Aqui, apresentamos um protocolo para realizar fusão intersomática lombar trans-Kambin triangular (KLIF) em formato de endoscopia completa. O protocolo utiliza uma abordagem posterolateral via triângulo de Kambin para inserção segura e expansível da gaiola e descompressão neural, preservando a estrutura facetária dorsal e minimizando traumas nos tecidos moles.
Artigo de método
Fusão Intersomal Lombar Trans-Kambin Endoscópica Completa: Técnica Cirúrgica
Neste artigo
Resumo
Resumo
O objetivo deste protocolo é fornecer um método reprodutível para realizar fusão intersomática lombar trans-Kambin triangular (KLIF) em fase endoscópica completa. A fusão intersomática lombar (LIF) é um tratamento cirúrgico amplamente estabelecido para instabilidade e estenose lombar. Embora as cirurgias de acesso lateral (por exemplo, Fusão Intersomal Lateral Oblíqua (OLIF), Fusão Intersomal Lateral Extrema (XLIF)) acarretem riscos de lesão no músculo psoas e plexo lombar, este artigo apresenta o protocolo para KLIF, que oferece uma rota alternativa de acesso lateral via o triângulo de Kambin.
O procedimento começa com a inserção percutânea do parafuso pedicular, empregando uma sequência específica de travamento do parafuso para facilitar a redução vertebral. A fase endoscópica subsequente foca estritamente na criação de uma abertura de segurança de pelo menos 12 mm por meio de facetectomia ventral parcial controlada. Isso garante espaço suficiente para acomodar a cânula e a gaiola sem ferir a raiz nervosa que sai da área. O protocolo enfatiza a execução precisa passo a passo para garantir resultados seguros e reproduzíveis. Uma gaiola expansível é então inserida para restaurar a altura do disco. Essa técnica é aplicável a pacientes com condições lombares degenerativas que exigem fusão intersomática lombar minimamente invasiva com redução da ruptura dos tecidos moles.
Anatomicamente, a KLIF é distinta da TLIF convencional, que normalmente requer facetectomia e retração do saco dural. O KLIF utiliza uma abordagem de "preservação de facetas" que acessa o disco lateralmente ao processo articular superior, minimizando assim os riscos de sangramento e lesão dural. Consequentemente, o procedimento geralmente permite um processo pós-operatório sem drenos. O KLIF oferece uma estratégia minimamente invasiva e segura para fusão lombar. Esse protocolo fornece uma estrutura padronizada para a realização do KLIF e pode apoiar sua adoção em cirurgias minimamente invasivas da coluna.
Introdução
A fusão intersomática lombar (LIF) é um tratamento cirúrgico amplamente estabelecido para instabilidade e estenose lombar. O objetivo desse protocolo é fornecer um método reproduzível passo a passo para executar KLIF. Ao longo dos anos, diversas abordagens foram desenvolvidas, variando desde a tradicional LIF posterior (PLIF) e LIF transforaminal (TLIF) até abordagens laterais mais recentes, como a LIF Oblíqua (OLIF) e a LIF Lateral Extrema (XLIF). Embora as abordagens laterais minimizem danos nos músculos paraespinhales, elas apresentam riscos de lesão no músculo psoas, plexo lombar e vasos principais. Essas limitações destacam a necessidade de uma abordagem minimamente invasiva que evite tanto a ruptura dos músculos posteriores quanto complicações laterais viscerais ou neurais.
No entanto, apesar da adoção crescente de técnicas de fusão minimamente invasivas, uma abordagem endoscópica padronizada para fusão intersomatória permanece limitada, criando a necessidade de diretrizes procedimentais claramente definidas.
A cirurgia endoscópica completa da coluna (FES) evoluiu significativamente desde sua criação. Inicialmente desenvolvida como nucleotomia percutânea por Hijikata1 e Kambin2, evoluiu para técnicas de discectomiadirecionadas 3,4. Hoje, o FES tornou-se uma ferramenta versátil para descompressão óssea. Apesar desses avanços, a aplicação de técnicas endoscópicas completas à fusão intersomática permanece menos padronizada e continua evoluindo. Em 2020, o documento de consenso da AOSpine estabeleceu o termo unificado "Cirurgia Endoscópica Completa da Coluna (FESS)" para padronizar anomenclatura 5.
A progressão lógica da FES é sua aplicação à artrodese espinhal. Embora vários nomes como "TLIF endoscópico percutâneo" (PETLIF)6 ou "FIF endoscópico percutâneo" (PELIF)7 tenham sido usados na literatura, o conceito fundamental baseia-se no acesso ao espaço do disco via triângulo2 de Kambin. Comparado às abordagens convencionais TLIF e OLIF, esse método visa reduzir a perturbação tecidular mantendo a visualização direta e a preservação anatômica.
Para esclarecer a nomenclatura com base na anatomia, Kim et al. diferenciaram as técnicas com base na extensão da resseção óssea. Diferentemente da TLIF convencional, que envolve uma facetectomia total para inserir uma gaiola, a KLIF preserva a estrutura da articulação facetária dorsal ao inserir a gaiola através do triângulo de Kambin com apenas uma foraminoplastia ventral parcial. Com base nesse conceito anatômico, propusemos anteriormente a nomenclatura KLIF para unificar a terminologia 8,9. Essa técnica é particularmente adequada para pacientes com condições lombares degenerativas que exigem fusão intercorporal, onde se deseja preservar os elementos posteriores e minimizar danos nos tecidos moles.
A técnica KLIF utiliza a visão endoscópica para navegar com segurança pelo triângulo de Kambin, que está imediatamente atrás do músculo psoas maior. Portanto, é necessário um protocolo detalhado e padronizado para garantir a implementação segura e reprodutível dessa técnica. Ao contrário do OLIF ou XLIF, o campo cirúrgico do KLIF é desprovido de vasos e órgãos principais, o que potencialmente reduz o risco de complicações vasculares e viscerais em comparação com abordagens laterais. Esse protocolo fornece um guia passo a passo abrangente e reproduzível para a execução do KLIF, destacando os principais passos técnicos necessários para a inserção segura da gaiola através do triângulo de Kambin.
Protocolo
Todos os procedimentos aqui descritos foram realizados de acordo com os padrões éticos do comitê institucional e/ou nacional de pesquisa (Comitê de Ética do Hospital Universitário de Tokushima, Aprovação nº:3642) e com a Declaração de Helsinque de 1964 e suas emendas posteriores ou padrões éticos comparáveis. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes envolvidos no estudo.
Figura 1: Visão geral esquemática do fluxo de trabalho cirúrgico do KLIF. O diagrama ilustra as sete principais etapas do procedimento: (1) Posicionamento do paciente e configuração de neuromonitoramento, (2) Inserção percutânea do parafuso pedicular com sequência seletiva de travamento, (3) Abordagem endoscópica do triângulo de Kambin, (4) Foraminoplastia para alcançar a abertura de segurança de 12 mm, (5) Preparação do disco e expansão do distrator, (6) Enxerto ósseo e inserção de gaiola expansível, e (7) Travamento final do parafuso e fechamento enrolado. O inserto destaca a medida da abertura de segurança de 12 mm no triângulo de Kambin. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
NOTA: A Figura 1 fornece uma visão esquemática abrangente do fluxo de trabalho cirúrgico do KLIF, que é dividido em sete estágios distintos. Recomendamos fortemente consultar esse fluxo de trabalho antes de prosseguir com as etapas detalhadas do protocolo.
1. Preparação pré-operatória e posicionamento
NOTA: A Figura 2 fornece uma visão geral esquemática de todos os instrumentos usados neste protocolo (dilatador lápis, cânula oblíqua, cânula quadrada aberta e guia S)
Figura 2: Instrumentos-chave usados no procedimento KLIF. (A) Dilatador lápis para acesso inicial ao espaço do disco. (B) cânula oblíqua (canal de trabalho, tipo elevador; Ø8,0 mm, comprimento 165 mm). (C) Cânula quadrada aberta (8 × 10 mm) para inserção na gaiola. (D) Fio-guia seguro (S-guide). Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
- Administrar anestesia geral ao paciente usando intubação endotraqueal. Administrar antibióticos profiláticos intravenosos (por exemplo, cefazolina 1–2 g) dentro de 60 minutos antes da incisão na pele.
- Coloque o paciente em posição prona em uma estrutura operatória radiolúcida (por exemplo, uma estrutura radiolúcida de posição prona) para permitir que o abdômen fique livremente pendurado, reduzindo assim a pressão venosa epidural.
- Instale o fluoroscópio do braço C para garantir que vistas anteroposteriores (AP) e laterais claras do nível do disco intervertebral alvo possam ser obtidas sem obstrução.
- Configure o sistema de neuromonitoramento para potenciais evocados motores transcranianos (TcMEP) e a eletromiografia free-run (EMG) para monitorar a raiz nervosa (ENR) que sai durante todo o procedimento.
- Confirme os sinais de neuromonitoramento de base antes de prosseguir. Proteja todos os pontos de pressão (tórax, colunas ilíacas antero-superiores, joelhos) para evitar lesões por pressão.
- Confirme o nível do disco alvo sob fluoroscopia usando marcos anatômicos (crista ilíaca em L4–L5) e verifique as verdadeiras projeções AP e laterais alinhando as placas finais e centralizando o processo espinhoso.
2. Colocação do parafuso pedular percutâneo (PPS)
- Sob orientação fluoroscópica, identifique o ponto de entrada do pedículo na visão AP na junção do processo transversal e do processo articular superior (aproximadamente a posição das 10 horas para o pedículo direito e 2 horas para o esquerdo). Insira uma agulha de acesso ao pedículo canulada (agulha de biópsia óssea) no pedículo e confirme, na visão AP, que a ponta da agulha está dentro da sombra do pedicular antes de avançar. Em seguida, insira fios-guia nos pedículos das vértebras craniana e caudal no nível alvo. Confirme alinhamento paralelo com o disco na vista lateral.
- Faça incisões na pele adequadas ao tamanho do parafuso e insira os parafusos pediculares percutâneos canulados (PPS) sobre os fios guia. Confirme a trajetória do parafuso tanto na fluoroscopia AP quanto na fluoroscopia lateral: na visão AP, a ponta do parafuso não deve cruzar a parede medial do pedículo; na visão lateral, o parafuso deve terminar dentro do terço anterior do corpo vertebral.
- Rosqueie as hastes de titânio pré-contornadas nas cabeças das tulipas dos parafusos pediculares usando um instrumento de passagem de haste. Confirme assentamento bilateral da haste sob fluoroscopia lateral antes de travar.
- Realize a sequência de travamento do parafuso com base na direção do deslizamento vertebral para facilitar a redução.
- Para Deslizamento Anterior (Anterolistese) das vértebras cranianas: Aperte os parafusos de fixação dos parafusos caudais até o torque final (travamento final). Mantenha os parafusos de fixação dos parafusos cranianos apertados de forma frouxa (fixação temporária).
- NOTA: Essa configuração permite a redução do deslizamento anterior quando os parafusos de fixação cranianos são finalmente travados após a inserção da gaiola (Figura 3).
- Para o Deslizamento Posterior (Retrolistese) das vértebras cranianas: Aperte os parafusos de fixação dos parafusos cranianos até o torque final (travamento final). Mantenha os parafusos de fixação dos parafusos caudais apertados de forma frouxa (fixação temporária).
NOTA: Essa configuração permite a redução do deslizamento posterior alinhado com a curvatura da haste quando os parafusos de fixação caudais são finalmente travados após a inserção da gaiola.
Figura 3: Configuração de fixação do Parafuso Pedicular Percutâneo (PPS). Vista fluoroscópica lateral mostrando a montagem após a inserção do parafuso pedicular percutâneo (PPS) e antes da inserção endoscópica. Para a correção do deslizamento anterior do L4, os parafusos caudais (L5) são "Travados Finalmente", enquanto os parafusos cranianos (L4) são mantidos em estado "Solto" (fixação temporária). Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
3. Abordagem endoscópica ao triângulo de Kambin
- Determine o ponto de entrada da pele para a abordagem endoscópica, tipicamente localizado de 8 a 12 cm lateralmente à linha média, com o alvo do triângulo de Kambin em um ângulo de aproximadamente 20°–30° em relação ao plano horizontal. Confirme a trajetória planejada tanto na AP quanto na fluoroscopia lateral antes da inserção da agulha; na visão AP, o alvo deve ser o aspecto superolateral do disco na margem externa da sombra pedicular.
- Sob orientação fluoroscópica, insira uma agulha espinhal de 18 G no centro do disco intervertebral alvo via triângulo de Kambin.
- Remova o estilete interno e injete 2 mL de corante índigo carmim através da agulha para manchar o núcleo pulposo e o anel fibroso interno.
- Insira um fio-guia pela agulha e remova a agulha, deixando o fio-guia no lugar.
- Faça uma incisão cutânea de aproximadamente 8 mm no ponto de entrada do arame.
- Insira um dilatador afilado (diâmetro aprox. 7 mm) sobre o fio-guia.
- Avance o dilatador até que ele toque o anel fibroso.
- Insira a cânula oblíqua inicial (canal de trabalho, tipo elevador; Ø8,0 mm, comprimento 165 mm) sobre o dilatador e encaixá-lo firmemente no processo articular superior (SAP).
- Remova o dilatador, deixando o fio-guia e a cânula no lugar.
- Confirme a posição da agulha por meio de fluoroscopia lateral (Figura 4A) e PA (Figura 4B).
- Conecte o sistema de câmeras endoscópicas completas e a bomba de irrigação à cânula. Ajuste a pressão contínua de irrigação salina para 20–30 mmHg para manter um campo endoscópico claro. Confirme fluxo e visualização adequados antes de avançar o endoscópio para o espaço do disco.
4. Foraminoplastia: Ampliando a janela de segurança
- Insira o endoscópio (ângulo de visão de 25° ou 30°) na cânula sob irrigação salina contínua.
- Use uma sonda de radiofrequência bipolar para limpar tecidos moles na superfície do SAP e identificar a ENR localizada cranianamente e ventralmente.
- Insira uma broca endoscópica de alta velocidade equipada com uma rebarba diamantada de 3 mm de diâmetro através do canal de trabalho.
- Fure o aspecto ventral do SAP para alargar o triângulo de Kambin. A configuração da furadeira de alta velocidade é tipicamente 64.000 rpm com uma rebarba diamantada de 3 mm.
CUIDADO: Tenha extremo cuidado para evitar contato com o ENR durante a perfuração. Sempre mantenha a raiz nervosa sob visualização direta ou protegida pela cânula. - A "Regra dos 12 mm": Continue perfurando até que a distância entre o osso facetário restante e o ENR seja de pelo menos 12 mm.
- Use a rebarba de diamante de 3 mm como ferramenta de medição; certifique-se de que uma largura equivalente a quatro diâmetros de rebarba (3 mm × 4) esteja disponível na superfície do disco (Figura 4C).
NOTA: Essa folga de 12 mm é fundamental para acomodar com segurança a cânula oblíqua subsequente e a gaiola de fusão sem comprimir a raiz nervosa.
5. Preparação e expansão do disco
- Uma vez confirmada a janela de segurança de 12 mm, remova o endoscópio, deixando a cânula oblíqua no lugar.
- Insira o dilatador lápis pela cânula.
- Afrouxe os parafusos de fixação do PPS que ficaram temporariamente apertados (não travados finalmente) no passo 2.4.
- Sob orientação de AP e fluoroscopia lateral, avance o dilatador lápis para o centro do disco batendo com um baquete (Figura 4D).
- Confirme que a altura do disco está distraída pelo dilatador lápis.
- Insira a cânula inicial no disco ao longo do dilatador lápis (Figura 4E).
- Aperte temporariamente os parafusos de fixação do PPS para segurar a altura distraída.
- Remova o máximo possível de fibra residual do disco dentro do disco usando um rongeur através da cânula (Figura 4F).
- Insira o fio-guia seguro (guia S) no disco. Remova a cânula oblíqua, deixando o guia em S no lugar.
- Monte o distrator 8 × 10 mm e a alça em T. Passe o distrator montado pelo fio-guia seguro para aumentar a altura do disco. Afrouxe os parafusos de fixação que foram temporariamente apertados (Figura 5A).
- Gire o distrator 90° para expandir verticalmente o espaço do disco intervertebral e facilitar a redução do deslizamento vertebral (Figura 5A). NOTA: Para uma abordagem do lado esquerdo com anterolistese, gire no sentido horário; para retrolistese, gire no sentido anti-horário.
- Aperte os parafusos de fixação para fixar a posição distraída assim que a altura do disco for aumentada e o deslizamento for reduzido (Figura 5B).
- Gire o distrator para trás 90°, retornando-o à sua orientação original de 8 mm de largura.
NOTA: Para pacientes pequenos, use um distretor de 8 × 8 mm; Para pacientes maiores que necessitam de maior expansão, use um distretor de 8 × 10 mm ou 10 × 12 mm. - Se a altura do disco estiver colapsada e a inserção do distra-ator for difícil, insira primeiro uma haste de partida pelo fio-guia seguro. Use um martelo para avançar suavemente, se necessário.
PONTO DE PAUSA: Após distração bem-sucedida do disco, verifique a restauração da altura do disco sob fluoroscopia lateral antes de prosseguir para a inserção da cânula. - Remova a alça do separador. Oriente a abertura em forma de U da cânula quadrada aberta de 8 × 10 mm em direção à articulação facetária (cranialmente) e insira-a ao longo do distrator sob orientação fluoroscópica (Figura 5C).
NOTA: Use uma cânula de 8 × 8 mm para pacientes pequenos ou uma cânula de 10 × 10 mm para pacientes maiores. - Confirme a colocação da cânula dentro do espaço do disco na AP e na fluoroscopia lateral. Reprenda a alça ao distrator e remova o distractor, deixando a cânula quadrada aberta no lugar.
- Se os sinais de neuromonitoramento reagirem à inserção padrão da cânula, mude para uma cânula quadrada aberta de orientação alternativa (Rescue Square Cannula) inserida na orientação oposta para proteger a raiz nervosa.
- Realize curetagem dentro do disco usando um barbeador motorizado e curette em anel para remover o material residual do disco (Figura 5D).
NOTA: O corante índigo e carmim injetado no passo 3.3 tinge o material do disco de azul, auxiliando na identificação do tecido do disco. - Remova o fio-guia seguro ao fazer a transição para a cureta de anel. Reinsira o endoscópio após a curetagem para inspecionar o espaço do disco.
- Realize uma discectomia completa usando pinças e barbear endoscópicas sob visualização endoscópica direta.
- Decortique minuciosamente as placas terminais cartilaginosas tanto das vértebras craniana quanto caudal usando um barbear motorizado até que o osso pontuado com sangramento seja exposto para facilitar a fusão.
ATENÇÃO: Preserve a borda cortical óssea das placas finais para evitar o afundamento da gaiola.
NOTA: A preparação adequada é confirmada quando uma superfície óssea sangrando uniformemente é visível na visão endoscópica.
Figura 4: Estabelecimento da abertura de segurança de 12 mm e configuração endoscópica. (A) Vista fluoroscópica lateral, demonstrando direcionamento endoscópico do triângulo de Kambin. (B) Vista fluoroscópica anteroposterior confirmando o posicionamento do instrumento. (C) Vista endoscópica ilustrando a abertura de segurança de 12 mm, correspondente a aproximadamente quatro diâmetros de perfuração de 3 mm. (D) Vista fluoroscópica lateral mostrando a inserção de um dilatador lápis no disco intervertebral. (E) Vista fluoroscópica anteroposterior demonstrando a posição da cânula de trabalho dentro do espaço do disco. (F) Visão endoscópica da preparação intradiscal. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
6. Enxerto ósseo e inserção em gaiola
- Prepare o enxerto ósseo autólogo (colhido da crista ilíaca) e/ou substituto ósseo aloenxerto.
- Insira o funil ósseo na cânula quadrada aberta.
- Preencha o espaço do disco anterior e lateral com o material do enxerto ósseo usando o tamper ósseo e um martelo.
- Selecione o tamanho apropriado da gaiola de fusão interscópica expansível e prenda-a ao inseridor.
NOTA: Certifique-se de que a gaiola esteja em seu estado colapsado (não expandido) antes da inserção. - Sob orientação AP e fluoroscópica lateral, insira a gaiola expansível no espaço do disco (Figuras 5E, 5F).
- Expanda a gaiola até a altura desejada para restaurar adequadamente a altura do disco intervertebral e a altura foraminal (Figura 5G).
- Monitorar os sinais EMG continuamente durante a inserção e expansão da gaiola; Faça uma pausa se for detectada alguma neuroirritação sustentada.
- Confirme a posição final da gaiola e a altura de expansão por fluoroscopia. Verifique se a gaiola cobre ≥ 40% da área do disco na visualização AP e que a altura foraminal é restaurada na visão lateral.
PONTO DE PAUSA: Confirme a posição da gaiola sob fluoroscopia antes de prosseguir para o travamento final do parafuso.
NOTA: Se a posição da gaiola for subótima, colapse parcialmente e reposicione a gaiola antes de reexpandir e confirmar novamente a posição. Certifique-se de que a gaiola esteja localizada no centro ou levemente à frente dentro do espaço do disco. - Remova o insertor da gaiola e a cânula quadrada aberta.
7. Fixação final e encerramento
- Confirme a posição final da gaiola e dos parafusos pediculares usando AP e fluoroscopia lateral.
- Aperte completamente os parafusos de fixação do conjunto PPS ao torque final especificado pelo fabricante usando uma chave limitadora de torque (por exemplo, 90 in-lb [aproximadamente 10 N·m] para o sistema de fixação posterior Spinal System; consulte o IFU do dispositivo aplicável) (Figura 5H).
NOTA: Como descrito no passo 2.4, esse aperto final facilita a redução do deslizamento vertebral. - (Opcional) Se a estenose central ou a estenose da recessão lateral persistirem, realize descompressão endoscópica adicional (facetectomia ventral ou laminotomia) nessa fase.
- Irrige as feridas cirúrgicas com solução salina.
- Feche a camada da fáscia com sutura absorvível (por exemplo, ácido poliglicólico 2-0). Feche a pele com suturas não absorvíveis ou grampos. Aplique um curativo estéril. Normalmente, não é necessário dreno.
- Posicione o paciente em deitado na unidade de cuidados pós-anestesia para monitoramento.
NOTA: Um dreno por sucção pós-operatório normalmente não é necessário devido ao sangramento mínimo e porque o procedimento não envolve retração ou exposição do saco dural.
Figura 5: Passos sequenciais de distração do disco, inserção e redução da gaiola. (A) Vista fluoroscópica mostrando a inserção do distrator com o parafuso craniano em estado frouxo. (B) Rotação do distrador em 90° para expandir o espaço do disco intervertebral, com subsequente travamento do parafuso craniano para manter a distração. (C) Reorientação do distrador e inserção da cânula quadrada aberta. (D) Remoção de tecido intradiscal usando cureta. (E) Vista fluoroscópica lateral da inserção de gaiolas expansíveis no estado colapsado. (F) Vista fluoroscópica anteroposterior mostrando a posição da gaiola. (G) Expansão da gaiola para restaurar a altura do disco. (H) Redução final alcançada pelo aperto do parafuso de fixação craniano, resultando na translação posterior da vértebra L4. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Resultados
Um caso representativo é uma mulher de 72 anos diagnosticada com espondilolistese degenerativa L4 e estenose do canal espinhal central L4/5. Ela apresentou um histórico de 10 anos de sintomas na lombar e nas pernas, que pioraram significativamente nos últimos dois anos. Suas principais reclamações eram dor que irradiava de ambas as nádegas para a lateral das coxas e pernas, além de dormência nas solas dos dois pés. Ela apresentou claudicação intermitente com uma distância a pé de aproximadamente 150 m. Posturas em pé, como lavar louça, pioraram seus sintomas. O exame neurológico revelou força muscular normal (Teste Manual Muscular (MMT) 5/5 em todos os músculos dos membros inferiores), mas reflexos hipoativos do tendão de Aquiles e distúrbio leve da bexiga/reto. As imagens pré-operatórias devem ser avaliadas quanto ao grau de deslizamento, altura do disco e gravidade da estenose para orientar o planejamento cirúrgico, incluindo a escolha da altura da gaiola e a extensão da foraminoplastia. Radiografia e ressonância magnética pré-operatórias demonstraram deslizamento anterior L4 e estenose central severa no nível L4/5 (Figura 6A-D). Esses achados de imagem atenderam aos critérios de inclusão para KLIF, caracterizado por espondilolistese de grau moderado com espaço discal preservado, permitindo acesso seguro através do triângulo de Kambin.
Figura 6: Imagem pré-operatória do caso representativo (A) Radiografia anteroposterior (AP) pré-operatória. (B) Radiografia lateral pré-operatória. (C) Ressonância magnética sagital pré-operatória ponderada em T2. (D) Ressonância magnética axial pré-operatória ponderada em T2. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
O paciente passou por KLIF L4/5 seguindo o protocolo descrito acima. O resultado bem-sucedido foi atribuído à estrita adesão aos passos principais do protocolo, especialmente a foraminoplastia adequada para alcançar a abertura de segurança de 12 mm e a colocação precisa da gaiola sob orientação fluoroscópica. O curso pós-operatório foi tranquilo. Não foram observadas complicações intraoperatórias, como lesão nervosa ou sangramento excessivo, indicando segurança procedimental. A melhora da dor foi avaliada usando a Escala Visual Analógica (VAS) para dor nas pernas e nas costas. A dor bilateral na perna melhorou significativamente imediatamente após a cirurgia (estúdio de dor nas pernas no VAS pré-operatório: 8/10; escore de dor nas pernas no VAS pós-operatório aos 6 meses: 1/10; índice pré-operatório de dor nas costas do VAS: 7/10; índice de dor nas costas no VAS pós-operatório: 2/10). Os desfechos bem-sucedidos foram definidos pela posição adequada na gaiola (central ou ligeiramente anteriormente dentro do espaço do disco na fluoroscopia AP/lateral), restauração da altura do disco, redução do deslizamento vertebral e descompressão adequada dos elementos neurais na ressonância magnética pós-operatória. Imagens pós-operatórias confirmaram a colocação bem-sucedida na gaiola e a redução do deslizamento (Figuras 7A, B). A imagem pós-operatória deve ser avaliada quanto ao posicionamento central da gaiola, restauração da altura do disco e foraminal, e ausência de compressão neural residual. Além disso, a ressonância magnética demonstrou descompressão eficaz da estenose do canal espinhal (Figuras 7C, D). Esses achados indicam que o protocolo KLIF alcança efetivamente tanto a estabilização mecânica quanto a descompressão neural. As feridas cirúrgicas foram mínimas, demonstrando a natureza minimamente invasiva do procedimento (Figura 8). Em casos subótimos, foraminoplastia inadequada ou posicionamento inadequado da gaiola podem resultar em descompressão insuficiente ou sintomas persistentes, destacando a importância de uma adesão rigorosa ao protocolo.
No geral, este caso representativo demonstra que o protocolo KLIF permite uma descompressão neural eficaz, posicionamento estável da gaiola de fusão intersomática e perturbação mínima dos tecidos moles quando etapas procedimentais importantes — incluindo foraminoplastia precisa, travamento sistemático de parafusos e preparação meticulosa da placa final — são seguidas.
Figura 7: Imagem pós-operatória da radiografia anteroposterior (AP) do caso representativo (A). (B) Radiografia lateral pós-operatória. (C) Ressonância magnética sagital pós-operatória ponderada em T2. (D) Ressonância magnética axial T2 ponderada pós-operatória. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Figura 8: Desfecho cosmético pós-operatório. Vista macroscópica das costas do paciente. As feridas cirúrgicas são mínimas. A área retangular rotulada como "PPS" indica pequenas incisões para a inserção do Parafuso Pedicular Percutâneo, e a área circulada rotulada como "Endoscópio" indica o portal para a abordagem trans-Kambin triangular. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Discussão
O KLIF oferece uma alternativa distinta às técnicas convencionais de fusão. Com base em nossas avaliaçõesabrangentes 10,11, o procedimento KLIF oferece quatro vantagens distintas em comparação com outras cirurgias de fusão.
Inserção de gaiolas minimamente invasiva
O uso de uma cânula quadrada aberta especializada (8 mm x 10 mm) permite a inserção na gaiola por meio de uma pequena incisão cutânea (aproximadamente 12–15 mm). Isso minimiza o dano muscular em comparação com outras técnicas de fusão10,12.
Evitação de Complicações Viscerais Maiores
Ao contrário do LIF ANTERIOR (ALIF), XLIF e OLIF, que exigem navegação cuidadosa ao redor dos principais vasos, do ureter ou do intestino, o corredor da KLIF é desprovido desses órgãos intraperitoneais ouretroperitoneais 10,12. A ENR é a principal preocupação, visualizada e protegida durante todo o procedimento.
Redução do risco de hematoma e lesão dural
O TLIF ou PLIF convencionais frequentemente exigem laminectomia ou facetectomia total, o que pode aumentar o risco de hematoma pós-operatório ou lesõesdurais 13. Como a KLIF não requer uma resseção óssea tão extensa, esses riscos são significativamenteminimizados 8,10. Consequentemente, o uso de um dreno de sucção pós-operatório geralmente é desnecessário (sem dreno).
Menor Taxa de Infecção do Local Cirúrgico (SSI)
Espera-se que abordagens minimamente invasivas reduzam as taxas de infecção do local cirúrgico (SSI) ao limitar a exposição dos tecidos e o espaço morto. Uma revisão sistemática de Parker et al. comparou a TFI minimamente invasiva (MIS-TLIF) com a TLIF aberta e demonstrou uma incidência cumulativa significativamente menor de SSI (0,6% vs. 4,0%)14. Em nossa revisão sistemática11 e em outras séries relatadas de KLIF (por exemplo, Nagahama etal 6., Nakamura etal 7.), nenhuma SSI foi observada, sugerindo que a KLIF endoscópica completa pode reduzir ainda mais os riscos de infecção. Esses achados indicam uma possível redução do risco de infecção, embora estudos comparativos adicionais sejam necessários.
Além disso, essa técnica facilita a execução reprodutível de etapas procedurais chave, incluindo foraminoplastia controlada e sequências sistemáticas de travamento por parafuso, que contribuem para as vantagens clínicas observadas em pacientes com espondilolistesedegenerativa 15. Esse protocolo pode ser modificado com base na anatomia do paciente, como ajustar o ângulo de entrada ou a extensão da foraminoplastia em casos com estenose foraminal grave. Comparado às técnicas convencionais TLIF e OLIF, o KLIF oferece uma abordagem mais direta e preservadora de tecidos, embora possa exigir maior expertise técnica e treinamento especializado.
Anatomicamente, essa técnica é distinta da TLIF convencional, que normalmente requer facetectomia que expõe o saco dural como limite medial. Esse método representa um avanço significativo na cirurgia minimamente invasiva da coluna, permitindo a fusão intersomática segura por meio de uma abordagem totalmente endoscópica, preservando as estruturas anatômicas. Em contraste, o KLIF preserva a estrutura da articulação facetária em maior grau (apenas resseção parcial) e acessa o disco pelo triângulo de Kambin, onde a parede medial compreende o SAP e o saco dural. Portanto, a nomenclatura "Trans-Kambin Triangle LIF" é anatomicamente mais precisa do que "Endoscopic TLIF"8,9,12. Embora o conceito fundamental da fusão endoscópica trans-Kambin triângulo tenha sido introduzido na literatura sob vários nomes (por exemplo, PETLIF, PELIF), o protocolo atual difere das técnicas previamente relatadas em vários aspectos fundamentais. Primeiro, a KLIF define explicitamente a extensão da resseção óssea como foraminoplastia ventral parcial apenas, preservando assim a estrutura da articulação facetária dorsal, o que a distingue das abordagens de sacrifício facetário. Segundo, o protocolo incorpora uma sequência específica de travamento de parafusos adaptada à direção do deslizamento vertebral, permitindo descompressão e redução simultâneas. Terceiro, o uso de uma gaiola expansível inserida através de uma cânula quadrada aberta por meio de uma abertura de segurança estritamente definida de 12 mm representa um fluxo de trabalho padronizado e reproduzível, não totalmente descrito em relatórios anteriores. Essas distinções processuais têm como objetivo corrigir a falta de padronização na área e fornecer aos cirurgiões um protocolo claramente definido, passo a passo, adequado para adoção. Esse método é particularmente adequado para pacientes com espondilolistese degenerativa e preservação do espaço discal que requer fusão minimamente invasiva.
O sucesso desse procedimento depende do estabelecimento de uma abertura de segurança12 mm 16. As etapas mais críticas deste protocolo incluem a identificação precisa do triângulo de Kambin, foraminoplastia controlada para alcançar uma abertura de segurança de 12 mm e proteção cuidadosa da NE durante a inserção na gaiola. Aumentar o triângulo de Kambin para pelo menos 12 mm via foraminoplastia é fundamental para acomodar a gaiola sem comprimir o ENR. Nossos resultados, mostrando apenas uma irritação nervosa transitória na curva de aprendizagem inicial e nenhuma nos casos subsequentes, apoiam a segurança desse protocolo quando seguido rigorosamente. Se ocorrer visualização inadequada ou irritação nervosa, pode ser necessário reposicionar a cânula de trabalho e controlar ainda mais a foraminoplastia para expandir com segurança o corredor de trabalho. Nesses casos, reposicione a cânula, aumente a largura da foraminoplastia e reavalie sob visualização endoscópica direta antes de prosseguir.
As limitações incluem uma curva de aprendizado íngreme, típica da cirurgia endoscópica. Limitações adicionais incluem visualização restrita em casos de distorção anatômica severa, aplicabilidade limitada em espondilolistese de alto grau e dependência da orientação fluoroscópica, que pode aumentar a exposição à radiação. Cirurgiões devem dominar a descompressão endoscópica básica antes de tentar o KLIF. Além disso, os resultados de curto prazo neste caso representativo foram favoráveis; no entanto, estudos maiores são necessários para confirmar a eficácia a longo prazo.
Em conclusão, a KLIF é uma técnica minimamente invasiva que possibilita a fusão intersomática lombar segura e eficaz por meio de um protocolo estruturado e reprodutível. Este protocolo fornece uma abordagem estruturada para executar KLIF com etapas procedimentais reproduzíveis. Seu sucesso depende da adesão a etapas processuais críticas, incluindo acesso preciso através do triângulo de Kambin e manutenção da abertura de segurança. Com aprimoramento adicional e validação clínica mais ampla, esse método tem potencial para expandir seu papel na cirurgia minimamente invasiva da coluna. Aplicações futuras dessa técnica podem incluir sua adaptação para procedimentos de fusão multinível e integração com sistemas de navegação ou assistidos por robô para melhorar ainda mais a precisão e a segurança.
Divulgações
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Disponibilidade de dados:
Agradecimentos
Essa pesquisa não recebeu nenhuma bolsa específica de qualquer agência financiadora dos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.
Materiais
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| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| 10K Arthroscope tube set | Zimmer Biomet | LC-10K0-100-00 | Consola do sistema de irrigação |
| 10K Irrigation console | Zimmer Biomet | LC-10K0-000-00 | Consola do sistema de irrigação |
| 1-Coarse Diamond Bur SPL (3.5) | Nakanishi | PDS-1CD330-35 | Broca de alta velocidade |
| 21G PTCD needle, 200 mm | Hakko Shoji | U5099-MM | Agulha para anestesia local |
| 32-inch 4K LCD monitor | Sony | LMD-X3200MD | Monitor |
| Aquarius NET Server | TeraRecon | N/A | Software de reconstrução e análise de TC |
| Bone Funnel | MERA | 501-BF0006 | Usado para inserção de enxerto ósseo |
| Bone Tamp | MERA | 501-BT0008 | Usado para compactação de enxerto ósseo |
| Centricity® Universal Viewer Zero Footprint Client | GE Healthcare | Version 6.0 SP11.2.2 | Software de visualização e análise de RM |
| CLICKLINE grasping forceps | Karl Storz | 28163FSI | Rongeur de disco intervertebral |
| Curved rongeur, WL 360 mm, φ2.5 mm | RIWOspine | 89240.1044 | Rongeur de tecido mole |
| Dilator, Ø7.0 mm, effective length 225 mm (2 holes) | Elliquence | 11-2311 | Dilator |
| Distractor | MERA | 501-DS0808T / 501-DS0810T / 501-DS1012T | Usado para expandir a altura do disco (8×8, 8×10, 10×12 mm) |
| ENDOCAM® Logic 4K camera controller | Richard Wolf GmbH | 55253011 86-103 | Câmera |
| ENDOCAM® Logic 4K camera head | Richard Wolf GmbH | 85525942 86-104 | Câmera |
| Fiber light cable (φ3.5 mm/3.0 mm) | Richard Wolf GmbH | 806635301 86-124 | Câmera |
| Floseal Hemostatic Matrix | Baxter | ADS201844 5mL Kit | Agente hemostático |
| Guide wire | Nihon MDM | 28163GWT | Dilator |
| Hammer | MERA | 501-HM0001 | Usado para inserção do guia seguro |
| LED light source unit for endoscopy (LED 1.2 set) | Richard Wolf GmbH | 51610011 86-164 | Câmera |
| Open-angle Cannula | MERA | 501-OC0808S / 501-OC0810S / 501-OC1010S | Canula padrão para inserção de gaiola |
| Primado2 Drill System | Nakanishi | P200-CU-100 | Broca de alta velocidade |
| Primado2 Foot Controler | Nakanishi | FC-73 | Broca de alta velocidade |
| Primado2 Slim motor handpiece | Nakanishi | P200-SMH-HS | Broca de alta velocidade |
| PTC needle type B, 18G × 200 mm | Hakkou Shoji | 22411830 | Dilator |
| RELINE® Spinal System | NuVasive | Sistema de fixação posterior incluindo parafusos pediculares (poliaxial/redução), hastes Ti/CoCr | |
| Rescue-angle Cannula | MERA | 501-RC0808L / 501-RC0810L / 501-RC0810R | Canula alternativa para evitar irritação da raiz nervosa |
| Ring Curette | MERA | 501-CU0007A | Usado para remoção de material discal |
| RISE® Ti Lumbar Cage System | Globus Medical | Gaiola intercorpórea lombar TLIF expansível com restauração controlada da altura do disco | |
| Rongeur, WL 360 mm, φ3.0 mm | RIWOspine | 89240.1003 | Rongeur de tecido mole |
| Safe Guide (S-guide) | MERA | 501-SW0012 | Guia inserido através da canula FED |
| Shaver | MERA | 501-SV0008T / 501-SV0009T / 501-SV0010T / 501-SV0012T | Usado para preparação do espaço discal |
| Starting Paddle | MERA | 501-SP0608T | Usado em casos com baixa altura do disco |
| Step dilator set (5 pieces) | Elliquence | CSD-5 | Dilator |
| Super Slim attachment 200 | Nakanishi | P200-RA330-L | Broca de alta velocidade |
| Surgi-Max Air | Elliquence | IEC4-SP | Dispositivo bipolar |
| T-handle | MERA | 501-TH0003T | Mola para operação do distractor |
| Trigger-Flex | Elliquence | DTF-40 | Dispositivo bipolar |
| VERTEBRIS lumbar, 25°, 6.9 mm, WL 207 mm | RIWOspine GmbH | 89210.1254 | Endoscópio rígido |
| Working channel, duckbill type, Ø8.0 mm, length 165 mm | Richard Wolf GmbH | 11-2910 | Canula duckbill |
| Working channel, elevator type, Ø8.0 mm, length 165 mm | Richard Wolf GmbH | 11-2916 | Canula oblíqua |
Referências
- Hijikata, S. Percutaneous nucleotomy. A new concept technique and 12 years' experience. Clin Orthop Relat Res. , (1989).
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Reimpressões e permissões
