Artigo de método

Eficácia da Anticoagulação Regional com Citrato Segmentada em Hemodiálise Pediátrica

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DOI:

10.3791/71002

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3 de setembro de 2026

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1Department of Pediatric Nephrology, Guiyang Maternal and Child Health Hospital (Guiyang Children's Hospital)

Neste artigo

Resumo

Este protocolo descreve um método para avaliar a anticoagulação regional com citrato segmentada versus com único segmento na hemodiálise pediátrica, fornecendo uma abordagem padronizada para investigação clínica.

Resumo

Este estudo comparou retrospectivamente a eficácia e a segurança da anticoagulação com citrato regional segmentada (S-RCA) e da anticoagulação com citrato em um único segmento (SS-RCA) na hemodiálise pediátrica. Cinquenta e dois pacientes foram divididos nos grupos S-RCA (n = 26) e SS-RCA (n = 26). Foram avaliados parâmetros de tratamento, cálcio ionizado, pH, bicarbonato, coagulação no dialisador e no coletor venoso de ar, nitrogênio ureico no sangue (BUN), creatinina (Cr), eletrólitos, cálcio total, função de coagulação e complicações. Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos quanto ao fluxo sanguíneo, fluxo de dialisato ou ultrafiltração. Embora a eficácia anticoagulante no dialisador tenha sido semelhante, a anticoagulação no coletor venoso de ar foi significativamente melhor com a S-RCA (p = 0,030). Após a diálise, os níveis de BUN e Cr diminuíram mais significativamente no grupo S-RCA (p < 0,001). Os eletrólitos, o cálcio total e os parâmetros de coagulação permaneceram estáveis, sem eventos adversos graves. Concluiu-se que a S-RCA proporciona maior eficácia anticoagulante e adequação da diálise em comparação com a SS-RCA na hemodiálise pediátrica, oferecendo um regime alternativo de anticoagulação para essa população.

Introdução

A hemodiálise (HD) é a remoção de resíduos metabólicos, substâncias nocivas e excesso de água do sangue utilizando os princípios de difusão e convecção, sendo uma das terapias de substituição renal mais comumente utilizadas em pacientes com doença renal em estágio terminal, bem como no tratamento de lesão renal aguda, intoxicação por drogas ou substâncias tóxicas1. A eficácia e segurança da anticoagulação extracorpórea garantem uma hemodiálise segura e eficaz2. Os principais métodos de anticoagulação para hemodiálise incluem: sem heparina, anticoagulação com heparina normal, anticoagulação com heparina de baixo peso molecular, anticoagulação com citrato, entre outros. Atualmente, a anticoagulação com heparina é a mais utilizada na hemodiálise, mas aumenta o risco de sangramento e pode levar à trombocitopenia induzida por heparina (HIT)3.

A anticoagulação regional com citrato (RCA) refere-se à infusão de citrato antes do dialisador, que sequestra o cálcio iônico sérico na circulação extracorpórea, impedindo a conversão de protrombina em trombina, alcançando assim o efeito anticoagulante. Ao mesmo tempo, o citrato pode ser metabolizado no organismo por meio do ciclo do ácido tricarboxílico em metabólitos fisiológicos, apresentando boa biocompatibilidade4. A RCA apresenta um bom efeito de anticoagulação extracorpórea e pode evitar o surgimento de complicações hemorrágicas, além de oferecer vantagens como a melhoria da biocompatibilidade da membrana de filtração, sem afetar o estado de coagulação do organismo do paciente. Nos últimos anos, tem sido amplamente utilizada em pacientes com tendência crítica à hemorragia e em pacientes com contraindicações ao uso de heparina ou outros anticoagulantes5,6. Os pacientes pediátricos submetidos à hemodiálise apresentam principalmente lesão renal aguda, intoxicação aguda e outras doenças graves, frequentemente associadas a disfunção da coagulação. A RCA pode reduzir efetivamente o risco de sangramento, sendo recomendável sua aplicação na hemodiálise pediátrica5,7.

A RCA apresenta vantagens evidentes na aplicação da hemodiálise em pacientes com tendência crítica à hemorragia, e a maior parte do desenvolvimento até agora adota uma abordagem simplificada, ou seja, o uso de dialisato contendo cálcio para anticoagulação com citrato, o que simplifica a operação e não exige suplementação adicional de cálcio. No entanto, o método simplificado de RCA frequentemente apresenta efeito anticoagulante insatisfatório, com coagulação comum no trampa de ar venoso8,9. Na RCA tradicional, a raiz de citrato no sangue é removida ao passar pelo dialisador, e ao mesmo tempo os íons cálcio do dialisato contendo cálcio também difundem para o sangue, aumentando a concentração de íons cálcio no circuito, o que leva à redução do efeito anticoagulante. Assim, a coagulação é frequentemente observada nas trampas de ar venosas, o que não só encurta o tempo de tratamento efetivo do paciente e aumenta o custo do tratamento, mas também resulta em maior perda sanguínea10.

Com base nos diferentes locais de infusão de citrato, a anticoagulação regional com citrato pode ser classificada no modo "único segmento" (SS-RCA) e no modo "segmentado" (S-RCA). Relatos da literatura indicam que o S-RCA é mais seguro e eficaz11, mas existem poucos relatos de estudos clínicos sobre a técnica S-RCA na hemodiálise pediátrica. Este estudo foi conduzido para investigar a aplicação clínica do S-RCA na hemodiálise pediátrica. Ao compará-lo com o SS-RCA, nosso objetivo foi avaliar sua viabilidade, eficácia e segurança nessa população específica. Os objetivos principais foram avaliar seu impacto na anticoagulação do circuito, particularmente no coletor venoso de ar, e seu efeito na adequação da diálise, medido pela depuração de moléculas pequenas, como ureia e Cr. A hipótese foi de que o S-RCA proporcionaria anticoagulação e adequação da diálise superiores em comparação com o SS-RCA, oferecendo, assim, uma estratégia alternativa segura e eficaz de anticoagulação para crianças submetidas à hemodiálise.

Portanto, o objetivo principal deste estudo foi avaliar a viabilidade, eficácia e segurança da RCA-S em comparação com a RCA-SS em uma população pediátrica submetida à hemodiálise. A hipótese foi de que a RCA-S proporcionaria uma anticoagulação superior, particularmente no circuito venoso, e alcançaria uma adequação melhor da diálise sem aumentar o risco de eventos adversos, oferecendo assim uma estratégia otimizada de anticoagulação para crianças. Figura 1 ilustra um fluxograma de delineamento do estudo.

Protocolo

Este protocolo para um estudo comparativo retrospectivo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Saúde Materno-Infantil de Guiyang (Hospital Pediátrico de Guiyang) (Número de Aprovação: 2022-36). O estudo foi conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque. O consentimento informado por escrito foi obtido dos responsáveis legais de todos os participantes pediátricos. Os reagentes e o equipamento utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Seleção dos pacientes e alocação em grupos

  1. Identificar pacientes elegíveis
    NOTA: Foi realizada uma revisão retrospectiva dos prontuários médicos eletrônicos de todos os pacientes pediátricos submetidos à hemodiálise por lesão renal aguda (LRA) e doença renal em estágio terminal (DRET) em nossa instituição entre janeiro de 2023 e fevereiro de 2025.
    1. Considerar os seguintes critérios de inclusão: (1) indicações clínicas para hemodiálise; (2) predisposição a sangramento, mas função de coagulação normal; e (3) consentimento informado assinado por um responsável legal.
    2. Considerar os seguintes critérios de exclusão: falência hepática grave, hipoxemia irreversível (PaO2 < 60 mmHg), choque hipotensivo, distúrbios graves do equilíbrio ácido-base, hipernatremia ou presença de alterações da coagulação ou sangramento ativo12,13.
  2. Alocar os pacientes nos grupos do estudo.
    1. Dividir os 52 pacientes elegíveis em dois grupos com base no modo de anticoagulação registrado em seus prontuários: grupo de Anticoagulação Regional Cítrica Segmentada (S-RCA) (n = 26) e grupo de Anticoagulação Regional Cítrica de Segmento Único (SS-RCA) (n = 26).
      NOTA: Este protocolo descreve uma análise retrospectiva. O modo de anticoagulação (S-RCA ou SS-RCA) foi determinado pelo médico assistente no momento da diálise e não é atribuído prospectivamente pelo pesquisador.

2. Preparação para hemodiálise e configuração da anticoagulação

  1. Prepare o circuito de hemodiálise.
    1. Monte a máquina de hemodiálise, o conjunto de tubos sanguíneos, o dialisador e o coletor venoso de ar de acordo com as instruções do fabricante e os protocolos clínicos padrão.
    2. Verifique se todas as conexões estão seguras. Para todas as sessões de diálise, foi utilizado um dialisato comercial contendo cálcio, com concentração de cálcio de 1,5 mmol/L.
  2. Prepare as soluções de citrato e de cálcio.
    1. Utilize solução comercial de citrato de sódio a 4% para anticoagulação. Tenha em mãos uma solução de cloreto de cálcio ou gluconato de cálcio para possível suplementação sistêmica de cálcio, embora não seja rotineiramente necessária quando se usa dialisato com cálcio.
  3. Prime o circuito.
    1. Prime o circuito extracorpóreo com solução salina normal conforme procedimento padrão, para remover o ar e preparar para a conexão com o paciente.
  4. Configure as bombas de seringa para infusão de citrato. Carregue a solução de citrato nas bombas de seringa integradas à máquina de diálise.
    1. Para o grupo S-RCA, configure duas bombas de seringa separadas.
      1. Bomba 1 (Extremidade Arterial): Ajuste a taxa de infusão (mL/h) para (0,5 – 1,0) × a taxa de fluxo sanguíneo (mL/min). Conecte esta bomba à linha sanguínea imediatamente antes da entrada no dialisador.
      2. Bomba 2 (Câmara Venosa): Ajuste a taxa de infusão (mL/h) para (0,3 – 0,5) × a taxa de fluxo sanguíneo (mL/min). Conecte esta bomba ao coletor venoso de ar.
    2. Para o grupo SS-RCA, configure uma única bomba de seringa.
      1. Ajuste a taxa de infusão (mL/h) para (0,9 – 1,13) × a taxa de fluxo sanguíneo (mL/min). Conecte esta bomba à linha sanguínea imediatamente antes da entrada no dialisador.
        NOTA: O multiplicador exato dentro das faixas especificadas é determinado pelo clínico com base nas características do paciente e no protocolo institucional. A taxa de fluxo sanguíneo (BFR) é prescrita com base no tamanho do paciente e seu estado clínico.

3. Realização da sessão de hemodiálise

  1. Inicie a diálise.
    1. Conecte o paciente ao circuito de diálise previamente preparado. Inicie gradualmente o fluxo da bomba de sangue até a taxa prescrita (geralmente 3–5 mL/kg/min em crianças). Inicie o fluxo do dialisato e a ultrafiltração conforme prescrito.
  2. Inicie a infusão de citrato.
    1. Inicie imediatamente a(s) infusão(ões) de citrato pré-programada(s), conforme o grupo atribuído (Passo 2.4).
  3. Monitore os parâmetros do tratamento.
    1. Monitore e registre continuamente os seguintes parâmetros durante toda a sessão:
      1. Monitore a taxa de fluxo sanguíneo (mL/min) por meio de um medidor de fluxo Doppler ultrassônico.
      2. Registre a taxa de fluxo do dialisato (mL/min) a partir do medidor de fluxo embutido na máquina de diálise.
      3. Monitore o volume de ultrafiltração (mL/kg/h) por meio do sistema de controle volumétrico da máquina de diálise.
      4. Registre as taxas de infusão de citrato (mL/h) de cada bomba por meio do sensor de fluxo embutido na bomba.
      5. Determine a pressão transmembranar (TMP) e a pressão venosa (VP) a partir da máquina de diálise.
        ATENÇÃO: Um aumento acentuado e sustentado na TMP (>250 mmHg) ou na VP indica alto risco de coagulação do circuito. Inspecione imediatamente o dialisador e a câmara venosa se isso ocorrer.

4. Coleta de amostras e testes na assistência imediata

  1. Coletar amostras de sangue nos seguintes momentos durante uma sessão padrão de hemodiálise de 4 h: imediatamente antes do início da diálise (linha de base pré-diálise), após 2 h de diálise (amostras das linhas pré-filtro, pós-filtro e pós-câmara venosa) e imediatamente após a diálise.
  2. Em cada momento, coletar aproximadamente 0,5 mL de sangue em uma seringa pré-heparinizada para gasometria, a partir da porta de coleta especificada.
  3. Analisar a amostra imediatamente utilizando um analisador de gases sanguíneos para medir: cálcio ionizado (iCa2+), pH e pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO₂). Calcular a concentração de bicarbonato utilizando a equação de Henderson-Hasselbalch: HCO₃⁻ = 0,03 × PaCO₂ × 10^(pH - 6,1). Registrar o valor.

5. Avaliação da coagulação do circuito

  1. Inicie a monitorização visual do circuito extracorpóreo.
    1. Imediatamente após o início da diálise e continuando durante toda a sessão de 4 h, realize inspeções visuais regulares do dialisador e do coletor de ar venoso.
  2. Inspeccione visualmente o dialisador.
    1. A cada 30–60 min, inspecione visualmente o feixe de fibras do dialisador contra um fundo com luz branca.
    2. Observe sinais de coagulação, como escurecimento da cor das fibras, coágulos em listras ou aparência geral "friada". Registre qualquer evento de coagulação.
  3. Inspeccione visualmente o coletor de ar venoso.
    1. A cada 30–60 min, inspecione o coletor de ar venoso quanto à formação de coágulos nas paredes ou espessamento da camada de espuma na interface sangue-ar. Registre qualquer evento de coagulação.
  4. Classifique a eficácia da anticoagulação.
    1. No final da sessão de diálise, classifique os componentes do circuito:
      1. Classifique a eficácia da anticoagulação para o dialisador e a câmara venosa ao final de cada sessão como 'Efetiva' (sem coagulação significativa, mínimas listras nas fibras ou um pequeno coágulo na câmara venosa que não exigiu intervenção no circuito) ou 'Inefetiva' (coagulação que resultou em perda visível de >1 cm de fibras no dialisador, coágulo grande na câmara venosa que exigiu troca da câmara, ou término prematuro da sessão de diálise devido à coagulação do circuito).
      2. Calcule a taxa de eficácia como: (Número de casos efetivos / Número total de casos) × 100%.

6. Coleta e processamento de amostras de soro

  1. Nos momentos pré-dialise e pós-dialise, colete 3–5 mL de sangue venoso em um tubo com separador de soro. Inverta suavemente o tubo 5–8 vezes imediatamente após a coleta. Deixe o tubo em posição vertical à temperatura ambiente por 30 min para permitir a formação completa do coágulo.
  2. Centrifugue a amostra a 1500 × g durante 10 min a 4 °C. Aspire cuidadosamente o sobrenadante claro (soro) usando uma pipeta, evitando a camada de buffy coat ou hemácias. Transfira o soro para crioviales previamente identificadas.
    NOTA: O experimento pode ser interrompido neste ponto. Armazene alíquotas de soro a -80 °C para análise em lotes.

7. Análise bioquímica e de coagulação

  1. Analise os marcadores de adequação da diálise.
    1. Descongele as amostras de soro sobre gelo. Utilize um analisador bioquímico totalmente automatizado para medir: nitrogênio ureico no sangue (BUN), creatinina (Cr).
  2. Analise os eletrólitos séricos e o cálcio total.
    1. Utilizando a mesma ou uma alíquota separada de soro, empregue um analisador bioquímico totalmente automatizado com eletrodos seletivos a íons para medir: potássio (K⁺), sódio (Na⁺), cloreto (Cl⁻), cálcio total (tCa2+) por meio de um método colorimétrico (por exemplo, arsenaço III).
  3. Analise a função de coagulação.
    1. Colete amostras de plasma. No pré-dialise e pós-dialise, retire 2 mL de sangue venoso em um tubo com anticoagulante de citrato de sódio a 3,2%. Centrifugue a 2500 × g durante 15 min a 4 °C para obter plasma pobre em plaquetas.
    2. Realize os ensaios de coagulação. Utilize um analisador de coagulação totalmente automatizado para medir: tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT), tempo de protrombina (PT), tempo de trombina (TT).

8. Monitoramento e registro de complicações

  1. Monitorar sintomas clínicos.
    1. Durante toda a sessão de diálise e no período imediato de recuperação, pergunte ao paciente e observe a presença de sintomas.
    2. Registre a ocorrência de: formigamento nos lábios/boca ou extremidades, cãibras musculares, náusea ou vômito.
  2. Monitorar a hemodinâmica.
    1. Meça e registre a pressão arterial a cada 15–30 min. Documente episódios de hipotensão, definidos como queda na pressão arterial sistólica >20 mmHg em relação à linha de base ou valor absoluto <90 mmHg.
  3. Avaliar acúmulo de citrato.
    1. Utilizando os valores de tCa2+ pós-diálise medidos (do Passo 7.2) e de iCa2+ (do Passo 4.2), calcule a razão tCa2+ / iCa2+. Uma razão > 2,5 sugere possível acúmulo de citrato14.

9. Gestão de dados e análise estatística

  1. Organize os dados.
    1. Compile todos os dados registrados e medidos em um banco de dados eletrônico estruturado. Certifique-se de que os identificadores dos pacientes sejam removidos ou codificados para garantir a confidencialidade.
  2. Realize a análise estatística.
    1. Utilize um software estatístico (por exemplo, SPSS 26.0) para a análise. Teste a normalidade. Realize testes de normalidade (por exemplo, Shapiro-Wilk) em todos os dados contínuos. Compare as variáveis contínuas.
    2. Expresse os dados com distribuição normal como média ± desvio padrão (x̄ ± s). Utilize testes t para amostras independentes para comparar parâmetros (por exemplo, iCa2+, BUN, Cr) entre os grupos S-RCA e SS-RCA em diferentes momentos. Utilize testes t pareados para comparações intragrupo (pré versus pós-dialise). Compare as variáveis categóricas.
    3. Expresse os dados de contagem (por exemplo, eficácia da anticoagulação, taxas de complicações) como número (porcentagem). Utilize o teste qui-quadrado (χ2) para comparar essas variáveis entre os dois grupos. Defina o nível de significância. Considere um valor de P < 0,05 como estatisticamente significativo para todos os testes.

Resultados

Um total de 52 pacientes pediátricos que atendiam aos critérios de inclusão foram incluídos e divididos nos grupos S-RCA (n=26) e SS-RCA (n=26). As características demográficas e clínicas basais foram comparáveis entre os grupos (P>0,05), conforme mostrado na Tabela 1.

Conforme mostrado na Tabela 2, a dose total de citrato foi significativamente maior no grupo S-RCA do que no grupo SS-RCA (P<0,001), refletindo a infusão adicional na câmara venosa no protocolo S-RCA. As taxas de infusão de citrato na extremidade arterial, a taxa de fluxo sanguíneo, a taxa de fluxo de dialisato e o volume de ultrafiltração foram semelhantes entre os grupos (P>0,05), confirmando que os parâmetros do circuito extracorpóreo foram bem equilibrados.

Após 2 h de diálise, as concentrações de Ca2+ iônico medidas pré-filtro foram significativamente mais baixas que os valores pré-diálise em ambos os grupos, confirmando anticoagulação regional eficaz dentro do circuito extracorpóreo. No grupo S-RCA, o Ca²⁺ iônico pré-filtro foi de 0,43 ± 0,14 mmol/L, e no grupo SS-RCA, foi de 0,39 ± 0,15 mmol/L, ambos marcadamente reduzidos em comparação com os níveis basais pré-diálise (1,13 ± 0,21 mmol/L e 1,12 ± 0,22 mmol/L, respectivamente). Além disso, a concentração de Ca²⁺ iônico pós-câmara venosa foi significativamente menor no grupo S-RCA do que no grupo SS-RCA (0,85 ± 0,11 versus 1,03 ± 0,14 mmol/L, P < 0,001), indicando melhor manutenção da anticoagulação no segmento venoso com a estratégia de infusão segmentada. O Ca²⁺ iônico sistêmico manteve-se estável do início ao final da diálise em ambos os grupos (P>0,05), indicando ausência de hipocalcemia induzida pelo procedimento.

O grupo S-RCA apresentou valores de pH ligeiramente mais altos pré-filtro e pós-câmara venosa após 2 horas (P=0,027 e P=0,017, respectivamente), embora os valores de pH pós-filtro e as alterações no pH sistêmico tenham sido comparáveis. Os níveis de bicarbonato (HCO₃⁻) foram semelhantes entre os grupos em todos os momentos (P>0,05), e ambos os grupos demonstraram equilíbrio ácido-base estável durante toda a diálise. Ver Tabela 3. A eficácia da anticoagulação no dialisador foi comparável entre os grupos S-RCA (92,31%) e SS-RCA (84,62%) (P=0,664). No entanto, a anticoagulação na armadilha de ar venosa foi significativamente mais eficaz no grupo S-RCA (100,00% versus 76,92%, P=0,030), conforme detalhado na Tabela 4.

Os níveis pré-dialíticos de nitrogênio ureico no sangue (BUN) e creatinina (Cr) foram semelhantes entre os grupos. Após a diálise, tanto o BUN quanto a Cr diminuíram significativamente mais no grupo S-RCA do que no grupo SS-RCA (P<0,001 para ambos), indicando uma depuração superior de moléculas pequenas (Tabela 5).

Os níveis séricos de potássio, sódio, cloreto e cálcio total após a diálise foram comparáveis entre os grupos (P>0,05). Ambos os grupos apresentaram aumentos esperados de HCO₃⁻ após a diálise, sem diferenças significativas entre os grupos (Tabela 6).

O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), o tempo de protrombina (TP) e o tempo de trombina (TT) foram semelhantes entre os grupos tanto antes quanto após a diálise (P>0,05), indicando ausência de efeito diferencial sobre a coagulação sistêmica (Tabela 7).

Nenhum evento adverso grave ocorreu em nenhum dos grupos. O grupo S-RCA apresentou uma tendência de menores incidências de sintomas relacionados à hipocalcemia (formigamento nos lábios/membros, cãibras musculares), náusea/vômito, hipotensão e acúmulo de citrato, embora essas diferenças não tenham atingido significância estatística (P>0,05, Tabela 8).

Fluxograma de recrutamento de pacientes pediátricos para hemodiálise; estudo sobre a segurança e eficácia do tratamento com SS-RCA.
Figura 1: Fluxograma do desenho do estudo. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Comparação das informações gerais. IMC: Índice de Massa Corporal; S-RCA: RCA-SS segmentado; SS-RCA: RCA-SS de segmento único. O mesmo abaixo. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 2: Comparação dos indicadores de parâmetros de tratamento. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 3: Comparação dos níveis de iCa2+, PH e HCO3-. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 4: Comparação do grau de coagulação em dialisadores e Trapos de ar venoso. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 5: Comparação dos níveis de ureia e Cr antes e após o tratamento de diálise. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 6: Comparação dos eletrólitos séricos e Ca2+ total in vivo antes e após a diálise. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 7: Comparação da função de coagulação (TTPA, TP, TT) antes e após a diálise. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 8: Comparação dos indicadores de complicações. Clique aqui para baixar esta tabela.

Discussão

O manejo da anticoagulação na hemodiálise pediátrica sempre foi um grande desafio na prática clínica. Devido à vasculatura delicada, ao pequeno volume sanguíneo e às diferenças significativas nas características metabólicas entre pacientes pediátricos e adultos, a anticoagulação sistêmica tradicional (por exemplo, heparina) é propensa a complicações hemorrágicas ou trombóticas, com risco maior, especialmente em crianças com tendência a sangramento, durante o período perioperatório ou com baixo peso corporal15,16. A anticoagulação com citrato inibe a atividade da trombina por meio da quelatação local de íons cálcio, o que teoricamente permite uma anticoagulação seletiva na circulação extracorpórea e reduz o risco de hemorragia sistêmica17, mas como o fluido de diálise é um dialisato contendo cálcio, o sangue sofre troca iônica através do filtro. O cálcio iônico no sangue que foi quelatado é corrigido, afetando assim a coagulação, e a velocidade do fluxo sanguíneo em crianças é baixa, de modo que o risco de coagulação durante um único trecho da administração do medicamento é maior do que em adultos. As particularidades fisiológicas das crianças (por exemplo, a presença de citrato) podem levar a complicações hemorrágicas ou trombóticas. As especificidades da fisiologia infantil (por exemplo, capacidade limitada de metabolizar citrato, equilíbrio ácido-base facilmente alterado) geram complexidades técnicas em sua aplicação18. A S-RCA pode otimizar o equilíbrio entre eficácia e segurança da anticoagulação por meio da modulação dinâmica da infusão de citrato e da suplementação de cálcio19,20. Explorar a eficácia da S-RCA na hemodiálise pediátrica é importante para melhorar os resultados, reduzir complicações e promover uma anticoagulação individualizada em crianças. Este estudo constatou que nem a S-RCA nem a SS-RCA causaram distúrbios eletrolíticos significativos, desequilíbrios ácido-base ou disfunção da coagulação na hemodiálise pediátrica. Além disso, não foram observadas reações adversas graves relacionadas ao acúmulo de citrato. Esses resultados demonstram que ambos os métodos de anticoagulação são igualmente seguros e eficazes na população pediátrica.

A otimização dos parâmetros de anticoagulação com citrato é um componente fundamental para garantir a segurança e eficácia da hemodiálise. Nos últimos anos, com a promoção do conceito de medicina de precisão, a S-RCA tem demonstrado vantagens potenciais em aplicações clínicas devido ao seu método de administração único 21. A SS-RCA convencional utiliza uma infusão de citrato em taxa fixa, o que pode levar a uma anticoagulação local insuficiente ou a um risco aumentado de complicações metabólicas2. Vários estudos mostraram uma relação não linear entre a dose de citrato e o efeito anticoagulante, o que pode aumentar o risco de alcalose metabólica e hipocalcemia quando a dose ultrapassa o limiar22. Enquanto isso, alterações nos parâmetros hemodinâmicos durante a diálise afetam a cinética do metabolismo de fármacos, sugerindo a necessidade de regimes de dosagem mais refinados23,24. Este estudo constatou que a dose total de citrato foi significativamente maior no grupo S-RCA do que no grupo SS-RCA (P<0,001). Notavelmente, não houve diferença significativa (P>0,05) entre os dois grupos nos parâmetros basais de tratamento (taxa de fluxo sanguíneo, taxa de dialisato, volume de ultrafiltração), descartando a influência desses fatores nos resultados do estudo. O grupo S-RCA utilizou uma configuração diferenciada de velocidade da bomba: a extremidade arterial da velocidade da bomba foi de 68,42 ± 15,22 mL/h, e a extremidade do trampa de ar venoso foi reduzida para 50,23 ± 10,05 mL/h. Do ponto de vista procedimental, é essencial garantir que a taxa de infusão de citrato na extremidade arterial seja calibrada com precisão em relação à taxa de fluxo sanguíneo (BFR), geralmente mantida dentro de uma faixa de 0,5–1,0 vezes a BFR (mL/min), para obter uma anticoagulação pré-filtro adequada sem induzir hipocalcemia sistêmica. Os clínicos devem verificar se a bomba de citrato está corretamente conectada à linha pré-dializador e se não há obstruções ou dobras que possam interromper o fluxo. Além disso, a linha de infusão na câmara venosa deve ser inspecionada regularmente quanto à colocação e perviedade adequadas. Nos casos em que ocorre coagulação na câmara venosa, apesar das taxas de infusão corretas, o diagnóstico deve incluir a verificação de obstruções mecânicas, a confirmação de que a câmara venosa não está sobrecarregada com espuma ou coágulos e a consideração de um aumento temporário da taxa de infusão venosa de citrato dentro da faixa recomendada (0,3–0,5 × BFR). Se houver suspeita de acúmulo de citrato, indicada por uma razão crescente entre cálcio total e cálcio ionizado >2,5, os clínicos devem reduzir ou interromper imediatamente a infusão de citrato, aumentar o fluxo de dialisato, se possível, e considerar suplementação temporária de cálcio. Essas considerações práticas são essenciais para a implementação segura e eficaz da S-RCA, especialmente em pacientes pediátricos, que são mais suscetíveis a flutuações metabólicas.

A diferença de dose no grupo S-RCA reflete seu mecanismo de ação único2,25: (1) uma dose mais alta na extremidade arterial garantiu anticoagulação inicial, compatível com as características de alto risco de coagulação do segmento do filtro; (2) uma dose mais baixa no segmento do coletor venoso de ar manteve os requisitos básicos de anticoagulação, ao mesmo tempo que reduziu a carga metabólica; e (3) o ajuste dinâmico da dose pode estar mais alinhado às características farmacocinéticas do citrato, otimizando o tempo de exposição ao fármaco. Esse modo de administração assegura eficácia anticoagulante, potencialmente reduzindo o risco de complicações metabólicas ao diminuir a carga de citrato no segmento venoso. Além disso, o pH do grupo S-RCA foi ligeiramente mais alto do que o do grupo SS-RCA antes do filtro de diálise de 2 h e após o coletor venoso de ar (P=0,027 e P=0,017, respectivamente), mas a diferença na concentração de HCO₃⁻ entre os dois grupos não foi estatisticamente significativa (ambos P>0,05). Antes e após o tratamento, não houve alterações significativas nos níveis de Ca2⁺, pH e HCO₃- em nenhum dos grupos, sugerindo que tanto os dois grupos multietapa SS-RCA quanto o grupo SS-RCA foram capazes de manter a estabilidade dos balanços eletrolítico e ácido-base globais. A pequena diferença no pH pode estar relacionada à carga alcalina gerada durante o metabolismo do citrato, mas a estabilidade da concentração de HCO₃- sugere que ambos os métodos foram eficazes no amortecimento das alterações metabólicas e na manutenção da homeostase ácido-base26.

A escolha do modo de anticoagulação para hemodiálise está diretamente relacionada à segurança e eficácia do tratamento. A anticoagulação regional com citrato (RCA) tornou-se uma opção clínica importante de anticoagulação devido ao seu excelente efeito anticoagulante local e baixo risco de sangramento27. Em comparação com a RCA em segmento único (SS-RCA), a RCA em segmento simples (S-RCA) ajusta dinamicamente a taxa de infusão de citrato. Vários estudos mostraram que pacientes submetidos à hemodiálise convencional sofrem com anticoagulação inadequada, o que frequentemente leva à coagulação do dialisador e à trombose no coletor de ar venoso, afetando seriamente a adequação da diálise1,28. Os resultados deste estudo mostraram que o grupo S-RCA foi significativamente melhor do que o grupo SS-RCA em termos de eficiência de anticoagulação no coletor de ar venoso, com diferença estatisticamente significativa. Esse achado é parcialmente consistente com os relatados por Ting et al., que observaram que a S-RCA reduziu o risco de coagulação no circuito venoso em aproximadamente 40%29. A eficácia anticoagulante significativa da S-RCA pode derivar de seu mecanismo único de ação: como o dialisado contém cálcio, quando o sangue flui através do dialisador e sofre troca iônica com o dialisado contendo cálcio, o cálcio ionizado quelado é corrigido, afetando assim a coagulação. Além disso, quando o sangue passa pelo dialisador, o citrato é removido, o que compromete ainda mais o efeito anticoagulante. Assim, a S-RCA alcança a anticoagulação mediante a re-quelagem de íons cálcio no segmento anterior à câmara venosa após a infusão de citrato. É importante destacar que crianças possuem taxas de fluxo sanguíneo mais baixas e são naturalmente mais suscetíveis aos riscos de coagulação em comparação com adultos. Portanto, o risco de coagulação com administração em segmento único é maior em crianças do que em adultos. 

Uma preocupação crítica de segurança é o manejo metabólico da carga aumentada de citrato no grupo S-RCA. A razão cálcio total para cálcio ionizado (tCa/iCa) é um marcador substituto confiável de acúmulo de citrato, sendo uma razão >2,5 indicativa de toxicidade potencial. Neste estudo, nenhum paciente em nenhum dos grupos apresentou razão tCa/iCa acima desse limiar, e a incidência clinicamente observada de acúmulo de citrato, embora não estatisticamente diferente, foi menor no grupo S-RCA. Esse achado aparentemente paradoxal — uma dose mais alta, mas menor risco de acúmulo — pode ser explicado pela estratégia de infusão segmentada. Na S-RCA, uma parte da dose total de citrato é infundida diretamente na câmara venosa. Essa fração contorna o dialisador, onde ocorre a maior parte da remoção de citrato, e entra na circulação sistêmica, onde é metabolizada. Os níveis estáveis de bicarbonato pós-dialise e a ausência de razão tCa/iCa elevada indicam que os pacientes pediátricos da nossa coorte, cuidadosamente selecionados para excluir aqueles com insuficiência hepática grave, possuíam capacidade metabólica suficiente (principalmente hepática, mas também renal e muscular) para eliminar essa carga de forma eficaz. Esses achados sugerem que a S-RCA, ao distribuir a carga de citrato, pode impor menor demanda aguda à capacidade de depuração do dialisador e distribuir de maneira mais uniforme a tarefa metabólica pelas vias endógenas do paciente. Contudo, a vigilância atenta da razão tCa/iCa permanece fundamental, especialmente em crianças com suspeita ou comprometimento hepático desconhecido.

Propomos que a eficácia anticoagulante superior observada na câmara venosa com RCA-S possivelmente evite a coagulação silenciosa ou evidente do circuito, preservando assim a área de superfície do dialisador e garantindo a realização completa e ininterrupta da sessão de diálise. Isso maximiza o tempo disponível para a remoção de solutos, aumentando consequentemente a depuração de moléculas pequenas. Curiosamente, embora a depuração de ureia e creatinina tenha diferido significativamente, os níveis séricos de potássio (K⁺) após a diálise foram comparáveis entre os dois grupos. Essa discrepância pode ser explicada por diferenças na cinética de remoção de solutos. A remoção de potássio depende fortemente do rápido estabelecimento de um gradiente de concentração transmembranar, o que pode ocorrer efetivamente mesmo em condições subótimas do circuito. Em contraste, a depuração de moléculas maiores, como ureia e creatinina, é mais dependente do tempo e mais suscetível a interrupções na eficácia da diálise causadas por eventos de coagulação menores. Portanto, o benefício de um circuito perfeitamente pérvio proporcionado pela RCA-S pode ser mais acentuado para solutos cuja depuração dependa criticamente de um tempo de diálise sustentado e ininterrupto.

Nos últimos anos, o tratamento da doença renal em estágio terminal em crianças enfrentou desafios importantes, particularmente a otimização do modo de anticoagulação para hemodiálise30. A RA-SS tornou-se uma opção importante para hemodiálise em crianças devido ao seu mecanismo único de anticoagulação e menor risco de sangramento31. No entanto, a RA-SS tradicional ainda apresenta problemas de anticoagulação instável e eficiência limitada da diálise em aplicações clínicas32. Ao comparar os níveis de ureia e creatinina antes e após a diálise neste estudo, verificou-se que a redução desses níveis foi significativamente maior no grupo RA-S do que no grupo RA-SS (P<0,001). Os achados deste estudo experimental sugerem que a RA-S, ao otimizar a distribuição do anticoagulante durante a diálise, pode prevenir de maneira mais eficaz a coagulação localizada e, assim, prolongar o tempo efetivo de diálise. Sha et al. descobriram que a depuração de ureia aumentou em 18,5% (P<0,01) e a depuração de creatinina melhorou em 21,3% (P<0,001) com a RA-S em comparação com o segmento único33, reforçando ainda mais as conclusões do nosso estudo. Estudos futuros com grandes amostras são necessários para validar ainda mais a aplicabilidade desse mecanismo em crianças.

O equilíbrio eletrolítico é um fator-chave na manutenção da estabilidade do ambiente interno de pacientes em hemodiálise, e as alterações dinâmicas de eletrólitos como potássio, sódio, cloreto, cálcio e bicarbonato não apenas refletem a adequação da diálise, mas também impactam diretamente a estabilidade cardiovascular dos pacientes34. O metabolismo do ACR, um anticoagulante importante na hemodiálise, pode ter efeitos complexos sobre o equilíbrio eletrolítico35. Paul et al. relataram que o metabolismo do ácido cítrico pode causar alcalose metabólica, enquanto a formação de um complexo de citrato de cálcio pode reduzir temporariamente a concentração de cálcio iônico, o que pode induzir complicações relacionadas à hipocalcemia36, enquanto a formação do complexo de citrato de cálcio reduz temporariamente a concentração de cálcio iônico e pode induzir complicações relacionadas à hipocalcemia37. Distúrbios eletrolíticos são uma causa importante de arritmias e espasmos musculares em pacientes submetidos à diálise de longo prazo38. O presente estudo mostrou que ambos os grupos de pacientes apresentaram reduções significativas no potássio sanguíneo (P<0,05) e aumentos no HCO₃- (P<0,05) após a diálise. Vale ressaltar que, embora não houvesse diferença estatística entre os grupos S-ACR e SS-ACR em relação ao potássio, sódio, cloreto e cálcio total (P>0,05), o grupo S-ACR apresentou uma tendência para controle mais estável do potássio e elevação do HCO₃-. O S-ACR pode manter um equilíbrio eletrolítico mais estável por meio dos seguintes mecanismos: (1) infusão de citrato regulada em fases reduziu a magnitude das flutuações eletrolíticas e evitou mudanças bruscas que poderiam resultar de um único estágio17; (2) quelato de cálcio mais preciso reduziu o risco de distúrbios eletrolíticos secundários39; (3) metabolismo otimizado do citrato atenuou as flutuações acentuadas no HCO₃-. Especialmente no controle do potássio, o S-ACR pode ter reduzido o risco de hipocalemia pós-diálise ao manter um gradiente transmembrana mais estável40.

A monitorização da função hematológica da coagulação é uma parte importante da avaliação da eficácia da anticoagulação em pacientes submetidos à hemodiálise, na qual APTT, PT e TT são indicadores comumente utilizados que refletem as vias de coagulação exógena e endógena41. Xiao et al. descobriram que as flutuações nos valores de APTT, PT e TT após a diálise permaneceram dentro do intervalo de referência normal, tanto na RCA-S quanto na RCA-SS, e a diferença entre os grupos não foi estatisticamente significativa (P>0,05)6. A RCA-S e a RCA-SS são duas modalidades comuns de anticoagulação, e este estudo comparou seus efeitos sobre a função de coagulação em pacientes em diálise. Os resultados mostraram que não houve diferença significativa nos valores de APTT, PT e TT entre os dois grupos de pacientes antes e após a diálise (P>0,05), sugerindo que ambas as modalidades de anticoagulação têm efeitos semelhantes sobre a função de coagulação. Esse resultado pode estar relacionado à equivalência entre as duas estratégias em termos de metabolismo do citrato e antagonismo do cálcio. O citrato inibe o processo de coagulação por meio da quelagem dos íons de cálcio, enquanto a RCA-S e a RCA-SS podem ter alcançado um equilíbrio semelhante em relação à concentração de anticoagulação local e à eficiência de depuração metabólica, o que não resultou em diferenças significativas nos índices de coagulação. Além disso, os mecanismos compensatórios do organismo durante a diálise (por exemplo, a capacidade do fígado de metabolizar o citrato) podem ainda mais atenuar as diferenças potenciais entre os dois métodos.

A prevenção e o controle de complicações relacionadas à RCA sempre foram uma preocupação fundamental no campo da hemodiálise. Estudos anteriores mostraram que as técnicas tradicionais de RCA podem causar uma variedade de reações adversas, entre as quais a incidência de sintomas relacionados à hipocalcemia (por exemplo, formigamento nos lábios e na boca, formigamento nos membros) pode chegar a 15%–20%. As taxas de incidência apresentam correlação positiva com a dose e a taxa de infusão de citrato, e essas complicações não apenas afetam o conforto do paciente, mas também comprometem a segurança do tratamento em casos graves18,42. É particularmente notável que crianças sejam mais suscetíveis a efeitos adversos relacionados devido ao seu sistema metabólico subdesenvolvido e menor capacidade de eliminar citrato5. Mas os resultados deste estudo mostraram que o grupo S-RCA apresentou uma tendência de superioridade em relação ao grupo SS-RCA em diversos indicadores de complicações. Em termos de sintomas relacionados à hipocalcemia, o grupo S-RCA apresentou menores taxas de formigamento nos lábios e na boca, formigamento nos membros e cãibras musculares, embora sem significância estatística (P>0.05). Isso pode estar relacionado ao tamanho reduzido da amostra, sendo necessário realizar investigações adicionais com estudos de maior porte e alta qualidade.

Este estudo piloto demonstrou que ambas as modalidades de anticoagulação são igualmente seguras e eficazes nas aplicações de hemodiálise pediátrica, com melhor adequação da diálise no grupo S-RCA. Nos procedimentos operacionais padrão para purificação sanguínea no que se refere à dosagem de citrato, são fornecidas as doses recomendadas para S-RCA em adultos. No entanto, com base nos achados deste estudo, para a dosagem segmentar de citrato, a velocidade da bomba antes do filtro (mL/h) = (0,5–1,0) × taxa de fluxo sanguíneo (mL/min), e a velocidade da bomba na câmara venosa (mL/h) = (0,3–0,5) × taxa de fluxo sanguíneo (mL/min). Do ponto de vista da implementação clínica, é fundamental estabelecer um protocolo padronizado de monitoramento. Este deve incluir a realização de testes de ionizado de cálcio no ponto de atendimento antes da diálise, 2 h após o início da sessão (pré-filtro, pós-filtro e pós-câmara venosa) e após a diálise, a fim de orientar eventuais ajustes necessários. Para solução de problemas, se o cálcio ionizado pós-filtro exceder 0,40 mmol/L, indicando anticoagulação insuficiente, a taxa de infusão de citrato pré-filtro deve ser aumentada progressivamente. Inversamente, se o paciente apresentar sinais de hipocalcemia (por exemplo, dormência perioral) ou aumento na relação cálcio total/iCa2⁺, a infusão deve ser reduzida e deve-se administrar cálcio intravenoso. Esses passos procedimentais detalhados e diretrizes para solução de problemas são essenciais para traduzir a eficácia observada neste estudo na prática clínica rotineira, especialmente na população pediátrica, onde a precisão é primordial.

Com base nos achados deste estudo, a S-RCA é particularmente adequada para as seguintes populações pediátricas em hemodiálise: Crianças com tendência significativa a sangramento ou distúrbios hemorrágicos ativos, como aquelas no período perioperatório, com THP ou com disfunção da coagulação; Pacientes que necessitam de sessões prolongadas de diálise e que apresentam maior risco de coagulação na câmara venosa, como crianças de baixo peso ou com taxas limitadas de fluxo sanguíneo; Aqueles com alta demanda de adequação da diálise, nos quais a remoção máxima de toxinas de pequenas moléculas é essencial. Clinicamente, a S-RCA deve ser implementada em ambientes com acesso ao monitoramento em tempo real de gasometria sanguínea e com apoio de equipe de enfermagem experiente, para garantir segurança e eficácia.

Divulgações

Os autores declaram que não têm conflitos financeiros de interesses.

Agradecimentos

Projeto de Fundo de Ciência e Tecnologia da Comissão de Saúde da Província de Guizhou (gzwkj2023—185).

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Analisador de Gases SanguíneosWerfenGEM Premier 5000Utilizado para medir iCa2+, pH, PaCO2 e calcular HCO3-.
Medidor Ultrassônico de Fluxo Sanguíneo por DopplerTransonic Systems Inc.HD02Monitoramento em tempo real da taxa de fluxo sanguíneo durante a diálise.
Analisador Automatizado de BioquímicaRoche DiagnosticsCobas 8000Utilizado para medir ureia sanguínea (BUN), Cr, eletrólitos (K+, Na+, Cl-), tCa2+ e albumina.
Analisador Automatizado de CoagulaçãoSysmex CorporationCS-5100Utilizado para medir TTPA, TP e TT.
Máquina de Diálise (bomba de seringa embutida com sensor de fluxo)GambroAK 96Sensor de fluxo embutido com precisão de ±0,5 mL/h para infusão de citrato; sistema volumétrico de controle de ultrafiltração para monitoramento do volume de ultrafiltração.
Tubos de Anticoagulante de Citrato de SódioBD Vacutainer363083Tubos de 2,7 mL (citrato de sódio a 3,2%) para testes de coagulação.
Monitor de Pressão ArterialGE HealthcareCarescape V100Monitoramento não invasivo da pressão arterial durante a diálise.
DialisadorFresenius Medical CareFX PaedDialisador de baixo volume e alta eficiência projetado para uso pediátrico.
Trampa ou Câmara Venosa de ArFresenius Medical CareIntegral venous chamberParte do circuito extracorpóreo, verificada regularmente quanto à coagulação.
Dialisato com CálcioFresenius Medical CareGranuPacDialisato padrão de bicarbonato com concentração de cálcio de 1,25 ou 1,5 mmol/L.
Solução de CitratoBaxter4% trissódico de citrato (46,7 mmol/L)Utilizada para anticoagulação regional com citrato nos modos SS-RCA e S-RCA.
Bomba de Seringa para Infusão de CitratoB. BraunPerfusor SpaceBomba de seringa programável utilizada para infusão precisa de citrato nos sítios arterial e venoso.
Monitor Contínuo de Pressão VenosaGambroAK 96Monitora a pressão venosa (PV) para avaliar a patência do circuito e o risco de coagulação.
Monitor de Pressão TransmembranaGambroAK 96Monitora a PMT para detectar coagulação do dialisador.
Software EstatísticoIBMSPSS 26.0Utilizado para análise de dados e comparações estatísticas.

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