Aqui, apresentamos três protocolos endoscópicos uniportais para descompressão lombar. Essas técnicas incluem microdiscectomia interlamelar, laminectomia interlamelar e microdiscectomia transforaminal.
Artigo de método
Técnicas Endoscópicas Uniportais para Descompressão Lombar: Microdiscectomia Interlaminar, Laminectomia Interlaminar e Microdiscectomia Transforaminal
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11 de setembro de 2026
Neste artigo
Resumo
Resumo
A cirurgia endoscópica da coluna vertebral permite a descompressão neural direcionada com a menor quantidade de disruptura tecidual nas estruturas paravertebrais em comparação com outras técnicas cirúrgicas da coluna. Apesar da visualização mínima, a cirurgia endoscópica da coluna pode ser desafiadora. Este artigo apresenta uma visão passo a passo de três técnicas lombares endoscópicas uniportais: microdiscectomia interlamelar, laminectomia interlamelar e microdiscectomia transforaminal. Por meio de imagens operatórias integradas, os vídeos demonstram as indicações, a trajetória do portal e os marcos anatômicos críticos únicos de cada abordagem.
A técnica de microdiscectomia interlaminar é ilustrada para hérnias discais medianas e paramedianas, enfatizando a separação segura do ligamento amarelo, a proteção da dura-máter e a remoção direta do fragmento sob visualização endoscópica. O segmento de laminectomia interlaminar detalha o tratamento da estenose central e do recesso lateral, destacando a remoção progressiva do osso, a descompressão das raízes de passagem e de saída e a hemostasia controlada dentro de um corredor limitado. A sequência de microdiscectomia transforaminal demonstra acesso através do triângulo de Kambin, foraminoplastia e excisão segmentada direcionada sem violar o canal espinhal. Dicas operatórias enfocam o alinhamento dos portais, controle da irrigação e prevenção de lesão nervosa, complementadas pela discussão sobre posicionamento ergonômico das mãos e solução de problemas intraoperatórios.
Juntas, essas demonstrações em vídeo fornecem uma referência visual abrangente para cirurgiões que estão migrando para a cirurgia lombar endoscópica. Ao padronizar os passos do procedimento e enfatizar a orientação anatômica, este artigo metodológico tem como objetivo aumentar a reprodutibilidade, ampliar a proficiência técnica e promover a adoção segura da descompressão endoscópica para patologias do disco e do canal lombar.
Introdução
A cirurgia endoscópica de disco foi desenvolvida na década de 1970 e representa uma tendência rumo a abordagens cirúrgicas minimamente invasivas1. A neurocirurgia tem estado na vanguarda do avanço tecnológico, com cada geração introduzindo novas ferramentas que melhoram a precisão cirúrgica, a eficiência e os resultados clínicos2. A combinação da visualização endoscópica com monitores externos ampliou a adoção dessa abordagem cirúrgica, passando das patologias lombares para as torácicas e cervicais3.
A cirurgia endoscópica da coluna vertebral continua a ganhar popularidade devido à sua precisão e abordagem minimamente invasiva para condições vertebrais comuns, como hérnia de disco. Essas abordagens foram expandidas para ressecção de tumores, infecções e instabilidade segmentar4. A técnica oferece diversas vantagens, incluindo dano tecidual mínimo, redução do tempo de internação e melhora nos desfechos para o paciente. A abordagem endoscópica é realizada por meio de dissecação cuidadosa, dilatação serial e colocação de uma cânula de trabalho5. Uma vez posicionada, o endoscópio é avançado enquanto o tecido mole é disseccionado até que a trajetória adequada e os marcos anatômicos sejam visualizados.
Pesquisas demonstram resultados positivos para os pacientes, com estudos recentes mostrando resultados clínicos comparáveis ou até superiores quando comparados à microdiscectomia aberta tradicional5. Uma limitação das abordagens endoscópicas citada por cirurgiões é a dificuldade na visualização da anatomia e na confirmação da localização, trajetória e percepção de profundidade adequadas6. Esses desafios são especialmente relevantes no início do treinamento e durante a prática independente, quando existem poucos marcos anatômicos ou guias para a tomada de decisão.
O objetivo principal e a finalidade educacional deste manuscrito são duplos. Primeiramente, nosso objetivo é fornecer um guia visual reprodutível, passo a passo, para as técnicas endoscópicas utilizadas na descompressão lombar. Em segundo lugar, padronizar os procedimentos, ao mesmo tempo em que se valida a eficácia da cirurgia endoscópica da coluna vertebral. Apresentamos três técnicas principais com orientação passo a passo e documentação visual correspondente. Essas técnicas incluem: microdiscectomia interlamelar, laminectomia interlamelar e microdiscectomia transforaminal. Este manuscrito preenche lacunas importantes na literatura ao fornecer uma visualização clara de cada técnica, padronização do procedimento com marcos anatômicos definidos e utilidade para o treinamento de cirurgiões que desejam aprimorar suas abordagens endoscópicas. Nossa pesquisa combina descrição técnica com evidência visual, o que acreditamos servir tanto como validação das técnicas quanto como um guia prático para sua implementação.
Protocolo
Este protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa com seres humanos da Universidade da Califórnia e foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque.
1. Interlaminar Laminectomia (Figura 1)
- Encontre o espaço intralamelar.
- Identificar a borda inferior da lâmina craniana. Este é o ponto inicial ponto para o procedimento.
- Realize uma laminotomia ipsilateral em L4.
- Furar a borda inferior da lâmina craniana, prosseguindo lateral para medial e estendendo cranialmente enquanto se realiza uma dissecção subcutânea na base do processo espinhoso.
- Proteja a dura mater com segurança mantendo-se externo ao ligamento amarelo até que a remoção óssea esteja completa. Evite fazer furação centralmente sem orientação.
- Encontre a linha média do ligamento amarelo.
- Identificar a linha média do ligamento amarelo. Esses guias fundamentais seguro flavectomia e descompressão neural.
- Realize a perfuração contralateral.
- No lado contralateral, fure e adelgace a borda medial superior da lâmina caudal até expor o ligamento amarelo ao longo das margens da lâmina.
- Realize irrigação contínua para remover resíduos ósseos, melhorar a visualização e minimizar lesões térmicas.
- Destaque o ligamento amarelo contralateral.
- Usando um rongeur de Kerrison, identificar os pontos de inserção do ligamento flavum e desprenda-o das bordas ósseas caudais.
- Trabalhe com cuidado para separar o ligamento de o osso sem tração sobre a dura-máter.
- Realize a perfuração ipsilateral.
- Realizar adicional perfuração na lâmina ipsilateral conforme necessário para ampliar o espaço de trabalho e garantir a remoção completa do ligamento amarelo desprendimentos.
- Destaque o ligamento amarelo do lado ipsilateral.
- Usando um rongeur Kerrison, desprenda o ligamento amarelo das bordas ósseas cranianas.
- Em casos de hipertrofia ou calcificação, realize uma dissecção sub-ligamentar cuidadosa para evitar lacerações da dura-máter.
- Remova o flavum.
- Usar Hipófise rongeurs para segurar e remover o ligamento amarelo solto, trabalhando tipicamente de caudal para cranial, a fim de abrir o espaço epidural.
- Expor a gordura epidural com um brilho distinto para confirmar a dissecação segura no compartimento epidural.
- Laminectomia completa.
- Mobilize suavemente os elementos neurais com um dissector rombo e confirme que o saco raquidiano e as raízes nervosas estão livres e móveis. indicando descompressão suficiente
- Controle a hemorragia epidural com coagulação por eletrocautério ou trombina
- Após a hemostasia ser alcançada, retire o cânula de trabalho e feche a incisão cutânea com um único ponto absorvível. e cola dérmica
Microdiscectomia interlaminares (Figura 2)
- Orientação e visualização
- Estabeleça acesso interlaminar por meio de uma cânula de trabalho e identifique a orientação e a visibilidade por meio de cauterização e irrigação.
- Melhorar cirurgia visibilidade do campo e hemostasia por cauterização.
- Remova o tecido mole.
- Dissecar tecido mole e músculos paravertebrais usando bisturi elétrico bipolar e pinças pituitárias para estabelecer um corredor de trabalho claro Continue até que o ligamento amarelo seja exposto. Em L5/S1, a janela interlamelar geralmente é ampla o suficiente para não exigir perfuração para obter acesso ao espaço discal.
- Ressecar o ligamento amarelo
- Incise e resseque cuidadosamente o ligamento amarelo. Alargue o defeito no ligamento amarelo e exponha a dura-máter e a raiz nervosa com rongeurs microcirúrgicos. e furadores de Kerrison.
- Alargue o corredor através do ligamento amarelo conforme considerado necessário com pinças de Kerrison.
- Mobilizar estruturas neurais
- Identifique a borda lateral da raiz nervosa e a dura-máter sac. Probinga e remova a membrana perineural com rongeurs microcirúrgicos. Reconheça o saco dural e a raiz nervosa à medida que entram claro visualizar
- Insira uma sonda romba no neuroforame para mobilizar a raiz nervosa. Retraia suavemente o nervo com um retrator de raiz nervosa e explore cuidadosamente em todas as direções para confirmar que o nervo está livre de tecidos adjacentes. Estabelecer uma visão clara da hérnia de disco.
- Abrir o anel fibroso e remover o disco.
- Introduza a cânula mais profundamente na região interlamelar janela, retrair as estruturas nervosas e expor a hérnia de disco.
- Remova o material do disco herniado com pinça em de forma fragmentada para descomprimir os elementos neurais.
- Procure por hérnia residual.
- Gire a cânula para visualizar todos os ângulos do espaço discal. Identifique e remova qualquer material herniado residual com pinça, garantindo uma descompressão completa.
- Confirme a descompressão adequada.
- Confirme a descompressão adequada garantindo o relaxamento e o movimento livre da raiz nervosa, juntamente com a pulsação da bainha dural. Isso indica o ponto final do procedimento.
- Controle a hemorragia com agentes de ablação e hemostáticos. Realize uma inspeção final, confirmar o nervo é descomprimido e que não haja sangramento restos.
Microdiscectomia transforaminal (Figura 3)
- Estabeleça a orientação transforaminal e otimize a visualização.
- Estabelecer acesso transforaminal e identificar orientação e visibilidade por meio de cauterização e irrigação.
- Cauterizar vasos sangrantes para melhorar cirurgicamente campo visibilidade enquanto se alcança a hemostasia.
- Descomprimir e confirmar a anatomia.
- Desprender o tecido circundante e identificar marcos anatômicos críticos, que incluem: o pedículo caudal, o processo articular superior, o material discal e a raiz nervosa trajetória.
- A identificação clara evita lesões nervosas e lacerações da dura-máter.
- Realize a liberação anular e a discectomia.
- Libere as aderências fibrosas que fixam o fragmento do disco às estruturas neurais utilizando rongeurs endoscópicos.
- Mobilize as estruturas nervosas e libere-as de aderências e tecido fibrotico com sondas rombas ou campos de caneta endoscópica.
- Uma vez mobilizados, remova os fragmentos com endoscópico Kerrison punções Alterne entre estes ferramentas conforme necessário.
- Confirme a descompressão adequada.
- Realize o passo final descompressão Dois pontos finais confirmam o sucesso: pulsação da bolsa dural indica a compressão é aliviada, e o movimento livre da raiz nervosa, sem restrição, confirma a descompressão adequada.
- Confirme com a passagem de uma sonda romba acima e abaixo da raiz nervosa.
- Obtenha hemostasia e realize verificações finais.
- Controlar o sangramento com radiofrequência ablação e agentes hemostáticos.
- Realize uma inspeção final, confirmar o nervo é descomprimido e obter hemostasia.
Resultados
O estudo inclui três pacientes que se submeteram a uma abordagem minimamente invasiva, por via endoscópica, para realizar descompressão lombar secundária à hérnia de disco. Os três pacientes apresentaram alívio dos sintomas, conforme documentado nas anotações de evolução. A visualização intraoperatória por meio do endoscópio confirmou a descompressão da bainha medular e/ou da raiz nervosa.
Para a laminotomia interlaminar, o espaço interlaminar foi identificado, seguido pela laminotomia. O ligamento amarelo foi destacado e posteriormente removido. Em seguida, a bainha medular foi liberada e a descompressão completa foi visualizada. Esses passos foram realizados bilateralmente (Figura 1).
Para a microdiscectomia interlaminar, os tecidos moles circundantes foram removidos. Após a visualização do ligamento amarelo, foi feita e ampliada uma abertura. Quando a bainha medular foi visualizada, ela foi protegida pela cânula de trabalho. Em seguida, a hérnia de disco foi removida e a descompressão da bainha medular foi confirmada visualmente (Figura 2).
Para a microdiscectomia transforaminal, entrou-se no triângulo de Kambin. O tecido mole circundante foi dissecado e removido. O anel fibroso e a hérnia de disco foram visualizados e removidos. Em seguida, a raiz nervosa foi inspecionada para garantir uma descompressão adequada (Figura 3).
Figura 1: Laminotomia interlamelar. Laminotomia endoscópica interlamelar mostrando a identificação do espaço interlamelar, remoção do ligamento amarelo e descompressão bilateral da bainha dural. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 2: Microdiscectomia interlamelar. Microdiscectomia endoscópica interlamelar mostrando a fenestração do ligamento amarelo, proteção da bainha medular com a cânula de trabalho e remoção da hérnia de disco com descompressão confirmada. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 3: Microdiscectomia transforaminal. Microdiscectomia endoscópica transforaminal por meio do triângulo de Kambin, mostrando a visualização e remoção da hérnia de disco com inspeção da raiz nervosa descomprimida. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Discussão
A hérnia de disco lombar representa 5% dos distúrbios da região lombar e continua sendo uma das indicações mais comuns para cirurgia da coluna vertebral7. Em pacientes com dor radicular e sem déficits neurológicos graves, recomenda-se tratamento conservador por 4–6 semanas. Para pacientes com sintomas progressivos ou persistentes apesar da terapia conservadora não cirúrgica, está indicada a microdiscectomia. A microdiscectomia é tradicionalmente realizada por abordagem aberta, mas atualmente pode ser feita por meio de abordagem tubular ou endoscópica4. Ao comparar a microdiscectomia endoscópica com a abordagem aberta, dados de longo prazo de 5 anos não mostram diferenças significativas em relação à dor, escores funcionais ou taxas de reoperação8. Em comparação com outras abordagens, a microdiscectomia endoscópica é a menos invasiva. A técnica endoscópica está ganhando popularidade devido aos resultados positivos, que demonstram retorno mais rápido ao trabalho, internações hospitalares mais curtas e menor número de infecções quando comparada às técnicas abertas9.
As taxas de complicações para a microdiscectomia endoscópica variam de 9% a 10%, sendo as complicações mais comuns a recorrência (6,6%) e a reoperação (4,3%)10. Existe uma curva de aprendizado associada a essa abordagem, de cerca de 20 a 50 casos5. Um benefício adicional é que, uma vez alcançada a proficiência, o tempo cirúrgico diminui em 50%11. Ao comparar diretamente as técnicas aberta e endoscópica, elas são equivalentes em relação aos escores de dor e funcionalidade do paciente12. Uma meta-análise recente demonstra que a microdiscectomia endoscópica também apresentou taxas menores de reoperação em comparação com a cirurgia aberta13. Há evidências claras de que as abordagens endoscópicas oferecem vantagens perioperatórias, incluindo menor perda sanguínea, alívio imediato da dor no pós-operatório, retorno mais rápido ao trabalho e menor exposição à radiação12.
A seleção do paciente é fundamental para alcançar resultados favoráveis. Pacientes com menos de 45 anos, aqueles com sintomas há menos de 12 meses e aqueles com radiculopatia isolada sem dor lombar significativa geralmente apresentam melhores resultados14. Candidatos inadequados incluem pacientes com instabilidade espinhal, quadros mais graves como a síndrome da cauda equina ou aqueles com aderências fibróticas7.
Existem desvantagens nesta técnica que merecem atenção adicional. Primeiro, há uma curva de aprendizado, exigindo de 20 a 50 casos para se tornar competente. Segundo, embora haja boa visualização da anatomia uma vez que a cânula de trabalho e o endoscópio estão posicionados, alcançar esse ponto pode ser difícil e exige habilidade considerável. Terceiro, uma vez no espaço operatório, não há visualização da anatomia circundante como referência; todo o trabalho necessário deve ser realizado dentro da cânula. Esses desafios destacam a necessidade de documentação clara do procedimento e orientação visual.
Várias variações técnicas da descompressão interlaminar são essenciais de mencionar. A primeira é a abordagem contralateral, na qual o cirurgião atua do lado oposto à patologia dominante. Essa trajetória pode melhorar o grau de liberdade do cirurgião e proporcionar uma linha mais direta ao alvo, com melhor ergonomia. Kim et al. consideraram essa abordagem vantajosa na estenose espinhal assimétrica, em que um processo espinhoso desviado ou uma articulação facetária hipertrófica restringe o acesso ipsilateral15. O momento e o método de remoção do ligamento amarelo também podem variar. O ligamento amarelo geralmente é mantido intacto até que a descompressão óssea esteja completa, protegendo assim os elementos neurais subjacentes contra a broca e outros instrumentos cortantes antes de ser finalmente destacado16. O ligamento pode então ser removido em bloco ou fragmentado17. Alguns cirurgiões relatam que a ressecção em bloco é a opção mais eficaz e segura, mas as evidências ainda são limitadas e exigem mais estudos18.
Os cirurgiões devem estar preparados para gerenciar as complicações específicas dessas técnicas. Um exemplo inclui rasgos durais incidentais, que são tratados de acordo com seu tamanho e características. Rasgos pequenos geralmente são tratados de forma conservadora ou com agentes hemostáticos, enquanto defeitos maiores (>10 mm) podem exigir reparo endoscópico com retalho ou conversão para um procedimento aberto19,20. O controle da irrigação é outra variável cirúrgica importante a ser considerada. A irrigação contínua mantém o campo operatório e auxilia na hemostasia, mas pressões elevadas sustentadas trazem riscos próprios. Limiares formais ainda não foram estabelecidos, embora as recomendações atuais favoreçam manter a pressão de irrigação abaixo de 30 mmHg21. As complicações relatadas incluem dor de cabeça, dor no pescoço, convulsões, disreflexia autonômica e hipertensão intracraniana22,23. A irrigação descontrolada deve ser evitada. Os riscos associados à irrigação devem fazer parte da discussão pré-operatória com o paciente. Além disso, o cirurgião deve considerar lesões relacionadas à irrigação quando um paciente apresentar déficit neurológico inesperado durante a recuperação.
A cirurgia endoscópica da coluna vertebral oferece bons resultados, mas apresenta riscos reais que merecem um relato honesto. As complicações podem ser locais e sistêmicas, algumas imediatas e outras tardias. As mais relevantes na prática clínica são lesão das estruturas neurais, lacerações da dura-máter e de outras estruturas, dor residual e déficits neurológicos persistentes24.
A curva de aprendizado é acentuada, e a maioria dos cirurgiões nunca utiliza essas técnicas durante a residência, sendo exatamente por isso que uma referência visual passo a passo é importante. O custo é a próxima barreira. A instrumentação é cara, e regiões em desenvolvimento ou com poucos recursos frequentemente não conseguem acessar as ferramentas. A seleção de casos também é relevante. Um fragmento deslocado para baixo, uma hérnia calcificada ou estenose central associada ainda podem favorecer uma abordagem aberta convencional. As técnicas endoscópicas também dificultam a manutenção da curvatura normal e a restauração do alinhamento biomecânico, e a revisão do segmento é mais difícil caso seja necessária uma segunda operação24.
O objetivo deste manuscrito é demonstrar a técnica atual e os passos procedimentais necessários para realizar uma descompressão lombar adequada. O protocolo apresenta uma série de abordagens para descomprimir a coluna vertebral após uma hérnia de disco. A microdiscectomia interlamelar permite a remoção da hérnia de disco por meio da janela interlamelar. A laminectomia interlamelar envolve a remoção de osso e também é útil no tratamento da hérnia de disco. A microdiscectomia transforaminal permite o acesso lateral ao forame e ao espaço discal, oferecendo uma trajetória alternativa para a descompressão.
Novas inovações estão ampliando ainda mais as capacidades das abordagens endoscópicas. Essas incluem canais de trabalho maiores, caged expansíveis, endoscopia 3D, robótica e realidade aumentada3. De modo geral, acreditamos que essas três abordagens endoscópicas oferecem tratamento eficaz para hérnia de disco, ao mesmo tempo que causam danos mínimos aos tecidos e permitem rápida recuperação. Acreditamos que esta técnica continuará a evoluir no futuro.
Divulgações
O Dr. Richard Price participa do ensino e consultoria para Joimax, Stryker e VB Spine. Todos os demais autores não têm nada a declarar.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Unidade móvel de fluoroscopia C-arm (OEC) | GE HealthCare | https://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging | Fluoroscopia lombar intraoperatória; modelo OEC conforme instituição |
| ChloraPrep | BD (Becton Dickinson) | 930815 | Antisséptico cutâneo; preparação cirúrgica com clorexidina digluconato e álcool isopropílico |
| Dermabond Advanced | Ethicon (Johnson & Johnson) | DNX12 | Adesivo tecidual; fechamento cutâneo tópico |
| Broca de diamante, ponta esférica (abrasor) | Joimax | JSBDA323534C | Remoção óssea endoscópica; 3,5 x 320 mm, também 4,5 x 265 mm (JSBDA274544C) |
| Cabeçote da câmera endoscópica (1788) com acoplador | Stryker | 1788 | Vídeo endoscópico |
| Broca e peça de mão de alta velocidade (Shrill) | Joimax | https://www.joimax.com/en/shrill/ | Remoção de osso e tecido mole; aciona a broca de diamante |
| iLESSYS Pro | Joimax | https://www.joimax.com/en/ilessys/ | Sistema endoscópico interlaminar; Endoscópio com canal de trabalho e conjunto de instrumentos (rongeurs, furadores Endo-Kerrison); abordagem interlaminar |
| Conjunto de tubos de irrigação (Versicon) | Joimax | JTSB350D | Uso único; para bomba de irrigação Versicon JISP3000 |
| Jamshidi (11 G x 6 pol) | BD (Becton Dickinson) | DJ6011X | Agulha de acesso ósseo; acesso ósseo percutâneo |
| Surgiflo | Ethicon (Johnson & Johnson) | 2994 | Matriz hemostática com trombina (matriz hemostática fluída usada com trombina recombinante [Recothrom]) |
| Kit de acesso transforaminal com 3 alargadores (TESSYS) | Joimax | TDAK0020 | Dilatadores e alargadores seriados para foraminoplastia |
| Sistema endoscópico transforaminal (TESSYS) | Joimax | https://www.joimax.com/en/tessys/ | Endoscópio com canal de trabalho e conjunto de instrumentos (pinças, cortadores, furadores Endo-Kerrison); abordagem transforaminal |
| Vaporflex | Joimax | JVP32024 | Caneta de radiofrequência bipolar; ponta esférica; 320 mm e 275 mm (JVP28024); hemostasia e ablação tecidual |
| Vicryl Plus | Ethicon (Johnson & Johnson) | VCP864D | Sutura absorvível, poliglactina 910 (3-0, 18 pol); fechamento subcutâneo e cutâneo |
Referências
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Reimpressões e permissões
