Aqui, apresentamos três protocolos endoscópicos uniportais para descompressão lombar. Essas técnicas incluem microdiscectomia interlamelar, laminectomia interlamelar e microdiscectomia transforaminal.
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Artigo de método
Técnicas Endoscópicas Uniportais para Descompressão Lombar: Microdiscectomia Interlaminar, Laminectomia Interlaminar e Microdiscectomia Transforaminal
Neste artigo
Resumo
Resumo
A cirurgia endoscópica da coluna vertebral permite a descompressão neural direcionada com a menor quantidade de disruptura tecidual nas estruturas paravertebrais em comparação com outras técnicas cirúrgicas da coluna. Apesar da visualização mínima, a cirurgia endoscópica da coluna pode ser desafiadora. Este artigo apresenta uma visão passo a passo de três técnicas lombares endoscópicas uniportais: microdiscectomia interlamelar, laminectomia interlamelar e microdiscectomia transforaminal. Por meio de imagens operatórias integradas, os vídeos demonstram as indicações, a trajetória do portal e os marcos anatômicos críticos únicos de cada abordagem.
A técnica de microdiscectomia interlaminar é ilustrada para hérnias discais medianas e paramedianas, enfatizando a separação segura do ligamento amarelo, a proteção da dura-máter e a remoção direta do fragmento sob visualização endoscópica. O segmento de laminectomia interlaminar detalha o tratamento da estenose central e do recesso lateral, destacando a remoção progressiva do osso, a descompressão das raízes de passagem e de saída e a hemostasia controlada dentro de um corredor limitado. A sequência de microdiscectomia transforaminal demonstra acesso através do triângulo de Kambin, foraminoplastia e excisão segmentada direcionada sem violar o canal espinhal. Dicas operatórias enfocam o alinhamento dos portais, controle da irrigação e prevenção de lesão nervosa, complementadas pela discussão sobre posicionamento ergonômico das mãos e solução de problemas intraoperatórios.
Juntas, essas demonstrações em vídeo fornecem uma referência visual abrangente para cirurgiões que estão migrando para a cirurgia lombar endoscópica. Ao padronizar os passos do procedimento e enfatizar a orientação anatômica, este artigo metodológico tem como objetivo aumentar a reprodutibilidade, ampliar a proficiência técnica e promover a adoção segura da descompressão endoscópica para patologias do disco e do canal lombar.
Introdução
A cirurgia endoscópica de disco foi desenvolvida na década de 1970 e representa uma tendência rumo a abordagens cirúrgicas minimamente invasivas1. A neurocirurgia tem estado na vanguarda do avanço tecnológico, com cada geração introduzindo novas ferramentas que melhoram a precisão cirúrgica, a eficiência e os resultados clínicos2. A combinação da visualização endoscópica com monitores externos ampliou a adoção dessa abordagem cirúrgica, passando das patologias lombares para as torácicas e cervicais3.
A cirurgia endoscópica da coluna vertebral continua a ganhar popularidade devido à sua precisão e abordagem minimamente invasiva para condições vertebrais comuns, como hérnia de disco. Essas abordagens foram expandidas para ressecção de tumores, infecções e instabilidade segmentar4. A técnica oferece diversas vantagens, incluindo dano tecidual mínimo, redução do tempo de internação e melhora nos desfechos para o paciente. A abordagem endoscópica é realizada por meio de dissecação cuidadosa, dilatação serial e colocação de uma cânula de trabalho5. Uma vez posicionada, o endoscópio é avançado enquanto o tecido mole é disseccionado até que a trajetória adequada e os marcos anatômicos sejam visualizados.
Pesquisas demonstram resultados positivos para os pacientes, com estudos recentes mostrando resultados clínicos comparáveis ou até superiores quando comparados à microdiscectomia aberta tradicional5. Uma limitação das abordagens endoscópicas citada por cirurgiões é a dificuldade na visualização da anatomia e na confirmação da localização, trajetória e percepção de profundidade adequadas6. Esses desafios são especialmente relevantes no início do treinamento e durante a prática independente, quando existem poucos marcos anatômicos ou guias para a tomada de decisão.
O objetivo principal e a finalidade educacional deste manuscrito são duplos. Primeiramente, nosso objetivo é fornecer um guia visual reprodutível, passo a passo, para as técnicas endoscópicas utilizadas na descompressão lombar. Em segundo lugar, padronizar os procedimentos, ao mesmo tempo em que se valida a eficácia da cirurgia endoscópica da coluna vertebral. Apresentamos três técnicas principais com orientação passo a passo e documentação visual correspondente. Essas técnicas incluem: microdiscectomia interlamelar, laminectomia interlamelar e microdiscectomia transforaminal. Este manuscrito preenche lacunas importantes na literatura ao fornecer uma visualização clara de cada técnica, padronização do procedimento com marcos anatômicos definidos e utilidade para o treinamento de cirurgiões que desejam aprimorar suas abordagens endoscópicas. Nossa pesquisa combina descrição técnica com evidência visual, o que acreditamos servir tanto como validação das técnicas quanto como um guia prático para sua implementação.
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Protocolo
Este protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa com seres humanos da Universidade da Califórnia e foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque.
1. Interlaminar Laminectomia (Figura 1)
- Encontre o espaço intralamelar.
- Identificar a borda inferior da lâmina craniana. Este é o ponto inicial ponto para o procedimento.
- Realize uma laminotomia ipsilateral em L4.
- Furar a borda inferior da lâmina craniana, prosseguindo lateral para medial e estendendo cranialmente enquanto se realiza uma dissecção subcutânea na base do processo espinhoso.
- Proteja a dura mater com segurança mantendo-se externo ao ligamento amarelo até que a remoção óssea esteja completa. Evite fazer furação centralmente sem orientação.
- Encontre a linha média do ligamento amarelo.
- Identificar a linha média do ligamento amarelo. Esses guias fundamentais seguro flavectomia e descompressão neural.
- Realize a perfuração contralateral.
- No lado contralateral, fure e adelgace a borda medial superior da lâmina caudal até expor o ligamento amarelo ao longo das margens da lâmina.
- Realize irrigação contínua para remover resíduos ósseos, melhorar a visualização e minimizar lesões térmicas.
- Destaque o ligamento amarelo contralateral.
- Usando um rongeur de Kerrison, identificar os pontos de inserção do ligamento flavum e desprenda-o das bordas ósseas caudais.
- Trabalhe com cuidado para separar o ligamento de o osso sem tração sobre a dura-máter.
- Realize a perfuração ipsilateral.
- Realizar adicional perfuração na lâmina ipsilateral conforme necessário para ampliar o espaço de trabalho e garantir a remoção completa do ligamento amarelo desprendimentos.
- Destaque o ligamento amarelo do lado ipsilateral.
- Usando um rongeur Kerrison, desprenda o ligamento amarelo das bordas ósseas cranianas.
- Em casos de hipertrofia ou calcificação, realize uma dissecção sub-ligamentar cuidadosa para evitar lacerações da dura-máter.
- Remova o flavum.
- Usar Hipófise rongeurs para segurar e remover o ligamento amarelo solto, trabalhando tipicamente de caudal para cranial, a fim de abrir o espaço epidural.
- Expor a gordura epidural com um brilho distinto para confirmar a dissecação segura no compartimento epidural.
- Laminectomia completa.
- Mobilize suavemente os elementos neurais com um dissector rombo e confirme que o saco raquidiano e as raízes nervosas estão livres e móveis. indicando descompressão suficiente
- Controle a hemorragia epidural com coagulação por eletrocautério ou trombina
- Após a hemostasia ser alcançada, retire o cânula de trabalho e feche a incisão cutânea com um único ponto absorvível. e cola dérmica
Microdiscectomia interlaminares (Figura 2)
- Orientação e visualização
- Estabeleça acesso interlaminar por meio de uma cânula de trabalho e identifique a orientação e a visibilidade por meio de cauterização e irrigação.
- Melhorar cirurgia visibilidade do campo e hemostasia por cauterização.
- Remova o tecido mole.
- Dissecar tecido mole e músculos paravertebrais usando bisturi elétrico bipolar e pinças pituitárias para estabelecer um corredor de trabalho claro Continue até que o ligamento amarelo seja exposto. Em L5/S1, a janela interlamelar geralmente é ampla o suficiente para não exigir perfuração para obter acesso ao espaço discal.
- Ressecar o ligamento amarelo
- Incise e resseque cuidadosamente o ligamento amarelo. Alargue o defeito no ligamento amarelo e exponha a dura-máter e a raiz nervosa com rongeurs microcirúrgicos. e furadores de Kerrison.
- Alargue o corredor através do ligamento amarelo conforme considerado necessário com pinças de Kerrison.
- Mobilizar estruturas neurais
- Identifique a borda lateral da raiz nervosa e a dura-máter sac. Probinga e remova a membrana perineural com rongeurs microcirúrgicos. Reconheça o saco dural e a raiz nervosa à medida que entram claro visualizar
- Insira uma sonda romba no neuroforame para mobilizar a raiz nervosa. Retraia suavemente o nervo com um retrator de raiz nervosa e explore cuidadosamente em todas as direções para confirmar que o nervo está livre de tecidos adjacentes. Estabelecer uma visão clara da hérnia de disco.
- Abrir o anel fibroso e remover o disco.
- Introduza a cânula mais profundamente na região interlamelar janela, retrair as estruturas nervosas e expor a hérnia de disco.
- Remova o material do disco herniado com pinça em de forma fragmentada para descomprimir os elementos neurais.
- Procure por hérnia residual.
- Gire a cânula para visualizar todos os ângulos do espaço discal. Identifique e remova qualquer material herniado residual com pinça, garantindo uma descompressão completa.
- Confirme a descompressão adequada.
- Confirme a descompressão adequada garantindo o relaxamento e o movimento livre da raiz nervosa, juntamente com a pulsação da bainha dural. Isso indica o ponto final do procedimento.
- Controle a hemorragia com agentes de ablação e hemostáticos. Realize uma inspeção final, confirmar o nervo é descomprimido e que não haja sangramento restos.
Microdiscectomia transforaminal (Figura 3)
- Estabeleça a orientação transforaminal e otimize a visualização.
- Estabelecer acesso transforaminal e identificar orientação e visibilidade por meio de cauterização e irrigação.
- Cauterizar vasos sangrantes para melhorar cirurgicamente campo visibilidade enquanto se alcança a hemostasia.
- Descomprimir e confirmar a anatomia.
- Desprender o tecido circundante e identificar marcos anatômicos críticos, que incluem: o pedículo caudal, o processo articular superior, o material discal e a raiz nervosa trajetória.
- A identificação clara evita lesões nervosas e lacerações da dura-máter.
- Realize a liberação anular e a discectomia.
- Libere as aderências fibrosas que fixam o fragmento do disco às estruturas neurais utilizando rongeurs endoscópicos.
- Mobilize as estruturas nervosas e libere-as de aderências e tecido fibrotico com sondas rombas ou campos de caneta endoscópica.
- Uma vez mobilizados, remova os fragmentos com endoscópico Kerrison punções Alterne entre estes ferramentas conforme necessário.
- Confirme a descompressão adequada.
- Realize o passo final descompressão Dois pontos finais confirmam o sucesso: pulsação da bolsa dural indica a compressão é aliviada, e o movimento livre da raiz nervosa, sem restrição, confirma a descompressão adequada.
- Confirme com a passagem de uma sonda romba acima e abaixo da raiz nervosa.
- Obtenha hemostasia e realize verificações finais.
- Controlar o sangramento com radiofrequência ablação e agentes hemostáticos.
- Realize uma inspeção final, confirmar o nervo é descomprimido e obter hemostasia.
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Resultados
O estudo inclui três pacientes que foram submetidos a uma abordagem minimamente invasiva, por meio de endoscopia, para realizar descompressão lombar secundária à hérnia de disco. Os três pacientes apresentaram alívio dos sintomas, conforme documentado nas anotações de evolução. A visualização intraoperatória por meio do endoscópio confirmou a descompressão da bainha das raízes nervosas e/ou da raiz nervosa.
Para a laminotomia interlaminar, identificou-se o espaço interlaminar, seguido pela lam...
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Discussão
A hérnia de disco lombar representa 5% dos distúrbios da região lombar e continua sendo uma das indicações mais comuns para cirurgia da coluna vertebral7. Em pacientes com dor radicular e sem déficits neurológicos graves, recomenda-se tratamento conservador por 4–6 semanas. Para pacientes com sintomas progressivos ou persistentes apesar da terapia conservadora não cirúrgica, está indicada a microdiscectomia. A microdiscectomia é tradicionalmente realizada por abordagem aberta, mas atualmente pode ...
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Divulgações
O Dr. Richard Price participa do ensino e consultoria para Joimax, Stryker e VB Spine. Todos os demais autores não têm nada a declarar.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Unidade móvel de fluoroscopia C-arm (OEC) | GE HealthCare | https://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging | Fluoroscopia lombar intraoperatória; modelo OEC conforme instituição |
| ChloraPrep | BD (Becton Dickinson) | 930815 | Antisséptico cutâneo; preparação cirúrgica com clorexidina digluconato e álcool isopropílico |
| Dermabond Advanced | Ethicon (Johnson & Johnson) | DNX12 | Adesivo tecidual; fechamento cutâneo tópico |
| Broca de diamante, ponta esférica (abrasor) | Joimax | JSBDA323534C | Remoção óssea endoscópica; 3,5 x 320 mm, também 4,5 x 265 mm (JSBDA274544C) |
| Cabeçote da câmera endoscópica (1788) com acoplador | Stryker | 1788 | Vídeo endoscópico |
| Broca e peça de mão de alta velocidade (Shrill) | Joimax | https://www.joimax.com/en/shrill/ | Remoção de osso e tecido mole; aciona a broca de diamante |
| iLESSYS Pro | Joimax | https://www.joimax.com/en/ilessys/ | Sistema endoscópico interlaminar; Endoscópio com canal de trabalho e conjunto de instrumentos (rongeurs, furadores Endo-Kerrison); abordagem interlaminar |
| Conjunto de tubos de irrigação (Versicon) | Joimax | JTSB350D | Uso único; para bomba de irrigação Versicon JISP3000 |
| Jamshidi (11 G x 6 pol) | BD (Becton Dickinson) | DJ6011X | Agulha de acesso ósseo; acesso ósseo percutâneo |
| Surgiflo | Ethicon (Johnson & Johnson) | 2994 | Matriz hemostática com trombina (matriz hemostática fluída usada com trombina recombinante [Recothrom]) |
| Kit de acesso transforaminal com 3 alargadores (TESSYS) | Joimax | TDAK0020 | Dilatadores e alargadores seriados para foraminoplastia |
| Sistema endoscópico transforaminal (TESSYS) | Joimax | https://www.joimax.com/en/tessys/ | Endoscópio com canal de trabalho e conjunto de instrumentos (pinças, cortadores, furadores Endo-Kerrison); abordagem transforaminal |
| Vaporflex | Joimax | JVP32024 | Caneta de radiofrequência bipolar; ponta esférica; 320 mm e 275 mm (JVP28024); hemostasia e ablação tecidual |
| Vicryl Plus | Ethicon (Johnson & Johnson) | VCP864D | Sutura absorvível, poliglactina 910 (3-0, 18 pol); fechamento subcutâneo e cutâneo |
Referências
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Reimpressões e permissões
