Índice de Massa Corporal Modifica a Associação Protetora da Atividade Física com o Incidente de Doença Renal Crônica: Um Estudo de Coorte Prospectivo

Resumo

Este estudo de coorte prospectivo com mais de 11.000 adultos mostra que maior atividade física está associada a menor risco de DRC, com efeitos mais fortes em IMC mais alto. Cada aumento de 1000 MET-min/semana foi associado a uma redução maior do risco de obesidade (HR = 0,72) do que em indivíduos acima do peso (HR = 0,84).

Resumo

A interação entre atividade física (PA) e índice de massa corporal (IMC) no risco de doença renal crônica (DRC) não é bem definida. Este estudo teve como objetivo investigar os efeitos independentes e conjuntos da PA e do IMC na incidência de DRC no contexto da saúde pública. Esta análise prospectiva de coorte incluiu 11.597 adultos com função renal normal do Shanghai Suburban Adult Cohort and Biobank (SSACB). A PA (MET-min/semana) e o IMC (kg/^{m 2}) foram avaliados no início da linha de entrada e não atualizados durante o acompanhamento. A DRC incidente foi definida como uma taxa de filtração glomerular (eTFG) estimada <60 mL/min/1,73^m2 e/ou uma razão albumina-creatinina (ACR) na urina ≥30 mg/g no acompanhamento, consistente com os critérios da KDIGO. Modelos de regressão de Cox foram usados para avaliar os principais efeitos e a interação PA×IMC. Ao longo de um acompanhamento mediano de 3,0 anos, ocorreram 485 casos incidentes de DRC. Uma PA mais alta esteve associada a menor risco de DRC (por 1000 MET-min/semana: HR = 0,91, IC 95%: 0,84–0,98). Foi observada uma interação significativa (P = 0,031), indicando que o efeito protetor da PA era mais pronunciado em níveis mais altos de IMC. Especificamente, cada aumento de 1000 MET-min/semana na PA esteve associado a uma redução maior do risco de DRC em indivíduos com obesidade (HR = 0,72) em comparação com aqueles com sobrepeso (HR ≈ 0,84). O efeito protetor da PA sobre o risco de DRC é modificado pelo IMC, com maiores benefícios observados em indivíduos com sobrepeso ou obesidade. Esses achados apoiam a priorização de estratégias combinadas de PA e controle de peso para populações de alto risco.

Introdução

A doença renal crônica (DRC) é uma preocupação global de saúde pública importante e crescente, caracterizada por alta prevalência e fortes associações com morbidade cardiovascular, mortalidade e redução da qualidade^{de vida 1}. O peso é particularmente grande na^{China 2}, onde o rápido envelhecimento populacional e o aumento da prevalência de distúrbios metabólicos, especialmente obesidade e inatividade física, contribuíram para uma grande população com DRC. Essa tendência exerce considerável pressão sobre os sistemas de saúde e destaca a necessidade de estratégias de prevenção eficazes e escaláveis que visem fatores de risco modificáveis. Essas prioridades se refletem em iniciativas nacionais, que enfatizam intervenções integradas de estilo de vida para combater a obesidade e doenças crônicas^{relacionadas 3}.

Entre a constelação de fatores de risco para DRC, dois elementos inter-relacionados e modificáveis do estilo de vida se destacam devido à sua alta prevalência e impacto profundo: inatividade física e^{obesidade 4}. Evidências epidemiológicas substanciais têm vinculado independentemente níveis mais altos de atividade física habitual (PA) a um menor risco de incidência de DRC e a um declínio mais lento da função^{renal 5}. Os mecanismos de proteção são multifatoriais, envolvendo melhorias no controle da pressão arterial, sensibilidade à insulina, metabolismo lipídico e inflamação sistêmica. Simultaneamente, índice de massa corporal (IMC) elevado e obesidade são fatores bem estabelecidos e potentes impulsionadores da doença renal, principalmente por meio de vias de hiperfiltração glomerular, disfunção do tecido adiposo e promoção de um estado pró-inflamatório e pró-fibrótico, com estudos longitudinais confirmando o impacto do aumento vitalício do IMC no risco^{cardio-renal-metabólico 6}. Na prática clínica e nas orientações de saúde pública, promover a PA e o controle de peso são frequentemente recomendados paralelamente como pilares da saúde cardiorenal.

Do ponto de vista biológico, uma interação entre PA e IMC é plausível. Indivíduos com IMC mais alto frequentemente apresentam maior estresse metabólico, inflamação sistêmica, disfunção endotelial e aumento da carga hemodinâmica nos rins, todos fatores que contribuem para o desenvolvimento da DRC. A atividade física demonstrou melhorar essas vias adversas ao aumentar a sensibilidade à insulina, reduzir a sinalização inflamatória e melhorar a função vascular e^{metabólica 7}. Como indivíduos com sobrepeso ou obesidade geralmente começam com uma carga cardiometabólica maior, os benefícios fisiológicos associados ao aumento da atividade física podem ser mais pronunciados nesse grupo. Isso fornece uma justificativa biológica para examinar se o IMC modifica a associação entre atividade física e risco de DRC.

No entanto, permanece uma lacuna fundamental na compreensão de como a PA e o IMC influenciam conjuntamente o risco de DRC. A maioria dos estudos examinou esses fatores como contribuidores independentes ou^{aditivos 7,8}, enquanto sua interação potencial tem sido avaliada com menos frequência. Do ponto de vista fisiológico, os efeitos da PA podem variar entre os níveis de IMC, especialmente em indivíduos com sobrepeso ou obesidade. No entanto, as evidências existentes sobre essa possível interação permanecem limitadas e inconsistentes, e não está claro se o efeito protetor da PA difere entre as categorias de peso corporal. Esclarecer essa interação é importante para melhorar a estratificação de riscos e informar estratégias de prevenção mais direcionadas. Com base nessas considerações, hipotetizamos que o IMC modifica a associação entre atividade física e risco de DRC incidente. Os objetivos eram (1) examinar as associações independentes entre PA e IMC com o risco incidente de DRC; (2) avaliar a interação entre PA e IMC; e (3) avaliar a aplicação potencial dessa interação para estratificação de riscos e intervenção personalizada.

Protocolo

O consentimento informado foi obtido de todos os participantes envolvidos no estudo. Foi obtido consentimento informado por escrito do(s) paciente(s) para publicar este artigo.

Desenho do Estudo e População

Este estudo prospectivo de coorte foi baseado no Shanghai Suburban Adult Cohort and Biobank (SSACB⁾⁹, um estudo comunitário em andamento detalhado em publicações anteriores. Resumidamente, o SSACB utilizou um método de amostragem em cluster estratificada em múltiplos estágios para recrutar adultos de 20 a 74 anos de comunidades suburbanas em Xangai, utilizando um desenho de amostragem em cluster estratificada em múltiplos estágios. A pesquisa de referência foi realizada de junho de 2016 a dezembro de 2017, com a primeira avaliação de acompanhamento ocorrendo de junho de 2019 a agosto de 2020. Para a análise atual, incluímos participantes que possuíam dados completos de referência e de acompanhamento. Excluímos indivíduos com: (1) taxa de filtração glomerular (eGFR) estimada no basal <60 mL/min/1,73^m2), razão albumina-creatinina urinar (ACR) ≥30 mg/g, ou histórico conhecido de DRC; (2) doenças graves (por exemplo, câncer, AVC, cirrose); ou (3) dados ausentes sobre atividade física, IMC, creatinina sérica ou covariáveis chave. Participantes com dados ausentes foram excluídos antes da análise, e foi aplicada uma abordagem de caso completo. A proporção de participantes excluídos devido à falta de dados foi baixa (<5%), minimizando a probabilidade de viés substancial. Após as exclusões, 11.597 participantes com função renal basal normal foram incluídos na análise longitudinal.

Avaliação da Atividade Física (Exposição Primária)

No comece inicial, a PA habitual foi avaliada por meio de um questionário validado adaptado do International Physical Activity Questionnaire (IPAQ⁾¹⁰. Os participantes relataram a frequência (dias por semana) e duração (minutos por dia) de várias atividades em diferentes áreas de trabalho, transporte, tarefas domésticas e exercícios de lazer durante os últimos 7 dias. O equivalente metabólico do valor de tarefa (MET) para cada atividade foi atribuído de acordo com o Compêndio de Atividades^{Físicas 11} de 2000. O volume total semanal de PA foi calculado como a soma dos minutos de MET por semana (MET-min/semana) em todos os domínios. Para a análise primária, a PA foi tratada como uma variável contínua, expressa por incremento de 1000 MET-min/semana.

Avaliação do Índice de Massa Corporal (Modificador de Efeito)

O peso corporal e a altura foram medidos em duplicado por funcionários treinados, utilizando protocolos padronizados. O IMC foi calculado como peso (kg) dividido pela altura ao quadrado (m²). Para análise, o IMC foi analisado tanto como variável contínua (por aumento de 1 kg/^{m 2}) quanto como variável categórica baseada nos padrões chineses: baixo peso (<18,5 kg/^{m 2}), peso normal (18,5–23,9 kg^{/m 2}), sobrepeso (24,0–27,9 kg^{/m 2}) e obesidade (≥28,0 kg/^{m 2})^12,13.

Apuração do Incidente de DRC (Desfecho Primário)

O desfecho primário foi o incidente de DRC, definido como o desenvolvimento de: eGFR < 60 mL/min/1,73^m2, ou uma razão albumina-creatinina urinar (ACR) ≥ 30 mg/g na avaliação de acompanhamento, em participantes com função renal basal normal. Essa definição está alinhada com os critérios Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) para o diagnóstico¹⁴ de DRC. Amostras de sangue venoso em jejum e urina localizada foram coletadas no início da linha de partida e no acompanhamento. A creatinina sérica foi medida usando métodos enzimáticos em um analisador Roche Cobas C702. A concentração de albumina na urina foi determinada por imunoturbidimetria, e a concentração de creatinina na urina foi medida pelo método enzimático, ambas em um analisador Roche Cobas C501. A ACR foi calculada como albumina urinar (mg/dL) / creatinina urinar (mg/dL) e expressa em mg/g. A eGFR foi calculada usando a equação da Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) adaptada para a população^{chinesa 15}. Participantes com eGFR basal ≥ 60 mL/min/1,73^m2 e ACR < 30 mg/g, sem diagnóstico prévio de DRC, foram considerados em risco. O tempo de acompanhamento foi calculado desde a data inicial da pesquisa até a data da avaliação de acompanhamento. Participantes que atenderam ao critério de eGFR ou ACR no acompanhamento foram classificados como casos incidentes de DRC.

Avaliação das Covariadas

Potenciais fatores de confusão foram selecionados a priori com base na literatura estabelecida e avaliados no início da linha de encontro por meio de questionário e medição clínica. Essas incluíam:

Demografia e Socioeconômica: Idade (contínua), sexo (masculino/feminino), nível educacional (analfabeto/sem escolaridade, ensino fundamental, ensino médio, ensino médio ou superior)16,17,18.

Comportamentos de Estilo^{de Vida 19}: Status de tabagismo (sim/não; definido como >1 cigarro por dia durante ≥6 meses), consumo de álcool (sim/não; definido como beber >3 vezes por semana durante ≥6 meses).

Histórico Médico: Histórico familiar autorelatado de DRC (sim/não), hipertensão diagnosticada pelo médico (sim/não; ou SBP/DBP ≥140/90 mmHg), diabetes mellitus tipo 2 (sim/não; ou glicose em jejum ≥7,0 mmol/L ou HbA1c ≥6,5%) e hiperlipidemia (sim/não; ou atender aos critérios lipídicos^)20,21. Hipertensão, diabetes e hiperlipidemia foram definidas com base no diagnóstico auto-relatado pelo médico ou em medições clínicas obtidas durante o exame inicial.

Análise estatística

As características iniciais foram comparadas entre participantes que desenvolveram DRC incidente e aqueles que não desenvolveram. Variáveis contínuas foram analisadas usando o teste t de Welch, e variáveis categóricas foram comparadas usando o teste qui-quadrado de Pearson. Os dados foram apresentados como média (DS) ou número (porcentagem), conforme apropriado. As associações entre PA, IMC e sua interação com o risco incidente de DRC foram avaliadas usando modelos de regressão de riscos proporcionais de Cox. A suposição de riscos proporcionais foi avaliada usando resíduos de Schoenfeld.

Dois modelos foram construídos: um modelo de efeito principal, que incluía PA (por 1000 MET-min/semana) e IMC (por 1 kg/^m2) como variáveis independentes, e um modelo de interação, que incluía os principais efeitos e um termo de interação multiplicativa (PA × IMC). A significância estatística da interação foi avaliada usando um teste de razão de verosimilhança comparando modelos com e sem o termo de interação.

Todos os modelos foram ajustados para covariáveis predefinidas selecionadas a priori com base na relevância clínica e na literatura anterior, incluindo idade, sexo, nível de escolaridade, estado de tabagismo, consumo de álcool, histórico familiar de DRC, hipertensão, hiperlipidemia e diabetes. Essas covariáveis foram selecionadas a priori com base na relevância clínica e plausibilidade biológica. Os resultados foram relatados como razões de risco (HRs) com intervalos de confiança (ICs) de 95%.

Para interpretar melhor a interação entre IMC e PA, os efeitos condicionais da PA sobre o risco de DRC foram estimados em valores selecionados de IMC (21, 25 e 30 kg^{/m 2}), representando as categorias de peso normal, sobrepeso e obesidade, respectivamente^13,22. Esses valores foram escolhidos com base em pontos de referência comumente usados em estudos epidemiológicos que examinam a modificação^{do efeito 23}. As razões de risco (HRs) previstas em uma variedade de níveis de PA foram calculadas usando o modelo de interação totalmente ajustado e visualizadas de acordo. Para avaliar melhor a possível associação não linear entre IMC e DRC incidente, foi realizada regressão por spline cúbica restrita (RCS) dentro do arcabouço de riscos proporcionais de Cox. O IMC foi modelado como uma variável contínua usando três a quatro nós colocados nos percentis recomendados. As associações gerais e não lineares foram avaliadas usando testes de Wald.

Para interpretação clínica, os participantes foram categorizados em 12 subgrupos de acordo com os níveis de PA (<600, 600–3000, ≥3000 MET-min/semana) com base nas diretrizes de atividade^{física da OMS 24} e nas categorias de IMC (baixo peso, peso normal, sobrepeso, obesidade). As taxas de incidência de DRC (por 100 pessoas-ano) foram calculadas para cada subgrupo. Esses subgrupos foram ainda agrupados em três níveis de risco (baixo, intermediário e alto) com base nos padrões de incidência observados.

Redução absoluta de risco (ARR) e número necessário para tratar (NNT) foram calculados para estimar o impacto potencial do aumento da PA de níveis insuficientes (<600 MET-min/semana) para categorias de atividade mais elevadas. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o software R (versão 4.5.2, RRID:SCR_001905; R Foundation for Statistical Computing). Um valor P bilaterais < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Características Básicas da População do Estudo

Este estudo incluiu, no final, 11.597 participantes com função renal basal normal, com um tempo mediano de acompanhamento de 3,0 anos. O processo de seleção de participantes está ilustrado na Figura 1.

Discussão

Este estudo de coorte prospectivo demonstra uma interação estatística entre PA e IMC na prevenção da DRC. Uma PA mais alta esteve associada a um risco menor de DRC, e uma interação significativa indicou que essa associação protetora era mais forte em níveis mais altos de IMC. A aparente atenuação da associação em indivíduos de peso normal deve ser interpretada com cautela, pois provavelmente reflete um risco de linha de base mais baixo do que uma verdadeira ausência de benefício. Traduzi...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Item	Fabricante / Fonte	Identificador
Analisador bioquímico	Roche Diagnostics	Cobas C702
Analisador bioquímico	Roche Diagnostics	Cobas C501
Questionário de atividade física	Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ)	https://sites.google.com/site/theipaq/
Software estatístico	R Foundation for Statistical Computing	RRID:SCR_001905