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Artigo de método

Eficácia da Anticoagulação Regional com Citrato Segmentada em Hemodiálise Pediátrica

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DOI:

10.3791/71002

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3 de setembro de 2026

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1Department of Pediatric Nephrology, Guiyang Maternal and Child Health Hospital (Guiyang Children's Hospital)

Neste artigo

Resumo

Este protocolo descreve um método para avaliar a anticoagulação regional com citrato segmentada versus com único segmento na hemodiálise pediátrica, fornecendo uma abordagem padronizada para investigação clínica.

Resumo

Este estudo comparou retrospectivamente a eficácia e a segurança da anticoagulação com citrato regional segmentada (S-RCA) e da anticoagulação com citrato em um único segmento (SS-RCA) na hemodiálise pediátrica. Cinquenta e dois pacientes foram divididos nos grupos S-RCA (n = 26) e SS-RCA (n = 26). Foram avaliados parâmetros de tratamento, cálcio ionizado, pH, bicarbonato, coagulação no dialisador e no coletor venoso de ar, nitrogênio ureico no sangue (BUN), creatinina (Cr), eletrólitos, cálcio total, função de coagulação e complicações. Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos quanto ao fluxo sanguíneo, fluxo de dialisato ou ultrafiltração. Embora a eficácia anticoagulante no dialisador tenha sido semelhante, a anticoagulação no coletor venoso de ar foi significativamente melhor com a S-RCA (p = 0,030). Após a diálise, os níveis de BUN e Cr diminuíram mais significativamente no grupo S-RCA (p < 0,001). Os eletrólitos, o cálcio total e os parâmetros de coagulação permaneceram estáveis, sem eventos adversos graves. Concluiu-se que a S-RCA proporciona maior eficácia anticoagulante e adequação da diálise em comparação com a SS-RCA na hemodiálise pediátrica, oferecendo um regime alternativo de anticoagulação para essa população.

Introdução

A hemodiálise (HD) é a remoção de resíduos metabólicos, substâncias nocivas e excesso de água do sangue utilizando os princípios de difusão e convecção, sendo uma das terapias de substituição renal mais comumente utilizadas em pacientes com doença renal em estágio terminal, bem como no tratamento de lesão renal aguda, intoxicação por drogas ou substâncias tóxicas1. A eficácia e segurança da anticoagulação extracorpórea garantem uma hemodiálise segura e eficaz2. Os principais métodos de anticoagulação para hemodiálise incluem: sem heparina, anticoagulação com heparina normal, anticoagulação com heparina de baixo peso molecular, anticoagulação com citrato, entre outros. Atualmente, a anticoagulação com heparina é a mais utilizada na hemodiálise, mas aumenta o risco de sangramento e pode levar à trombocitopenia induzida por heparina (HIT)3.

A anticoagulação regional com citrato (RCA) refere-se à infusão de citrato antes do dialisador, que sequestra o cálcio iônico sérico na circulação extracorpórea, impedindo a conversão de protrombina em trombina, alcançando assim o efeito anticoagulante. Ao mesmo tempo, o citrato pode ser metabolizado no organismo por meio do ciclo do ácido tricarboxílico em metabólitos fisiológicos, apresentando boa biocompatibilidade4. A RCA apresenta um bom efeito de anticoagulação extracorpórea e pode evitar o surgimento de complicações hemorrágicas, além de oferecer vantagens como a melhoria da biocompatibilidade da membrana de filtração, sem afetar o estado de coagulação do organismo do paciente. Nos últimos anos, tem sido amplamente utilizada em pacientes com tendência crítica à hemorragia e em pacientes com contraindicações ao uso de heparina ou outros anticoagulantes5,6. Os pacientes pediátricos submetidos à hemodiálise apresentam principalmente lesão renal aguda, intoxicação aguda e outras doenças graves, frequentemente associadas a disfunção da coagulação. A RCA pode reduzir efetivamente o risco de sangramento, sendo recomendável sua aplicação na hemodiálise pediátrica5,7.

A RCA apresenta vantagens evidentes na aplicação da hemodiálise em pacientes com tendência crítica à hemorragia, e a maior parte do desenvolvimento até agora adota uma abordagem simplificada, ou seja, o uso de dialisato contendo cálcio para anticoagulação com citrato, o que simplifica a operação e não exige suplementação adicional de cálcio. No entanto, o método simplificado de RCA frequentemente apresenta efeito anticoagulante insatisfatório, com coagulação comum no trampa de ar venoso8,9. Na RCA tradicional, a raiz de citrato no sangue é removida ao passar pelo dialisador, e ao mesmo tempo os íons cálcio do dialisato contendo cálcio também difundem para o sangue, aumentando a concentração de íons cálcio no circuito, o que leva à redução do efeito anticoagulante. Assim, a coagulação é frequentemente observada nas trampas de ar venosas, o que não só encurta o tempo de tratamento efetivo do paciente e aumenta o custo do tratamento, mas também resulta em maior perda sanguínea10.

Com base nos diferentes locais de infusão de citrato, a anticoagulação regional com citrato pode ser classificada no modo "único segmento" (SS-RCA) e no modo "segmentado" (S-RCA). Relatos da literatura indicam que o S-RCA é mais seguro e eficaz11, mas existem poucos relatos de estudos clínicos sobre a técnica S-RCA na hemodiálise pediátrica. Este estudo foi conduzido para investigar a aplicação clínica do S-RCA na hemodiálise pediátrica. Ao compará-lo com o SS-RCA, nosso objetivo foi avaliar sua viabilidade, eficácia e segurança nessa população específica. Os objetivos principais foram avaliar seu impacto na anticoagulação do circuito, particularmente no coletor venoso de ar, e seu efeito na adequação da diálise, medido pela depuração de moléculas pequenas, como ureia e Cr. A hipótese foi de que o S-RCA proporcionaria anticoagulação e adequação da diálise superiores em comparação com o SS-RCA, oferecendo, assim, uma estratégia alternativa segura e eficaz de anticoagulação para crianças submetidas à hemodiálise.

Portanto, o objetivo principal deste estudo foi avaliar a viabilidade, eficácia e segurança da RCA-S em comparação com a RCA-SS em uma população pediátrica submetida à hemodiálise. A hipótese foi de que a RCA-S proporcionaria uma anticoagulação superior, particularmente no circuito venoso, e alcançaria uma adequação melhor da diálise sem aumentar o risco de eventos adversos, oferecendo assim uma estratégia otimizada de anticoagulação para crianças. Figura 1 ilustra um fluxograma de delineamento do estudo.

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Protocolo

Este protocolo para um estudo comparativo retrospectivo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Saúde Materno-Infantil de Guiyang (Hospital Pediátrico de Guiyang) (Número de Aprovação: 2022-36). O estudo foi conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque. O consentimento informado por escrito foi obtido dos responsáveis legais de todos os participantes pediátricos. Os reagentes e o equipamento utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Seleção dos pacientes e alocação em grupos

  1. Identificar pacientes elegíveis
    NOTA: Foi realizada uma revisão retrospectiva dos prontuários médicos eletrônicos de todos os pacientes pediátricos submetidos à hemodiálise por lesão renal aguda (LRA) e doença renal em estágio terminal (DRET) em nossa instituição entre janeiro de 2023 e fevereiro de 2025.
    1. Considerar os seguintes critérios de inclusão: (1) indicações clínicas para hemodiálise; (2) predisposição a sangramento, mas função de coagulação normal; e (3) consentimento informado assinado por um responsável legal.
    2. Considerar os seguintes critérios de exclusão: falência hepática grave, hipoxemia irreversível (PaO2 < 60 mmHg), choque hipotensivo, distúrbios graves do equilíbrio ácido-base, hipernatremia ou presença de alterações da coagulação ou sangramento ativo12,13.
  2. Alocar os pacientes nos grupos do estudo.
    1. Dividir os 52 pacientes elegíveis em dois grupos com base no modo de anticoagulação registrado em seus prontuários: grupo de Anticoagulação Regional Cítrica Segmentada (S-RCA) (n = 26) e grupo de Anticoagulação Regional Cítrica de Segmento Único (SS-RCA) (n = 26).
      NOTA: Este protocolo descreve uma análise retrospectiva. O modo de anticoagulação (S-RCA ou SS-RCA) foi determinado pelo médico assistente no momento da diálise e não é atribuído prospectivamente pelo pesquisador.

2. Preparação para hemodiálise e configuração da anticoagulação

  1. Prepare o circuito de hemodiálise.
    1. Monte a máquina de hemodiálise, o conjunto de tubos sanguíneos, o dialisador e o coletor venoso de ar de acordo com as instruções do fabricante e os protocolos clínicos padrão.
    2. Verifique se todas as conexões estão seguras. Para todas as sessões de diálise, foi utilizado um dialisato comercial contendo cálcio, com concentração de cálcio de 1,5 mmol/L.
  2. Prepare as soluções de citrato e de cálcio.
    1. Utilize solução comercial de citrato de sódio a 4% para anticoagulação. Tenha em mãos uma solução de cloreto de cálcio ou gluconato de cálcio para possível suplementação sistêmica de cálcio, embora não seja rotineiramente necessária quando se usa dialisato com cálcio.
  3. Prime o circuito.
    1. Prime o circuito extracorpóreo com solução salina normal conforme procedimento padrão, para remover o ar e preparar para a conexão com o paciente.
  4. Configure as bombas de seringa para infusão de citrato. Carregue a solução de citrato nas bombas de seringa integradas à máquina de diálise.
    1. Para o grupo S-RCA, configure duas bombas de seringa separadas.
      1. Bomba 1 (Extremidade Arterial): Ajuste a taxa de infusão (mL/h) para (0,5 – 1,0) × a taxa de fluxo sanguíneo (mL/min). Conecte esta bomba à linha sanguínea imediatamente antes da entrada no dialisador.
      2. Bomba 2 (Câmara Venosa): Ajuste a taxa de infusão (mL/h) para (0,3 – 0,5) × a taxa de fluxo sanguíneo (mL/min). Conecte esta bomba ao coletor venoso de ar.
    2. Para o grupo SS-RCA, configure uma única bomba de seringa.
      1. Ajuste a taxa de infusão (mL/h) para (0,9 – 1,13) × a taxa de fluxo sanguíneo (mL/min). Conecte esta bomba à linha sanguínea imediatamente antes da entrada no dialisador.
        NOTA: O multiplicador exato dentro das faixas especificadas é determinado pelo clínico com base nas características do paciente e no protocolo institucional. A taxa de fluxo sanguíneo (BFR) é prescrita com base no tamanho do paciente e seu estado clínico.

3. Realização da sessão de hemodiálise

  1. Inicie a diálise.
    1. Conecte o paciente ao circuito de diálise previamente preparado. Inicie gradualmente o fluxo da bomba de sangue até a taxa prescrita (geralmente 3–5 mL/kg/min em crianças). Inicie o fluxo do dialisato e a ultrafiltração conforme prescrito.
  2. Inicie a infusão de citrato.
    1. Inicie imediatamente a(s) infusão(ões) de citrato pré-programada(s), conforme o grupo atribuído (Passo 2.4).
  3. Monitore os parâmetros do tratamento.
    1. Monitore e registre continuamente os seguintes parâmetros durante toda a sessão:
      1. Monitore a taxa de fluxo sanguíneo (mL/min) por meio de um medidor de fluxo Doppler ultrassônico.
      2. Registre a taxa de fluxo do dialisato (mL/min) a partir do medidor de fluxo embutido na máquina de diálise.
      3. Monitore o volume de ultrafiltração (mL/kg/h) por meio do sistema de controle volumétrico da máquina de diálise.
      4. Registre as taxas de infusão de citrato (mL/h) de cada bomba por meio do sensor de fluxo embutido na bomba.
      5. Determine a pressão transmembranar (TMP) e a pressão venosa (VP) a partir da máquina de diálise.
        ATENÇÃO: Um aumento acentuado e sustentado na TMP (>250 mmHg) ou na VP indica alto risco de coagulação do circuito. Inspecione imediatamente o dialisador e a câmara venosa se isso ocorrer.

4. Coleta de amostras e testes na assistência imediata

  1. Coletar amostras de sangue nos seguintes momentos durante uma sessão padrão de hemodiálise de 4 h: imediatamente antes do início da diálise (linha de base pré-diálise), após 2 h de diálise (amostras das linhas pré-filtro, pós-filtro e pós-câmara venosa) e imediatamente após a diálise.
  2. Em cada momento, coletar aproximadamente 0,5 mL de sangue em uma seringa pré-heparinizada para gasometria, a partir da porta de coleta especificada.
  3. Analisar a amostra imediatamente utilizando um analisador de gases sanguíneos para medir: cálcio ionizado (iCa2+), pH e pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO₂). Calcular a concentração de bicarbonato utilizando a equação de Henderson-Hasselbalch: HCO₃⁻ = 0,03 × PaCO₂ × 10^(pH - 6,1). Registrar o valor.

5. Avaliação da coagulação do circuito

  1. Inicie a monitorização visual do circuito extracorpóreo.
    1. Imediatamente após o início da diálise e continuando durante toda a sessão de 4 h, realize inspeções visuais regulares do dialisador e do coletor de ar venoso.
  2. Inspeccione visualmente o dialisador.
    1. A cada 30–60 min, inspecione visualmente o feixe de fibras do dialisador contra um fundo com luz branca.
    2. Observe sinais de coagulação, como escurecimento da cor das fibras, coágulos em listras ou aparência geral "friada". Registre qualquer evento de coagulação.
  3. Inspeccione visualmente o coletor de ar venoso.
    1. A cada 30–60 min, inspecione o coletor de ar venoso quanto à formação de coágulos nas paredes ou espessamento da camada de espuma na interface sangue-ar. Registre qualquer evento de coagulação.
  4. Classifique a eficácia da anticoagulação.
    1. No final da sessão de diálise, classifique os componentes do circuito:
      1. Classifique a eficácia da anticoagulação para o dialisador e a câmara venosa ao final de cada sessão como 'Efetiva' (sem coagulação significativa, mínimas listras nas fibras ou um pequeno coágulo na câmara venosa que não exigiu intervenção no circuito) ou 'Inefetiva' (coagulação que resultou em perda visível de >1 cm de fibras no dialisador, coágulo grande na câmara venosa que exigiu troca da câmara, ou término prematuro da sessão de diálise devido à coagulação do circuito).
      2. Calcule a taxa de eficácia como: (Número de casos efetivos / Número total de casos) × 100%.

6. Coleta e processamento de amostras de soro

  1. Nos momentos pré-dialise e pós-dialise, colete 3–5 mL de sangue venoso em um tubo com separador de soro. Inverta suavemente o tubo 5–8 vezes imediatamente após a coleta. Deixe o tubo em posição vertical à temperatura ambiente por 30 min para permitir a formação completa do coágulo.
  2. Centrifugue a amostra a 1500 × g durante 10 min a 4 °C. Aspire cuidadosamente o sobrenadante claro (soro) usando uma pipeta, evitando a camada de buffy coat ou hemácias. Transfira o soro para crioviales previamente identificadas.
    NOTA: O experimento pode ser interrompido neste ponto. Armazene alíquotas de soro a -80 °C para análise em lotes.

7. Análise bioquímica e de coagulação

  1. Analise os marcadores de adequação da diálise.
    1. Descongele as amostras de soro sobre gelo. Utilize um analisador bioquímico totalmente automatizado para medir: nitrogênio ureico no sangue (BUN), creatinina (Cr).
  2. Analise os eletrólitos séricos e o cálcio total.
    1. Utilizando a mesma ou uma alíquota separada de soro, empregue um analisador bioquímico totalmente automatizado com eletrodos seletivos a íons para medir: potássio (K⁺), sódio (Na⁺), cloreto (Cl⁻), cálcio total (tCa2+) por meio de um método colorimétrico (por exemplo, arsenaço III).
  3. Analise a função de coagulação.
    1. Colete amostras de plasma. No pré-dialise e pós-dialise, retire 2 mL de sangue venoso em um tubo com anticoagulante de citrato de sódio a 3,2%. Centrifugue a 2500 × g durante 15 min a 4 °C para obter plasma pobre em plaquetas.
    2. Realize os ensaios de coagulação. Utilize um analisador de coagulação totalmente automatizado para medir: tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT), tempo de protrombina (PT), tempo de trombina (TT).

8. Monitoramento e registro de complicações

  1. Monitorar sintomas clínicos.
    1. Durante toda a sessão de diálise e no período imediato de recuperação, pergunte ao paciente e observe a presença de sintomas.
    2. Registre a ocorrência de: formigamento nos lábios/boca ou extremidades, cãibras musculares, náusea ou vômito.
  2. Monitorar a hemodinâmica.
    1. Meça e registre a pressão arterial a cada 15–30 min. Documente episódios de hipotensão, definidos como queda na pressão arterial sistólica >20 mmHg em relação à linha de base ou valor absoluto <90 mmHg.
  3. Avaliar acúmulo de citrato.
    1. Utilizando os valores de tCa2+ pós-diálise medidos (do Passo 7.2) e de iCa2+ (do Passo 4.2), calcule a razão tCa2+ / iCa2+. Uma razão > 2,5 sugere possível acúmulo de citrato14.

9. Gestão de dados e análise estatística

  1. Organize os dados.
    1. Compile todos os dados registrados e medidos em um banco de dados eletrônico estruturado. Certifique-se de que os identificadores dos pacientes sejam removidos ou codificados para garantir a confidencialidade.
  2. Realize a análise estatística.
    1. Utilize um software estatístico (por exemplo, SPSS 26.0) para a análise. Teste a normalidade. Realize testes de normalidade (por exemplo, Shapiro-Wilk) em todos os dados contínuos. Compare as variáveis contínuas.
    2. Expresse os dados com distribuição normal como média ± desvio padrão (x̄ ± s). Utilize testes t para amostras independentes para comparar parâmetros (por exemplo, iCa2+, BUN, Cr) entre os grupos S-RCA e SS-RCA em diferentes momentos. Utilize testes t pareados para comparações intragrupo (pré versus pós-dialise). Compare as variáveis categóricas.
    3. Expresse os dados de contagem (por exemplo, eficácia da anticoagulação, taxas de complicações) como número (porcentagem). Utilize o teste qui-quadrado (χ2) para comparar essas variáveis entre os dois grupos. Defina o nível de significância. Considere um valor de P < 0,05 como estatisticamente significativo para todos os testes.

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Resultados

Um total de 52 pacientes pediátricos que atendiam aos critérios de inclusão foram incluídos e divididos nos grupos S-RCA (n=26) e SS-RCA (n=26). As características demográficas e clínicas basais foram comparáveis entre os grupos (P>0,05), conforme mostrado na Tabela 1.

Conforme mostrado na Tabela 2, a dose total de citrato foi significativamente maior no grupo S-RCA do que no grupo SS-RCA (P<0,001), refletindo a infusão adicional na câmara venosa no prot...

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Discussão

O manejo da anticoagulação na hemodiálise pediátrica sempre foi um grande desafio na prática clínica. Devido à vasculatura delicada, ao pequeno volume sanguíneo e às diferenças significativas nas características metabólicas entre pacientes pediátricos e adultos, a anticoagulação sistêmica tradicional (por exemplo, heparina) é propensa a complicações hemorrágicas ou trombóticas, com risco maior, especialmente em crianças com tendência a sangramento, durante o período perioperatório ou com baixo peso corporal

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Divulgações

Os autores declaram que não têm conflitos financeiros de interesses.

Agradecimentos

Projeto de Fundo de Ciência e Tecnologia da Comissão de Saúde da Província de Guizhou (gzwkj2023—185).

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Analisador de Gases SanguíneosWerfenGEM Premier 5000Utilizado para medir iCa2+, pH, PaCO2 e calcular HCO3-.
Medidor Ultrassônico de Fluxo Sanguíneo por DopplerTransonic Systems Inc.HD02Monitoramento em tempo real da taxa de fluxo sanguíneo durante a diálise.
Analisador Automatizado de BioquímicaRoche DiagnosticsCobas 8000Utilizado para medir ureia sanguínea (BUN), Cr, eletrólitos (K+, Na+, Cl-), tCa2+ e albumina.
Analisador Automatizado de CoagulaçãoSysmex CorporationCS-5100Utilizado para medir TTPA, TP e TT.
Máquina de Diálise (bomba de seringa embutida com sensor de fluxo)GambroAK 96Sensor de fluxo embutido com precisão de ±0,5 mL/h para infusão de citrato; sistema volumétrico de controle de ultrafiltração para monitoramento do volume de ultrafiltração.
Tubos de Anticoagulante de Citrato de SódioBD Vacutainer363083Tubos de 2,7 mL (citrato de sódio a 3,2%) para testes de coagulação.
Monitor de Pressão ArterialGE HealthcareCarescape V100Monitoramento não invasivo da pressão arterial durante a diálise.
DialisadorFresenius Medical CareFX PaedDialisador de baixo volume e alta eficiência projetado para uso pediátrico.
Trampa ou Câmara Venosa de ArFresenius Medical CareIntegral venous chamberParte do circuito extracorpóreo, verificada regularmente quanto à coagulação.
Dialisato com CálcioFresenius Medical CareGranuPacDialisato padrão de bicarbonato com concentração de cálcio de 1,25 ou 1,5 mmol/L.
Solução de CitratoBaxter4% trissódico de citrato (46,7 mmol/L)Utilizada para anticoagulação regional com citrato nos modos SS-RCA e S-RCA.
Bomba de Seringa para Infusão de CitratoB. BraunPerfusor SpaceBomba de seringa programável utilizada para infusão precisa de citrato nos sítios arterial e venoso.
Monitor Contínuo de Pressão VenosaGambroAK 96Monitora a pressão venosa (PV) para avaliar a patência do circuito e o risco de coagulação.
Monitor de Pressão TransmembranaGambroAK 96Monitora a PMT para detectar coagulação do dialisador.
Software EstatísticoIBMSPSS 26.0Utilizado para análise de dados e comparações estatísticas.

Referências

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