Efeito de uma intervenção tridimensional Sintoma–Psicologia–Sociedade na prevenção de fraturas e controle metabólico em diabetes com osteoporose

Resumo

Este estudo clínico retrospectivo avaliou uma intervenção de enfermagem tridimensional da sociedade de psicologia dos sintomas, integrando manejo de sintomas, aconselhamento psicológico e apoio hospitalar-família-comunidade para pacientes com diabetes complicada pela osteoporose.

Resumo

Diabetes mellitus com osteoporose requer manejo coordenado do controle metabólico, saúde óssea, estado psicológico e apoio social. Este estudo clínico retrospectivo avaliou uma intervenção de enfermagem tridimensional de psicologia dos sintomas para pacientes com diabetes complicada pela osteoporose. Uma avaliação retrospectiva foi realizada em 132 pacientes com diabetes complicado por osteoporose. Os pacientes foram categorizados de acordo com o caminho de enfermagem documentado nos registros médicos e de enfermagem: enfermagem de rotina ou intervenção tridimensional. A intervenção consistiu em três componentes sequenciais. Primeiro, o manejo dos sintomas incluiu monitoramento individualizado da glicose, suporte à adesão à medicação, orientação dietética e de exercícios, orientação para suplementação de cálcio e vitamina D, e acompanhamento relacionado à osteoporose. Segundo, o suporte psicológico incluiu triagem baseada em SAS/SDS, aconselhamento mensal para pacientes que ultrapassavam os limites predefinidos, apoio emocional rotineiro para pacientes abaixo dos limites e encaminhamento quando sintomas graves persistentes eram identificados. Terceiro, o apoio social incluiu educação familiar, ligação entre comunidade e saúde, visitas domiciliares mensais e documentação de adesão. Os desfechos foram avaliados no início do jogo, 6 meses e 12 meses, incluindo DMO, escores FRAX, indicadores metabólicos, SAS, SDS, SSRS e ocorrência de fraturas. O grupo de intervenção apresentou mudanças mais favoráveis na DMO, escores FRAX, indicadores metabólicos, escores psicológicos, suporte social e incidência total de fraturas em 12 meses do que o grupo de enfermagem rotineira. Esses achados fornecem evidências clínicas preliminares para um caminho de enfermagem estruturado e reprodutível para o manejo integrado do diabetes complicado pela osteoporose.

Introdução

A osteoporose (OP) é um distúrbio esquelético insidioso e de progressão lenta, e um importante contribuinte para a incapacidade relacionada a fraturas em pacientes com diabetes mellitus (DM)¹. Além de suas consequências básicas, o OP impõe um ônus substancial em vários setores de saúde, incluindo atendimento de emergência, cirurgia ortopédica, reabilitação, enfermagem de longo prazo, atenção primária e serviços públicos de saúde. Fraturas osteoporóticas e de fragilidade estão associadas à hospitalização, tratamento cirúrgico, perda de mobilidade, reabilitação prolongada, redução da qualidade de vida e aumento da dependência de cuidados. Estudos recentes baseados em população e modelagem indicam ainda que as tendências de fratura do quadril são influenciadas não apenas pelo tratamento antiosteoporótico, mas também por fatores de risco em nível populacional, atividade física, índice de massa corporal, prevalência de diabetes, exposição a medicamentos relacionados a quedas e disponibilidade de estratégias preventivas de saúde^{pública 2,3}. Esses achados sugerem que a prevenção de fraturas requer gestão coordenada entre os setores de cuidado clínico, reabilitação, saúde comunitária e políticas de saúde, e não apenas tratamento farmacológico. Evidências clínicas indicam que a incidência de OP em pacientes com DM é de 30% a 50% maior do que em indivíduos saudáveis, acompanhada de um risco substancialmente aumentado de^{fraturas 4,5}. Enquanto isso, pacientes com DM complicada com OP frequentemente apresentam distúrbios metabólicos, como flutuações da glicose no sangue e dislipidemia, que por sua vez agravam ainda mais o desequilíbrio do metabolismo ósseo, formando um ciclo^{vicioso 6}. Além disso, doenças de longo prazo tendem a induzir emoções negativas (por exemplo, ansiedade e depressão) nos pacientes, e apoio social insuficiente pode comprometer a adesão à intervenção, reduzindo assim a eficácia do manejo^{clínico 7}. Portanto, intervenções para esses pacientes precisam levar em conta fatores multidimensionais.

Atualmente, as intervenções clínicas para pacientes com DM complicado com OP focam principalmente em medicamentos hipoglicêmicos, suplementação de cálcio e terapia antiosteoporótica. Embora essas medidas possam controlar a glicose no sangue e melhorar a densidade mineral óssea (DMO) até certo ponto, elas carecem de atenção ao alívio direcionado dos sintomas físicos, à regulação do status psicológico e ao estabelecimento de sistemas de apoio^{social 8}. Apesar dessas limitações, os modelos integrados de cuidado para doenças crônicas enfatizam a educação contínua, o manejo individualizado do estilo de vida, o apoio psicológico e a participação da família ou da comunidade. Modelos integrados de cuidado para doenças crônicas enfatizam educação contínua, manejo individualizado do estilo de vida, apoio psicológico e participação da família ou da comunidade. No entanto, em pacientes com DM complicado com OP, as evidências permanecem limitadas em relação a modelos que simultaneamente focam em sintomas físicos, status psicológico e recursos de apoio social. A maioria dos estudos existentes explorou os efeitos de intervenções unidimensionais, sem investigações sistemáticas sobre os efeitos sinérgicos da melhoria dos sintomas, aconselhamento psicológico e apoio social. Além disso, a eficácia a longo prazo das intervenções multidimensionais na prevenção do risco de fraturas e os mecanismos subjacentes à melhoria de distúrbios metabólicos permanecem^{incertos 9}. Estudos anteriores geralmente focaram em componentes isolados da intervenção, como reabilitação por exercício, manejo alimentar ou tratamento farmacológico, e diferiram no desenho do estudo, duração da intervenção e tamanho da amostra¹⁰. Essa heterogeneidade dificulta determinar se um modelo integrado que combine manejo de sintomas, aconselhamento psicológico e apoio social oferece benefício clínico adicional. Um desenho retrospectivo foi utilizado porque o caminho tridimensional do cuidado já havia sido implementado na prática clínica de enfermagem rotineira, permitindo a avaliação de registros reais de 12 meses. No entanto, esse desenho não pode eliminar viés de seleção ou confusão não medida, e essas limitações foram consideradas ao interpretar os achados.

Com base nas lacunas de pesquisa mencionadas, este estudo desenvolveu e avaliou um modelo de intervenção tridimensional sintoma-psicologia-sociedade em pacientes com DM complicado com OP. Em vez de propor cada componente da intervenção como totalmente novo, este estudo buscou avaliar o valor clínico de integrar o manejo de sintomas, aconselhamento psicológico e apoio hospital-família-comunidade dentro de um único caminho estruturado de enfermagem. Esse modelo pode ser mais aplicável a departamentos de endocrinologia, clínicas de osteoporose, unidades de reabilitação e programas de manejo de doenças crônicas ligadas à comunidade, onde os pacientes precisam de monitoramento contínuo, apoio psicológico e participação familiar ou comunitária. A hipótese era que, em comparação com a amamentação rotineira, a intervenção tridimensional da psicologia dos sintomas e da sociedade estaria associada a uma melhora maior na DMO L1–4 e a desfechos metabólicos, psicológicos, de suporte social e relacionados a fraturas mais favoráveis ao longo de 12 meses.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica do nosso hospital, e todos os pacientes assinaram formulários de consentimento informado. Como se tratava de uma revisão retrospectiva dos prontuários clínicos, o consentimento para a intervenção de enfermagem foi obtido como parte do cuidado rotineiro, e o consentimento informado por escrito para o uso de dados clínicos anonimizados para fins de pesquisa foi obtido antes da extração dos dados.

Disciplinas de Estudo

Os dados clínicos de 132 pacientes com DM complicado pelo OP admitidos em nosso hospital de março de 2023 a dezembro de 2024 foram coletados retrospectivamente. O período do estudo referia-se ao momento em que os pacientes elegíveis iniciaram o caminho de enfermagem registrado. A análise final incluiu apenas pacientes com registros completos de acompanhamento basal, 6 meses e 12 meses; Pacientes que não haviam completado 12 meses de acompanhamento até o momento da extração dos dados foram excluídos durante a triagem. Pacientes elegíveis atenderam aos critérios diagnósticos para DM, ¹¹ atenderam aos critérios diagnósticos para OP, definidos como escore T de DMO L1–4 ou do pescoço femoral de ≤ -2,5,12, possuíam dados clínicos completos incluindo registros de intervenção, dados de acompanhamento e resultados relevantes de exames, e tinham 40 anos ou mais. Os pacientes foram excluídos se apresentassem disfunção grave de órgãos principais, como coração, fígado ou rim; tumores malignos, hipertireoidismo ou outras doenças que afetam o metabolismo ósseo; doença mental ou comprometimento cognitivo que impede a cooperação com intervenções e acompanhamento; perda de acompanhamento ou interrupção da intervenção por outros motivos durante o período de acompanhamento; ou histórico de fratura ou cirurgia antiosteoporótica nos últimos 6 meses. O agrupamento foi baseado no caminho de enfermagem predefinido documentado nos registros médicos e de enfermagem, em vez de randomização. Pacientes tratados com enfermagem de rotina foram incluídos no grupo controle, enquanto aqueles tratados com a via tridimensional de enfermagem sintoma-psicologia-sociedade foram incluídos no grupo de observação. Não foi realizada correspondência de propensão-estúdio devido ao tamanho limitado da amostra. Para reduzir a confusão, características basais foram comparadas entre os grupos, e análises de sensibilidade foram realizadas com ajuste por idade, sexo, IMC, duração da DM e DMO basal.

Cálculo do Tamanho da Amostra

A mudança de 12 meses na DMO L1–4 foi usada como medida principal para a estimativa do tamanho da amostra, e o cálculo do tamanho da amostra foi realizado por meio de um software estatístico. Os tamanhos de efeito assumidos foram baseados em dados de intervenção previamente publicados em pacientes com osteoporose diabética tipo 2 e em nossa auditoria clínica preliminar: a mudança esperada de 12 meses na DMO L1–4 foi de 0,02 ± 0,08 g/^cm2 no grupo de enfermagem rotineira e 0,08 ± 0,07 g/^cm2 no grupo de intervenção tridimensional. Definindo α = 0,05 (bi-cauda) e β = 0,20 (potência estatística = 80%), o tamanho mínimo exigido da amostra foi calculado para 132 casos, o que foi consistente com o tamanho da amostra registrada neste estudo.

Medidas de Intervenção

O período de acompanhamento para ambos os grupos de pacientes foi de 12 meses.

Grupo de controle: enfermagem de rotina

Os pacientes do grupo controle receberam enfermagem rotineira, incluindo educação básica em saúde, orientação sobre medicação rotineira, recomendações básicas de dieta e exercícios, e acompanhamento rotineiro. A educação básica em saúde consistia em uma palestra em grupo sobre saúde na admissão e outra antes da dispensa para explicar conhecimentos sobre DM e OP, além de precauções sobre medicação. Orientações de medicação rotineira informavam os pacientes sobre o método de tratamento dos medicamentos, dosagem e reações adversas comuns. Recomendações básicas de dieta e exercícios foram fornecidas por meio de manuais de orientação dietética e de exercícios, e os pacientes foram aconselhados a seguir uma dieta baixa em açúcar e gordura e a praticar atividades físicas moderadas, como caminhadas. O acompanhamento rotineiro era realizado por telefone a cada 3 meses após a alta para avaliar a adesão à medicação e lembrar os pacientes sobre reexames regulares.

Grupo de observação: Sintomas-Psicologia-Sociedade Intervenção Tridimensional

Com base na amamentação rotineira, os pacientes do grupo de observação receberam intervenção direcionada aos sintomas, aconselhamento psicológico personalizado e apoio social colaborativo hospital-família-comunidade. A intervenção direcionada aos sintomas envolveu planos individualizados baseados nos sintomas específicos dos pacientes. Para o manejo da glicose no sangue, os níveis de glicose foram monitorados dinamicamente, as dosagens de medicamentos hipoglicêmicos foram ajustadas por endocrinologistas assistentes de acordo com protocolos padronizados de tratamento e diretrizes clínicas atuais, e intervenções dietéticas e de exercícios personalizados foram implementadas com metas de FPG 4,4–7,0 mmol/L e HbA1c < 7,0%. A equipe de enfermagem era responsável pela educação, suporte à aderência, documentação de acompanhamento e comunicação dos achados anormais aos médicos. O uso basal e de acompanhamento de agentes hipoglicêmicos, cálcio/vitamina D, bisfosfonatos e outros medicamentos antiosteoporóticos foi extraído dos prontuários médicos e comparado entre os grupos. Para a regulação do metabolismo ósseo, a suplementação de cálcio em 1000 mg/dia mais vitamina D em 800 UI/dia foi padronizada, e medicamentos antiosteoporóticos, como bisfosfonatos, foram ajustados de acordo com os resultados da DMO.

O aconselhamento psicológico personalizado era oferecido por enfermeiros de endocrinologia treinados que receberam treinamento padronizado em apoio psicológico para doenças crônicas e educação em saúde. O status psicológico foi avaliado usando o SAS e o SDS antes da intervenção. Pacientes com ansiedade ou depressão, definidos como escore SAS > 50 ou SDS score > 53, recebiam aconselhamento psicológico personalizado uma vez por mês, de 30 a 60 minutos a cada sessão, incluindo orientação para catarse emocional, educação cognitiva relacionada a doenças e desenvolvimento de atitude positiva. Pacientes com SAS ≤ 50 e SDS ≤ 53 receberam educação psicológica rotineira e apoio emocional durante o acompanhamento; O aconselhamento estruturado mensal só era iniciado se avaliações subsequentes ultrapassassem os limites pré-definidos. Portanto, pacientes que atingiram o limite de SAS ou SDS durante o acompanhamento poderiam receber até 12 sessões de aconselhamento individualizadas ao longo do período de 12 meses. Quando os pacientes apresentavam sintomas severos ou persistentes de ansiedade ou depressão, recomendava-se o encaminhamento a um psiquiatra ou psicólogo clínico, de acordo com a prática hospitalar rotineira.

O apoio social colaborativo hospital-família-comunidade foi estabelecido por meio da conexão com as famílias dos pacientes e centros comunitários de saúde. As famílias eram educadas sobre o cuidado com doenças e orientadas para oferecer apoio emocional e assistência para a vida diária. A equipe médica comunitária realizava visitas domiciliares mensais para supervisionar a implementação dos planos de intervenção e tratar prontamente os problemas encontrados durante o cuidado domiciliar. A conclusão de cada visita domiciliar agendada foi registrada no formulário de acompanhamento comunitário. A adesão às visitas domiciliares foi calculada como o número de visitas concluídas dividido pelo número de visitas agendadas, e a adesão de ≥80% foi considerada aceitável. As pontuações FRAX foram calculadas usando o modelo específico da China da ferramenta web FRAX, incluindo DMO do pescoço femoral. As probabilidades de 10 anos de fratura osteoporótica maior e fratura do quadril foram registradas para análise.

Indicadores de Observação e Acompanhamento

O período de acompanhamento foi de 12 meses e combinou consultas ambulatoriais com acompanhamento por telefone. O acompanhamento ambulatorial foi realizado no início do jogo, 6 meses e 12 meses após a intervenção para completar a detecção do indicador e a avaliação em escala. O acompanhamento telefônico foi realizado uma vez por mês durante o período de acompanhamento para registrar a adesão à intervenção, mudanças nos sintomas e eventos adversos. Todos os indicadores de observação foram medidos nos três pontos de tempo de acompanhamento ambulatorial mencionados anteriormente. A coluna lombar L1–4 e a DMO do pescoço femoral esquerdo foram medidas usando absorptiometria de raios X de energia dupla.

Cinco mililitros de sangue venoso antecubital matinal foram coletados e soro separado por centrifugação para testes laboratoriais. O FPG foi medido pelo método da glicose oxidase usando um analisador bioquímico automatizado. O HbA1c foi medido por cromatografia líquida de alta performance usando um analisador automatizado de hemoglobina glicosilada. TC, TG, LDL-C e HDL-C foram medidos por métodos enzimáticos usando um analisador bioquímico automatizado.

O SAS¹³ consiste em 20 itens com um sistema de pontuação de 4 pontos, com pontuação total variando de 20 a 80; Pontuações mais altas indicam ansiedade mais severa, com um valor de corte de 50. O SDS¹³ inclui 20 itens com sistema de pontuação de 4 pontos, com pontuação total de 20 a 80; Escores mais altos indicam depressão mais grave, com um valor de corte de 53. A Escala de Avaliação de Apoio Social (SSRS)¹⁴ compreende 10 itens com pontuação total de 12 a 66; Pontuações mais altas indicam níveis mais elevados de apoio social.

Análise estatística

Os dados foram analisados usando software estatístico. Variáveis contínuas foram testadas quanto à normalidade usando o teste de Shapiro-Wilk e foram expressas como média ± desvio padrão ou mediana (intervalo interquartil), conforme apropriado. Comparações entre grupos foram realizadas usando o teste t de amostras independentes ou teste Mann-Whitney U, e mudanças dentro do grupo ao longo do tempo foram analisadas usando análise de variância por medidas repetidas ou um método não paramétrico apropriado. Quando múltiplas comparações par a par foram realizadas, foi aplicada a correção de Bonferroni. Os dados de contagem foram apresentados como n (%) e comparados usando o teste χ² ou o teste exato de Fisher, conforme apropriado. Análises de sensibilidade foram realizadas com ajuste por idade, sexo, IMC, duração da DM e DMO basal, quando aplicável. A análise de correlação foi realizada usando a análise de correlação de Pearson e foi interpretada como exploratória. Um P<0,05 bilateral foi considerado estatisticamente significativo. Como a análise presente incluiu apenas pacientes com registros completos de base, 6 meses e 12 meses, foi utilizada análise completa do caso e nenhuma imputação foi realizada.

Resultados

Comparação dos Dados Clínicos Iniciais

A comparação entre grupos não mostrou diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos na composição de gênero, distribuição etária, duração do DM, momento do diagnóstico OP, nível de IMC, histórico de tabagismo e bebida, ou incidência de comorbidades (por exemplo, hipertensão) (P>0,05). Variáveis representativas de base foram comparáveis entre os grupos controle e observação, incluindo ida...

Discussão

Este estudo construiu um modelo de intervenção tridimensional de intervenção direcionada a sintomas-aconselhamento psicológico personalizado e ligação de apoio social. Comparado à enfermagem de rotina, esse modelo esteve associado a desfechos mais favoráveis para DMO, fraturas, metabólicos, psicológicos e de suporte social em pacientes com DM complicada com OP.

Após 6 meses de intervenção, o grupo observador mostrou aumento significativo na DMO L1–4 e no pesco...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Automated biochemical analyzer	Beckman Coulter (United States)	AU5821	Medição da glicose plasmática em jejum (FPG) pelo método da glicose oxidase e perfis lipídicos (TC, TG, LDL-C e HDL-C) por métodos enzimáticos
Automated glycosylated hemoglobin analyzer	Tosoh Corporation (Japan)	G8	Medição da hemoglobina glicada (HbA1c) por cromatografia líquida de alta eficiência
Bisphosphonate tablets	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., Jinan, China	H20041508	Terapia anti-osteoporótica (conforme indicado clinicamente)
Blood glucose meter	Sinocare Inc., Changsha, China	Safe-Accu 2	Monitoramento diário da glicose em jejum
Calcium carbonate tablets	CSPC Pharmaceutical Group Ltd., Shijiazhuang, China	H13020505	Suplemento de cálcio (1000 mg/dia)
Centrifuge	Xiangyi Centrifuge Instrument Co., Ltd., Changsha, China	TD5A-WS	Separação de soro
Dual-energy X-ray absorptiometry bone densitometer	GE Healthcare (United States)	Lunar DPX	Medição da densidade mineral óssea (BMD) da coluna lombar L1-4 e do pescoço do fêmur esquerdo
Electronic medical record (EMR) system	Winning Health Technology Group Co., Ltd., Nanjing, China	HIS-V9.0	Extração de dados clínicos e de enfermagem
PASS 15.0	NCSS, LLC (United States)		Software de cálculo de tamanho da amostra
Self-Rating Anxiety Scale (SAS)	Zung / public clinical assessment scale	N/A	Avaliação de ansiedade usando 20 itens com um sistema de pontuação de 4 pontos; valor de corte 50
Self-Rating Depression Scale (SDS)	Zung / public clinical assessment scale	N/A	Avaliação de depressão usando 20 itens com um sistema de pontuação de 4 pontos; valor de corte 53
Social Support Rating Scale (SSRS)	Xiao Shuiyuan / public clinical assessment scale	N/A	Avaliação do apoio social usando 10 itens com uma faixa de pontuação total de 12-66
SPSS 26.0	IBM Corp. (United States)		Software estatístico
Venous blood collection tubes	Improve Medical Instruments Co., Ltd., Guangzhou, China	695070	Coleta de amostra de soro
Vitamin D3; capsules	Zhejiang Medicine Co., Ltd., Xinchang, China	H20040198	Suplemento de vitamina D (800 UI/dia)
Web-based FRAX tool	University of Sheffield, Centre for Metabolic Bone Diseases (United Kingdom)	China-specific model	Cálculo das probabilidades de 10 anos de fratura osteoporótica major e fratura de quadril com BMD do pescoço do fêmur incluído