Artigo de investigação
Este estudo desenvolve um modelo diagnóstico de pontuação para pólipos da vesícula biliar baseado em características convencionais de ultrassom e ultrassom com contraste (CEUS), integrando a morfologia em escala de cinza com características vasculares e de perfusão. O sistema aprimora a diferenciação entre colesterol e pólipos neoplásicos, melhora a estratificação de risco e a precisão diagnóstica, além de apoiar a tomada de decisão clínica individualizada.
Foi realizada uma análise retrospectiva utilizando dados ultrassonográficos de 554 pacientes com pólipos da vesícula biliar patologicamente confirmados, tendo como principal objetivo distinguir o colesterol dos pólipos neoplásicos. As características convencionais do ultrassom foram avaliadas, seguidas pelo ultrassom com contraste (CEUS) para caracterizar padrões vasculares e de perfusão. A CEUS foi realizada por meio de uma abordagem padronizada, com a fase arterial como fase principal e o realce referenciado à parede da vesícula biliar adjacente. Fatores de risco independentes foram identificados por meio de regressão logística multivariada, e o desempenho diagnóstico foi avaliado por análise da curva da característica operacional do receptor (ROC). Entre os pacientes incluídos, 272 foram diagnosticados com pólipos de colesterol e 282 com pólipos neoplásicos, incluindo 233 adenomas da vesícula biliar e 49 carcinomas polipoides da vesícula biliar. Pacientes com pólipos neoplásicos eram significativamente mais velhos (idade média: 53 vs. 42 anos) e apresentavam lesões maiores (diâmetro médio: 10,2 vs. 6,5 mm) do que aqueles com pólipos de colesterol (todos p < 0,001). Pólipos neoplásicos eram mais frequentemente solitários (75,1% vs. 39,3%), hipoecoicos ou heterogêneos (24,9% vs. 10,7%) e associados a fluxo sanguíneo intralesional rico (45,9% vs. 14,3%) (p < 0,05). Na CEUS, pólipos neoplásicos apresentaram hiper-realce (79,4% vs. 28,6%), morfologia vascular ramificada ou irregular (70,8% vs. 21,7%), largura basal maior (4,5vs. 2,2 mm) e rompimento da parede da vesícula biliar (12,4% vs. 3,7%) (todos p1 <0 0,05). A regressão logística multivariada identificou morfologia vascular ramificada (razão de chances (OR) = 5,39), hiper-realce (OR = 4,37) e aumento da largura basal (OR = 2,96) como fatores de risco independentes (todos p < 0,001). A combinação desses indicadores resultou em desempenho diagnóstico superior (área sob a curva (AUC) = 0,935), superando significativamente o diâmetro do pólipo sozinho (AUC = 0,825; p < .01), com pontos de corte exploratórios derivados da ROC. Este estudo propõe um modelo de pontuação diagnóstica baseado em características ultrassonográficas multimodais, demonstrando uma diferenciação aprimorada entre colesterol e pólipos neoplásicos.
Pólipos da vesícula biliar são frequentemente encontrados como achados incidentais na ultrassonografia abdominal. Com a adoção generalizada de programas de rastreamento de saúde e o uso crescente da ultrassonografia, a taxa de detecção tem aumentado anualmente. Grandes estudos populacionais relatam prevalência variando de 3% a 9% na populaçãogeral 1. Tipos patológicos incluem pólipos de colesterol, pólipos inflamatórios, pólipos adenomatos e adenomiomatose, entre outros, com comportamento biológico e significado clínico variados. A diferenciação precisa entre categorias clinicamente relevantes, especialmente colesterol e pólipos neoplásicos, é essencial para o manejo clínico adequado.
Pólipos de colesterol são predominantemente benignos. Metabolismo anormal do colesterol biliar está ligado à formação de pólipos de colesterol. Essas lesões geralmente apresentam crescimento lento e baixo potencial maligno, sendo tipicamente tratadas com vigilância de acompanhamento. Em contraste, pólipos adenomatosos são verdadeiras lesões neoplásicas e representam estágios pré-cancerosos importantes na via da carcinogênese da vesícula biliar. O risco de transformação maligna depende fortemente do tamanho da lesão e de outros fatores de risco. As evidências e diretrizes atuais favorecem a colecistectomia para pólipos maiores que 10 mm, especialmente aqueles maiores que 15 mm ou com outros fatores de risco como idade, morfologia séssil ou colangite esclerosante primária. No entanto, as recomendações variam entre as diretrizes, especialmente no que diz respeito a intervalos de vigilância e critérios de estratificação de risco para lesões menores, refletindo limitações das abordagens baseadas emtamanho 2,3,4,5.
Devido à sua alta sensibilidade, não invasividade, simplicidade de operação e baixo custo, a ultrassonografia continua sendo a principal modalidade de imagem para a detecção e caracterização inicial dos pólipos da vesículabiliar 6,7,8. O ultrassom de alta resolução permite a detecção de pequenas lesões e a avaliação do número de pólipos, tamanho, morfologia e fixação. Pólipos de colesterol geralmente são caracterizados como pólipos mucosos hiperecoicos com pequeno pedúnculo, enquanto lesões neoplásicas podem se apresentar como nódulos sésseis ou heterogêneos naecogenicidade 9. Foi demonstrado que a ultrassonografia endoscópica (EUS) proporciona uma análise de alta resolução da parede estratificada da vesícula biliar e melhora a delimitação da interface pólipo-parede em comparação com o ultrassom transabdominal, melhorando assim a precisão diagnóstica na diferenciação de lesões neoplásicas de não neoplásicas, especialmente quando os pólipos medem 6–15mm 10,11.
A imagem de fluxo Doppler colorida fornece informações funcionais complementares ao avaliar a vascularizaçãointralesional 12. Pólipos neoplásicos frequentemente demonstram aumento da vascularização devido à angiogênese aprimorada. No entanto, os achados Doppler não são específicos, pois pólipos inflamatórios também podem apresentar aumento da vascularização; Portanto, esses achados devem ser interpretados em conjunto com outras variáveis morfológicas e clínicas para reduzir diagnósticos falsospositivos 13.
Embora a tecnologia de imagem tenha avançado, a avaliação ultrassonográfica dos pólipos da vesícula biliar ainda depende fortemente de critérios baseados no tamanho (geralmente o corte de 10 mm). Estudos em larga escala indicam que o tamanho isoladamente não é específico, o que pode levar a colecistectomias desnecessárias para lesões benignas, sem detectar alterações malignas ou pré-malignas em pólipos neoplásicosmenores 7. Importante destacar que atualmente não existe um sistema padronizado de classificação baseado em ultrassom para pólipos da vesícula. Essa falta de padronização resulta em variabilidade significativa entre observadores na terminologia, técnicas de medição e ênfase diagnóstica, levando a interpretações e variabilidade inconsistentes na tomada de decisão clínica, além de um risco aumentado tanto de tratamento excessivo de lesões benignas quanto de subdiagnóstico de pólipos potencialmente malignos.
Estudos recentes de imagem sugerem que características sonográficas individuais, como tamanho de pólipo, ecogenicidade ou fluxo Doppler, apresentam apenas valor diagnóstico moderado quando consideradas de forma independente. Diversos estudos demonstraram sobreposição considerável em características em escala de cinza e Doppler entre pólipos benignos e neoplásicos, especialmente em lesões medindo 7–15 mm, o que limita a capacidade discriminatória da avaliação em parâmetroúnico 14,15. Dadas as limitações tanto do ultrassom em tons de cinza quanto da imagem Doppler na caracterização precisa da vascularização e morfologia da lesão, técnicas avançadas baseadas em perfusão, como o ultrassom com contraste (CEUS), têm sido cada vez mais investigadas para melhorar a precisão diagnóstica. Evidências emergentes sugerem que o CEUS pode fornecer valor diagnóstico incremental ao permitir a avaliação da arquitetura vascular, cinética de aprimoramento e características da interface lesão–parede, que são menos aparentes no ultrassomconvencional 16,17. No entanto, apesar dos resultados promissores, os parâmetros derivados do CEUS permanecem definidos e relatados de forma inconsistente entre os estudos, com padronização limitada na interpretação de aprimoramento, seleção de fases e classificação da morfologia vascular. Essa falta de consistência metodológica reduz a reprodutibilidade e limita a integração em algoritmos clínicos rotineiros e estruturas padronizadas de relatório.
Portanto, há uma necessidade crítica de uma estrutura de classificação padronizada e reproduzível baseada em ultrassom, com critérios operacionais claramente definidos para reduzir a variabilidade diagnóstica, melhorar a estratificação de riscos e aprimorar a tomada de decisões clínicas. O suplir dessa lacuna pode melhorar a precisão diagnóstica e apoiar a tomada de decisões clínicas. Este estudo levanta a hipótese de que a integração de ultrassom convencional e características CEUS pode melhorar a diferenciação entre colesterol e pólipos neoplásicos da vesícula biliar. O presente estudo foi projetado para desenvolver um modelo de classificação diagnóstica baseado em características ultrassonográficas multimodais usando uma coorte retrospectiva de pólipos da vesícula biliar confirmados patologicamente, com o principal objetivo de diferenciar o colesterol e os pólipos neoplásicos.
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Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Biomédica do Hospital da China Ocidental, Universidade de Sichuan (Aprovação nº: 2024-1186). O estudo foi conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque e as diretrizes éticas nacionais relevantes para pesquisa biomédica. A exigência de consentimento informado foi dispensada de acordo com as políticas institucionais, dada a natureza retrospectiva do estudo.
1. População de estudo
Dados ultrassonográficos de 554 pacientes com pólipos da vesícula, confirmados por exame patológico pós-operatório, foram coletados retrospectivamente em um único centro de cuidados terciários entre junho de 2019 e junho de 2024. O estudo teve como objetivo analisar as associações entre as características convencionais do ultrassom e CEUS, além da classificação patológica (colesterol vs. pólipos neoplásicos). A patologia pós-operatória revelou que os pólipos de colesterol eram o tipo mais comum, seguidos por pólipos adenomatosos e carcinomas polipoides da vesícula biliar.
Somente pacientes que realizaram colecistectomia com base em indicações cirúrgicas (por exemplo, diâmetro de pólipo ≥10 mm ou presença de características de alto risco, como morfologia sessil, idade do paciente ou suspeita de malignidade) foram elegíveis para confirmação patológica e inclusão no estudo. Portanto, a coorte do estudo representa uma população selecionada cirurgicamente enriquecida para lesões de maior risco. Pólipos <10 mm foram geralmente tratados de forma conservadora e não incluídos devido à falta de confirmação patológica. Consequentemente, os achados deste estudo são aplicáveis principalmente a pacientes com pólipos da vesícula cirúrgicamente relevantes e não se destinam à triagem ou vigilância de pequenos pólipos detectados acidentalmente. Um diagrama de fluxo do paciente ilustrando o processo de seleção é apresentado na Figura 1.
2. Critérios de inclusão e exclusão
Os pacientes foram incluídos se atendessem às indicações cirúrgicas (por exemplo, diâmetro de pólipo ≥10 mm ou características de alto risco) e se submetessem a ultrassom convencional pré-operatório e CEUS. O ultrassom convencional forneceu avaliação morfológica basal, enquanto o CEUS avaliou características vasculares e de perfusão para apoiar a diferenciação entre colesterol e pólipos neoplásicos. Foi necessária confirmação patológica pós-operatória de pólipo de colesterol, adenoma ou carcinoma polipoide da vesícula biliar, com a patologia servindo como padrão ouro diagnóstico.
Os pacientes foram excluídos se os dados clínicos ou ultrassonográficos estivessem incompletos, se o tratamento cirúrgico não fosse realizado (prevenindo confirmação patológica) ou se nenhum pólipo fosse identificado na patologia pós-operatória.
3. Reagentes e equipamentos
Os exames de ultrassom foram realizados usando um sistema de ultrassom de alta resolução equipado com uma sonda convexa (1–5 MHz). Um agente de contraste por ultrassom foi usado para CEUS para melhorar a visualização da vascularização da lesão. Todos os equipamentos e materiais são detalhados na Tabela de Materiais com informações do fabricante e modelo.
4. Métodos de estudo
Todos os pacientes que atenderam às indicações cirúrgicas passaram por colecistectomia e receberam ultrassom convencional pré-operatório e CEUS. Os achados de imagem foram comparados com os resultados patológicos pós-operatórios para investigar a associação entre características ultrassonográficas e tipos patológicos. O modo de imagem Doppler colorido foi ativado usando parâmetros padronizados de aquisição. A imagem Doppler colorida foi realizada usando um protocolo pré-definido e padronizado de baixo fluxo, aplicado uniformemente em todos os exames. A frequência de repetição de pulsos era fixada em 800 Hz, o filtro de parede era ajustado para baixo, e o ganho de cor era ajustado para o nível mais alto não associado ao ruído de fundo de speckles, sendo então reduzido levemente até que o ruído desaparecesse. O plano da sonação e a zona focal foram padronizados para maximizar a visualização do fluxo intralesional, mantendo uma taxa de quadros estável. Esses parâmetros foram aplicados de forma consistente em todos os exames para garantir a reprodutibilidade da avaliação de vascularização. Todas as imagens foram armazenadas para análise subsequente.
5. Protocolo de exame
5.1 Ultrassonografia convencional
Os pacientes jejuaram por pelo menos 8 horas antes do exame e ficaram posicionados na posição decúbia lateral ou decúbito esquerdo. A vesícula biliar estava adequadamente distida para visualização ideal. Em pacientes com múltiplos pólipos, a maior lesão foi selecionada para avaliação. A documentação foi feita com imagens em tons de cinza e sinais de fluxo Doppler coloridos.
5.2 Ultrassom com contraste (CEUS)
O CEUS foi realizado imediatamente após a ultrassonografia convencional. Os pacientes foram instruídos sobre a coordenação respiratória. Um modo de contraste de baixo índice mecânico (<0,10) foi utilizado. O agente de contraste por ultrassom (preparado conforme as instruções do fabricante) foi administrado como uma injeção de bolus a 0,02 mL/kg através de uma veia antecubital, seguida de uma lavagem de soro fisiológico de 10 mL. A gravação dinâmica em cine-loop da lesão alvo foi realizada por pelo menos 2 minutos, e todas as imagens foram armazenadas para análise. Foram realizadas imagens contínuas em tempo real para capturar fases arterial (10–30 s), venosa portal (31–60 s) e fases tardias (>120 s) para avaliação qualitativa padronizada das características de aprimoramento, com priorização de fase pré-definida aplicada em todos os casos.
6. Protocolo de análise de imagem
Dois médicos experientes revisaram todas as imagens de forma independente e ficaram cegos para resultados patológicos, dados clínicos e as interpretações um do outro. As discrepâncias foram resolvidas por consenso. Essa avaliação cega minimizou o viés de interpretação e garantiu uma avaliação objetiva das características ultrassonográficas e CEUS.
6.1 Ultrassom convencional
Diâmetro, número (simples vs. múltiplo), localização, morfologia (regular vs. irregular), ecogenicidade (hiperecoica, hipoecoica, isoecoica) e sinais de fluxo Doppler foram documentadas. A vascularização intralesional foi classificada como ausente (sem sinal detectável), esparsa (1–2 sinais discretos) ou rica (≥3 sinais ou distribuição vascular difusa).
6.2 Ultrassom com contraste (CEUS)
Foram avaliados a intensidade do realce (hiper, iso- ou hipo-realço), padrão de realce (centrípeto ou centrífugo), morfologia vascular (padrões em forma de ponto, lineares, ramificados ou irregulares), largura basal e integridade da parede da vesícula biliar (intacta ou perturbada). A intensidade do aumento foi avaliada principalmente em relação à parede normal adjacente da vesícula biliar no mesmo plano de imagem e em profundidade comparável. O parênquima hepático circundante foi usado apenas como referência contextual secundária quando a parede da vesícula biliar adjacente foi visualizada de forma incompleta. Para garantir a reprodutibilidade, essa hierarquia de referência foi aplicada de forma consistente em todos os casos. Hiperrealce foi definido como maior realce que o tecido de referência, iso-realce como semelhante ao tecido de referência, e hiporealce como inferior ao tecido de referência.
A intensidade do realce e a morfologia vascular foram classificadas usando a fase arterial (10–30 s) como a fase principal de avaliação. A fase venosa porta (31–60 s) e a fase tardia (>60 s) foram revisadas como fases auxiliares para avaliar a persistência do aprimoramento, a tendência de lavagem e a clareza da interface lesão–parede, mas não foram usadas como base principal para classificação categórica. Para reduzir a variabilidade entre casos, a mesma hierarquia de referência e prioridade de fase foram aplicadas em todos os exames. A largura basal foi definida como a largura máxima da base da lesão em sua fixação à parede da vesícula, medida no plano de imagem CEUS demonstrando a interface tumor-parede mais clara. As medições foram obtidas em milímetros usando pinças eletrônicas.
A morfologia vascular foi categorizada em quatro padrões: um padrão pontuado, definido como realce pontuado ou focal sem continuidade visível do vaso em quadros sequenciais; um padrão linear, definido como uma estrutura única ou ligeiramente curva semelhante a um vaso que realça, sem ramos laterais; um padrão ramificado, definido como uma estrutura organizada em forma de vaso que mostra um tronco principal com um ou mais ramos laterais claramente visíveis e arquitetura hierárquica preservada; e um padrão irregular, definido como estruturas vasculares desorganizadas, tortuosas, heterogêneas ou não hierárquicas que melhoram, sem padrão reconhecível de tronco e ramo. Quando a classificação era incerta em um único quadro, a morfologia era determinada a partir do loop dinâmico de cine, em vez de uma única imagem estática. Todas as classificações morfológicas vasculares foram baseadas na avaliação dinâmica de cine-loop para minimizar a classificação incorreta a partir de quadros estáticos. Exemplos representativos de cada padrão vascular são fornecidos na Figura Suplementar 1.
6.3 Padronização
Antes do estudo, todo o pessoal envolvido na aquisição e interpretação de imagens recebeu treinamento padronizado no centro de estudos. A revisão da imagem foi realizada de forma independente por dois médicos com mais de 5 anos de experiência em ultrassonografia abdominal. Essa abordagem reduziu a variabilidade e melhorou a consistência na interpretação. A concordância entre observadores para características-chave de imagem foi avaliada usando estatística kappa. O acordo entre observadores foi bom a excelente, com valores de kappa variando de 0,72 a 0,86 para características-chave de imagem, indicando alta consistência entre os observadores.
7. Análise estatística
As análises estatísticas foram realizadas utilizando software de análise estatística. Variáveis contínuas normalmente distribuídas foram expressas como média ± desvio padrão e comparadas usando o teste t de amostras independentes. Variáveis não distribuídas normalmente foram apresentadas como mediana (Q1, Q3) e comparadas usando o teste Mann–Whitney U. Variáveis categóricas foram apresentadas como frequências e porcentagens e comparadas usando o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, conforme apropriado. Comparações par a par empregaram a correção de Bonferroni. Preditores independentes de pólipos neoplásicos da vesícula biliar foram determinados por meio de análise de regressão logística multivariada após triagem univariada. Variáveis significativas na análise univariada foram inseridas no modelo de regressão logística multivariável; apenas preditores mantidos no modelo final foram usados para a dedução de pontuação.
O desempenho diagnóstico foi avaliado usando o teste DeLong para comparar as áreas sob as curvas da característica operacional do receptor (ROC). Um valor-p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Razões de probabilidade (ORs) com intervalos de confiança (ICs) de 95% foram relatados para todos os preditores independentes. Para avaliar a robustez do modelo, a validação interna foi realizada usando reamostragem bootstrap (1.000 iterações). A área corrigida pelo otimismo sob a curva ROC (AUC) foi calculada para avaliar a estabilidade do modelo e reduzir o potencial de sobreajuste.
A calibração do modelo foi avaliada usando o teste de ajuste de Hosmer–Lemeshow; um resultado não significativo indicou boa concordância entre os resultados previstos e observados. Além disso, curvas de calibração foram construídas para avaliar visualmente a concordância entre probabilidades previstas e taxas reais de eventos entre déciles de risco. Casos com variáveis incompletas necessárias para análise multivariável foram excluídos; nenhuma imputação foi realizada.
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Características básicas do paciente
Este estudo incluiu 554 pacientes com pólipos da vesícula biliar, consistindo em 272 pólipos de colesterol e 282 pólipos neoplásicos (233 adenomas da vesícula biliar e 49 carcinomas polipoides da vesícula). A proporção de homens para mulheres era de 1:1,6 (214 homens e 340 mulheres), e a idade dos pacientes variava de 22 a 78 anos, com uma idade média de 48 anos. Esses achados de linha de base são apresentados de forma descritiva, e...
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A ultrassonografia continua sendo a modalidade de primeira linha para avaliar pólipos da vesícula biliar devido à sua acessibilidade, capacidade de imagem em tempo real e ausência de radiaçãoionizante 7. No entanto, apesar dessas vantagens, a ausência de um sistema padronizado de relatórios ultrassonográficos contribui para inconsistências na interpretação e na tomada de decisões clínicas entre as instituições, o que pode afetar negativamente a precisão diagnóstic...
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Os autores não declaram conflitos de interesse.
Contribuições dos Autores:
F.C. conceituou o estudo, desenvolveu a metodologia, realizou análises e investigações formais, curou os dados e redigiu o manuscrito original. J.X. contribuiu para a validação. W.L., X.H. e S.H. contribuíram para a revisão e edição de manuscritos. A H.Y. forneceu recursos, supervisionou o estudo e gerenciou a administração do projeto. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
Os autores afirmam que nenhum financiamento externo foi recebido para este estudo.
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| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Ultrasound Diagnostic System | Resonance Medical | Resonance R9 / Resonance 7 | Usado para ultrassonografia transabdominal convencional e exames de ultrassom com contraste (CEUS) |
| High-Frequency Ultrasound Probe | Resonance Medical | Integrado com o sistema Resonance R9 / 7 | Usado para imagens detalhadas em escala de cinza de pólipos da vesícula biliar |
| Ultrasound System with Contrast-Enhanced Imaging Capability | Resonance Medical | Resonance R9 / Resonance 7 (modo CEUS) | Permite imagem em tempo real com contraste aprimorado |
| Ultrasound Contrast Agent | Bracco Imaging | SonoVue® (59 mg/frasco) | Usado para perfusão CEUS e avaliação vascular; reconstituído com 5 mL de solução salina antes da administração intravenosa |
| Intravenous Cannula | Becton, Dickinson and Company (BD) | Cânula IV periférica padrão | Usado para administração intravenosa do agente de contraste |
| Image Analysis Software | Fabricante-integrado | Software integrado ao sistema | Usado para medição do diâmetro do pólipo, largura basal e padrões de realce |
| Pathology Processing System | Leica Biosystems | Processador de tecido automatizado | Usado para confirmação histopatológica pós-operatória |
| Hematoxylin and Eosin (H&E) Staining Kit | Sigma-Aldrich | Reagentes de coloração H&E padrão | Usado para coloração histológica padrão para confirmação diagnóstica |
| Statistical analysis software | IBM | SPSS 26.0 | Usado para análise estatística |
| Statistical analysis software | MedCalc Software Ltd | MedCalc 20.0 | Usado para análise ROC |
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