Esta revisão compara os desfechos endócrinos após cirurgia endoscópica e microscópica transsfenoidal para adenomas hipófises e destaca um suporte cauteloso e limitado por evidências para abordagens endoscópicas.
Artigo de revisão
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Esta revisão compara os desfechos endócrinos após cirurgia endoscópica e microscópica transsfenoidal para adenomas hipófises e destaca um suporte cauteloso e limitado por evidências para abordagens endoscópicas.
A cirurgia transsfenoidal continua sendo um tratamento principal para a maioria dos adenomas hipofisários funcionais e sintomáticos não funcionais, mas os resultados endócrinos e de segurança relativos da cirurgia endoscópica transsfenoidal (ETS) e da cirurgia microscópica transsfenoidal (MTS) ainda são debatidos. Esta revisão sistemática e meta-análise pesquisaram PubMed/MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, Cochrane Library, Scopus, ClinicalTrials.gov e listas de referências para estudos comparativos publicados de janeiro de 2010 a março de 2025. Oito estudos com 769 pacientes foram incluídos na análise de sucesso endócrino, com 392 pacientes tratados por ETS e 377 por MTS. A estimativa combinada de efeitos aleatórios favoreceu o ETS para o desfecho composto de sucesso endócrino, definido como remissão bioquímica para adenomas funcionais ou função hipofisária preservada em coortes mistas e não funcionais (razão de risco [RR] 1,26, intervalo de confiança [IC] 95% 1,13–1,41; I2 = 17,8%). O subgrupo apenas funcional teve uma estimativa imprecisa e não significativa (RR 1,06, IC 95% 0,63–1,80), enquanto coortes mistas favoreceram ETS (RR 1,22, IC 95% 1,11–1,34). Diabetes insípida e vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) foram relatados com pouca frequência e apresentaram ICs amplos. O novo hipopituitarismo não foi agrupado de forma significativa porque os eventos eram escassos e a heterogeneidade entre estudos era substancial; Portanto, são apresentadas contagens brutas em nível de estudo. A literatura disponível sugere uma associação entre ETS e melhor sucesso endócrino, mas a interpretação é limitada por definições heterogêneas de desfechos, confundimento por indicação e predominância de coortes retrospectivas. Os desfechos das complicações continuam subestimados, e nenhuma conclusão definitiva pode ser tirada sobre as diferenças na morbidade pós-operatória entre as abordagens.
Adenomas hipofisários são tumores selares comuns e representam uma proporção substancial das neoplasias intracranianas primárias; Dados populacionais também indicam que adenomas clinicamente reconhecidos são menos frequentes do que os achados incidentais de radiologia ouautópsia 1,2. Seus efeitos clínicos variam desde hipersecreção hormonal, como acromegalia ou doença de Cushing, até efeito em massa com comprometimento visual, cefaleia e hipopituitarismo3. A terapia médica continua sendo central para subtipos tumorais selecionados, especialmente prolactinomas, enquanto a resseção cirúrgica é frequentemente usada para adenomas funcionais que exigem controle bioquímico rápido e para adenomas sintomáticos não funcionais que produzemcompressão 3,4.
A cirurgia transsfenoidal (STS) evoluiu das primeiras abordagens microcirúrgicas para técnicas endonasais contemporâneas. Descrições históricas da STS enfatizam melhorias progressivas na visualização, acesso anatômico e segurançaperioperatória 5,6. A abordagem endonasal totalmente endoscópica foi descrita por Jankowski e colegas em 1992 e posteriormente refinada em uma técnica amplamente adotada que oferece visualização panorâmica e vistas anguladas das regiões do seio selar, supraselare, paraselar ecavernoso 7,8. Essas vantagens visuais poderiam plausivelmente melhorar a adenomectomia seletiva e a preservação do tecido glandular normal, embora a experiência cirúrgica, a anatomia tumoral e o subtipo endócrino continuem sendo determinantes importantes do resultado.
Revisões sistemáticas anteriores comparando ETS com MTS relataram conclusões heterogêneas para resseção total grossa, remissão endócrina e complicações9, 10, 11. Os desfechos endócrinos são particularmente difíceis de sintetizar porque a remissão bioquímica em adenomas funcionais é clinicamente distinta da preservação da função hipofisária em tumores não funcionais. Os critérios de consenso para acromegalia e padrões específicos de remissão endócrina para doença mudaram ao longo do tempo, enquanto o relato dos eixos hipofisários após a cirurgia permaneceinconsistente 12,13. Portanto, esta revisão avalia a literatura comparada contemporânea com atenção explícita à heterogeneidade conceitual das definições de sucesso endócrino, ao baixo número de fontes de dados randomizadas e ao potencial de confusão por indicação em coortes observacionais.
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Esta revisão sistemática seguiu o framework Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 202014. A revisão não foi registrada no PROSPERO; foi registrado no INPLASY (número de registro: INPLASY202650157), e os critérios de elegibilidade, resultados e plano de análise foram especificados antes da extração dos dados de desfechos. A triagem dos estudos, extração de dados e verificação estatística foram realizadas por dois revisores independentes e avaliadas por um revisor sênior. PubMed/MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, Cochrane Library e Scopus foram pesquisados de 1º de janeiro de 2010 a 1º de março de 2025, com triagem adicional de listas de ClinicalTrials.gov e referências. A data de início de 2010 foi escolhida para focar na prática contemporânea da ETS, pois a adoção generalizada de endoscópios modernos de alta definição, visualização endoscópica em ângulo e reconstrução da base do crânio em múltiplas camadas após a cirurgia endoscópica da hipófise amadureceu após esse período. A estratégia do PubMed combinou termos de texto livre e Títulos Médicos (MeSH) para neoplasias hipofisárias, endoscopia, cirurgia microscópica ou transsfenoidal, e desfechos endócrinos ou de complicações: ("Neoplásias da hipófise"[MeSH] OU "adenoma hipófise" OU "tumor pituitário" OU "tumor hipofisário" OU acromegalia OU "doença de Cushing") E ("Endoscopia"[MeSH] OU endoscópica OU endonasal) E (microscópica OU transsfenoidal OU "transesfenoidal") E (endócrino OU hormônio OU hipopituitarismo OU remissão OU OU "Diabetes Insípida"[MeSH] OU "Vazamento de Líquido Cefalorraquidia"[MeSH]). A sintaxe específica do banco de dados foi adaptada sem filtros de desenho de estudos, e estudos humanos em inglês foram avaliados.
Estudos elegíveis recrutaram adultos com adenomas hipofisários confirmados radiologicamente ou histologicamente e compararam diretamente ETS puro com MTS convencional. Estudos limitados a lesões selares não adenomatosas, populações pediátricas, reoperações, cirurgias de salvamento após radioterapia, patologias mistas da base do crânio sem resultados específicos de adenoma ou séries de um único braço foram excluídos. O objetivo principal foi o sucesso endócrino, definido segundo o artigo original como remissão bioquímica para tumores funcionais ou preservação da função hipofisária em coortes mistas ou não funcionais. Esse desfecho composto foi usado para síntese quantitativa porque representava o desfecho endócrino mais consistentemente extraível em estudos comparativos; no entanto, combina desfechos clinicamente distintos e é interpretado como um sinal comparativo amplo, em vez de um único desfecho biológico. Os desfechos secundários incluíram diabetes insípida pós-operatória, vazamento de LCR que exigiu intervenção e novo hipopituitarismo pós-operatório.
Os registros eram gerenciados em um gerenciador de referências, duplicados eram removidos, e títulos e resumos eram avaliados independentemente por Wang WC e Zhang HD. Os textos completos eram então avaliados segundo os critérios de elegibilidade pelos mesmos revisores, com desacordos resolvidos por consenso e consulta com Zhang F. A busca identificou 3.542 registros (PubMed/MEDLINE n = 1.050; Embase n = 1.200; Coleção Núcleo Web of Science n = 750; Scopus n = 450; Biblioteca Cochrane n = 85; ClinicalTrials.gov/reference lista n = 7); 695 registros duplicados foram removidos, restando 2.847 registros revisados após a remoção duplicada; Após a triagem de títulos e resumos, 2.802 registros foram excluídos e 45 artigos em texto integral foram avaliados quanto à elegibilidade. Trinta e sete artigos em texto completo foram excluídos porque não possuíam comparador microscópico, não apresentavam desfechos endócrinos ou de complicações estratificados, misturavam adenomas com outras patologias, relatavam sobreposição populacional, tinham tamanho amostral insuficiente ou não estavam disponíveis em inglês. Oito estudos comparativos foram incluídos na síntese quantitativa, conforme mostrado na Figura 1. A planilha de extração de dados e o script de análise são fornecidos como arquivos suplementares.
O risco de viés foi avaliado com os princípios do Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2) para dados randomizados e domínios ROBINS-I para estudosobservacionais 15. Análises estatísticas foram realizadas na versão 4.3.0 de R usando os pacotes meta e metafor, e gráficos de risco de viés foram preparados com robvis e fornecidos como Figura Suplementar S1 e Figura Suplementar S216,17,18,19. Razões de risco com IC de 95% compararam ETS com MTS. Modelos de efeitos aleatórios foram pré-especificados como primários devido à heterogeneidade clínica e metodológica entre instituições, períodos de tempo, habilidades cirúrgicas, tipos de tumores e definições endócrinas. A heterogeneidade foi resumida com I2, τ2 e intervalos de predição quando aplicável. Gráficos de funil foram gerados apenas como exibições visuais exploratórias porque menos de 10 estudos contribuíram para a análise primária, tornando os testes formais de assimetria pouco confiáveis.
Os oito estudos incluídos foram publicados entre 2014 e 2025 e representaram Alemanha, Dinamarca, Tailândia, Bulgária, Índia, Turquia eEgito 20,21,22,23,24,25,26,27. Um estudo foi um ensaio clínico randomizado, e sete foram coortes comparativas observacionais, incluindo desenhos retrospectivos, prospectivos e mistos prospectivo-retrospectivo; o estudo do Egito de Ibrahim et al. foi classificado como uma coorte prospectiva para corresponder à Tabela1 27. A Tabela 1 resume as características do estudo, incluindo os denominadores de análise para Moller et al. na análise de sucesso endócrino e para Ibrahim et al., conforme exibido no gráfico de floresta agrupada. Os dados demográficos dos pacientes não foram uniformemente extraíveis entre os estudos. A maior descrição demográfica disponível veio de Noiphithak et al., nos quais o grupo ETS tinha idade média de 48,8 anos e 77 de 138 pacientes eram do sexo masculino, enquanto o grupo MTS tinha idade média de 53,8 anos e 44 de 72 pacientes eram homensde 22 anos. Savik et al. relataram 52 pacientes no total, com 23 homens e 29 mulheres, divididos igualmente entre ETS eMTS 25. Outros estudos relataram variadamente idade, sexo, tamanho do tumor, subtipo hormonal, invasão do seio cavernoso ou acompanhamento, limitando o ajuste formal para a comparabilidade inicial.
A análise primária de sucesso endócrino incluiu 392 pacientes com ETS e 377 pacientes com MTS. O modelo de efeitos aleatórios favoreceu o ETS em vez do MTS (RR 1,26, IC 95% 1,13-1,41; I2 = 17,8%), com intervalo de predição de 1,06 a 1,51 (Figura 2A). A análise de subgrupos por status funcional tumoral mostrou uma estimativa não significativa e imprecisa em coortes apenas funcionais (RR 1,06, IC 95% 0,63-1,80), enquanto coortes mistas favoreceram ETS (RR 1,22, IC 95% 1,11-1,34; Figura 2B). O subgrupo do desenho do estudo mostrou que o único ensaio randomizado teve uma estimativa próxima ao efeito agrupado, enquanto os estudos observacionais também favoreceram o ETS, mas apresentaram maior suscetibilidade a confundimento residual (Figura 2C). A análise de sensibilidade usando omissão sequencial de cada estudo produziu RRs agrupados entre 1,20 e 1,30, sugerindo que a estimativa pontual primária não foi determinada por um único estudo.
As análises de complicações foram substancialmente menos certas do que a análise de sucesso endócrino. Dois estudos relataram diabetes insípida pós-operatória, e a estimativa combinada não mostrou diferença estatisticamente confiável entre as abordagens (RR 1,89, IC 95% 0,72–4,96; Figura 2D). Dois estudos relataram vazamento de LCR que exigiu intervenção, novamente sem diferença confiável (RR 1,15, IC 95% 0,15-8,90; Figura 2E). Essas análises são subdimensionadas porque o número de estudos e eventos contribuintes foi pequeno, e os ICs amplos incluem benefícios e danos clinicamente importantes. O novo hipopituitarismo pós-operatório não foi agrupado de forma significativa. Noiphithak et al.22 relataram novos déficits em 24 de 138 pacientes com ETS e 17 de 72 pacientes com MTS, enquanto Moller et al.21 relataram 1 de 30 pacientes com ETS e 41 de 120 pacientes com MTS com novos déficits hipofisários no subconjunto de análise endócrina. A heterogeneidade e os eventos ETS esparsos produziram um IC agrupado computacionalmente instável; consequentemente, a Figura 2F apresenta contagens brutas em nível de estudo e estimativas individuais de estudos sem um diamante resumo. A análise de sensibilidade leave-one-out para sucesso endócrino é mostrada na Figura 2G, e o gráfico exploratório do funil é mostrado na Figura 3.
A aparente associação entre ETS e sucesso endócrino é biologicamente plausível. Endoscópios proporcionam iluminação aprimorada, uma visão panorâmica de perto e inspeção inclinada das reentrâncias paraselares que são difíceis de visualizar pelo microscópio. Uma visualização melhor pode apoiar a remoção tumoral mais completa enquanto reduz a tração no tecido hipofisário normal comprimido. Melhorias no fechamento endoscópico da base do crânio, incluindo reconstrução em múltiplas camadas e uso seletivo de retalhos vascularizados, também reduzem preocupações de que abordagens endoscópicas precoces apresentassem inerentemente maior risco de vazamento deLCR 28.
No entanto, a estimativa combinada de sucesso endócrino não deve ser interpretada como prova definitiva de superioridade, pois o desfecho composto funde remissão e preservação da função, e porque a maior parte das evidências deriva de coortes não randomizadas. Confundir por indicação é uma preocupação material nessa base de evidências. Seis dos oito estudos incluídos eram coortes observacionais retrospectivas, e a abordagem cirúrgica foi frequentemente determinada por época, preferência do cirurgião, adoção institucional de endoscopia, anatomia tumoral ou dificuldade técnica prevista, em vez de alocação aleatória. Tamanho basal do tumor, invasão do seio cavernoso, grau Knosp, extensão supraselar, terapia prévia e subtipo hormonal não foram consistentemente equilibrados ou ajustados. Esses fatores influenciam fortemente tanto a completude da resseção quanto a recuperaçãoendócrina 29. Assim, a vantagem observada para o ETS pode refletir parcialmente a seleção de casos, a experiência institucional acumulada, a melhoria da imagem ou a avaliação endócrina contemporânea, em vez do método de visualização isolado.
A experiência de cirurgião também molda a interpretação. A curva de aprendizagem da cirurgia hipofisária endoscópica pode influenciar o tempo da cirurgia, a extensão da ressecção, o vazamento de LCR, a remissão endócrina e as taxasde complicações 30, 31, 32. Vários estudos no período incluído foram realizados após o estabelecimento de técnicas endoscópicas em centros de alto volume, o que pode tornar os resultados mais aplicáveis a equipes hipofisárias experientes do que a ambientes de baixo volume que adotam endoscopia pela primeira vez. Por essa razão, as evidências apoiam treinamento institucional cuidadoso, colaboração multidisciplinar entre base crânia e monitoramento de resultados, em vez da substituição automática do ETS pelo MTS em todos os contextos clínicos.
Pesquisas comparativas futuras devem priorizar desenhos prospectivos com desfechos endócrinos padronizados e caracterização clara do tumor de base. Coortes de adenoma funcional devem usar critérios bioquímicos específicos de remissão para doença, e coortes de adenoma não funcional devem relatar os eixos hipofisários separadamente antes e após a cirurgia. Os estudos devem registrar tamanho do tumor, invasividade, grau Knosp, extensão supraselar, cirurgia ou radioterapia prévia, experiência com cirurgião, técnica de reconstrução e duração do acompanhamento. Estudos randomizados multicêntricos ou de registros prospectivos com potência adequada seriam especialmente valiosos para os resultados de complicações, onde as análises atuais continuam dominadas por eventos esparsos e ampla incerteza. Custo, qualidade de vida, resultados visuais, recidiva e necessidade de reposição hormonal de longo prazo também devem ser incorporados para esclarecer o valor centrado no paciente de cada abordagem. Trabalhos observacionais adicionais também relacionam características tumorais e níveis hormonais à remissão e ressaltam a necessidade de conjuntos de dados comparativos mais completosrelatados 33,34.
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Esta revisão sistemática e meta-análise sugerem que a ETS está associada a maior sucesso endócrino do que a MTS em estudos comparativos contemporâneos de cirurgia do adenoma hipofisário. A estimativa primária agrupada favoreceu o ETS, e a análise de sensibilidade sem deixar de fora não identificou nenhum estudo responsável pelo resultado. No entanto, as evidências devem ser interpretadas com cautela, pois o desfecho combina remissão bioquímica em adenomas funcionais com a preservação da ...
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