Cistite Relacionada ao Tratamento Durante a Quimioterapia Intravesical: Incidência, Fatores de Risco e Associações entre a Via de Enfermagem

Resumo

A cistite relacionada ao tratamento é comum durante a quimioterapia intravesical e pode comprometer a conclusão do tratamento. Essa coorte retrospectiva de um único centro quantificou a incidência da cistite, identificou fatores clínicos e procedimentais associados e examinou se uma via de enfermagem preventiva estava associada a menor carga de cistite e menos interrupções no tratamento.

Resumo

A quimioterapia intravesical é rotineiramente usada após resseção transuretral de tumores da bexiga para câncer de bexiga não invasivo muscularmente, mas a cistite relacionada ao tratamento (CVR) pode atrapalhar o planejado do cuidado. Este estudo de coorte observacional, retrospectivo, de centro único quantificou a incidência de TRC, identificou fatores clínicos e procedimentais associados e examinou a associação entre uma via de enfermagem preventiva e desfechos relacionados à TRC. Analisamos 120 pacientes consecutivos recebendo quimioterapia intravesical e comparamos pacientes tratados sob cuidados padrão (n = 60) com aqueles tratados sob uma via de enfermagem preventiva (n = 60) de acordo com a atribuição rotineira da via clínica. O TRC foi avaliado em até 7 dias após cada instilação documentada, e a conclusão sem interrupções foi avaliada durante o tratamento intravesical documentado. Os eventos de TRC foram capturados a partir de prontuários eletrônicos usando documentação de sintomas pré-definidos e registros de acompanhamento. Os fatores de risco foram avaliados usando regressão multivariável, e a análise do tempo até o evento foi usada para avaliar a interrupção do tratamento atribuível à CRT. A TRC ocorreu em 45,8% dos pacientes. Um intervalo mais curto desde a resseção transuretral até a primeira instalação (OR = 0,83 por aumento de 7 dias), múltiplas tentativas de cateterismo (OR = 1,41) e maior carga sintomática no início do ano estiveram associados ao aumento do risco de TRC. Após o ajuste, o manejo sob a via de enfermagem preventiva esteve associado a menores chances de TRC (aOR = 0,54, IC 95%: 0,29–0,98; P = 0,043). Como este estudo foi não randomizado e baseado na atribuição rotineira de caminhos de cuidado, esses achados devem ser interpretados como associações ajustadas, e não como evidência de um efeito causal na intervenção. Os achados sugerem que a TRC representa uma carga substancial no mundo real durante a quimioterapia intravesical e que a documentação estruturada de enfermagem, avaliação de base, controle de qualidade da cateterização, monitoramento de sintomas e escalada precoce podem apoiar o acompanhamento estratificado por risco. Como não foram obtidas medições diretas de mucosa ou biomarcadores, a lesão da barreira urotelial é discutida como um mecanismo plausível, e não como um efeito demonstrado.

Introdução

O câncer de bexiga não invasivo para músculos (NMIBC) é uma doença heterogênea com alta taxa de recidiva, e o manejo pós-operatório foca, portanto, em reduzir a recidiva enquanto limita a progressão para doença invasiva^{muscular 1,2}. A resseção transuretral dos tumores da bexiga (TURBT) seguida de tratamento intravesical continua sendo uma estratégia central no manejo pós-operatório. O manejo intravesical inclui agentes quimioteráputicos, como gemcitabina, mitomicina C e pirarrubicina, além de abordagens imunoterapêuticas como Bacillus Calmette-Guérin (BCG^)3,4. O presente estudo foca especificamente em pacientes que recebem quimioterapia intravesical; A BCG é mencionada apenas como parte do contexto mais amplo do tratamento intravesical e não é classificada como quimioterapia.

A exposição local a agentes intravesicais pode provocar sintomas do trato urinário inferior, incluindo frequência urinária, urgência, disúria, desconforto suprapúbico, noctúria e hematúria. Neste estudo, esses eventos irritativos pós-instilação são chamados de cistite relacionada ao tratamento (CVR) quando ocorreram dentro da janela de observação pré-definida e foram documentados no prontuário eletrônico médico. Literatura anterior propôs que a exposição intravesical pode contribuir para a irritação urotelial por meio da inflamação mucosa e possível perturbação da função da barreira da bexiga, incluindo^{a camada 5} de glicosaminoglicano. Como este estudo não mediu diretamente biomarcadores mucosos, a lesão da barreira urotelial é tratada como um mecanismo explicativo plausível, e não como um desfecho observado diretamente. A TRC permanece clinicamente relevante porque pode afetar a carga de sintomas, a tolerância do paciente e a continuidade dos cronogramas planejados de^{instilação 6}.

A TRC também cria desafios práticos no cuidado rotineiro. Sintomas irritativos após a instilação podem reduzir a qualidade de vida e aumentar a preocupação relacionada ao tratamento antes das instilações^{subsequentes 7,8}. Cistite química ou não infecciosa também pode se assemelhar a uma infecção urinária bacteriana, dificultando a diferenciação clínica quando registros de sintomas, análise de urina e resultados de cultura de urina são incompletos ou inconsistentes. Essa sobreposição pode contribuir para o uso empírico de antibióticos em alguns contextos, embora conclusões relacionadas a antibióticos exijam interpretação cautelosa, a menos que evidências de infecção estejam claramente^{documentadas 9}. Essas questões tornam importante descrever a TRC usando definições operacionais que distinguam a carga de sintomas, eventos relacionados à infecção, uso de medicação e interrupção do tratamento.

Ensaios randomizados e estudos comparativos forneceram evidências importantes sobre a eficácia oncológica e o perfil de toxicidade das terapias intravesicais, mas populações de ensaios e protocolos rigorosamente controlados podem não refletir totalmente a variação encontrada na prática clínica rotineira. Dados reais de prontuários eletrônicos podem ajudar a caracterizar como a TRC é documentada e gerenciada no cuidado cotidiano, especialmente entre pacientes com comorbibilidades, sintomas urinários de base, recuperação pós-operatória recente ou dificuldades relacionadas a^{procedimentos 10,11}. No entanto, como o presente estudo foi retrospectivo, de um único centro e de tamanho amostral modesto, seus achados devem ser entendidos como evidências observacionais específicas do contexto, e não como evidências causais amplamente generalizáveis.

Assim, este estudo utilizou documentação clínica e de enfermagem extraída retrospectivamente de um único centro para estimar a incidência de TRC, descrever padrões de tempo e gravidade, identificar fatores clínicos e procedimentais associados à TRC e examinar se o manejo sob uma via de enfermagem preventiva estava associado a menor carga de TRC e melhor continuidade do tratamento. O estudo foi projetado para gerar evidências práticas e auditáveis para a otimização do processo de enfermagem, em vez de provar um efeito de intervenção randomizado. Ao esclarecer pontos de alto risco, como a instilação precoce pós-TURBT, tentativas repetidas de cateterismo, carga inicial de sintomas e documentação de risco de infecção, a análise visa apoiar o monitoramento estruturado dos sintomas, a escalada e o manejo da continuidade do tratamento durante a quimioterapia^{intravesical 12}.

Protocolo

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Segundo Hospital Afiliado da Universidade Médica de Wenzhou (número de aprovação: B2025461X; data de aprovação: 10 de janeiro de 2025). A exigência de consentimento individual informado foi dispensada porque o estudo utilizou registros de cuidados de rotina coletados retrospectivamente e não envolveu contato direto com o paciente ou mudança no manejo clínico. Todos os identificadores dos pacientes, incluindo nomes, números de prontuário médico, números de telefone e endereços, foram removidos antes da análise. O conjunto de dados desidentificado foi armazenado em arquivos protegidos por senha, acessíveis apenas a profissionais autorizados do estudo.

Desenho do estudo e fontes de dados

Este foi um estudo de coorte retrospectivo, observacional e de um único centro, com pacientes recebendo quimioterapia intravesical para câncer de bexiga não invasivo para músculos. O estudo quantificou a cistite relacionada ao tratamento (CRT), identificou fatores clínicos e procedimentais associados à CVR e examinou se o manejo sob uma via de enfermagem preventiva estava associado a desfechos relacionados à CRT. Como a atribuição de vias não foi randomizada, todos os achados relacionados às vias foram interpretados como associações ajustadas, e não como efeitos causais da intervenção.

Os pacientes foram avaliados de 1º de janeiro de 2023 a 31 de dezembro de 2024. A data índice foi a primeira instalação de quimioterapia intravesical elegível durante o período do estudo. A TRC foi avaliada em até 7 dias após cada instillação documentada. A conclusão sem interrupções foi avaliada desde a instalação do índice até a conclusão planejada, atraso ou descontinuação relacionada ao TRC, descontinuação por motivos não relacionados ao TRC, perda para acompanhamento ou o fim administrativo do acompanhamento em 31 de janeiro de 2025. Os dados foram extraídos de 15 de janeiro de 2025 a 28 de fevereiro de 2025.

As fontes de dados incluíram prontuários eletrônicos de saúde, ordens de quimioterapia, registros de execução de instillações, registros de avaliação de enfermagem, registros de cateterismo, anotações educacionais, registros de acompanhamento, laudos laboratoriais, resultados de análise de urina e resultados de cultura de urina. O framework conceitual de extração de dados que liga exposição à quimioterapia intravesical, fatores procedimentais, fenótipos de TRC, nós do processo de enfermagem e resultados posteriores do cuidado é mostrado na Figura 1.

Elegibilidade dos participantes e construção de coorte

Pacientes elegíveis eram adultos com 18 anos ou mais que receberam pelo menos uma quimioterapia intravesical para câncer de bexiga não invasivo muscularmente entre 1º de janeiro de 2023 e 31 de dezembro de 2024. As categorias de risco de doença foram extraídas dos relatórios de patologia pós-operatória e da avaliação documentada de risco do urologista tratante no prontuário eletrônico. Neste estudo, doença de baixo risco foi definida como tumores Ta solitários e de baixo grau, sem carcinoma in situ ou outras características de alto risco. Doença de risco intermediário refere-se à NMIBC que não atendia a critérios de baixo ou alto risco, incluindo tumores Ta recorrentes, multifocais ou maiores de baixo grau, ou outros casos documentados pelo urologista responsável como risco intermediário. Doença selecionada de alto risco foi referida a pacientes com características NMIBC de alto risco, como doença Ta/T1 de alto grau ou carcinoma in situ, para os quais quimioterapia intravesical, em vez de BCG, foi registrada como tratamento intravesical planejado devido ao julgamento clínico, adequação do paciente, indisponibilidade de BCG, intolerância, contraindicação ou planejamento local do tratamento. Pacientes que receberam Bacillus Calmette-Guérin sozinho ou outros regimes de imunoterapia intravesical não quimioterápica foram excluídos.

Os pacientes deveriam ter ordens de quimioterapia rastreáveis, registros de execução da instillação, registros de enfermagem na data da instalação e documentação de sintomas ou acompanhamento dentro de 7 dias após a instalação do índice. Cada paciente foi incluído uma vez. Se um paciente tivesse mais de um curso de tratamento elegível, o primeiro ciclo durante o período de triagem era usado como curso índice, e os encontros repetidos eram vinculados sob o mesmo identificador do paciente.

Os pacientes foram excluídos se apresentassem infecção urinária ativa, febre ou infecção documentada pelo médico que exigisse adiamento da infiltração no dia do tratamento; recebeu antibióticos sistêmicos para infecção urinária ativa dentro de 7 dias antes da instilação indexadora; recebeu regimes intravesicais apenas com BCG ou outros tratamentos não quimioterápidos; não tinha registros necessários para classificar exposição, resultado ou trabalho em grupo; ou não teve documentação de acompanhamento dentro do período de 7 dias de desfechos.

Pacientes elegíveis foram classificados no grupo de cuidados padrão ou no grupo de via de enfermagem preventiva, de acordo com a rota clínica registrada no prontuário eletrônico. O mecanismo de alocação era um processo de implementação antes e depois. Os pacientes tratados antes da implementação do caminho estruturado de enfermagem preventiva foram designados para o grupo de cuidados padrão, e os pacientes tratados após a implementação foram designados para o grupo do caminho de enfermagem preventiva. Variáveis de linha de base e procedimentais foram comparadas e ajustadas para reduzir a seleção e a confusão temporal. O processo de triagem e alocação de grupos é mostrado na Figura 2.

Definição de exposição à quimioterapia intravesical e fatores procedimentais

A exposição à quimioterapia intravesical foi extraída dos pedidos de quimioterapia e dos registros de execução da instilação. As variáveis incluíram tipo de medicamento, dose, volume de preparação, via de administração, tempo planejado de retenção, tempo real de retenção, fase de tratamento e número acumulado de instilações. Para cada instilação, o registro de administração foi revisado quanto ao local da administração, método de cateterismo, volume de preparação do medicamento, rota de administração, procedimento de infusão, tempo planejado de permanência, tempo real de permanência, instrução de micção e se o paciente completou o período de retenção planejado. A quimioterapia intravesical foi administrada na sala de tratamento urológico, na área de procedimentos ambulatoriais ou na ala de urologia internada, de acordo com o ambiente de tratamento do paciente. Após o drenagem da bexiga por meio de um cateter urinário estéril, a solução quimioterápica prescrita foi injetada na bexiga através do cateter por injeção manual lenta ou instilação assistida por gravidade, conforme a prática rotineira do departamento. O cateter era então removido ou clampado conforme o método registrado, e os pacientes eram instruídos a manter a solução pelo tempo planejado de permanência, a menos que ocorresse desconforto severo, hematuria, febre ou outros sintomas clinicamente preocupantes. Agentes quimioterápicos elegíveis foram gemcitabina, pirarrubicina, mitomicina C e epirubicina. O bacilo Calmette-Guérin não foi classificado como quimioterapia.

Para pacientes que passaram por resseção transuretral de tumores na bexiga, o intervalo entre a cirurgia e a primeira instilação foi calculado em dias. Esse intervalo foi analisado como uma variável contínua por aumento de 7 dias e categorizado como ≤7 dias, 8–14 dias e >14 dias para análises descritivas e de tempo até evento.

As tentativas de cateterização foram contadas para cada instilação. Uma inserção bem-sucedida do cateter foi codificada como uma tentativa. A retirada seguida de reinserção ou qualquer tentativa de inserção documentada repetida era considerada uma tentativa adicional. Cateterismo difícil foi definido como tentativas repetidas, resistência durante a inserção, necessidade de assistência de enfermeiros seniores ou médicos, alteração do tamanho do cateter devido à dificuldade de inserção ou interrupção documentada por desconforto. Sangramento visível relacionado ao cateter foi definido como hematúria grosseira, urina manchada de sangue ou sangue visível no cateter ou no material de drenagem durante ou imediatamente após a cateterização.

Método de cateterismo, tamanho do cateter, uso intermitente ou permanente, drenagem ou irrigação da bexiga, tempo de retenção, desconforto procedimental, tentativas de cateterismo, cateterismo difícil e sangramento relacionado ao cateter foram extraídos quando documentados. Quando a velocidade exata de administração não era registrada numericamente, era codificada como não documentada, em vez de assumida. Para reprodutibilidade, as variáveis de administração extraídas incluíam se a instalação foi documentada como injeção manual lenta, instalação assistida por gravidade ou administração não especificada; se a bexiga foi drenada antes da administração do medicamento; se o cateter foi removido ou clampeado após a infiltração; e se a vaciação precoce ocorreu antes da conclusão do tempo planejado de permanência.

Via de cuidados padrão

O cuidado padrão era o caminho de enfermagem rotineiro utilizado antes da implementação do caminho estruturado de enfermagem preventiva. Incluía verificação por ordem médica, confirmação da identidade do paciente, consulta rotineira sobre febre ou sintomas urinários graves, cateterismo asséptico, administração do agente quimioterapêutico intravesical prescrito, instruções sobre o tempo de retenção e orientações gerais para relatar desconforto severo, febre, hematúria grave ou outros sintomas preocupantes.

A documentação de enfermagem sob o cuidado padrão era principalmente narrativa e baseada em tarefas, em vez de listas de verificação. O prontuário de enfermagem geralmente documenta a verificação de pedidos, identificação do paciente, conclusão do cateterismo, administração de medicamentos, tolerância geral durante o procedimento e breves instruções pós-instilação quando registradas. Não foi necessária documentação dos sintomas urinários basais, dificuldade de cateterismo, número de tentativas de cateterismo, sangramento visível, conclusão do tempo de retenção e acompanhamento dos sintomas pós-instilação em formato padronizado. Esses itens eram extraídos apenas quando apareciam em anotações narrativas de enfermagem, registros de execução de tratamento, registros ambulatoriais ou documentação de acompanhamento.

A avaliação inicial dos sintomas no cuidado padrão geralmente era registrada em anotações narrativas de enfermagem. O exame de urina foi realizado conforme a ordem médica ou a prática rotineira do departamento. A educação do paciente geralmente incluía instruções sobre o tempo de retenção, orientações sobre hidratação e sintomas de alerta, mas não era exigida educação baseada em listas de verificação. O acompanhamento foi realizado por meio de prática ambulatorial ou de enfermagem habitual, e o acompanhamento estruturado de 24 a 72 horas não era obrigatório. A escalada médica foi baseada no julgamento da enfermeira, contato iniciado pelo paciente, febre, hematúria grosseira, disúria severa ou intolerância ao tratamento.

Pacote de enfermagem preventiva e fidelidade à implementação

A trajetória de enfermagem preventiva consistia em cinco módulos. Foi definido como "preventivo" porque a via foi implementada antes, durante e logo após cada instilação de quimioterapia intravesical para identificar o risco urinário basal, reduzir irritações evitáveis relacionadas ao cateterismo, padronizar a educação do paciente, detectar sintomas precoces após a inestação e desencadear a revisão do clínico antes que os sintomas resultassem em atraso ou interrupção do^{tratamento 13}. A via não foi destinada a substituir o tratamento dirigido pelo médico nem a provar um efeito de intervenção causal. Em vez disso, traduziu as recomendações de segurança da terapia intravesical e os princípios da enfermagem por instilação pós-operatória em etapas^{auditáveis de enfermagem 14}. Ao contrário do cuidado padrão, que dependia principalmente de documentação narrativa, contato iniciado pelo paciente e julgamento do enfermeiro, o caminho preventivo exigia preenchimento estruturado de checklist, critérios de escalonamento pré-definidos, acompanhamento em prazos fixos e comunicação documentada entre clínico e enfermeiro.

Antes da implementação, os enfermeiros de urologia recebiam treinamento em nível de departamento sobre o caminho. O treinamento abordou triagem de risco pré-infiltração, revisão do status urinal, documentação de qualidade de cateterismo, reconhecimento de sintomas, conteúdo de educação do paciente, registro de acompanhamento de 24 a 72 horas e gatilhos de escalonamento médico. O treinamento foi ministrado pelo líder de enfermagem de urologia junto com um urologista supervisor durante as sessões rotineiras de treinamento do departamento. Os enfermeiros foram instruídos a completar a lista de verificação no nível de instalação, e a conclusão da lista de verificação foi revisada durante a implementação inicial para melhorar a consistência da documentação.

Módulo 1: Avaliação de risco pré-instalação e triagem de infecção. Antes de cada instilação, a enfermeira de urologia responsável avaliou sintomas urinários de base, febre, disúria, hematúria macroscópica, histórico de infecção urinária em até 12 meses, diabetes, imunossupressão, exposição recente a antibióticos, intervalo de TURBT até a instilação e resultados de análise de urina quando disponíveis. A avaliação foi registrada usando uma lista estruturada de verificação pré-instilação, em vez de apenas anotações narrativas de enfermagem. A lista de verificação incluiu o estado da temperatura corporal, frequência urinária atual, urgência, disúria, noctúria ou desconforto suprapúbico, hematúria visível, exposição recente a antibióticos, histórico de infecção urinária, diabetes ou imunossupressão, dificuldade recente de cateterismo e achados disponíveis nos exames de urina. Febre, suspeita de infecção, sintomas urinários graves de base, hematúria macroscópica ou achados anormais na urina desencadearam a revisão médica antes da^{instilação 15}. Este módulo diferia do cuidado padrão porque o cuidado padrão incluía investigação rotineira sobre febre ou sintomas graves e exame de urina quando solicitado, enquanto a via preventiva exigia triagem documentada de risco antes de cada instilação.

Módulo 2: Cateterização e instilação padronizadas. As enfermeiras realizaram higiene das mãos, preparação asséptica, verificação de medicamentos e doses, seleção do tamanho do cateter, inserção suave do cateter, documentação das tentativas de cateterismo, documentação de sangramento visível ou desconforto marcado, e escalada após cateterismo difícil. O procedimento de cateterização incluiu confirmação da identidade do paciente e ordem de quimioterapia, proteção de privacidade, preparação do campo estéril, higiene das mãos, desinfecção uretral, seleção de tamanho adequado de cateter de acordo com sexo, anatomia e dificuldade prévia de cateterismo, inserção lenta do cateter sem força, drenagem completa da bexiga antes da administração do medicamento e documentação sobre se a inserção do cateter foi suave ou difícil. O registro da instalação registrou o tipo e tamanho do cateter quando documentado, o número de tentativas de cateterismo, resistência durante a inserção, desconforto do paciente, sangramento visível, drenagem urinária antes da instilação, rota de administração do medicamento pelo cateter e se o cateter foi removido ou clampado após a infiltração. Se duas tentativas não foram bem-sucedidas, ocorreu resistência marcada ou se observou sangramento visível, a manipulação repetida foi interrompida e a revisão de enfermeiros ou médicos seniores^{foi necessária 16}. Este módulo diferia do cuidado padrão porque o cuidado rotineiro documentava principalmente a conclusão da cateterização e administração de medicamentos, enquanto a via preventiva exigia registro estruturado dos indicadores de qualidade da cateterização e uma regra pré-definida de parada e revisão.

Módulo 3: Educação pós-incorporação. Imediatamente após a instilação, os pacientes receberam instruções sobre o tempo planejado de retenção, precauções contra a evacuação, hidratação quando clinicamente apropriado, sintomas irritativos leves esperados, sintomas de alerta, procedimentos de contato e evitação do uso auto-iniciado de antibióticos sem avaliação clínica. A lista de verificação de educação incluía o tempo de permanência prescrito, o que fazer caso o paciente não pudesse reter o medicamento pelo período planejado, precauções contra a injeção após o período de retenção, orientações de hidratação quando não contraindicado, frequência urinária leve esperada ou ardência, e sintomas de alerta que exigissem contato clínico. Os sintomas de alerta incluíram febre, hematúria grosseira, disúria severa, dor ou espasmo intenso na bexiga, sintomas persistentes ou agravados após 48–72 horas, incapacidade de urinar, suspeita de infecção ou sintomas que afetassem a disposição para continuar o tratamento. Os pacientes também foram informados sobre como contatar a unidade ambulatorial, a enfermeira da ala ou a equipe clínica de atendimento e foram aconselhados a não iniciar antibióticos sem avaliação clínica ou teste de urina sempre^{que possível 17}. Este módulo diferia do cuidado padrão porque a educação sob o cuidado padrão geralmente era geral e narrativa, enquanto a via preventiva exigia documentação baseada em listas de verificação sobre instruções sobre tempo de retenção, sintomas esperados, sintomas de alerta, rota de contato e orientações sobre uso de antibióticos.

Módulo 4: Acompanhamento estruturado de 24–72 horas. O acompanhamento foi realizado por meio de revisão ambulatorial, contato telefônico ou documentação eletrônica dentro de 24 a 72 horas após a infiltração. O checklist de acompanhamento registrou frequência urinária, urgência, disúria, nictúria, desconforto suprapúbico ou espasmo da bexiga, hematúria, febre, uso de medicamentos e se os sintomas afetavam a atividade diária ou a disposição para continuar o tratamento. O formato de seguimento foi padronizado. Registrou a presença dos sintomas, o momento aproximado de início, a gravidade dos sintomas, persistência ou piora, febre, condição de hematúria, micção precoce antes do término planejado do tempo de permanência, uso de medicamentos para alívio dos sintomas, uso de antibióticos, contato ambulatorial ou de emergência não planejado, e se a próxima infiltração exigia revisão médica ou possível adiamento. O acompanhamento era realizado pelo enfermeiro de urologia responsável ou por um enfermeiro de acompanhamento em urologia treinado. Achados anormais foram comunicados ao urologista tratante ou ao clínico de urologia de plantão de acordo com os critérios de^{escalonamento 18} predefinidos. Este módulo diferia do cuidado padrão porque o atendimento padrão não exigia uma janela fixa de acompanhamento de 24 a 72 horas nem uma lista estruturada de sintomas após cada instilação.

Módulo 5: Gestão em níveis e colaboração entre clínico e enfermeiro. Foi necessária revisão médica para febre, hematúria macroscópica, suspeita de infecção, disúria severa ou dor na bexiga, sintomas persistentes ou agravados após 48–72 horas, TRC grau ≥2, cultura de urina positiva, início empírico de antibiótico, consulta de emergência ou atraso ou interrupção planejada da próxima instilação. O processo de avaliação seguiu um formato estruturado de escalonamento de enfermeiro para clínico. A enfermeira resumiu a data da instilação, agente quimioterapêutico, tempo planejado e real de permanência quando documentado, micção precoce, dificuldade de cateterização ou sangramento visível, sintomas atuais, estado febril, resultados disponíveis de análise de urina ou cultura, uso de medicamentos e se era necessário atraso no tratamento, exame de urina, tratamento para alívio dos sintomas, avaliação antibiótica ou avaliação de emergência. Um enfermeiro responsável iniciou a revisão, e o urologista tratante ou o clínico de urologia de plantão tomou a decisão clínica. Quando o primeiro enfermeiro enfrentava cateterismo difícil ou gravidade dos sintomas incertos, um enfermeiro sênior podia ser solicitado a reavaliar antes da escalada médica¹⁹. Este módulo diferiu do cuidado padrão porque a escalonação no cuidado padrão dependia principalmente do julgamento do enfermeiro ou do contato iniciado pelo paciente, enquanto a via preventiva usava gatilhos de revisão pré-definidos e uma transferência estruturada de informações.

A fidelidade da implementação foi avaliada no nível da instalação utilizando cinco itens da lista de verificação: avaliação de risco pré-instilação, triagem de infecção ou revisão do status urinal, documentação padronizada de cateterismo, educação pós-instillação e acompanhamento estruturado de 24 a 72 horas. Cada item foi pontuado como 1 se concluído e documentado e 0 se ausente ou não documentado. A pontuação total variou de 0 a 5. Alta fidelidade era definida como 4–5 pontos, e baixa fidelidade como 0–3 pontos. Itens faltantes da lista de verificação eram avaliados como 0, a menos que a conclusão estivesse claramente documentada em outro lugar do registro. A pontuação de fidelidade foi baseada na documentação de enfermagem e concluída antes da modelagem dos resultados. Como o estudo era retrospectivo, a fidelidade foi avaliada apenas com base em evidências documentadas; não se presumiu que a conclusão não documentada foi concluída. Os cinco itens de fidelidade foram selecionados porque representavam as principais diferenças operacionais entre a via preventiva e o cuidado padrão: triagem pré-inquisição obrigatória, revisão documentada do status urinal, registro estruturado da qualidade da cateterização, educação baseada em checklist e acompanhamento pós-instilação em janela fixa. Esse método de pontuação foi usado para avaliar a completude da implementação baseada em documentação, em vez do desempenho individual^{do enfermeiro 20}.

Definição e classificação da cistite relacionada ao tratamento

O desfecho primário foi a TRC, definida como sintomas irritativos do trato urinário inferior de novo início ou claramente agravados dentro de 7 dias após a quimioterapia intravesical. Sintomas elegíveis incluíam frequência urinária, urgência, disúria, desconforto suprapúbico ou espasmo da bexiga, aumento da noctúria, hematúria macroscópica ou desconforto irritativo clinicamente significativo documentados em registros médicos, de enfermagem, ambulatorial, acompanhamento por telefone ou atraso de tratamento.

A gravidade da TRC foi avaliada usando uma regra específica de estudo no estilo CTCAE, baseada na carga de sintomas, impacto funcional e necessidade de intervenção, pois não existe um sistema de avaliação universalmente adotado especificamente para cistite relacionada à quimioterapia, documentado retrospectivamente a partir de registros médicos eletrônicos e de enfermagem^{de rotina 21}. A TRC de Grau 1 foi sintomas irritativos leves sem medicação prescrita, consulta não planejada, atraso no tratamento ou limitação funcional. Limitação funcional foi definida como a documentação de que os sintomas urinários interferiam no sono, na atividade diária habitual, na mobilidade fora de casa ou na ala, na capacidade de comparecer ao trabalho ou atividades rotineiras, disposição para continuar a instalação ou capacidade de completar o período planejado de retenção. A TRC de grau 2 foi sintomas moderados que exigiram medicação para alívio dos sintomas, contato clínico adicional, exame de urina ou manejo documentado por enfermagem ou médico, sem necessidade de atendimento de emergência ou interrupção do tratamento. A TRC de grau 3 foi sintomas graves resultando em consulta de emergência, avaliação urológica invasiva não planejada, atraso na instalação de pelo menos 7 dias, interrupção do tratamento, interrupção ou incapacidade documentada pelo médico de continuar o cronograma planejado. Avaliação urológica invasiva não planejada referiu-se à reinserção de cateter por sintomas, irrigação da bexiga, avaliação cistoscópica ou outra avaliação urinária não planejada com instrumentos realizada devido a hematúria severa, retenção urinária, suspeita de retenção de coágulos, dor urinária intensa ou sintomas persistentes após a instilação. A cateterização de rotina para o procedimento de quimioterapia planejada não foi considerada uma avaliação invasiva para a classificação da TRC. A TRC grau ≥2 foi definida como TRC clinicamente significativa porque refletia sintomas que exigiam medicação, avaliação clínica adicional, exame de urina, manejo de enfermagem ou médico, atraso no tratamento, interrupção ou atendimento em nível^{de emergência 22}.

A adjudicação de resultados foi realizada por dois extratores de dados clínicos treinados, utilizando regras pré-definidas. Ambos os extratores foram treinados antes da abstração dos dados usando o livro de códigos do estudo, que especificava a janela de desfechos de 7 dias, sintomas elegíveis da TRC, critérios de grau de gravidade, critérios de fenótipo relacionados à infecção, variáveis de utilização do cuidado e regras para o tratamento de documentação ambígua ou incompleta. O primeiro extrator fez a triagem de registros médicos, de enfermagem, ambulatoriais, acompanhamento por telefone, laboratórios e atrasos de tratamento. Um segundo extrator revisou de forma independente todos os eventos de grau ≥2, eventos relacionados à infecção, eventos com atraso no tratamento e casos ambíguos. Casos ambíguos foram revisados por um segundo investigador e resolvidos por consenso com um clínico de urologia. O clínico avaliador era um urologista ou clínico urológico com experiência em terapia intravesical e não era responsável por designar os pacientes para o grupo de cuidados padrão ou do caminho preventivo de enfermagem. O avaliador revisou as evidências extraídas, o momento dos sintomas, os achados dos exames de urina, os registros de medicação, as anotações do atraso do tratamento e a documentação do clínico para determinar se o evento atendia à definição e ao grau de gravidade da TRC. Os adjudicadores não participaram da atribuição original do caminho de cuidado. O cegamento completo para a atribuição em grupo nem sempre era possível, pois os registros de enfermagem podiam indicar elementos do caminho. Para reduzir o viés de classificação, o formulário de adjudicação exigiu que os extratores aplicassem a mesma janela de sintomas, limiares de gravidade, critérios relacionados à infecção e regras de atraso de tratamento a ambos os grupos. Os desentendimentos foram resolvidos por consenso, e nenhum resultado foi atualizado apenas porque o paciente pertencia ao grupo da via de enfermagem preventiva.

A utilização de cuidados relacionados à TRC incluiu uso de medicamentos para alívio dos sintomas, uso de antibióticos relevantes para cistite, consultas ambulatoriais ou de emergência não planejadas, atraso na implantação causado por sintomas e interrupção ou interrupção do tratamento atribuída à cistite. Um evento de utilização do cuidado foi atribuído à CRT apenas quando o registro vinculou o medicamento, consulta, atraso, interrupção ou descontinuação a sintomas urinários pós-instilação, suspeita de cistite, hematúria, dor urinária ou avaliação relacionada à infecção dentro do período de desfecho definido.

Classificação de fenótipos relacionados a infecções

Os eventos de TRC foram classificados como relacionados à infecção ou não infecciosos. Essa classificação do fenótipo foi usada para separar eventos sintomáticos irritativos pós-instilação com evidência de infecção de suporte de eventos mais consistentes com irritação brésilica química ou^{não infecciosa 23}. Um evento foi classificado como relacionado à infecção se pelo menos um dos seguintes sintomas foi documentado dentro de 7 dias após a instilação: cultura de urina positiva atingindo o limiar laboratorial local para bacteriúria clinicamente significativa; infecção do trato urinário diagnosticada por médico, apoiada por evidências de urina ou cultura; febre com sintomas urinários e tratamento com antibióticos; ou terapia antibiótica explicitamente prescrita para infecção urinária suspeita ou confirmada com documentação clínica de apoio.

As evidências de análise de urina incluíram piúria, nitrito positivo, esterase leucocytária positiva ou outros indicadores laboratoriais interpretados pelo clínico responsável como evidência de apoio à infecção. O uso empírico de antibióticos sem confirmação da cultura não foi automaticamente classificado como relacionado à infecção, a menos que o registro documentasse uma infecção urinária avaliada pelo médico ou achados de análise de urina de suporte. Sintomas irritativos nesta classificação referiam-se à frequência urinária, urgência, disúria, noctúria, desconforto suprapúbico, espasmo da bexiga, dor irritativa na bexiga ou hematúria grossa ocorrendo após quimioterapia^{intravesical 24}. Eventos com esses sintomas irritativos, mas sem febre documentada, cultura de urina positiva, análise de urina de suporte à infecção, infecção urinária diagnosticada por médico ou justificativa antibiótica direcionada por infecção foram classificados como não infecciosos ou TRC químico. Eventos com evidência incompleta de infecção foram retidos na análise primária de TRC e examinados em análises de sensibilidade. Essa abordagem foi usada para evitar classificar erroneamente todo desconforto urinário pós-instilação como infecção urinária, mantendo ainda assim os casos incertos na análise primária de segurança.

Carga inicial de sintomas, risco de infecção e covariáveis

A carga basal dos sintomas do trato urinário inferior (LUTS) foi avaliada a partir de registros clínicos ou de enfermagem pré-inquisição. Como este estudo retrospectivo utilizou prontuários eletrônicos de rotina, em vez de um questionário de sintomas validado e aplicado prospectivamente, a pontuação LUTS foi reconstruída como uma pontuação de sintomas baseada em documentação pragmática. Foi projetado para capturar a carga sintomática urinária inicial antes da quimioterapia intravesical, em vez de substituir instrumentos validados do^{LUTS 25}. A pontuação do LUTS variou de 0 a 12 e incluiu quatro domínios: frequência urinária, urgência, disúria e desconforto de nictúria ou suprapúbico. Cada domínio foi pontuado de 0 a 3:0, ausente; 1, leve; 2, moderado; e 3, atividade diária severa ou afetante. Uma pontuação de 1 foi atribuída quando o sintoma foi documentado como presente, mas leve, ocasional ou sem afetar a atividade usual; Uma pontuação de 2 foi atribuída quando o sintoma foi descrito como moderado, recorrente, que exigia atenção ou causava desconforto perceptível; e uma pontuação de 3 foi atribuída quando o sintoma foi documentado como grave, persistente, que interrompe o sono, limita a atividade ou afeta a disposição para prosseguir com o tratamento. As pontuações totais foram classificadas como leves, 0–3; moderado, 4–7; e severo, 8–12. A carga sintomática basal moderada a grave foi definida como um escore de 4 ou mais. Quando a gravidade dos sintomas não era explicitamente avaliada no registro, o menor nível de gravidade apoiado pela documentação era atribuído. Se um sintoma não fosse mencionado no registro pré-instilação, ele era marcado como ausente apenas quando o anotamento indicava claramente ausência de sintomas urinários; caso contrário, a documentação de sintomas ausentes foi tratada como indisponível, em vez de assumida como ausente. Como a pontuação foi reconstruída a partir de documentação rotineira, em vez de um questionário formalmente validado, ela foi tratada como uma pontuação pragmática de sintomas clínicos e usada para ajuste de risco e descrição de subgrupos, em vez de uma medida de desfecho validada relatada^{pelo paciente 26}.

Alto risco de infecção no nível de base foi definido como a presença de pelo menos dois dos seguintes fatores antes da instalação do índice: infecção urinária em até 12 meses, diabetes mellitus, imunossupressão ou uso prolongado de corticosteroides ou imunossupressores, piúria basal ou marcador positivo de infecção urina, cateterismo em permanecimento ou risco elevado de infecção documentado pelo médico. Esses fatores foram selecionados porque estão rotineiramente disponíveis em registros clínicos e podem indicar maior suscetibilidade a infecção urinária, sintomas urinários pós-injetação ou incerteza diagnóstica entre cistite relacionada à infecção e não^{infecciosa 27}. Piúria no início ou marcador positivo de infecção urinar incluiu piúria documentada, esterase leucocitária positiva, nitrito positivo ou outros achados de teste de urina interpretados pelo clínico responsável como apoiando possível infecção. O risco elevado de infecção documentado pelo médico só foi aceito quando o registro descrevia explicitamente o paciente como tendo risco aumentado de infecção, risco de infecção urinária recorrente, estado imunocomprometido ou necessidade de vigilância mais rigorosa da infecção.

As covariáveis incluíam idade, sexo, diabetes, imunossupressão, infecção urinária prévia em até 12 meses, radioterapia pélvica prévia, esquação LUTS inicial, status de risco de infecção inicial, categoria de risco de câncer de bexiga não invasivo muscularmente (NMIBC), agente intravesical, fase do tratamento, dose ou volume, categoria de tempo de retenção, número de instilação cumulativa, intervalo de TURBT até a primeira instillação, método de cateterismo, tentativas de cateterismo, cateterismo difícil, sangramento visível, completude da documentação, avaliação pré-inquisição, educação ministrada, acompanhamento estruturado de 24 a 72 horas, avaliação de sintomas e escalonamento oportuno. Essas covariáveis foram agrupadas em cinco domínios antes da modelagem: fatores demográficos e clínicos de base, fatores relacionados a tumores e tratamento, fatores urinários e de risco de infecção de base, fatores procedimentais e fatores do processo de enfermagem. Fatores demográficos e clínicos de base incluíram idade, sexo, diabetes, imunossupressão, infecção urinária prévia e radioterapia pélvica prévia. Fatores tumorais e relacionados ao tratamento incluíram categoria de risco NMIBC, agente intravesical, fase do tratamento, dose ou volume, categoria de tempo de retenção, número cumulativo de instillação e intervalo de TURBT até a primeira instillação. Fatores de risco urinário e de infecção de base incluíram o escore LUTS reconstruído e o status de risco de infecção de base. Os fatores procedimentais incluíram método de cateterismo, tentativas de cateterismo, cateterismo difícil e sangramento visível. Os fatores do processo de enfermagem incluíram completude documental, avaliação pré-infiltração, oferta de educação, acompanhamento estruturado de 24 a 72 horas, pontuação de sintomas e escalonamento oportuno. Essas variáveis foram incluídas porque poderiam plausivelmente influenciar a ocorrência de TRC, a detecção de sintomas, a tolerância ao tratamento ou a atribuição de vias nesta coorte retrospectiva^{não randomizada 28}.

Tratamento de dados perdidos

A ausência foi avaliada para todas as variáveis de base, exposição, procedimental, processo de enfermagem e desfecho. A completude dos dados foi verificada após a vinculação de prontuários eletrônicos médicos, ordens de quimioterapia, registros de execução da instilação, anotações de enfermagem, registros de cateterismo, laudos laboratoriais, registros ambulatoriais e documentação de acompanhamento. Registros duplicados foram identificados por identificador do paciente, data de infiltração, ordem de quimioterapia e registro de execução. Quando entradas duplicadas se referiam à mesma instalação, o registro mais completo era mantido, e informações conflitantes eram resolvidas verificando a ordem original de quimioterapia, a nota de execução de enfermagem e o registro de acompanhamento. O fluxo de trabalho de extração de dados, incluindo bancos de dados de origem, triagem, tratamento de duplicatas, adjudicação de resultados e tratamento de dados faltantes, é resumido na Figura 1.

Pacientes que não tiveram atribuição em grupo, data de instilação índice ou desfecho primário da TRC foram excluídos. Essas variáveis foram tratadas como essenciais porque precisavam definir exposição da via, origem temporal e o resultado primário. Para os pacientes incluídos, a ausência de covariáveis foi relatada por variável. A extensão e o padrão de ausência foram revisados antes da modelagem para distinguir documentação indisponível da ausência documentada de um achado. A análise de casos completos foi usada para o modelo primário quando a falta era baixa. Baixa falta foi definida como falta limitada de covariáveis que não reduziu materialmente a amostra de análise nem afetou a estabilidade do modelo. A análise de indicadores ausentes foi utilizada na análise de sensibilidade quando a falta de covariáveis era clinicamente relevante. Para covariáveis clinicamente importantes com documentação incompleta, foi criada uma categoria de indicador ausente nas análises de sensibilidade para que os pacientes não fossem excluídos apenas por uma variável de ajuste não estar disponível. Nenhum valor de desfecho primário ou secundário foi imputado, e pacientes sem documentação suficiente para classificar o desfecho primário da TRC foram excluídos, em vez de assumidos como livres de eventos²⁹.

Para registros em nível de instillation, itens da lista de verificação não documentados foram pontuados como não concluídos. A falta de documentação processual não foi interpretada como ausência de dificuldade ou sangramento, a menos que o registro declarasse explicitamente ausência. Por exemplo, dificuldade de cateterismo, sangramento visível, micção precoce ou conclusão do tempo de retenção eram codificados como ausentes apenas quando o registro documentava claramente que o evento não ocorreu. Se o registro estivesse silencioso, o item era codificado como não documentado para extração de variáveis procedurais. Para a pontuação de fidelidade, entretanto, itens da lista de verificação não documentados foram pontuados como 0 porque a pontuação de fidelidade foi destinada a medir a completude da implementação documentada, e não o comportamento real, porém não registrado, de enfermagem. Essa regra foi usada para evitar superestimar a fidelidade dos caminhos em registros retrospectivos. As mesmas regras de dados ausentes foram aplicadas tanto ao grupo de cuidados padrão quanto ao grupo de via de enfermagem preventiva para reduzir a classificação diferencial causada por documentação mais detalhada no grupo de vias.

Análise estatística

As variáveis contínuas foram relatadas como média ± desvio padrão ou mediana com intervalo interquartil. Variáveis categóricas foram reportadas como contagens e porcentagens. Comparações entre grupos usaram testes t ou testes de soma de rank de Wilcoxon para variáveis contínuas e testes qui-quadrado ou exatos de Fisher para variáveis categóricas.

A incidência de TRC em nível de paciente foi definida como a proporção de pacientes com pelo menos um evento de TRC dentro das janelas de 7 dias pós-instilação durante o tratamento observado. A incidência de TRC em nível de instillação foi definida como episódios de TRC por 100 instilações documentadas. Como as instilações repetidas estavam agrupadas dentro dos pacientes, análises inferenciais em nível de instilação utilizaram equações de estimativa generalizadas com erros padrão robustos. As análises em nível de paciente foram primárias.

Comparações não ajustadas entre os grupos de cuidados padrão e da via preventiva de enfermagem foram realizadas para qualquer TRC, TRC grau ≥2, recidiva, uso de medicamentos para alívio dos sintomas, uso de antibióticos relevantes para cistite, visitas não planejadas e atraso ou interrupção causado por sintomas. Essas comparações foram interpretadas de forma descritiva.

O modelo multivariável primário utilizava a TRC em nível de paciente como variável dependente. Como 55 eventos de TRC em nível de paciente foram observados, o modelo foi mantido parcimonioso. O modelo ajustado principal incluiu via de cuidado, intervalo de TURBT até a primeira instilação, tentativas de cateterismo, carga inicial de LUTS, status de risco de infecção no início e histórico prévio de infecção urinária. Variáveis adicionais foram analisadas em análises de sensibilidade. A estabilidade do modelo foi avaliada usando considerações de eventos por variável, estabilidade dos coeficientes, largura do intervalo de confiança e especificações alternativas do modelo. A regressão logística penalizada de Firth foi usada como uma verificação de robustez em amostras pequenas.

A análise de escórrea de propensão foi usada como uma estratégia secundária de confundência-controle para a comparação de vias não randomizadas. O modelo de propensão estimou a probabilidade de manejo preventivo da via da enfermagem usando idade, sexo, categoria de risco NMIBC, agente intravesical, intervalo de TURBT até a primeira instilação, carga basal de LUTS, status de risco de infecção no basal, histórico prévio de infecção urinária, diabetes e indicadores de cateterismo basal ou procedimental disponíveis antes da ocorrência do desfecho. A abordagem de propensão primária utilizou ponderação estabilizada inversa de probabilidade de tratamento. O balanço de covariáveis foi avaliado usando diferenças médias padronizadas, com valores abaixo de 0,10 considerados aceitáveis. Ajustamento de covariáveis por propensão-escores e correspondência por propensão-escore foram usados como análises de sensibilidade.

Análises de tempo até o evento foram realizadas para o tempo até o primeiro TRC e conclusão sem interrupções. A origem do tempo era a data de instalação do índice. Quanto ao primeiro episódio de TRC, o evento foi o primeiro episódio documentado de TRC. Pacientes sem TRC foram censurados no último acompanhamento documentado, conclusão planejada do tratamento, descontinuação sem TRC, perda para acompanhamento ou em 31 de janeiro de 2025, o que ocorreu primeiro. Para conclusão sem interrupções, o evento foi relacionado a atraso, interrupção ou descontinuação relacionada ao TRC. A descontinuação sem TRC foi tratada como censura e examinada como um evento concorrente na análise de sensibilidade. Curvas de Kaplan-Meier e testes de log-rank foram usados descritivamente. Modelos de Cox com estimativa robusta de variância foram usados quando foram reportadas razões de risco ajustadas. A suposição de riscos proporcionais foi verificada usando inspeção gráfica e resíduos de Schoenfeld.

Análises de subgrupos examinaram alto risco basal de infecção, instilação precoce dentro de 7 dias após a TURBT, carga basal de LUTS moderada a severa e cateterismo difícil ou múltiplas tentativas. Essas análises foram pré-especificadas, mas exploratórias. Termos de interação foram testados, e estimativas específicas de subgrupos não foram interpretadas como associações diferenciais de vias, a menos que o teste de interação suportasse modificação de efeito.

Análises de sensibilidade examinaram janelas alternativas de TRC, TRC grau ≥2, exclusão de eventos relacionados à infecção, fenótipos não infecciosos e relacionados à infecção, estratégias alternativas de escore de propensão, regressão penalizada por Firth e tratamento alternativo de dados faltantes. O principal desfecho era qualquer TRC em nível de paciente dentro do arcabouço de observação pré-especificado. Análises secundárias, de subgrupos, de nível de instillação e de tempo até ao evento foram interpretadas como exploratórias e geradoras de hipóteses. Todos os testes foram bilaterais, e P < 0,05 foi usado como limiar nominal de significância. As análises foram realizadas usando a versão 4.3.2 de R.

Resultados

Características da coorte e adoção documentada da via de enfermagem preventiva

Um total de 120 pacientes recebendo quimioterapia intravesical foi incluído, com 60 pacientes no grupo de cuidados padrão e 60 no grupo da via preventiva de enfermagem. A coorte era predominantemente masculina (81,7%) e de meia-idade a idosa. As características demográficas e clínicas no início de partida foram geralmente comparáveis entre os grupos (Tabela 1). O intervalo mediano e...

Discussão

Este estudo retrospectivo de coorte de um único centro constatou que a cistite relacionada ao tratamento (CRT) foi frequentemente documentada entre pacientes que receberam quimioterapia intravesical. Quase metade da coorte teve pelo menos um episódio de TRC, e mais de um quinto desenvolveu TRC de grau ≥2. Esses achados são consistentes com relatos anteriores que mostravam que o tratamento intravesical pode ser acompanhado de toxicidade urinária clinicamente relevante e desconforto relaci...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Cateter urinário estéril descartável, 12–16 Fr	Well Lead Medical Co., Ltd.	Página de informações do produto do fabricante: Cateter urológico Wellead / cateter Foley todo em silicone	Usado para procedimentos de cateterização intravesical e instilação na bexiga
Sistema de registro médico eletrônico	Segundo Hospital Afiliado da Universidade Médica de Wenzhou	Não aplicável; sistema de registro médico eletrônico institucional	Fonte de dados demográficos, diagnóstico, comorbidades, registros de tratamento, notas clínicas e documentação de acompanhamento
Epirrubicina cloridrato para injeção	Pfizer ou fabricante equivalente adquirido pelo hospital	Informações de prescrição do fabricante ou registro de aquisição da farmácia institucional	Agente quimioterápico intravesical registrado nos pedidos de quimioterapia
Registros de documentação de acompanhamento	Segundo Hospital Afiliado da Universidade Médica de Wenzhou	Não aplicável; registros de acompanhamento institucional por telefone, ambulatorial e de enfermagem	Fonte de conclusão de acompanhamento de 24–72 h, sintomas pós-instilação, escalonamento de cuidados e documentação de interrupção do tratamento
Gemcitabina para injeção	Jiangsu Hansoh Pharmaceutical Group Co., Ltd.	Página de informações do produto do fabricante: Gemcitabina para Injeção	Agente quimioterápico intravesical registrado nos pedidos de quimioterapia
Registros de execução da quimioterapia intravesical	Segundo Hospital Afiliado da Universidade Médica de Wenzhou	Não aplicável; registro de execução de tratamento institucional	Fonte da data de instilação, status de execução, tempo de retenção, documentação relacionada à cateterização e contagem cumulativa de instilações
Microsoft Excel	Microsoft Corporation	https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel	Verificação de dados, limpeza preliminar de dados, preparação de tabelas e verificação de variáveis extraídas
Mitociclina C para injeção	Fabricante equivalente adquirido pelo hospital	Registro de aquisição da farmácia institucional	Agente quimioterápico intravesical registrado nos pedidos de quimioterapia
Pirarrubicina cloridrato para injeção	Shenzhen Main Luck Pharmaceuticals Inc. ou fabricante equivalente adquirido pelo hospital	Registro de aquisição da farmácia institucional	Agente quimioterápico intravesical registrado nos pedidos de quimioterapia
Pacote R: geepack	CRAN	https://cran.r-project.org/package=geepack	Análise de equações de estimação generalizada para resultados agrupados ao nível da instilação
Pacote R: ggplot2	CRAN	https://cran.r-project.org/package=ggplot2	Geração de gráficos de distribuição e figuras estatísticas prontas para publicação
Pacote R: ipw	CRAN	https://cran.r-project.org/package=ipw	Ponderação de probabilidade inversa estabilizada para análises ajustadas por propensão
Pacote R: logistf	CRAN	https://cran.r-project.org/package=logistf	Regressão logística penalizada de Firth para análise de robustez de pequena amostra
Pacote R: MatchIt	CRAN	https://cran.r-project.org/package=MatchIt	Análise de sensibilidade de correspondência de escore de propensão
Pacote R: survival	CRAN	https://cran.r-project.org/package=survival	Análise de Kaplan–Meier, modelagem de risco proporcional de Cox e análise de tempo até o evento
Pacote R: survminer	CRAN	https://cran.r-project.org/package=survminer	Visualização de curvas de Kaplan–Meier e tabelas de risco
Pacote R: tableone	CRAN	https://cran.r-project.org/package=tableone	Tabelas de características basais e cálculo da diferença média padronizada
Software R, versão 4.3.2	Fundação R para Computação Estatística	https://www.r-project.org/	Análise estatística, modelagem de regressão, análise de tempo até o evento e geração de figuras
Relatórios de análise de urina	Laboratório Clínico, Segundo Hospital Afiliado da Universidade Médica de Wenzhou	Não aplicável; sistema de informação laboratorial institucional	Fonte da contagem basal de leucócitos, eritrócitos, nitrito, esterases leucocitárias e indicadores de risco de infecção na urina
Relatórios de cultura de urina	Laboratório Clínico, Segundo Hospital Afiliado da Universidade Médica de Wenzhou	Não aplicável; sistema de informação laboratorial institucional	Fonte dos resultados da cultura de urina usados para classificação do fenótipo relacionado à infecção