Este estudo retrospectivo avalia o impacto da otimização hemodinâmica guiada por ecocardiografia transesofágica intraoperatória na recuperação acelerada em cirurgia cardíaca. Ao implementar um protocolo de circuito fechado focado na fenotipagem de volume e função cardíaca, a intervenção foi associada a um tempo de extubação mais curto e menor duração da estadia na UTI em comparação com o cuidado padrão.
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Artigo de investigação
Impacto da Otimização Hemodinâmica Guiada por Ecocardiografia Transesofágica na Recuperação Acelerada Após Cirurgia Cardíaca
Neste artigo
Resumo
Resumo
Classificação incorreta de volume perioperatório e disfunção cardíaca frequentemente dificultam a recuperação acelerada após cirurgia cardíaca. Este estudo de coorte retrospectivo avaliou se a otimização hemodinâmica guiada por ecocardiografia transesofágica (TEE) intraoperatório estava associada a melhores desfechos rápidos. Setenta e dois pacientes adultos submetidos a cirurgia cardíaca receberam otimização guiada por TEE (n = 34) ou atendimento padrão (n = 38). A intervenção envolveu manejo hemodinâmico orientado a objetivos, baseado na fenotipagem TEE do estado de volume e função cardíaca em momentos intraoperatórios pré-definidos, incluindo pós-indução, antes do bypass cardiopulmonar, durante o desmame após bypass e antes do fechamento torácico. As decisões clínicas foram guiadas por critérios objetivos pré-definidos, incluindo a resposta da área da extremidade diastólica ventricular esquerda e do volume sistólico para manejo de fluidos, além de anormalidades na fração de ejeção e no movimento regional da parede para suporte inotrópico. A ponderação da probabilidade inversa do tratamento foi usada para ajustar os desequilíbrios do nível inicial. A otimização guiada por TEE esteve associada a um tempo mais curto até a extubação e a uma redução do tempo de internação na unidade de terapia intensiva em comparação com o atendimento padrão. O grupo de intervenção também apresentou melhorias nos perfis de perfusão pós-operatórias precoce, sem aumento observado de complicações graves. Esses achados sugerem que a otimização hemodinâmica guiada por TEE intraoperatório pode apoiar uma recuperação acelerada após a cirurgia cardíaca, embora estudos prospectivos maiores sejam necessários para confirmar esses resultados.
Introdução
A cirurgia cardíaca, especialmente a substituição de válvulas ou procedimentos vasculares maiores envolvendo circulação extracorpórea, induz alterações fisiopatológicascomplexas 1. Traumas cirúrgicos, respostas inflamatórias sistêmicas induzidas pela circulação extracorpórea e lesão por isquemia-reperfusão miocárdica são os principais fatores que impulsionam as flutuações hemodinâmicas intraoperatórias. Impulsionado pelos princípios da recuperação acelerada após a cirurgia (ERAS), o Protocolo de Cirurgia Cardíaca Acelerada (FTCP) tornou-se um caminho fundamental para melhorar os resultados dos pacientes 2,3. Esse protocolo visa minimizar o estresse multiorgânico por meio de manejo intraoperatório refinado, permitindo extubação precoce e reduzindo a duração da internação na unidade de terapia intensiva(UTI) 4. No entanto, a implementação bem-sucedida da FTCP depende fortemente da estabilidade hemodinâmica intraoperatória. A hipotensão oculta intraoperatória ou sobrecarga de volume demonstrou estar intimamente associada à lesão renal aguda pós-operatória, lesão do miocárdio e complicações neurológicas5. Consequentemente, alcançar uma otimização hemodinâmica intraoperatória precisa continua sendo um desafio clínico crítico no campo da cirurgia cardíaca.
Na prática clínica tradicional, os anestesiologistas se baseiam principalmente em parâmetros de pressão como pressão venosa central (CVP), pressão arterial média (MAP) e produção urinar para avaliar o status de volume dos pacientes. No entanto, esses indicadores estáticos refletem pouco a resposta ao volume sob condições fisiológicascomplexas 6. A CVP é suscetível a interferências de múltiplos fatores, incluindo função valvórica cardíaca, compaciência ventricular e ventilação por pressão positiva, frequentemente falhando em representar com precisão a verdadeira pré-carga ventricularesquerda 7.
A dependência desse paradigma de monitoramento orientado por pressão frequentemente leva a estratégias de tratamento empíricas. A expansão indiscriminada do volume para manter a pressão arterial pode levar a edema intersticial e aumento da carga funcional do ventriculo direito, dificultando a recuperação pulmonarpós-operatória. Por outro lado, o uso de fármacos vasoativos quando os alvos de volume não são atingidos pode estabilizar temporariamente as leituras de pressão arterial, mas resultar em perfusão microcirculatória inadequada. A incerteza inerente a essa abordagem de monitoramento frequentemente serve como um fator principal que contribui para o atraso na recuperaçãopós-operatória 9,10.
A aplicação clínica da ecocardiografia transesofágica (TEE) fornece um paradigma valioso para visualizar o manejo hemodinâmico intraoperatório. Diferentemente dos métodos de monitoramento baseados em pressão, essa técnica permite a aquisição em tempo real de parâmetros volumétricos e dinâmicos, como área da extremidade diástolica do ventrículo esquerdo, volume sistólico e fração de ejeção11. Ferramentas convencionais, como cateteres da artéria pulmonar e análise de contorno de pulso não calibrada, fornecem monitoramento contínuo, mas permanecem fundamentalmente derivados da pressão e podem não refletir com precisão pressões de preenchimento do lado direito ou déficits de contratilidade localizados durante mudanças fisiológicasagudas 11. Ao observar diretamente as cesarianas cardíacas, os médicos podem avaliar com precisão o status de obturação ventricular e a contratilidade do miocárdio. Essa tecnologia possui valor único na identificação de disfunções cardíacas ocultas, permitindo a detecção imediata de anomalias regionais do movimento da parede ventricular ou alterações no grau de regurgitaçãovalvular 12. A transição do monitoramento da pressão para a visualização funcional pode permitir que as decisões de tratamento sejam baseadas em evidências anatômicas em tempo real, em vez de estimativas substitutas. Por meio de avaliações e correções repetidas em momentos cirúrgicos críticos, os profissionais podem estabelecer uma estrutura de tomada de decisão em circuito fechado que integra a avaliação do estado de volume com a otimização da função cardíaca, apoiando assim o emparelhamentofisiológico 13. Essa abordagem pode ser particularmente relevante em cenários clínicos de maior risco, incluindo pacientes com lesões valvulares pré-existentes, disfunção ventricular direita oculta ou frações de ejeção borderline, que podem ser mais suscetíveis a congestão aguda e hipoperfusão durante deslocamentos complexos de fluido. Assim, o objetivo principal do presente estudo foi avaliar se a otimização hemodinâmica guiada por TEE estava associada à melhora da recuperação acelerada após cirurgia cardíaca.
A pesquisa atual foca em saber se o manejo hemodinâmico intraoperatório refinado pode se traduzir em benefícios de reabilitação baseados em vias clínicas, melhorando a perfusão de órgãos e a estabilidade hemodinâmica perioperatória. Este estudo teve como objetivo avaliar o impacto dos protocolos de otimização de volume e função guiados pela ecocardiografia transesofágica (TEE) no tempo de desmame pós-operatório e na qualidade da recuperação precoce em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Dado seu desenho retrospectivo, este estudo é principalmente gerador de hipóteses. Busca fornecer insights clínicos sobre se o manejo guiado por visualização pode apoiar caminhos acelerados de recuperação pós-operatória em cirurgia cardíaca.
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Protocolo
O protocolo de pesquisa foi revisado e aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica da China (AF-SOP-07-1.2-01). Todos os procedimentos investigativos foram conduzidos em rigorosa adesão aos padrões éticos do comitê institucional de pesquisa e à Declaração de Helsinque de 1964. Dado o desenho retrospectivo do estudo e o uso de dados anonimizados dos pacientes, o comitê formalmente dispensou a exigência de consentimento informado.
Desenho do estudo
Este estudo utilizou um desenho de coorte retrospectivo, utilizando um banco de dados perioperatório de cirurgia cardíaca de centro único e um sistema eletrônico de prontuário médico para identificar e incluir pacientes elegíveis com base nos prontuários clínicos de janeiro de 2021 a dezembro de 2023. Os pacientes foram retroativamente categorizados em dois grupos com base em suas estratégias documentadas de manejo perioperatório: o grupo de otimização guiada por TEE intraoperatório (n = 34) e o grupo padrão de manejo hemodinâmico (n = 38). Ambos os grupos receberam monitoramento anestésico padrão e manejo perioperatório, mas o grupo de intervenção passou por avaliação padronizada de TEE em pontos críticos de tempo intraoperatório e implementou ajustes direcionados de volume e função cardíaca com base nos resultados da avaliação, estabelecendo um processo de manejo em circuito fechado de avaliação-intervenção-reavaliação. O grupo controle baseou-se principalmente em indicadores convencionais de monitoramento e experiência clínica para decisões sobre fluidos e medicamentos, sem seguir a via pré-definida de otimização em circuito fechado do TEE. O protocolo do estudo, as definições de pontos-chave para fluxos de trabalho perioperatórios, a lógica de tomada de decisão em circuito fechado e as estratégias de transição rápida de vias pós-operatórias são ilustrados na Figura 1.
Para mitigar o impacto das diferenças de linha de base e do viés de seleção na inferência de desfechos em estudos retrospectivos, este estudo implementou estratégias clássicas de controle de confusão durante a análise estatística para ajustar variações nos fatores de risco pré-operatórios, complexidade cirúrgica e parâmetros críticos perioperatórios entre os dois grupos. Os desfechos primários focaram nos indicadores centrais da reabilitação rápida via de vias e, ao mesmo tempo, avaliando os critérios de segurança e eficácia, incluindo duração da estadia na UTI, dias de hospitalização e complicações perioperatórias maiores. Essa avaliação sistemática teve como objetivo avaliar os potenciais benefícios da estratégia de otimização em circuito fechado guiada por TEE em populações reais de cirurgia cardíaca e sua generalização clínica.
Participantes
Este estudo incluiu retrospectivamente pacientes que passaram por procedimentos cirúrgicos cardíacos e completaram o manejo perioperatório em nosso centro dentro do período de estudo. Para garantir homogeneidade e comparabilidade entre a avaliação intraoperatória de TEE e os desfechos rápidos perioperatórios, os critérios de inclusão e exclusão foram os seguintes.
Os critérios de inclusão foram os seguintes: (1) pacientes submetidos a cirurgia cardíaca de ≥18 anos, com tipos cirúrgicos incluindo bypass de ponte coronário (CABG), cirurgia valvular ou procedimentos cirúrgicos cardíacos convencionais, como CABG combinados com cirurgia valvular; (2) conclusão de anestesia geral padronizada e monitoramento perioperatório rotineiro, com dados críticos perioperatórios completos, incluindo pelo menos registros cirúrgicos e anestésicos, registros intraoperatórios de uso de fluidos e fármacos vasoativos, registros da UTI e informações relacionadas à extubação; (3) pacientes que passaram por TEE intraoperatório e obtiveram dados válidos de avaliação, ou aqueles que passaram por TEE, mas cujo caminho de manejo perioperatório poderia ser claramente classificado como grupo de otimização em circuito fechado guiado por TEE ou grupo de manejo padrão; e (4) pós-operatório, pacientes que foram internados na UTI ou passaram por via de recuperação anestésica e receberam avaliação rápida de manejo de reabilitação via via, com desfechos primários e secundários mensuráveis.
Os critérios de exclusão foram os seguintes: (1) pacientes com contraindicações para TEE ou condições que impedissem a colocação segura de TEE ou a aquisição válida de imagem, como lesões esofágicas graves confirmadas (por exemplo, estenoses esofágicas, varizes esofágicas com alto risco de sangramento, tumores esofágicos ou histórico de perfuração) ou outras avaliações anestésicas consideradas inadequadas para colocação de TEE; (2) refazer esternotomia, cirurgias de emergência ou que salvam vidas, choque cardiogênico pré-operatório ou casos que requerem suporte vital extracorpóreo imediato (ECMO intraoperatório ou pós-operatório) ou instabilidade perioperatória que impedissem protocolos padronizados de avaliação e manejo comparáveis; (3) pacientes com doença cardíaca estrutural complexa ou anormalidades anatômicas, arritmias graves ou outros fatores que prejudicassem a interpretação confiável dos parâmetros-chave do TEE ou interferissem significativamente na avaliação do estado de volume e da função cardíaca; (4) dados perioperatórios perioperatórios ausentes ou incompletos, particularmente incapacidade de obter resultados primários ou informações críticas de exposição, incluindo a implementação de otimização em circuito fechado TEE e registros de nós chave; e (5) morte em até 24 horas após a operação, ou interrupção do tratamento ou transferência por razões não relacionadas ao estudo que impediram o acompanhamento completo dos resultados.
Protocolo de otimização guiado por TEE
Este estudo implementou uma estratégia de otimização em malha fechada para o estado de volume e função cardíaca, guiada por ecocardiografia transesofágica intraoperatória (TEE) no grupo de intervenção. O protocolo envolvia uma cadeia contínua de tomada de decisão com identificação do fenótipo, avaliação da função cardíaca, intervenção direcionada e reavaliação imediata usando planos TEE padronizados em pontos críticos do tempo perioperatório, mantendo assim uma perfusão eficaz e promovendo uma recuperação pós-operatória rápida sem carga volumosa desnecessária. Os exames TEE foram realizados por anestesiologistas qualificados usando uma sonda adulta multiplano conectada a um sistema de ecocardiografia de alto nível, de acordo com um protocolo institucional padronizado de imagem. Avaliações ecocardiográficas de base foram realizadas imediatamente após a indução da anestesia, com avaliações estruturadas subsequentes em pontos-chave, incluindo antes da ponte de safena cardiopulmonar (CPB), durante a remoção da bomba ou desmame da CPB, e antes do fechamento torácico. Cada avaliação seguiu protocolos uniformes de aquisição e medição de planos para garantir comparabilidade e rastreabilidade entre diferentes pontos de tempo.
Quanto à avaliação do status de volume, o protocolo focou nos fenótipos de preenchimento cardíaco e tolerância ao volume, integrando o status de preenchimento do ventrículo esquerdo, características da carga cardíaca direita e pistas ultrassonográficas relacionadas à perfusão para avaliação estratificada. Especificamente, o protocolo priorizou a obtenção de vistas transversais chave, incluindo a visão de quatro câmaras do esôfago médio, a visão de duas câmaras do esôfago médio e a visão do eixo curto do ventrículo esquerdo transgástrico. Medições precisas da área da extremidade diástolica do ventrículo esquerdo, volume sistólico e fração de ejeção foram registradas em cada marco pré-definido. Avaliações qualitativas e semiquantitativas foram realizadas com atenção especial ao preenchimento do ventrículo ventricular esquerdo na extremidade diastólica do ventrículo, interação cardíaca esquerda-direita indicada pela morfologia e movimento do septo ventricular, e tendências de elevação da pressão do atrio esquerdo consistentes com sobrecarga de volume. A pressão da atrial esquerda foi estimada indiretamente usando a velocidade transmissor da diastólia precoce para a razão Doppler do tecido precoce (razão E/e′). Na avaliação da função cardíaca, o protocolo enfatizava a identificação síncrona de fenótipos clínicos comuns, como disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, insuficiência cardíaca direita ou supressão transitória do miocárdio após a remoção da bomba. Indicadores funcionais reutilizáveis foram selecionados com base no status circulatório intraoperatório para análise de tendências, a fim de apoiar intervenções subsequentes direcionadas e individualizadas. As principais visões TEE e pontos de medição para aquisição e interpretação são apresentados sistematicamente na Figura 2 para facilitar uma avaliação consistente entre casos e pontos de tempo.
Para intervenção e reavaliação, este estudo adotou uma estrutura pré-definida de tomada de decisão algorítmica, na qual a via de intervenção dependia da resposta ao volume, tolerância ao volume e reserva funcional cardíaca. A resposta positiva ao volume foi definida como um aumento de volume de >10% após um desafio padronizado de fluido cristaloide de 250 mL. Para pacientes com indicações de resposta e tolerância ao volume, foi realizado um desafio de fluido em baixa dose, seguido por uma rápida reavaliação da área do ventrículo ventricular esquerdo na extremidade diástolica, volume sistólico e pistas ultrassonísticas relacionadas à perfusão, logo após a intervenção, para confirmar se houve melhora eficaz antes da carga e aumento do débito cardíaco. Para pacientes com indicações de baixa tolerância ao volume ou risco de congestão, a substituição empírica de fluido foi evitada e, em vez disso, medicamentos vasoativos foram priorizados para regular a pressão de perfusão ou medidas como redução da pós-carga e ajuste dos parâmetros de ventilação foram empregadas para melhorar as condições da carga cardíaca. Se foi observado um fenótipo de insuficiência contrátil ou disfunção ventricular direita, ou se a fração de ejeção do ventrículo esquerdo caiu abaixo de 45% ou surgiram novas anomalias regionais do movimento da parede em relação à linha de base pós-indução, o suporte inotrópico positivo foi iniciado mantendo pressão de perfusão coronária adequada, e a direcionalidade e eficácia da intervenção foram reavaliadas por meio de TEE. As intervenções clínicas foram documentadas dentro de um quadro estruturado de avaliação-intervenção-reavaliação. O algoritmo em malha fechada de identificação de fenótipos, intervenção direcionada e reavaliação imediata, bem como os principais nós de decisão e vias operacionais sob diferentes fenótipos são resumidos visualmente na Figura 3 para garantir consistência clínica e minimizar o viés causado por diferenças experienciais.
Descrição padrão do cuidado
O grupo controle seguiu os protocolos estabelecidos pelo centro de anestesia perioperatória e manejo hemodinâmico para cirurgia cardíaca, visando manter a estabilidade circulatória, garantir perfusão dos órgãos e minimizar os riscos associados à hipoperfusão e sobrecarga de volume em diferentes estágios cirúrgicos. Todos os pacientes passaram por monitoramento invasivo da pressão arterial além do monitoramento padrão, com avaliação dinâmica incorporando parâmetros relacionados à perfusão, como frequência cardíaca, ritmo, produção urinal, análise de gases sanguíneos e níveis de lactato. O manejo perioperatório seguiu uma abordagem de estratificação clínica, com ajustes abrangentes no controle de volume, medicamentos vasoativos e suporte inotrópico positivo baseados em mudanças hemodinâmicas para atender às demandas fisiológicas durante a fase de indução, o período de transição antes e depois do bypass cardiopulmonar e o período perioperatório.
No gerenciamento de volume, o grupo controle normalmente tomava decisões de reposição de fluido baseadas em fatores como perda de sangue, saída de urina, níveis de pressão arterial, amplitude de flutuação circulatória e mudanças na profundidade da anestesia. O principal tipo de fluido para reidratação eram cristalloides, suplementados com coloides e produtos sanguíneos quando necessário para corrigir o déficit volumétrico e a diminuição dos níveis de hemoglobina. Para tratar diluição sanguínea relacionada à circulação extracorpórea, alteração da distribuição volumétrica e instabilidade circulatória transitória após a remoção da bomba, o grupo controle utilizou principalmente uma estratégia convencional de substituição e transfusão de fluidos guiada por indicadores, enfatizando o ajuste gradual da carga volumétrica enquanto se mantêm a hemodinâmica aceitável. No entanto, nenhuma interpretação estruturada ou manejo estratificado dos fenótipos de resposta ao volume ou tolerância ao volume foi realizada.
No manejo de fármacos vasoativos e suporte inotrópico positivo, o grupo controle focou principalmente em manter a pressão arterial alvo para hipotensão ou pressão de perfusão insuficiente. Isso era tipicamente alcançado por meio da titulação de medicamentos pressor para corrigir vasodilatação relacionada à anestesia, redução do tônus vascular após bypass cardiopulmonar ou hipotensão induzida por hipovolemia. Se manifestações clínicas como débito cardíaco inadequado ou diminuição da contratilidade miocárdica após a remoção da bomba foram observadas, agentes inotrópicos positivos foram administrados com base no julgamento clínico, combinado com manejo de volume e ajustes nos parâmetros de ventilação para um tratamento abrangente. Para arritmias ou frequências cardíacas instáveis, foram realizadas intervenções farmacológicas ou cardioversão elétrica segundo os princípios convencionais da anestesia extracorpórea para restaurar o status hemodinâmico aceitável.
Quanto aos métodos de monitoramento, o grupo controle utilizou ecocardiografia transesofágica apenas quando clinicamente indicada, como quando se suspeitava de disfunção valvular, trombose intracardíaca ou desengajamento da bomba. No entanto, o grupo controle não implementou um protocolo de otimização em malha fechada guiado por TEE pré-definido, nem houve exigência de completar aquisição e registro transversal padronizado em pontos-chave fixos ou de exigir reavaliação imediata do TEE pós-intervenção e cadeias estruturadas de tomada de decisão. Consequentemente, a utilização do TEE no grupo controle foi mais orientada para problemas ou tomada de decisão assistida empiricamente do que como uma ferramenta central para otimização de volume direcionado a objetivos e função cardíaca.
Quanto à transição pós-operatória, o grupo controle foi gerenciado de acordo com o protocolo convencional de monitoramento cardíaco e extubação após a internação na UTI. As avaliações de extubação e desmame foram tipicamente baseadas em critérios abrangentes incluindo estabilidade circulatória, oxigenação e status ventilatório, recuperação da consciência e níveis de analgésica e sedação, com a equipe da UTI determinando o ritmo de desmame com base em manifestações clínicas e indicadores rotineiros. O grupo controle também seguiu os requisitos fundamentais da abordagem de via rápida, mas seu manejo perioperatório careceu do suporte fisiológico estruturado fornecido pela otimização em circuito fechado com TEE intraoperatória, dependendo assim mais dos indicadores tradicionais e da experiência clínica para o avanço e ajuste das vias. Por meio da descrição acima, as estratégias de manejo do grupo controle foram claramente distintas das do grupo de intervenção em termos de base de tomada de decisão, padronização do tempo de avaliação e mecanismos de reavaliação pós-intervenção, fornecendo uma base para a comparação subsequente do impacto das duas estratégias nos resultados acelerados.
Desfechos, definições e janelas de tempo
Este estudo estabeleceu resultados com base em indicadores centrais de recuperação rápida de vias em cirurgia cardíaca. Os desfechos primários focaram em métricas relacionadas à extubação para refletir o cumprimento dos critérios de via rápida, incluindo especificamente o tempo de extubação ou eventos de extubação atrasada. A extubação tardia foi definida usando um limiar clinicamente comum, ou seja, ventilação mecânica pós-operatória com duração superior a 24 horas. O período de observação para os desfechos primários era tipicamente definido ao final da cirurgia ou no momento da internação na UTI, com o desfecho sendo a conclusão da extubação ou o cumprimento dos critérios para extubação retardada.
Desfechos secundários foram usados para avaliar a eficácia e segurança da estratégia. Os resultados de eficiência incluíram duração da internação na UTI e duração da hospitalização. Os resultados de segurança abrangeram complicações maiores perioperatórias, com foco principal em lesão renal aguda (AK), eventos relacionados ao baixo débito cardíaco (LCO), complicações pulmonares, reintubação, fibrilação auricular (FA), eventos graves relacionados a hemorragias e infecções. A AKI foi avaliada usando os critérios de estadiamento do KDIGO, as complicações pulmonares foram classificadas com base no diagnóstico clínico e no suporte por imagem, e os eventos relacionados à LCO foram determinados por prontuários clínicos e necessidades de terapia de suporte. A janela de observação para complicações era principalmente o período de hospitalização pós-operatória e era estendida para reinternações de curto prazo ou re-internações na UTI após alta, caso os registros de acompanhamento estivessem disponíveis no sistema de prontuários médicos. Todos os desfechos foram extraídos e verificados uniformemente com base em prontuários eletrônicos para garantir consistência e reprodutibilidade das definições.
Covariáveis, dados ausentes e controle de qualidade
Para mitigar a influência dos fatores de confusão em estudos retrospectivos sobre as comparações de desfechos, este estudo predefiniu e extraiu covariáveis estreitamente associadas aos desfechos acelerados, abrangendo fatores de risco de base para o paciente, complexidade cirúrgica e fatores-chave de intervenção perioperatória. As covariáveis basais incluíam idade, gênero, índice de massa corporal (IMC), função cardíaca inicial e comorbidades principais. As covariáveis perioperatórias focaram no tipo cirúrgico, duração da circulação extracorpórea (CPB), tempo de clampagem cruzada aórtica, duração da anestesia e da cirurgia, perda e transfusão de sangue intraoperatória, volume total de fluido, bem como uso de fármacos vasoativos e agentes inotrópicos positivos. Essas variáveis foram usadas tanto para avaliar a comparabilidade entre os dois grupos quanto para ajustar a confusão em métodos subsequentes de escórrea de propensão e modelos multivariados, aumentando assim a robustez da inferência causal.
Os dados ausentes foram gerenciados de forma conservadora. Primeiro, foi realizada a verificação de completude para as principais informações de exposição e os resultados primários. Se desfechos primários ou informações de agrupamento estivessem faltando, eles foram excluídos da análise. Para valores menores ausentes nas covariáveis, a análise completa do caso foi priorizada, e o impacto da falta de dados na estabilidade dos resultados foi avaliado em análises de sensibilidade. Quando as covariáveis-chave apresentavam uma alta proporção de valores ausentes, o tratamento adequado com base no mecanismo ausente era implementado, com explicações explícitas nos resultados para evitar a introdução de viés sistemático.
Para controle de qualidade, este estudo avaliou a intensidade da execução da via de otimização em circuito fechado do TEE usando registros estruturados, incluindo se as avaliações de TEE foram concluídas em pontos-chave de tempo, se os registros de reavaliação pós-intervenção estavam disponíveis e se medicamentos críticos perioperatórios e informações sobre fluidos eram rastreáveis. A extração de dados foi realizada por pesquisadores treinados de acordo com um dicionário de variáveis pré-definido, com verificação cruzada realizada quando necessário. Valores anormais e registros logicamente inconsistentes foram revisados em relação aos prontuários médicos originais para confirmação. Ao padronizar definições de variáveis, unificar janelas de observação e implementar procedimentos de verificação estratificada, este estudo minimizou o viés de informação e aumentou a credibilidade e reprodutibilidade dos resultados.
Análise estatística
Este estudo utilizou software estatístico padrão para processamento e análise de dados. As variáveis contínuas foram inicialmente avaliadas quanto às características de distribuição. Dados com distribuição aproximadamente normal foram expressos como média ± desvio padrão, e comparações entre grupos foram realizadas usando testes com amostras independentes. Dados com distribuição viesada foram apresentados como mediana e quartis, e comparações entre grupos foram realizadas usando testes não paramétricos. Variáveis categóricas foram expressas como frequência e porcentagem, e comparações entre grupos foram realizadas usando o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. Todos os testes foram bilaterais, com um valor P < 0,05 como critério para significância estatística.
Considerando que este estudo foi projetado como uma coorte retrospectiva, a ponderação da probabilidade inversa de tratamento (IPTW) foi empregada para análise primária para controlar fatores de confusão e mitigar o impacto das diferenças de linha de base e do viés seletivo na inferência de desfechos. As pontuações de propensão foram estimadas usando regressão logística binária, com covariáveis selecionadas com base na relevância clínica e no conhecimento prévio, abrangendo características demográficas, doenças subjacentes, índices pré-operatórios de função cardíaca e renal, bem como parâmetros perioperatórios-chave e categorias de procedimentos cirúrgicos refletindo a complexidade operatória do procedimento. Covariáveis essenciais incluíram idade, gênero, EuroSCORE II, fração inicial de ejeção do ventrículo esquerdo e duração da CPB. Posteriormente, a ponderação inversa de probabilidade foi aplicada para análise ponderada, e a distribuição de pesos foi validada para evitar instabilidade causada por pesos extremos. Antes e depois da ponderação, as diferenças médias padronizadas (DME) foram usadas para avaliar o equilíbrio de covariáveis, com valores de DME < 0,10 indicando bom equilíbrio. Os resultados diagnósticos balanceados são apresentados na Tabela 1.
A análise de resultados foi conduzida sob um quadro ponderado. Os desfechos primários foram métricas relacionadas à extubação, especificamente o tempo até a extubação e eventos de extubação retardada, e estimativas de efeito foram reportadas com intervalos de confiança correspondentes. Para desfechos contínuos, como duração da internação na UTI e duração da hospitalização, modelos de regressão ponderados apropriados foram selecionados com base nas características de distribuição para comparação. Complicações perioperatórias e outros desfechos categóricos também foram comparados entre os grupos e estimados para efeitos após a ponderação. Para aumentar a robustez dos resultados, análises de sensibilidade foram realizadas adicionalmente, incluindo a estimativa repetida do desfecho primário sob diferentes configurações de modelo e o teste do impacto das mudanças na seleção de covariáveis chave na direção e magnitude dos efeitos, verificando assim a consistência e confiabilidade das conclusões do estudo.
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Resultados
Características básicas
Este estudo incluiu 72 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca: 34 no grupo de otimização em circuito fechado guiado por TEE e 38 no grupo de manejo convencional. Os dois grupos foram geralmente comparáveis na maioria das características demográficas e comorbidades subjacentes, sem diferenças estatisticamente significativas na distribuição de gênero, índice de massa corporal (IMC), tabagismo ou proporções de hipertensã...
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Discussão
Este estudo controlado retrospectivo em dois grupos focou na avaliação em tempo real e otimização da intervenção do status de volume e da função cardíaca por meio da ecocardiografia transesofágica intraoperatória (TEE)14. Os resultados demonstraram uma melhora geral nos desfechos rápidos das vias, com manifestações principais incluindo menor duração de ventilação mecânica e transição perioperatória mais suave15. Esses achados estão alinhado...
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Divulgações
Os autores não têm conflitos de interesse a revelar.
Agradecimentos
Os autores expressam sua gratidão à equipe médica do Departamento de Anestesiologia, o Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica da China, pela valiosa assistência na coleta de dados clínicos e na implementação do protocolo intraoperatório TEE. Também agradecemos ao Departamento de Reabilitação do Hospital Shengjing da Universidade Médica da China pelo suporte administrativo. Durante a preparação deste manuscrito, tecnologias de inteligência artificial generativa foram utilizadas exclusivamente para refinamento da linguagem e formatação estrutural. Após a aplicação dessas ferramentas, os autores revisaram e editaram minuciosamente o manuscrito, assumindo total responsabilidade pelo conteúdo clínico final e pela integridade científica. Essa pesquisa não recebeu nenhuma bolsa específica de qualquer agência financiadora dos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Estação de Trabalho de Anestesia | Drä ger | Perseus A500 | Usado para administração e ventilação de anestesia geral |
| Sistema de Monitoramento Hemodinâmico | Edwards Ciências da Vida | EV1000 | Monitoramento contínuo da pressão arterial e hemodinâmica |
| Software R | Fundação R para Computação Estatística | Versão 4.2.1 | Software de código aberto utilizado para estimativa de pontuação de propensão e análise ponderada |
| Estatísticas SPSS | IBM | Versão 26.0 | Utilizado para processamento de dados demográficos e análise estatística primária |
| Sonda Multiplano TEE para adultos | GE Healthcare / Philips Healthcare | Sonda multiplano adulta | Sonda padrão adulta para imagem transesofágica perioperatória |
| Sistema de Ecocardiografia Transesofágica | GE Healthcare / Philips Healthcare | EPIQ CVx / Vivid E95 | Utilizado para imagem cardíaca intraoperatória e avaliação hemodinâmica |
Referências
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