Manejo Híbrido Endoscópico-Laparoscópico da Perfuração Colonoscópica em um Saco de Hérnia Inguinal

Resumo

Este relato de caso demonstra uma via multidisciplinar de manejo para uma rara perfuração iatrogênica do cólon aprisionada em um saco hernial inguinal, utilizando uma estratégia híbrida de fechamento endoscópico imediato seguido de resseção laparoscópica definitiva.

Resumo

A colonoscopia é o padrão ouro para rastreamento do câncer colorretal, mas apresenta risco de perfuração iatrogênica. Um subtipo raro e perigoso envolve o encarceramento e perfuração por colonoscópio dentro de uma bolsa hérnia inguinal, mecanicamente acionados por um "efeito dobradiça" durante a retirada. O espaço anatômico confinado frequentemente mascara sinais peritoneais típicos, desafiando o diagnóstico. É apresentado um caso de um homem de 71 anos (Índice de Massa Corporal: 24,2 kg^/m2) submetendo-se a uma colonoscopia de rastreamento de rotina. Ocorreu resistência significativa no cólon sigmoide durante a retirada, revelando um defeito de espessura total de 1,0 cm. Primeiro, foi empregada uma estratégia endoscópica imediata de "controle de danos" usando uma técnica de sutura de cordão de bolsa através do telescópio, combinando um endoloop de nylon com clipes de titânio para selar o defeito de forma aguda em 15 minutos. Crucialmente, uma tomografia computorizada (TC) de emergência com contraste realizada na primeira hora após o evento identificou o segmento perfurado preso em uma bolsa de hérnia inguinal esquerda de 4 cm, sugerindo exploração cirúrgica em vez de observação conservadora exclusiva devido aos riscos de isquemia visceral. Consequentemente, o paciente passou por sigmoidectomia parcial laparoscópica de um segmento de 10 cm e ligadura alta do saco da hérnia com fechamento interno do anel sob um pneumoperitônio estável de 12 mmHg (duração operatória: 165 min; perda de sangue: 15 mL). O paciente se recuperou sem incidentes e recebeu alta no sétimo dia pós-operatório. O acompanhamento quantificado em 1 e 3 meses confirmou recuperação funcional completa e zero recidiva. Este caso destaca a necessidade de avaliação pré-procedimental para hérnia e sugere que uma abordagem híbrida, combinando contenção endoscópica imediata com reparo cirúrgico planejado, pode apresentar uma via alternativa viável para o manejo dessa emergência rara.

Introdução

A colonoscopia é amplamente considerada o padrão ouro para rastreamento, diagnóstico e intervenção terapêutica do câncer colorretal (CCR). Com a ampliação global das iniciativas de triagem de CRC, o número de procedimentos colonoscópicos aumentou dramaticamente. Embora a colonoscopia seja geralmente segura, ela continua sendo um procedimento invasivo inerentemente associado a riscos procedimentais. A perfuração, identificada pelos indicadores de qualidade do American College of Gastroenterology (ACG) como um dos eventos adversos mais graves, ocorre em 0,01%–0,1% das colonoscopias diagnósticas e em até 0,3% dos procedimentos^{terapêuticos1,2}. A maioria das perfurações iatrogênicas envolve o cólon sigmoide ou a junção retossigmoide e resulta de lesão mecânica direta, como formação de laço, torque excessivo ou barotrauma. No entanto, quando a perfuração ocorre dentro de um compartimento anatômico discreto, especificamente dentro de um saco de hérnia inguinal (perfuração intrahérnial), a apresentação clínica, avaliação diagnóstica e tomada de decisão terapêutica tornam-se significativamente mais complexas.

Hérnias inguinais são altamente prevalentes entre homens mais velhos. Relatórios anteriores documentaram uma complicação distinta em pacientes submetidos a colonoscopia: aprisionamento ou encarceramento do colonoscópio dentro do saco da ^{hérnia 3,4,5}. Esse fenômeno surge diretamente da distorção anatômica. Nas hérnias inguinais do lado esquerdo, o cólon sigmoide deslizante frequentemente reside dentro do saco. Durante o avanço da telescópia, o pescoço da hérnia funciona como um fulcro fixo e rígido, chamado de "polia" por Koltun et ^al.6. À medida que o colonoscópio percorre esse segmento, a força axial é redirecionada lateralmente no fulcro, gerando uma tensão de cisalhamento perpendicular à parede intestinal. Essa alteração biomecânica, comumente chamada de "efeito dobradiça", pode diminuir o limiar para uma ruptura mecânica de espessura total, tornando o tecido vulnerável à perfuração mesmo sob força mínima^{aplicada 7}.

Casos confirmados de perfuração confinados inteiramente em um saco de hérnia continuam extremamente raros na literatura^{médica 7}. Tais perfurações intrahérniais representam um desafio diagnóstico substancial devido à sua apresentação clínica oculta. Ao contrário das perfurações intraperitoneais, que normalmente desencadeiam peritonite aguda generalizada, caracterizada por rigidez semelhante a uma tábua e sensibilidade de rebote, após o rápido vazamento do conteúdo luminal, as perfurações contidas no saco hernial não apresentam sinais clássicos peritoneais, frequentemente levando a reconhecimento tardio.

Fisiopatologicamente, laços do cólon que ficam presos ou deslizando por muito tempo dentro de uma configuração de hérnia inguinal são singularmente predispostos ao comprometimento microcirculatório^{localizado 8,9}. A constrição mecânica no pescoço estreito da hérnia frequentemente prejudica o retorno venoso e a drenagem linfática, precipitando edema mural progressivo e congestão^{intersticial 8,9}. Quando ocorre uma perfuração mecânica nesse ambiente pré-existente de baixa conformidade, o espaço comprimido dentro do saco retém conteúdos luminais contaminados sob pressão⁷. Esse microambiente específico pode acelerar substancialmente a necrose tecidual localizada, facilitar infecções necrosantes progressivas de tecidos moles ao longo dos planos fasciais inguinais e potencialmente levar à rápida deterioração séptica se o risco estrutural não for abordado^{proativamente 7,8,9}.

Dadas essas complexidades fisiopatológicas, o reconhecimento oportuno e a localização anatômica precisa do local da perfuração em relação ao saco da hérnia são determinantes críticos dos desfechos dos pacientes. A tomografia computadorizada multidetector (MDCT) desempenha um papel indispensável nesse contexto de emergência. Além de detectar ar livre extraluminal, o MDCT permite o mapeamento espacial definitivo da lesão. A presença de bolhas de ar ou coleções de fluido estritamente localizadas no saco da hérnia inguinal na tomografia computorizada fornece evidências diagnósticas de apoio que distinguem de forma confiável a perfuração intra-hérnia da intraperitoneal^{livre 10}. Com base em séries clínicas publicadas, essa apresentação radiológica localizada frequentemente alerta os clínicos sobre a possível falha da observação conservadora exclusiva e sugere a viabilidade de uma exploração cirúrgica precoce em vez de estratégias de espera e observação devido ao risco subjacente do compartimento^{anatômico 10,11}.

Do ponto de vista terapêutico, o manejo da perfuração do cólon iatrogênico evoluiu da laparotomia aberta para estratégias minimamente invasivas. Para perfurações pequenas, limpas e imediatamente reconhecidas, o fechamento endoscópico usando clipes through-the-scop (TTS) ou clipes over-the-scop (OTSC) é bem estabelecido como uma alternativa segura à cirurgia, evitando a morbidade da cirurgia abdominal^aberta 12,13,14.

No entanto, no contexto específico de uma perfuração intrahérnial, o fechamento endoscópico isolado apresenta limitações clínicas inerentes. Embora o clipping endoscópico possa alcançar aposição mucosa imediata e vedação hermética, ele não alivia a constrição mecânica externa no pescoço da hérnia nem corrige o defeito anatômico^{subjacente 15}. De acordo com diretrizes consensuais de especialistas, o manejo apenas endoscópico pode ser de alto risco quando há risco de isquemia microvascular contínua secundária ao aprisionamento visceral persistente, pois a perfusão de tecido comprometido prejudica severamente a cicatrização primária espontânea e predispõe o local a deiscência^retardada 15,16,17 . Consequentemente, uma estratégia híbrida, combinando o fechamento endoscópico imediato do cordão da bolsa como medida imediata de controle de danos para evitar o solamento livre peritoneal, seguida de uma exploração laparoscópica planejada, apresenta uma via alternativa prática e estratificada de risco para tratar simultaneamente tanto a lesão visceral quanto o defeito anatômico^15,18.

Para fornecer aos leitores orientações práticas claras de aplicabilidade, a escolha dessa abordagem híbrida em vez do clipping endoscópico isolado é preferida com base em três critérios objetivos: (1) confirmação radiológica de que o local da perfuração está completamente compartimentado dentro de um saco de hérnia não redutível; (2) sinais clínicos de isquemia localizada, aprisionamento estrutural ou dor regional persistente apesar do corte bem-sucedido; e (3) a presença de um grande ou sintomático defeito na parede abdominal que exija reparo cirúrgico obrigatório para garantir a viabilidade intestinal a longo prazo e eliminar o risco de estrangulamento recorrente. Ao detalhar o processo de tomada de decisão passo a passo, desde o reconhecimento intraprocedimental da "resistência à retirada" até a confirmação radiológica e correção cirúrgica definitiva, este artigo tem como objetivo fornecer a endoscopistas e cirurgiões um guia prático para o manejo dessa complicação rara, porém potencialmente catastrófica.

Apresentação do caso:

Um homem de 71 anos com Índice de Massa Corporal (IMC) de 24,2 kg/^m2 e com status de Classe II da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) foi admitido para uma colonoscopia de rastreamento de rotina. A paciente tinha histórico histórico de hérnia inguinal esquerda redutível, que não havia sido reparada cirurgicamente antes do procedimento. A colonoscopia foi realizada sob sedação intravenosa usando um colonoscópio padrão com insuflação de ar ambiente. A inserção do endoscópio foi bem-sucedida até o ceco, sem anomalias mucosas notadas. No entanto, durante a fase de retirada, o operador experimentou um aumento transitório na resistência. Após uma inspeção mais detalhada, aproximadamente a 30 cm da verge anal (região sigmoide) do cólon, foi identificado um defeito de espessura total de aproximadamente 1,0 cm, com serosa visível e sangramento leve, confirmando uma perfuração iatrogênica (Figura 1A). Embora a estabilidade hemodinâmica tenha sido mantida, uma intervenção endoscópica imediata foi iniciada como uma medida aguda de controle de danos.

Após o reparo endoscópico, realizado em 15 minutos, uma tomografia computorizada abdominal e pélvica com contraste de emergência foi realizada na primeira hora após o evento. A imagem revelou que o segmento perfurado do cólon estava localizado dentro de um saco de hérnia inguinal esquerda de 4 cm, que continha uma pequena quantidade de ar livre e exsudato inflamatório (Figura 2). Um consenso da Equipe Multidisciplinar (MDT), incluindo cirurgiões gastrointestinais e endoscopistas, foi finalizado na segunda hora, determinando que o risco de isquemia retardada e falha no reparo dentro do espaço restrito do saco da hérnia exigia intervenção cirúrgica definitiva em vez de observação conservadora exclusiva.

Diagnóstico, avaliação e plano

Diagnóstico: Perfuração do cólon iatrogênica localizada dentro de uma bolsa de hérnia inguinal esquerda encarcerada.

Avaliação: A prioridade clínica era alcançar o fechamento imediato da perfuração para evitar uma contaminação peritoneal extensa. Embora o fechamento endoscópico tenha sido inicialmente bem-sucedido em alcançar uma vedação hermética, a constatação da TC de perfuração dentro do saco da hérnia aumentou significativamente o risco a longo prazo de infecção localizada de tecidos moles e isquemia microcirculatória. O espaço anatômico restrito e o suprimento sanguíneo único do saco da hérnia tornam a cicatrização espontânea altamente improvável em comparação com perfurações intra-abdominais livres.

Plano: Após a discussão urgente do MDT e a obtenção do consentimento explícito por escrito e informado do paciente, a cirurgia laparoscópica de emergência foi agendada para a 2ª hora. O plano cirúrgico de duplo objetivo incluiu: (1) exploração laparoscópica e sigmoidectomia parcial de um segmento de 10 cm para garantir margens de tecido saudáveis e bem perfundidas, com anastomose primária grampeada de ponta a ponta, e (2) ligadura alta do saco da hérnia inguinal sem colocação de malha para tratar a causa anatômica subjacente e prevenir recorrência, evitando material estranho em ambiente contaminado.

Protocolo

Esse protocolo clínico foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética do Primeiro Hospital da Cidade de PuTian (Aprovação nº 2024-168). Foi obtido consentimento informado por escrito dos participantes do estudo. Os reagentes e os equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Avaliação e preparação pré-processual de riscos

1. Pacientes idosos do sexo masculino foram examinados sistematicamente quanto a histórico de hérnias na parede abdominal ou inguinais, por meio de palpação física e revisão do prontuário médico antes de iniciar a colonoscopia.
2. Riscos iatrogênicos específicos, incluindo "encarceramento visceral dentro do saco hernial" e "perfuração intrahérnial", foram documentados e comunicados no formulário especializado de consentimento informado para pacientes com hérnias conhecidas.
3. A reparação cirúrgica eletiva da hérnia foi recomendada antes do agendamento de uma colonoscopia eletiva para pacientes identificados com hérnias grandes (>4 cm) ou sintomáticas, para evitar complicações por enclausuramento.

2. Manejo intra-procedimental da resistência luminal

1. Todos os movimentos do telescópio eram interrompidos imediatamente se a resistência aumentada fosse sentida durante a fase de retirada do telescópio. Não foi aplicada tração cega forçada para o retrocesso.
2. O possível aprisionamento por endoscopia foi identificado por meio da palpação física imediata da virilha para verificar inchaço tenso ou utilizando breves raios-X fluoroscópicos para verificar se o colonoscópio estava em loop ou preso em uma bolsa de hérnia.
3. Técnicas seguras de redução foram empregadas assim que o endoscópio foi confirmado como aprisionado. A posição do paciente foi alterada (por exemplo, para o lado direito ou supino), pressão manual constante foi aplicada diretamente sobre o orifício da hérnia e a sucção de lúmen de alto volume foi ativada para colapsar a parede do cólon antes de tentar uma retirada cuidadosa adicional do endoscópio.
   1. A redução e liberação bem-sucedidas do colonoscópio foram objetivamente confirmadas pela restauração imediata da mobilidade lisa e sem restrições do eixo, pelo desaparecimento visual completo da torção luminal sob visão endoscópica direta e pela resolução total do inchaço tenso da virilha externa ao palpar fisicamente.

3. Fechamento endoscópico de perfuração via sutura de cordão através do telescópio

1. A pressão do ar luminal foi gerenciada imediatamente após a identificação de um defeito de espessura total. O insufflador endoscópico foi trocado do modo ar ambiente para o modo dióxido de carbono (CO₂), e a vazão foi restringida a menos de 1,4 L/min para minimizar o risco de pneumoperitoneo por tensão.
2. Um dispositivo de entrega de laço endoloop de nylon foi implantado através do canal único do endoscópio, abrindo completamente a circunferência do loop para circundar as margens do local da perfuração.
3. O endoloop foi ancorado ao tecido mucoso saudável. Múltiplos endoclipes de titânio através do endoscópio (TTS) foram implantados sequencialmente ao longo do perímetro do defeito, capturando tanto o fio de nylon quanto 2–3 mm das margens mucosas saudáveis ao redor.
4. Um fechamento completo e hermético foi assegurado. O endoloop foi apertado usando seu mecanismo deslizante de plástico para contrair o defeito tecidual, e clipes adicionais de titânio foram aplicados no centro do local atrinchado, se necessário.
   1. O sucesso do fechamento foi verificado confirmando três pontos visuais distintos: a ausência completa de um defeito mucoso visível, posicionamento simétrico apertado de todos os clipes de ancoragem, e aparência mucosa enrugada/enrugada sem hemorragia ativa.

4. Resposta multidisciplinar a emergências e intervenção cirúrgica

1. Foi iniciada a imagem diagnóstica de emergência. Uma tomografia computadorizada abdominal e pélvica (MDCT) com múltiplos detectores com contraste imediato foi realizada dentro de 1 hora após o evento para determinar a localização espacial de gás ou fluido extraluminal e avaliar o suprimento sanguíneo vascular regional.
   1. A varredura MDCT foi executada utilizando um protocolo padronizado de alta resolução consistindo em uma fatia de 1,0 mm de espessura, uma tensão de tubo de 120 kV, uma faixa automática de modulação de corrente de tubo de 150–250 mAs e a administração intravenosa de bolus de 100 mL de meio de contraste iodado não iônico a uma taxa de injeção de 3,5 mL/s.
2. Foi estabelecido um limiar operacional rígido para a transição cirúrgica. Uma escalada imediata para cirurgia de emergência foi realizada assim que a tomografia por imagem confirmou que a perfuração estava compartimentalizada dentro da bolsa da hérnia, ou se critérios objetivos para isquemia tecidular e viabilidade intestinal comprometida foram identificados, tornando o fechamento endoscópico isolado insuficiente.
   NOTA: Os critérios que desencadearam intervenção cirúrgica obrigatória incluíram espessamento localizado da parede intestinal superior a 5 mm, presença de pneumatose intestinal ou ausência absoluta de realce mural durante a fase arterial na tomografia com contraste; complementado intraoperatório pela confirmação visual de uma descoloração roxa escura e não reativa da serosa, ausência de sangramento marginal ativo na incisão localizada e total ausência de peristaltismo colônico visível.
3. Foi realizada uma exploração cirúrgica laparoscópica. O pneumoperitônio foi estabelecido usando técnicas padrão, e uma pressão de insufflação estável de 12 mmHg foi mantida. O espaço herniado foi inspecionado sistematicamente para avaliar o grau de contaminação abdominal (por exemplo, Classificação de Hinchey) e a integridade estrutural dos clipes endoscópicos.
4. Foi realizada resseção visceral definitiva. Um segmento de 10 cm do cólon danificado (sigmoidectomia parcial) foi ressecado para garantir margens de tecido completamente saudáveis e bem perfundidas. O trato gastrointestinal foi reconstruído executando uma anastomose primária grampeada de ponta a ponta usando um grampeador laparoscópico de corte linear ou circular.
5. O defeito da hérnia foi tratado simultaneamente. Uma ligadura alta do saco da hérnia foi realizada durante a mesma sessão laparoscópica. A colocação de materiais sintéticos em malha foi deliberadamente evitada porque havia contaminação localizada (Estágio I de Hinchey), reduzindo assim o risco de infecção por corpos estranhos a longo prazo.

5. Manejo pós-operatório e acompanhamento quantificado

1. Foi aplicado um regime padronizado de controle de infecção e nutrição. Foi mantida uma via pós-operatória obrigatória de antibiótico intravenoso, estabelecida como um requisito clínico rigoroso devido ao risco de contaminação intrahérnia, em vez de um exemplo ilustrativo opcional, consistindo em Ceftriaxona (2,0 g a cada 24 horas) combinada com Metronidazol (0,5 g a cada 8 horas) por 3 dias consecutivos. Foi fornecida nutrição parenteral total ou ingestão rigorosa de líquidos, adaptada para a recuperação dos sons intestinais e dos flós.
2. A cinética de recuperação do paciente era monitorada diariamente. Parâmetros inflamatórios sistêmicos, incluindo contagens de glóbulos brancos (GBB) e tendências de proteína C-reativa (PCR), foram monitorados, e os sinais físicos foram avaliados quanto a vazamento anastomótico, hemorragia retardada ou infecção cirúrgica no local da ferida.
3. Foram realizadas avaliações estruturadas e quantificadas de acompanhamento de longo prazo. Avaliações clínicas obrigatórias foram agendadas para 1 e 3 meses após a alta. O sucesso da recuperação foi quantificado verificando quatro parâmetros objetivos: a restauração da função/hábitos intestinais normais, cicatrização primária completa das incisões cirúrgicas, ausência de estenoses anastomóticas no exame clínico e taxa de recidiva de hérnia de 0% no exame físico.

Resultados

O paciente era um homem idoso com Índice de Massa Corporal (IMC) de 24,2 kg/^m2 e estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) de Classe II. Ele passou por uma colonoscopia de rastreamento de rotina utilizando insuflação padrão de ar ambiente. A colonoscopia prosseguiu tranquilamente até o ceco, sem anomalias mucosas. No entanto, durante a fase de retirada, especificamente a aproximadamente 30 cm da verge anal (região do cólon sigmoide), o operador detectou u...

Discussão

Este caso ilustra uma forma rara, porém mecanicamente distinta, de lesão iatrogênica: encarceramento sigmoide do cólon seguido por perfuração dentro de um saco de hérnia inguinal durante a^{colonoscopia 1}. Embora a colonoscopia continue sendo o padrão ouro para o rastreamento, diagnóstico e intervenção do câncer colorretal (CCR), a perfuração constitui sua complicação procedimental mais grave. De acordo com indicadores de qualidade consensuais do American College of...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Absorbable Suture (1#)	Ethicon (Johnson & Johnson)	VCP359H	Sutura sintética absorvível de poliglactina revestida (USP 1) utilizada para fechamento fascial. Referida como "sutura absorvível" no texto.
Insuflador de Dióxido de Carbono (CO2)	Olympus	UCR	Unidade padrão de regulação de CO2 para procedimentos endoscópicos médicos. Referida como "insuflador de CO2" no texto.
Scanner de TC	Neusoft Medical Systems	NeuViz 128	Sistema de tomografia computadorizada multidetector (MDCT) para imagem diagnóstica. Referida como "scan de MDCT" no texto.
Endoloop (Laço de Nylon)	Olympus	MAJ-254	Dispositivo de ligação com laço de nylon pré-amarrado com diâmetro de 30 mm. Referida como "dispositivo de entrega de laço endoloop" no texto.
Clipes de Titânio Endoscópicos	Olympus	HX-610-090	Clipes hemostáticos de titânio giratórios passíveis de passagem através do escopo. Referidos como "clipes de titânio" ou "endoclips" no texto.
Sistema de Imagem Laparoscópico	Olympus	Visera 4K	Unidade de controle de câmera laparoscópica de alta definição 4K e torre. Referida como "sistema laparoscópico" no texto.
Trócares Laparoscópicos	Ethicon (Johnson & Johnson)	B5LT / B12LT	Trócares cirúrgicos com lâmina e sem lâmina (diâmetros de 5 mm e 12 mm). Referidos como "trócares laparoscópicos" no texto.
Grampeador Linear Cortador	Ethicon (Johnson & Johnson)	TLC55 / TLC75	Grampeador cirúrgico linear de corte pesado para reconstrução do trato gastrointestinal. Referido como "grampeador de corte linear" no texto.
Tubo de Drenagem de Pressão Negativa	Pacific Hospital Supply	Simplastic	Sistema de drenagem de silicone médico de pressão negativa redonda. Referido como "dreno de silicone pélvico" no texto.
Sutura de Seda (1-0)	Ethicon (Johnson & Johnson)	EH7350H	Sutura cirúrgica de seda não absorvível trançada (USP 0). Referida como "sutura de seda" no texto.
Bisturi Ultrassônico	Ethicon (Johnson & Johnson)	HARH36	Tesoura cirúrgica ultrassônica de alta frequência para dissecação e coagulação de tecidos moles. Referida como "bisturi ultrassônico" no texto.
Agulha de Veress	Ethicon (Johnson & Johnson)	UV120	Agulha de pneumoperitônio estéril de uso único (comprimento de 120 mm). Referida como "agulha de pneumoperitônio" no texto.
Sistema de Colonoscopia de Vídeo	Olympus	CF-H290I	Colonoscópio eletrônico de vídeo de canal único de alta definição. Referido como "colonoscópio padrão" no texto.