Avaliação baseada em elastografia da resposta ao tratamento após a ablação por radiofrequência de nódulos da tireoide

Summary

Um protocolo padronizado de acompanhamento de ondas de cisalhamento e elastografia por deformação foi aplicado antes e depois da ablação por radiofrequência de nódulos tireoidianos para quantificar as mudanças de rigidez longitudinalmente. Utilizando modelagem de efeitos mistos e regressão multivariável, as mudanças precoces na elastografia pós-ablação estiveram associadas independentemente à resposta de redução de volume em 12 meses.

Abstract

A ablação por radiofrequência (RFA) é um tratamento minimamente invasivo estabelecido para nódulos benignos da tireoide, porém a avaliação da resposta depende em grande parte da redução retardada do volume, limitando a tomada de decisão precoce pós-procedimental. Nessa coorte retrospectiva, participantes com um único nódulo índice da tireoide passaram por ultrassom padronizado em modo B e elastografia no comece inicial, imediatamente após a ablação e aos 1, 3, 6 e 12 meses. A rigidez e a relação de deformação da elastecografia por ondas de cisalhamento (SWE) foram adquiridas usando regiões de interesse pré-especificadas e critérios de controle de qualidade. A resposta de doze meses foi definida por uma razão de redução de volume (VRR) ≥ 50%. As mudanças longitudinais foram avaliadas usando modelos lineares de efeitos mistos, e as mudanças elastografias imediatamente pós-RFA (imediatamente menos basal) foram relacionadas à VRR a 12 meses usando correlação e regressão multivariável ajustada pelo volume de nódulos no ponto de partida, composição dos nódulos, energia entregue e idade. Entre os 187 participantes incluídos, 146 foram respondentes e 41 não responderam. A WEAR aumentou imediatamente após a RFA em respondentes (31,5 ± 5,1 kPa para 41,7 ± 5,6 kPa) e não responderem (35,1 ± 5,3 kPa para 43,4 ± 5,8 kPa), seguida por declínio progressivo com menor SWE em 12 meses em respondentes do que não respondentes (21,6 ± 4,7 contra 31,2 ± 5,2 kPa). O VRR se separou cedo, com VRR em 12 meses de 73,6 ± 6,9% nos respondentes contra 38,5 ± 8,7% nos não respondedores. Em modelos de efeitos mistos, o aumento imediato da SWE foi significativo (estimativa +10,22 kPa, P < 0,001), e a divergência tardia dos grupos foi evidente (não respondedor × estimativa de 12 meses +9,41 kPa, P < 0,001). A mudança elastografia precoce correlacionou-se com o VRR a 12 meses (razão de deformação Δ: r = 0,445, P < 0,001; ΔSWE: r = 0,302, P < 0,001) e permaneceu associada independentemente ao VRR em modelos ajustados (razão de deformação Δ β = 14,80% por +1,0, P < 0,001; ΔSWE β = 1,80% por +5 kPa, P = 0,011). As alterações elastografias imediatamente pós-RFA capturam os efeitos precoces dos tecidos e fornecem informações prognósticas independentes para a resposta volumétrica de 12 meses.

Introduction

Os nódulos da tireoide se tornaram uma "doença de detecção" definidora na prática endócrina moderna, não porque sua biologia tenha mudado abruptamente, mas porque a imagem tornou a tireoide extremamente ^{visível 1,2,3}. A prevalência medida depende fortemente de como os nódulos são buscados: sínteses epidemiológicas clássicas estimam 2%–6% por palpação, aproximadamente 19%–35% por ultrassom e até cerca de 8%–65% em séries de autópsias, ilustrando como a sensibilidade ao método remodela a epidemiologia^{aparente 1}. Em ambientes com deficiência de iodo e com transdutores de alta frequência, levantamentos ultrassonizados podem relatar taxas de detecção ainda maiores; por exemplo, uma investigação baseada em população usando tecnologia de 13 MHz identificou nódulos em 68% dos adultos, enfatizando tanto a influência dos equipamentos quanto a suscetibilidade subjacente da tireoide a mudanças nodulares ao longo da vida². A China oferece uma visão particularmente vívida da escala porque o ultrassom é frequentemente incorporado aos exames de saúde. Em uma coorte nacional de exame de saúde incluindo 6.985.956 participantes, a prevalência geral de nódulos na tireoide foi de 36,9%, com prevalência padronizada por idade e sexo de 38,0% e uma predominância feminina^{marcada de 3}. Mesmo quando a maioria das lesões detectadas é clinicamente indolente, as consequências agregadas são substanciais, incluindo exames repetidos de imagem, cascatas procedimentais, maior vigilância aos sintomas e uma tensão persistente entre a tranquilidade e a intervenção. Essa tensão é mais aguda em nódulos benignos que são sintomáticos, visíveis esteticamente ou demonstravelmente aumentadores, onde "benigno" não equivale a "inconsequente", e onde os resultados centrados no paciente muitas vezes dependem de se uma terapia pode aliviar efeitos locais preservando a função e evitando morbidade cirúrgica.

Na última década, a ablação térmica guiada por ultrassom passou de uma adoção de nicho para uma alternativa cada vez mais estabelecida à cirurgia para nódulos tireoidianos selecionados, particularmente sólidos benignos ou predominantemente sólidos e, em contextos cuidadosamente escolhidos, lesões^{recorrentes 4,5}. A ablação por radiofrequência (RFA) tornou-se a técnica principal porque combina visualização ecográfica em tempo real com entrega de energia controlável e um perfil de complicações favorável em mãos^{experientes 4,5}. Além do apelo óbvio de evitar uma cicatriz cervical e anestesia geral em muitos casos, a RFA se alinha a uma filosofia de preservação de órgãos, na qual a lesão é remodelada enquanto a reserva tireoide é preservada. O relato contemporâneo de desfechos convergiu para a razão de redução de volume (VRR), comumente avaliada entre 6 e 12 meses, com sucesso do tratamento em várias séries e análises agrupadas definidas usando limiares como redução de volume de pelo menos 50% em 1 ano⁶. No entanto, a redução de volume é inerentemente um substituto tardio. O efeito biológico da ablação começa imediatamente com a desnaturalização de proteínas e necrose coagulativa, depois evolui por inflamação, reabsorção e fibrose ao longo de semanas a⁶ meses. Como resultado, a primeira questão clinicamente decisiva, ou seja, fornecer informações adicionais sobre a resposta tecidal precoce pós-ablação, muitas vezes não pode ser respondida com confiança apenas^{usando o tamanho 4,6}. Vascularização Doppler e ecotextura em tons de cinza adicionam contexto útil, mas permanecem medidas indiretas da transformação tecidual, podendo ser confundidas na janela pós-procedimental inicial por hiperemia reativa, edema ou mudança necrótica heterogênea. Um sinal inicial e objetivo de tratamento adequado pode racionalizar a intensidade do acompanhamento, ajudar a antecipar a probabilidade de resposta volumétrica retardada e pode ajudar a identificar pacientes com padrões de resposta longitudinal menos favoráveis antes que meses de espera atenta se consolidem em sintomas persistentes ou recrescimento ^2,3.

A elastografia é envolvente nesse contexto porque mede uma propriedade física que a ablação foi projetada para alterar. A elastografia por ultrassom, que abrange técnicas baseadas em deformação e ondas de cisalhamento, caracteriza a rigidez do tecido de forma semi-quantitativa por meio de padrões de deformação ou quantitativamente pela velocidade da onda de cisalhamento e derivado módulo^{elástico 7}. Na imagem da tireoide, a elastografia tem sido amplamente avaliada como complemento para a estratificação de risco de malignidade. No entanto, testes rigorosos moderaram o entusiasmo inicial sobre seu valor diagnóstico incremental em relação ao ultrassom convencional em amplas populações clínicas, lembrando ao campo que a física elegante não garante ganho clínico em todos os^{contextos 8}. O problema pós-ablação é diferente. Aqui, a lesão-alvo é conhecida e tratada. A tarefa não é discriminação histológica, mas avaliação da resposta, e a transição biológica central é de tecido viável e deformável para um compósito necrótico e fibrótico menos complacente. Investigações clínicas iniciais entre modalidades térmicas apoiam essa premissa mecanicista. Em pacientes submetidos à ablação por micro-ondas, a pontuação baseada em elastografia demonstrou alteração estrutural mensurável após a terapia e foi proposta como uma ferramenta viável de^{acompanhamento 9}. Em coortes de RFA, a elastografia tem sido explorada como um método para quantificar mudanças de rigidez em nódulos tratados e tecidos de referência adjacentes, oferecendo uma janela potencial para a remodelação induzida por ablação que pode preceder a redução macroscópica¹⁰. O trabalho técnico sobre curvas de aprendizagem também incorporou a elastografia por deformação como parte da caracterização ultrassonográfica ao redor do procedimento, refletindo um reconhecimento crescente, embora ainda inconsistente, de que padrões de rigidez podem adicionar informações além do tamanho¹¹. Em conjunto, esses estudos sugerem que a elastografia pode evoluir de um adjunto diagnóstico para um biomarcador de resposta. No entanto, a falta de padronização de protocolos e a variabilidade nos métodos de aquisição continuam sendo barreiras importantes para uma implementação clínica mais^{ampla 10,11}. Os relatórios existentes variam em modalidade de elastografia, parâmetros de aquisição, estratégia de região de interesse, seleção de tecido de referência e momento de avaliação, o que dificulta a tradução de mudanças de rigidez em regras clinicamente robustas que possam orientar a tomada de decisão antecipada entre operadores e plataformas.

Este estudo foi projetado para abordar essa lacuna translacional, avaliando uma abordagem baseada em elastografia para avaliar a resposta ao tratamento após RFA de nódulos tireoidianos, com atenção explícita à implementação prática no acompanhamento rotineiro. A premissa central do presente estudo é que a resposta após RFA é fundamentalmente um processo biomecânico que começa com lesão térmica e progride por mudanças estruturais longitudinais e de rigidez após a ablação, e que as métricas de rigidez devem, portanto, mudar de maneira direcionalmente consistente e clinicamente interpretável. Foi hipotetizado que índices derivados da elastografia demonstrariam mudanças sistemáticas pós-ablação consistentes com o efeito do tratamento, acompanhariam a trajetória de resposta ao longo do acompanhamento e forneceriam informações complementares aos desfechos convencionais como VRR e vascularização Doppler, especialmente no período inicial, quando a avaliação baseada em tamanho é menos^{informativa 4,6,7}. A novidade do presente estudo está em reformular a elastografia de uma característica adicional para a discriminação de malignidade para uma leitura objetiva e quantificável da transformação tecidular pós-ablação, e em alinhar as medições de elastografia com as questões clínicas que orientam o manejo após RFA, incluindo avaliação longitudinal da resposta ao tratamento e caracterização da mudança de rigidez pós-ablação durante o acompanhamento. Se a elastografia conseguir operacionalizar essas questões de forma confiável, ela tem o potencial de encurtar o ciclo de retroalimentação entre intervenção e resultado, possibilitando potencialmente a caracterização mais precoce dos padrões de resposta longitudinal após a RFA, ao mesmo tempo em que preserva as vantagens minimamente invasivas que tornaram a RFA da tireoide uma opção cada vez mais importante para pacientes com nódulos benignos, porém^{onerosos, 4,6}.

Protocol

Declaração de ética
Todos os procedimentos envolvendo participantes humanos foram realizados de acordo com as diretrizes institucionais do Hospital Xingtai e em conformidade com os princípios da Declaração de Helsinque e suas emendas posteriores. O estudo foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana do Hospital Xingtai; Como todos os participantes forneceram consentimento clínico informado padrão para exames de RFA e ultrassom como parte do cuidado rotineiro, o comitê aprovou o estudo com uma isenção de consentimento adicional escrito para pesquisa e permitiu consentimento verbal para participação quando necessário. A confidencialidade dos participantes foi protegida por meio de gerenciamento seguro e de acesso restrito, com desidentificação de todos os dados do estudo antes da análise.

Projeto do estudo e esquema geral
Este estudo foi elaborado como uma coorte clínica retrospectiva e de um único centro para avaliar a avaliação baseada em elastografia da resposta ao tratamento após a RFA guiada por ultrassom de nódulos da tireoide. Pacientes elegíveis consecutivos que passaram por RFA em nossa instituição foram avaliados e inscritos até que uma meta pré-definida de 187 participantes fosse alcançada. Para garantir a independência analítica e evitar agrupamento dentro do paciente, apenas um nódulo índice por participante foi incluído, definido a priori como o nódulo selecionado para tratamento na sessão de ablação índice. Foram excluídos pacientes com doenças difuses da tireoide que poderiam afetar substancialmente as medições de rigidez tireoidiana de fundo, incluindo tireoidite difusa de Hashimoto com envolvimento parênquimatoso heterogêneo marcado, doença de Graves não controlada, tireoidite difusa ou bócio difuso. Positividade isolada de autoanticorpos da tireoide sem anormalidade estrutural difusa na tireoide no ultrassom não foi considerada critério de exclusão.

O estudo seguiu um fluxo de trabalho longitudinal padronizado. A avaliação clínica inicial e as imagens foram realizadas dentro de 2 semanas antes da ablação e incluíram ultrassom convencional, avaliação Doppler e aquisição de elastografia usando um protocolo pré-especificado. A RFA foi realizada sob orientação em tempo real por ultrassom de acordo com padrões institucionais. Imagens imediatamente pós-ablação foram obtidas dentro de 30 minutos após a entrega de energia para documentar o sucesso técnico e as alterações agudas nos tecidos. As consultas de acompanhamento agendadas foram realizadas em 1, 3, 6 e 12 meses após a ablação, com repetição do ultrassom e da elastografia em cada momento usando configurações idênticas de aquisição e estratégias de medição para minimizar a variabilidade técnica.

Cálculo do tamanho da amostra e suposições estatísticas
O principal ponto final para a estimativa do tamanho da amostra foi a mudança dentro do nódulo na elastografia quantitativa 1 mês após a ablação em comparação com a linha de base, expressa como a diferença na rigidez média (por exemplo, módulo elástico em kPa) medida usando uma estratégia padronizada da região de interesse. Como a análise primária compara medições pareadas dentro do mesmo nódulo, o tamanho da amostra foi estimado usando um quadro de diferença média pareada. Seja Δ a mudança média esperada da rigidez do início ao mês, e seja σ_d o desvio padrão das diferenças pares. Para um teste bilateral no nível de significância α com potência 1−β, o tamanho da amostra exigido é:

Usando α = 0,05 (de dois lados) e potência 1−β = 0,80, Z1−α/2 = 1,96 e Z1−β = 0,84. Com base em medições piloto e variabilidade pós-ablação publicada na elastografia da tireoide, este estudo assumiu β_d = 35 kPa e uma mudança conservadora clinicamente significativa Δ = 8 kPa. Isso resulta em um tamanho mínimo de amostra exigido de pelo menos 150 participantes para a análise primária pareada da rigidez derivada da elastografia antes e depois da RFA.

Avaliação clínica inicial antes da ablação
No momento da inscrição, foi obtida uma história clínica padronizada com ênfase nos sintomas relacionados aos nódulos e fatores relevantes para a segurança do procedimento. Idade, sexo, medidas antropométricas e comorbidades pertinentes, incluindo doenças cardiovasculares e pulmonares, diabetes mellitus, doença renal crônica e cirurgia ou irradiação prévia no pescoço. Os medicamentos atuais foram documentados, com atenção especial aos antiplaquetários e anticoagulantes, e quaisquer ajustes periprocedimentais planejados conforme a política institucional foram registrados. A indicação para RFA foi confirmada, especificando se o principal fator eram sintomas compressivos, preocupação estética, crescimento documentado em imagens seriadas ou uma combinação desses fatores.

A carga inicial dos sintomas foi estabelecida usando um instrumento pré-especificado. Sintomas locais de compressão, como disfagia, pressão na garganta, sensação de corpo estranho, dispneia e queixas relacionadas à voz, foram avaliados, e sua gravidade foi documentada usando uma escala numérica de avaliação ou uma pontuação de sintomas adotada institucionalmente. Quando o impacto cosmético foi indicativo, a aparência estética foi avaliada usando uma escala cosmética padronizada, e a insatisfação relatada pelos pacientes foi registrada. Foi capturado histórico relevante da tireoide, incluindo duração da consciência dos nódulos, resultados prévios de aspiração por agulha fina, estratégia prévia de confirmação de citologia benigna (amostragem simples versus repetida conforme necessário) e qualquer terapia médica anterior para doença tireoidiana.

Testes laboratoriais de base foram obtidos de acordo com a prática clínica rotineira, incluindo hormônio estimulante da tireoide e parâmetros adicionais de função tireoidiana quando indicado. Relatórios de citologia e patologia confirmando o status benigno do nódulo índice, bem como qualquer documentação de estratificação de risco por ultrassom, se disponível, foram revisados e registrados. Foi estabelecida uma avaliação de segurança básica, incluindo sinais vitais e uma avaliação focada das vias aéreas quando o nódulo se aproximava da traqueia ou causava sintomas sugestivos de comprometimento das vias aéreas. O cronograma planejado de acompanhamento foi documentado, e instruções padronizadas pré-imagem, incluindo a evitação de engolir durante a aquisição da elastasografia, foram reforçadas para melhorar a consistência das medições entre as consultas.

Aquisição convencional de ultrassom e medição de volume de nódulos
O ultrassom em escala de cinza foi realizado com o paciente em deitado e o pescoço suavemente estendido. Um preset de imagem padronizado foi utilizado, e as configurações principais foram mantidas consistentes entre as visitas, incluindo faixa de frequência, profundidade, foco, ganho e faixa dinâmica. Taxa de quadros, faixa da escala de elastasografia, persistência e configurações de suavização foram mantidas constantes durante exames de linha de base e de acompanhamento. Exames por ultrassom foram realizados usando um transdutor linear de alta frequência (5–14 MHz) equipado com funcionalidade de onda de cisalhamento e elastografia por deformação. Todos os exames de ultrassom e elassografia foram realizados utilizando a mesma plataforma e versão do software durante todo o período do estudo para minimizar a variabilidade intersistêmica nas medições de rigidez. Foram obtidas vistas transversais e longitudinais que delimitavam claramente as margens dos nódulos e marcos anatômicos adjacentes. Foram medidos os diâmetros ortogonais máximos do nódulo índice — anteroposterior (A), transversal (B) e longitudinal (C) — respectivamente. Calibradores eletrônicos foram colocados na borda externa do nódulo em imagens congeladas, evitando a inclusão de parênquima ou halo perinodular ao redor. Todas as medições foram registradas em milímetros e, quando possível, cada dimensão foi repetida e o valor médio foi usado. O volume dos nódulos foi calculado usando a fórmula do elipsoide:

A mesma abordagem de medição foi repetida em cada consulta de acompanhamento. O VRR era calculado como:

Aquisição de elastografia e controle de qualidade
A elastografia foi realizada imediatamente após o ultrassom convencional, com o paciente em deitado e o pescoço estendido. O paciente foi orientado a evitar engolir e a suspender brevemente a respiração durante a aquisição para minimizar artefatos de movimento. O mesmo modo e configurações de elastografia eram usados em todas as visitas.

Para a elastografia por onda de cisalhamento, a caixa de amostragem foi colocada para incluir a porção sólida do nódulo índice e, quando possível, o tecido tireoidiano normal adjacente em profundidade semelhante. As regiões circulares de interesse foram posicionadas preferencialmente dentro do componente sólido central do nódulo, evitando degeneração cística, macrocalcificação, regiões periféricas do halo e óbvias alterações na cavidade pós-ablação. Após a colocação por região de interesse, a aquisição da imagem era iniciada apenas quando o mapa de cores da elastografia permanecia visualmente estável por pelo menos 3–5 segundos. A avaliação da rigidez perinodular não foi incorporada sistematicamente ao protocolo de aquisição pré-definido porque o objetivo principal do estudo focava na evolução da rigidez longitudinal dentro do próprio nódulo tratado. Pelo menos três medições tecnicamente adequadas foram obtidas, e o valor mediano de rigidez foi registrado como a métrica principal; A faixa interquartil foi documentada quando disponível.

Para a elastografia por deformação, uma compressão suave e consistente foi aplicada, guiada pelo indicador de qualidade do sistema. A compressão era aplicada manualmente em uma frequência lenta e rítmica, enquanto monitorava o indicador de qualidade em tempo real fornecido pelo sistema de ultrassom. Pressão excessiva da sonda, causando deformação visível da cápsula tireoidiana ou mapeamento de cores instável da elastografia, foi evitada. Uma região de referência de interesse foi definida em tecido tireoidiano normal adjacente a profundidade semelhante, e a razão de deformação foi calculada. Cada sequência de aquisição de elastografia era mantida por aproximadamente 5–10 s para garantir estabilização da imagem e amostragem reprodutível. Pelo menos três medições aceitáveis foram obtidas e o valor mediano foi registrado.

As medições eram aceitas apenas quando o mapa de elastografia estava estável, a colocação por região de interesse seguia as regras pré-especificadas e não havia artefato de movimento grosso ou compressão. Medições com preenchimento de cor incompleto, lacunas óbvias de sinal na região de interesse ou flutuações marcadas de quadro a quadro foram rejeitadas e readquiridas. Exames de ultrassom e elastografia foram realizados em uma sala de exame com temperatura controlada para minimizar as influências ambientais nas medições de rigidez tecidual. Imagens representativas de elastografia com as correspondentes imagens do modo B eram armazenadas em cada ponto de tempo para rastreabilidade e revisão de qualidade.

Procedimento RFA
A RFA foi realizada sob orientação contínua por ultrassom por operadores que haviam concluído treinamento institucional em técnicas de ablação tireoide, tinham mais de 5 anos de experiência em intervenções guiadas por ultrassom da tireoide e haviam realizado mais de 200 procedimentos de RFA da tireoide cada um antes do início do estudo. O paciente estava deitado em deitos, com o pescoço estendido. A região cervical foi preparada e drapeada usando a técnica estéril padrão. A anestesia local era administrada conforme a prática rotineira; A sedação consciente foi usada quando clinicamente indicado, com monitoramento contínuo dos sinais vitais.

O eletrodo de radiofrequência foi introduzido no nódulo índice sob orientação por ultrassom em tempo real, utilizando preferencialmente uma abordagem transistómica para melhorar a estabilidade dos eletrodos e minimizar o deslocamento não intencional. Quando o nódulo índice estava adjacente à traqueia, bainha carótida, esôfago ou região recorrente do nervo laríngeo, a hidrodissecação foi realizada por injeção lenta de fluido estéril sob orientação por ultrassom para manter uma separação visível entre a zona de ablação e as estruturas críticas adjacentes durante a entrega de energia.

A energia de radiofrequência foi entregue usando uma técnica de tiro móvel, começando na porção mais profunda do nódulo e progredindo sistematicamente em direção às regiões superficiais para alcançar zonas de ablação sobrepostas. Cada unidade de ablação foi tratada até que uma mudança hiperecoica transitória ocupasse a área alvo antes que a ponta do eletrodo fosse reposicionada para a porção adjacente não tratada. A potência de saída foi ajustada em resposta a mudanças ecogênicas em tempo real e à tolerância do paciente, e a ablação foi continuada até que o nódulo alvo demonstrasse a mudança hiperecoica transitória esperada, e a vascularização intranodular foi marcadamente reduzida na avaliação Doppler. A ablação adequada foi adicionalmente apoiada pela visualização de uma zona hiperecoica contínua cobrindo a unidade de tratamento alvo sem sinais vasculares intranodulares residuais óbvios.

Parâmetros-chave procedurais, incluindo tempo de ablação, faixa de potência, energia entregue estimada, uso de hidrodissecação e quaisquer eventos intraprocedimentais, foram registrados. Após a conclusão da ablação, o paciente foi observado de acordo com o protocolo institucional, e instruções padronizadas pós-procedimentais foram fornecidas. A ablação era temporariamente interrompida ou interrompida quando os pacientes apresentavam dor significativa, alteração na voz, tosse descontrolada, inchaço progressivo ou outros achados que alertavam para lesão térmica ou complicações procedimentais.

Imagens e documentação imediatamente pós-ablação
Dentro de 30 minutos após a conclusão da RFA, foi realizado um exame de ultrassom imediato pós-procedimental usando os mesmos pré-ajustes de imagem que a linha de base. Imagens em tons de cinza foram adquiridas para documentar a extensão da área tratada e identificar características típicas pós-ablação, incluindo hiperecogenicidade transitória e mudanças na arquitetura interna. A vascularização intranodular e perinodular foi avaliada usando Doppler colorido ou de potência para confirmar a redução ou ausência do fluxo sanguíneo dentro da zona ablacionada.

A aquisição da elastografia foi repetida após a resolução do movimento transitório relacionado ao procedimento e o paciente pôde manter uma suspensão respiratória estável, seguindo o mesmo protocolo de aquisição usado no início. Os valores de rigidez eram registrados, e mapas representativos de elastografia junto com imagens correspondentes no modo B eram armazenados. Quaisquer limitações técnicas encontradas durante a aquisição, como desconforto do paciente ou artefatos de movimento, foram documentadas. Essas imagens imediatamente pós-ablação serviram como referência procedimental e não foram usadas como ponto final principal, mas forneceram contexto para mudanças longitudinais subsequentes.

Cronograma de acompanhamento e endpoints padronizados
As consultas de acompanhamento foram agendadas para 1 mês, 3 meses, 6 meses e 12 meses após a ablação. Em cada consulta, foi realizada uma avaliação padronizada, incluindo avaliação de sintomas, classificação estética quando aplicável, ultrassom convencional e elastografia utilizando os mesmos parâmetros de aquisição e estratégia de medição do início de partida. O principal ponto final da elastografia foi a mudança na rigidez do nódulo índice em relação à linha de base em pontos de tempo de acompanhamento pré-definidos, com ênfase especial na mudança precoce em 1 mês. O principal resultado de imagem convencional foi o VRR aos 12 meses. Os desfechos secundários incluíram VRR em consultas de acompanhamento anteriores, trajetórias longitudinais de rigidez e a presença de tecido vascularizado residual ou recorrente na área tratada. Eventos adversos e quaisquer intervenções adicionais durante o acompanhamento foram registrados sistematicamente.

Gerenciamento de dados e cegueira
Cada participante recebeu um identificador único do estudo para garantir a anonimização. Os dados clínicos e os arquivos de imagem eram armazenados em um banco de dados institucional seguro, com acesso restrito a pessoal autorizado do estudo. A elastografia e as medições volumétricas são realizadas por leitores treinados que estão cegos para os escores clínicos de sintomas e resultados anteriores de elastografia, quando possível. Para garantir consistência, mantenha um manual escrito de medição especificando regras de posicionamento por região de interesse, critérios de qualidade de imagem e procedimentos de cálculo. Em casos de discrepância significativa entre leitores que ultrapasse um limite pré-especificado, as medições são revisadas conjuntamente e resolvidas por consenso. Todas as alterações no conjunto de dados são registradas para preservar uma trilha de auditoria. Todas as aquisições de ultrassom e elassografia foram realizadas por operadores com experiência prévia em ultrassom da tireoide e avaliação de imagem por RFA, que passaram por treinamento específico do protocolo antes do início do estudo. As imagens armazenadas foram revisadas offline usando as mesmas regras pré-definidas de posicionamento por região de interesse e critérios de controle de qualidade aplicados durante a aquisição.

Análise estatística
Variáveis contínuas foram avaliadas quanto às características distributivas usando inspeção visual dos histogramas e o teste de Shapiro–Wilk. Variáveis normalmente distribuídas são apresentadas como média ± desvio padrão, enquanto variáveis não normalmente distribuídas são resumidas como mediana com intervalo interquartil. Variáveis categóricas são reportadas como contagens e percentagens. O principal objetivo analítico foi avaliar as alterações dentro do nódulo na rigidez derivada da elastografia após RFA. Para a comparação primária pareada entre pontos de tempo basal e pós-ablação, as diferenças nos valores de rigidez foram analisadas usando testes t pareados quando a distribuição das diferenças pareadas aproximava a normalidade; caso contrário, aplicava-se o teste de patente por sinal Wilcoxon. Os tamanhos do efeito são relatados como variações médias ou medianas, com intervalos de confiança correspondentes de 95% quando apropriado. Para caracterizar mudanças longitudinais nas medições de elastografia em todas as consultas de acompanhamento (base, imediato pós-ablação, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 12 meses), modelos lineares de efeitos mistos foram construídos com interceptos aleatórios no nível do participante para considerar a correlação dentro do sujeito. O tempo foi modelado como um efeito fixo categórico, em vez de uma variável contínua, pois mudanças biomecânicas pós-ablação não eram esperadas para seguir uma trajetória linear nas visitas de acompanhamento. Em particular, o desenho do estudo antecipou um aumento imediato e agudo da rigidez pós-ablação, seguido por remodelação progressiva e declínio tardio, tornando a modelagem categórica mais adequada para capturar padrões de resposta temporal potencialmente não lineares sem impor pressupostos de linearidade. As suposições do modelo foram avaliadas por meio da inspeção dos lotes residuais. Quando apropriado, os valores de rigidez foram transformados logarítmicamente para melhorar o ajuste do modelo. Associações entre mudanças de rigidez derivadas da elastografia e métricas convencionais de resposta ao tratamento foram exploradas em análises secundárias. A correlação entre a mudança inicial de rigidez e o VRR em acompanhamento subsequente foi avaliada usando coeficientes de correlação de Pearson ou Spearman, dependendo da distribuição dos dados. Modelos de regressão multivariável foram usados para examinar se mudanças precoces na elastografia previam independentemente a resposta volumétrica posterior após ajuste pelo volume de nódulos de base, composição dos nódulos (sólido versus predominantemente sólido), energia entregue e idade. Termos de interação entre variáveis de subgrupos e tempo foram testados dentro do arcabouço de modelagem de efeitos mistos. Para análises longitudinais, modelos de efeitos mistos acomodam inerentemente observações ausentes sob a suposição de ausência aleatória. Todos os testes estatísticos foram bilaterais, e um valor P < 0,05 foi considerado indicativo de significância estatística.

Results

Projeto do estudo e esquema geral
Os participantes excluídos não atendiam aos critérios de elegibilidade predefinidos, tinham dados de imagem de linha base incompletos ou não possuíam acompanhamento longitudinal padronizado. Entre os 187 participantes incluídos, a classificação completa de desfechos em 12 meses estava disponível para todos os casos incluídos na análise primária, embora observações isoladas e intermitentes em consultas individuais de acompanhamento tenham sido acomodadas dentro do quadro de modelagem de efeitos mistos (Figura 1). Usando a definição pré-especificada de resposta de 12 meses baseada em VRR, 146 nódulos foram classificados como respondentes (VRR ≥ 50%) e 41 como não respondentes (VRR < 50%) (Figura 1). Esse desenho permitiu comparações emparelhadas dentro dos nódulos (linha de base como controle interno) e avaliação longitudinal padronizada entre pontos de tempo de acompanhamento pré-definidos.

Características basais do participante e do nódulo
As características clínicas de base são resumidas na Tabela 1. Os não responderem eram mais velhos que os respondentes (49,63 ± 8,01 vs 45,94 ± 7,88 anos, P = 0,009) e apresentavam sintomas basais e carga estética ligeiramente maior (escórnito de sintomas de pressão 3,43 ± 0,57 vs 3,19 ± 0,63, P = 0,029; escore de preocupação estética 3,01 ± 0,47 vs 2,79 ± 0,49, P = 0,011). A função tireoidial foi amplamente semelhante entre os grupos, embora o TSH tenha sido modestamente maior entre os não responderem (1,86 ± 0,31 mIU/L vs 1,74 ± 0,33 mIU/L, P = 0,039) (Tabela 1). Essas diferenças de base indicam um perfil clínico menos favorável entre os não respondentes antes da intervenção. O ultrassom basal mostrou nódulos significativamente maiores em não respondedores, incluindo maior diâmetro máximo (33,87 ± 4,03 mm vs 29,31 ± 3,94 mm, P < 0,001) e volume inicial (12,04 ± 2,41 mL vs 8,33 ± 1,90 mL, P < 0,001) (Tabela 1). A composição dos nódulos também diferiu, com uma tendência para categorias mais altas de componentes císticos em não responderem (P < 0,001) (Tabela 1). Essas características básicas do ultrassom fornecem um contexto anatômico para padrões de resposta volumétricos e biomecânicos subsequentes. Nenhum participante apresentou anormalidades parênquimatosas difósas da tireoide graves o suficiente para atender aos critérios pré-definidos para doença difusa da tireoide.

Medições de elastografia foram obtidas sob condições padronizadas com regras pré-especificadas de região de interesse e critérios de aceitação para minimizar artefatos de movimento e compressão. O uso de medições de linha base dentro dos nódulos como referências internas pode ajudar a reduzir a influência da variabilidade interindividual e apoiar a interpretação das mudanças longitudinais de rigidez. As características processuais são apresentadas na Tabela 1. Consistente com maior carga de nódulos de base, os não responderam tiveram maior duração do procedimento (21,13 ± 3,01 min vs 18,42 ± 2,79 min, P < 0,001) e maior energia entregue (13,18 ± 2,63 kJ vs 11,04 ± 1,98 kJ, P < 0,001) (Tabela 1). Essas diferenças procedurais eram esperadas, dadas as diferenças de tamanho e composição da linha de base, e foram consideradas em análises ajustadas da predição de respostas.

Trajetórias de elastografia longitudinal após RFA
Imediatamente após a RFA, ambas as modalidades de elastografia demonstraram um aumento agudo marcado da rigidez (Tabela 2; Figura 2), consistente com o efeito biomecânico imediato hipotetizado da coagulação térmica. A elastografia por onda de cisalhamento (SWE) aumentou de 31,5 ± 5,1 para 41,7 ± 5,6 kPa nos respondentes e de 35,1 ± 5,3 para 43,4 ± 5,8 kPa em não responderem (Tabela 2; Figura 2). A razão de deformação aumentou de forma concordante (respondentes 2,41 ± 0,37 a 3,14 ± 0,41; não responderem 2,77 ± 0,40 a 3,35 ± 0,42) (Tabela 2; Figura 2). Em contraste, o volume imediato após a ablação permaneceu próximo ao valor basal em ambos os grupos (Tabela 2), apoiando a hipótese do estudo de que a elastografia fornece um indicador de imagem precoce e precoce de alteração tecidular relacionada ao tratamento do que a volumetria de intervalo curto.

Resultados volumétricos longitudinais e VRR
No acompanhamento, a elastografia demonstrou remodelação progressiva após o aumento imediato após a ablação (Tabela 2; Figura 2). Nos respondentes, a EE caiu abaixo do valor inicial por 3 meses e continuou a diminuir por 12 meses (31,5 ± 5,1 kPa no início para 21,6 ± 4,7 kPa aos 12 meses), enquanto os não responderem apresentaram redução atenuada e permaneceram substancialmente mais rígidos aos 12 meses (31,2 ± 5,2 kPa) (Tabela 2; Figura 2). A razão de deformação seguiu o mesmo padrão, diminuindo para 1,87 ± 0,35 aos 12 meses nos respondentes contra 2,55 ± 0,41 nos não responderem (Tabela 2; Figura 2).

Os resultados volumétricos evoluíram em paralelo com mudanças biomecânicas (Tabela 2; Figura 3). O volume dos nódulos diminuiu de forma constante em ambos os grupos, com separação persistente entre os pontos de tempo; aos 12 meses, os respondentes atingiram 2,20 ± 0,45 mL, comparado a 7,35 ± 1,80 mL em não responderem (Tabela 2; Figura 3). O VRR também se separou cedo e permaneceu distinto: em 1 mês, o VRR foi de 31,5 ± 6,3% nos respondentes contra 16,1 ± 3,8% em não respondedores, e aos 12 meses o VRR foi de 73,6 ± 6,9% contra 38,5 ± 8,7%, respectivamente (Tabela 2; Figura 3). Juntas, essas trajetórias alinhadas de elastecografia e VRR apoiam a hipótese de que a remodelação biomecânica pós-RFA acompanha e diferencia a resposta volumétrica duradoura.

Mudança precoce da elastografia como preditor independente da resposta volumétrica em 12 meses
Modelos de efeitos mistos corroboraram as trajetórias descritivas e quantificaram diferenças de grupo ao longo do tempo (Tabela 3). Para a SWE, os efeitos no tempo indicaram um aumento imediato significativo em relação à linha de base (estimativa +10,22 kPa, P < 0,001), seguido por valores progressivamente menores em visitas posteriores (por exemplo, 12 meses versus estimativa inicial de -9,02 kPa, P < 0,001). Importante destacar que as interações tempo por grupo mostraram divergência em acompanhamentos posteriores, com os não respondentes apresentando maior SE em relação aos respondentes a partir de 3 meses (não respondedor × estimativa de 3 meses +4,20 kPa, P < 0,001; não respondedor × estimativa de 12 meses +9,41 kPa, P < 0,001) (Tabela 3). Modelos de razão de deformação demonstraram o mesmo padrão, com divergência tardia significativa (não respondedor × estimativa de 12 meses +0,68, P < 0,001) (Tabela 3).

Em análises de correlação, as mudanças elastografias pós-ablação precoces (imediatamente menos o basal) foram positivamente associadas à resposta volumétrica de 12 meses (Figura 4). A razão de deformação Δ mostrou uma correlação moderada com a VRR a 12 meses (Pearson r = 0,445, P < 0,001), enquanto a ΔSWE demonstrou uma correlação mais fraca, porém estatisticamente significativa ( Pearson r = 0,302, P < 0,001). Esses achados indicam que mudanças maiores na rigidez aguda após a ablação estiveram associadas a uma redução subsequente maior do volume, apoiando a hipótese de que a elastografia captura efeitos biomecânicos precoces que são informativos para a resposta ao tratamento a longo prazo.

Na regressão multivariável ajustando pelo volume de nódulos de base, composição, energia entregue e idade, as mudanças precoces na elastografia pós-ablação previram independentemente a VRR de 12 meses (Tabela 4). A mudança inicial na razão de deformação (imediatamente menos o valor de base) esteve fortemente associada a um maior VRR a 12 meses (β = 14,80% por +1,0, P < 0,001), e a mudança inicial da SWE também contribuiu independentemente (β = 1,80% por +5 kPa, P = 0,011). Volume de referência maior esteve associado a um VRR menor em 12 meses (β = −1,05% por +1 mL, P < 0,001), enquanto a composição sólida e a maior energia entregue foram associadas a VRR mais alto (ambos P < 0,05) (Tabela 4).

Durante o acompanhamento, nenhum nódulo tratado foi posteriormente reclassificado como patologia maligna ou alternativa com base em imagens repetidas, citologia ou avaliação clínica. Embora alguns nódulos não responsivos tenham apresentado volume residual persistente ou redução de volume atenuado, o crescimento evidente que exigiu ablação ou cirurgia repetida não foi observado durante o período de acompanhamento de 12 meses.

DISPONIBILIDADE DE DADOS:
Os dados brutos subjacentes às análises apresentadas neste estudo foram preparados e carregados como Tabela Suplementar 1 para melhorar a transparência e a reprodutibilidade. O conjunto de dados inclui variáveis demográficas, clínicas, ultrassonéticas, elastografias, procedimentais e longitudinais de acompanhamento em nível de participante desidentificadas usadas nas análises.

Figura 1: Desenho do estudo e fluxo de trabalho analítico. Os participantes avaliados durante o período do estudo foram avaliados quanto à elegibilidade e incluídos após exclusões pré-definidas. Um nódulo tireoidiano índice por participante foi analisado. O status de resposta aos 12 meses foi definido pela razão de redução de volume (VRR): respondente (VRR ≥ 50%) e não respondente (VRR < 50%). Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 2: Rigidez da elastografia longitudinal de ondas de cisalhamento após ablação por radiofrequência. A rigidez média da elastografia por onda de cisalhamento (SWE) (kPa) é apresentada no inicial, imediatamente após a ablação, e em 1, 3, 6 e 12 meses para a coorte geral, estratificada pelo status de resposta a 12 meses. Barras de erro indicam desvio padrão. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 3: Mudanças longitudinais no volume dos nódulos e na razão de redução de volume. (A) Volume médio dos nódulos (mL) e (B) razão média de redução de volume (VRR, %) no início inicial, imediatamente após a ablação e em 1, 3, 6 e 12 meses, estratificados pelo status de resposta em 12 meses. Barras de erro indicam desvio padrão. Parênteses indicam comparações entre grupos em cada momento do tempo. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 4: Relação entre mudanças precoces na elastografia e resposta volumétrica em 12 meses. Os diagramas de dispersão mostram associações entre as mudanças elastografias pós-ablação precoces (linha de base negativa imediata) e a VRR de 12 meses: (A) razão de deformação e (B) rigidez ΔWE. As posições dos pontos de dispersão foram preservadas da análise geral original para facilitar a comparação visual entre grupos. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Seção	Variável	Respondente (n = 146)	Não respondedor (n = 41)	Estatística de teste (t/χ2)	Valor P
Demografia e estado clínico inicial
	Idade, anos	45,94 ± 7,88	49,63 ± 8,01	-2.640	0.009
	Sexo	Mulheres: 119 (81,5%); Homens: 27 (18,5%)	Feminino: 29 (70,7%); Homens: 12 (29,3%)	2.252	0.133
	IMC, kg/m 2	23,74 ± 1,96	24,74 ± 1,94	-1.914	0.057
	Fumar (atualmente/já foi)	Nº: 126 (86,3%); Sim: 20 (13,7%)	Nº: 32 (78,0%); Sim: 9 (22,0%)	1.664	0.197
	Hipertensão	Nº: 119 (81,5%); Sim: 27 (18,5%)	Nº: 30 (73,2%); Sim: 11 (26,8%)	1.374	0.241
	Diabetes mellitus	Nº: 136 (93,2%); Sim: 10 (6,8%)	Nº: 37 (90,2%); Sim: 4 (9,8%)	0.391	0.532
	Doença arterial coronariana	Nº: 140 (95,9%); Sim: 6 (4,1%)	Nº: 38 (92,7%); Sim: 3 (7,3%)	0.719	0.397
	Doença renal crônica	Nº: 143 (97,9%); Sim: 3 (2,1%)	Nº: 40 (97,6%); Sim: 1 (2,4%)	0.023	0.881
	DPOC/asma	Nº: 140 (95,9%); Sim: 6 (4,1%)	Nº: 39 (95,1%); Sim: 2 (4,9%)	0.046	0.830
	Escore de sintomas de pressão, 0–10	3,19 ± 0,63	3,43 ± 0,57	-2.199	0.029
	Pontuação de preocupação cosmética, 1–4	2,79 ± 0,49	3,01 ± 0,47	-2.562	0.011
Exames de tireoide e autoimunidade
	TSH, mIU/L	1,74 ± 0,33	1,86 ± 0,31	-2.084	0.039
	T4 livre, pmol/L	15.06 ± 2.03	14,95 ± 1,92	0.310	0.757
	TPOAb positivo	Nº: 129 (88,4%); Sim: 17 (11,6%)	Nº: 35 (85,4%); Sim: 6 (14,6%)	0.265	0.606
	TgAb positivo	Nº: 132 (90,4%); Sim: 14 (9,6%)	Nº: 36 (87,8%); Sim: 5 (12,2%)	0.238	0.626
	Uso de levotiroxina	Nº: 134 (91,8%); Sim: 12 (8,2%)	Nº: 36 (87,8%); Sim: 5 (12,2%)	0.612	0.434
	Uso de antiplaquetários/anticoagulantes	Nº: 139 (95,2%); Sim: 7 (4,8%)	Nº: 38 (92,7%); Sim: 3 (7,3%)	0.402	0.526
Recursos basais de ultrassom
	Localização do nódulo	Esquerda: 66 (45,2%); Istmo: 6 (4,1%); Direita: 74 (50,7%)	Esquerda: 19 (46,3%); Istmo: 2 (4,9%); Direita: 20 (48,8%)	0.076	0.963
	Diâmetro máximo, mm	29.31 ± 3.94	33,87 ± 4,03	-6.516	<0,001
	Volume de nódulos de base, mL	8,33 ± 1,90	12.04 ± 2.41	-10.385	<0,001
	Composição (sólida)	Nº: 44 (30,1%); Sim: 102 (69,9%)	Nº: 17 (41,5%); Sim: 24 (58,5%)	1.868	0.172
	Componente cístico	<10%: 89 (61,0%); 10–25%: 47 (32.2%); >25%: 10 (6,8%)	<10%: 10 (24,4%); 10–25%: 20 (48.8%); >25%: 11 (26,8%)	21.923	<0,001
	Calcificação	Grosso: 10 (6,8%); Micro: 35 (24,0%); Nenhum: 101 (69,2%)	Grosso: 3 (7,3%); Micro: 8 (19,5%); Nenhum: 30 (73,2%)	0.360	0.835
	Grau basal de vascularização	0: 27 (18.5%); 1: 47 (32.2%); 2: 53 (36.3%); 3: 19 (13.0%)	0: 5 (12.2%); 1: 13 (31.7%); 2: 15 (36.6%); 3: 8 (19.5%)	1.681	0.641
Elastografia de base
	Rigidez base do SWE, kPa	31h50 ± 5.11	35,08 ± 5,34	-3.925	<0,001
	Razão de deformação básica	2,41 ± 0,37	2,77 ± 0,40	-5.407	<0,001
Parâmetros processuais e segurança
	Tempo mínimo do procedimento.	18.42 ± 2.79	21.13 ± 3.01	-5.401	<0,001
	Potência de ablação, W	35,02 ± 4,78	37.05 ± 4.63	-2.419	0.017
	Energia entregue, kJ	11.04 ± 1.98	13.18 ± 2.63	-5.665	<0,001
	Hidrodissecação utilizada	Nº: 100 (68,5%); Sim: 46 (31,5%)	Nº: 25º (61,0%); Sim: 16 (39,0%)	0.816	0.366
	Sedação utilizada	Nº: 115 (78,8%); Sim: 31 (21,2%)	Nº: 30 (73,2%); Sim: 11 (26,8%)	0.576	0.448
	Dor intraprocedimental, VAS 0–10	2,60 ± 0,59	2,78 ± 0,61	-1.713	0.088
	Sangramento/hematoma leve	Nº: 139 (95,2%); Sim: 7 (4,8%)	Nº: 37 (90,2%); Sim: 4 (9,8%)	1.423	0.233
	Mudança transitória de voz	Nº: 143 (97,9%); Sim: 3 (2,1%)	Nº: 41 (100,0%); Sim: 0 (0,0%)	0.856	0.355

Tabela 1: Características demográficas, clínicas, laboratoriais, de ultrassom, elastografia e procedimentos de base estratificadas pela resposta volumétrica de 12 meses após ablação por radiofrequência (VRR ≥50% vs <50%). Os dados são apresentados como média ± SD (ou mediana [IQR]) e n (%). Comparações entre grupos usaram o teste t de Student ou o teste de soma de ranks de Wilcoxon para variáveis contínuas e χ² ou teste exato de Fisher para variáveis categóricas, conforme apropriado. P < de dois lados indicou significância estatística. Abreviações: IMC, índice de massa corporal; TSH, hormônio estimulante da tireoide; FT4, tiroxina livre; TPOAb, anticorpo peroxidase da tireoide; TgAb, anticorpo de tireroglobulina; SWE, elastografia de ondas de cisalhamento; ROI, região de interesse; VAS, escala analógica visual; RFA, ablação por radiofrequência; VRR, taxa de redução de volume.

Visita	Grupo	n	Volume (mL), média ± SD	VRR (%), média ± SD	SWE (kPa), média ± SD	Razão de deformação, média ± SD
Linha de base	Respondente	146	8,33 ± 1,90	—	31,5 ± 5,1	2,41 ± 0,37
	Não respondedor	41	12.04 ± 2.41	—	35.1 ± 5.3	2,77 ± 0,40
Imediato	Respondente	146	8,75 ± 1,99	—	41,7 ± 5,6	3.14 ± 0.41
	Não respondedor	41	12,66 ± 2,54	—	43,4 ± 5,8	3,35 ± 0,42
1 mês	Respondente	146	5,69 ± 1,35	31,5 ± 6,3	33,6 ± 5,0	2,51 ± 0,39
	Não respondedor	41	10.08 ± 2.36	16,1 ± 3,8	36,1 ± 5,3	2,82 ± 0,41
3 meses	Respondente	146	3,72 ± 0,85	55,3 ± 7,1	26,4 ± 4,8	2,05 ± 0,36
	Não respondedor	41	8,70 ± 2,10	28,1 ± 6,8	32,6 ± 5,1	2,62 ± 0,39
6 meses	Respondente	146	2,99 ± 0,70	64,1 ± 7,0	23,8 ± 4,7	1,91 ± 0,35
	Não respondedor	41	7,93 ± 1,95	34.2 ± 8.1	31,6 ± 5,3	2,56 ± 0,40
12 meses	Respondente	146	2,20 ± 0,45	73,6 ± 6,9	21,6 ± 4,7	1,87 ± 0,35
	Não respondedor	41	7,35 ± 1,80	38,5 ± 8,7	31,2 ± 5,2	2,55 ± 0,41

Tabela 2: Mudanças longitudinais no volume dos nódulos, razão de redução de volume e métricas de elastografia desde o início até 12 meses após a ablação por radiofrequência, estratificadas por resposta ao tratamento. Os valores são resumidos em cada visita; n denota observações disponíveis. O VRR foi calculado em relação ao volume de referência. A inferência longitudinal foi realizada usando modelos de efeitos mistos. Abreviações: VRR, razão de redução de volume; SWE, elastografia de ondas de cisalhamento; RFA, ablação por radiofrequência.

Desfecho	Termo de efeito fixo	Estimativa	SE	t	Valor P
Rigidez SWE (kPa)
	(Interceptação) Linha de base, respondedor	31.51	0.55	57.273	<0,001
	Grupo: Não respondedor (vs Respondente)	3.58	0.92	3.891	<0,001
	Tempo: Imediato (vs Linha de Base)	10.22	0.62	16.452	<0,001
	Tempo: 1 mês (vs Linha Base)	2.17	0.65	3.502	<0,001
	Tempo: 3 meses (vs Linha Base)	-5.14	0.61	-8.361	<0,001
	Tempo: 6 meses (vs Baseline)	-7.73	0.64	-12.419	<0,001
	Tempo: 12 meses (vs Linha Base)	-9.02	0.63	-14.286	<0,001
	Tempo × do grupo: Não respondeu × imediato	-0.80	0.98	-0.816	0.415
	Tempo × do grupo: Não respondeu × 1 mês	0.45	0.95	0.474	0.636
	Tempo × do grupo: Não respondeu × 3 meses	4.20	0.96	4.375	<0,001
	Tempo × do grupo: Não respondendo × 6 meses	6.10	0.98	6.224	<0,001
	Tempo × do grupo: Não respondedor × 12 meses	9.41	1.02	9.216	<0,001
Razão de deformação
	(Interceptação) Linha de base, respondedor	2.41	0.04	60.252	<0,001
	Grupo: Não respondedor (vs Respondente)	0.36	0.07	5.143	<0,001
	Tempo: Imediato (vs Linha de Base)	0.73	0.05	14.601	<0,001
	Tempo: 1 mês (vs Linha Base)	0.10	0.07	2.012	0.046
	Tempo: 3 meses (vs Linha Base)	-0.36	0.08	-7.211	<0,001
	Tempo: 6 meses (vs Baseline)	-0.51	0.06	-10.032	<0,001
	Tempo: 12 meses (vs Linha Base)	-0.54	0.05	-10.802	<0,001
	Tempo × do grupo: Não respondeu × imediato	-0.08	0.08	-1.000	0.318
	Tempo × do grupo: Não respondeu × 1 mês	0.05	0.09	0.625	0.532
	Tempo × do grupo: Não respondeu × 3 meses	0.32	0.04	4.031	<0,001
	Tempo × do grupo: Não respondendo × 6 meses	0.55	0.08	6.875	<0,001
	Tempo × do grupo: Não respondedor × 12 meses	0.68	0.07	8.521	<0,001

Tabela 3: Resultados do modelo linear de efeitos mistos para trajetórias longitudinais de elastelografia em visitas de acompanhamento, incluindo efeitos fixos para interação tempo e tempo por resposta com interceptações aleatórias em nível de participante. Modelos lineares de efeitos mistos incluíam interceptos aleatórios em nível de participante e efeitos de tempo categórico; Foram usados termos de grupo de resposta e interação tempo a grupo para comparar trajetórias. O ajuste do modelo foi avaliado usando diagnósticos residuais; a transformação logarítmica era aplicada quando necessário. Estimativas são reportadas com ICs de 95%. Abreviações: SWE, elastografia de onda de cisalhamento; IC, intervalo de confiança; VRR, taxa de redução de volume.

Desfecho	Mandato	Beta	SE	t	df	Valor P	IC 95%
VRR de 12 meses (%)
	(Interceptação)	82.00	4.20	19.524	180	<0,001	73,71 a 90,29
	Δ Razão de deformação (Imediata - Linha de base), por 1,0	14.80	2.40	6.167	180	<0,001	10h06 a 19h54
	Δ SWE (Imediato - Linha de Base), por 5 kPa	1.80	0.70	2.571	180	0.011	0,42 a 3,18
	Volume de nódulos de base, por 1 mL	-1.05	0.28	-3.752	180	<0,001	-1,60 a -0,50
	Composição sólida (Sim vs Não)	3.20	1.40	2.286	180	0.023	0,44 a 5,96
	Energia entregue, por 1 kJ	0.55	0.22	2.512	180	0.013	0,12 a 0,98
	Idade, por 10 anos	-1.10	0.70	-1.571	180	0.118	-2,48 a 0,28

Tabela 4: Análises de regressão multivariável que avaliam se as alterações precoces na elastografia pós-ablação preveem independentemente a resposta volumétrica de 12 meses após ajuste para nódulos iniciais e covariadas procedimentais. A regressão linear multivariável avaliou as associações entre a mudança elastografia precoce (linha inicial imediata negativa) e a VRR de 12 meses após ajuste de covariáveis. Coeficientes (β) com SE, t, df, P bilateral e IC 95% são reportados; df representa graus residuais de liberdade. Abreviações: VRR, razão de redução de volume; SWE, elastografia de ondas de cisalhamento; SE, erro padrão; IC, intervalo de confiança; DF, graus de liberdade.

Arquivo Suplementar 1: Dados brutos deste estudo.Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Discussion

Este estudo avaliou uma abordagem baseada em elastografia para avaliar a resposta ao tratamento após RFA de nódulos tireoidianos, utilizando a elastografia como biomarcador quantitativo de imagem associado à mudança de rigidez pós-ablação. A proposta central é que a rigidez, medida por SWE e elastografia por deformação, pode servir como um indicador precoce do efeito de ablação e um marcador longitudinal da remodelação pós-ablação, complementando os pontos finais convencionais baseados em volume. Os achados apoiam esse conceito em dois níveis. Primeiro, tanto a rigidez da SWE quanto a razão de deformação aumentaram imediatamente após a ablação, um padrão consistente com coagulação térmica aguda e reação precoce dos tecidos. Segundo, a rigidez então diminuiu durante o acompanhamento, com os respondentes apresentando uma redução tardia maior do que os não responderam, refletindo a separação observada nos resultados volumétricos e na VRR. Além disso, as mudanças precoces pós-ablação na elastografia mostraram associações estatisticamente significativas com VRR a 12 meses e permaneceram associadas independentemente após ajuste para covariáveis nodulais e procedimentais basais. Juntos, esses resultados apoiam a hipótese de que a elastografia captura as mudanças longitudinais de rigidez associadas à resposta ao tratamento com RFA, e que os primeiros deslocamentos de rigidez carregam informações prognósticas que não são totalmente explicadas apenas pelo tamanho da linha de base, composição ou^{entrega de energia 12,13,14,15,16}.

As trajetórias observadas são consistentes com as alterações teciduais pós-ablação descritas anteriormente e oferecem uma narrativa clinicamente útil para imagens^{pós-ablação} 12,13,14. O aumento imediato da rigidez provavelmente reflete necrose coagulativa dentro da zona de ablação, juntamente com edema e mudança inflamatória precoce, todos os quais aumentam a resistência à deformação e alteram a propagação^{das ondas 15,16}. Com o tempo, a diminuição da rigidez é consistente com a reabsorção progressiva do tecido necrótico, a organização da zona de ablação e a remodelação que, em última análise, resultam em encolhimento e melhora dos^sintomas 15,17,18,19. O fato de os respondentes apresentarem uma redução tardia maior na rigidez sugere que a ablação bem-sucedida não é simplesmente um evento agudo, mas um processo de remodelação sustentado, e que o tratamento incompleto ou o tecido residual viável podem ser expressos como uma trajetória de amolecimento^{embotada 20}. Essa perspectiva ajuda a conciliar uma limitação comum da avaliação precoce do volume. Imediatamente após a RFA, o volume pode permanecer próximo ao valor basal ou oscilar transitoriamente devido a edema, hemorragia ou mudança reativa, tornando a volumetria precoce um indicador imperfeito de se a zona de ablação é adequada. A elastografia, por outro lado, responde à principal consequência física da ablação em um momento em que métricas baseadas em tamanho são menos^{discriminativas 21}. A divergência em trajetórias tardias de rigidez, quantificada nos modelos de efeitos mistos, reforça ainda mais o conceito de que a rigidez captura diferenças significativas na evolução do tecido que se alinham com a redução de volume duradoura.

Do ponto de vista do avanço científico, esse trabalho contribui ao transferir a elastografia de um papel predominantemente diagnóstico para um paradigma de monitoramento terapêutico. No cuidado benigno de nódulos tireoidianos, o campo tem adotado cada vez mais a ablação guiada por imagem, mas as estratégias de acompanhamento ainda dependem fortemente de desfechos volumétricos atrasados, como VRR entre 6 e 12 meses. Um biomarcador que forneça uma leitura objetiva e precoce do efeito do tratamento pode fornecer informações adicionais de imagem durante o período pós-procedimental inicial e apoiar investigações adicionais sobre estratégias de acompanhamento adaptadas^{ao risco 22,23}. Abordagens semelhantes baseadas em elastografia também foram exploradas em outros contextos de ablação^{térmica 24}. O mapeamento de rigidez é atraente porque não é invasivo, pode ser integrado aos fluxos de trabalho rotineiros de ultrassom e pode ser repetido sem agentes de contraste ou^{radiação 25}. Do ponto de vista do fluxo de trabalho, a elastecografia pode ser incorporada em exames de ultrassom pós-ablação de rotina sem uma extensão substancial do tempo de exame quando protocolos padronizados de aquisição são utilizados. No entanto, uma implementação mais ampla exigirá atenção à variabilidade entre plataformas, experiência do operador e harmonização dos parâmetros de aquisição entre diferentes sistemas de ultrassom. Para reduzir essa fonte de variabilidade no presente estudo, todas as medições de elassografia foram obtidas utilizando a mesma plataforma de ultrassom e ambiente de software durante o acompanhamento. A usabilidade clínica pode depender menos dos valores absolutos de rigidez do que de padrões consistentes de mudança longitudinal obtidos sob condições estáveis de aquisição. Assim, o treinamento padronizado do operador, regras pré-definidas de controle de qualidade e harmonização de protocolos continuam sendo essenciais antes que a elastografia possa ser integrada de forma mais ampla às rotineiras de vigilância pós-ablação. Os resultados atuais sugerem que um protocolo padronizado de aquisição de elastografia pode ajudar a produzir padrões de rigidez longitudinal mais consistentes, adequados para aplicações em pesquisa clínica. Importante, a abordagem atual trata valores de base dentro dos nódulos como controles internos, enfatizando métricas de mudança que podem ser mais robustas entre indivíduos do que a rigidez absoluta sozinha. Uma consideração adicional é que o protocolo atual de elastografia focou principalmente em medições de rigidez dentro do componente sólido do nódulo tratado, enquanto o tecido perinodular não foi avaliado sistematicamente. Isso representa uma limitação potencialmente importante, pois a zona periférica de tratamento pode conter informações biologicamente significativas relacionadas à resposta inflamatória, difusão térmica, fibrose evolutiva, tecido residual viável e remodelação precoce do tecido após ablação. A literatura emergente de imagem tem enfatizado cada vez mais a relevância diagnóstica e biológica das características periféricas da lesão e microambientais na avaliação de resposta ao tratamento. Assim, estudos futuros que incorporem mapeamento combinado de rigidez intranodular e perinodular podem fornecer uma caracterização biomecânica mais abrangente da evolução do tecido pós-ablação e podem melhorar ainda mais a avaliação precoce da resposta após RFA da tireoide.

Na implementação prática, várias armadilhas técnicas devem ser consideradas durante a aquisição da elastografia e a avaliação pós-ablação. Compressão excessiva do transdutor, movimento de deglutição, suspensão respiratória instável, degeneração cística heterogênea e preenchimento incompleto de cor podem introduzir instabilidade na medição e reduzir a reprodutibilidade. A avaliação imediata pós-ablação também pode ser influenciada por edema, hemorragia transitória ou alterações inflamatórias reativas. Manter o posicionamento estável da sonda, minimizar compressão externa, usar regras pré-definidas de posicionamento de região de interesse e readquirir medições quando há flutuações marcadas de quadro a quadro ou vazios de sinal são estratégias importantes de solução de problemas para melhorar a confiabilidade da aquisição.

Várias variáveis procedurais parecem particularmente importantes para a avaliação da elastografia longitudinal reprodutível. Esses incluem pressão consistente do transdutor, posicionamento estável do pescoço, temporização padronizada da aquisição, evitação de regiões fortemente calcificadas ou císticas e manutenção de profundidade comparável na região de interesse em exames seriados. A reprodutibilidade também pode depender de manter predefinições de elastema idênticas e minimizar a variação entre operadores por meio de treinamento específico de protocolo e critérios pré-definidos de controle de qualidade.

Diversas aplicações específicas de pesquisa seguem dessas descobertas. Primeiro, a elastografia pode ajudar a estratificar os pacientes de acordo com trajetórias de resposta subsequentes com resposta biomecânica precoce subótima, que podem se beneficiar de vigilância mais próxima, imagem adjunta mais precoce ou consideração de ablação adicional. Assim, limiares de rigidez derivados de um único protocolo ou plataforma devem ser interpretados com cautela até que uma padronização multicêntrica mais ampla esteja disponível. Segundo, trajetórias de rigidez podem servir como desfechos intermediários em ensaios clínicos de técnicas de ablação, estratégia de eletrodos ou métodos procedimentais adjuvantes, potencialmente reduzindo o tempo necessário para detectar diferenças significativas entre abordagens. Terceiro, a elastografia pode ajudar a interpretar casos ambíguos em que a redução de volume é retardada, mas os sintomas mudam, ou em que ocorre redução de volume, mas rigidez residual sugere remodelação incompleta. Quarto, incorporar a elastografia em modelos preditivos poderia melhorar a prognóstica individualizada ao combinar métricas de mudança precoce com determinantes estabelecidos, como volume de base, composição e energia entregue. Os resultados multivariáveis deste estudo apoiam a viabilidade dessa integração, já que a mudança precoce da razão de deformação e a mudança do SWE contribuíram com informações independentes além das covariáveis convencionais. Esses achados sugerem a possível viabilidade de incorporar métricas de elastografia em futuros modelos preditivos ou de estratificação de risco.

Existem também outras abordagens para estudar essa hipótese, e elas merecem consideração. Imagens baseadas em perfusão, incluindo ultrassom com contraste e avaliação de vascularidade, podem identificar tecido residual viável e prever a resposta de longo prazo estimando a fração^{efetiva tratada 26}. Métricas morfológicas, como a razão inicial de ablação e o volume da zona de ablação inicial, também foram usadas para prever riscos de encolhimento e retratamento a^{longo prazo 27,28}. A imagem transversal pode caracterizar ainda mais zonas de ablação e complicações em casos selecionados. Desfechos relatados pelo paciente, alívio dos sintomas e melhora estética podem fornecer medidas mais diretas de benefício clínico e devem ser incorporados junto com biomarcadores de imagem. Nesse contexto, a elastografia deve ser vista como complementar, e não exclusiva. Uma forte direção futura é a comparação direta da elastografia com métodos baseados em perfusão e substitutos morfológicos dentro da mesma coorte, utilizando cronogramas harmonizados de acompanhamento e definições padronizadas de desfechos. Embora o presente estudo tenha demonstrado associações significativas entre a mudança precoce da elastografia e o VRR posterior, a coorte atual não foi especificamente projetada ou alimentada para a derivação de valores de corte clinicamente acionáveis com estimativas validadas de sensibilidade e especificidade. Estudos prospectivos multicêntricos com análises de limiar orientadas por resultados pré-definidas serão, portanto, importantes para futuras traduções clínicas. Por fim, a área se beneficiaria de estudos prospectivos nos quais decisões de manejo guiadas por elastografia precoce são testadas contra estratégias padrão de acompanhamento, com resultados incluindo VRR, melhora de sintomas e estética, e taxas de retratamento.

As limitações deste estudo devem ser consideradas ao interpretar os achados e planejar trabalhos futuros. Primeiro, a elastografia é inerentemente sensível a condições de aquisição, incluindo pressão do transdutor, profundidade, região de interesse e reconstrução específica do dispositivo, e esses fatores podem introduzir variabilidade na medição apesar da protocolização. Para reduzir possíveis confundimentos causados por anormalidades difusas na rigidez tireoideana, pacientes com doença difusa da tireoide clinicamente significativa e envolvimento parênquimatoso heterogêneo difuso foram excluídos durante o alistamento. A análise formal de reprodutibilidade entre observadores não foi realizada no presente estudo, embora protocolos padronizados de aquisição e procedimentos de treinamento de operadores tenham sido aplicados para melhorar a consistência da medição. Segundo, o cronograma de acompanhamento captura marcos importantes, mas pode não caracterizar totalmente a evolução muito precoce além do intervalo imediato pós-ablação, durante o qual edema e mudanças reativas podem influenciar a rigidez e complicar a separação do efeito agudo do tratamento da fisiologia pós-procedimental transitória. Terceiro, a classificação de resposta baseada em um limiar de VRR, embora amplamente utilizada, não abrange todas as dimensões do sucesso clínico, já que a melhoria dos sintomas, os desfechos cosméticos e o crescimento a longo prazo podem não acompanhar perfeitamente o VRR. Além disso, a duração atual do acompanhamento foi limitada a 12 meses, enquanto os nódulos da tireoide tratados podem continuar a se remodelar, encolher ou apresentar crescimento retardado ao longo de períodos de observação mais longos. Embora o crescimento evidente que requer ablação ou cirurgia repetida não tenha sido observado durante o intervalo atual de acompanhamento, estudos futuros com acompanhamento longitudinal estendido devem incorporar padrões de regeneração, taxas de retratamento e requisitos de ablação repetida como medidas de desfecho clinicamente relevantes adicionais. Quarto, embora modelos multivariáveis ajustem para covariáveis principais de base e procedimentais, a confusão residual ainda é possível, incluindo nuances técnicas não medidas como completude de margem, dinâmica do posicionamento dos eletrodos e experiência do operador, que podem afetar tanto a mudança inicial da rigidez quanto a resposta a longo prazo. Além disso, como todos os procedimentos foram realizados por operadores experientes de RFA da tireoide em um único centro, a generalização externa para configurações de menor volume requer avaliação adicional. Quinto, o estudo não incluiu comparações diretas com ferramentas alternativas de resposta precoce, como imagens baseadas em perfusão ou métricas formais de viabilidade por zona de ablação, dentro do mesmo protocolo, portanto o valor incremental da elastografia em relação a esses métodos não pode ser totalmente estabelecido aqui. Como o estudo foi observacional e baseado em imagem, as associações identificadas não devem ser interpretadas como prova de causalidade mecanicista direta entre as mudanças na elastografia e a biologia tecidular subjacente. Estudos futuros podem avaliar individualmente o desempenho preditivo independente da elastografia basal, as medições de rigidez imediatamente pós-ablação e a elastografia de acompanhamento de 1 mês, bem como a variação percentual relativa entre os valores do basal e imediatamente pós-RFA. Tais análises podem ajudar a esclarecer se medições absolutas de rigidez ou métricas dinâmicas de variação de rigidez oferecem maior utilidade prognóstica para avaliação de resposta volumétrica a longo prazo após RFA da tireoide.

A avaliação baseada em elastografia oferece uma abordagem viável e padronizada por protocolo para avaliação longitudinal após ablação por radiofrequência de nódulos tireoidianos. Mudanças iniciais de rigidez pós-ablação foram associadas independentemente à resposta volumétrica de 12 meses e podem fornecer informações clinicamente úteis antes que uma redução substancial de volume se torne aparente. Esses achados apoiam o papel potencial dos protocolos padronizados de elastografia como biomarcadores complementares de imagem para avaliação da resposta pós-ablação e acompanhamento longitudinal após RFA da tireoide.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
3M Tegaderm Film Dressing	Tegaderm	https://www.3m.com/3M/en_US/p/c/medical/bandages-dressings/film/i/health-care/medical/	Curativo adesivo; Cobertura do local após o procedimento.
Seringa descartável	Becton Dickinson	BD 309628	Hidrodissecção e administração de anestésico local
Elétrodos de aterramento para RFA	3M Healthcare	Modelo 9547	Eletrodos de retorno de uso único compatíveis com RF.
Transdutor de ultrassom de matriz linear de alta frequência (5–14 MHz)	SuperSonic Imagine	Sonda linear SL15-4	Ultrassom da tireoide e aquisição de elastografia
Transdutor de ultrassom de matriz linear de alta frequência (7–15 MHz)	Mindray	L11-3U	Sonda linear otimizada para imagem e elastografia da tireoide.
IntelliVue	Philips Healthcare	MX450	Sistema de monitoramento do paciente; ECG, SpO2, monitor de BP não invasivo durante a RFA.
IntelliVue	Philips Healthcare	MP50	Monitor de sinais vitais; Monitoramento contínuo peri-procedural
Injeção de cloridrato de lidocaína	Hospira Inc.	NDC 0409-4276-17	Anestesia local antes da ablação
Pacote lme4	CRAN	RRID:SCR_015654	Modelagem de efeitos mistos lineares no R.
Pacote lmerTest	CRAN	RRID:SCR_015656	Teste de modelo misto e valores p em R.
Luvas sem pó Microflex	Ansell Healthcare		Barreira asséptica para a equipe do procedimento.
Gel de ultrassom não estéril	EcoGel		Meio de acoplamento para imagem de linha de base e acompanhamento.
Sistema de arquivamento e comunicação de imagens (PACS)	GE Healthcare	Centricity PACS	Sistema de armazenamento e recuperação de imagens de nível empresarial.
Povidona-Iodo 10%	Betadine		Antisséptico pré-procedural.
Workstation de precisão	Dell	T5820	Para revisão de imagens e análise de dados.
PrecisionGlide 22G–27G	BD (Becton Dickinson)	https://www.bd.com/en-us/products-and-solutions/products	Conjunto de agulhas para anestesia local/hidrodissecção.
Saco de solução salina pré-misturada 500 mL (0,9% NaCl)	Baxter Healthcare		Fluido para hidrodissecção e lavagem.
Software de computação estatística R	R Foundation	RRID:SCR_001905	Ambiente de análise estatística.
Eletrodo de RFA percutâneo resfriado	STARmed Co., Ltd.	Star RF Electrode 18-10s10F	Eletrodo RFA ativo para ablação da tireoide (TaeWoong Medical USA)
Ambiente de desenvolvimento integrado RStudio	Posit (formerly RStudio)	RRID:SCR_000432	IDE para análises estatísticas R.
Módulo de software de elastografia de ondas de cisalhamento	Mindray	Módulo SWE (Série RESONA)	Mapeamento quantitativo de rigidez em kPa dentro do sistema de US.
Kit de drapê estéril	Medline Industries	DYNJP2500	Preparação estéril para o procedimento de RFA da tireoide
Gaze e compressas estéreis	Covidien	Kit de esponja estéril	Usado para preparo da pele e hemostasia.
Soro fisiológico estéril	Baxter Healthcare	2B1324X	Hidrodissecção durante RFA da tireoide
Drapê estéril para procedimento (Pacote de Drapê Azul)	Medline Industries		Drapê padrão para configuração de RFA percutânea estéril.
Gel de ultrassom estéril	Aquasonic 100	Gel condutivo 100 mL	Meio de acoplamento estéril para orientação por US.
Capa estéril para sonda de ultrassom	Parker Laboratories	Modelo 1001	Capa estéril para imagem intraprocedural.
Módulo de software de elastografia por tensão	Mindray	Módulo SE (Série RESONA)	Cálculo da razão de tensão com indicador de qualidade integrado.
Seringas (5/10/20 mL)	BD (Becton Dickinson)	Seringas Monoject	Para administração de anestésico e hidrodissecção.
Válvula de três vias	BD (Becton Dickinson)	Modelo 305129	Válvula e tubulação para gerenciamento controlado de fluidos.
Eletrodo de RF para tireoide	STARmed Co., Ltd.	https://en.starmed4u.com/	Eletrodo RF resfriado internamente; Ablação por radiofrequência de nódulos da tireoide
Gel de acoplamento para ultrassom	Parker Laboratories	Aquasonic 100	Aquisição de ultrassom e elastografia
Sistema de imagem por ultrassom com capacidade de elastografia	SuperSonic Imagine	Aixplorer	Usado para ultrassom B-mode, imagem Doppler, SWE e elastografia por tensão
Gerador RF VIVA Combo	STARmed Co., Ltd.		Gerador RF para ablação percutânea da tireoide (TaeWoong Medical USA)
Gerador RF VIVA	STARmed Co., Ltd.		Ablação por radiofrequência da tireoide guiada por ultrassom
Xylocaine 1% 10 mL	AstraZeneca		Anestésico local (lidocaína) para analgesia no procedimento.