Avaliação Baseada em Ultrassom da Maturação da Fístula Arteriovenosa: Um Protocolo Reprodutível para a Prática de Enfermagem

Resumo

Este artigo apresenta um protocolo padronizado de enfermagem para avaliar a maturação da fístula arteriovenosa usando ultrassom à beira do leito em adultos, detalhando parâmetros de avaliação arterial e venosa e a tomada de decisões de enfermagem para apoiar a prática clínica segura e reprodutível.

Resumo

Este artigo apresenta um protocolo de enfermagem padronizado e informado por evidências para avaliação guiada por ultrassom no ponto de atendimento da maturação da fístula arteriovenosa (FAV) em pacientes adultos submetidos à hemodiálise. O protocolo traduz as melhores evidências atuais em um método reproduzível, passo a passo, para apoiar a vigilância à beira do leito segura, precisa e consistente por enfermeiros treinados. Ele é estruturado usando uma adaptação operacional do framework Indicação–Aquisição–Interpretação–Tomada de Decisão de Enfermagem para orientar o raciocínio clínico e a avaliação baseada em ultrassom. O protocolo detalha o posicionamento do paciente, medidas de prevenção de infecções, exame clínico sistemático do AVF, preparação do sistema de ultrassom e avaliação padronizada da anatomia venosa e hemodinâmica, incluindo diâmetro da veia, profundidade, fluxo de acesso e índice de resistência. Elementos técnicos chave, como seleção do transdutor, otimização de imagem, evitação de compressão do vaso e identificação de estenose ou anormalidades no fluxo, são explicitamente descritos. Também estão incorporadas decisões de enfermagem relacionadas ao estado de maturação da fístula, adequação para canulação, encaminhamento para avaliação vascular adicional e documentação. O protocolo pressupõe treinamento estruturado prévio e avaliação de competência no ultrassom vascular no ponto de atendimento para enfermeiros que realizam o exame. Ao integrar o ultrassom no ponto de atendimento como uma extensão da vigilância rotineira do acesso vascular, esse protocolo visa apoiar a identificação precoce de fístulas não maduras, orientar a tomada de decisões clínicas em tempo hábil e apoiar a avaliação do uso funcional de FVA na prática clínica. Essa abordagem padronizada tem como objetivo promover a consistência na avaliação de maturação e apoiar a implementação da vigilância de FV guiada por ultrassom como uma prática avançada e baseada em evidências em diversos ambientes clínicos.

Introdução

Fístulas arteriovenosas (AVFs) são o acesso vascular preferido para hemodiálise devido à sua superior permeabilidade a longo prazo e menores taxas de complicações em comparação com enxertos e cateteres venosos centrais. Apesar dessas vantagens, a falha na maturação dos AVFs continua sendo um problema frequente e clinicamente relevante, afetando uma proporção substancial das fístulas recém-criadas e levando a dependência prolongada de cateteres, aumento do risco de infecção e custos de saúde^{mais elevados 1,2}. O reconhecimento precoce de fístulas com pouca probabilidade de amadurecer é, portanto, essencial para possibilitar uma intervenção oportuna e otimizar os resultados do acesso vascular.

O ultrassom no ponto de atendimento (POCUS) surgiu como um método eficaz para avaliar a maturação do AVF, permitindo a avaliação em tempo real da morfologia vascular e da hemodinâmica à beira do leito. Diferentemente do ultrassom duplex convencional, que frequentemente requer encaminhamento para serviços especializados de imagem, o POCUS oferece maior acessibilidade e flexibilidade, permitindo avaliações repetidas durante o acompanhamento de rotina. O objetivo geral dessa abordagem é fornecer um método prático, padronizado e clinicamente acionável para prever a maturação da FV e apoiar a tomada de decisão precoce no atendimento de acesso^{vascular 3}.

A justificativa para a implementação do POCUS na avaliação de maturação dos AVFs é apoiada por evidências que demonstram que parâmetros derivados de ultrassom — particularmente o volume de fluxo sanguíneo e o diâmetro das veias — estão associados à maturação^{funcional 4,5}. Diversos estudos sugerem que avaliações realizadas entre 4 e 6 semanas após a criação da fístula podem fornecer informações diagnósticas úteis durante o período de estabilização hemodinâmica e remodelação estrutural do^{acesso 6,7}. Dentro desse período pós-operatório, a avaliação por ultrassom demonstrou desempenho diagnóstico promissor para identificar fístulas em risco de não maturação quando usada em conjunto com avaliação^{clínica 8,9}.

Do ponto de vista da enfermagem, a natureza ao lado do leito e protocolizada do POCUS é particularmente relevante. Os enfermeiros desempenham um papel central na vigilância do acesso vascular e no monitoramento contínuo do paciente no cuidado da diálise, posicionando-os para realizar avaliações estruturadas de ultrassom quando devidamente treinados. Evidências de estudos envolvendo operadores de ultrassom treinados e não especialistas sugerem que a avaliação de ultrassom à beira do leito pode alcançar precisão comparável à ultrassonografia duplex^{formal 10}. Além disso, estudos longitudinais de vigilância Doppler — utilizando análise por ultrassom da velocidade do fluxo sanguíneo e padrões de forma de onda para avaliar a hemodinâmica vascular — mostraram que avaliações seriadas por ultrassom são eficazes para a identificação precoce de fístulas não maduras, um processo alinhado com os fluxos de trabalho rotineiros de monitoramento de acesso^{vascular 11}.

Estudos anteriores e recomendações clínicas têm reconhecido cada vez mais o papel dos enfermeiros na vigilância do acesso vascular e na avaliação de ultrassons à beira do leito no cuidado com hemodiálise. Abordagens lideradas pela enfermagem que incorporam ultrassom no ponto de atendimento foram descritas para monitoramento de acesso vascular, suporte à canulação e identificação precoce da disfunção da FV, especialmente em programas estruturados de acesso vascular e modelos multidisciplinares. Os marcos clínicos existentes também enfatizam a integração dos achados do exame físico com parâmetros de ultrassom para apoiar a tomada de decisão de enfermagem durante a vigilância da FVV. No entanto, apesar do crescente interesse em POCUS vascular realizado por enfermeiros, protocolos padronizados e reprodutíveis que detalham especificamente aquisição de imagens, avaliação hemodinâmica, critérios de interpretação e caminhos de decisão de enfermagem para avaliação de maturação do AVF permanecem limitados na literatura.

Dentro da literatura mais ampla, vários marcos diagnósticos baseados em ultrassom foram propostos para padronizar a avaliação de maturação do AVF, incluindo a "Regra dos 6s" e critérios mais recentes como a "Regra dos 4", que demonstrou melhor previsão clínica após 6 semanas pós-operatórias em populações^{específicas do estudo 12}. Abordagens preditivas mais avançadas, incluindo modelos de aprendizado de máquina baseados em parâmetros de ultrassom, também foram exploradas para melhorar a estratificação de risco em comparação com os critérios tradicionais baseados em^{limiares 13,14}. No entanto, a tradução desses achados para a prática clínica depende da simplicidade do protocolo, da reprodutibilidade, do treinamento do operador e da consideração de fatores específicos do paciente, como obesidade e^fragilidade 15,16,17. Estudos de validação adicionais ainda são necessários para avaliar a reprodutibilidade, confiabilidade entre operadores e a implementação clínica mais ampla dos protocolos padronizados de POCUS do AVV. Nesse contexto, o presente trabalho visa descrever um protocolo padronizado baseado em ultrassom para avaliação de maturação da FV, que seja reproduzível, objetivo e viável para implementação na prática de enfermagem.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional da Faculdade de Enfermagem Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (CAAE nº 92291125.1.0000.5393). Foi obtido consentimento informado por escrito de todos os participantes, e todas as imagens foram coletadas e usadas com sua autorização explícita.

1. População de pacientes e escopo

1. Aplique este protocolo a pacientes adultos com nova formação nativa de FVA nos membros superiores que estejam passando por avaliação de maturação entre 4 e 6 semanas após a criação cirúrgica.
2. Inclua FAVs radiocefálicos, braquiocefálicos e braquiobólicos em pacientes em hemodiálise ou se preparando para terapia de hemodiálise.
3. Exclua pacientes com infecção local ativa, edema severo dos membros superiores que impede visualização adequada do ultrassom, instabilidade hemodinâmica, dor intensa durante o exame, FV trombosados ou incapacidade de fornecer consentimento informado.
4. Use esse protocolo principalmente para avaliação de maturação de AVFs recém-criados.
5. Realizar avaliações vasculares adicionais para fístulas cronicamente^{disfuncionais} 18,19,20,21,22,23,24,25,26.

2. Treinamento e competência do operador

1. Garantir que os operadores que realizam este protocolo tenham treinamento estruturado prévio em POCUS vascular, incluindo aquisição supervisionada e interpretação dos exames de AVF.
2. Realize pelo menos 20 avaliações supervisionadas de ultrassom de FV antes do uso clínico independente.
3. Revise imagens armazenadas e traços Doppler com um profissional experiente de ultrassom de acesso vascular para confirmar a competência.
4. Avaliar a confiabilidade entre operadores localmente antes da implementação rotineira^{sempre que possível 18, 19, 20, 21, 26}.

3. Avaliação e preparação do paciente antes do procedimento

1. Explique o procedimento ao paciente e responda às perguntas.
2. Realize a higiene das mãos de acordo com o protocolo institucional de controle de infecções.
3. Limpe e desinfete o transdutor de ultrassom conforme as recomendações do fabricante e da instituição antes e depois de cada exame.
4. Aplique gel de ultrassom na área a ser examinada.
5. Reúna os materiais necessários, incluindo estetoscópio, ultrassom, gel condutor, toalhas descartáveis e formulário de documentação (Figura 1).
6. Posicione o paciente em posição deitada com o braço do FVV estendido e apoiado em um travesseiro na altura do coração.
7. Posicione a mão em uma orientação supinada.
8. Expor todo o segmento do AVF desde a anastomose até o trato de saída venoso proximal.
9. Limpe a pele do paciente com uma solução antisséptica aprovada institucionalmente quando indicado^{clinicamente 18, 19, 20, 21}.
   NOTA: Evite flexão excessiva do braço ou compressão externa durante o exame para minimizar alterações no diâmetro venoso e nas medições de fluxo 18,19,20,21.

Figura 1: Materiais para avaliação da fístula arteriovenosa. Configuração instrumental com um sistema portátil de ultrassom com transdutor linear de alta frequência, gel condutor e estetoscópio. Este aparelho é utilizado para avaliar a maturação da Fístula Arteriovenosa (FV) por meio de exame físico (auscultação do bruit) e medição de parâmetros anatômicos e hemodinâmicos. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

4. Exame clínico da fístula arteriovenosa

1. Inspeção
   1. Inspecione o membro do FV em busca de palidez, cianose, eritema, edema, lesões cutâneas, dilatação aneurismática ou sinais de infecção.
   2. Documente as veias colaterais no membro superior ou região torácica.
   3. Elevar o membro e observar o colapso venoso (teste de levantamento do braço); Se a veia não colapsar, identifique a provável estenose de saída.
   4. Identificar a presença de veias desenvolvidas, retas e superficial 18,19,20,21.
2. Palpado
   1. Avalie a temperatura do membro e compare os achados com o membro contralateral.
   2. Palpe os AVFs ao longo de toda a veia drenante e documente a presença e extensão (≥10 cm) de uma emoção.
   3. Palpar a extensão da FV e identificar a redução da intensidade da emoção a partir da anastomose (condição normal).
   4. Certifique as veias compressíveis e as paredes espessas através da palpação.
   5. Ocluir manualmente a veia arterializada e identificar aumento do pulso após anastomose (teste de aumento de pulso). Se não houver aumento no pulso, é provável a estenose de inflow. Se, após a oclusão da FVV, ainda for possível palpar a emoção, a presença de veias acessórias abaixo do ponto de oclusão é muito provável.
   6. Avalie as características do entusiasmo da FV (contínuo ou descontínuo) e do pulso (hipopulsátil, hiperpulsátil ou suave).
   7. Avalie a característica do pulso arterial (presente ou ausente⁾18,19,20,21.
3. Auscultação
   1. Ausculte os AVFs ao longo de toda a via vascular usando um estetoscópio.
   2. Classifique o bruto como contínuo sistólico-diastólico, descontínuo, agudo ou ausente.
   3. Identifique brutos sistólicos agudos ou ausência de brutos como possíveis indicadores de estenose ou trombose.
   4. Determinar a adequação clínica preliminar para canulação e documentar a^{justificativa 18, 19, 20, 21}.

5. Preparação do sistema de ultrassom

1. Ligue o aparelho de ultrassom e selecione o pré-ajuste vascular.
2. Selecione um transdutor linear de alta frequência operando entre 5 e 15 MHz (Figura 2).
   1. Garantir que o sistema de ultrassom inclua funcionalidade Doppler espectral e suporte as medições hemodinâmicas necessárias para cálculos de fluxo de acesso e índice de resistência.
3. Aplique o gel condutor na pegada do transdutor sobre a pele na área do AVF.
4. Use manobras de rotação, pressão, deslizamento e inclinação para otimizar a aquisição da imagem.
   NOTA: Como alguns dispositivos de ultrassom no ponto de atendimento podem ter capacidades Doppler limitadas, a escolha do equipamento deve estar alinhada ao escopo pretendido da avaliação de acesso vascular.
5. Ajuste a profundidade de imagem, ganho, zona focal, frequência de repetição de pulsos e configurações do filtro de parede antes da aquisição Doppler.
6. Posicione o transdutor linear sobre o AVF, com o índice apontando para a direita do^paciente 18,19,20,21.

Figura 2: Sonda linear usada para ultrassonografia vascular. Transdutor linear de alta frequência usado para avaliação por ultrassom da morfologia e hemodinâmica da fístula arteriovenosa, incluindo medições de diâmetro, profundidade e fluxo sanguíneo da veia. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

6. Avaliação baseada em ultrassom da maturação do FV

1. Identifique a veia de drenagem nos planos longitudinais e transversais.
2. Confirme características venosas usando compressão e Doppler colorido (Arquivos Suplementares 1 e 2).
3. Meça o diâmetro venoso em uma visão transversal, cerca de 5 centímetros distal à anastomose arteriovenosa, garantindo que o vaso esteja centralizado na tela do ultrassom. (Figura 3).
   1. Evite segmentos aneurismáticos, estenoses focais ou ramos venosos ao selecionar os locais de medição.
4. Meça o diâmetro venoso desde a parede anterior interna até a parede posterior interna com o vaso centralizado na tela e sem compressão induzida pela sonda.
5. Meça a profundidade da veia desde a superfície da pele até a parede anterior do vaso no mesmo local utilizado para avaliação do diâmetro que melhor represente o segmento de canulação pretendido. (Figura 4).
6. Meça o comprimento utilizável do segmento de canulação em vista longitudinal.
7. Para o modo Doppler, ajuste a escala Doppler de acordo com a velocidade do fluxo para evitar aliasing.
8. Use configurações de filtro de parede baixa para preservar sinais de fluxo de baixa velocidade.
9. Avalie a artéria braquial usando movimentos de deslizamento e balanço e meça a velocidade sistólica máxima (PSV), índice de resistência (IR) e fluxo sanguíneo (ml/min).
10. Meça a velocidade sistólica máxima e a média média temporal usando uma correção de ângulo de 60°.
11. Posicione o volume da amostra Doppler no centro do lúmen do vaso durante a aquisição espectral Doppler.
12. Calcule o fluxo de acesso usando a seguinte fórmula:
    Fluxo de acesso (mL/min) = Velocidade média média × área da seção transversal × 60.
13. Calcule a área da seção transversal do vaso usando a seguinte fórmula:
    Área = π × (raio do navio⁾².
14. Calcule o índice de resistência (RI) usando a seguinte fórmula:
    RI = (Velocidade Sistólica Máxima − Velocidade Diastólica Final) / Velocidade Sistólica Máxima.
    NOTA: Interprete o índice de resistência juntamente com os achados do exame físico, fluxo de acesso, diâmetro venoso e outros parâmetros do ultrassom. Valores anormais podem exigir avaliação adicional.
15. Registre todas as medições de fluxo em mL/min e documente formas de onda Doppler representativas.
16. Avalie a estenose focal identificando estreitamento luminal, aceleração do fluxo focal, turbulência pós-estenótica ou aumento de velocidade superior a 2:1 em comparação com segmentos adjacentes.
17. Avalie a presença de trombo identificando material intraluminal ecogênico, ausência de compressibilidade ou ausência de fluxo Doppler colorido.
18. Documente a localização da lesão em relação à anastomose e classifique os achados como lesões justa-anastomóticas, segmento de canulação ou escoamento^proximal 18,19,20,21.

Figura 3: Avaliação por ultrassom do diâmetro venoso. A imagem em modo B ilustra a medição do diâmetro da veia de drenagem em uma visão em seção transversal (eixo curto) usando calibradores eletrônicos, posicionados da parede anterior interna até a parede posterior interna do vaso. A medida representativa mostrada é 0,83 cm. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Medição por ultrassom da profundidade venosa. A imagem em modo B ilustra a medição da profundidade do veio de drenagem em uma visão transversal (eixo curto). A medição é feita usando calibres eletrônicos, com a distância da superfície da pele até a parede anterior do vaso registrada em centímetros. O valor medido de 0,28 cm está destacado no canto inferior direito da tela. Esse parâmetro é essencial para avaliar a maturação do AVF e garantir que o vaso esteja acessível para uma canulação segura, já que as diretrizes clínicas recomendam uma profundidade ideal de ≤ 0,6 cm da superfície da pele. O resultado de 0,28 cm confirma que a veia é superficial, consistente com a Regra dos 6 para maturação do AVF. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

7. Interpretação e tomada de decisões de enfermagem

1. Classifique o status de maturação da FV usando ultrassom integrado e achados clínicos.
2. Classifique o AVF como suficientemente maduro quando os seguintes critérios forem atendidos: diâmetro ≥6 mm, profundidade ≤6 mm, fluxo de acesso ≥600 mL/min e segmento de canulação utilizável ≥6 cm ("Regra dos 6s"^)2,12.
3. Identificar os AVFs com suspensão contínua e bruit sistólico-diastólico contínuo associados a fluxo adequado e diâmetro venoso como provavelmente maduros e potencialmente adequados para canulação.
4. Identificar emoção descontínua ou ausente, bruto sistólico agudo, pulsatilidade excessiva, veias colaterais, edema marcado ou aumento de pulso anormais como possíveis indicadores de estenose, obstrução de saída ou não maturação que requerem avaliação adicional por ultrassom.
5. Classifique as AVFs com parâmetros adequados de maturação por ultrassom, mas achados anormais do exame físico como exigindo avaliação repetida ou encaminhamento vascular antes da canulação.
6. Classifique os FVs com estenose, trombo, ausência de fluxo Doppler, ausência de suspensão ou fluxo de acesso <600 mL/min como inadequados para canulação e encaminhe para avaliação vascular conforme protocolo institucional.
7. Repita a avaliação do ultrassom em 1–2 semanas quando os critérios de maturação forem parcialmente atendidos ou quando os achados de exame físico e ultrassom discordantes forem identificados.
8. Interpretação de achados discordantes
   1. Quando os parâmetros de maturação do ultrassom e os achados do exame físico estiverem discordantes, determine-se a adequação do FV para canulação usando uma avaliação integrada, em vez de critérios isolados da Regra de 6.
   2. Classifique os AVFs com fluxo de acesso ≥600 mL/min, mas profundidade de veia >6 mm, como fisiologicamente maduros, mas potencialmente inadequados para canulação rotineira, pois profundidade excessiva pode limitar o acesso seguro da agulha. Repita a avaliação ou encaminhe o paciente para avaliação vascular.
   3. Considere essas FVs suspeitas de disfunção e realize uma avaliação ultrassonesca adicional ou encaminhe para avaliação vascular antes da canulação: FVV com diâmetro veioso adequado (≥6 mm), mas achados anormais do exame físico (por exemplo, suspensão descontínua, suspensão ausente, bruto sistólico agudo, pulsatilidade excessiva, veias colaterais ou teste de aumento de pulso anormal).
   4. Não classifique esses AVFs como totalmente maduros se os AVFs atenderem aos critérios da Regra de 6, mas apresentarem evidências ultrassonsónicas de estenose, trombo, aceleração do fluxo focal ou turbulência pós-estenotética. Encaminhe para avaliação vascular.
   5. Considere os AVFs adequados para canulação apenas quando demonstram parâmetros adequados de maturação do ultrassom, achados normais do exame físico e ausência de estenose ou trombo significativos.
9. Identificar os locais ótimos de punção dentro de segmentos venosos retos, superficiais e compressíveis, livres de estenose, trombo ou dilatação^{aneurismática} 18,19,20,21. Este protocolo não inclui cânula guiada por ultrassom em tempo real nem procedimentos de marcação cutânea para inserção de agulhas.

Figura 5: Fluxograma para tomada de decisão na avaliação da maturação da FIVA. Fluxograma resumindo o protocolo integrado de exame físico e ultrassom usado para avaliar a maturação da FV e determinar a adequação para a canulação. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

8. Documentação

1. Documente o tipo e localização do AVF, o tempo pós-operatório, diâmetro venoso, profundidade, medições de fluxo, índice de resistência, achados de estenose, achados de trombo e comprimento utilizável da canulação.
2. Documente a classificação da maturação da FVA, a adequação para canulação, decisões de encaminhamento e o tempo recomendado para reavaliação, quando aplicável.
3. Armazene imagens ou vídeos em escala de cinza e Doppler representativos conforme a política institucional.
4. Resumo de interpretação do documento, recomendação de canulação, decisão de encaminhamento, locais ideais de punção, data do exame e identidade do operador no prontuário^{do paciente 18, 19, 20, 21}.

Resultados

O protocolo apoia a avaliação padronizada da maturação da FVV, integrando achados do exame físico com medições anatômicas e hemodinâmicas derivadas de ultrassom. Exemplos representativos de AVFs maduros, não maduros e discordantes são apresentados para ilustrar a interpretação do protocolo e a tomada de decisões clínicas.

Caso representativo 1 – AVF maduro
Um AVF braquiocefálico foi avaliado 6 semanas após a criação cirúrgica. O exame físic...

Discussão

Este protocolo descreve uma abordagem padronizada liderada por enfermeiros para avaliar a maturação da fístula arteriovenosa usando ultrassom no ponto de atendimento, abordando uma importante lacuna entre as evidências disponíveis de ultrassom e sua aplicação consistente na prática clínica. Embora a ultrassonografia de mapeamento venoso pré-operatório seja amplamente recomendada para o planejamento do acesso vascular, sua capacidade de prever a maturação primária da fístula permanece lim...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Toalhas descartáveis	N/A	N/A	Usado para remoção de gel e preparação do paciente
Formulário de documentação/folha de coleta de dados	Material institucional	N/A	Registro de achados de ultrassom e avaliação de enfermagem
Transdutor linear de alta frequência (5–15 MHz)	Mindray	L12-4S	Proba vascular linear usada para imagem em escala de cinza e Doppler
Almofada/almofada de suporte	N/A	N/A	Usado para apoiar o braço ao nível do coração durante a examinação
Sistema de ultrassom portátil	Mindray	UMT-150	Dispositivo de ultrassom usado para avaliação de maturação de FAV no leito
Software Doppler espectral e colorido	Integrado com o sistema de ultrassom	N/A	Usado para análise hemodinâmica e aquisição de forma de onda
Estetoscópio	BD	7891463001146	Usado para auscultação de FAV durante exame físico
Gel condutor para ultrassom	Multigel	80316110001	Gel condutor estéril ou de uso único para exame por ultrassom