Realidade Mista na Cirurgia da Coluna: O Apple Vision Pro em Fusão Endoscópica Biportal Lombar

Resumo

Este relato de caso descreve o primeiro uso de um display de realidade mista montado na cabeça durante um procedimento de fusão endoscópica. A paciente demonstrou melhora clínica significativa após a cirurgia, com resolução completa da dor nas pernas e melhora progressiva da dor nas costas e do estado funcional, mantida durante o acompanhamento pós-operatório de 7 meses.

Resumo

O uso de realidade mista (RM) na cirurgia endoscópica da coluna foi recentemente introduzido, prometendo aprimorar a visualização, melhorar o fluxo de trabalho e apoiar a tomada de decisões intraoperatórias. O uso bem-sucedido do headset de ressonância magnética Apple Vision Pro (AVP) foi recentemente documentado durante uma cirurgia endoscópica biportal da coluna. Até onde sabemos, este caso representa o primeiro uso da tecnologia de ressonância magnética como complemento à fusão endoscópica biportal da coluna. Um homem de 81 anos com histórico de estenose lombar e espondilolistese de grau 1 nos níveis 4–5 apresentou-se com dor radicular progressivamente piorando, refratária a medidas conservadoras. Com base nos achados clínicos, o paciente passou por uma fusão intersomática lombar transforaminal (TLIF) por meio de uma abordagem endoscópica biportal. O procedimento incluiu laminotomia endoscópica, descompressão bilateral, facetectomia, colocação de uma gaiola intersombóloga com enxerto ósseo e instrumentação e fusão da coluna posterior. Durante todo o caso, o cirurgião operador usava o Headset AVP MR, que exibia virtualmente uma visão endoscópica ao vivo, sobre o ambiente real sem obstruir o campo cirúrgico. A AVP consolidou o feed endoscópico diretamente na linha de visão do cirurgião, eliminando a necessidade de alternar o olhar entre o campo operatório e monitores externos e apoiando um fluxo de trabalho operatório mais ergonômico e eficiente. A paciente demonstrou resolução completa da dor radicular na perna (VA Perna 7 → 0) e recuperação funcional marcada (ODI: 14% → 2%) em dois meses após a operação, sem complicações intraoperatórias ou pós-operatórias, e essas melhorias foram mantidas durante os sete meses de acompanhamento. Este caso demonstra a viabilidade de usar a RM como complemento à fusão lombar endoscópica biportal sem complicações observadas. O AVP HMD forneceu uma plataforma integrada de visualização em linha de visão que reduziu a dependência de monitores externos e apoiou desempenho cirúrgico ergonômico. Investigações adicionais são necessárias para avaliar seu efeito na eficiência cirúrgica e nos resultados de longo prazo para os pacientes.

Introdução

A cirurgia endoscópica biportal da coluna tem sido cada vez mais adotada como uma alternativa minimamente invasiva às abordagens abertas ^{convencionais 1,2,3}. Com mira precisa e instrumentos de pequeno calibre, a cirurgia endoscópica biportal da coluna minimiza a perturbação dos tecidos moles enquanto maximiza a^{visualização 1,2}. Além disso, a literatura atual relatou uma possível redução no uso pós-operatório de analgésicos e na perda de sangue intraoperatória com endoscopia, sugerindo o papel das técnicas endoscópicas como uma opção favorável para procedimentos ambulatoriais de coluna ^4,5,6. No entanto, o fluxo de trabalho endoscópico atual exige que o cirurgião cirúrgico consulte múltiplos monitores externos, incluindo modalidades auxiliares como fluoroscopia e sistemas de navegação intraoperatória, além do campo cirúrgico, criando potenciais desafios ergonômicos. Embora as técnicas endoscópicas frequentemente proporcionem uma posição da cabeça mais neutra em comparação com cirurgias abertas, desafios ergonômicos nesse contexto estão mais comumente relacionados ao posicionamento das mãos, fadiga dos ombros e postura corporal. Essas demandas acumuladas contribuem para o aumento do esforço musculoesquelético e da carga cognitiva.

A realidade aumentada (RA) sobrepõe imagens digitais ao ambiente real, vistas por meio de óculos especializados. A realidade virtual (VR) coloca o usuário em um mundo totalmente digital através de um headset que bloqueia o ambiente real. A realidade mista (RM) integra ambientes reais e digitais, permitindo que os usuários interajam simultaneamente com elementos virtuais e reais por meio de um headset.MR imersivo, displays montados na cabeça (HMDs) podem integrar a visualização endoscópica diretamente ao campo de visão do cirurgião, melhorando assim a eficiência cirúrgica e reduzindo a carga ergonômica do^{cirurgião 2}. A RM é uma tecnologia inovadora que funciona sobrepondo informações digitais à visão real do mundo físico por meio de dispositivos vestíveis (como HMDs) e incorporando entradas ambientais, como a posição corporal do usuário, mapeamento espacial, reconhecimento de objetos e localizações ^{físicas 7,8,9}. Todas essas funções se combinam para permitir acesso rápido a imagens pré-operatórias e ampliação intraoperatória significativa que possibilita visualização^{aprimorada 2,10}. Múltiplos dispositivos HMD baseados em ressonância magnética foram relatados em aplicações cirúrgicas, incluindo o Microsoft HoloLens e, mais recentemente, o Apple Vision Pro (AVP⁾10,11,12,13. Este relato de caso tem como objetivo descrever o uso do HMD AVP como um complemento intraoperatório durante a cirurgia de fusão lombar endoscópica biportal.

Apresentação do Caso:
O paciente era um homem de 81 anos que apresentou dor na nádega direita e dor radicular na extremidade inferior direita que irradiava para a parte lateral inferior da perna e o pé dorsal. O paciente descreveu a dor como constante, com sintomas melhorando ao deitar ou sentado, mas piorando ao caminhar. A caminhada prolongada além do limiar de tolerância estabelecido pelo paciente precipita exacerbação dos sintomas em até 24 horas, refletindo uma limitação clinicamente significativa na mobilidade funcional. Não havia disfunção intestinal ou urinária.

Diagnóstico, Avaliação e Plano:
O manejo não operatório anterior incluiu fisioterapia, medicamentos anti-inflamatórios e bloqueios seletivos da raiz nervosa L4 e L5, que proporcionaram alívio parcial e transitório. Após a falha do tratamento conservador, o paciente optou por prosseguir com a intervenção cirúrgica. O consentimento informado foi obtido após discussão sobre riscos, benefícios e alternativas. O paciente também forneceu consentimento para a publicação de dados clínicos e imagens cirúrgicas. Imagens fluoroscópicas pré-operatórias mostraram anterolistesia de grau 1 instável de L4 em L5 com instabilidade dinâmica leve, com alterações degenerativas multinível associadas, incluindo estreitamento do espaço discal e artropatia facetária, consistentes com espondilolistese degenerativa e estenose lombar (Figura 1). A ressonância magnética pré-operatória (RM) ilustrou doença degenerativa múltipla dos discos e artropatia facetária com estenose moderada do canal central, estenose bilateral da recessão lateral e estreitamento neuroforaminal do lado direito em L4-L5 (Figura 2).

Protocolo

1. Fluxo de Trabalho de Integração de TMR

1. A saída do console de vídeo endoscópico digital era conectada a um codificador NDI usando um cabo HDMI.
2. O codificador NDI era conectado a um roteador Wi-Fi dedicado via cabo Ethernet, e o roteador Wi-Fi estava conectado ao AVP.
3. As configurações do roteador Wi-Fi foram otimizadas para garantir uma conexão rápida e confiável.
4. O HMD era colocado na cabeça do cirurgião, e a projeção digital de vídeo 4K era ajustada ao campo de visão do cirurgião antes de entrar no procedimento.
5. Uma vez estabelecidos os portais cirúrgicos, o vídeo endoscópico era projetado no campo de visão do cirurgião via HMD. O HMD da RM foi usado durante todo o procedimento, e a exibição virtual foi interagida exclusivamente por gestos manuais no ar (Figura 3).
   NOTA: A faixa de latência estimada medida pelo sistema de análise NDI foi de 50–70 ms, o que é imperceptível ao olho humano, minimizando qualquer atraso durante a cirurgia. A projeção digital de vídeo 4K pode ser posicionada em qualquer posição do espaço, e seu tamanho pode ser ajustado usando gestos manuais. A esterilidade é mantida durante todo o processo, já que o Apple Vision Pro é controlado exclusivamente por gestos de mão no ar — como bater o dedo indicador e o polegar juntos, beliscar e arrastar, ou deslizar — que não exigem contato físico com qualquer superfície, dispositivo ou campo cirúrgico.

2. Procedimento Cirúrgico

1. Anestesia e Posicionamento do Paciente
   1. O paciente foi identificado e marcado na área de espera pré-operatória.
   2. Após a indução da anestesia geral, o paciente foi posicionado de bruços sobre uma mesa OSI Jackson, com todas as proeminências ósseas adequadamente acolchoadas.
   3. Antibióticos profiláticos intravenosos e 1 g de ácido tranexâmico foram administrados antes da incisão.
   4. Dispositivos de compressão sequencial foram aplicados em ambos os membros inferiores para profilaxia da trombose venosa profunda durante todo o procedimento.
2. Localização e Marcação Pré-Operatórias
   1. A pele foi preparada e colocada do jeito estéril de sempre.
   2. A fluoroscopia foi usada para localizar o nível operatório. O nível L4–5 foi confirmado por fluoroscopia, e as linhas pediculares medianas e medianas foram marcadas. Os locais de incisão planejados foram marcados (Figura 3).
   3. Após incisões na pele e fasciais, dilatadores sequenciais foram usados para criar um canal através dos tecidos moles.
   4. A adventícia (camada conjuntiva periósteal) foi dissecada de forma contundente da lâmina ipsilateral usando o dissector de tecidos moles. Um retrator semitubular era colocado através do portal de trabalho para manter o trajeto de saída.
3. Procedimento endoscópico
   1. Uma câmera artroscópica de 0° foi introduzida no portal de visualização.
   2. Uma laminotomia L4–5 foi realizada usando uma rebarba de alta velocidade através do portal de trabalho, escavando até o nível do ligamento flavo.
   3. As fixações do ligamento flavo foram liberadas circunferencialmente usando Kerrisons e curetas curvas. O ligamento flavo foi excisado em bloco usando um rongeur hipofisário.
   4. Os processos articulares inferior e superior do lado ipsilateral foram ressecados com um osteotômio para realizar a facetectomia. O osso da facetectomia foi colhido e processado para autoenxerto.
   5. O triângulo de Kambin foi identificado, uma anulotomia foi realizada e o material superficial do disco foi removido com uma faca anular.
   6. O espaço do disco foi preparado usando uma combinação de barbeares, curetas e rongeurs da hipófise para remover o material do disco e as placas laterais cartilaginosas.
   7. O autoenxerto colhido da facetectomia foi compactado no espaço do disco. A gaiola intersombólica foi impactada no espaço do disco.
   8. A posição da gaiola foi verificada com fluoroscopia, e a gaiola foi então expandida até sua configuração final. A gaiola e o espaço dos discos foram preenchidos com aloenxerto da matriz óssea desmineralizada.
   9. A hemostásia foi alcançada usando coagulação por radiofrequência, agentes hemostáticos absorvíveis e cera óssea. A câmera endoscópica e o canal de trabalho foram removidos.
4. Instrumentação Percutânea
   1. A fluoroscopia foi usada para localizar as incisões cutâneas. Foram feitas incisões na pele e fasciais, e a dissecação contundente foi realizada pela fáscia profunda para expor as articulações facetárias e os processos transversos.
   2. Uma agulha Jamshidi foi encaixada na parede lateral do pedículo L4 esquerdo. A AP e a fluoroscopia lateral foram usadas para confirmar a trajetória e posicionamento apropriados da agulha, e a agulha foi então avançada até a marca de 25 mm (Figura 4).
   3. Um fio-guia foi avançado para dentro do corpo vertebral, e a agulha Jamshidi foi removida. O parafuso pedicular de tamanho adequado foi medido e inserido. Esse processo foi repetido para o pedículo L4 direito e os parafusos bilaterais L5.
   4. Varas de tamanho adequado foram colocadas sobre as tulipas parafusadas, e os parafusos de fixação foram colocados. Os parafusos de fixação finalmente foram apertados.
   5. Todas as guias foram removidas, e imagens finais AP e fluoroscópicas laterais foram obtidas para confirmar o posicionamento satisfatório do hardware (Figura 5).
   6. As feridas foram fechadas de forma em camadas, e um dreno subfascial foi colocado.
      NOTA: O paciente foi extubado e transferido para a unidade de cuidados pós-anestesiados após confirmação da condição estável. A estimativa de perda de sangue e as complicações intraoperatórias estão documentadas.

3. Cuidados Pós-Operatórios e Acompanhamento

1. A dor pós-operatória foi adequadamente controlada e o dreno cirúrgico foi removido antes da alta. O paciente recebeu alta no dia da cirurgia.
2. O paciente foi instruído a suportar o peso conforme tolerado e seguir as precauções padrão da coluna — evitar flexão profunda da coluna, levantar mais de 10 lb e torcer excessivamente — por 3 meses após a operação.
3. O acompanhamento clínico de rotina foi agendado para 2 semanas, 2 meses, 6 meses e 1 ano após a operação.
4. Em cada consulta de acompanhamento, foram registrados escores da escala visual analógica (VAS) para dor nas costas e nas pernas e o Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) para avaliar a dor pós-operatória e os desfechos funcionais.

Resultados

Desfechos Clínicos
Imediatamente após a operação, a paciente relatou um escore de dor nas costas do VAS de 6/10 e um escore de dor nas pernas do VAS de 0/10. O exame motor demonstrou força de 5/5 em todos os miotomos L2–S1, com sensação intacta em todas as distribuições dermatomal bilateral L2–S1.

No acompanhamento de 2 semanas, o paciente relatou melhora na dor nas costas para 3/10, com dor nas pernas permanecendo 0/10. A pontuação ODI nes...

Discussão

Até onde sabemos, este é o primeiro caso relatado a demonstrar a viabilidade de integrar o HMD AVP como um adjunto intraoperatório em uma cirurgia de fusão endoscópica. O paciente apresentou melhora sintomática precoce, com resolução completa da dor nas pernas e melhora no estado das costas e funcional até 2 meses após a cirurgia, e continuará sendo monitorado longitudinalmente para mudanças na trajetória dos sintomas. Vale ressaltar que a piora transitória do estado funcional observada ...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
dualPortal Semitubular Cannula	Amplify Surgical
dualPortal Sequential Dilators	Amplify Surgical
dualPortal T-Handle	Amplify Surgical
DualX TLIF Cage Inserter	Amplify Surgical
DualX TLIF Expandable TLIF Cage	Amplify Surgical
DualX TLIF Locking Screw	Amplify Surgical
DualX Bone graft funnel and inserter	Amplify Surgical
dualPortal Kerrison rongeurs	Amplify Surgical
dualPortal Curved curettes	Amplify Surgical
dualPortal Pituitary ronguers	Amplify Surgical
dualPortal Nerve hook	Amplify Surgical
dualPortal Ball tipped probe	Amplify Surgical
dualPortal Penfield dissectors	Amplify Surgical
dualPortal Annular dissector	Amplify Surgical
dualPortal Scope retractor	Amplify Surgical
dualPortal Hemostatic agent applicator tip	Amplify Surgical
Arthroscope, 0 degree	Stryker
High speed burr, 3 mm diamond matchstick tip	Stryker
Shaver, 4 mm oval fluted bone cutting tip	Arthrex
Radiofrequency wand, 90 degree	Arthrex
Radiofrequency wand, 50 degree small tip	Arthrex
Irrigation pump tubing	Arthrex
Surgifoam	Ethicon
DBM fiber allograft	Seaspine
NDI analyses system
MR Integration hardware
OSI Jackson table
tranexamic acid