Este estudo avaliou se intervenções de enfermagem em oncologia ginecológica e mudanças no estilo de vida melhoram a qualidade de vida em mulheres com cânceres ginecológicos. Uma melhora significativa foi observada apenas no subgrupo de câncer de ovário aos 6 meses, enquanto as evidências gerais permaneceram muito incertas devido à heterogeneidade substancial, tamanhos pequenos dos subgrupos e limitações metodológicas.
Artigo de investigação
Uma Metanálise do Impacto de Intervenções de Estilo de Vida e de Enfermagem em Oncologia Ginecológica na Melhoria da Qualidade de Vida
* These authors contributed equally
Neste artigo
Resumo
Resumo
Esta meta-análise avaliou o impacto de intervenções de enfermagem em oncologia ginecológica e no estilo de vida sobre a qualidade de vida (QV). Uma busca sistemática realizada até junho de 2026 identificou 1.123 registros. Treze ensaios controlados randomizados envolvendo 915 mulheres com câncer ginecológico foram incluídos. O impacto das intervenções de enfermagem em oncologia ginecológica e no estilo de vida sobre a QV foi avaliado por meio de diferenças médias agrupadas (DMs) com intervalos de confiança de 95%, utilizando modelos de efeitos aleatórios para as análises gerais e modelos de efeitos fixos para as análises de subgrupos específicos ao câncer. Em comparação com os controles, as intervenções melhoraram significativamente a QV em mulheres com câncer de ovário (DM 4,28, IC 95%: 0,45–8,10, p = 0,03; I2 = 0%). Não foram observadas diferenças significativas na QV aos 6 meses em cânceres mistos (DM 2,11, IC 95%: -0,90–5,12, p = 0,17; I2 = 71%), câncer de endométrio aos 6 meses (DM 2,00, IC 95%: –1,49–5,49, p = 0,26; I2 = 0%) ou cânceres mistos aos 3 meses (DM 6,43, IC 95%: –0,16–13,01, p = 0,06; I2 = 74%). No entanto, a heterogeneidade acentuada, os desenhos e intervenções variados, os tamanhos amostrais pequenos e os riscos variáveis de viés limitam a certeza dos achados, os quais exigem interpretação cautelosa e confirmação por meio de ensaios robustos e padronizados. As intervenções de enfermagem em oncologia ginecológica e no estilo de vida melhoraram significativamente a QV apenas em mulheres com câncer de ovário aos 6 meses. Contudo, a heterogeneidade substancial, as limitações metodológicas e as evidências de certeza muito baixa exigem interpretação cautelosa, sendo necessários ensaios padronizados com amostras maiores.
Introdução
O câncer que se origina nos órgãos reprodutivos femininos é denominado câncer ginecológico. Os cânceres ginecológicos, que englobam malignidades cervicais, ovarianas, uterinas, vaginais e vulvares, continuam sendo uma preocupação substancial de saúde pública, afetando milhões de mulheres em todo o mundo1. Esses tumores não são apenas fisicamente devastadores, mas também causam significativo sofrimento emocional e psicológico. Apesar dos avanços no tratamento, a frequência global desses tumores está aumentando, e o prognóstico geral permanece desfavorável em diversas regiões, especialmente onde o acesso aos cuidados de saúde é limitado. Estudos sobre cuidados de enfermagem em oncologia ginecológica enfatizam a necessidade de estratégias abrangentes e interdisciplinares no manejo dos pacientes, dada a grande influência dessas malignidades na qualidade de vida das mulheres2. Por outro lado, intervenções bem-sucedidas de enfermagem vão além do controle de sintomas físicos, como dor e náusea; incluem também apoio emocional, aconselhamento psicológico, educação do paciente e manejo abrangente dos sintomas. Essas intervenções são fundamentais para melhorar os desfechos dos pacientes, ajudar as mulheres a lidar com as complexidades dos protocolos de tratamento e garantir um cuidado integral.
O papel das intervenções de enfermagem na qualidade de vida exige investigação adicional, especialmente quanto a como diferentes aspectos dos cuidados de enfermagem afetam o bem-estar físico, emocional e psicológico em diversas demografias de pacientes3. Os cuidados de enfermagem eficazes para pacientes com câncer podem melhorar seu bem-estar geral. Os cuidados de enfermagem em oncologia ginecológica constituem uma disciplina especializada de enfermagem voltada ao fornecimento de apoio abrangente às mulheres diagnosticadas com câncer ginecológico. O câncer ginecológico inclui tumores de células da granulosa, melanoma do trato genital, câncer cervical passível de cirurgia preservadora da fertilidade e câncer de endométrio4. A prevalência do câncer cervical diminuiu em toda a Europa; no entanto, continua a representar um desafio considerável para a saúde pública. Isso é evidenciado pelas estatísticas de 2018, que indicam 61.000 novos casos e 25.800 óbitos. Os resultados de sobrevida demonstram desigualdades regionais, com uma taxa de sobrevida relativa de cinco anos de 62% entre 2000 e 2007, variando de 57% na Europa Oriental a 67% na Europa Setentrional.
O câncer cervical continua sendo uma preocupação mundial importante com relação à saúde, apesar dos avanços na prevenção e no tratamento. Essas desigualdades destacam a necessidade de intervenções de enfermagem direcionadas para melhorar os resultados dos pacientes e abordar as inequidades no atendimento em diferentes contextos. Outras neoplasias ginecológicas, como os tumores ovarianos, uterinos e vulvares, representam dificuldades significativas para a saúde. O câncer de ovário é a principal causa de morte relacionada a cânceres ginecológicos em todo o mundo, com mais de 300.000 novos casos e 185.000 óbitos por ano. As taxas de sobrevida para neoplasias ovarianas e uterinas geralmente são superiores às do câncer cervical; no entanto, discrepâncias significativas persistem entre países e regiões. Como no câncer cervical, essas desigualdades são influenciadas pelo acesso aos cuidados de saúde, pelos métodos de detecção precoce e pelas opções de tratamento. Intervenções de enfermagem direcionadas são essenciais para esses cânceres, a fim de melhorar os resultados e aumentar a qualidade de vida das mulheres em todo o mundo5.
As enfermeiras em oncologia ginecológica prestam cuidados holísticos e centrados na paciente, que vão além do apoio emocional. Além de oferecer suporte emocional, elas facilitam o planejamento do tratamento, defendem as necessidades das pacientes e as orientam durante o processo terapêutico. Terapias eficazes incluem o manejo de sintomas, como alívio da dor, redução da fadiga e controle da náusea, terapia psicológica e programas educacionais para pacientes, que melhoram tanto os resultados emocionais quanto físicos6. Estratégias de tratamento multidisciplinares que incluem apoio psicológico combinado com fisioterapia têm sido particularmente benéficas para a melhoria da qualidade de vida. Consequentemente, as enfermeiras em oncologia ginecológica desempenham um papel fundamental no manejo de sintomas, na educação da paciente e no tratamento abrangente, melhorando assim os resultados para a paciente6. Esse cuidado de enfermagem especializado inclui a administração de quimioterapia, monitoramento e interpretação de sinais vitais, análise das respostas ao tratamento e prestação de suporte abrangente, tudo o que exige treinamento e habilidades específicas em enfermagem oncológica7.
Os cuidados de enfermagem melhoram significativamente o bem-estar dos indivíduos em diversos ambientes de saúde. Os hospitais fornecem tratamento, monitoram as condições dos pacientes e colaboram com a equipe médica. Enfermeiros em centros de cuidados domiciliares oferecem suporte contínuo, supervisionam doenças crônicas e ajudam os pacientes a preservar sua independência8. A qualidade de vida inclui o bem-estar físico, mental, emocional e social. Os cuidados de enfermagem são essenciais para melhorar esses aspectos por meio de intervenções específicas. O atendimento contínuo a pacientes com doenças crônicas envolve a monitorização dos sinais vitais, a administração de medicamentos e a instrução em técnicas de automanejo8. Essas intervenções de enfermagem gerenciam eficazmente doenças crônicas, reduzindo sintomas e melhorando a saúde física, aumentando assim a qualidade de vida geral.
Os cânceres ginecológicos constituem uma preocupação substancial de saúde pública para mulheres em todo o mundo, com mais de 1 milhão de diagnósticos por ano, resultando em comprometimentos físicos consideráveis e distúrbios psicossociais, diminuindo assim a qualidade de vida9. Pesquisas indicam que até 40% das mulheres diagnosticadas com cânceres ginecológicos sofrem angústia mental significativa, enquanto 60% relatam uma deterioração da qualidade de vida relacionada à saúde durante o tratamento (Estatísticas e Relatórios Globais sobre o Câncer)10. Smits et al. não encontraram efeitos significativos decorrentes de tratamentos semelhantes, destacando a importância do engajamento dos participantes e da qualidade da implementação na determinação dos resultados11. O estudo enfatiza o papel fundamental das enfermeiras na prevenção de doenças, na promoção de estilos de vida saudáveis e no atendimento às necessidades físicas e emocionais dos pacientes.
O presente estudo busca avaliar os efeitos de intervenções no estilo de vida e do cuidado de enfermagem em oncologia ginecológica na melhoria da qualidade de vida de mulheres diagnosticadas com malignidades ginecológicas, por meio de uma revisão sistemática e meta-análise. O estudo tem como objetivo avaliar o impacto de intervenções específicas no estilo de vida e do cuidado de enfermagem em oncologia ginecológica em aspectos essenciais da qualidade de vida, incluindo bem-estar físico, emocional e social. Concentrar-se em medidas padronizadas de qualidade de vida e em estratégias de intervenção explicitamente definidas fornece dados práticos sobre a eficácia desses métodos. Este estudo examina especificamente os efeitos de curto prazo (dentro de seis meses) do cuidado de enfermagem psicológico intensivo no bem-estar emocional e social. Essa metodologia direcionada fornece uma análise abrangente do impacto de intervenções específicas nos resultados de qualidade de vida e oferece evidências para orientar estratégias de cuidado personalizadas.
Revisões sistemáticas anteriores, incluindo a de Smits et al.11, avaliaram principalmente intervenções baseadas no estilo de vida em mulheres com câncer de endométrio e ovário, e incluíram um número relativamente pequeno de estudos. Desde então, novas evidências tornaram-se disponíveis, e nenhuma revisão sistemática avaliou de forma abrangente tanto as intervenções baseadas no estilo de vida quanto os cuidados de enfermagem em oncologia ginecológica em uma gama mais ampla de malignidades ginecológicas. Portanto, esta revisão sistemática e meta-análise teve como objetivo sintetizar as evidências atuais sobre os efeitos dessas intervenções na qualidade de vida.
Protocolo
Critérios de elegibilidade
Os estudos foram considerados elegíveis se atendessem a todos os seguintes critérios: (1) incluíram mulheres com qualquer malignidade ginecológica; (2) avaliaram uma intervenção definida de estilo de vida ou uma intervenção conduzida por enfermagem; (3) relataram dados quantitativos sobre qualidade de vida; e (4) eram estudos comparativos (intervenção versus controle) ou estudos observacionais de trajetória que fornecessem dados descritivos relevantes sobre qualidade de vida; (5) foram publicados em inglês. . Para a meta-análise quantitativa de intervenção versus controle, era necessário um grupo comparador concorrente12. Dois estudos sem grupo comparador foram mantidos apenas para síntese narrativa13. Nenhuma restrição geográfica foi aplicada.
Fontes de informação
O processo completo de seleção de estudos é apresentado na Figura 1 como um diagrama de fluxo PRISMA. A Biblioteca Cochrane, o Embase, o Google Acadêmico, o OVID e o PubMed foram pesquisados desde a criação dos bancos de dados até junho de 2026. Os registros recuperados foram importados para o EndNote 20 e os registros duplicados foram removidos. Dois revisores analisaram independentemente os títulos e resumos, seguidos da avaliação em texto completo dos estudos potencialmente elegíveis. Os desacordos foram resolvidos por meio de discussão. Apenas publicações em língua inglesa foram consideradas para inclusão, conforme os critérios de elegibilidade previamente especificados.
Estratégia de busca
A estratégia de busca foi desenvolvida utilizando o framework PICOS: População—mulheres com oncologia ginecológica; Intervenção—intervenções de estilo de vida ou de enfermagem; Comparação—atenção habitual ou intervenções alternativas; Desfecho—qualidade de vida; Desenho do estudo—sem restrições14. Um conjunto abrangente de palavras-chave e termos de vocabulário controlado foi utilizado em todas as bases de dados; as cadeias detalhadas de busca para cada base de dados estão apresentadas na Tabela 113.
Processo de seleção
Após a recuperação do texto completo, dois revisores verificaram independentemente se cada relatório atendia a todos os critérios de elegibilidade. Além disso, eles cruzaram as listas de autores, nomes dos ensaios (por exemplo, SUCCEED, WALC, BENITA, TOPCAT‑G), períodos de recrutamento e centros de estudo para identificar coortes de pacientes sobrepostos. Coortes de pacientes potencialmente sobrepostos foram identificados e documentados. Quando relatórios sobrepostos contribuíram para a análise primária, sua influência foi avaliada em uma análise de sensibilidade previamente especificada que excluiu o conjunto de dados sobreposto.
Extração de dados e medidas de desfecho
Dois revisores extraíram independentemente os dados dos 15 relatórios incluídos utilizando um formulário padronizado e testado de extração de dados. As discordâncias foram resolvidas por consenso com o autor correspondente. Para cada estudo, as seguintes informações foram registradas: primeiro autor, ano de publicação, país, delineamento do estudo, tipo de câncer, descrição da intervenção, descrição do comparador, tamanho da amostra por grupo, idade dos participantes e estágio da doença, instrumento de qualidade de vida (QV), pontos temporais avaliados e todos os dados numéricos de QV (médias, medidas de dispersão e tamanhos de amostra por braço)15.
Pool quantitativo (13 estudos comparativos)
Para a meta-análise de intervenção versus controle, as pontuações finais pós-intervenção (médias e desvios padrão) foram extraídas nos pontos de tempo previamente especificados (3 e 6 meses) para ambos os grupos. Quando um estudo relatou tanto as pontuações finais quanto as de mudança, somente as pontuações finais foram extraídas16. A abordagem metodológica para a meta-análise e a avaliação da qualidade dos estudos seguiram as orientações estabelecidas do Cochrane17. A escolha do modelo meta-analítico considerou a heterogeneidade clínica e metodológica esperada entre os estudos18, e a heterogeneidade estatística foi quantificada utilizando a estatística I2, conforme descrito por Higgins et al.19. Os 13 estudos comparativos incluídos na síntese quantitativa são resumidos na Tabela 220,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32.
Medidas de desfecho de qualidade de vida, alinhamento e métrica de efeito
O instrumento específico de QV utilizado em cada estudo foi registrado. As escalas identificadas incluíram o Assessment Funcional da Terapia do Câncer – Geral (FACT‑G), FACT‑Ovariano (FACT‑O), FACT‑Endometrial (FACT‑En), o Questionário de Qualidade de Vida da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer, Módulo Básico 30 (EORTC QLQ‑C30), o Formulário Breve‑36 (SF‑36) e escalas específicas da condição. Para todos os instrumentos, escores mais altos indicavam melhor qualidade de vida, e nenhum instrumento com pontuação invertida foi incluído. Todos os dados de QV extraídos foram, portanto, alinhados à mesma métrica, com uma diferença média (DM) positiva favorecendo consistentemente o grupo de intervenção.
Para a meta-análise primária, foram extraídas as pontuações finais pós-intervenção, em vez das pontuações de mudança em relação à linha de base. Essa decisão foi baseada em: (i) nem todos os estudos relataram as pontuações de mudança ou seus desvios padrão; (ii) as pontuações finais refletem o estado absoluto de qualidade de vida (QoL) após o tratamento, o que é clinicamente relevante; e (iii) o uso das pontuações finais maximizou o número de estudos que poderiam ser agrupados. Quando um estudo relatou múltiplas subescalas de QoL, a pontuação global de QoL ou a pontuação total FACT-G foi priorizada como desfecho primário; se indisponível, foi utilizada a subescala de função física, com esse desvio explicitamente indicado em nota de rodapé na Tabela 2.
A diferença média bruta foi utilizada como medida de efeito em vez da diferença média padronizada (DMP), porque todos os instrumentos incluídos são validados para medir o mesmo constructo subjacente—qualidade de vida relacionada à saúde—em escalas conceitualmente semelhantes (pontuações totais variam de 0 a–100 ou 0–148). A DM é diretamente interpretável nas unidades originais dessas escalas e é mais clinicamente significativa do que uma DPM expressa em unidades de desvio padrão. Estimativas ajustadas (por exemplo, médias ajustadas por ANCOVA) não foram utilizadas porque as covariáveis de ajuste variavam amplamente entre os estudos, comprometendo a comparabilidade.
Conversões de desvio padrão
Quando os estudos relataram erros padrão (EPs) ou intervalos de confiança de 95% em vez de desvios padrão, foram convertidos para DP usando fórmulas padrão: DP = EP × √n para EPs, e DP = √n × (IC superior – IC inferior) / (2 × 1,96) para ICs de 95%. Para estudos que apresentaram medianas com intervalos interquartis (IIQ), as médias ou DPs não foram imputadas; esses dados foram extraídos de forma descritiva e não foram incluídos nos cálculos do DM agrupado. Nenhuma imputação foi necessária para os 13 estudos que contribuíram para a síntese quantitativa.
Tratamento de dados ausentes
As estimativas de intenção-de-tratar (ITT) foram extraídas preferencialmente quando explicitamente relatadas, pois fornecem a estimativa mais conservadora e imparcial do efeito do tratamento. Quando os dados de ITT não estavam disponíveis, foram extraídos os dados por protocolo ou de casos completos, conforme relatado pelos autores originais. Médias, desvios padrão (SD) ou valores de desfecho ausentes não foram imputados; a ausência foi registrada para cada estudo e considerada na análise de sensibilidade. Os estudos com desvios padrão não informados para pontos temporais-chave foram anotados, e os autores correspondentes foram contatados por e-mail para solicitar as estatísticas faltantes. Caso nenhuma resposta fosse recebida em até duas semanas, os dados disponíveis mais conservadores foram utilizados (por exemplo, desvio padrão basal agrupado, caso o desvio padrão pós-intervenção estivesse ausente) ou o ponto temporal específico foi excluído da análise agrupada.
Vários braços de intervenção e controles compartilhados
Nenhum estudo incluído apresentou mais de um braço ativo de intervenção de estilo de vida/enfermagem comparado a um único grupo controle compartilhado, o que teria exigido dividir a amostra controle para análise. No único estudo com desenho fatorial (McCloy et al.30), os dados foram extraídos do braço combinado de exercício e atenção plena e do braço controle de cuidado habitual para simplificar a agregação e evitar contagem dupla. Para as coortes sobrepostas do ensaio SUCCEED (Von Gruenigen et al.21 e McCarroll et al.23), ambos os relatórios foram mantidos na tabela de extração. Para a meta-análise principal, ambos os conjuntos de dados foram incluídos (já que relataram qualidade de vida no mesmo ponto temporal). Em uma análise de sensibilidade previamente especificada, o último relatório foi excluído para avaliar o impacto da duplicação da coorte na estimativa agrupada; os resultados são relatados no texto.
Estudos observacionais não comparativos
Para dois relatos (Budisan et al.33 e Betea et al.34), que não possuía um grupo controle contemporâneo, os dados comparativos de intervenção versus controle não foram extraídos (ou seja, nenhuma DM pôde ser calculada). Em vez disso, foram extraídos dados descritivos sobre a trajetória da QV (mudanças intra-grupo ao longo do tempo) e apresentados de forma narrativa no texto e em Tabela 2Eles não foram incluídos em nenhum gráfico florestal ou síntese quantitativa agrupada.
Avaliação do risco de viés
A possível existência de viés de publicação e outros efeitos de estudos pequenos foi avaliada por meio da inspeção visual de gráficos em funil e do teste de regressão linear de Egger (que realiza a regressão do efeito padronizado da intervenção sobre sua precisão). Como o teste de Egger possui poder estatístico limitado quando o número de estudos é pequeno (geralmente <10), os gráficos em funil e os testes de Egger foram pré-especificados e seriam realizados apenas para metanálises compostas por 10 ou mais estudos. Para desfechos com menos de 10 estudos contribuintes, os gráficos em funil e os valores-p de Egger não são relatados, pois tais testes têm baixo poder e podem gerar resultados enganosos17.
Dois revisores avaliaram independentemente a qualidade metodológica dos 15 relatórios incluídos, e as discordâncias foram resolvidas por meio de discussão com os autores correspondentes. Como os estudos incluídos compreendiam ensaios controlados randomizados (ECRs; n = 13) e estudos de coorte observacionais não randomizados (n = 2; Budisan et al.33; Betea et al.34), foram utilizadas ferramentas específicas para cada delineamento.
Para os ECRs (13 estudos), foi utilizada a ferramenta Cochrane RoB 2.0 (versão revisada), avaliando cada estudo em cinco domínios17: (1) Processo de randomização — geração da sequência e ocultação da alocação; (2) Desvios das intervenções planejadas — cegamento de participantes e equipe, e se a análise foi por intenção de tratar; (3) Dados ausentes de desfecho — completude do acompanhamento e tratamento dos desistentes; (4) Medição do desfecho — cegamento dos avaliadores dos desfechos (particularmente relevante para a qualidade de vida autorrelatada, em que o cegamento é menos viável, mas ainda considerado); (5) Seleção do resultado relatado — risco de relato seletivo de desfechos (verificado mediante registros de ensaios ou protocolos publicados, quando disponíveis).
Cada domínio foi classificado como risco baixo, algumas preocupações ou risco alto. Em seguida, foi atribuída uma avaliação geral de risco de viés para cada estudo: baixo (todos os domínios com risco baixo), algumas preocupações (um ou mais domínios com algumas preocupações) ou alto (qualquer domínio classificado como risco alto ou múltiplos domínios com algumas preocupações). Para desfechos autorrelatados, como qualidade de vida, o mascaramento dos participantes frequentemente é inviável; portanto, uma classificação de risco alto não foi automaticamente atribuída pela ausência de mascaramento dos participantes. Em vez disso, a falta de mascaramento foi explicitamente indicada como uma possível fonte de viés de desempenho na avaliação do domínio 2.
Para estudos de coorte observacionais não randomizados (2 estudos), Budisan et al.33 e Betea et al.34 não incluíram um grupo comparador contemporâneo e não foram agrupados na meta-análise quantitativa. Para esses estudos, foi utilizada a Escala de Newcastle-Ottawa (NOS), adaptada para estudos de coorte, para avaliar seleção, comparabilidade (não aplicável devido à ausência de um comparador) e verificação do desfecho. No entanto, por não possuírem um braço de controle, foram considerados com alto risco de confusão e viés de seleção em qualquer inferência causal. Foram mantidos apenas para fins descritivos; seus perfis de risco de viés não afetam as estimativas do efeito agrupado, mas estão documentados na Tabela 2.
Resumo do risco de viés
Foi criada uma figura de resumo do risco de viés (gráfico de semáforo), exibindo julgamentos em nível de domínio para cada ECR. Em resumo, as principais preocupações nas ECRs foram: (i) ausência de cegamento de participantes e equipe em relação às intervenções de estilo de vida (domínio 2 – algumas preocupações/risco alto em 9 dos 13 estudos) e (ii) dados de desfecho incompletos devido à perda de participantes (domínio 3 – algumas preocupações em 4 estudos). Nenhum estudo foi classificado como de baixo risco em todos os domínios; a maioria (8/13) apresentou algumas preocupações, e 5/13 foram classificados alto risco global, principalmente devido à falta de cegamento e tamanhos amostrais pequenos que levaram à imprecisão.
Certeza das evidências (GRADE)
A certeza geral do conjunto de evidências foi avaliada para cada resultado agrupado utilizando a estrutura Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), seguindo o Manual GRADE e utilizando o software GRADEpro GDT. A certeza foi classificada como alta, moderada, baixa ou muito baixa em cinco domínios: risco de viés, inconsistência, indirecção, imprecisão e viés de publicação. Os resultados avaliados incluem (1) QV aos 6 meses – Oncologia Ginecológica geral (DM agrupado de 9 estudos comparativos); (2) QV aos 6 meses – câncer de ovário (DM agrupado de 2 estudos comparativos); (3) QV aos 6 meses – câncer de endométrio (DM agrupado de 4 estudos comparativos, incluindo coortes SUCCEED sobrepostas); (4) QV aos 3 meses – Oncologia Ginecológica geral (DM agrupado de 6 estudos comparativos).
Medida de efeito e modelo de metanálise
Modelos de efeitos aleatórios com variância inversa foram utilizados para as análises gerais de 6 e 3 meses, pois foi antecipada heterogeneidade clínica e metodológica substancial entre os estudos, incluindo diferenças nos tipos de câncer, componentes da intervenção, intensidade, duração e condições de controle18. Modelos de efeitos fixos com variância inversa foram utilizados nas análises de subgrupos de câncer de ovário e endometrial, para os quais nenhuma heterogeneidade estatística foi observada (I2 = 0%). A heterogeneidade foi avaliada utilizando a estatística I219.
A heterogeneidade foi quantificada utilizando a estatística I2, com limiares de 25%, 50% e 75% representando baixa, moderada e alta heterogeneidade, respectivamente. Além do I2, o τ2 foi relatado nas análises de efeitos aleatórios para quantificar a magnitude absoluta da variância entre estudos. Todas as análises foram realizadas utilizando os pacotes meta e metafor no R (versão 4.3.1).
Justificativa para a combinação de dados apesar da heterogeneidade substancial e tratamento da heterogeneidade
Para a análise primária de 6 meses, I2 = 71% indicou heterogeneidade substancial. A agregação foi considerada apropriada segundo o modelo de efeitos aleatórios pelos seguintes motivos: (i) a estimativa agregada representa o média dos efeitos em uma variedade de intervenções e populações, o que constitui uma questão legítima de resumo; (ii) o modelo de efeitos aleatórios incorpora explicitamente a variância entre estudos (τ2) no erro padrão, reduzindo o risco de intervalos de confiança incorretamente estreitos; (iii) análises prescritas de subgrupos foram realizadas por tipo de câncer (ovariano, endometrial) para explicar as fontes clínicas de heterogeneidade; (iv) análises de influência e sensibilidade foram conduzidas para avaliar a robustez da estimativa agregada.
A decisão de agrupar estudos apesar da heterogeneidade estatística substancial foi orientada pelos seguintes princípios: interpretação de I2 — valores de I2 de 25%, 50% e 75% foram previamente definidos para representar baixa, moderada e alta heterogeneidade, respectivamente. Um valor de I2 superior a 75% indica heterogeneidade considerável, o que pode tornar o agrupamento inadequado se a heterogeneidade não puder ser explicada de forma significativa por fatores clínicos ou metodológicos. Para a análise geral primária em 6 meses (I2 = 71%), análises de subgrupos por tipo de câncer (ovariano, endometrial) foram previamente definidas para explorar fontes clínicas de heterogeneidade. A subdivisão reduziu substancialmente o valor de I2 para 0% tanto no subgrupo ovariano quanto no endometrial, sugerindo que grande parte da heterogeneidade geral é atribuível a diferenças no tipo de câncer e aos alvos terapêuticos associados. No entanto, como esses subgrupos contêm muito poucos estudos, não é possível concluir com confiabilidade que a heterogeneidade tenha sido totalmente explicada.
Prosseguir com a análise de agrupamento foi considerado justificado para a análise geral de 6 meses porque: (i) ela fornece um efeito médio resumido ao longo de uma ampla gama de intervenções, o que constitui uma questão meta-analítica legítima; (ii) τ2 é explicitamente relatado para quantificar a variância entre estudos; (iii) foram realizadas análises de influência para verificar resultados impulsionados por valores atípicos; e (iv) a estimativa agrupada não é tratada como definitiva ou clinicamente aplicável — ela é interpretada como geradora de hipóteses e é amplamente ressalvada na discussão.
Conforme o Cochrane Handbook, quando o I2 ultrapassa 75% e as análises de subgrupos não explicam de forma convincente a heterogeneidade, as estimativas agrupadas devem ser interpretadas com extrema cautela. Dado o pequeno número de estudos nos subgrupos, não se pode afirmar com confiança que a heterogeneidade esteja totalmente explicada. Portanto, a estimativa agrupada principal é apresentada principalmente com fins descritivos e exploratórios e não constitui base para recomendações clínicas. Todas as estatísticas de heterogeneidade (I2, τ2) e análises de sensibilidade são relatadas de forma transparente, permitindo que os leitores avaliem por si mesmos a estabilidade das estimativas.
Análises de subgrupo, sensibilidade e influência
Para explorar fontes de heterogeneidade, as seguintes análises pré-especificadas foram realizadas, sem realizar meta-regressão: 1) Para análises de subgrupos, o desfecho geral aos 6 meses foi estratificado por tipo de câncer (ovariano, endometrial) para verificar se o efeito diferia conforme o sítio tumoral; 2) Análise de sensibilidade (coortes sobrepostas): Para avaliar o impacto dos coortes sobrepostos do ensaio SUCCEED (Von Gruenigen et al.21 e McCarroll et al.23), a análise de subgrupo para câncer endometrial foi repetida excluindo McCarroll et al.23. 3) Análise de influência leave-one-out: Cada estudo foi removido sequencialmente e a DM agrupada e o I2 foram recalculados para o desfecho geral aos 6 meses, a fim de identificar se qualquer estudo individual influenciava desproporcionalmente os resultados ou a heterogeneidade; 4) Comparação com modelo de efeitos fixos: Para completude, as estimativas agrupadas também foram calculadas sob um modelo de efeitos fixos (ponderação pela variância inversa) para comparação com os resultados de efeitos aleatórios; qualquer discrepância substancial indicaria que a heterogeneidade entre estudos influencia significativamente a estimativa.
A meta-regressão não foi realizada para explorar covariáveis contínuas (por exemplo, idade, qualidade de vida basal, duração da intervenção) devido ao número de estudos por subgrupo (≤9 para o resultado geral aos 6 meses) é insuficiente para gerar coeficientes de regressão confiáveis. Com <10 estudos por covariável, a meta-regressão possui poder estatístico muito baixo e é propensa a erros do tipo I, e os dados de covariáveis disponíveis foram relatados de forma inconsistente entre os estudos.
Viés de publicação
Nenhum dos resultados agrupados incluiu 10 ou mais estudos. Portanto, os gráficos em funil e os testes de regressão de Egger não foram realizados, pois essas avaliações teriam baixa potência estatística e poderiam ser enganosas, considerando o número de estudos disponíveis.
Resultados
Seleção dos estudos
Uma busca sistemática na literatura realizada nas bases de dados PubMed, Embase, Cochrane Library, Ovid e Google Scholar até junho de 2026 identificou 1.123 registros. Após a remoção de 897 duplicatas, 226 registros foram submetidos à triagem de título e resumo. Destes, 124 registros foram excluídos com base nos critérios de elegibilidade. A avaliação do texto completo foi realizada para 102 relatórios, dos quais 89 foram excluídos com as razões documentadas no diagrama de fluxo PRISMA (Figura 1; Arquivo Suplementar 1). No total, 15 relatórios atenderam aos critérios de inclusão e foram incluídos na revisão sistemática, compreendendo 13 ensaios clínicos randomizados comparativos e 2 estudos observacionais não comparativos. Treze ensaios clínicos randomizados forneceram dados extraíveis de intervenção versus controle para meta-análise quantitativa, enquanto dois estudos observacionais foram mantidos apenas para síntese narrativa20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32.
Figura 1 apresenta o diagrama de fluxo PRISMA 2020 detalhando o processo de triagem e seleção. Os 13 ensaios controlados randomizados forneceram dados extraíveis de intervenção versus controle para meta-análise quantitativa20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32.
Características do estudo
As características dos 15 relatórios incluídos são resumidas na Tabela 2. Treze ensaios clínicos randomizados comparativos forneceram dados para a síntese quantitativa, enquanto dois estudos observacionais foram mantidos apenas para a síntese narrativa. Nos 13 ensaios clínicos randomizados comparativos, foram incluídas 915 mulheres, com 468 participantes alocadas aos grupos de intervenção de estilo de vida ou de enfermagem e 447 aos grupos controle, conforme originalmente relatado.
Para as meta-análises quantitativas, os 13 ensaios clínicos randomizados comparativos incluíram 915 participantes (468 no grupo de intervenção, 447 no grupo controle). Os ensaios clínicos randomizados incluídos foram publicados entre 2009 e 2025 e foram realizados em diversos países, incluindo Estados Unidos, Dinamarca, Reino Unido, China, Egito e Romênia. Os tipos de câncer incluíram câncer de ovário (2 estudos), câncer endometrial (4 estudos) e cânceres ginecológicos mistos (7 estudos). As intervenções variaram amplamente e incluíram: programas estruturados de exercícios, modificação da dieta, aconselhamento para perda de peso, sessões psicoeducativas, acompanhamento conduzido por enfermeiros, cuidados iniciados pelo paciente, mindfulness baseado em aplicativo e intervenções combinadas de estilo de vida. As durações do acompanhamento variaram de 3 a 6 meses.
Os instrumentos de avaliação da qualidade de vida incluíram: Avaliação Funcional da Terapia para o Câncer–Geral (FACT-G), FACT-Ovariano (FACT-O), FACT-Endometrial (FACT-En), Questionário de Qualidade de Vida da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer, Módulo Básico 30 (EORTC QLQ-C30), Formulário Breve-36 (SF-36) e escalas específicas da condição. Todos os instrumentos foram pontuados de modo que valores mais altos indicassem melhor qualidade de vida.
Avaliação do risco de viés
O risco de viés foi avaliado utilizando a ferramenta Cochrane RoB 2.0 para os 13 ECRs e a Escala Newcastle-Ottawa para os 2 estudos de coorte observacionais. Um resumo dos julgamentos por domínio é apresentado no gráfico de semáforo de risco de viés. Para os ECRs, as preocupações metodológicas mais comuns foram: (1) Domínio 2 (Desvios das intervenções pretendidas): o mascaramento de participantes e pessoal em relação às intervenções de estilo de vida não foi viável em nenhum estudo; 9 dos 13 estudos (69%) foram classificados como tendo "algumas preocupações" ou "alto risco" neste domínio; (2) Domínio 3 (Dados de desfecho ausentes): quatro estudos (31%) apresentaram dados de desfecho incompletos devido a taxas de desistência superiores a 20%, classificados como "algumas preocupações"; (3) - Domínio 1 (Processo de randomização): sete estudos (54%) descreveram adequadamente a geração da sequência e a ocultação da alocação; os demais apresentaram relatos incertos ou inadequados; (4) Domínio 4 (Medição do desfecho): todos os estudos utilizaram instrumentos validados de qualidade de vida autorrelatada; no entanto, o mascaramento dos avaliadores dos desfechos não foi relatado de forma consistente; (5) Domínio 5 (Seleção do resultado relatado): seis estudos (46%) tinham protocolos registrados prospectivamente; os estudos restantes não dispunham de protocolos disponíveis, o que levanta preocupações sobre a divulgação seletiva de desfechos.
Julgamentos gerais de risco de viés: Nenhum estudo foi classificado como de baixo risco em todos os domínios. Oito estudos (62%) foram considerados como tendo "algumas preocupações" no geral, e cinco estudos (38%) foram classificados como "alto risco" no geral, principalmente devido à falta de cegamento e tamanhos amostrais pequenos, o que levou à imprecisão.
Para os dois estudos de coorte observacionais (Budisan et al.33; Betea et al.34), a ausência de um grupo comparador contemporâneo resultou em alto risco de confusão e viés de seleção para qualquer inferência causal. Esses estudos foram mantidos apenas para síntese narrativa e não contribuíram para as estimativas de efeito agrupadas.
Resultados primários
Qualidade de vida aos 6 meses – oncologia ginecológica geral
Nove ensaios clínicos randomizados comparativos forneceram dados no ponto temporal de 6 meses, compreendendo 693 participantes (358 no grupo de intervenção e 335 no grupo controle). A diferença média agrupada (DM) utilizando um modelo de efeitos aleatórios não mostrou melhoria estatisticamente significativa na qualidade de vida aos 6 meses em comparação com o grupo controle (DM = 2,11; IC 95%: –0,90 a 5,12; p = 0,17).
Figura 2 apresenta o gráfico de floresta dessa análise. A heterogeneidade foi substancial: I2 = 71%, τ2 = 10,60.
Qualidade de vida aos 6 meses – subgrupo de câncer de ovário
Dois estudos (Zhou et al.25; Maurer et al.29) forneceram dados especificamente para câncer de ovário, contribuindo com 124 participantes (66 intervenção, 58 controle). A diferença média agrupada indicou uma melhoria estatisticamente significativa na qualidade de vida a favor do grupo de intervenção (MD 4,28; IC 95% 0,45–8,10; p = 0,03). Figura 3 apresenta o gráfico de floresta para esta análise. A heterogeneidade foi baixa: I2 = 0%, τ2 = 0.
Qualidade de vida aos 6 meses – subgrupo de câncer de endométrio
Quatro estudos (Von Gruenigen et al.21; McCarroll et al.23; Rossi et al.24; Jeppesen et al.26) forneceram dados sobre câncer de endométrio, compreendendo 172 participantes (92 no grupo de intervenção, 80 no grupo controle). Para avaliar o impacto das coortes sobrepostas do ensaio SUCCEED, a análise do subgrupo de endométrio foi repetida, excluindo McCarroll et al.23. A diferença média agrupada mudou ligeiramente de 2,00 (IC 95%: –1,49–5,49) para 1,87 (IC 95%: –1,62–5,36), e o I2 permaneceu em 0%. A exclusão de McCarroll et al. não alterou materialmente a estimativa agrupada; o efeito permaneceu estatisticamente não significativo e a heterogeneidade continuou ausente (I2 = 0%). Figura 4 apresenta o gráfico de floresta para esta análise. A heterogeneidade foi baixa: I2 = 0%, τ2 = 0.
Qualidade de vida aos 3 meses – oncologia ginecológica geral
Seis estudos comparativos (Von Gruenigen et al.21; Donnelly et al.22; McCarroll et al.23; Maurer et al.29; Elzeblawy Hassan et al.32; McCloy et al.30) relataram resultados aos 3 meses, envolvendo 275 participantes (140 no grupo de intervenção e 135 no grupo controle). A diferença média agrupada não mostrou diferença estatisticamente significativa entre os grupos de intervenção e controle (DM 6,43, IC 95%: −0,16 a 13,01, p = 0,06). Figura 5 apresenta o gráfico de floresta para esta análise. A heterogeneidade foi substancial (I2 = 74%, τ2 = 42,53).
Análises de subgrupos
Foram realizadas análises prespecificadas de subgrupos por tipo de câncer para explorar fontes de heterogeneidade. Para o desfecho geral de Oncologia Ginecológica aos 6 meses: (1) subgrupo de câncer de ovário (2 estudos): I2 = 0%, τ2 = 0; MD 4,28 (IC 95% 0,45–8,10); (2) subgrupo de câncer de endométrio (4 estudos): I2 = 0%, τ2 = 0; MD 2,00 (IC 95%: –1,49–5,49)
A subdivisão por tipo de câncer reduziu substancialmente a heterogeneidade de I2 = 71% na análise geral para 0% dentro de cada subgrupo. No entanto, o pequeno número de estudos em cada subgrupo (2 e 4, respectivamente) limita a precisão dessas estimativas por subgrupo.
Não foi realizado teste formal de interação entre subgrupos, pois o número de estudos por subgrupo (<10) era insuficiente para gerar estimativas de interação confiáveis. As diferenças aparentes em significância estatística entre os subgrupos ovarianos e endometriais não devem ser interpretadas como evidência de efeitos terapêuticos diferenciais por tipo de câncer.
Da mesma forma, nenhum teste formal de interação temporal foi realizado entre os resultados aos 3 e aos 6 meses.
Análises de sensibilidade
Exclusão de coortes sobrepostos
Para avaliar o impacto das coortes sobrepostas do ensaio SUCCEED (Von Gruenigen et al.21 e McCarroll et al.23), a análise subgrupo de endométrio foi repetida, excluindo McCarroll et al.23.
A MD agrupada mudou ligeiramente de 2,00 (IC 95%: –1,49–5,49) para 1,87 (IC 95%: –1,62–5,36), e o I2 permaneceu em 0%. Isso indica que a coorte duplicada não afetou materialmente a estimativa pontual nem a conclusão de que não há efeito significativo.
Para o resultado geral aos 6 meses, excluir McCarroll et al. alterou a DM agrupada de 2,11 (IC 95%: −0,90–5,12) para 2,33 (IC 95%: −1,16–5,82), com I2 variando de 71% para aproximadamente 72%. O efeito manteve-se estatisticamente não significativo, indicando que a exclusão da coorte sobreposta não alterou materialmente a conclusão geral.
Análise de influência leave-one-out
A remoção sequencial de estudos individuais resultou em DMs agrupados variando aproximadamente de 1,29 a 4,33. A heterogeneidade geralmente permaneceu substancial após a exclusão da maioria dos estudos; no entanto, a exclusão de McCorkle et al.20 reduziu o I2 para 0%, indicando que este estudo contribuiu significativamente para a heterogeneidade observada entre os estudos. Os achados gerais devem, portanto, ser interpretados com cautela.
Comparação de modelo de efeitos fixos
Sob um modelo de efeitos fixos, a DM agrupada para o resultado geral aos 6 meses foi de 3,80 (IC 95%: 2,97–4,62), enquanto o modelo de efeitos aleatórios resultou em uma DM de 2,11 (IC 95%: −0,90–5,12). A diferença na significância estatística entre os dois modelos indica que a heterogeneidade entre estudos afeta substancialmente a inferência agrupada. Dada a heterogeneidade substancial (I2 = 71%), considerou-se que a estimativa de efeitos aleatórios era mais apropriada para interpretação.
Viés de publicação
Nenhum dos resultados agrupados incluiu 10 ou mais estudos. Portanto, os gráficos em funil e os testes de regressão de Egger não foram realizados, pois essas avaliações teriam baixa potência estatística e poderiam ser enganosas, considerando o número de estudos disponíveis.
Embora uma avaliação formal não tenha sido realizada devido ao pequeno número de estudos, o viés de publicação e a divulgação seletiva não podem ser excluídos. A possibilidade de que resultados negativos ou nulos permaneçam não publicados deve, portanto, ser considerada ao interpretar as evidências.
Disponibilidade de Dados
O conjunto de dados analisado durante o presente estudo está disponível em 10.5281/zenodo.21777130 (https://doi.org/10.5281/zenodo.21777130).
Figura 1: Diagrama de fluxo PRISMA 2020 da seleção de estudos. Diagrama de fluxo ilustrando a identificação, triagem, avaliação de elegibilidade e inclusão de estudos que avaliam intervenções de estilo de vida e enfermagem em oncologia ginecológica sobre a qualidade de vida em mulheres com cânceres ginecológicos. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 2: Gráfico floresta da qualidade de vida aos 6 meses em mulheres com cânceres ginecológicos. Gráfico floresta comparando intervenções de estilo de vida e cuidados de enfermagem em Oncologia Ginecológica com grupos controle quanto à qualidade de vida no seguimento de 6 meses. Os resultados são apresentados como diferenças médias (DMs) com intervalos de confiança de 95% (ICs), utilizando um modelo de efeitos aleatórios. Valores positivos de DM favorecem o grupo de intervenção. A heterogeneidade é relatada utilizando a estatística I2. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 3: Gráfico floresta da qualidade de vida aos 6 meses em mulheres com câncer de ovário. Gráfico floresta mostrando o efeito de intervenções no estilo de vida e de enfermagem em Oncologia Ginecológica sobre a qualidade de vida no acompanhamento de 6 meses entre mulheres com câncer de ovário. Os resultados são apresentados como diferenças médias (DMs) com intervalos de confiança de 95% (ICs). Valores positivos de DM favorecem o grupo de intervenção, e a heterogeneidade é resumida utilizando a estatística I2. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 4: Gráfico floresta da qualidade de vida aos 6 meses em mulheres com câncer de endométrio. Gráfico floresta comparando intervenções de estilo de vida e intervenções de enfermagem em Oncologia Ginecológica com grupos controle quanto à qualidade de vida no seguimento de 6 meses entre mulheres com câncer de endométrio. Os resultados são expressos como diferenças médias (DMs) com intervalos de confiança de 95% (ICs). Valores positivos de DM favorecem o grupo de intervenção, e a heterogeneidade é relatada utilizando a estatística I2. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 5: Gráfico floresta da qualidade de vida aos 3 meses em mulheres com cânceres ginecológicos. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Gráfico floresta comparando intervenções de estilo de vida e enfermagem em Oncologia Ginecológica com grupos controle quanto à qualidade de vida no acompanhamento de 3 meses. Os resultados são apresentados como diferenças médias (DMs) com intervalos de confiança de 95% (ICs) utilizando um modelo de efeitos aleatórios. Valores positivos de DM favorecem o grupo de intervenção. A heterogeneidade é relatada utilizando a estatística I2.
Tabela 1: Estratégias de busca em bases de dados utilizadas na revisão bibliográfica. Foram utilizadas estratégias abrangentes de busca para identificar estudos elegíveis no PubMed, Embase, Cochrane Library, Ovid e Google Scholar. Os termos de busca combinaram vocabulário controlado e palavras-chave em texto livre relacionadas a cânceres ginecológicos, intervenções de estilo de vida, enfermagem em oncologia e qualidade de vida. Clique aqui para baixar esta tabela.
Tabela 2: Características dos ECR incluídos. Resumo das características dos estudos incluídos, incluindo delineamento do estudo, tipo de câncer, intervenção e grupo comparador, tamanho da amostra, instrumento de avaliação da qualidade de vida, duração do acompanhamento e elegibilidade para inclusão na meta-análise quantitativa. Estudos sem um grupo comparador adequado foram incluídos apenas na síntese qualitativa. Clique aqui para baixar esta tabela.
Arquivo Suplementar 1: Lista de Verificação PRISMA 2020. Lista de verificação PRISMA 2020 concluída, indicando os números das páginas do manuscrito correspondentes a cada item de relato, conforme o Enunciado PRISMA 2020 para relato de revisões sistemáticas e meta-análises.Clique aqui para baixar este arquivo.
Discussão
A análise primária aos 6 meses não mostrou melhora estatisticamente significativa na qualidade de vida para cânceres ginecológicos mistos (DM 2,11, IC 95%: −0,90 a 5,12, p = 0,17), enquanto uma melhora significativa foi observada no subgrupo de câncer de ovário (DM 4,28, IC 95%: 0,45–8,10, p = 0,03). Nenhum efeito significativo foi observado para câncer de endométrio aos 6 meses (DM 2,00, IC 95%: −1,49 a 5,49, p = 0,26) nem para cânceres mistos aos 3 meses (DM 6,43, IC 95%: −0,16 a 13,01, p = 0,06).
Esses achados não demonstram um benefício significativo geral na QV em 6 meses, embora uma melhoria significativa tenha sido observada no subgrupo de câncer de ovário. A análise primária aos 6 meses exibiu heterogeneidade substancial (I2 = 71%), e a certeza das evidências segundo o GRADE para todos os desfechos agrupados foi classificada como muito baixa. Consequentemente, esses resultados devem ser considerados geradores de hipóteses, e não como capazes de alterar a prática clínica.
É fundamental ressaltar que as diferenças aparentes de significância entre os tipos de câncer e os pontos temporais não foram formalmente testadas quanto à interação e não devem ser interpretadas como evidência de eficácia diferencial. Os padrões observados podem refletir diferenças nas populações estudadas, nos componentes das intervenções, nos tamanhos das amostras ou em variações aleatórias, e não diferenças biológicas ou temporais reais. Quaisquer conclusões sobre efeitos relacionados ao momento ou específicos ao tipo de tumor são especulativas e requerem confirmação em futuros ensaios diretos comparativos.
Comparação com estudos anteriores
Os achados atuais coincidem parcialmente com a revisão sistemática anterior de Smits et al.10, que avaliou intervenções no estilo de vida em mulheres com câncer de endométrio e ovário e encontrou evidências limitadas de melhorias significativas na qualidade de vida (QoL). No entanto, a inclusão mais ampla de intervenções de enfermagem e estudos adicionais publicados desde 2015 fornecem um panorama mais atual, embora ainda incerto. A certeza muito baixa segundo o GRADE nesta revisão é substancialmente mais cautelosa do que as conclusões de alguns estudos primários, refletindo a avaliação metodológica mais rigorosa aplicada na presente revisão e o reconhecimento explícito das limitações inerentes à base de evidências11.
O benefício observado no subgrupo de câncer de ovário é consistente com pesquisas anteriores de Zhou et al.25 e Maurer et al.29, que relataram que intervenções estruturadas de exercícios melhoraram o funcionamento físico e o bem-estar geral em sobreviventes de câncer de ovário. Isso pode ser explicado pela descondicionamento físico significativo, neuropatia induzida pela quimioterapia e complicações abdominais que afetam a mobilidade nessa população, tornando as intervenções com exercícios particularmente benéficas. No entanto, o pequeno número de estudos (n = 2) impede conclusões robustas.
Em contraste, o resultado nulo para o câncer de endométrio aos 6 meses contradiz alguns relatos positivos anteriores de ensaios individuais (por exemplo, Von Gruenigen et al.21; Rossi et al.24). A agregação desses estudos, incluindo coortes sobrepostas do ensaio SUCCEED, revelou nenhum efeito significativo, sugerindo que os achados positivos anteriores podem ter sido superestimados devido a tamanhos amostrais pequenos ou viés de publicação. A ausência de um efeito significativo também pode refletir a natureza heterogênea das sobreviventes de câncer de endométrio, que frequentemente apresentam obesidade e síndrome metabólica, exigindo intervenções mais intensivas ou personalizadas para alcançar melhorias mensuráveis na qualidade de vida (QoL).
Os achados atuais também corroboram os de Mokhtari-Hessari e Montazeri35, que relataram melhorias substanciais na QV decorrentes de intervenções de enfermagem em pacientes com câncer de mama. De forma semelhante, Aktas e Terzioglu36 descobriram que o cuidado domiciliar prestado por enfermeiros melhorou significativamente a QV em mulheres em tratamento para oncologia ginecológica, e Ma et al.37 demonstraram que o cuidado psicológico intensivo em enfermagem aliviou estados emocionais negativos e melhorou a QV em pacientes com câncer de colo do útero. Esses sinais consistentes em diferentes tipos de câncer e contextos enfatizam o valor potencial de um cuidado de enfermagem abrangente, embora a qualidade metodológica das evidências que os sustentam permaneça uma preocupação.
Mecanismos plausíveis
Embora as estimativas agrupadas não possam estabelecer causalidade, diversos mecanismos podem explicar os sinais observados de qualidade de vida. O exercício estruturado e a modificação da dieta reduzem os fatores pró‑citoquinas inflamatórias (por exemplo, IL‑6, TNF‑α) e C‑proteína reativa, que está associada ao câncer‑fadiga, dor e depressão relacionados. Em sobreviventes de câncer de endométrio e de mama, a perda de peso e o exercício físico também reduzem os níveis de estrogênio e IGF‑1 níveis, potencialmente influenciando o metabolismo tumoral e o equilíbrio energético sistêmico. Psicossocialmente, enfermeiro‑psicoeducação liderada, aconselhamento e acompanhamento regular‑pode aumentar o auto‑eficácia, reduzir o medo de recorrência e melhorar a adesão ao tratamento. O mais consistente 6‑mês (versus 3‑efeitos de longo prazo (embora não testados formalmente) podem refletir o tempo necessário para que as mudanças comportamentais se tornem habituais e para que adaptações biológicas se acumulem. No entanto, nenhum desses mecanismos foi diretamente mensurado nos estudos incluídos; esta discussão é especulativa e tem o objetivo de orientar pesquisas futuras sobre mecanismos.
Limitações metodológicas
Falta de registro prospectivo do protocolo: Uma limitação primária é a ausência de registro em um repositório prospectivo (por exemplo, PROSPERO, INPLASY ou OSF Registries). Sem um protocolo pré-registrado e de acesso público, existe o risco de viés de relato ou de desfecho seletivo, já que as decisões sobre seleção dos estudos, extração dos dados e análise não podem ser verificadas independentemente em comparação com um plano pré-especificado. Os leitores devem interpretar as estimativas agrupadas tendo isso em mente.
Alta heterogeneidade: A análise primária aos 6 meses apresentou I2 = 71%, valor que, segundo as orientações da Cochrane, é considerado "considerável" e muitas vezes um critério para não realizar a agregação de dados. Embora a estratificação por tipo de câncer tenha reduzido o I2 para 0% tanto no subgrupo de câncer ovariano quanto no de endométrio, cada subgrupo continha apenas alguns poucos estudos (2 e 4, respectivamente), tornando essas estimativas imprecisas. A heterogeneidade não pode ser atribuída com segurança apenas ao tipo de câncer. Outras fontes plausíveis—diferenças na intensidade da intervenção, duração, modo de aplicação, condições do grupo controle, características basais dos participantes e mensuração dos desfechos—não foram formalmente investigadas devido à insuficiência de dados sobre covariáveis. Diante dessas considerações, a diferença média (MD) agrupada para a análise primária deve ser interpretada como um resumo gerado matematicamente, e não como uma estimativa clinicamente significativa.
Risco de viés: Nenhum ECR foi classificado como de baixo risco em todos os domínios do Cochrane RoB 2.0. A maioria foi classificada como tendo "algumas preocupações" ou "alto risco", principalmente devido à falta de cegamento dos participantes (inevitável em intervenções de estilo de vida) e dados de desfecho incompletos. A inclusão de coortes sobrepostas do ensaio SUCCEED superestima artificialmente o peso dessa intervenção específica no subgrupo endometrial; a análise de sensibilidade excluindo o duplicado não alterou materialmente a estimativa pontual, mas permanece uma limitação estrutural.
Inclusão de estudos observacionais: Dois dos 15 relatórios incluídos não possuíam um grupo comparador (Budisan et al.33; Betea et al.34). Embora esses estudos tenham sido mantidos para síntese narrativa para evitar viés de seleção, não puderam ser incluídos nos efeitos de intervenção agrupados e foram considerados com alto risco de confusão e viés de seleção.
Diversidade de intervenções e desfechos: Os estudos comparativos abrangeram uma ampla variedade de intervenções—programas estruturados de exercícios, modificação da dieta, aconselhamento para perda de peso, sessões psicoeducativas, acompanhamento conduzido por enfermeiros, cuidados iniciados pelo paciente e práticas de atenção plena baseadas em aplicativos. Agrupar intervenções tão diversas sob o termo genérico "intervenção de estilo de vida/enfermagem" fornece uma estimativa do efeito médio, mas essa média pode não se aplicar a nenhum tipo específico de intervenção. Da mesma forma, embora todos os estudos tenham avaliado a qualidade de vida relacionada à saúde, utilizaram instrumentos diferentes (FACT-G, FACT-O, FACT-En, EORTC QLQ-C30, SF-36), o que pode introduzir heterogeneidade indireta.
O viés de publicação não pôde ser avaliado de forma confiável porque nenhuma das metanálises incluiu 10 ou mais estudos. Por conseguinte, os gráficos em funil e os testes de regressão de Egger não foram realizados. Os tamanhos amostrais reduzidos e a predominância de estudos com resultados positivos na literatura levantam a possibilidade de que achados negativos ou nulos permaneçam não publicados.
Curto período de acompanhamento e ausência de análises por subgrupos: a maioria dos estudos incluiu períodos breves de acompanhamento (3–6 meses), o que limita a compreensão da sustentabilidade a longo prazo das melhorias na qualidade de vida. A ausência de análises abrangentes por subgrupos (por exemplo, por idade, estágio da doença, status socioeconômico) dificultou a identificação de categorias específicas de pacientes que poderiam se beneficiar mais.
Qualidade da evidência segundo o GRADE
A avaliação formal GRADE classificou a certeza global das evidências para os quatro desfechos agrupados como MUITO BAIXA. Esse julgamento reflete: (i) risco de viés sério a muito sério em todos os ensaios clínicos randomizados incluídos; (ii) inconsistência muito séria para o desfecho primário aos 6 meses (I2 = 71%); (iii) indireção para o subgrupo endometrial, que incluiu predominantemente sobreviventes com sobrepeso ou obesas, limitando a generalização; e (iv) imprecisão séria a muito séria devido aos tamanhos pequenos das amostras totais por subgrupo e aos intervalos de confiança amplos, que frequentemente cruzam o valor nulo. Consequentemente, a confiança nas estimativas dos efeitos é muito limitada; os efeitos reais provavelmente são substancialmente diferentes das estimativas pontuais relatadas.
Implicações clínicas
Dada a certeza muito baixa das evidências e a heterogeneidade substancial, esses achados são hipotéticos‑geração em vez de prática‑em mudança. Os clínicos não devem alterar os cuidados de suporte de rotina com base nessas estimativas agrupadas. No entanto, algumas observações cautelosas podem orientar as discussões com os pacientes: (i) as decisões sobre cuidados de suporte devem ser individualizadas conforme as preferências do paciente e o contexto clínico; (ii) o subgrupo de câncer de ovário apresentou o único sinal estatisticamente coerente (DM 4,28, IC 95%: 0,45–8,10), sugerindo que essa população pode se beneficiar particularmente de intervenções com exercícios, embora isso seja baseado apenas em dois pequenos estudos. Os sinais positivos consistentes entre os estudos enfatizam a importância de cuidados de enfermagem abrangentes, incluindo o manejo da dor, apoio emocional, educação do paciente e coordenação dos cuidados, como componente fundamental do cuidado oncológico multidisciplinar. Crucialmente, as diferenças aparentes entre os tipos de câncer e os pontos temporais não foram formalmente testadas quanto à interação e não devem ser superinterpretadas.
Pesquisas futuras
Esta revisão evidencia lacunas críticas de evidência que pesquisas futuras devem abordar. Alta‑ensaios clínicos randomizados multicêntricos de alta qualidade são urgentemente necessários, com intervenções padronizadas e manuais protocolos publicados, intenção‑para‑análises de tratamento, acompanhamento mais longo‑para cima (≥12 meses) e análises pré-especificadas de subgrupos com testes formais de interação. Os estudos mecanicistas devem incorporar avaliações de biomarcadores (citocinas inflamatórias, perfis hormonais) e mediadores psicossociais validados (auto‑eficácia, apoio social) para identificar quais componentes da intervenção são mais eficazes e quais subgrupos de pacientes se beneficiam mais. Também são necessárias avaliações econômicas para analisar o custo‑eficácia e orientar a alocação de recursos. Futuras revisões sistemáticas com uma base de evidências maior deveriam considerar se a meta‑análise continua sendo apropriada para tais intervenções diversas, ou se uma síntese narrativa seria mais informativa. Finalmente, paciente‑resultados centrados—incluindo domínio‑medidas específicas de QV e paciente‑medidas de experiência relatadas—deve ser priorizada, com a participação de pacientes e do público no delineamento do estudo para garantir que a pesquisa aborde o que é mais importante para mulheres com malignidades ginecológicas.
Esta meta-análise não encontrou melhora estatisticamente significativa na qualidade de vida (QV) geral em 3 ou 6 meses entre mulheres com cânceres ginecológicos. Uma melhora significativa foi observada no subgrupo de câncer de ovário aos 6 meses, enquanto nenhum efeito significativo foi observado no subgrupo de câncer endometrial. No entanto, a heterogeneidade substancial, limitações metodológicas, tamanhos pequenos dos subgrupos e evidências de certeza muito baixa exigem interpretação cautelosa. Ensaios maiores e bem desenhados, com intervenções padronizadas e acompanhamento mais longo, são necessários para esclarecer os efeitos das intervenções de estilo de vida e de enfermagem na qualidade de vida de mulheres com malignidades ginecológicas.
Divulgações
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| EndNote | Clarivate Analytics | https://endnote.com | Gerenciamento de referências, remoção de duplicatas, formatação de citações |
| GRADEpro GDT | Universidade McMaster e Evidence Prime | Universidade McMaster / Evidence Prime; https://gradepro.org | Avaliação da certeza da evidência segundo o GRADE (versão online) |
| Lista de verificação PRISMA 2020 | Declaração PRISMA | Declaração PRISMA; https://www.prisma-statement.org | Conformidade com relatos científicos |
| R | Fundação R para Computação Estatística | Fundação R; https://cran.r-project.org | Análise estatística, análises de sensibilidade, análises de influência, figuras (versão 4.3.1 ou superior) |
| Pacote R: meta | CRAN | CRAN; https://cran.r-project.org/package=meta | Funções para meta-análise (agregação, heterogeneidade, gráficos floresta, gráficos funil), versão 6.0.0 ou superior |
| Pacote R: metafor | CRAN | CRAN; https://cran.r-project.org/package=metafor | Estimativa REML, diagnósticos de influência, funções adicionais de meta-análise (versão 4.0.0 ou superior) |
| Review Manager | RevMan | Colaboração Cochrane; https://training.cochrane.org/online-learning/core-software-cochrane-reviews/revman[reference:14] | Meta-análise (agregação, gráficos floresta, heterogeneidade, avaliação de risco de viés), versão 5.4 |
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