Este estudo de coorte prospectivo descobriu que a violência por parceiro íntimo estava associada a uma pior adaptação psicológica, cortisol persistentemente elevado, perfusão precoce do estoma reduzida, menor adesão à enfermagem e mais complicações pós-operatórias entre mulheres com enterostomias. A triagem precoce e o apoio personalizado interdepartamental podem melhorar a recuperação e a qualidade de vida.
Artigo de investigação
Impacto da Violência por Parceiro Íntimo na Adaptação Psicológica Pós-Operatória e nos Desfechos de Enfermagem em Pacientes do Sexo Feminino com Enterostomia: Um Estudo de Coorte
* These authors contributed equally
Neste artigo
Resumo
Resumo
Para avaliar o impacto da violência por parceiro íntimo (VPI) na adaptação psicológica pós-operatória e nos resultados de enfermagem em pacientes do sexo feminino com enterostomia em múltiplos departamentos, foi conduzido um estudo de coorte prospectivo. Entre janeiro e dezembro de 2024, 188 mulheres submetidas à enterostomia nos Departamentos de Obstetrícia e Ginecologia, Cirurgia Coloproctológica e Cirurgia Geral foram recrutadas e acompanhadas por 11 meses. A exposição à VPI foi avaliada dentro de uma semana após a cirurgia, e as participantes foram classificadas em grupo VPI (n = 54) ou grupo sem VPI (n = 134). A taxa de exposição à VPI foi de 28,7%. Em comparação com o grupo sem VPI, o grupo VPI apresentou escores mais elevados de ansiedade e depressão, níveis séricos de cortisol persistentemente mais altos em todos os momentos pós-operatórios e escores mais baixos de suprimento sanguíneo precoce da mucosa da estoma. Ao final do acompanhamento, o grupo VPI apresentou maiores taxas de complicações da estoma (38,9%) e de reinternação (24,1%), além de pior adesão ao autocuidado da estoma, escores mais baixos de adesão à enfermagem e escores reduzidos em todos os domínios da qualidade de vida. A análise de regressão logística multivariável indicou que a exposição à VPI estava independentemente associada a complicações da estoma (OR = 3,764, IC 95% 1,133 – 12,505, p = 0,030). Esses achados sugerem que a VPI intensifica as respostas ao estresse pós-operatório e prejudica a reabilitação em pacientes do sexo feminino com enterostomia. Do ponto de vista clínico, um protocolo de triagem interdepartamental e um suporte pós-operatório personalizado para pacientes expostas à VPI podem ajudar a melhorar a recuperação e os resultados de enfermagem.
Introdução
A enterostomia é uma intervenção terapêutica essencial para condições intestinais potencialmente fatais gerenciadas em diversas especialidades cirúrgicas, incluindo Obstetrícia e Ginecologia (por exemplo, neoplasias ginecológicas com envolvimento intestinal), Cirurgia Coloproctológica (por exemplo, câncer colorretal) e Cirurgia Geral (por exemplo, obstrução intestinal grave)1. Ao alterar a fisiologia normal da defecação e exigir o uso prolongado de aparelhos de estoma, a enterostomia pode provocar sofrimento psicológico, incluindo ansiedade e depressão, bem como dificuldades no ajuste psicossocial—fatores que podem comprometer a recuperação e a reabilitação pós-operatórias2. A violência por parceiro íntimo (VPI) representa um problema significativo de saúde pública global, capaz de agravar a carga de sintomas por meio do estresse psicológico crônico e da interrupção de comportamentos favoráveis à saúde. Para mulheres submetidas à enterostomia, o período pós-operatório constitui uma fase particularmente vulnerável, durante a qual a exposição à VPI pode ter um impacto acentuado na adaptação psicológica e em desfechos sensíveis aos cuidados de enfermagem3.
Pesquisas anteriores demonstraram que a maladaptação pós-operatória está associada à diminuição da qualidade de vida entre pacientes com enterostomias2; revisões e editoriais também enfatizaram o considerável ônus físico e psicológico da violência interpessoal (IPV) entre mulheres4,5,6. No entanto, persistem várias lacunas de conhecimento. A maioria dos estudos existentes concentrou-se em coortes de um único departamento, limitando sua capacidade de captar variações entre departamentos nas indicações subjacentes para enterostomia7. Além disso, a associação entre IPV e desfechos pós-operatórios em pacientes do sexo feminino com enterostomia permanece pouco explorada, com escassez de dados prospectivos disponíveis8. Por fim, muitos relatórios publicados baseiam-se principalmente em descrições narrativas, com insuficiente incorporação de representações visuais que poderiam melhorar a comunicação das trajetórias de recuperação e dos principais desfechos clínicos9. Assim, este estudo teve como objetivo caracterizar a associação dinâmica entre a exposição à IPV e a adaptação psicológica pós-operatória em pacientes do sexo feminino com enterostomia sob uma perspectiva interdepartamental e examinar sua relação com os desfechos de enfermagem. Para facilitar a interpretação clínica, a construção da coorte, o processo de acompanhamento e as alterações ao longo do tempo em indicadores-chave foram apresentados por meio de fluxogramas e gráficos de tendência. Os resultados têm como finalidade orientar a identificação colaborativa de pacientes de alto risco entre diferentes departamentos e apoiar o desenvolvimento de estratégias direcionadas de enfermagem pós-operatória para fortalecer a adaptação psicológica e melhorar os desfechos de reabilitação.
Protocolo
Declaração de ética
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital Afiliado Número Um da Universidade de Xiamen (Número de Aprovação [2024]152). Todos os materiais utilizados neste estudo estão listados na Tabela de Materiais.
Desenho do estudo
Foi conduzido um estudo de coorte prospectivo, unicêntrico e interdepartamental nos Departamentos de Obstetrícia e Ginecologia, Cirurgia Colorretal e Cirurgia Geral do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Xiamen. Foram elegíveis pacientes do sexo feminino submetidas a enterostomia entre janeiro e dezembro de 2024. Dentro de 1 semana após a cirurgia, a exposição à violência íntima (IPV) foi avaliada por meio dos itens de vitimização da versão revisada da Escala de Táticas de Conflito (CTS2), juntamente com uma entrevista estruturada. A ocorrência e a frequência foram analisadas separadamente. Para a pontuação de ocorrência, cada item de vitimização foi codificado como 0 quando o ato não havia ocorrido e como 1 quando havia ocorrido pelo menos uma vez durante os 12 meses anteriores; a exposição à IPV foi definida pelo menos um item de vitimização da CTS2 marcado positivamente ou pela revelação de controle econômico durante a entrevista estruturada. Prontuários médicos de lesões relacionadas à violência, fotografias e registros policiais foram utilizados como evidência complementar, mas não eram obrigatórios para a classificação. Os dois pesquisadores chegaram independentemente à mesma classificação basal para todos os 188 participantes. Cinquenta e quatro participantes atenderam à definição binária de exposição e foram alocados ao grupo IPV, enquanto 134 relataram nenhuma exposição qualificadora e foram alocados ao grupo sem IPV; a taxa resultante de exposição à IPV foi de 28,7% (54/188). Para a pontuação de frequência, as categorias de resposta da CTS2 foram convertidas em frequências estimadas de 0, 1, 2, 4, 8, 15 e 25 e somadas nos itens de vitimização. Entre os 54 participantes expostos à IPV, a pontuação de frequência observada variou de 9 a 44; pontuações < 15, 15–30 e >30 foram descritas como baixa, intermediária e alta frequência, respectivamente. Essas categorias definidas pelo estudo foram usadas apenas para apresentação descritiva e não determinaram a atribuição ao grupo. A pertença ao grupo basal foi mantida durante todo o acompanhamento, independentemente de mudanças posteriores na exposição à IPV relatada. O fluxo do estudo, a montagem da coorte e o cronograma de acompanhamento foram resumidos na Figura 1.
Cálculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi estimado utilizando o software PASS 15.0. Com base em estudos anteriores10, os autores assumiram que a proporção de boa adaptação da estoma aos 6 meses seria de 65% no grupo sem IPV e de 35% no grupo com IPV. Considerando um α bilateral de 0,05, poder (1−β) de 0,90 e uma margem de 15% para possível perda de participantes, o tamanho mínimo necessário da amostra foi de 168.
Participantes do estudo
Durante o período do estudo, 188 mulheres submetidas à enterostomia por câncer colorretal, tumores ginecológicos envolvendo o trato intestinal, obstrução intestinal, perfuração intestinal ou outras indicações foram avaliadas quanto à elegibilidade. Nenhuma foi excluída por apresentar transtorno psiquiátrico ou cognitivo grave (n = 0), disfunção grave de órgão principal ou sobrevida prevista inferior a 11 meses (n = 0), complicação pós-operatória grave que exigisse reoperação de emergência (n = 0), enterostomia prévia ou transplante de órgão principal (n = 0), ou recusa ou incapacidade de concluir o acompanhamento e as avaliações objetivas exigidas (n = 0); consequentemente, todas as 188 mulheres foram incluídas. Todos os 188 participantes incluídos completaram o acompanhamento de 11 meses, resultando em uma taxa de desistência observada de 0%. Essas pacientes foram tratadas entre janeiro e dezembro de 2024 nos Departamentos de Obstetrícia e Ginecologia, Cirurgia Coloproctológica e Cirurgia Geral; 30 participantes foram recrutadas do setor de Obstetrícia e Ginecologia, 82 da Cirurgia Coloproctológica e 76 da Cirurgia Geral. Os potenciais participantes foram inicialmente identificados por meio da triagem de prontuários eletrônicos. Pesquisadores treinados então realizaram entrevistas presenciais para explicar os objetivos e procedimentos do estudo. Após fornecer o consentimento informado por escrito, os participantes elegíveis foram incluídos, categorizados de acordo com seu histórico de exposição à violência por parceiro íntimo (VPI) e receberam prontuários individuais de acompanhamento. Dados sobre características demográficas, variáveis relacionadas à doença e à cirurgia, avaliações psicológicas, indicadores fisiológicos objetivos e resultados de enfermagem foram coletados sistematicamente ao longo do período de acompanhamento.
Critérios de inclusão e exclusão
Critérios de inclusão: Idade ≥18 anos; consciente e orientado; capaz de comunicação verbal e compreensão leitora suficientes para preencher questionários, avaliações e procedimentos de acompanhamento; submetido a enterostomia pela primeira vez (permanente ou temporária), com morfologia estável da estoma no pós-operatório e sem complicações graves imediatas; atualmente em um relacionamento íntimo com parceiro (casado ou coabitando), com possível exposição à violência por parceiro íntimo (VPI); disposição para participar e fornecimento de consentimento informado por escrito.
Critérios de exclusão: Diagnóstico pré-operatório de transtornos psiquiátricos graves (por exemplo, esquizofrenia, transtorno depressivo maior) ou comprometimento cognitivo; Disfunção grave de órgãos principais (por exemplo, coração, fígado, rim) com duração de sobrevida prevista inferior a 11 meses; Presença de complicações pós-operatórias graves (por exemplo, necrose da estoma, infecção grave) que exijam reoperação de emergência; Histórico de enterostomia prévia ou transplante de órgão maior; Recusa em participar, incapacidade de cumprir os requisitos de acompanhamento ou relutância em passar pela avaliação de indicadores objetivos.
Agrupamento
Dentro de 1 semana após a cirurgia, a exposição à violência íntima (IPV) foi avaliada utilizando a versão revisada da Escala de Táticas de Conflito (CTS2)11 combinada com entrevistas estruturadas. Sempre que disponíveis, materiais de apoio (por exemplo, prontuários médicos documentando lesões relacionadas à violência e fotografias de lesões físicas) foram coletados. O status inicial de exposição foi determinado a partir das respostas dos participantes sobre a ocorrência na CTS2 e das revelações feitas durante a entrevista estruturada, enquanto prontuários médicos, fotografias e registros policiais foram usados exclusivamente como evidência corroborativa e não eram necessários para a classificação. Pacientes que relataram qualquer forma de violência (violência física, violência emocional, controle econômico, etc.) foram alocados ao grupo de IPV, enquanto aqueles que não relataram IPV foram alocados ao grupo sem IPV. Os dois pesquisadores chegaram independentemente à mesma classificação inicial de exposição para todos os 188 participantes; consequentemente, nenhum caso exigiu arbitragem por consenso. No final, 54 pacientes foram incluídos no grupo de IPV e 134 pacientes no grupo sem IPV.
Medidas de desfecho
Tabela de comparação de dados basais: coletados dentro de 1 semana após a cirurgia. Os indicadores objetivos incluíram idade, duração cirúrgica, perda sanguínea intraoperatória, diâmetro do estoma, tipo de doença primária e abordagem cirúrgica; os indicadores subjetivos incluíram nível educacional e renda econômica. Essas variáveis foram utilizadas para avaliar a comparabilidade basal entre os grupos. Tabela de ocorrência de IPV e evidências objetivas: coletadas no momento basal (dentro de 1 semana após a cirurgia) e aos 6 meses pós-operatório. Além da incidência e tipo de IPV, indicadores objetivos (número de consultas médicas por lesões relacionadas à violência, casos com evidência fotográfica de lesão e registros de envolvimento policial) foram registrados para fortalecer a avaliação.
Adaptação psicológica longitudinal e indicadores fisiológicos objetivos: coletados aos 1, 3, 6, 9 e 11 meses após a cirurgia. Os desfechos psicológicos foram avaliados por meio da escala de ansiedade autoaplicável com 20 itens (SAS) e da escala de depressão autoaplicável com 20 itens (SDS), ambas utilizando opções de resposta em escala de quatro pontos; escores-padrão mais altos indicam maior carga de sintomas, e valores ≥50 e ≥53 foram utilizados para identificar sintomas clínicos relevantes de ansiedade e depressão, respectivamente12. Como apenas os escores totais foram mantidos no conjunto de dados analítico, os coeficientes de consistência interna específicos para a coorte não foram calculados. Os indicadores fisiológicos incluíram níveis séricos de cortisol (Cor) e escores de suprimento sanguíneo da mucosa da estoma (0–3 pontos; 3 indicando suprimento sanguíneo normal, com escores mais baixos indicando pior perfusão).
Indicadores subjetivos e objetivos de resultados de enfermagem: coletados no ponto final do acompanhamento de 11 meses. Os resultados objetivos incluíram a incidência de complicações da estomia, taxa de reinternação, taxa de adesão ao cuidado da estomia (avaliada por meio de avaliação presencial; 1 = aderente, 0 = não aderente), tempo até a primeira deambulação pós-operatória e tempo de permanência hospitalar. Os resultados subjetivos incluíram a adesão ao plano de enfermagem pós-operatório, avaliada por meio de uma escala específica do estudo com 12 itens, quatro opções de resposta por item e escore total variando de 12 a 48; escores ≥36 indicavam maior adesão. A escala não passou por validação psicométrica externa formal; portanto, o resultado foi considerado exploratório. A qualidade de vida foi avaliada utilizando o EORTC QLQ-C3013 (cinco dimensões funcionais, incluindo funcionamento físico, emocional e social; escores mais altos indicam melhor qualidade de vida).
Associação entre a frequência de VPI e indicadores objetivos de estresse: os escores de frequência do CTS2 foram analisados em relação às concentrações séricas de cortisol simultâneas aos 1, 3, 6, 9 e 11 meses após a cirurgia entre participantes classificados como expostos à VPI na linha de base.
Diagnóstico objetivo e intervenção em complicações de estoma: coletados de 1 a 11 meses após a cirurgia. O número e a proporção de complicações, a base diagnóstica (exame físico e/ou imagem) e o número de intervenções para cada tipo de complicação (por exemplo, dermatite periestomal, prolapse do estoma) foram registrados.
Comparações entre departamentos quanto à exposição à VPI e indicadores objetivos de estresse: coletadas dentro de 1 semana após a cirurgia para comparar as taxas de exposição à VPI e os níveis médios de Cor entre departamentos.
Fatores de risco para desfechos adversos: Coletados no ponto final do acompanhamento de 11 meses. Fatores de risco objetivos e o status de exposição à VPI foram incluídos para estimar as razões de chances (ORs) e os intervalos de confiança de 95% (ICs) para desfechos adversos de enfermagem (definidos como a ocorrência de complicações).
Controle de qualidade
Todos os pesquisadores receberam treinamento padronizado sobre ferramentas de avaliação e procedimentos de testes com indicadores objetivos. Os dados foram digitados duas vezes e verificados cruzadamente para melhorar a precisão. Os avaliadores de desfecho não foram formalmente cegos quanto ao status de violência conjugal; no entanto, as medições de cortisol sérico foram obtidas utilizando procedimentos laboratoriais padronizados, e as complicações da estomia foram avaliadas de acordo com critérios clínicos pré-especificados. A conclusão do acompanhamento foi apoiada por lembretes por mensagens de texto e equipe dedicada ao acompanhamento; todos os 188 participantes completaram o acompanhamento de 11 meses, e nenhum participante foi perdido durante o acompanhamento. Os testes com indicadores objetivos seguiram padrões laboratoriais e critérios de avaliação clínica para reduzir erros de medição.
Análise estatística
O SPSS 26.0 foi utilizado para as análises estatísticas com um α bilateral de 0,05. As variáveis categóricas são apresentadas como n (%) e comparadas utilizando o teste χ2. As variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão (DP). Testes t para amostras independentes foram aplicados a dados normalmente distribuídos e homocedásticos; o teste de Mann-Whitney U foi utilizado para dados não normalmente distribuídos. A análise de variância de medidas repetidas foi usada para comparar as alterações longitudinais nos escores do SAS, SDS e cortisol sérico, com avaliação dos efeitos de grupo, tempo e interação grupo por tempo. As distribuições dos resíduos foram examinadas graficamente, a homogeneidade da variância foi avaliada pelo teste de Levene e a esfericidade foi verificada pelo teste de Mauchly; as correções de Greenhouse–Geisser foram aplicadas quando a esfericidade foi violada. Quando um efeito longitudinal global foi significativo, a correção de Bonferroni foi aplicada às cinco comparações entre grupos específicas de tempo dentro daquele desfecho. A mesma correção foi aplicada às cinco correlações entre os escores de frequência do CTS2 e as concentrações séricas de cortisol. Nenhum ajuste global foi aplicado entre diferentes desfechos secundários pré-especificados, que foram interpretados separadamente utilizando valores p exatos bicaudais. Como o escore de suprimento sanguíneo da mucosa do estoma era uma medida ordinal variando de 0 a 3, comparações entre grupos em cada ponto temporal pós-operatório foram realizadas utilizando o teste de Mann–Whitney U. A análise de correlação de Pearson foi usada para avaliar as associações entre os escores de frequência do CTS2 e as concentrações séricas de cortisol. A regressão logística multivariada foi utilizada para identificar fatores de risco independentes para desfechos pós-operatórios adversos. Todas as variáveis basais e longitudinais incluídas nas análises finais estavam completas para os 188 participantes. Entradas em branco em campos condicionais, como tipo de complicação entre participantes sem complicação do estoma ou evidência de suporte entre participantes sem exposição à violência por parceiro íntimo (IPV), representaram ausência ou não aplicabilidade, e não dados ausentes; portanto, nenhuma imputação estatística foi realizada.
Resultados
Comparação dos dados basais entre os grupos
As características basais são resumidas na Tabela 1. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos em relação à idade, duração cirúrgica, perda sanguínea intraoperatória, diâmetro do estoma, origem do paciente, abordagem cirúrgica ou nível educacional; no entanto, a distribuição da renda mensal domiciliar diferiu significativamente entre os grupos (p < 0,05). A maioria das características basais foi comparável entre os grupos, embora a renda mensal domiciliar tenha diferido significativamente entre eles.
Comparação da ocorrência de VPI e evidências objetivas entre os grupos
Na linha de base, a violência emocional foi o subtipo de VPI mais frequentemente relatado no grupo VPI, seguido pela violência física e controle econômico; 16,7% dos pacientes relataram exposição às três formas. Nenhum caso de VPI foi relatado no grupo sem VPI. Em relação às evidências de apoio, 14 casos (25,9%) no grupo VPI tinham registros médicos de lesões relacionadas à violência, 10 casos (18,5%) apresentaram evidência fotográfica de lesão física e 4 casos (7,4%) tiveram envolvimento policial, enquanto nenhuma dessas evidências foi identificada no grupo sem VPI. Seis meses após a cirurgia, 45 dos 54 participantes do grupo VPI na linha de base (83,3%) relataram VPI contínua, enquanto 9 participantes (16,7%) não relataram; todos os 54 participantes, contudo, permaneceram no grupo VPI da linha de base para as análises longitudinais. Os três participantes que relataram novas formas de violência já faziam parte do grupo VPI na linha de base, e nenhum participante do grupo sem VPI na linha de base relatou VPI ou mudou de grupo durante o acompanhamento (Tabela 2).
Mudanças dinâmicas na adaptação psicológica pós-operatória e nos indicadores fisiológicos objetivos entre os grupos
Os escores do SAS e do SDS foram mais altos no grupo IPV em todas as cinco avaliações pós-operatórias, assim como as concentrações séricas de cortisol (todos os valores de p ajustados por Bonferroni < 0,05); a concentração média mais alta de cortisol no grupo IPV foi observada 1 mês após a cirurgia (270,0 ± 46,1 ng/mL). Os escores de irrigação sanguínea da mucosa da estomia foram menores no grupo IPV aos 1 e 3 meses (ambos os valores de p ajustados por Bonferroni < 0,05), enquanto as diferenças aos 6, 9 e 11 meses não foram estatisticamente significativas (Figura 2). O teste de Mauchly indicou violações da esfericidade para o SAS (W = 0,903, p = 0,026) e para o cortisol sérico (W = 0,883, p = 0,006), mas não para o SDS (W = 0,959, p = 0,553); portanto, os resultados corrigidos pelo método de Greenhouse-Geisser foram apresentados para o SAS e o cortisol sérico. Foram observadas interações significativas grupo por tempo para o SAS (F[3,81, 708,00] = 3,200, p = 0,014) e para o cortisol sérico (F[3,76, 699,35] = 7,204, p < 0,001), enquanto a interação para o SDS não foi significativa (F[4, 744] = 1,999, p = 0,093).
Comparação dos desfechos subjetivos e objetivos de enfermagem no pós-operatório entre os grupos
A incidência de complicações da estomia foi maior no grupo IPV do que no grupo sem IPV (p < 0,01). O grupo IPV também apresentou taxas mais altas de reinternação, tempo maior até a primeira deambulação pós-operatória, internações hospitalares mais prolongadas e menor adesão ao cuidado da estomia (p < 0,05). Os desfechos subjetivos também foram igualmente piores no grupo IPV, incluindo um escore mais baixo de adesão à enfermagem (33,9 ± 4,5 vs. 39,0 ± 3,5, p < 0,05) e escores mais baixos de qualidade de vida em todos os domínios (p < 0,05) (Tabela 3).
Correlação entre os escores de frequência do CTS2 e as concentrações séricas de cortisol
A análise de correlação de Pearson mostrou associações positivas entre os escores de frequência do CTS2 e as concentrações séricas de cortisol aos 1, 3, 6, 9 e 11 meses após a cirurgia (r = 0,535, 0,704, 0,745, 0,672 e 0,604, respectivamente; todos os valores de p ajustados por Bonferroni < 0,001) (Figura 3).
Diferenças no diagnóstico objetivo e na intervenção de complicações da estomia entre os grupos
A dermatite periestomal foi a complicação mais comum no grupo IPV (22,2%), seguida por prolapse da estomia (9,3%) e estenose da estomia (7,4%); a dermatite periestomal também foi a complicação mais comum no grupo não IPV (6,7%). A maioria das complicações foi diagnosticada por exame físico, sendo que 4 casos de prolapse da estomia no grupo IPV foram confirmados adicionalmente por ultrassonografia abdominal. O número médio de intervenções relacionadas às complicações foi maior no grupo IPV (1,9 ± 0,6 vs. 1,2 ± 0,5, p < 0,05), e a proporção de casos que exigiram intervenção cirúrgica também foi maior (13,0% vs. 3,7%, p < 0,05) (Tabela 4).
Diferenças na taxa de exposição à VPI e indicadores objetivos de estresse entre departamentos
A taxa de exposição à VPI foi maior entre pacientes do departamento de Obstetrícia e Ginecologia (12/30, 40,0%), seguida pelos departamentos de Cirurgia Coloretal (22/82, 26,8%) e Cirurgia Geral (20/76, 26,3%); a diferença nas taxas de exposição à VPI entre os departamentos não foi estatisticamente significativa (χ2 = 2,222, p = 0,329). Em cada departamento, os níveis médios de Cor foram maiores no grupo com VPI do que no grupo sem VPI nos cinco momentos pós-operatórios avaliados (p < 0,05). Entre pacientes expostos à VPI, os níveis de Cor diferiram entre departamentos após 1 mês (F = 5,656, p = 0,006), mas não após 3, 6, 9 ou 11 meses (p > 0,05) (Tabela 5).
Fatores de risco para resultados adversos de enfermagem no pós-operatório
Foi realizada uma regressão logística multivariada com os resultados adversos de enfermagem no pós-operatório (ocorrência de complicações) como variável dependente e idade, tipo de estoma, nível de Cor, exposição à IPV e outros fatores candidatos como variáveis independentes (Tabela 6). A exposição à IPV esteve independentemente associada a complicações do estoma (OR = 3,764, IC 95% = 1,133 – 12,505, p = 0,030), enquanto os demais preditores incluídos no modelo não foram estatisticamente significativos (Tabela 7).
DISPONIBILIDADE DE DADOS:
Os dados brutos deste estudo estão fornecidos na Tabela Suplementar 1.
Figura 1: Diagrama de fluxo do estudo de coorte prospectivo. Mostra a triagem dos participantes, avaliação de violência por parceiro íntimo (IPV), alocação em grupos, pontos de tempo do acompanhamento, coleta de desfechos e análises estatísticas no estudo de coorte prospectivo. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 2: Alterações dinâmicas na adaptação psicológica e indicadores fisiológicos objetivos no pós-operatório. (A) Alterações no SAS. (B) Alterações no SDS. (C) Alterações no Cor. (D) Alterações no escore de transporte sanguíneo mucoso na estoma. * indica p < 0,05 em comparação com o grupo não-IPV. Compara as trajetórias pós-operatórias de ansiedade, depressão, cortisol sérico e escores de suprimento sanguíneo da mucosa da estoma entre os grupos IPV e não-IPV. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 3: Correlação entre o escore de frequência do CTS2 e os níveis séricos de cortisol. (A) Relação entre Cor e IPV após 1 mês. (B) Relação entre Cor e IPV após 3 meses. (C) Relação entre Cor e IPV após 6 meses. (D) Relação entre Cor e IPV após 9 meses. (E) Relação entre Cor e IPV após 11 meses. Apresenta as correlações entre os escores de gravidade do IPV baseados no CTS2 e os níveis séricos de cortisol aos 1, 3, 6, 9 e 11 meses após a cirurgia. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Tabela 1: Comparação das características basais entre o grupo IPV e o grupo não IPV. Resume as características demográficas, perioperatórias, departamentais, socioeconômicas e cirúrgicas basais, juntamente com a gravidade da IPV no grupo IPV. Clique aqui para baixar este arquivo.
Tabela 2: Ocorrência de violência por parceiro íntimo e evidências objetivas de suporte no grupo de VIP. Resume os tipos de VIP, lesões relacionadas à violência, evidências objetivas de suporte, violência prolongada e formas de violência recentemente relatadas aos 6 meses. Clique aqui para baixar este arquivo.
Tabela 3: Comparação dos resultados subjetivos e objetivos da enfermagem no pós-operatório entre os grupos. Compara complicações da estomia, reinternações, indicadores de recuperação, adesão ao cuidado, adesão à enfermagem e resultados de qualidade de vida entre os dois grupos. Clique aqui para baixar este arquivo.
Tabela 4: Diagnóstico objetivo e intervenção em complicações de estoma entre grupos. Compara a incidência de complicações graves de estoma, o número de intervenções relacionadas a complicações e a necessidade de intervenção cirúrgica entre os grupos. Clique aqui para baixar este arquivo.
Tabela 5: Taxa de exposição à VPI e níveis séricos de cortisol em diferentes departamentos. Apresenta os tamanhos dos grupos com e sem VPI e os níveis séricos sequenciais de cortisol nos departamentos de cirurgia colorretal, obstetrícia e ginecologia, e cirurgia geral. Clique aqui para baixar este arquivo.
Tabela 6: Atribuição de variáveis para análise de regressão logística multivariada. Lista as regras de codificação e atribuições de variáveis utilizadas na análise de regressão logística multivariada. Clique aqui para baixar este arquivo.
Tabela 7: Análise de regressão logística multivariada dos fatores de risco para desfechos assistenciais pós-operatórios adversos. Apresenta os coeficientes de regressão, testes de significância, razões de odds e intervalos de confiança para os preditores de desfechos assistenciais pós-operatórios adversos. Clique aqui para baixar este arquivo.
Tabela Suplementar 1: Dados brutos. Todos os valores de dados brutos utilizados para gerar os gráficos e realizar as análises estão listados nesta tabela. Clique aqui para baixar este arquivo.
Discussão
Este estudo de coorte prospectivo investigou a associação entre a exposição à violência por parceiro íntimo (VPI) e a recuperação pós-operatória entre pacientes do sexo feminino com enterostomia em múltiplos departamentos. A exposição à VPI foi identificada em 28,7% dos participantes. Em comparação com o grupo sem VPI, os indivíduos do grupo com VPI apresentaram escores significativamente mais altos de ansiedade e depressão, níveis séricos elevados de cortisol (Cor) nos momentos pós-operatórios e escores mais baixos de suprimento sanguíneo mucoso precoce da estoma. Ao longo de 11 meses após a cirurgia, o grupo com VPI apresentou maior incidência de complicações relacionadas à estoma e reinternações hospitalares, além de pior adesão à enfermagem e redução da qualidade de vida. Notavelmente, a VPI permaneceu um fator de risco independente para desfechos pós-operatórios adversos nas análises multivariáveis.
No que diz respeito à adaptação psicológica, os escores de SAS e SDS no grupo de violência conjugal (IPV) foram consistentemente mais altos durante todo o período de acompanhamento, atingindo o pico aos 3 meses. Esse padrão está de acordo com evidências de que mulheres expostas à violência conjugal psicológica ou física apresentam maior carga de sintomas de ansiedade e depressão do que mulheres sem essa exposição14. No contexto da recuperação pós-operatória após enterostomia, os achados atuais indicam ainda que o impacto da violência conjugal no ajuste psicológico é dependente do tempo, sendo o efeito mais acentuado na fase inicial da recuperação da estomia. Do ponto de vista fisiológico, as concentrações séricas de cortisol permaneceram elevadas no grupo de violência conjugal e mostraram associação positiva com o escore de frequência do CTS2, o que está em consonância com relatos anteriores de regulação alterada do cortisol em mulheres expostas à violência conjugal15. Esses achados, agora estendidos às pacientes femininas submetidas à enterostomia, apoiam uma via mecanicista pela qual o estresse crônico relacionado à violência pode comprometer a recuperação fisiológica precoce, incluindo a perfusão mucosa da estomia prejudicada.
Os desfechos de enfermagem também foram significativamente piores entre pacientes expostos à violência por parceiro íntimo (VPI). O grupo com exposição à VPI apresentou maior taxa de complicações de estomia em comparação ao grupo sem exposição à VPI, ampliando discussões mais amplas em enfermagem que têm demandado uma identificação mais rigorosa e respostas mais eficazes à VPI16. A menor adesão à troca da bolsa de estomia e aos cuidados de enfermagem observada no grupo com VPI pode ter contribuído para a maior taxa de complicações, embora o presente delineamento observacional não permita estabelecer mediação ou causalidade. Essa interpretação é consistente com evidências de que a educação estruturada sobre ostomia e maior proficiência nos autocuidados estão associadas a menos complicações relacionadas à ostomia17,18. Além disso, a deambulação tardia e a internação hospitalar mais prolongada no grupo com VPI sugerem menor participação em comportamentos de reabilitação e maior utilização de recursos de saúde. De uma perspectiva interdepartamental, a exposição à VPI pareceu ser mais frequente em Obstetrícia e Ginecologia, enquanto os níveis de cortisol entre pacientes expostos à VPI diferiram entre departamentos após 1 mês, mas foram semelhantes posteriormente. Esse padrão sugere que a VPI pode exercer um efeito fisiológico de estresse amplamente consistente entre os departamentos de doenças primárias, reforçando a justificativa para a implementação de rotinas coordenadas de triagem e respostas. A maioria dos estudos anteriores foi limitada a um único departamento e não conseguiu refletir tais características comuns entre departamentos19,20. No entanto, alguns estudos sugeriram que o efeito da VPI sobre os desfechos pode ser modulado pelo apoio social21, mas essa variável moderadora não foi incluída neste estudo e requer investigação adicional.
Com base nesses resultados, pode-se considerar um mecanismo interdepartamental de triagem para violência conjugal (IPV) no atendimento de rotina, idealmente iniciado dentro de 1 semana após a cirurgia. Um suporte psicológico reforçado durante os primeiros 3 meses pós-operatórios, juntamente com educação individualizada sobre o cuidado com a estomia e apoio à adesão, pode ser particularmente relevante para pacientes expostos à violência conjugal. Este estudo apresenta várias limitações. Por se tratar de uma coorte de centro único, a generalização externa pode ser limitada. A avaliação da violência conjugal baseou-se em autorrelato complementado por evidência objetiva parcial, o que deixa margem para subnotificação e viés de memória. Além disso, a ausência de cegamento formal do avaliador pode ter introduzido viés de mensuração, especialmente para desfechos baseados em questionários. O acompanhamento de 11 meses não abrange desfechos de longo prazo além de 1 ano. Potenciais mediadores ou moderadores (por exemplo, apoio social e estilo de enfrentamento) não foram avaliados. Embora a correção de Bonferroni tenha sido aplicada às comparações repetidas específicas de tempo dentro de cada desfecho longitudinal e às cinco análises de correlação, nenhuma ajuste global foi feito entre todos os desfechos secundários distintos; portanto, um risco residual de erro tipo I deve ser considerado ao interpretar os achados secundários. A escala específica do estudo para adesão de enfermagem não passou por validação psicométrica externa formal, o que limita a comparabilidade e a interpretação desse desfecho exploratório. Estudos futuros devem considerar desenhos multicêntricos com amostras maiores, acompanhamento mais prolongado e variáveis psicossociais adicionais para refinar as vias causais e os alvos de intervenção.
Em conclusão, A VPI esteve associada a maior estresse psicológico pós-operatório, recuperação fisiológica prejudicada e piores resultados de enfermagem em pacientes do sexo feminino com enterostomia, permanecendo como um fator de risco independente para desfechos pós-operatórios adversos. A integração do rastreamento de VPI e de apoio direcionado em rotinas interdepartamentais de cuidados pós-operatórios pode melhorar a reabilitação e a qualidade de vida nessa população.
Divulgações
Os autores declaram que não possuem interesses financeiros concorrentes conhecidos ou relações pessoais que poderiam ter influenciado o trabalho relatado neste artigo.
Agradecimentos
Este estudo foi apoiado pelo Projeto de Ciência e Tecnologia de Xiamen (número do convênio: 3502Z20254ZD1085).
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Escala Médica de Avaliação de Estoma | Desenvolvida internamente (validada) | N/A | Avaliação do suprimento sanguíneo da mucosa do estoma |
| Leitor de Placas | BioTek Instruments (Agilent) | ELx800 | Utilizado para medição da absorbância em ELISA |
| Centrífuga Refrigerada | Eppendorf | 5810R | Separação de soro |
| Escala Revisada de Táticas de Conflito (CTS2) | Western Psychological Services (WPS) | CTS2-Manual | Utilizada para avaliar a exposição à violência entre parceiros íntimos |
| Escala de Ansiedade Autoaplicável (SAS) | Academia Chinesa de Ciências Médicas | N/A | Questionário padronizado |
| Escala de Depressão Autoaplicável (SDS) | Academia Chinesa de Ciências Médicas | N/A | Questionário padronizado |
| Kit ELISA para Cortisol Sérico | Elabscience Biotechnology (China) | E-EL-H1585 | Quantificação dos níveis de cortisol |
| Software de Análise Estatística | IBM SPSS Statistics | Versão 26.0 | Análise de dados |
Referências
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