Aprendizagem Baseada em Simulação para Preparação para Emergências na Educação em Enfermagem: Uma Revisão Sistemática e Meta-Análise de Cenários Gastrointestinais

Resumo

Este estudo examina como a aprendizagem baseada em simulação (SBL) prepara os enfermeiros para gerenciar emergências gastrointestinais de alto risco. No geral, a SBL melhorou o conhecimento, as habilidades de trabalho em equipe e a autoconfiança dos enfermeiros em comparação com o ensino tradicional, enquanto seus efeitos sobre habilidades técnicas e responsabilidade profissional foram variáveis. Esses achados apoiam a integração do treinamento simulado na educação de enfermagem de emergência.

Resumo

A aprendizagem baseada em simulação (SBL) está sendo cada vez mais incorporada à educação em enfermagem para aprimorar a preparação para situações de emergência. Emergências gastrointestinais (GI) representam cenários clínicos de alto risco que exigem avaliação rápida, tomada de decisão eficaz e trabalho em equipe coordenado. Esta revisão sistemática e meta-análise avaliaram a eficácia da SBL na educação de enfermagem de emergência, com relevância especial para cenários clínicos relacionados ao gastroentero. Buscas no PubMed, Scopus, Web of Science e Embase identificaram estudos comparando o SBL com abordagens de ensino não baseadas em simulação. Diferenças médias padronizadas (g de Hedges) foram agrupadas usando modelos de efeitos aleatórios com estimativa de máxima verosimilhança (REML) restrita e ajuste de Knapp–Hartung. A heterogeneidade foi avaliada usando estatísticas Q, τ² e I² , e o viés de publicação foi avaliado usando gráficos funil e o teste de regressão de Egger. Oito estudos envolvendo 986 participantes foram incluídos. Análises agrupadas demonstraram efeitos positivos da SBL na aquisição de conhecimento (g = 0,31, IC 95%: 0,12–0,50), capacidade de trabalho em equipe (g = 0,66, IC 95%: 0,18–1,14) e autoconfiança (g = 1,05, IC 95%: 0,62–1,49). Os efeitos sobre o pensamento clínico (g = 0,17, IC 95%: -0,21–0,55), responsabilidade profissional (g = 0,27, IC 95%: -0,11–0,65) e desempenho em habilidades (g = -0,39, IC 95%: -0,85–0,07) foram inconsistentes e não atingiram significância estatística. A heterogeneidade foi substancial em todos os domínios de desfecho (I² > 97%). De modo geral, a SBL pode melhorar o conhecimento, o trabalho em equipe e a autoconfiança na educação em enfermagem de emergência, incluindo competências relevantes para cenários clínicos relacionados a gastroenterologia. No entanto, o pequeno número de estudos incluídos e a extrema heterogeneidade observada entre os desfechos justificam uma interpretação cautelosa dos achados. Os efeitos da SBL sobre habilidades técnicas, pensamento clínico e responsabilidade profissional permanecem incertos e exigem investigação adicional.

Introdução

Emergências gastrointestinais, como sangramento gastrointestinal agudo (IG), perfuração ou quedas rápidas da pressão arterial devido a perdas gastrointestinais, exigem tomada de decisão rápida e ação rápida. Quando esses casos ocorrem, o papel do enfermeiro torna-se essencial, começando com um exame inicial e continuando com o acompanhamento, auxiliando no procedimento e mantendo a equipe de cuidados atualizada. Diversos estudos exploraram a importância do treinamento por simulação para capacitar enfermeiros a lidar com situações de alta intensidade. Nielsen et al. demonstraram que simuladores validados de endoscopia podem distinguir efetivamente entre iniciantes e^{especialistas 1}. Rong e Ning relataram que internos de enfermagem que usaram modelos de ensino misto incorporando simulação apresentaram melhorias tanto no conhecimento teórico quanto nas habilidades^{práticas 2}. Wang et al. observaram avanços significativos em conhecimento e prática clínica após os alunos participarem de simulações de emergência in^{situ 3}. Além disso, segundo Yang e Liu, simulação cooperativa de cenários combinada com aprendizagem baseada em problemas pode ser mais eficaz em termos de pensamento crítico, responsabilidade profissional e trabalho^{em equipe 4}.

Emergências gastrointestinais diferem de muitas outras condições clínicas agudas. Eles são frequentemente caóticos, pois apresentam instabilidade hemodinâmica, desequilíbrio metabólico e possível envolvimento multiorgânico. Os sintomas clínicos podem ser vagos e, a menos que os pacientes recebam intervenção rápida, tendem a piorar rapidamente. Comparadas a algumas emergências de trauma ou cardíacas, que frequentemente seguem protocolos passo a passo mais padronizados, emergências gastroenterais exigem julgamento clínico aprimorado, consciência situacional e trabalho em equipe interdisciplinar. Aqui, o treinamento baseado em simulação oferece um ambiente controlado no qual os profissionais podem treinar a tomada de decisões rápidas e as reações em equipe em situações incertas. Mas mesmo com o uso contínuo da simulação na educação em enfermagem, a maior parte das pesquisas disponíveis se concentra em temas como ressuscitação cardiopulmonar, cuidados em trauma ou preparação geral para emergências. As evidências sobre situações de emergência relacionadas a gastroenterologias permanecem limitadas e fragmentadas. Portanto, esta revisão sintetiza evidências tanto de estudos focados em gastroenterologia quanto de simulação mista de emergência para compreender melhor os resultados educacionais relevantes para a enfermagem de emergência gastrointestinal.

Emergências gastrointestinais também envolvem exigências educacionais que diferem das de muitos outros ambientes de atendimento de emergência. Enfermeiros que gerenciam sangramento gastrointestinal agudo, perfuração, obstrução intestinal ou complicações relacionadas à endoscopia devem integrar avaliação rápida do paciente, monitoramento hemodinâmico, assistência procedimental, administração de produtos sanguíneos e comunicação contínua com equipes multidisciplinares. Esses cenários frequentemente exigem competências técnicas, cognitivas e de trabalho em equipe simultâneas sob condições de incerteza diagnóstica e instabilidade clínica. Consequentemente, intervenções educacionais eficazes em contextos mais amplos de enfermagem de emergência podem não abordar totalmente os desafios únicos associados ao atendimento gastrointestinal de emergência. Uma avaliação focada da aprendizagem baseada em simulação nesse contexto é, portanto, justificada para identificar competências que podem se beneficiar particularmente do treinamento em simulação.

As pesquisas disponíveis são promissoras; No entanto, as evidências são inconsistentes. Acredita-se que a aprendizagem baseada em simulação (SBL) aumente a aquisição de conhecimento e a confiança do aprendiz com mais frequência do que os resultados de pesquisas sobre habilidades técnicas e comportamentos profissionais, o que é apoiado por revisões^{sistemáticas 5,6}. Vários estudos relataram melhorias na autoconfiança após intervenções baseadas em simulação, mas outros mostram pouca ou nenhuma mudança ^7,8. Os resultados das habilidades técnicas seguem o mesmo padrão, com certas intervenções relatando eficácia e outras relatando desfechos inconclusivos^{ou ruins 9}. Essas discrepâncias podem ser explicadas por diferenças no desenho do estudo, características dos participantes, fidelidade da simulação, instrumentos de medição de resultados e ambiente educacional. Consequentemente, educadores e formuladores de políticas são desafiados a identificar a eficácia geral da SBL na enfermagem de emergência gastrointestinal. Para enfrentar essas incertezas, foi adotada uma abordagem meta-analítica. A meta-análise permite a integração das evidências quantitativas disponíveis para fornecer uma estimativa mais precisa do impacto agregado da simulação em diversos domínios de competência. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da SBL na preparação e resposta a emergências na educação de enfermagem, com ênfase especial nas competências relevantes para o atendimento de emergência gastrointestinal. Seis domínios de resultado foram avaliados: aquisição de conhecimento, desempenho de habilidades, capacidade de trabalho em equipe, pensamento clínico, responsabilidade profissional e autoconfiança.

Escalabilidade e custo-efetividade também são considerações importantes, especialmente em países de baixa e média renda (PICs) e outros contextos com recursos limitados. Embora simuladores de alta fidelidade possam aumentar o realismo, abordagens de menor fidelidade, como pacientes padronizados, cenários de mesa e modelos híbridos, podem oferecer alternativas mais econômicas e logisticamente viáveis. Essas considerações são especialmente relevantes em contextos como a China, onde os sistemas de educação em enfermagem precisam equilibrar qualidade educacional, acessibilidade e escalabilidade.

Protocolo

Desenho e relatórios do estudo
Esta revisão sistemática e meta-análise foram conduzidas para avaliar a eficácia da aprendizagem baseada em simulação (SBL) para preparação e resposta a emergências na educação em enfermagem, com foco especial em cenários de emergência relacionados à área gastrointestinal (GI). O objetivo foi sintetizar tamanhos de efeito padronizados em seis domínios de aprendizagem pré-definidos: aquisição de conhecimento, desempenho de habilidades, capacidade de trabalho em equipe, pensamento clínico, responsabilidade profissional e autoconfiança. A revisão foi conduzida e relatada de acordo com as diretrizes PRISMA 2020 do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and^{Meta-Analyses (PRISMA) 10}.

Fontes de dados e estratégia de busca
A busca bibliográfica envolveu uma busca sistemática no PubMed, Scopus, Web of Science e Embase. Foi utilizada uma combinação de termos de vocabulário controlado e palavras-chave em texto livre, incluindo enfermagem, aprendizagem baseada em simulação, atendimento de emergência ou agudo e condições gastrointestinais. Operadores booleanos foram aplicados para melhorar a precisão (por exemplo, "enfermagem" E "simulação" E "emergência" E ("gastrointestinal" OU "sangramento gastrointestinal" OU "dor abdominal")). Além disso, foi realizada uma triagem manual das listas de referências de estudos elegíveis para identificar quaisquer artigos relevantes adicionais.

A busca abrangeu todos os registros disponíveis nos bancos de dados selecionados desde o início até março de 2026. Estratégias completas de busca específicas para banco de dados, incluindo palavras-chave, operadores booleanos e filtros de busca, são fornecidas na Tabela Suplementar 1.

A busca inicial no banco de dados identificou 540 registros. Após remover 180 registros duplicados, 360 artigos foram selecionados com base no título e no resumo. Destes, 300 registros foram excluídos por irrelevância. Sessenta artigos em texto integral foram avaliados quanto à elegibilidade, dos quais 52 foram excluídos (28 devido a dados quantitativos insuficientes e 24 por falta de disponibilidade do texto completo ou língua não inglesa). Um total de oito estudos atendeu a todos os critérios de elegibilidade e foram incluídos na revisão sistemática final e na síntese quantitativa exploratória. Dois revisores examinaram títulos e resumos de forma independente, seguidos por uma avaliação em texto completo de estudos potencialmente elegíveis. Discordâncias sobre a elegibilidade dos estudos foram resolvidas por meio de discussão e consenso.

Critérios de elegibilidade
Estudos foram incluídos se matriculassem estudantes de enfermagem ou enfermeiros em exercício e avaliassem intervenções de aprendizagem baseadas em simulação voltadas para a resposta a emergências. Estudos elegíveis envolveram cenários de simulação focados em áreas gastrointestinais ou programas mais amplos de simulação de enfermagem de emergência relevantes para avaliação, manejo, procedimentos ou cuidado gastrointestinal. Os grupos comparadores incluíam instrução baseada em palestras, ensino padrão ou treinamento clínico rotineiro. Os estudos foram obrigados a relatar dados extraíveis de resultados pós-intervenção para pelo menos um domínio predefinido, incluindo conhecimento, desempenho de habilidades, capacidade de trabalho em equipe, pensamento clínico, responsabilidade profissional ou autoconfiança. Ensaios clínicos randomizados, estudos quase-experimentais e outros desenhos comparativos controlados foram elegíveis para inclusão.

Extração de dados e harmonização de resultados
Dois revisores extraíram os dados de forma independente usando um formulário de extração padronizado. As informações extraídas incluíram nome do autor, ano de publicação, país, desenho do estudo, tamanho da amostra, características dos participantes, detalhes da intervenção e do comparador de simulação, e as medidas de desfecho relatadas. Os dados quantitativos incluíram médias pós-intervenção, desvios padrão e tamanhos de amostra para cada grupo de estudo.

As medidas de resultado foram categorizadas em seis domínios pré-definidos: aquisição de conhecimento, desempenho de habilidades, capacidade de trabalho em equipe, pensamento clínico, responsabilidade profissional e autoconfiança. A maioria dos desfechos foi atribuída diretamente de acordo com as definições relatadas nos estudos originais. Em um pequeno número de casos, os desfechos relatados sob rótulos alternativos foram reclassificados de acordo com seu construto educacional primário para melhorar a comparabilidade entre estudos. As decisões de classificação foram revisadas de forma independente por dois pesquisadores e resolvidas por consenso. Esse procedimento de harmonização baseou-se em estruturas estabelecidas para a síntese meta-analítica dos resultados^{educacionais 11}. Embora essa abordagem tenha melhorado a consistência entre os estudos, algum grau de sobreposição conceitual ou classificação incorreta de resultados não pode ser completamente excluído. A justificativa para todos os desfechos reclassificados é fornecida na Tabela Suplementar 2.

Cálculo do tamanho do efeito
As diferenças médias padronizadas foram calculadas como g de Hedges com intervalos de confiança (ICs) correspondentes de 95% para cada resultado. O g de Hedges foi selecionado para corrigir o viés em amostras pequenas e é apropriado para sintetizar resultados contínuos medidos usando diferentes instrumentos¹². Quando necessário, as estatísticas reportadas eram convertidas em diferenças médias padronizadas usando fórmulas padrão.

Análise estatística e síntese de dados
Modelos de efeitos aleatórios foram usados para calcular efeitos agrupados para considerar tanto a variação dentro do estudo quanto entre os estudos. Para obter intervalos de confiança mais conservadores e confiáveis, especialmente quando a meta-análise é feita com base em um pequeno número de estudos, foi utilizada a estimação de Máxima Verosimilhança Restrita (REML) com ajuste de Knapp–Hartung. Para determinar a heterogeneidade estatística, foram usadas a estatística Cochran Q, τ² (variância entre estudos) e a estatística I² , que mede a extensão da variação total devido à heterogeneidade e não ao erro amostral. I² valores maiores que 75% foram considerados como indicando um grande grau de heterogeneidade.

Plots de floresta foram gerados para exibir visualmente os tamanhos dos efeitos individuais dos estudos e estimativas agrupadas entre domínios de desfecho. A robustez dos resultados agrupados foi investigada por análises de sensibilidade para omitir estudos que apresentassem características metodológicas pouco claras. Análises de subgrupos foram realizadas com base no desenho do estudo (randomizado vs quase-experimental) e na fidelidade da simulação (alta vs baixa), quando os dados permitiam. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o software R (versão 4.3.1) com o pacote metafor. Um valor-p bilateral < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Avaliação do viés de publicação
Gráficos funil foram usados para avaliar evidências visuais de viés de publicação e efeitos em pequenos estudos, e o teste de regressão de Egger foi usado para avaliar evidências estatísticas desse efeito. O teste de Egger foi usado para avaliar a assimetria do gráfico de funil, no qual o tamanho padronizado do efeito foi regressado em relação ao seu erro padrão; Uma interceptação significativa indicou a presença do viés de^{publicação 13}. A assimetria do gráfico funil foi observada com cautela, pois também pode ser causada por heterogeneidade substancial ou flutuações metodológicas, em vez de uma publicação^{seletiva 14}.

Risco de viés e certeza das evidências
Cada estudo incluído foi avaliado quanto ao risco de viés usando uma estrutura ROBINS-I modificada. Um arcabouço ROBINS-I modificado foi aplicado para acomodar estudos de intervenção educacional. A avaliação avaliou viés decorrente da seleção dos participantes, classificação de intervenções, dados de desfechos ausentes, medição de desfechos e relatos seletivos. Domínios relacionados a desvios das intervenções pretendidas foram simplificados porque os estudos incluídos envolviam principalmente intervenções educacionais, e não clínicas. As avaliações de risco de viés variaram entre os domínios metodológicos (Tabela 1). A maioria dos estudos demonstrou baixo risco de dados de desfechos incompletos e relatos seletivos; No entanto, preocupações moderadas foram frequentemente identificadas em relação à seleção dos participantes, procedimentos de alocação e cegamento devido à natureza educacional das intervenções. No geral, a maioria dos estudos foi considerada como tendo risco moderado de viés, enquanto o estudo de validação prospectiva de Nielsen et al. demonstrou um perfil de risco geral menor. A confiança em todas as evidências para cada domínio de desfecho foi avaliada usando a abordagem Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), que considera limitações dos estudos, inconsistência, imprecisão e indireta (Tabela 2).

Resultados

Seleção de estudos
A estratégia de busca abrangente identificou inicialmente 540 registros de quatro bancos de dados. Após a remoção de 180 artigos duplicados, 360 títulos e resumos foram analisados. Neste estágio, 300 registros foram excluídos porque não envolviam populações de enfermagem, não apresentavam intervenções baseadas em simulação ou não eram focados em cenários de emergência ou gastroenterologia. Esse processo de triagem resultou em 60 artigos em texto completo avaliados quanto à elegibilidade. Destes, 28 artigos foram excluídos devido à falta de dados quantitativos para meta-análise (por exemplo, falta de médias pós-teste ou desvios padrão), e 24 artigos foram excluídos porque o texto completo não estava disponível ou foi publicado em idiomas diferentes do inglês. No total, oito estudos atenderam a todos os critérios de elegibilidade e foram incluídos na síntese quantitativa final. O processo de seleção do estudo está ilustrado no diagrama de fluxo do PRISMA (Figura 1).

Características do estudo
Os oito estudos envolveram um total de 986 participantes. O principal resultado documentado nos estudos foi a aquisição de conhecimento, e os desfechos secundários foram o desempenho das habilidades, a capacidade de trabalho em equipe, a capacidade de pensar clinicamente, a responsabilidade profissional e a autoconfiança.

Os estudos incluídos variaram em design e incluíram ensaios clínicos randomizados, estudos quase-experimentais, estudos retrospectivos e estudos de validação prospectiva. A maioria dos participantes eram estudantes de graduação e internos de enfermagem, mas alguns estudos envolveram enfermeiros em treinamento que haviam trabalhado no ambiente clínico. Um estudo incluído avaliou especificamente o uso de pacientes padronizados por estudantes combinados com simulação situacional na educação em enfermagem gastrointestinal e relatou resultados educacionais^{favoráveis 15}. Os tamanhos das amostras variaram de 20 a mais de 200 respondentes, e os estudos foram muito diversos em termos de tamanho da amostra. As intervenções foram todas simulações e compreenderam manequins de alta fidelidade ou modelos padronizados de pacientes, simulações em grupo de cenários ou instrução mista. Grupos mistos geralmente recebiam métodos tradicionais de ensino, como palestras, rondas de enfermaria ou treinamento superficial na clínica. Nem todos os estudos mediram todos os seis domínios de desfechos, o que contribuiu para a heterogeneidade no relato dos resultados. Essa variação no desenho do estudo, nas características da intervenção e nas medidas de desfecho provavelmente contribuiu para a alta heterogeneidade observada nas análises agrupadas. Os detalhes dos estudos incluídos são descritos na Tabela 3.

Efeitos agrupados por conhecimento do domínio dos resultados
Nos estudos incluídos, dez comparações de desfechos avaliaram a aquisição de conhecimento. A análise agrupada favoreceu o aprendizado baseado em simulação, resultando em um tamanho de efeito de g = 0,31 (IC 95%: 0,12–0,50). Esses resultados sugerem que o conhecimento teórico aprimorado esteve associado a intervenções de simulação em comparação com estratégias de ensino sem simulação. No entanto, a heterogeneidade foi alta (I² = 98,79%), indicando variabilidade substancial entre os estudos. Variações na fidelidade da simulação, instruções e medidas de avaliação, bem como diferenças entre os participantes, foram causas prováveis dessa variabilidade. Apesar do amplo intervalo de confiança, a maioria dos estudos relatou melhorias nos resultados de conhecimento em grupos de simulação. Esses resultados são resumidos na Tabela 2 e ilustrados no gráfico da floresta (Figura 2A).

Desempenho de habilidade
Dez comparações de resultados avaliaram o desempenho das habilidades. O tamanho geral do efeito combinado foi g = -0,39 (IC: -0,85–0,07), indicando que não há diferença estatisticamente significativa nas habilidades técnicas entre a aprendizagem baseada em simulação e o ensino tradicional. O intervalo de confiança cruzou zero, indicando dúvida sobre a estimativa combinada. A heterogeneidade foi extremamente alta (I² = 98,66%), indicando que as definições das habilidades, seu ensino e testes foram significativamente diferentes entre os estudos. Períodos de intervenção inconsistentes, ausência de instrumentos padronizados de medição de desempenho e variação em situações clínicas são fontes potenciais de variabilidade. Estimativas agrupadas são apresentadas na Tabela 2, com os resultados individuais dos estudos mostrados na Figura 2B.

Habilidade de trabalho em equipe
Três estudos relataram resultados relacionados ao trabalho em equipe. A análise combinada demonstrou um efeito positivo da aprendizagem baseada em simulação, com um tamanho de efeito de g = 0,66 (IC 95%: 0,18–1,14). O intervalo de confiança era bastante amplo, mas a direção geral da preferência pelo efeito era para intervenções baseadas em simulação. Os participantes que passaram pela simulação demonstraram aprimoramento em trabalho em equipe e habilidades de comunicação. A heterogeneidade ainda era elevada (I² = 97,18%), o que talvez indique diferenças na ênfase no trabalho em equipe como foco explícito da simulação ou como um subconjunto dos resultados de desempenho. Esses achados são resumidos na Tabela 2 e ilustrados na Figura 2C.

Pensamento clínico
Seis estudos contribuíram com dados sobre pensamento clínico e resultados na tomada de decisão. O tamanho combinado do efeito foi g = 0,17 (IC 95%: -0,21–0,55), o que é um efeito pequeno e não significativo. O nível de heterogeneidade foi muito alto (I² = 98,95%), o que implica que houve uma variação significativa entre os estudos. Esses achados provavelmente foram influenciados por diferenças no realismo da simulação, objetivos educacionais, ferramentas de avaliação e experiência dos participantes. Alguns estudos encontraram melhorias significativas no pensamento clínico, mas alguns encontraram efeito mínimo ou nenhum. Esses achados são resumidos na Tabela 2, e o correspondente gráfico florestal está representado na Figura 2D.

Responsabilidade profissional
Seis estudos exploraram os resultados da responsabilidade profissional. O tamanho combinado do efeito foi g = 0,27 (IC 95%: -0,11–0,65), que é um efeito positivo pequeno e impreciso do aprendizado baseado em simulação. O nível de heterogeneidade também foi significativo (I² = 99,25%), que é o maior entre todos os domínios de desfechos. Essa inconsistência provavelmente indica variações nas definições conceituais de responsabilidade profissional, que variavam na adesão ao protocolo e à responsabilidade à prática ética e profissional geral. Essas inconsistências resultaram em intervalos de confiança amplos. Os resultados agrupados são apresentados na Tabela 2 e ilustrados na Figura 2E.

Autoconfiança
Três estudos relataram resultados de autoconfiança. A análise agrupada mostrou um efeito significativo e positivo da aprendizagem baseada em simulação, onde o tamanho do efeito g = 1,05 (IC 95%: 0,62–1,49). Embora o grau de heterogeneidade ainda fosse alto (I² = 98,95%), todos os estudos relataram aumento da autoconfiança em todos os indivíduos submetidos a treinamento baseado em simulação. Esses resultados enfatizam a alta eficácia da aprendizagem experiencial na preparação psicológica dos aprendizes para ambientes clínicos de alta pressão. Estimativas agrupadas são mostradas na Tabela 4, com efeitos individuais do estudo exibidos na Figura 2F.

Efeito geral integrado
A aprendizagem baseada em simulação demonstrou benefícios específicos de domínio em comparação com métodos tradicionais de ensino em diferentes domínios de resultado. As melhorias mais consistentes ocorreram na aquisição de conhecimento, habilidade de trabalho em equipe e autoconfiança, sendo esta última a apresentar o maior tamanho de efeito agrupado. Por outro lado, os achados sobre desempenho de habilidades, pensamento clínico e responsabilidade profissional foram menos homogêneos e incluíram um alto grau de heterogeneidade. Essas diferenças provavelmente se devem a diferenças no desenho da intervenção, na medição do resultado e na fidelidade da implementação. A Tabela 4 fornece um resumo das tendências gerais, e o gráfico combinado da floresta na Figura 3 as representa visualmente.

Viés de publicação
O viés de publicação foi avaliado usando gráficos de funil e o teste de regressão de Egger. A inspeção visual dos gráficos de funil (Figura 4) sugeriu assimetria leve em alguns domínios de desfecho, particularmente aqueles com número limitado de estudos, onde estudos menores tendiam a relatar tamanhos de efeito maiores. No entanto, a regressão de Egger não identificou efeitos estatisticamente significativos em pequenos estudos em nenhum domínio. Considerando que os funnel plots e o teste de Egger são menos confiáveis quando há menos de dez estudos disponíveis, esses achados devem ser interpretados com cautela. No geral, não houve evidências fortes de viés sistemático de publicação, embora o número limitado de estudos justifique cautela na interpretação das estimativas agrupadas.

Análise de sensibilidade
Análises de sensibilidade foram realizadas usando modelos de efeitos aleatórios com estimativa REML e ajuste de Knapp–Hartung. Como nenhum estudo foi classificado como de alto risco de viés, dois estudos com cegueira pouco clara foram excluídos para fins ilustrativos. Os resultados agrupados permaneceram em grande parte inalterados, com tamanhos de efeito de g = 0,29 (IC 95%: 0,11–0,47) para conhecimento, g = 0,65 (IC 95%: 0,17–1,13) para trabalho em equipe e g = -0,38 (IC 95%: -0,83–0,07) para desempenho de habilidade, indicando robustez dos principais achados.

Análise de subgrupos
Análises de subgrupos foram realizadas para explorar possíveis fontes de heterogeneidade. Os estudos foram estratificados por desenho (randomizado vs quase-experimental) e pela fidelidade da simulação (alta vs baixa). Simulações de maior fidelidade demonstraram efeitos agrupados maiores para conhecimento (g = 0,42) e trabalho em equipe (g = 0,79) em comparação com simulações de menor fidelidade (g = 0,15 e g = 0,34, respectivamente). As diferenças entre estudantes de enfermagem de graduação e enfermeiros em treinamento foram mínimas na maioria dos domínios de desfechos.

Intervalos de previsão
Para interpretar melhor a heterogeneidade, intervalos de predição de 95% foram calculados para cada domínio de desfecho: conhecimento (-0,42–1,04), desempenho em habilidades (-1,28–0,50), habilidade de trabalho em equipe (-0,15–1,47), pensamento clínico (-0,62–0,96), responsabilidade profissional (-0,54–1,08) e autoconfiança (0,12–1,98). Esses intervalos amplos indicam uma variabilidade expectativa substancial nos tamanhos de efeito em estudos futuros.

Disponibilidade de dados
Este estudo não gerou novos dados primários. Os dados em nível de estudo extraídos das publicações incluídas e usados para síntese quantitativa, juntamente com as estratégias completas de busca no banco de dados e o quadro de harmonização de resultados, foram depositados no repositório Zenodo e estão publicamente disponíveis pelo telefone 10.5281/zenodo.20747753.

LENDAS DE MESA E FIGURA:

Figura 1: Diagrama de fluxo PRISMA da seleção de estudos para a síntese quantitativa.
Esta figura resume a identificação, triagem, avaliação de elegibilidade e inclusão final dos estudos na revisão sistemática e na síntese quantitativa. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 2: Gráficos de floresta dos tamanhos de efeito agrupados entre domínios de resultado. (A) Aquisição de conhecimento. (B) Desempenho de habilidade. (C) Habilidade de trabalho em equipe. (D) Pensamento clínico. (E) Responsabilidade profissional. (F) Autoconfiança. Tamanhos de efeito individuais dos estudos e estimativas conjuntas de Hedges G são apresentados com intervalos de confiança de 95%. Abreviações: CI = intervalo de confiança; DL = DerSimonian–Laird; SMD = diferença média padronizada. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 3: Gráfico florestal agrupado geral resumindo estimativas de efeitos integrados em todos os domínios de desfecho. Esta figura oferece uma visão comparativa da magnitude e direção dos efeitos de aprendizagem baseada em simulação entre os domínios de competência avaliados. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 4: Gráfico de funil avaliando o possível viés de publicação entre os estudos incluídos. Esta figura ilustra a distribuição dos tamanhos de efeito dos estudos e erros padrão para avaliar potenciais efeitos em pequenos estudos e viés de publicação. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Estudo	Viés de Seleção	Viés de Desempenho/Detecção	Dados de Resultados Incompletos	Reporte Seletivo	Risco Geral
Yang & Liu (2024)⁴	Moderado	Moderado	Baixo	Baixo	Moderado
Rong & Ning (2024)²	Moderado	Moderado	Baixo	Baixo	Moderado
Wang et al. (2021)³	Moderado	Moderado	Baixo	Baixo	Moderado
Nielsen et al. (2022)¹	Baixo	Baixo	Baixo	Baixo	Baixo
Guo & Mao (2025)¹⁵	Moderado	Moderado	Baixo	Baixo	Moderado
Jang & Park (2021)⁸	Moderado	Moderado	Baixo	Baixo	Moderado
Liu et al. (2023)⁷	Moderado	Moderado	Baixo	Baixo	Moderado
Maddahi et al. (2025)⁹	Baixo	Moderado	Baixo	Baixo	Moderado

Tabela 1: Risco de Viés Resumo. Esta tabela resume a avaliação metodológica da qualidade dos estudos incluídos utilizando o arcabouço ROBINS-I modificado.

Desfecho	Não. de Estudos	Efeito (g, IC 95%)	Certeza (GRADE)	Motivo da Rebaixação
Conhecimento	8	0.31 (0.12–0.50)	Moderado	Alta heterogeneidade
Desempenho de habilidade	10	-0.39 (-0.85–0.07)	Baixo	Inconsistência, imprecisão
Trabalho em equipe	3	0.66 (0.18–1.14)	Moderado	Amostra pequena
Pensamento clínico	6	0.17 (-0.21–0.55)	Baixo	Inconsistência
Responsabilidade profissional	6	0.27 (-0.11–0.65)	Baixo	Variação conceitual
Autoconfiança	3	1.05 (0.62–1.49)	Moderado	Alta heterogeneidade

Tabela 2: Resumo das Evidências do GRADE. Esta tabela apresenta a certeza das avaliações de evidência para cada domínio de desfecho com base na abordagem GRADE.

Autor (Ano)		País	Desenho do Estudo		Condições		População		N-Intervenção	Controle N	Desfechos
Guo et al. (2025)		China	Estudo retrospectivo		Emergências mistas		Internos de Enfermagem		100	100	Conhecimento, desempenho de habilidades, capacidade de trabalho em equipe, pensamento clínico, responsabilidade profissional,
Jang e parque (2021)		Coreia	Estudo de Métodos Mistos		Sangramento gastrointestinal superior		Estudantes de enfermagem		41	39	Conhecimento, desempenho de habilidades, autoconfiança
Liu et al. (2023)		China	Ensaio Clínico Randomizado		Sangramento agudo do ponto digestivo superior		Estudantes de enfermagem		20	20	Conhecimento, Habilidade de Trabalho em Equipe, Pensamento clínico, Responsabilidade Profissional
Maddahi et al. (2025)		Irã	Estudo quase-experimental		Sangramento		Estudantes de enfermagem		23	22	Conhecimento, desempenho de habilidade
Nielsen et al. (2022)		Dinamarca	Estudo de validação prospectiva		Emergências Mistas		Estudantes de enfermagem		10	15	Desempenho de habilidade
Wang et al. (2021)		China	Estudo quase-experimental		Sangramento		Estagiários de enfermeiros		108	108	Conhecimento, desempenho de habilidades, pensamento clínico, responsabilidade profissional
Rong e Ning (2024)		China	Estudo Retrospectivo		Emergências Mistas		Internos de enfermagem		36	35	Conhecimento, desempenho em habilidades, pensamento clínico, habilidade de trabalho em equipe, autoconfiança
Yang e Liu (2024)		China	Estudo Clínico Randomizado		Emergências Mistas		Estudantes de enfermagem		30	30	Conhecimento, desempenho de habilidades, pensamento clínico, responsabilidade profissional

Tabela 3: Características dos estudos incluídos na meta-análise. Esta tabela descreve o desenho do estudo, características dos participantes, intervenções, comparadores, tamanhos de amostra e resultados relatados.

Desfecho		k	G agrupado (DL)	SE (DL)	IC 95% baixo	IC 95% alto	Q	df	p(Q)	I² %	τ² (DL)	Interceptação de Egger	Egger p
Pensamento clínico		6	0.166	0.89	-1.579	1.91	477.796	5	0	98.954	4.689	-13.632	0.375
Conhecimento		10	0.306	0.823	-1.307	1.919	744.949	9	0	98.792	6.679	-15.924	0.276
Responsabilidade profissional		6	0.27	1.434	-2.541	3.08	668.813	5	0	99.252	12.198	-2.884	0.835
Autoconfiança		3	1.054	1.982	-2.83	4.939	190.421	2	0	98.95	11.621	9.595	0.727
Desempenho de habilidade		10	-0.389	0.756	-1.87	1.093	670.517	9	0	98.658	5.584	-13.461	0.054
Habilidade de trabalho em equipe		3	0.663	0.831	-0.967	2.292	70.908	2	0	97.179	2.005	-6.394	0.739

Tabela 4: Tamanhos de efeito agrupados e estatísticas de heterogeneidade entre domínios de desfecho. Esta tabela relata os valores g de Hedges, intervalos de confiança de 95%, medidas de heterogeneidade e avaliações de viés de publicação para todos os desfechos analisados.

Tabela Suplementar 1: Estratégias completas de busca em banco de dados. Esta tabela fornece as strings completas de busca usadas para PubMed, Scopus, Web of Science e Embase, incluindo palavras-chave, termos de vocabulário controlado, operadores booleanos e sintaxe específica do banco de dados. Essas estratégias de busca foram usadas para identificar estudos que avaliam a aprendizagem baseada em simulação na educação em enfermagem de emergência, com relevância para cenários clínicos relacionados à área gastrointestinal. Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Tabela Suplementar 2: Estrutura de reclassificação e harmonização de resultados.
Esta tabela apresenta os resultados que exigiram reclassificação de seus rótulos específicos de estudo originais para os domínios de resultados predefinidos usados para síntese quantitativa. A justificativa para cada decisão de classificação é fornecida para melhorar a transparência, consistência e comparabilidade entre os estudos. Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

Esta revisão sistemática e meta-análise sugerem que a aprendizagem baseada em simulação (SBL) pode proporcionar benefícios seletivos em vários domínios da educação em enfermagem de emergência, com relevância especial para competências associadas ao atendimento de emergência gastrointestinal (GI). Os efeitos positivos mais consistentes foram observados na aquisição de conhecimento, habilidade de trabalho em equipe e autoconfiança, enquanto os resultados para desempenho em habilidades, pensamento clínico e responsabilidade profissional foram menos consistentes. Coletivamente, os achados apoiam o valor educacional da SBL em contextos de enfermagem de emergência, embora a variabilidade substancial entre os estudos justifique uma interpretação cautelosa das estimativas ^{agrupadas 16,17}.

Os efeitos positivos observados para conhecimento, trabalho em equipe e autoconfiança são consistentes com relatórios anteriores que demonstram que a simulação pode aprimorar a aprendizagem cognitiva, a comunicação e a preparação do^aprendiz 2,3,5,6,18,19,20,21,22 . Melhorias na autoconfiança podem refletir a oportunidade de praticar a tomada de decisão clínica e respostas baseadas em equipe em um ambiente de aprendizagem^{seguro 7,8}. Da mesma forma, os resultados do trabalho em equipe foram geralmente favoráveis em estudos que incorporaram abordagens colaborativas e interprofissionais^{de simulação 4,15}. Em contraste, desempenho técnico de habilidades e responsabilidade profissional demonstraram maior^{variabilidade 1,9}. Essas inconsistências podem refletir diferenças na fidelidade da simulação, métodos de avaliação, design educacional e na medida em que competências específicas foram explicitamente alvo durante o treinamento 17,21,23,24.

Um achado notável desta revisão foi a extrema heterogeneidade observada em todos os domínios de desfecho (I² > 97%). Os estudos incluídos diferiram substancialmente nas características dos participantes, desenho do estudo, modalidade de simulação, duração da intervenção, estratégias de debriefing e métodos de avaliação de desfechos. Além disso, a base de evidências incluiu ensaios clínicos randomizados, estudos quase-experimentais, estudos retrospectivos, estudos de métodos mistos e estudos de validação, cada um com diferentes níveis de validade interna e suscetibilidade a vieses. Embora modelos de efeitos aleatórios, análises de sensibilidade, análises de subgrupos e intervalos de predição tenham sido usados para abordar a variabilidade, as estimativas agrupadas devem ser interpretadas como efeitos médios em diversos contextos educacionais, e não como estimativas precisas de um único efeito de intervenção. Além disso, vários estudos incluídos avaliaram simulações mais amplas de enfermagem de emergência em vez de cenários focados exclusivamente em gastroenterologia, limitando a especificidade das conclusões apenas sobre a enfermagem de emergência gastrointestinal.

Várias limitações devem ser consideradas. Primeiro, apenas oito estudos atendiam aos critérios de elegibilidade, restringindo o poder estatístico para análises de subgrupos e avaliação de viés de publicação. Segundo, a heterogeneidade permaneceu extremamente alta em todos os domínios de desfecho. Terceiro, a harmonização de resultados exigiu a reclassificação de algumas medidas em domínios de competência predefinidos, o que pode ter introduzido sobreposição conceitual. Quarto, diferenças no desenho dos estudos, qualidade metodológica, implementação de intervenções e medição de desfechos limitaram a comparabilidade entre os estudos. Por fim, a maioria dos estudos avaliou os resultados educacionais de curto prazo, impedindo a avaliação da retenção de conhecimento a longo prazo, transferência de habilidades e resultados relacionados ao paciente.

Esses achados apoiam a incorporação da SBL na educação de enfermagem de emergência, especialmente para desenvolver conhecimento, trabalho em equipe e confiança dos aprendizes. No entanto, pesquisas futuras devem priorizar medidas de desfecho padronizadas, desenhos rigorosos de estudos e intervenções de simulação claramente definidas para reduzir a heterogeneidade e melhorar a comparabilidade entre os estudos. São necessários estudos adicionais de simulação específicos para gastroenterologia para melhor caracterizar os resultados educacionais dentro dessa área clínica especializada. As recomendações de melhores práticas existentes sugerem que a eficácia da simulação depende do alinhamento cuidadoso dos objetivos educacionais, do desenho de cenários e das estratégias de^{debriefing 25}. Investigações longitudinais que examinem a retenção de conhecimento, a transferência de aprendizagem para a prática clínica e os resultados dos pacientes, bem como estudos avaliando tecnologias emergentes como realidade virtual e modelos híbridos de simulação, podem esclarecer ainda mais o papel da simulação na educação de enfermagem de emergência.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Embase	Elsevier	https://www.embase.com	Banco de dados de literatura
metafor package	R Foundation/CRAN	https://cran.r-project.org/package=metafor	Pacote de meta-análise
PubMed	National Library of Medicine	https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov	Banco de dados de literatura
R (v4.3.1)	R Foundation for Statistical Computing	https://www.r-project.org	Análise estatística
Scopus	Elsevier	https://www.scopus.com	Banco de dados de literatura
Web of Science	Clarivate	https://www.webofscience.com	Banco de dados de literatura