Retalho de Ilha Retrógrada da Prega Nasolabial com Injeção Local de Heparina para Reparo de Defeitos Nasales após Excisão de Carcinoma Basocelular

Resumo

Este protocolo demonstra a técnica cirúrgica para reparar defeitos nasais usando um retalho retrógrado de prega nasolabial, combinado com microinjeção local de heparina sódica imediatamente pós-operatória, para prevenir congestão venosa e melhorar a sobrevivência do retalho.

Resumo

O carcinoma basocelular (CCO) frequentemente envolve o nariz externo, exigindo excisão cirúrgica radical que frequentemente resulta em defeitos complexos de tecidos moles. Embora o retalho retrógrado da prega nasolabial ofereça uma opção reconstrutiva esteticamente superior devido à sua excelente correspondência de cor e textura, sua dependência de um pedicular subcutâneo de fluxo reverso o torna altamente suscetível à congestão venosa, que pode comprometer a sobrevivência do retalho. O objetivo deste protocolo é demonstrar uma técnica cirúrgica modificada que incorpore microinjeção local imediata pós-operatória de heparina sódica para mitigar esse risco vascular específico. O procedimento envolve a excisão radical do tumor nasal, seguida da colheita e rotação de um retalho de ilha pedicular subcutânea a partir da prega nasolabial ipsilateral. Para enfrentar o desafio da estase venosa, a heparina sódica é microinjetada em toda a espessura do retalho em um padrão de grade multiponto imediatamente após a sutura. Essa intervenção utiliza tanto anticoagulação farmacológica para prevenir microtrombose quanto descompressão mecânica por perfuração com agulha para facilitar a drenagem venosa. Em uma aplicação clínica envolvendo 24 pacientes, esse protocolo alcançou uma taxa de sobrevivência com retalho de 100%. Os primeiros sinais de congestão venosa grave observados em três casos (12,5%) foram revertidos com sucesso em uma semana por meio de terapia local contínua com heparina. Análises avançadas de dados clínicos indicaram que o tamanho do retalho não era um preditor independente da congestão venosa, demonstrando a robustez dessa técnica mesmo para defeitos maiores. Além disso, avaliações sistêmicas de segurança não confirmaram anomalias de coagulação clinicamente significativas ou eventos adversos. Esse método oferece uma estratégia segura, reprodutível e eficaz para garantir a sobrevivência de alta qualidade do retalho e resultados estéticos favoráveis na reconstrução nasal, evitando os riscos associados à anticoagulação sistêmica.

Introdução

O carcinoma basocelular (CCC) representa a forma mais prevalente de malignidade cutânea no mundo, respondendo por aproximadamente 80% de todos os cânceres de pele não melanomas. Sua incidência tem aumentado constantemente nas últimas décadas, representando um fardo crescente para os sistemas globais^{de saúde 1}. A etiologia do BCC é multifatorial, sendo reconhecida a exposição cumulativa à radiação ultravioleta (UV) como principal fator ambiental. Consequentemente, o tumor afeta predominantemente as regiões anatômicas expostas ao sol, especialmente a cabeça e o pescoço. Além da radiação UV, a radiação ionizante terapêutica também foi identificada como um fator de risco significativo; Pacientes com histórico de radioterapia apresentam risco aumentado de desenvolver carcinomas basocelulares e escamosos nos campos^{irradiados 2}. Estudos epidemiológicos corroboram ainda mais que o nariz externo, sendo a característica mais proeminente e exposta do rosto, é o local mais frequentemente^{afetado 3}.

Clinicamente, os BCC são frequentemente caracterizados por um padrão de crescimento indolente e um potencial extremamente baixo para metástases distantes, o que pode levar a uma falsa sensação de segurança entre pacientes e^{clínicos 4}. No entanto, subtipos histológicos específicos exibem comportamentos biológicos agressivos. Estudos mostraram que tumores que expressam marcadores, como a actina do músculo alfa-liso, são propensos à infiltração local^{profunda 5}. Na região nasal, a pele é fina e adere às estruturas subjacentes. Lesões negligenciadas ou de alto risco frequentemente apresentam "extensão subclínica", onde a disseminação microscópica do tumor se estende significativamente além das fronteiras clinicamente visíveis, infiltrando a gordura subcutânea, a fáscia muscular e até mesmo a delicada cartilagem^{nasal 6}. Para garantir a detecção oncológica e prevenir recorrências, a resseção cirúrgica radical continua sendo o padrão ouro do cuidado. Diretrizes abrangentes e ensaios clínicos randomizados de longo prazo comparando diversas modalidades demonstraram consistentemente que a excisão cirúrgica, seja por excisão padrão ampla ou cirurgia micrográfica de Mohs, oferece taxas de cura superiores em comparação com intervenções não cirúrgicas como crioterapia ou terapia fotodinâmica ^7,8. Embora a cirurgia de Mohs seja amplamente considerada o padrão ouro para BCCs nasais de alto risco devido à sua máxima preservação de tecidos e controle superior das margens, a excisão local padrão ampla com margem de 5 mm foi utilizada nessa coorte específica. Essa abordagem foi escolhida principalmente devido à disponibilidade de recursos institucionais e às preferências específicas dos pacientes, especialmente entre idosos que não conseguiam tolerar a longa duração dos procedimentos de Mohs. Independentemente da modalidade de excisão, o objetivo primordial é alcançar margens livres de tumores; No entanto, no nariz, isso frequentemente exige a remoção de grandes quantidades de tecido, criando defeitos complexos de espessura total que representam um desafio reconstrutivo^{formidável 7}.

Reconstruir defeitos nasais requer um equilíbrio meticuloso entre preservação funcional (manutenção da permeabilidade das vias aéreas) e restauração estética. O nariz é o ponto focal do rosto, e até pequenas assimetrias ou cicatrizes podem ser visualmente distrativas. Embora o enxerto de pele seja uma opção tecnicamente simples para cobrir grandes defeitos, frequentemente produz resultados subótimos no nariz. Enxertos frequentemente resultam em deformidades "semelhantes a remendos" devido a discrepâncias de cor, textura e espessura em comparação com a pele nasal sebácea ao redor. Além disso, a contração secundária dos enxertos pode distorcer a borda do alar, resultando em comprometimento funcional. Consequentemente, a transferência local por retalho é o método preferido para reconstrução^{nasal 9}. A escolha do retalho depende muito do tamanho e localização do defeito. Retalhos locais tradicionais, como os retalhos nasais romboide, bilobed e dorsal, são excelentes para defeitos pequenos a médios, mas são limitados pela disponibilidade de tecido e podem causar distorção de pontos adjacentes se esticarem em áreas maiores¹⁰. Para defeitos extensos, a aba paramediana da testa é considerada o cavalo de batalha; no entanto, requer um procedimento em duas etapas e deixa uma cicatriz vertical visível na testa, que muitos pacientes consideram aceitável apenas como último recurso. Com base nos desfechos observados nesta série clínica, o retalho retrógrado da prega nasolabial combinado com injeção local de heparina pode ser considerado uma opção preferencial para defeitos de médio a grande porte (aproximadamente 2,5–4,5 cm) localizados no nariz médio a distal (dorso, lateral e alara). Essa abordagem de estágio único é particularmente vantajosa quando o objetivo principal é alcançar uma compatibilidade superior de textura, evitando a morbidade significativa do local doador e o compromisso cirúrgico em etapas associados aos retalhos da^{testa 9,10}.

Nesse contexto, a prega nasolabial surge como um local doador ideal. Ele fornece um reservatório generoso de pele móvel, sem pelos, que combina muito com a cor e textura do nariz. O local doador pode ser fechado principalmente dentro da dobra nasolabial natural, tornando a cicatriz pós-operatória praticamente^{imperceptível 11}. O retalho retrógrado do pedículo subcutâneo nasolabial é particularmente versátil. Ao contrário dos retalhos tradicionais de transposição, ele depende de um suprimento sanguíneo "retrógrado" (frequentemente um padrão aleatório ou fluxo reverso dos ramos distais das artérias angular e facial), permitindo que alcance o nariz distal e, na prática^{, 11}. No entanto, essa anatomia vascular única também é seu "calcanhar de Aquiles". A sobrevivência do retalho depende de um pedículo subcutâneo delicado que deve ser girado até 180°. Essa torção pode comprimir mecanicamente os canais vasculares. Fisiologicamente, as veias têm paredes mais finas e menor pressão intraluminal do que as artérias; assim, até mesmo torções leves ou edema pós-operatório podem colapsar o trato venoso de saída enquanto o fluxo arterial persiste. Esse desequilíbrio hemodinâmico leva à congestão venosa, uma complicação crítica em que o sangue entra no retalho, mas não pode escapar.

A congestão venosa é amplamente considerada mais prejudicial à sobrevivência do retalho do que a insuficiência arterial. A estase persistente aumenta a pressão hidrostática dentro do leito capilar, forçando o fluido a entrar no espaço intersticial e causando edema severo. Esse inchaço comprime ainda mais a microvasculatura, criando um ciclo vicioso de isquemia, hipóxia e, eventualmente, necrose. No nível microcirculatório, a estase promove a agregação plaquetária e a formação de microtrombos, levando ao fenômeno "no-reflow". As estratégias atuais de salvamento para retalhos congestionados, como anticoagulantes sistêmicos ou sanguessugas, acarretam riscos de sangramento sistêmico ou infecção. Este estudo propõe uma intervenção nova e direcionada: a microinjeção local imediata de heparina sódio. Farmacologicamente, altas concentrações locais de heparina previnem a microtrombose dentro do leito vascular comprometido. Mecanicamente, os sítios de perfuração da agulha criam trajetórias artificiais de saída, permitindo um vazamento controlado que descomprime fisicamente a aba e reduz a carga venosa até que o sistema de drenagem nativo se equilibre.

Apesar dos benefícios teóricos, faltam protocolos padronizados para essa técnica. Este estudo tem como objetivo avaliar a eficácia clínica da combinação do retalho retrógrado nasolabial com um rigoroso protocolo local de injeção de heparina sódica pós-operatório. Ao analisar desfechos em 24 pacientes, avaliamos o impacto desse método na perfusão do retalho, qualidade de sobrevivência e resultados estéticos, oferecendo uma solução refinada para reconstrução nasal de alto risco.

Protocolo

O protocolo do estudo foi conduzido em estrita conformidade com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Popular Nº 2 de Wuxi (Número de aprovação: 2024Y-155). Todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito tanto para a cirurgia quanto para a publicação de suas imagens médicas.

1. Seleção e preparação de pacientes

1. Critérios de inclusão: Selecione pacientes com carcinoma basocelular (CCO) do nariz externo confirmado patologicamente que necessitem de excisão cirúrgica e reconstrução com retalho.
2. Avaliação pré-operatória: Realize um exame físico completo e avalie o tamanho, localização e profundidade do tumor. Avalie a laxitude da pele no local doador (dobra nasolabial).
3. Critérios de exclusão: Exclua pacientes com metástase distante, distúrbios sistêmicos graves de coagulação, hipertensão não controlada ou outras contraindicações cirúrgicas (Figura 1).
4. Posicionamento do paciente: Coloque o paciente em posição supina. Limpe o local cirúrgico com um desinfetante de iodóforo padrão e depois cubra com toalhas estéreis.
5. Anestesia: Administrar anestesia de infiltração local ao redor do tumor e do local doador da prega nasolabial usando injeção de lidocaína a 2%.

2. Excisão de tumores

1. Marcação: Marque os limites da excisão tumoral com uma caneta cirúrgica, garantindo uma margem de segurança de 5 mm a partir da borda visível da lesão.
2. Excisão: Use uma lâmina cirúrgica padrão nº 11 para extirpar o tumor e os 5 mm de tecido normal ao redor até a camada subcutânea profunda ou pericondrio, garantindo margens livres de tumores.
3. Hemostasia: Alcance uma hemostasia rigorosa usando eletrocoagulação.

3. Projeto e colheita de flaps (Retrograde Island Flap)

1. Desenho: Projete um retalho cutâneo fusiforme ou em forma de folha ao longo da prega nasolabial ipsilateral. O tamanho do retalho deve corresponder ao tamanho do defeito (variando de aproximadamente 2,0 cm × 1,6 cm a 4,2 cm × 4,6 cm).
2. Incisão: Incisa a pele e o tecido subcutâneo ao longo das linhas do desenho usando uma lâmina cirúrgica nº 11. Certifique-se de que o comprimento da incisão corresponda ao comprimento pretendido do retalho (variando de 2,6 a 4,5 cm).
3. Dissecação do retalho: Dissecar o retalho da extremidade distal (próximo à comissura oral) em direção à extremidade proximal (base alar).
4. Preservação do pedículo: Preserve um pedículo de tecido subcutâneo na extremidade proximal (próximo ao alar nasal) para manter o suprimento sanguíneo retrógrado dos ramos das artérias angular e facial. Não esqueletize o pedículo vascular; Mantenha uma base ampla de gordura subcutânea suficiente para garantir a drenagem venosa. Durante a dissecação, certifique-se rigorosamente de que o pedículo não seja diluído excessivamente para evitar comprometer a rede microvascular (Veja a Figura 2A).
5. Tunelamento/Transferência: Afrouxe o tecido entre o pedículo e o defeito para criar um túnel subcutâneo ou arco de rotação.

4. Transferência com retalho e sutura

1. Transferência: Gire a aba da ilha aproximadamente 180 graus ao redor do ponto de pivô do pedículo para cobrir o defeito nasal sem tensão excessiva. De forma crítica, observe o pedículo durante a rotação para garantir que não haja dobraduras, ângulos de torção acentuados maiores que 180 ou compressão externa nas bordas do túnel da pele, pois isso comprometerá imediatamente o fluxo venoso frágil.
2. Fechamento do local doador: Faça as bordas da ferida do local doador nasolabial e feche-a diretamente em camadas para esconder a cicatriz dentro da prega nasolabial.
3. Fixação do retalho: Sutura o retalho às bordas do local receptor usando pontos cirúrgicos 6–0 não absorvíveis. Garanta o alinhamento preciso das bordas da pele ( Veja a Figura 2B).

5. Protocolo local de injeção de Heparina Sódico

Nota: Esta é a intervenção crítica para prevenir a congestão venosa.

1. Preparação: Retire o fluido padrão de injeção de Heparina de Sódio (por exemplo, 12.500 unidades/2 mL ou concentração padrão similar) usando uma seringa descartável de 5 mL.
2. Injeção imediatamente pós-operatória: Imediatamente após a sutura, realize microinjeções locais no retalho.
3. Técnica de Injeção: Insira a agulha nas camadas profundas do plexo dérmico e subdérmico do retalho. Adote um padrão de injeção multiponto (padrão de grade) para garantir uma distribuição uniforme do fluido por toda a superfície do flap. Administre aproximadamente 1–2 gotas de heparina sódica por 0,5^cm 2 de área da superfície do retalho (ver Figura 2C).
4. Ponto final: Continue com as microinjeções até que a cor do retalho mude de vermelho/pálido escuro para um rosa claro saudável, indicando melhora na microcirculação. Nota: A determinação desse ponto final atualmente depende do julgamento visual clínico subjetivo pós-operatório do cirurgião (transição de cor e tempo de reabastecimento capilar normalizado de 1–2 s), e não em dispositivos automáticos de monitoramento objetivo de perfusão.

6. Cuidados pós-operatórios e monitoramento

1. Curativo: Cubra a incisão com gaze petrolato estéril e aplique gaze médica estéril. Aplique um curativo de pressão na área da ferida.
2. Medicação: Administrar profilaxia antibiótica de rotina e tratamento anti-inflamatório.
3. Manutenção pós-operatória com heparina: Monitore o retalho diariamente para sinais de congestão venosa (cor roxa escura, inchaço). A administração não segue um cronograma fixo para todos os pacientes; Baseia-se unicamente na observação clínica diária. Se houver congestão, repita a microinjeção local de heparina sódica (mesma dosagem: 1–2 gotas/0,5 cm²) uma vez ao dia até que a cor do retalho se estabilize para rosa claro (normalmente exigindo de 3 a 7 dias de intervenção).
4. Considerações de segurança e manejo do sangramento: Devido ao uso de anticoagulantes locais, monitore de perto os locais da perfuração e o local doador para detectar sangramento excessivo ou formação de hematomas. Se ocorrer supuração contínua ou excessiva, interrompa temporariamente as injeções de heparina e aplique uma pressão externa leve e intermitente. Certifique-se de que este protocolo seja rigorosamente evitado em pacientes com coagulopatias sistêmicas graves conhecidas.
5. Métricas de monitoramento: Avalie diariamente a cor do retalho (Vermelho/Pálido/Roxo Escuro), temperatura, inchaço e tempo de reabastecimento capilar. Monitore a exudação/sangramento da ferida.
6. Verificação de segurança: Realize testes de rotina de sangue e função da coagulação (contagem de plaquetas, tempo de protrombina (PT) e tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT)) uma semana após a cirurgia para excluir anormalidades sistêmicas na coagulação.
7. Acompanhamento: Remova os pontos aos 7 dias após a cirurgia. Avalie o resultado estético final (cicatrizes, textura, cor correspondente) em 1 mês e 3 meses.

Resultados

Demografia dos pacientes e características clínicas

Um total de 24 pacientes com carcinoma basocelular nasal (BCC) foram incluídos neste estudo entre junho de 2024 e junho de 2025. A coorte era composta por 14 homens e 10 mulheres, com idade média de 72,0 ± 12,8 anos (variedade: 50–94 anos). As localizações tumorais eram principalmente no dorso nasal (n = 15), seguido pelo ala nasal (n = 5) e na ponta nasal (n = 4). Características demográficas e de referência detalhadas são r...

Discussão

A BCC representa um desafio significativo e crescente de saúde pública, responsável pela maioria das malignidades cutâneas no mundo. As tendências epidemiológicas da última década demonstraram um aumento consistente na incidência, especialmente entre populações envelhecidas com histórico de exposição cumulativa à radiação^{ultravioleta 12,13}. O nariz externo, que serve como unidade estética central do rosto, é desproporcionalmente ...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Heparin Sodium Injection	Tianjin Biochem Pharmaceutical Co., Ltd. (Tianjin, China)	H12020511	Intervenção central para prevenção de congestão venosa
Iodophor	Shanghai Likang Disinfection High-Tech Co., Ltd. (Shanghai, China)	No. 0001	Para desinfecção do local cirúrgico
Lidocaine injection	Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. (Cangzhou, China)	H13022313	Para anestesia de infiltração local
No. 11 surgical blade	Shanghai Pudong Jinhwan Medical Supplies Co., Ltd. (Shanghai, China)	20212020377	Para excisão de tumores e colheita de retalhos
6-0 Non-absorbable Surgical Suture	Jiahe Medical Materials Co., Ltd. (Suzhou, China)	20162020017	Para fixação de retalhos e fechamento da pele
Sterile petrolatum Gauze	Zhende Medical Products Co., Ltd. (Shaoxing, China)	20163141626	Para curativo de incisão inicial
Medical sterile gauze	Xuchang Zhende Medical Dressing Co., Ltd. (Xuchang, China)	20172140450	Para curativo de pressão