Embolia Intracardíaca Cimentária Ultra-Retardada Após Vertebroplastia Percutânea: Um Relato de Caso e Revisão das Estratégias de Manejo

Resumo

Um caso raro de embolia intracardíaca ultra-retardada com cimento ósseo detectado 2,5 anos após a vertebroplastia é apresentado. São demonstrados exames de imagem diagnóstica, remoção cirúrgica sob bypass cardiopulmonar e enxerto concomitante de bypass da artéria coronariana.

Resumo

A embolia do cimento cardíaco é uma complicação rara, porém potencialmente fatal, da vertebroplastia percutânea, geralmente ocorrendo durante ou logo após o procedimento. Apresentações atrasadas continuam sendo pouco reconhecidas. Aqui, relatamos um caso raro de embolia intracardíaca de cimento ósseo 2,5 anos após a vertebroplastia. Um homem de 76 anos com histórico de vertebroplastia lombar apresentou intolerância progressiva ao exercício e dor torácica intermitente. Ecocardiografia transtorácica e tomografia computadorizada cardíaca A angiografia revelou três corpos estranhos em forma de bastonete, de alta densidade, no ventrículo direito, um dos quais estava embutido no miocárdio ventricular. A angiografia coronariana demonstrou estenose severa da artéria descendente anterior esquerda. Dado os riscos de perfuração cardíaca e doença coronária coexistente, a remoção cirúrgica simultânea dos êmbolos de cimento e o enxerto de bypass da artéria coronária foram realizados sob bypass cardiopulmonar. Todos os corpos estranhos foram removidos com sucesso, e a parede ventricular direita foi reforçada. O paciente se recuperou sem incidentes, com resolução dos sintomas e preservação da função cardíaca durante 6 meses de acompanhamento. Este relatório destaca a possibilidade de embolia intracardíaca de cimento ultra-retardada e assintomática após vertebroplastia. A vigilância cardiovascular de longo prazo pode ser necessária em pacientes com histórico de vertebroplastia apresentando sintomas cardiopulmonares inexplicados. Embora não houvesse possibilidade de imagens pós-vertebroplastia anteriores, a via embólica provavelmente atravessava a circulação pulmonar antes de se alojar no ventrículo direito. Dada a latência assintomática, a imagem seletiva do tórax pode auxiliar na detecção precoce em pacientes com padrões de vazamento de alto risco, embora o rastreamento rotineiro continue impraticável.

Introdução

A vertebroplastia percutânea (PVP) é um procedimento minimamente invasivo amplamente utilizado para o tratamento de fraturas vertebrais por compressão osteoporóticas. Ao injetar cimento ósseo de polimetilmetacrilato no corpo vertebral colapsado, a PVP restaura efetivamente a estabilidade vertebral e proporciona alívio rápido da^{dor 1}. Apesar de seus benefícios clínicos, o vazamento de cimento continua sendo uma complicação reconhecida, com incidências relatadas variando amplamente dependendo dos métodos de detecção e das propriedades do^{cimento 2}.

A maioria dos eventos de vazamento de cimento é clinicamente silenciosa e confinada aos tecidos moles paravertebrais, discos intervertebrais ou canal^{espinhal 3}. No entanto, em circunstâncias raras, o cimento pode entrar no plexo venoso vertebral e migrar pela veia cava inferior para as artérias pulmonares ou câmaras cardíacas, resultando em embolia pulmonar ou de cimento^{cardíaco 4}. Entre essas complicações, a embolia do cimento cardíaco é particularmente rara, respondendo por aproximadamente 0,1%–0,5% dos eventos adversos relacionados à PVP, mas apresenta alto risco de desfechos graves, como perfuração cardíaca, tamponamento, arritmia e^{choque 5}. O diagnóstico depende da integração do histórico procedural com características de imagem: os êmbolos de cimento aparecem como hiperdensidades lineares/em forma de bastonetes (≥1.000 unidades de Hounsfield) na tomografia computorizada (TC), distintas de trombo, mixoma ou vegetação calcificada. O diagnóstico diferencial inclui tromboembolismo do lado direito, semeadura metastática ou fragmentos de cateter retidos, mas histórico de vertebroplastia e morfologia dos fragmentos priorizam^a embolia de cimento 6.

Relatórios anteriores indicam que a embolia do cimento cardíaco tipicamente se manifesta de forma aguda ou subaguda, ocorrendo intraoperatório ou dentro de horas a vários meses após o^{PVP 6}. Manifestações clínicas podem incluir dor torácica súbita, dispneia ou instabilidade hemodinâmica, frequentemente levando à intervenção de emergência ^4,5. Em contraste, a embolia intracardíaca do cimento retardada ou assintomática permanece pouco reconhecida, e casos descobertos anos após o procedimento inicial são extremamente raros. Os potenciais mecanismos para essa apresentação ultra-retardada ainda são pouco explorados, mas podem envolver fragmentação gradual e migração lenta do cimento paravertebral residual, juntamente com alterações adaptativas do miocárdio, incluindo fibrose e encapsulamento, que mitigam transitoriamente riscos arritmogênicos ou de perfuração apesar da presença crônica de corpos^{estranhos 7,8}.

Além disso, atualmente não há consenso sobre estratégias diagnósticas ótimas ou algoritmos de manejo para embolia intracardíaca do cimento. As opções de tratamento relatadas na literatura variam desde observação conservadora e terapia anticoagulante até retirada percutânea ou remoção cirúrgica aberta, dependendo do tamanho, localização e impacto clínico do fragmento^{de cimento} 9,10,11,12.

Diferentemente da maioria dos casos relatados de embolia aguda ou subaguda, este relatório documenta uma embolia intracardíaca de cimento intracardíaca ultra-retardada (>2 anos), inicialmente assintomática, controlada cirurgicamente em combinação com o enxerto de bypass da artéria coronária (CABG). Nossos objetivos são (1) detalhar a via diagnóstica multimodal para êmbolos intracardíacos de cimento de apresentação tardia; (2) demonstrar uma estratégia cirúrgica de uma etapa para remoção concomitante de cimento e CABG, evitando intervenções em etapas; e (3) destacar a necessidade de vigilância a longo prazo mesmo anos após a vertebroplastia, um aspecto menos enfatizado na literatura anterior focada em complicações perioperatórias.

Apresentação do caso:
Este estudo descreve um homem de 76 anos com histórico de vertebroplastia lombar que apresentou intolerância progressiva ao exercício e dor torácica intermitente 2,5 anos após o procedimento. A avaliação inicial não revelou descompensação cardiopulmonar aguda, mas exames de imagem subsequentes identificaram corpos estranhos intracardíacos inesperados junto com doença arterial coronariana (CAD) significativa.

Diagnóstico, tratamento e plano:
Imagens multimodais, que incluem ecocardiografia transtorácica, angiografia por tomografia cardíaca e angiografia coronariana, identificaram três êmbolos de cimento em forma de bastonete dentro do ventrículo direito, sendo um embutido no miocárdio, além de estenose severa da artéria descendente anterior esquerda (LAD). Após consulta multidisciplinar, foi elaborada uma estratégia cirúrgica de estágio único: remoção do cimento intracardíaco sob bypass cardiopulmonar (CPB) combinada com CABG para tratar ambas as patologias simultaneamente.

Protocolo

Este estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética do Segundo Hospital Popular de Liaocheng (número de aprovação: XY2024-LC-038). Foi obtido consentimento informado por escrito do paciente para a publicação deste relatório de caso e das imagens acompanhantes. Os passos do protocolo são apresentados na Figura Suplementar 1.

1. Avaliação pré-operatória

1. A ecocardiografia transtorácica foi realizada para identificar corpos estranhos intracardíacos e avaliar a função cardíaca.
2. A angiografia por tomografia computadorizada cardíaca foi realizada para determinar o tamanho, formato e localização dos embolos de cimento. Como ilustrado na Figura 1, a embolia intracardíaca do cimento foi confirmada, e trombo ou tumor foi descartado por esses achados de tomografia computadorizada.
3. Uma angiografia coronariana foi realizada para avaliar a CAD concomitante. A dupla patologia foi estabelecida na Figura 2, e foi mostrada estenose arterial grave da LAD junto com fragmentos de cimento radiopaco.
4. Foi realizada uma consulta multidisciplinar, envolvendo cardiologia, cirurgia cardíaca, radiologia e ortopedia. A origem embólica foi rastreada ao vazamento de cimento paravertebral adjacente à coluna lombar na Figura 3.
   1. A mobilidade do embolo e o envolvimento do miocárdio foram avaliados por imagem; foi avaliado se os sintomas estavam mais correlacionados com irritação do cimento ou doença coronária subjacente; e os riscos da cirurgia combinada versus a cirurgia em etapas foram comparados. A remoção do cimento em estágio único mais CABG foi realizada se o êmbolo apresentasse alto risco de embedding e as lesões coronárias fossem adequadas para reparo concomitante.

2. Preparação cirúrgica

1. Foi administrada sedação pré-operatória padrão e induzida anestesia geral com intubação endotraqueal; Ventilação adequada e oxigenação foram confirmadas por meio de .Capnografia e oximetria de pulso.
2. Foi estabelecido monitoramento hemodinâmico invasivo, incluindo cateter arterial, cateter venoso central e eletrocardiografia contínua, e o tempo de coagulação ativada (ACT) foi monitorado durante todo o procedimento.
3. Equipamentos de CPB, incluindo o oxigenador, filtro arterial e sistema de administração de cardioplegia, foram preparados e testados, e a disponibilidade pronta de instrumentos microcirúrgicos, cauterização bipolar e materiais para reparação da parede ventricular foi assegurada.
4. Uma esternotomia mediana foi realizada dividindo o esterno verticalmente; As bordas esternais foram amplamente retraídas para garantir uma clara exposição do pericárdio e das estruturas mediastinais anteriores.
5. O pericárdio foi inciso longitudinalmente e suspenso nas bordas esternais para alcançar a exposição total da aorta ascendente, ambas as veias cavas, o átrio direito e o ventrículo direito.
6. A artéria mamária interna esquerda (LIMA) foi colhida como um enxerto de pontuação com dissecação cuidadosa para preservar o fluxo sanguíneo e evitar lesões em estruturas adjacentes; o LIMA colhido foi enrolado em gaze úmida embebida em papaverine para evitar espasmos.

3. Bypass cardiopulmonar e parada cardíaca

1. A heparina sódica sistêmica foi administrada em uma dose de 300–400 UI/kg para alcançar um ACT > 480 s; o ACT foi confirmado com testes no ponto de atendimento antes da canulação.
2. A aorta ascendente foi canulada com uma cânula arterial; A canulação bicaval foi realizada via o átrio direito, direcionando as veias cavas superior e inferior, para estabelecer a CPB completa.
3. A CPB foi iniciada com ajuste gradual do fluxo sanguíneo para manter uma perfusão sistêmica estável; o paciente foi resfriado para 32–34 °C (hipotermia sistêmica) para proteção do miocárdio.
4. Uma pinça cruzada aórtica foi colocada sobre a aorta ascendente proximal à cânula arterial; cardioplegia cristaloide fria (4 °C) foi administrada na raiz aórtica em uma dose de 15–20 mL/kg para induzir uma parada cardíaca eletromecânica rápida.
5. A infusão de cardioplegia era repetida a cada 20–30 minutos, ou conforme necessário, para manter a hipotermia miocárdica e o silêncio eletromecânico; A temperatura do miocárdio era monitorada continuamente.

4. Remoção de êmbolos de cimento intracardíaco

1. A localização dos fragmentos de cimento do ventrículo direito (VD) foi confirmada por meio de inspeção visual direta e ecocardiografia transesofágica intraoperatória (TEE); o fragmento embutido foi mapeado contra a parede livre do RV.
2. Uma ventriculotomia direita limitada foi realizada em um local distante do fragmento de cimento embutido para evitar lesão miocárdica adicional; Tração suave e retração foram usadas para expor os três êmbolos de cimento de alta densidade em forma de haste.
3. Para o fragmento embutido no miocárdio ventricular, as fibras miocárdicas ao redor foram dissecadas bruscamente com microtesouras para liberar o cimento sem manipulação forçada; Evitou-se raspar ou avular o miocárdio adjacente.
4. Todos os três êmbolos de cimento foram extraídos completamente usando pinças microcirúrgicas; a remoção completa foi verificada por inspeção direta e TEE para descartar fragmentos residuais. A coleta bem-sucedida de todos os êmbolos intracardíacos de cimento foi validada na Figura 4, com morfologia correspondente à imagem pré-operatória.
5. A parede do trailer foi reparada colocando suturas de colchão interrompidas com reforço de feltro para evitar sangramentos e fortalecer a área de incrustação anterior do cimento; A ventriculotomia foi fechada firmemente em camadas.
6. O aparelho da válvula tricúspide e a cavidade do VD foram inspecionados cuidadosamente para confirmar que não houve danos às estruturas valvulares ou material estranho residual.

5. Enxerto de ponte de safena coronária

1. O segmento severamente estenosado da artéria LAD distal da lesão foi identificado; O vaso-alvo foi preparado abrindo a arteriotomia com uma microfaca e dilatando suavemente.
2. Foi realizada uma anastomose ponta a lateral entre a extremidade distal do enxerto LIMA colhido e a artéria LAD, utilizando suturas contínuas de polipropileno 7–0; Foi assegurada a colocação precisa dos pontos para evitar estenose ou sangramento do enxerto.
3. A anastomose foi testada quanto à patência e hemostasia liberando um fluxo sanguíneo suave através do enxerto; Não foi confirmado vazamento no local anastomótico.
4. A proteção miocárdica foi mantida durante o enxerto, com cardioplegia fria intermitente conforme necessário; O campo cirúrgico foi mantido limpo e sem sangue para uma anastomose precisa.

6. Desmame do bypass e fechamento

1. O paciente foi reaquecido gradualmente até 36–37 °C (normalotermia sistêmica) enquanto estava sob CPB; A atividade elétrica cardíaca espontânea era restaurada por desfibrilação, se necessário.
2. Medicamentos inotrópicos e vasoativos foram ajustados para manter pressão arterial e débito cardíaco adequados; o paciente foi desmamado do CPB lentamente sob orientação do TEE.
3. Sulfato de protamina foi administrado para reverter a heparinização, tipicamente em uma proporção 1:1 baseada na dose inicial de heparina, e o ACT foi normalizado para confirmar hemostasia adequada.
4. Um tubo de drenagem pericárdica e um tubo mediastinal foram colocados para evacuar o líquido residual e prevenir tamponamentos; Todos os tubos estavam firmemente fixados.
5. O esterno era fechado com múltiplos fios de aço inoxidável; O tecido subcutâneo e a pele foram aproximados em camadas com suturas absorvíveis e não absorvíveis, respectivamente.

7. Manejo pós-operatório e acompanhamento

1. O paciente foi internado na UTI cardíaca para monitoramento contínuo hemodinâmico, eletrocardiográfico e respiratório. Sinais vitais por hora, dreno torácico e urina foram registrados. Biomarcadores cardíacos, hemograma, coagulação e eletrólitos foram verificados diariamente.
2. Aspirina de longo prazo e clopidogrelo de curto prazo foram prescritos para a permeabilidade do enxerto. Antibióticos profiláticos, betabloqueadores e estatinas foram usados como terapia pós-operatória de rotina.
3. A ecocardiografia transtorácica foi realizada em até 24 horas após a cirurgia para confirmar a remoção completa do cimento e a função cardíaca normal. Radiografias torácicas foram feitas até a remoção do dreno.
4. O paciente recebeu alta quando clinicamente estável. O acompanhamento foi agendado aos 6 meses, com avaliação clínica e ecocardiografia. Foi recomendado o relato rápido de quaisquer novos sintomas cardiopulmonares.

Resultados

Imagens diagnósticas confirmaram três êmbolos intracardíacos em forma de bastonete, sendo um embutido no miocárdio do VD, e estenose arterial LAD, com cimento paravertebral sugerindo rota de migração venosa. Todos os êmbolos foram removidos com sucesso via. Ventriculotomia direita assistida por CPB, seguida imediatamente por enxerto LIMA-para-LAD. A duração total da cirurgia foi de 215 min, com tempo de CPB de 112 min e tempo de pinça cruzada aórtica de 78 min. O paciente foi ex...

Discussão

A embolia do cimento cardíaco é uma complicação rara, porém grave, da PVP. A maioria dos casos relatados ocorre de forma aguda ou em curto período após a cirurgia e está associada a sintomas cardiopulmonares^{óbvios 4,5,7}. Em contraste, o caso presente demonstra que a embolia intracardíaca do cimento pode permanecer assintomática por um período prolongado e ser detectada mais de 2 anos após o proc...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Aspirina	Bayer	www.bayer.com	Agente antiplaquetário usado para manter a permeabilidade do enxerto coronário
Betabloqueador	Fornecedor específico da instituição	www.astrazeneca.com	Usado para proteção cardiovascular pós-operatória
Sistema de circulação extracorpórea	Getinge	www.getinge.com/int/products/extracorporeal-life-support/cardiopulmonary-bypass/	Sistema de perfusão completo com oxigenador e filtro arterial
Clopidogrel	Sanofi	www.sanofi.com	Usado para terapia antiplaquetária dupla de curto prazo
Solução de cardioplegia cristalóide fria	Fornecedor específico da instituição	N/A	Usado para proteção miocárdica e indução de parada cardíaca
Heparina sódica	Pfizer	NDC 0069-0057-01*	Anticoagulante sistêmico usado durante a circulação extracorpórea
Conjunto de colheita da artéria mamária interna esquerda	Medtronic	www.medtronic.com	Instrumentos usados para colheita da artéria mamária interna esquerda
Microfaca	Fine Science Tools	10056-12	Usado para arteriotomia coronária e dissecação cirúrgica fina
Microtesoura	Fine Science Tools	14060-09	Usado para dissecação afiada em torno de fragmentos de cimento incorporados
Fórceps microcirúrgico	Fine Science Tools	11003-12	Usado para extração de êmbolos de cimento intracardíaco
Cloridrato de papaverina	Pfizer	www.pfizer.com	Aplicado para prevenir espasmo do enxerto da artéria mamária interna esquerda
Cimento ósseo de polimetilmetacrilato (PMMA)	Heraeus Medical	66004906 (PALACOS R+G)	Cimento ósseo usado durante vertebroplastia
Ponta de sutura de polipropileno, 7-0	Ethicon	8701H (PROLENE 7-0)	Usado para anastomose da artéria mamária interna esquerda à artéria descendente anterior esquerda
Sulfato de protamina	Pfizer	NDC 0069-0925-01	Usado para reverter a heparinização após circulação extracorpórea
Estatina	Fornecedor específico da instituição	www.pfizer.com	Usado para prevenção secundária de longo prazo após revascularização do miocárdio
Feltro cirúrgico	B. Braun	1021355	Usado para reforço da reparação da parede do ventrículo direito
Sistema de ecocardiografia transesofágica	GE HealthCare	www.gehealthcare.com/products/ultrasound/cardiovascular-ultrasound	Usado intraoperatóriamente para localizar êmbolos de cimento e confirmar a remoção completa