Cuidados da Osteoporose Adaptados à Tolerabilidade Gastrointestinal Liderados por Enfermeiros Após Fratura de Quadril: Desfechos de Implementação em 24 Meses

Resumo

Este estudo avalia um caminho clínico de cuidados com a osteoporose adaptado à tolerabilidade gastrointestinal, conduzido por enfermeiros, após fratura de quadril. O caminho clínico utiliza estratificação de risco, seleção de regime terapêutico, acompanhamento estruturado e otimização baseada em gatilhos para melhorar a continuidade do tratamento, a adesão e a avaliação dos resultados ao longo de 24 meses.

Resumo

Idosos continuam em alto risco de fraturas por fragilidade subsequentes após fratura de quadril; no entanto, a terapia antiosteoporose após a alta hospitalar é frequentemente atrasada, interrompida ou descontinuada. Este estudo longitudinal de implementação, não randomizado e de centro único, avaliou um caminho clínico para o tratamento da osteoporose adaptado à tolerabilidade gastrointestinal (GI), conduzido por enfermeiros, em idosos após tratamento cirúrgico de fratura de quadril. Um total de 147 participantes foi incluído, sendo 73 no grupo do caminho clínico conduzido por enfermeiros e 74 no grupo de cuidados habituais. A intervenção incluiu estratificação de risco de tolerabilidade GI no momento da alta, verificação de segurança, seleção de regime adaptado à tolerabilidade, educação padronizada do paciente, acompanhamento estruturado após 1 semana e aos 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses, e critérios pré-definidos para reavaliação do tratamento. Os desfechos incluíram fidelidade à implementação, início oportuno do tratamento, adesão medicamentosa medida pela proporção de dias cobertos (PDC), persistência do tratamento, alterações na densidade mineral óssea (BMD), eventos adversos gastrointestinais e primeira fratura por fragilidade confirmada subsequente. Em comparação com os cuidados habituais, o caminho clínico conduzido por enfermeiros alcançou taxas mais altas de estratificação de risco GI, conclusão da lista de verificação educacional, revisão dos exames laboratoriais de segurança, início oportuno da terapia, conclusão do acompanhamento e avaliação por absorciometria de dupla energia por raios X (DXA). A PDC média e a proporção de participantes que atingiram PDC ≥0,80 foram consistentemente maiores no grupo de intervenção ao longo dos 24 meses de acompanhamento. A BMD da coluna lombar e do quadril total demonstrou maiores melhorias no grupo do caminho clínico, enquanto as alterações na BMD do colo do fêmur foram menores. As análises de tempo até o evento para fraturas por fragilidade subsequentes favoreceram o grupo de intervenção, mas devem ser interpretadas com cautela, dada a limitada quantidade de eventos e o delineamento não randomizado do estudo. Esses achados demonstram que um caminho clínico para o tratamento da osteoporose adaptado à tolerabilidade GI, conduzido por enfermeiros, é viável e pode melhorar a continuidade do tratamento após fratura de quadril. Estudos randomizados maiores e multicêntricos são necessários para confirmar seus efeitos sobre a BMD e os desfechos de re-fratura.

Introdução

As fraturas de quadril em adultos mais velhos representam um grande desafio de saúde pública, pois estão associadas à deterioração funcional, incapacidade, institucionalização e aumento da mortalidade¹. Após uma fratura inicial de quadril, o risco de uma fratura de fragilidade subsequente é particularmente alto no período pós-fratura precoce, tornando a prevenção secundária de fraturas um componente essencial da recuperação a longo prazo². As diretrizes clínicas atuais recomendam a incorporação da farmacoterapia antiosteoporose no manejo pós-fratura; no entanto, a iniciativa do tratamento e sua continuidade a longo prazo permanecem inconsistentes após a alta hospitalar³. Essa lacuna na implementação limita a transição do cuidado cirúrgico agudo para um manejo sustentado de prevenção de fraturas.

A eficácia da terapia antiosteoporose depende da manutenção de uma exposição adequada ao medicamento ao longo do tempo. Melhorias na densidade mineral óssea (DMO) e reduções no risco de fraturas geralmente exigem adesão e persistência sustentadas, e não apenas o início do tratamento⁴. A baixa adesão é comum no manejo da osteoporose e está associada à diminuição da eficácia terapêutica⁵. A cobertura medicamentosa abaixo dos limiares de adesão comumente aceitos tem sido associada a um risco aumentado de fraturas subsequentes em estudos do mundo real⁶. Consequentemente, a adesão atua não apenas como um indicador-chave do processo de cuidado, mas também como um determinante intermediário dos desfechos esqueléticos⁷. A manutenção da adesão a longo prazo é particularmente desafiadora após fratura de quadril, pois a recuperação é frequentemente complicada por fragilidade, polifarmácia, dependência de cuidadores, mobilidade limitada e acompanhamento fragmentado após a alta⁸.

A intolerância gastrointestinal (GI) representa uma barreira importante para a terapia sustentada contra osteoporose. Os bifosfonatos orais exigem condições específicas de administração e podem ser mal tolerados por adultos mais velhos com sintomas de refluxo gastroesofágico, disfagia, limitações posturais, constipação ou histórico de doenças gastrointestinais altas⁹. Os sintomas gastrointestinais podem resultar em doses perdidas, interrupções não supervisionadas do tratamento ou descontinuação permanente¹⁰. Esses problemas podem permanecer indetectáveis quando o acompanhamento é inconsistente ou quando as informações sobre reposição de medicamentos estão dispersas entre sistemas hospitalares e de farmácias comunitárias. Uma via estruturada de cuidados que identifique o risco gastrointestinal antes da alta e associe sinais de intolerância à reavaliação oportuna do tratamento pode ajudar a reduzir interrupções evitáveis na terapia.

Serviços de ligação para fraturas liderados por enfermeiros e modelos de cuidados pós-fratura demonstraram melhorar a avaliação da osteoporose, a educação do paciente, o início do tratamento e a coordenação dos cuidados após fraturas de fragilidade¹¹. Os enfermeiros estão bem posicionados para fornecer educação estruturada, monitorar sintomas, comunicar-se com os cuidadores, acompanhar reposições de medicamentos e coordenar reavaliações por médicos ou farmacêuticos quando surgirem barreiras relacionadas ao tratamento¹². No entanto, embora muitos modelos de cuidados pós-fratura enfatizem o diagnóstico e o início do tratamento, relativamente poucos incorporam a tolerabilidade gastrointestinal como componente estruturado da seleção do regime terapêutico e do acompanhamento longitudinal¹³. A integração da estratificação do risco gastrointestinal com o monitoramento contínuo da adesão pode ser particularmente valiosa para adultos mais velhos em recuperação de fraturas de quadril, que necessitam de terapia antiosteoporose prolongada, mas podem ter dificuldade em tolerar regimes orais complexos.

Dessa forma, este estudo avaliou uma via de cuidado para osteoporose adaptada à tolerabilidade gastrointestinal (GI), conduzida por enfermeiros, para adultos mais velhos após tratamento cirúrgico de fratura do quadril. A via incluiu avaliação de risco GI no momento da alta, verificação de segurança, seleção de tratamento adaptada à tolerabilidade, educação padronizada ao paciente, acompanhamento longitudinal estruturado e critérios predefinidos para otimização do tratamento. O estudo avaliou a fidelidade à implementação, adesão e persistência medicamentosa, alterações na densidade mineral óssea, eventos adversos gastrointestinais e a ocorrência de uma primeira fratura por fragilidade subsequente ao longo de 24 meses. Como a alocação do tratamento baseou-se na implementação da via de cuidado e não em randomização, as análises dos desfechos de fratura subsequente foram consideradas exploratórias e geradoras de hipóteses, e não confirmatórias.

Protocolo

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Central de Ziyang, Filial do Hospital West China, Universidade de Sichuan (ID da aprovação: 2026(115)). O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes ou de seus representantes legalmente autorizados antes da inclusão. Todos os procedimentos foram realizados de acordo com a Declaração de Helsinque e as diretrizes institucionais para pesquisa clínica envolvendo participantes humanos.

Desenho do estudo e configuração

Este estudo de implementação controlado, não randomizado, com grupo paralelo e único centro avaliou um caminho clínico de cuidados antiosteoporose adaptado à tolerabilidade gastrointestinal (GI) conduzido por enfermeiros em adultos mais velhos após tratamento cirúrgico de fratura do quadril. O estudo foi conduzido no Hospital Central de Ziyang, Filial do Hospital West China, Universidade de Sichuan, entre janeiro de 2021 e dezembro de 2024. Os participantes foram acompanhados por 24 meses após a alta hospitalar. O estudo foi relatado de acordo com as diretrizes Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)¹⁴. A triagem dos participantes, alocação dos grupos, cronograma de acompanhamento e construção dos conjuntos de análise são resumidos na Figura 1. As definições pré-especificadas dos desfechos e o cronograma de avaliação aos 24 meses são resumidos na Tabela Suplementar 1.

Os participantes foram alocados com base na implementação do protocolo conduzido por enfermeiros, e não por randomização. Os pacientes admitidos antes da implementação do protocolo (janeiro de 2021–dezembro de 2022) receberam o tratamento habitual, enquanto aqueles admitidos após a implementação (janeiro de 2023–dezembro de 2024) foram gerenciados utilizando o protocolo conduzido por enfermeiros. Para minimizar o viés temporal, critérios de elegibilidade idênticos, cronogramas de acompanhamento, definições de desfechos, janelas de avaliação por DEXA, cálculos de adesão e procedimentos de adjudicação de fraturas recidivantes foram aplicados a ambos os grupos. O período calendário foi incluído nas análises ajustadas e de sensibilidade.

Participantes

Pacientes internados consecutivos com idade ≥65 anos admitidos com fratura de fêmur tipo colo femoral ou intertrocantérica por baixa energia foram avaliados quanto à elegibilidade. Fraturas por baixa energia foram definidas como fraturas resultantes de queda da altura da posição ortostática ou menor.

Os participantes eram elegíveis se tivessem ≥65 anos de idade, tivessem sido submetidos a tratamento cirúrgico para fratura do colo do fêmur ou intertrocanteriana de baixa energia, tivessem sobrevivido até a alta hospitalar, fossem considerados elegíveis para terapia antiosteoporótica após avaliação da função renal, cálcio corrigido e estado de vitamina D, tivessem dados clínicos e medicamentosos completos no momento basal, pudessem participar do acompanhamento diretamente ou por meio de um cuidador e fornecessem consentimento informado por escrito.

Os participantes foram excluídos se tivessem sofrido trauma de alta energia, fraturas patológicas secundárias a neoplasia ou doença óssea metabólica diferente da osteoporose, sobrevida esperada de <6 meses, comprometimento renal grave (taxa de filtração glomerular estimada <30 mL/min/1.73 m²), hipocalcemia não corrigida, sangramento gastrointestinal superior ativo, estenose esofágica grave ou doença gastrointestinal instável que exigisse tratamento urgente, terapia antiosteoporose prévia por >3 meses no ano anterior, ausência de acompanhamento confiável ou apoio de cuidador, ou recusassem participar.

Avaliação basal

As avaliações basais foram realizadas durante a internação índice, preferencialmente dentro de 48 h antes da alta. As variáveis demográficas e clínicas incluíram idade, sexo, índice de massa corporal, tipo de fratura, procedimento cirúrgico, tempo entre a admissão e a cirurgia, duração da internação hospitalar, status de tabagismo, consumo de álcool, fratura por fragilidade prévia, comorbidades, histórico de medicação, disponibilidade de cuidador e fatores de risco gastrointestinais basais. A carga de comorbidades foi avaliada utilizando o Índice de Comorbidade de Charlson, e a fragilidade foi avaliada pela Escala Clínica de Fragilidade.

As investigações laboratoriais de referência incluíram cálcio sérico, albumina, cálcio corrigido, fosfato, creatinina, taxa de filtração glomerular estimada, fosfatase alcalina, 25-hidroxivitamina D e hormônio paratireoideano, quando disponíveis. A revisão de medicamentos focou em anti-inflamatórios não esteroides, agentes antiplaquetários, anticoagulantes, inibidores da bomba de prótons, glicocorticoides, sedativos e medicamentos antiosteoporose prévios.

A densidade mineral óssea (DMO) foi avaliada por meio da absorciometria de dupla energia com raios X (DXA) antes da alta, sempre que possível. Caso a DXA pré-alta não pudesse ser realizada, a aquisição foi concluída entre 4 e 6 semanas após a alta e considerada a avaliação basal. As medições foram obtidas na coluna lombar, no colo do fêmur e no quadril total, com preferência pelo quadril contralateral não fraturado para as medições do quadril.

Atendimento habitual

Os participantes designados para o grupo de cuidados habituais receberam manejo perioperatório de rotina, aconselhamento padrão na alta, terapia antiosteoporose orientada pelo médico e acompanhamento ambulatorial rotineiro de acordo com a prática institucional. A estratificação estruturada do risco gastrointestinal, a seleção de tratamento liderada por enfermeiros, o monitoramento proativo de reposição e algoritmos predefinidos de modificação de tratamento não foram incorporados aos cuidados habituais.

Protocolo adaptado à tolerabilidade gastrointestinal orientado por enfermeiros

A via clínica liderada por enfermeiros foi iniciada antes da alta e continuou durante todo o período de acompanhamento de 24 meses. Uma enfermeira especialista em osteoporose coordenou os cuidados entre cirurgiões ortopédicos, geriatras ou endocrinologistas, farmacêuticos, equipe de reabilitação, serviços de DXA e laboratoriais, e prestadores de serviços de saúde comunitários. O fluxo de trabalho para a avaliação do risco de GI, seleção de tratamento, acompanhamento e modificação do regime é ilustrado na Figura 2.

Antes da alta, a tolerabilidade gastrointestinal foi classificada como risco baixo, moderado ou alto de acordo com critérios clínicos predefinidos (Tabela Suplementar 2). A classificação de risco incluiu histórico gastrointestinal, capacidade de deglutição, capacidade de permanecer em posição ereta após a administração do medicamento, medicamentos concomitantes e sintomas gastrointestinais atuais.

A seleção do tratamento foi individualizada de acordo com o risco gastrointestinal, função renal, concentração de cálcio corrigida, estado de 25-hidroxivitamina D, risco de fratura, preferência do paciente e adesão prevista ao acompanhamento. Pacientes com baixo risco gastrointestinal receberam preferencialmente bifosfonatos orais com instruções padronizadas de administração. Pacientes com risco moderado receberam terapia oral somente quando os requisitos de administração pudessem ser seguidos de forma confiável; caso contrário, foi recomendada terapia anti-reabsortiva não oral. Pacientes classificados como de alto risco gastrointestinal receberam preferencialmente ácido zoledrônico intravenoso ou denosumabe subcutâneo após confirmação da segurança do tratamento e aprovação médica. Suplementação com cálcio e vitamina D foi recomendada, salvo contraindicação.

Antes da alta, a enfermeira especialista preencheu uma lista padronizada de educação abrangendo a administração de medicamentos, horário de dosagem, suplementação de cálcio e vitamina D, reconhecimento de sintomas de alerta, procedimentos para reposição, consultas de acompanhamento e informações de contato. Os pacientes que recebiam bifosfonatos orais receberam educação adicional sobre a administração em jejum com água, manutenção de postura ereta por pelo menos 30 minutos após a dose, separação em relação à alimentação e suplementos de cálcio, e notificação imediata de sintomas gastrointestinais.

Otimização de regime baseada em gatilho

A otimização do tratamento seguiu o algoritmo de decisão mostrado na Figura 2. Os gatilhos gastrointestinais incluíram refluxo novo ou agravado, náusea, vômito, dor epigástrica, dor abdominal, disfagia, constipação, suspeita de sangramento gastrointestinal ou qualquer sintoma gastrointestinal que interferisse na adesão medicamentosa. Os gatilhos de adesão incluíram reposições de prescrição não realizadas; interrupções do tratamento superiores a 30 dias para terapia oral; injeções ou infusões atrasadas em mais de 30 dias; PDC precoce <0,80; relato do paciente de descontinuação; ou dificuldades no tratamento relatadas pelo cuidador.

Sintomas leves levaram à reforço das técnicas de administração de medicamentos, revisão farmacêutica de medicamentos concomitantes, manejo dietético e da constipação, e reavaliação em 7–14 dias. Sintomas persistentes ou nova não adesão motivaram reavaliação multidisciplinar envolvendo o médico assistente, farmacêutico e enfermeiro especialista. O manejo incluiu interrupção temporária do tratamento, terapia gastroprotetora quando apropriado, transição de terapia oral para injetável, simplificação do regime terapêutico, ou encaminhamento para apoio de enfermagem comunitária. Sintomas graves, suspeita de sangramento gastrointestinal, disfagia progressiva, desidratação ou hospitalização exigiram avaliação médica urgente e descontinuação ou modificação da terapia.

Resultados e acompanhamento

O desfecho primário foi a continuidade da medicação, avaliada por meio da proporção de dias cobertos (PDC), alcance da meta de adesão e persistência ao tratamento. Os desfechos secundários incluíram alterações na densidade mineral óssea (DMO) em sítios esqueléticos pré-especificados e o tempo até a primeira fratura por fragilidade confirmada. Os desfechos de segurança incluíram eventos adversos gastrointestinais (GI), outros eventos adversos relacionados ao tratamento, troca de regime terapêutico, interrupção temporária do tratamento, descontinuação permanente do tratamento, hospitalização relacionada a eventos adversos e morte. As definições dos desfechos e o cronograma de avaliação aos 24 meses estão descritos no Supplementary Table 1.

Avaliações de acompanhamento foram realizadas após 1 semana e aos 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses após a alta em ambos os grupos do estudo. Em cada acompanhamento, foram registradas a exposição a medicamentos, situação de reposição, barreiras à adesão, sintomas gastrointestinais, outros eventos adversos, quedas, suspeitas de re-fraturas, hospitalizações, óbitos e modificações no tratamento. Os exames de DMO foram repetidos aos 12 e 24 meses sempre que viável.

Adesão e persistência ao tratamento medicamentoso

A adesão à medicação foi avaliada utilizando a proporção de dias cobertos (PDC), que estima a disponibilidade de medicação durante um período definido de observação¹⁵. O período de observação iniciou-se na data de alta após a internação índice por fratura do quadril e terminou aos 24 meses, óbito, desistência ou último acompanhamento confirmado, o que ocorresse primeiro. Valores específicos de PDC ao longo do tempo foram calculados aos 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses. O PDC foi calculado como o número de dias com medicação cobertos dividido pelo total de dias elegíveis de acompanhamento, limitado a 1,00. Um PDC ≥0,80 foi considerado indicativo de adesão adequada, conforme limiares comumente aceitos na pesquisa em osteoporose¹⁶. O PDC foi interpretado como uma medida de disponibilidade de medicação, e não de ingestão confirmada de medicamento.

Os dados de dispensação e reposição de medicamentos foram obtidos a partir dos registros da farmácia ambulatorial do hospital, prescrições de alta, prontuários médicos eletrônicos, documentação externa de prescrições, recibos de farmácias comunitárias, embalagens de medicamentos apresentadas ou fotografadas durante o acompanhamento e registros de enfermagem estruturados. O uso de farmácias externas sem verificação documental foi registrado, mas excluído da análise primária de PDC e incluído apenas na análise de sensibilidade com fontes expandidas. Para terapias orais, os dias cobertos foram calculados com base na quantidade dispensada e no intervalo de dosagem prescrito. Cada injeção confirmada de denosumabe contribuiu com 180 dias cobertos, enquanto cada infusão confirmada de ácido zoledrônico contribuiu com 365 dias cobertos. Os períodos sobrepostos de medicamentos foram considerados sem contagem dupla.

A persistência ao tratamento foi definida como terapia antiosteoporose contínua, sem intervalo terapêutico clinicamente significativo. A não persistência foi definida como uma interrupção superior a 60 dias para terapia oral ou mais de 90 dias além da data agendada de administração para terapias injetáveis ou por infusão. A data, duração, causa e ação corretiva associadas a cada interrupção foram registradas. A descontinuação permanente foi definida como a ausência de cobertura com medicamentos antiosteoporose pelo restante do período de acompanhamento após a interrupção do tratamento.

Avaliação da DMO

A densidade mineral óssea foi medida na coluna lombar, no colo do fêmur e no quadril total utilizando absorciometria de dupla energia por raios X (DXA). A variação absoluta da DMO foi expressa em g/cm², e a variação relativa da DMO foi calculada como:

As alterações específicas no local da DMO foram classificadas utilizando o método da menor mudança significativa para interpretação seriada de DXA¹⁷. Um aumento na DMO foi definido como um ganho relativo >3,0% em relação à linha de base, enquanto uma diminuição foi definida como uma perda relativa >3,0%. Alterações entre −3,0% e +3,0% foram classificadas como DMO estável. Participantes sem medidas válidas de DXA na linha de base e no acompanhamento no mesmo local anatômico foram excluídos das análises específicas por local da DMO, mas permaneceram elegíveis para as análises de adesão e de refratura.

Identificação de re-fratura

Uma fratura por fragilidade subsequente foi definida como uma nova fratura de baixa energia ocorrida após a alta da internação inicial por fratura de quadril. Em cada consulta de acompanhamento, os participantes foram triados quanto a fraturas de repetição suspeitas por meio do registro de novas quedas, dor localizada, visitas ao departamento de emergência, internações hospitalares, exames de imagem ou diagnósticos de fratura realizados em outras instituições. As fraturas de repetição foram confirmadas mediante laudos de imagem, prontuários hospitalares, resumos de alta ou documentação médica externa. Eventos relatados apenas durante entrevistas, sem confirmação radiográfica ou por meio de prontuário médico, foram classificados como fraturas de repetição suspeitas e excluídos da análise primária.

A data do evento foi definida como a data da lesão, quando disponível, ou, se indisponível, como a data do primeiro atendimento médico. Apenas a primeira refratura confirmada foi incluída na análise primária de tempo até o evento. Foram registrados a localização da fratura, a fonte de confirmação e o intervalo entre o início dos sintomas e a confirmação. Todos os eventos de refratura foram revisados independentemente por dois clínicos, e eventuais discordâncias foram resolvidas por um especialista sênior em ortopedia.

Classificação dos eventos adversos gastrointestinais

Os eventos adversos gastrointestinais foram classificados utilizando uma escala predefinida de gravidade clínica com quatro níveis. Os eventos de grau 1 consistiam em sintomas leves que não exigiam interrupção do tratamento ou medicação adicional. Os eventos de grau 2 compreendiam sintomas moderados que exigiam manejo médico adicional, avaliação pelo farmacêutico ou médico, acompanhamento intensificado ou interrupção do tratamento por até 14 dias. Os eventos de grau 3 incluíam sintomas que resultavam na descontinuação do regime atual, interrupção do tratamento por mais de 14 dias, avaliação ambulatorial ou de emergência, ou mudança na via de administração. Os eventos de grau 4 representavam complicações gastrointestinais graves, incluindo suspeita ou confirmação de sangramento gastrointestinal, perfuração gastrointestinal, desidratação grave ou hospitalização. A relação entre cada evento e a terapia antiosteoporose foi classificada pelo médico assistente como não relacionada, possivelmente relacionada, provavelmente relacionada ou definitivamente relacionada.

Fidelidade de implementação e limites de indicadores-chave de desempenho

A fidelidade de implementação foi avaliada usando indicadores pré-definidos, incluindo a conclusão da estratificação de risco gastrointestinal, a conclusão da lista de verificação de educação na alta, a revisão laboratorial de segurança basal, o início do tratamento dentro de 1 mês e dentro de 90 dias, suplementação de cálcio e vitamina D quando indicado, conclusão do acompanhamento programado, realização da densitometria óssea (DXA), documentação das avaliações de eventos adversos gastrointestinais, conclusão das intervenções baseadas em gatilhos e a completude da adjudicação de fraturas recorrentes. Os limiares pré-especificados para indicadores-chave de desempenho (KPI) e os critérios de ação corretiva são resumidos na Figura 3 e na Tabela Suplementar 3.

Os objetivos pré-definidos dos indicadores-chave de desempenho (KPI) foram os seguintes: conclusão da estratificação de risco gastrointestinal ≥90% até a alta ou dentro de 1 semana; conclusão da lista de verificação de educação na alta ≥85%; revisão laboratorial de segurança basal ≥85% antes da seleção do tratamento; início do tratamento ≥70% dentro de 1 mês e ≥85% dentro de 90 dias; conclusão do acompanhamento ≥80% até 6 meses e ≥75% aos 24 meses; conclusão da densitometria óssea (DXA) ≥70% aos 24 meses; avaliação documentada de eventos adversos gastrointestinais ≥85%; e adjudicação confirmada de fratura refratária ≥95%. A falha em atingir os objetivos pré-definidos dos KPIs acionava contato adicional com o paciente, engajamento do cuidador, reaplicação de treinamento à equipe, colaboração com farmacêuticos, apoio de enfermagem comunitária ou reavaliação do regime terapêutico.

Tamanho da amostra

O cálculo do tamanho da amostra foi baseado no desfecho primário de adesão. Dados pilotos do centro do estudo e estudos publicados sobre adesão em osteoporose sugeriram uma média de PDC de 24 meses de 0,55 no grupo de cuidado habitual e de 0,68 no grupo do percurso clínico, correspondendo a uma diferença esperada entre grupos de 0,13. Assumindo um desvio padrão combinado de 0,25, um α bilateral de 0,05 e poder estatístico de 80%, foi necessário um mínimo de 59 participantes por grupo. Considerando uma taxa de desistência de 20% ao longo do período de acompanhamento de 24 meses, a meta de inclusão foi de aproximadamente 74 participantes por grupo. A coorte final do estudo compreendeu 147 participantes, sendo 73 no grupo do percurso clínico e 74 no grupo de cuidado habitual. O estudo não teve poder estatístico para detectar diferenças nos desfechos de refratura; portanto, as análises de refratura foram consideradas secundárias e exploratórias.

Análise estatística

As análises estatísticas foram realizadas utilizando o R versão 4.3.2 e o SPSS versão 27.0. Todos os testes estatísticos foram bicaudais, e um valor de P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. As variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão ou mediana (intervalo interquartil), conforme apropriado, enquanto as variáveis categóricas são apresentadas como frequências e porcentagens. As comparações entre grupos foram realizadas utilizando o teste t de Student ou o teste U de Mann-Whitney para variáveis contínuas e o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher para variáveis categóricas. A comparabilidade na linha de base foi avaliada utilizando valores de P e diferenças padronizadas de médias.

A análise primária seguiu o princípio de intenção-de-tratar, com todos os participantes analisados de acordo com a alocação original em grupo. Uma análise por protocolo foi também realizada após a exclusão dos participantes com desvios importantes do protocolo, retirada do consentimento ou ausência de dados de adesão pós-alta disponíveis.

O PDC foi analisado tanto como um desfecho contínuo quanto como uma variável binária, utilizando o limiar pré-definido de adesão de PDC ≥ 0,80. Os valores contínuos de PDC foram avaliados por meio de regressão linear, enquanto os desfechos binários de adesão foram analisados utilizando regressão log-binomial ou regressão de Poisson modificada com erros-padrão robustos. Os modelos multivariáveis foram ajustados para idade, sexo, tipo de fratura, procedimento cirúrgico, Índice de Comorbidade de Charlson, fratura por fragilidade prévia, categoria de risco gastrointestinal basal, taxa de filtração glomerular estimada, concentração basal de 25-hidroxivitamina D, DMO basal e período calendário.

As alterações longitudinais na DMO foram analisadas utilizando modelos lineares de efeitos mistos com efeitos fixos para grupo de tratamento, tempo e a interação grupo-por-tempo, juntamente com interceptos aleatórios específicos para cada participante. Análises separadas foram realizadas para a coluna lombar, quadril total e colo do fêmur. O tempo até a primeira re-fratura confirmada foi avaliado utilizando curvas de sobrevida de Kaplan-Meier, o teste log-rank e regressão de riscos proporcionais de Cox. A suposição de riscos proporcionais foi avaliada utilizando os resíduos de Schoenfeld. Como o número de eventos de re-fratura foi limitado, as estimativas da razão de risco foram interpretadas como exploratórias. O óbito antes da re-fratura foi avaliado utilizando regressão de riscos competitivos de Fine-Gray¹⁸.

Os dados ausentes foram resumidos por grupo de estudo, variável, ponto de tempo do acompanhamento e motivo da ausência. A imputação múltipla por equações encadeadas foi utilizada para covariáveis ausentes e resultados repetidos de não evento quando se considerou plausível a hipótese de ausência aleatória¹⁹. Como a conclusão do acompanhamento variou entre os grupos de estudo, foram realizadas análises de sensibilidade pré-especificadas para ausência não-aleatória. Para as análises de adesão, um cenário conservador de pior caso classificou os participantes perdidos no acompanhamento no grupo do percurso como não aderentes e aqueles perdidos no acompanhamento no grupo da assistência usual como aderentes aos 24 meses. Para as análises de DMO, os valores de DXA ausentes no grupo do percurso foram imputados ao percentil 10 das alterações observadas, enquanto os valores ausentes do grupo de assistência usual foram imputados ao percentil 90. Para as análises de re-fratura, um cenário conservador de atribuição de eventos assumiu que os participantes perdidos no acompanhamento no grupo do percurso sofreram uma re-fratura no ponto médio entre o último contato e 24 meses, enquanto os participantes perdidos no acompanhamento no grupo de assistência usual foram censurados na última data confirmada de acompanhamento. Uma análise de ponto de inflexão foi realizada variando-se os resultados assumidos entre os participantes perdidos no acompanhamento até que as principais conclusões entre grupos deixassem de ser estatística ou clinicamente significativas.

Análises prespecificadas de subgrupos avaliaram os efeitos da idade, sexo, categoria de risco gastrointestinal, função renal, categoria basal de DMO e fratura por fragilidade prévia. Os termos de interação foram avaliados nos modelos de regressão, e todas as análises de subgrupos foram consideradas exploratórias.

Resultados

Inscrição da coorte, alocação e acompanhamento

Um total de 198 adultos mais velhos com fraturas de quadril tratadas cirurgicamente foram avaliados quanto à elegibilidade. Cinquenta e um participantes foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão (n = 29), recusarem a participação ou não fornecerem consentimento informado (n = 12), apresentarem comorbidades graves ou sobrevida esperada inferior a 6 meses (n = 6), ou por serem incapazes de completar o acompanhamento devido à ausência de cuidador ou informações de contato válidas (n = 4). A coorte final do estudo compreendeu 147 participantes, sendo 73 no grupo do protocolo adaptado à tolerabilidade gastrointestinal (GI) conduzido por enfermeiros e 74 no grupo de cuidados habituais. A triagem dos participantes, alocação em grupos, acompanhamento e construção dos conjuntos de análise são ilustrados na Figura 1. Os participantes do grupo de cuidados habituais foram incluídos antes da implantação do protocolo conduzido por enfermeiros, enquanto aqueles do grupo do protocolo foram incluídos após a implantação.

A densitometria óssea por absorciometria de dupla energia (DXA) basal foi concluída dentro da janela predefinida de avaliação em 103 dos 147 participantes (70,1%), com taxas de conclusão comparáveis entre os grupos do protocolo e do cuidado habitual (71,2% versus 68,9%; Tabela 1). As taxas de conclusão no acompanhamento foram significativamente maiores no grupo do protocolo aos 3 meses (93,2% versus 82,4%; RR, 1,13; P = 0,046), 6 meses (89,0% versus 77,0%; RR, 1,16; P = 0,049), 12 meses (84,9% versus 67,6%; RR, 1,26; P = 0,013) e 24 meses (79,5% versus 59,5%; RR, 1,34; P = 0,009). De forma semelhante, as taxas de conclusão da DXA foram significativamente maiores no grupo do protocolo aos 12 meses (82,2% versus 55,4%; RR, 1,48; P < 0,001) e 24 meses (75,3% versus 51,4%; RR, 1,47; P = 0,003; Tabela 2).

Características basais e perfil de risco de tolerabilidade gastrointestinal

As características demográficas basais, variáveis relacionadas à fratura, fatores perioperatórios, comorbidades, achados laboratoriais e perfis de risco de tolerabilidade gastrointestinal (GI) foram comparáveis entre os dois grupos (Tabela 1). Não houve diferenças significativas em relação à idade (79,0 ± 7,6 vs. 79,7 ± 8,0 anos; P = 0,56), sexo feminino (68,5% vs. 73,0%; P = 0,55), índice de massa corporal (22,4 ± 3,8 vs. 22,8 ± 4,0 kg/m²; P = 0,51), tipo de fratura (P = 0,64), procedimento cirúrgico (P = 0,58), tempo entre a admissão e a cirurgia (P = 0,71) ou duração da internação hospitalar (P = 0,63) entre o grupo com acompanhamento liderado por enfermeiros e o grupo com cuidado habitual. Os parâmetros basais de segurança do tratamento também foram semelhantes, incluindo as concentrações séricas de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] (18,9 ± 7,1 vs. 18,3 ± 6,7 ng/mL; P = 0,63), níveis corrigidos de cálcio (2,24 ± 0,12 vs. 2,23 ± 0,11 mmol/L; P = 0,58) e taxa de filtração glomerular estimada (TFGE) (65,7 ± 18,1 vs. 63,9 ± 18,9 mL/min/1,73 m²; P = 0,56).

Os fatores de risco basais para tolerabilidade gastrointestinal foram igualmente bem equilibrados entre os dois grupos. A prevalência de doença prévia de refluxo gastroesofágico (20,5% versus 23,0%; P = 0,71), histórico de gastrite ou doença ulcerosa péptica (17,8% versus 20,3%; P = 0,69), sangramento gastrointestinal superior prévio (5,5% versus 6,8%; P = 0,75), disfagia ou dificuldade de deglutição (8,2% versus 10,8%; P = 0,59), incapacidade de permanecer em posição ereta por pelo menos 30 minutos (13,7% versus 12,2%; P = 0,79), uso de anti-inflamatórios não esteroides (21,9% versus 24,3%; P = 0,73), terapia com anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários (37,0% versus 41,9%; P = 0,54) e uso de inibidores da bomba de prótons (43,8% versus 47,3%; P = 0,67) não diferiu significativamente entre os grupos. Da mesma forma, a distribuição das categorias predefinidas de risco para tolerabilidade gastrointestinal foi comparável entre os grupos com o protocolo e o grupo com cuidado habitual (P = 0,93) (Tabela 1).

Fidelidade da implementação e desempenho do processo assistencial

A implementação dos indicadores de processo assistencial foi consistentemente maior no grupo com acompanhamento liderado por enfermeiros do que no grupo com cuidado habitual (Tabela 2). A conclusão do cadastramento com planejamento de acompanhamento documentado foi significativamente maior no grupo com o protocolo (91,8% versus 32,4%; RR, 2,83; P < 0,001), assim como a conclusão da lista de verificação de educação na alta (89,0% versus 39,2%; RR, 2,27; P < 0,001), a documentação da estratificação de risco gastrointestinal (95,9% versus 17,6%; RR, 5,45; P < 0,001) e a conclusão da revisão laboratorial de segurança basal antes do início do tratamento (86,3% versus 55,4%; RR, 1,56; P < 0,001).

A instituição oportuna de terapia antiosteoporose também foi mais frequente no grupo do protocolo, tanto dentro de 1 mês (74,0% vs. 41,9%; RR, 1,76; P < 0,001) quanto dentro de 90 dias (87,7% vs. 63,5%; RR, 1,38; P = 0,001). A instituição de suplementação de vitamina D (83,6% vs. 64,9%; RR, 1,29; P = 0,010) e de suplementação de cálcio (79,5% vs. 60,8%; RR, 1,31; P = 0,014) também foi mais comum no grupo do protocolo. A otimização do regime baseada em gatilho foi implementada com maior frequência nos participantes gerenciados por meio do protocolo liderado por enfermeiros do que naqueles que receberam cuidados habituais (23,3% vs. 8,1%; RR, 2,87; P = 0,012). Além disso, a documentação das avaliações de eventos adversos gastrointestinais durante o acompanhamento foi significativamente mais frequente no grupo do protocolo (90,4% vs. 56,8%; RR, 1,59; P < 0,001; Tabela 2).

Padrões de tratamento, eventos adversos gastrointestinais e dinâmica de troca

A seleção inicial do tratamento antiosteoporose nos primeiros 90 dias diferiu significativamente entre os dois grupos (P = 0,003). Os bifosfonatos orais foram prescritos com menor frequência no grupo com acompanhamento por enfermeiros do que no grupo com cuidado habitual (24,7% versus 41,9%), enquanto as terapias anti-reabsortivas não orais foram utilizadas com maior frequência (50,7% versus 28,4%). O tempo mediano para o início do tratamento foi significativamente menor no grupo com acompanhamento por enfermeiros do que no grupo com cuidado habitual (21,8 [10,6–43,7] versus 36,9 [16,1–63,2] dias; P = 0,021).

A exposição geral à terapia antiosteoporose permaneceu maior no grupo do protocolo tanto aos 12 meses (82,2% vs. 66,2%; P = 0,028) quanto aos 24 meses (68,5% vs. 50,0%; P = 0,024). Sintomas gastrointestinais foram relatados por 28,8% dos participantes do grupo do protocolo e por 41,9% daqueles que receberam cuidados habituais (P = 0,094), enquanto sintomas gastrointestinais moderados a graves ocorreram em 11,0% e 20,3% dos participantes, respectivamente (P = 0,120). A troca de regime durante o acompanhamento de 24 meses foi mais comum no grupo do protocolo (26,0% vs. 13,5%; P = 0,049). A descontinuação permanente do tratamento até 24 meses ocorreu com menor frequência no grupo do protocolo (26,0% vs. 40,5%; P = 0,063), assim como a descontinuação relacionada a sintomas gastrointestinais (5,5% vs. 13,5%; P = 0,110), embora essas diferenças não tenham alcançado significância estatística (Tabela 3).

Adesão e persistência longitudinais

A adesão ao medicamento e a persistência do tratamento ao longo do tempo são resumidas na Tabela 4 e ilustradas na Figura 4. A Figura 4A mostra os valores médios da proporção de dias cobertos (PDC) aos 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses, enquanto a Figura 4B mostra as curvas de Kaplan–Meier para o tempo até a descontinuação do tratamento.

A média de PDC permaneceu consistentemente mais alta no grupo do protocolo durante todo o acompanhamento, com a diferença entre os grupos aumentando de 0,11 no primeiro mês (0,83 ± 0,14 versus 0,72 ± 0,18; P < 0,001) para 0,19 aos 24 meses (0,74 ± 0,21 versus 0,55 ± 0,25; P < 0,001).

Utilizando o limiar predefinido de adesão de PDC ≥0,80, a conquista da meta de adesão foi significativamente maior no grupo do protocolo em todas as avaliações: 1 mês (71,2% vs. 44,6%; RR, 1,60; P = 0,002), 3 meses (68,5% vs. 39,2%; RR, 1,75; P < 0,001), 6 meses (63,0% vs. 33,8%; RR, 1,86; P < 0,001), 12 meses (69,9% vs. 44,6%; RR, 1,57; P = 0,002), 18 meses (64,4% vs. 39,2%; RR, 1,64; P = 0,001) e 24 meses (60,3% vs. 36,5%; RR, 1,65; P = 0,004).

A persistência do tratamento também foi superior no grupo do protocolo. A cobertura contínua com medicação foi significativamente maior aos 12 meses (74,0% vs. 55,4%; RR, 1,34; P = 0,014), 18 meses (65,8% vs. 44,6%; RR, 1,47; P = 0,009) e 24 meses (60,3% vs. 37,8%; RR, 1,60; P = 0,004). O tempo mediano até a descontinuação do tratamento foi maior no grupo do protocolo (17,8 [11,4–24,0] vs. 12,1 [6,8–19,6] meses; P = 0,003), e a proporção de participantes que descontinuaram o tratamento até 24 meses foi menor (39,7% vs. 62,2%; RR, 0,64; P = 0,006).

Alterações na densidade mineral óssea

As alterações na densidade mineral óssea (DMO) são resumidas na Figura 5A, que ilustra a distribuição das alterações na DMO após 24 meses (ΔDMO) na coluna lombar, quadril total e colo do fêmur. Medidas pareadas de DEXA adequadas para análise longitudinal estavam disponíveis para 49 participantes no grupo do percurso terapêutico e 37 participantes no grupo de cuidado habitual após 12 meses, e para 45 e 34 participantes, respectivamente, após 24 meses. Os valores basais de DMO não diferiram significativamente entre os dois grupos em nenhum sítio esquelético (Tabela 5).

Após 12 meses, os participantes do grupo do percurso demonstraram aumentos significativamente maiores na DMO da coluna lombar (+0,024 ± 0,036 versus +0,011 ± 0,039 g/cm²; diferença entre grupos, 0,013 g/cm²; P = 0,031) e na DMO do quadril total (+0,014 ± 0,028 versus +0,005 ± 0,031 g/cm²; diferença entre grupos, 0,009 g/cm²; P = 0,048). Os ganhos na DMO do colo do fêmur foram numericamente maiores no grupo do percurso, mas não diferiram significativamente entre os grupos (+0,008 ± 0,024 versus +0,002 ± 0,026 g/cm²; diferença entre grupos, 0,006 g/cm²; P = 0,110).

Após 24 meses, ganhos significativamente maiores na DMO da coluna lombar (+0,038 ± 0,044 versus +0,015 ± 0,048 g/cm²; diferença entre grupos, 0,023 g/cm²; P = 0,006) e na DMO do quadril total (+0,022 ± 0,034 versus +0,008 ± 0,037 g/cm²; diferença entre grupos, 0,014 g/cm²; P = 0,018) permaneceram evidentes no grupo do protocolo. Embora a DMO do colo do fêmur também tenha aumentado em maior extensão no grupo do protocolo, a diferença entre grupos não atingiu significância estatística (+0,013 ± 0,029 versus +0,004 ± 0,031 g/cm²; diferença entre grupos, 0,009 g/cm²; P = 0,079).

Resultados da re-fratura

A sobrevida livre de re-fraturas é mostrada na Figura 5B, que apresenta estimativas de Kaplan-Meier do tempo até a primeira fratura por fragilidade subsequentemente confirmada. Durante o período de acompanhamento de 24 meses, 7 dos 73 participantes (9,6%) no grupo do protocolo e 14 dos 74 participantes (18,9%) no grupo de cuidado habitual sofreram pelo menos uma re-fratura confirmada. Embora a incidência bruta tenha sido menor no grupo do protocolo, a diferença não foi estatisticamente significativa (RR, 0,51; P = 0,110). Um total de oito eventos de re-fratura ocorreram no grupo do protocolo em comparação com dezesseis no grupo de cuidado habitual (razão entre taxas de incidência [IRR], 0,50; P = 0,090), correspondendo a taxas de incidência de 6,4 e 13,2 eventos por 100 pessoas-ano, respectivamente (diferença de taxas, −6,8 por 100 pessoas-ano; P = 0,070; Tabela 6).

As análises de tempo até o evento também favoreceram o grupo do protocolo, mas foram interpretadas como exploratórias devido ao número limitado de eventos. As estimativas de Kaplan-Meier de sobrevida livre de re-fratura foram de 95,7% e 89,6% aos 12 meses e de 90,1% e 80,4% aos 24 meses para os grupos do protocolo e de cuidado habitual, respectivamente. O modelo de riscos proporcionais de Cox não ajustado apresentou uma razão de risco de 0,54 (IC 95%, 0,22–0,98; P = 0,042), e o teste log-rank demonstrou uma diferença significativa entre os grupos (P = 0,038).

Todas as re-fraturas confirmadas foram verificadas por meio de exames de imagem ou registros médicos. O intervalo entre a notificação dos sintomas e a confirmação do evento foi significativamente menor no grupo do protocolo do que no grupo de cuidado habitual (6,8 ± 3,1 versus 9,4 ± 4,7 dias; diferença média, −2,6 dias; P = 0,014).

Análises de subgrupo e sensibilidade

Análises pré-especificadas de subgrupos demonstraram ausência de interações estatisticamente significativas de acordo com idade, sexo, categoria de risco gastrointestinal, categoria de função renal ou fratura por fragilidade prévia, tanto para a adesão medicamentosa em 24 meses quanto para a variação da densidade mineral óssea na coluna lombar ou para a primeira refratura subsequente (Tabela 7). Não obstante, a direção do efeito do tratamento manteve-se geralmente consistente em todos os subgrupos.

Análises de sensibilidade foram realizadas para levar em conta as diferenças na conclusão do acompanhamento e na disponibilidade de DXA entre os grupos do estudo. As análises por protocolo, a verificação expandida do reabastecimento de fontes, a imputação múltipla e o ajuste para o período calendário produziram todas estimativas de efeito que foram consistentes em direção com a análise primária.

Em um cenário conservador de dados ausentes não aleatórios, no qual os participantes perdidos no acompanhamento no grupo da via clínica foram classificados como não aderentes e aqueles perdidos no acompanhamento no grupo de cuidado habitual como aderentes, a diferença de adesão aos 24 meses foi atenuada, mas permaneceu numericamente favorável ao grupo da via clínica (52,1% vs. 43,2%; RR, 1,21; P = 0,280). No cenário conservador de dados ausentes de DMO, a diferença entre os grupos na DMO da coluna lombar aos 24 meses diminuiu para 0,011 g/cm² (IC 95%, −0,002 a 0,025; P = 0,092). De forma semelhante, no cenário conservador de atribuição de eventos de refratura, a razão de risco aproximou-se do valor nulo (HR, 0,78; IC 95%, 0,39–1,56; P = 0,480).

A análise de ponto crítico indicou que o principal resultado de adesão perderia significância estatística se pelo menos oito participantes adicionais perdidos no seguimento no grupo de cuidado habitual fossem considerados aderentes e pelo menos seis participantes adicionais perdidos no seguimento no grupo do percurso fossem considerados não aderentes. Em conjunto, essas análises de sensibilidade apoiaram a robustez dos resultados de adesão e indicaram que as estimativas de DMO e resultados de refratura eram mais sensíveis às suposições sobre dados ausentes de desfecho.

DISPONIBILIDADE DE DADOS:

Os dados brutos que sustentam os resultados deste estudo foram depositados no repositório figshare e estão disponíveis publicamente em https://doi.org/10.6084/m9.figshare.32906351.v1

Figura 1: Fluxo de participantes e conjuntos de análise. Triagem de participantes, exclusões, alocação em grupos, acompanhamento programado, janelas de avaliação por DXA e conjuntos de análise para adesão, DMO e desfechos de re-fratura. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 2: Fluxo de trabalho do regime adaptado à tolerabilidade gastrointestinal. (A) Estratificação do risco gastrointestinal. (B) Verificação de segurança e seleção inicial do regime. (C) Gatilhos de acompanhamento para sintomas gastrointestinais e não adesão. (D) Otimização do regime em circuito fechado. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 3: Fidelidade da implementação e limites dos indicadores-chave de desempenho (KPI). (A) Indicadores iniciais de implementação do alta até 1 mês. (B) Indicadores de implementação de médio prazo de 1 a 6 meses. (C) Indicadores de implementação de longo prazo de 12 a 24 meses. Os limites quantitativos dos KPIs e os indicadores de implementação foram associados às definições pré-especificadas do Protocolo. Ações corretivas foram acionadas quando as metas predefinidas não foram alcançadas. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 4: Adesão e persistência medicamentosa. (A) Média do PDC aos 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses. (B) Curvas de Kaplan-Meier para o tempo até a descontinuação do tratamento. Abreviações: PDC = proporção de dias cobertos. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 5: Alteração na DMO e sobrevida livre de re-fraturas. (A) Alteração em vinte e quatro meses em relação à linha de base na DMO da coluna lombar, quadril total e colo femoral. (B) Curvas de Kaplan-Meier para o tempo até a primeira re-fratura confirmada. Abreviaturas: DMO = densidade mineral óssea. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Característica		No geral, n = 147	Tratamento conduzido por enfermeiro, n = 73	Atendimento habitual, n = 74	Valor de P
Dados demográficos
Idade, anos		79,3 ± 7,8	79,0 ± 7,6	79,7 ± 8,0	0,56
Sexo feminino, n (%)		104 (70,7)	50 (68,5)	54 (73,0)	0,55
IMC, kg/m²		22,6 ± 3,9	22,4 ± 3,8	22,8 ± 4,0	0,51
Cuidador disponível, n (%)		121 (82,3)	61 (83,6)	60 (81,1)	0,69
Características da fratura e perioperatórias
Tipo de fratura, n (%)					0,64
Fratura do colo femoral		76 (51,7)	39 (53,4)	37 (50,0)
Fratura intertrocanteriana		71 (48,3)	34 (46,6)	37 (50,0)
Tipo de cirurgia, n (%)					0,58
Fixação interna		79 (53,7)	38 (52,1)	41 (55,4)
Artroplastia		68 (46,3)	35 (47,9)	33 (44,6)
Tempo até a cirurgia, horas		36,8 (24,4–52,6)	35,9 (24,0–51,8)	37,6 (24,8–53,4)	0,71
Tempo de internação, dias		11,2 ± 4,6	11,0 ± 4,4	11,4 ± 4,8	0,63
Marcha independente pré-fratura, n (%)		112 (76,2)	54 (74,0)	58 (78,4)	0,53
Comorbidades e estado de saúde óssea
Índice de comorbidade de Charlson		4,1 ± 1,7	4,0 ± 1,7	4,2 ± 1,8	0,44
Diabetes mellitus, n (%)		39 (26,5)	18 (24,7)	21 (28,4)	0,61
Hipertensão, n (%)		96 (65,3)	46 (63,0)	50 (67,6)	0,56
Doença renal crônica, eGFR <60, n (%)		44 (29,9)	20 (27,4)	24 (32,4)	0,5
Fratura por fragilidade prévia, n (%)		36 (24,5)	17 (23,3)	19 (25,7)	0,73
Tratamento antiosteoporótico prévio, n (%)		18 (12,2)	9 (12,3)	9 (12,2)	0,99
25(OH)D, ng/mL		18,6 ± 6,9	18,9 ± 7,1	18,3 ± 6,7	0,63
Cálcio corrigido, mmol/L		2,24 ± 0,11	2,24 ± 0,12	2,23 ± 0,11	0,58
eGFR, mL/min/1,73 m²		64,8 ± 18,5	65,7 ± 18,1	63,9 ± 18,9	0,56
DXA basal concluído dentro do período, n (%)		103 (70,1)	52 (71,2)	51 (68,9)	0,76
Perfil de risco de tolerabilidade gastrointestinal
DRGE prévia, n (%)		32 (21,8)	15 (20,5)	17 (23,0)	0,71
Histórico de gastrite/úlcera péptica, n (%)		28 (19,0)	13 (17,8)	15 (20,3)	0,69
Sangramento gastrointestinal superior prévio, n (%)		9 (6,1)	4 (5,5)	5 (6,8)	0,75
Disfagia ou dificuldade de deglutição, n (%)		14 (9,5)	6 (8,2)	8 (10,8)	0,59
Incapacidade de permanecer em posição ereta ≥30 min, n (%)		19 (12,9)	10 (13,7)	9 (12,2)	0,79
Constipação crônica, n (%)		41 (27,9)	19 (26,0)	22 (29,7)	0,62
Uso concomitante de AINEs, n (%)		34 (23,1)	16 (21,9)	18 (24,3)	0,73
Uso concomitante de anticoagulantes/antiagregantes, n (%)		58 (39,5)	27 (37,0)	31 (41,9)	0,54
Uso de inibidor da bomba de prótons, n (%)		67 (45,6)	32 (43,8)	35 (47,3)	0,67
Categoria de risco gastrointestinal, n (%)					0,93
Baixo risco		63 (42,9)	31 (42,5)	32 (43,2)
58 (39,5)		29 (39,7)	29 (39,2)
Alto risco		26 (17,7)	13 (17,8)	13 (17,6)

Tabela 1: Características basais e perfil de risco de tolerabilidade gastrointestinal (GI). Variáveis demográficas, relacionadas à fratura, perioperatórias, comorbidades, laboratoriais, de DXA e de risco GI na coorte total e por grupo. Clique aqui para baixar esta tabela.

Indicador		Tratamento conduzido por enfermeiro, n = 73	Atendimento habitual, n = 74	Estimativa do efeito	Valor P
Implementação inicial ≤1 semana
Inscrição concluída e plano de acompanhamento documentado		67/73 (91,8%)	24/74 (32,4%)	RR 2,83	<0,001
Lista de verificação educacional concluída		65/73 (89,0%)	29/74 (39,2%)	RR 2,27	<0,001
Estratificação de risco de tolerabilidade gastrointestinal registrada		70/73 (95,9%)	13/74 (17,6%)	RR 5,45	<0,001
Exames laboratoriais de segurança basal revisados antes da decisão terapêutica		63/73 (86,3%)	41/74 (55,4%)	RR 1,56	<0,001
Início e otimização da terapia
Terapia antiosteoporótica iniciada em até 1 mês		54/73 (74,0%)	31/74 (41,9%)	RR 1,76	<0,001
Terapia antiosteoporótica iniciada em até 90 dias		64/73 (87,7%)	47/74 (63,5%)	RR 1,38	0,001
Suplementação de vitamina D iniciada na alta ou em até 1 mês		61/73 (83,6%)	48/74 (64,9%)	RR 1,29	0,01
Suplementação de cálcio iniciada na alta ou em até 1 mês		58/73 (79,5%)	45/74 (60,8%)	RR 1,31	0,014
Otimização do regime baseada em gatilho realizada		17/73 (23,3%)	6/74 (8,1%)	RR 2,87	0,012
Avaliação documentada de eventos adversos gastrointestinais durante o acompanhamento		66/73 (90,4%)	42/74 (56,8%)	RR 1,59	<0,001
Conclusão do acompanhamento
Acompanhamento concluído em 1 mês		69/73 (94,5%)	63/74 (85,1%)	RR 1,11	0,069
Acompanhamento concluído em 3 meses		68/73 (93,2%)	61/74 (82,4%)	RR 1,13	0,046
Acompanhamento concluído em 6 meses		65/73 (89,0%)	57/74 (77,0%)	RR 1,16	0,049
Acompanhamento concluído em 12 meses		62/73 (84,9%)	50/74 (67,6%)	RR 1,26	0,013
Acompanhamento concluído em 24 meses		58/73 (79,5%)	44/74 (59,5%)	RR 1,34	0,009
Captura de desfechos
DXA concluído em 12 meses		60/73 (82,2%)	41/74 (55,4%)	RR 1,48	<0,001
DXA concluído em 24 meses		55/73 (75,3%)	38/74 (51,4%)	RR 1,47	0,003
Meta de adesão alcançada em 12 meses		51/73 (69,9%)	33/74 (44,6%)	RR 1,57	0,002
Meta de adesão alcançada em 24 meses		44/73 (60,3%)	27/74 (36,5%)	RR 1,65	0,004

Tabela 2: Fidelidade da implementação, conclusão do acompanhamento e captura de desfechos. Conclusão dos processos do percurso terapêutico, início da terapia, suplementação, otimização baseada em gatilhos, acompanhamento, captura de DEXA e alcance das metas de adesão. Clique aqui para baixar esta tabela.

Variável		Total, n = 147	Tratamento guiado por enfermeiro, n = 73	Atendimento habitual, n = 74	Valor de P
Regime antiosteoporótico inicial dentro de 90 dias, n (%)					0,003
Bifosfonato oral		49 (33,3)	18 (24,7)	31 (41,9)
Terapia anti-reabsortiva não oral		58 (39,5)	37 (50,7)	21 (28,4)
Terapia anabólica		6 (4,1)	4 (5,5)	2 (2,7)
Nenhum medicamento antiosteoporótico iniciado até 90 dias		34 (23,1)	14 (19,2)	20 (27,0)
Tempo até início da terapia, dias		28,6 (13,2–55,4)	21,8 (10,6–43,7)	36,9 (16,1–63,2)	0,021
Exposição ao medicamento durante o acompanhamento
Exposição a qualquer medicamento antiosteoporótico aos 12 meses		109 (74,1)	60 (82,2)	49 (66,2)	0,028
Exposição a qualquer medicamento antiosteoporótico aos 24 meses		87 (59,2)	50 (68,5)	37 (50,0)	0,024
Suplementação com vitamina D aos 12 meses		118 (80,3)	63 (86,3)	55 (74,3)	0,067
Suplementação com cálcio aos 12 meses		103 (70,1)	55 (75,3)	48 (64,9)	0,17
Eventos adversos gastrointestinais durante o acompanhamento
Qualquer sintoma gastrointestinal relatado		52 (35,4)	21 (28,8)	31 (41,9)	0,094
Sintomas gastrointestinais moderados a graves		23 (15,6)	8 (11,0)	15 (20,3)	0,12
Sintoma gastrointestinal que exigiu medicação adicional		27 (18,4)	10 (13,7)	17 (23,0)	0,14
Dinâmica de troca e descontinuação
Qualquer troca de regime dentro de 24 meses		29 (19,7)	19 (26,0)	10 (13,5)	0,049
Troca motivada por intolerância gastrointestinal		18 (12,2)	12 (16,4)	6 (8,1)	0,12
Troca motivada por risco de não adesão		11 (7,5)	8 (11,0)	3 (4,1)	0,12
Interrupção temporária >30 dias		24 (16,3)	9 (12,3)	15 (20,3)	0,19
Descontinuação permanente até 24 meses		49 (33,3)	19 (26,0)	30 (40,5)	0,063
Descontinuação relacionada a problemas gastrointestinais até 24 meses		14 (9,5)	4 (5,5)	10 (13,5)	0,11

Tabela 3: Padrões de tratamento, eventos adversos gastrointestinais e troca ou descontinuação. Seleção do regime inicial, momento do início da terapia, exposição à medicação, sintomas gastrointestinais, troca de regime, interrupção do tratamento e descontinuação durante o acompanhamento. Clique aqui para baixar esta tabela.

Resultado	Ponto Temporal	Tratamento Guiado por Enfermeiro	Tratamento Usual	Estimativa do Efeito	Valor P
		n = 73	n = 74
PDC	1 mês	0.83 ± 0.14	0.72 ± 0.18	Diferença média 0.11	<0.001
PDC	3 meses	0.82 ± 0.15	0.69 ± 0.19	Diferença média 0.13	<0.001
PDC	6 meses	0.80 ± 0.17	0.66 ± 0.21	Diferença média 0.14	<0.001
PDC	12 meses	0.78 ± 0.19	0.61 ± 0.23	Diferença média 0.17	<0.001
PDC	18 meses	0.76 ± 0.20	0.58 ± 0.24	Diferença média 0.18	<0.001
PDC	24 meses	0.74 ± 0.21	0.55 ± 0.25	Diferença média 0.19	<0.001
Meta de Adesão Alcançada (n%)	1 mês	52/73 (71,2)	33/74 (44,6)	RR 1,60	0,002
Meta de Adesão Alcançada (n%)	3 meses	50/73 (68,5)	29/74 (39,2)	RR 1,75	<0,001
Meta de Adesão Alcançada (n%)	6 meses	46/73 (63,0)	25/74 (33,8)	RR 1,86	<0,001
Meta de Adesão Alcançada (n%)	12 meses	51/73 (69,9)	33/74 (44,6)	RR 1,57	0,002
Meta de Adesão Alcançada (n%)	18 meses	47/73 (64,4)	29/74 (39,2)	RR 1,64	0,001
Meta de Adesão Alcançada (n%)	24 meses	44/73 (60,3)	27/74 (36,5)	RR 1,65	0,004
Persistência (n%)	6 meses	63/73 (86,3)	55/74 (74,3)	RR 1,16	0,069
Persistência (n%)	12 meses	54/73 (74,0)	41/74 (55,4)	RR 1,34	0,014
Persistência (n%)	18 meses	48/73 (65,8)	33/74 (44,6)	RR 1,47	0,009
Persistência (n%)	24 meses	44/73 (60,3)	28/74 (37,8)	RR 1,60	0,004
Tempo até a Descontinuação (meses)	No geral	17,8 (11,4–24,0)	12,1 (6,8–19,6)	Diferença mediana 5,7	0,003
Descontinuação até 24 Meses (n%)	No geral	29/73 (39,7)	46/74 (62,2)	RR 0,64	0,006

Tabela 4: Adesão e persistência ao tratamento longitudinal. Média do PDC, alcance de PDC ≥0,80, cobertura contínua do tratamento, tempo até a descontinuação e descontinuação em 24 meses. Clique aqui para baixar esta tabela.

Localização anatômica	Ponto temporal	Tratamento conduzido por enfermeiros	Tratamento habitual	Diferença entre grupos na variação	Valor de P
Coluna lombar L1–L4, g/cm²	Linha de base	0,814 ± 0,112	0,807 ± 0,118	—	0,69
Coluna lombar L1–L4, g/cm²	12 meses	0,838 ± 0,115	0,818 ± 0,121	—	0,33
Coluna lombar L1–L4, g/cm²	Variação desde a linha de base	+0,024 ± 0,036	+0,011 ± 0,039	0,013	0,031
Coluna lombar L1–L4, g/cm²	24 meses	0,852 ± 0,119	0,822 ± 0,126	—	0,19
Coluna lombar L1–L4, g/cm²	Variação desde a linha de base	+0,038 ± 0,044	+0,015 ± 0,048	0,023	0,006
Quadril total, g/cm²	Linha de base	0,694 ± 0,103	0,687 ± 0,108	—	0,71
Quadril total, g/cm²	12 meses	0,708 ± 0,106	0,692 ± 0,112	—	0,41
Quadril total, g/cm²	Variação desde a linha de base	+0,014 ± 0,028	+0,005 ± 0,031	0,009	0,048
Quadril total, g/cm²	24 meses	0,716 ± 0,109	0,695 ± 0,116	—	0,29
Quadril total, g/cm²	Variação desde a linha de base	+0,022 ± 0,034	+0,008 ± 0,037	0,014	0,018
Colo do fêmur, g/cm²	Linha de base	0,562 ± 0,091	0,557 ± 0,094	—	0,78
Colo do fêmur, g/cm²	12 meses	0,570 ± 0,093	0,559 ± 0,097	—	0,48
Colo do fêmur, g/cm²	Variação desde a linha de base	+0,008 ± 0,024	+0,002 ± 0,026	0,006	0,11
Colo do fêmur, g/cm²	24 meses	0,575 ± 0,095	0,561 ± 0,099	—	0,45
Colo do fêmur, g/cm²	Variação desde a linha de base	+0,013 ± 0,029	+0,004 ± 0,031	0,009	0,079

Tabela 5: Alterações na DMO em sítios esqueléticos pré-especificados. Valores de DMO na coluna lombar, quadril total e colo do fêmur nos momentos basal, 12 e 24 meses, com as alterações absolutas em relação ao valor basal e as diferenças entre os grupos. Clique aqui para baixar esta tabela.

Resultado	Tratamento conduzido por enfermeiro, n = 73	Tratamento habitual, n = 74	Estimativa do efeito	P valor
Incidente de refratura
Pacientes com ≥1 refratura, n (%)	7 (9,6)	14 (18,9)	RR 0,51	0,11
Número total de eventos de refratura, n	8	16	IRR 0,50	0,09
Tempo de acompanhamento, pessoas-anos	124,7	121,3	—	—
Taxa de incidência, por 100 pessoas-anos	6,4	13,2	Diferença de taxa −6,8	0,07
Análise de tempo até o evento: primeira refratura
Sobrevivência livre de refratura pelo método Kaplan–Meier aos 12 meses, %	95,7	89,6	—	—
Sobrevivência livre de refratura pelo método Kaplan–Meier aos 24 meses, %	90,1	80,4	—	—
Tempo mediano até a primeira refratura, meses	Não alcançado	Não alcançado	—	—
HR do modelo de Cox não ajustado, tratamento conduzido por enfermeiro versus tratamento habitual	—	—	0,54 (0,22–0,98)	0,042
Teste log-rank	—	—	—	0,038
Local da primeira refratura
Primeiras refraturas confirmadas, n	7	14	—	—
Quadril contralateral	1 (14,3)	3 (21,4)	—	—
Vertebral	3 (42,9)	5 (35,7)	—	—
Rádio distal/antebraço	2 (28,6)	3 (21,4)	—	—
Úmero proximal	1 (14,3)	2 (14,3)	—	—
Pelve/outros locais de fratura por fragilidade	0 (0,0)	1 (7,1)	—	—
Qualidade da confirmação do evento
Refraturas confirmadas por imagem/registros, n/N (%)	7/7 (100,0)	14/14 (100,0)	—	—
Tempo entre o relato dos sintomas e a confirmação, dias	6,8 ± 3,1	9,4 ± 4,7	Diferença média −2,6	0,014

Tabela 6: Resultados da refratura e análise de tempo até o evento. Incidência de refratura, contagens de eventos, taxas de incidência, estimativas de Kaplan-Meier, resultados do modelo de Cox, locais da primeira refratura e qualidade da confirmação dos eventos. Clique aqui para baixar esta Tabela.

Análise	Grupo de intervenção (n)	Atendimento habitual (n)	Estimativa de adesão em 24 meses	P Interação / Valor P (adesão)	Estimativa do ΔDMO na coluna lombar em 24 meses	P Interação / Valor P (DMO)	Estimativa de primeira re-fratura	P Interação / Valor P (re-fratura)
Análises prespecificadas por subgrupo
Modelo ajustado geral	73	74	RR 1,52 (1,10–2,10)	—	DM 0,021 (0,006–0,035)	—	HR ajustado 0,56 (0,24–1,06)	—
Idade ≥ 80 anos	41	43	RR 1,41 (0,92–2,16)	0,62	DM 0,020 (0,003–0,037)	0,71	HR 0,59 (0,22–1,23)	0,83
Idade < 80 anos	32	31	RR 1,67 (1,04–2,69)		DM 0,023 (0,005–0,041)		HR 0,52 (0,17–1,18)
Feminino	50	54	RR 1,48 (1,02–2,14)	0,74	DM 0,022 (0,005–0,038)	0,53	HR 0,55 (0,21–1,11)	0,79
Masculino	23	20	RR 1,63 (0,88–3,03)		DM 0,018 (−0,002–0,039)		HR 0,62 (0,18–1,58)
Alto risco gastrointestinal	13	13	RR 1,76 (0,92–3,38)	0,21	DM 0,024 (0,001–0,048)	0,48	HR 0,49 (0,12–1,30)	0,37
Baixo a moderado risco gastrointestinal	60	61	RR 1,46 (1,04–2,04)		DM 0,020 (0,005–0,035)		HR 0,60 (0,25–1,20)
eGFR <60 mL/min/1,73 m²	20	24	RR 1,36 (0,80–2,33)	0,88	DM 0,016 (−0,004–0,036)	0,64	HR 0,63 (0,20–1,51)	0,92
eGFR ≥60 mL/min/1,73 m²	53	50	RR 1,58 (1,09–2,29)		DM 0,023 (0,006–0,039)		HR 0,54 (0,22–1,08)
Fratura por fragilidade prévia: sim	17	19	RR 1,50 (0,81–2,78)	0,95	DM 0,023 (0,000–0,047)	0,57	HR 0,53 (0,16–1,36)	0,81
Fratura por fragilidade prévia: não	56	55	RR 1,53 (1,05–2,22)		DM 0,020 (0,005–0,035)		HR 0,57 (0,24–1,15)
Análises de sensibilidade
Análise por protocolo	66	65	RR 1,59 (1,15–2,21)	0,006	DM 0,022 (0,006–0,038)	0,009	HR 0,50 (0,20–1,03)	0,059
Verificação expandida de reposição de fonte	73	74	RR 1,48 (1,10–1,99)	0,01	Não aplicável	—	Não aplicável	—
Imputação múltipla	73	74	RR 1,50 (1,10–2,03)	0,009	DM 0,020 (0,004–0,036)	0,015	HR 0,61 (0,27–1,22)	0,145
Modelo ajustado por período calendário	73	74	RR 1,43 (1,04–1,96)	0,028	DM 0,019 (0,003–0,035)	0,022	HR 0,66 (0,29–1,34)	0,225
Cenário conservador de adesão MNAR	73	74	RR 1,21 (0,86–1,69)	0,28	Não aplicável	—	Não aplicável	—
Cenário conservador de DMO MNAR	52	51	Não aplicável	—	DM 0,011 (−0,002–0,025)	0,092	Não aplicável	—
Cenário conservador de atribuição de evento de re-fratura	73	74	Não aplicável	—	Não aplicável	—	HR 0,78 (0,39–1,56)	0,48
Análise de ponto de inflexão	73	74	Nulo se ≥8 participantes do grupo de atendimento habitual com dados ausentes foram considerados aderentes e ≥6 participantes do grupo de intervenção com dados ausentes foram considerados não aderentes	—	Mais sensível do que o desfecho de adesão	—	Mais sensível devido à baixa contagem de eventos	—

Tabela 7: Análises de subgrupo e de sensibilidade. Estimativas prespecificadas de subgrupos e análises de sensibilidade para a adesão em 24 meses, alteração na DMO da coluna lombar em 24 meses e risco de primeira re-fratura. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela Suplementar 1: Definições dos desfechos e cronograma de mensuração. Definições e momentos de acompanhamento para adesão, persistência, DMO, refratura, segurança, óbito, conclusão do acompanhamento e desfechos relacionados à ausência de dados.Clique aqui para baixar este arquivo.

Tabela Suplementar 2: Estratificação de risco gastrointestinal e regras de decisão do regime terapêutico. Critérios operacionais de risco gastrointestinal, etapas de verificação de segurança, seleção inicial do regime, resposta a gatilhos e regras de troca.Clique aqui para baixar este arquivo.

Tabela Suplementar 3: Lista de verificação de fidelidade e limites dos IPK. Domínios de fidelidade, definições dos IPK, denominadores, limites-alvo, pontos temporais e ações corretivas.Clique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

Este estudo de implementação unicêntrico e não randomizado avaliou um caminho clínico de cuidado antiosteoporótico adaptado à tolerabilidade gastrointestinal (GI), conduzido por enfermeiros, em adultos mais velhos após tratamento cirúrgico de fratura de quadril. Os achados mais consistentes foram observados na execução do processo de cuidado e na adesão baseada na dispensação. Em comparação com o cuidado habitual, o grupo do caminho clínico apresentou estratificação mais completa do risco GI, educação na alta, revisão de exames laboratoriais de segurança, início da terapia, acompanhamento realizado e adesão baseada na proporção de dias cobertos (PDC) ao longo de 24 meses. Esses resultados são compatíveis com o papel dos modelos estruturados de cuidado pós-fratura na melhoria dos processos de prevenção secundária de fraturas²⁰. As alterações na DMO e as estimativas de tempo até eventos relacionados à re-fratura foram favoráveis em direção, mas requerem interpretação cautelosa, pois a realização da DXA diferiu entre os grupos, o tamanho da amostra foi modesto e os eventos de re-fratura foram limitados.

A via principal abordou lacunas no atendimento que ocorrem após a alta, quando o tratamento da osteoporose deve ser iniciado, monitorado e continuado fora do episódio cirúrgico agudo. Pacientes idosos com fratura de quadril frequentemente apresentam multimorbidade, polifarmácia, vulnerabilidade gastrointestinal, mobilidade limitada e dependência de cuidadores, fatores que podem atrasar o tratamento ou levar à sua descontinuação²¹. Ao transformar essas barreiras em pontos de verificação pré-definidos — classificação do risco gastrointestinal, viabilidade da administração oral, verificação de segurança, monitoramento de reposição e conclusão do acompanhamento — a via melhorou a rastreabilidade do atendimento à osteoporose pós-fratura. As ma maiores diferenças entre os grupos ocorreram nesses indicadores de processo, sugerindo que a intervenção funcionou principalmente ao melhorar a continuidade e a coordenação, e não ao introduzir um único componente terapêutico.

Os resultados de adesão estavam alinhados a esse mecanismo. A média de PDC e a proporção de PDC ≥0,80 foram maiores no grupo do trajeto ao longo do acompanhamento, provavelmente refletindo início mais precoce da terapia, vigilância mais ativa de reabastecimento, contato com o cuidador e respostas predefinidas para reabastecimentos perdidos ou intolerância. No entanto, o PDC mede a disponibilidade do medicamento, e não a ingestão confirmada²². Os achados sobre adesão indicam, portanto, uma melhoria na cobertura medicamentosa e na continuidade do cuidado, e não uma confirmação direta de que todas as doses foram tomadas. O uso de registros farmacêuticos, evidências externas de prescrição, confirmação da embalagem do medicamento, verificação pelo cuidador e análises de sensibilidade reduziu, mas não eliminou, a possibilidade de lacunas não medidas no uso do medicamento.

A estratégia de regime adaptado à tolerabilidade alterou a administração do tratamento de maneira clinicamente plausível. O uso de bifosfonatos orais foi menor e a terapia anti-reabsortiva não oral foi maior no grupo do percurso clínico, refletindo as regras de decisão pré-definidas para participantes com fatores de risco gastrointestinais ou baixa viabilidade de administração oral. Ocorreram mais trocas de regime no grupo do percurso clínico, mas, dentro deste protocolo, a troca foi uma resposta corretiva planejada diante de intolerância gastrointestinal, reposições perdidas, interrupções no tratamento ou atrasos na realização de injeções ou infusões. Os sintomas gastrointestinais e a descontinuação relacionada ao trato gastrointestinal foram numericamente menores no grupo do percurso clínico, mas essas comparações não foram estatisticamente significativas. Assim, os dados apoiam uma detecção e manejo melhores das barreiras ao tratamento relacionadas ao trato gastrointestinal, mas não estabelecem uma redução clara nos eventos adversos gastrointestinais.

Os achados de DMO foram corroborativos, mas não conclusivos. O grupo do protocolo apresentou maiores ganhos na DMO da coluna lombar e do quadril total aos 12 e 24 meses, enquanto as diferenças no colo do fêmur foram menores e não estatisticamente significativas. Esse padrão é consistente com os achados de adesão, pois geralmente é necessária uma terapia antiosteoporótica sustentada antes que se esperem diferenças mensuráveis na DMO²³. No entanto, as análises pareadas de DMO incluíram apenas participantes com DXA seriado válido, e a realização de DXA foi maior no grupo do protocolo. O cenário conservador de perda atenuou a diferença na DMO da coluna lombar, indicando que as estimativas de DMO permaneceram sensíveis às suposições sobre participantes sem DXA de acompanhamento.

Os achados sobre re-fraturas exigem a interpretação mais conservadora. A proporção bruta com pelo menos uma re-fratura foi menor no grupo do protocolo, mas a comparação bruta não alcançou significância estatística. As análises de Cox e log-rank sugeriram um menor risco de primeira re-fratura, embora apenas 21 participantes a tenham apresentado. Essa contagem limitada de eventos reduz a precisão e aumenta o risco de instabilidade do modelo. O risco de re-fratura também é afetado pelo risco de quedas, reabilitação, fragilidade, comorbidades, estado ósseo basal e mortalidade competitiva²⁴. Como a alocação foi determinada pelo status de implementação do protocolo e não por randomização, não se pode excluir viés de seleção e confundimento temporal. O estudo foi conduzido em um único centro, e a maior taxa de acompanhamento e de realização de DXA no grupo do protocolo pode ter influenciado a determinação dos desfechos. De modo geral, o protocolo mostrou-se viável e foi associado a processos assistenciais mais completos e melhor adesão baseada na dispensação, enquanto as estimativas de DMO e re-fratura devem ser consideradas exploratórias. Estudos multicêntricos maiores, utilizando desenhos randomizados ou em forma de cunha (stepped-wedge), verificação mais rigorosa da adesão, maior cobertura de DXA e análises pré-especificadas de riscos competitivos, são necessários para confirmar a eficácia e aprimorar as regras de decisão adaptadas à tolerabilidade²⁵.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Ensaio de 25-hidroxivitamina D	Beckman Coulter	Access 25(OH) Vitamin D Total Kit, B24838	Avaliação basal da vitamina D e verificação de segurança antes da terapia anti-reabsortiva.
Formulários de relato de caso	Local do estudo	Conjunto de documentos locais	Coleção padronizada de elegibilidade, características basais, detalhes da fratura, histórico de medicação, status de acompanhamento, eventos adversos e desfechos.
Analisador clínico	Roche Diagnostics	cobas 8000 modular analyzer series, cobas c 702 module	Medição de cálcio sérico, albumina, fosfato, creatinina, fosfatase alcalina e outros indicadores clínicos de rotina.
Lista de verificação para educação na alta	Local do estudo	Conjunto de documentos locais	Registro padronizado de educação sobre medicação, instruções de administração, sintomas de alerta, plano de reposição e agenda de acompanhamento.
Software de análise de DXA	GE HealthCare	plataforma de software enCORE	Definição da região de interesse, cálculo da DMO e comparação serial de DXA.
Densitômetro ósseo por DXA	GE HealthCare	Lunar iDXA	Medição da densidade mineral óssea na coluna lombar, colo femoral e quadril total nos momentos basal, 12 meses e 24 meses.
Documentação externa de reposição	Hospitais externos / farmácias comunitárias	Não aplicável	Verificação de prescrições externas, recibos de farmácias comunitárias, embalagens de medicamentos ou registros de reposição fornecidos por cuidadores.
Lista de verificação de risco de tolerabilidade gastrointestinal	Local do estudo	Conjunto de documentos locais	Documentação de sintomas gastrointestinais, histórico de doenças gastrointestinais, capacidade de deglutição, viabilidade de permanecer na posição ereta, medicamentos com risco gastrointestinal, constipação e polifarmácia.
Sistema eletrônico de prontuário hospitalar	Hospital do estudo	EMR/HIS institucional local	Extração de dados de admissão, dados cirúrgicos, resultados laboratoriais, prescrições de alta, registros ambulatoriais e eventos de internação hospitalar.
Sistema de dispensação farmacêutica hospitalar	Hospital do estudo	Sistema local de informação farmacêutica institucional	Extração de prescrições de alta, datas de reposição ambulatorial, quantidade dispensada e informações sobre suprimento de medicamentos para o cálculo do PDC.
Analisador de imunoensaio	Beckman Coulter	Access 2 Immunoassay System	Plataforma de medição da 25-hidroxivitamina D sérica.
Folha de cálculo de adesão medicamentosa	Local do estudo	Modelo local de planilha eletrônica	Cálculo do PDC, lacunas de reposição, duração da interrupção, status de persistência e análise de sensibilidade com fontes ampliadas.
Plataforma segura de captura de dados	REDCap Consortium / hospital do estudo	REDCap ou EDC institucional local	Entrada de dados, trilha de auditoria, acesso baseado em funções, resolução de consultas e exportação de conjunto de dados para análise.
Software estatístico	IBM	IBM SPSS Statistics 27.0	Estatísticas descritivas, comparações basais e análises de controle de qualidade quando utilizadas.
Software estatístico	R Foundation for Statistical Computing	R, versão registrada no log de análise	Análise de regressão, modelos de efeitos mistos, curvas de Kaplan–Meier, modelos de Cox, modelos de riscos competitivos, imputação múltipla e análises de sensibilidade.
Roteiro estruturado de acompanhamento	Local do estudo	Conjunto de documentos locais	Acompanhamento por telefone ou em consulta clínica após 1 semana, 1 mês, 3 meses, 6 meses, 12 meses, 18 meses e 24 meses.
Registro de gatilho-resposta	Local do estudo	Conjunto de documentos locais	Documentação de intolerância gastrointestinal, reposição perdida, lacuna no tratamento, reavaliação do regime, decisão de troca e ação corretiva.