Este estudo avalia um caminho clínico de cuidados com a osteoporose adaptado à tolerabilidade gastrointestinal, conduzido por enfermeiros, após fratura de quadril. O caminho clínico utiliza estratificação de risco, seleção de regime terapêutico, acompanhamento estruturado e otimização baseada em gatilhos para melhorar a continuidade do tratamento, a adesão e a avaliação dos resultados ao longo de 24 meses.
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Artigo de investigação
Cuidados da Osteoporose Adaptados à Tolerabilidade Gastrointestinal Liderados por Enfermeiros Após Fratura de Quadril: Desfechos de Implementação em 24 Meses
Neste artigo
Resumo
Resumo
Idosos continuam em alto risco de fraturas por fragilidade subsequentes após fratura de quadril; no entanto, a terapia antiosteoporose após a alta hospitalar é frequentemente atrasada, interrompida ou descontinuada. Este estudo longitudinal de implementação, não randomizado e de centro único, avaliou um caminho clínico para o tratamento da osteoporose adaptado à tolerabilidade gastrointestinal (GI), conduzido por enfermeiros, em idosos após tratamento cirúrgico de fratura de quadril. Um total de 147 participantes foi incluído, sendo 73 no grupo do caminho clínico conduzido por enfermeiros e 74 no grupo de cuidados habituais. A intervenção incluiu estratificação de risco de tolerabilidade GI no momento da alta, verificação de segurança, seleção de regime adaptado à tolerabilidade, educação padronizada do paciente, acompanhamento estruturado após 1 semana e aos 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses, e critérios pré-definidos para reavaliação do tratamento. Os desfechos incluíram fidelidade à implementação, início oportuno do tratamento, adesão medicamentosa medida pela proporção de dias cobertos (PDC), persistência do tratamento, alterações na densidade mineral óssea (BMD), eventos adversos gastrointestinais e primeira fratura por fragilidade confirmada subsequente. Em comparação com os cuidados habituais, o caminho clínico conduzido por enfermeiros alcançou taxas mais altas de estratificação de risco GI, conclusão da lista de verificação educacional, revisão dos exames laboratoriais de segurança, início oportuno da terapia, conclusão do acompanhamento e avaliação por absorciometria de dupla energia por raios X (DXA). A PDC média e a proporção de participantes que atingiram PDC ≥0,80 foram consistentemente maiores no grupo de intervenção ao longo dos 24 meses de acompanhamento. A BMD da coluna lombar e do quadril total demonstrou maiores melhorias no grupo do caminho clínico, enquanto as alterações na BMD do colo do fêmur foram menores. As análises de tempo até o evento para fraturas por fragilidade subsequentes favoreceram o grupo de intervenção, mas devem ser interpretadas com cautela, dada a limitada quantidade de eventos e o delineamento não randomizado do estudo. Esses achados demonstram que um caminho clínico para o tratamento da osteoporose adaptado à tolerabilidade GI, conduzido por enfermeiros, é viável e pode melhorar a continuidade do tratamento após fratura de quadril. Estudos randomizados maiores e multicêntricos são necessários para confirmar seus efeitos sobre a BMD e os desfechos de re-fratura.
Introdução
As fraturas de quadril em adultos mais velhos representam um grande desafio de saúde pública, pois estão associadas à deterioração funcional, incapacidade, institucionalização e aumento da mortalidade1. Após uma fratura inicial de quadril, o risco de uma fratura de fragilidade subsequente é particularmente alto no período pós-fratura precoce, tornando a prevenção secundária de fraturas um componente essencial da recuperação a longo prazo2. As diretrizes clínicas atuais recomendam a incorporação da farmacoterapia antiosteoporose no manejo pós-fratura; no entanto, a iniciativa do tratamento e sua continuidade a longo prazo permanecem inconsistentes após a alta hospitalar3. Essa lacuna na implementação limita a transição do cuidado cirúrgico agudo para um manejo sustentado de prevenção de fraturas.
A eficácia da terapia antiosteoporose depende da manutenção de uma exposição adequada ao medicamento ao longo do tempo. Melhorias na densidade mineral óssea (DMO) e reduções no risco de fraturas geralmente exigem adesão e persistência sustentadas, e não apenas o início do tratamento4. A baixa adesão é comum no manejo da osteoporose e está associada à diminuição da eficácia terapêutica5. A cobertura medicamentosa abaixo dos limiares de adesão comumente aceitos tem sido associada a um risco aumentado de fraturas subsequentes em estudos do mundo real6. Consequentemente, a adesão atua não apenas como um indicador-chave do processo de cuidado, mas também como um determinante intermediário dos desfechos esqueléticos7. A manutenção da adesão a longo prazo é particularmente desafiadora após fratura de quadril, pois a recuperação é frequentemente complicada por fragilidade, polifarmácia, dependência de cuidadores, mobilidade limitada e acompanhamento fragmentado após a alta8.
A intolerância gastrointestinal (GI) representa uma barreira importante para a terapia sustentada contra osteoporose. Os bifosfonatos orais exigem condições específicas de administração e podem ser mal tolerados por adultos mais velhos com sintomas de refluxo gastroesofágico, disfagia, limitações posturais, constipação ou histórico de doenças gastrointestinais altas9. Os sintomas gastrointestinais podem resultar em doses perdidas, interrupções não supervisionadas do tratamento ou descontinuação permanente10. Esses problemas podem permanecer indetectáveis quando o acompanhamento é inconsistente ou quando as informações sobre reposição de medicamentos estão dispersas entre sistemas hospitalares e de farmácias comunitárias. Uma via estruturada de cuidados que identifique o risco gastrointestinal antes da alta e associe sinais de intolerância à reavaliação oportuna do tratamento pode ajudar a reduzir interrupções evitáveis na terapia.
Serviços de ligação para fraturas liderados por enfermeiros e modelos de cuidados pós-fratura demonstraram melhorar a avaliação da osteoporose, a educação do paciente, o início do tratamento e a coordenação dos cuidados após fraturas de fragilidade11. Os enfermeiros estão bem posicionados para fornecer educação estruturada, monitorar sintomas, comunicar-se com os cuidadores, acompanhar reposições de medicamentos e coordenar reavaliações por médicos ou farmacêuticos quando surgirem barreiras relacionadas ao tratamento12. No entanto, embora muitos modelos de cuidados pós-fratura enfatizem o diagnóstico e o início do tratamento, relativamente poucos incorporam a tolerabilidade gastrointestinal como componente estruturado da seleção do regime terapêutico e do acompanhamento longitudinal13. A integração da estratificação do risco gastrointestinal com o monitoramento contínuo da adesão pode ser particularmente valiosa para adultos mais velhos em recuperação de fraturas de quadril, que necessitam de terapia antiosteoporose prolongada, mas podem ter dificuldade em tolerar regimes orais complexos.
Dessa forma, este estudo avaliou uma via de cuidado para osteoporose adaptada à tolerabilidade gastrointestinal (GI), conduzida por enfermeiros, para adultos mais velhos após tratamento cirúrgico de fratura do quadril. A via incluiu avaliação de risco GI no momento da alta, verificação de segurança, seleção de tratamento adaptada à tolerabilidade, educação padronizada ao paciente, acompanhamento longitudinal estruturado e critérios predefinidos para otimização do tratamento. O estudo avaliou a fidelidade à implementação, adesão e persistência medicamentosa, alterações na densidade mineral óssea, eventos adversos gastrointestinais e a ocorrência de uma primeira fratura por fragilidade subsequente ao longo de 24 meses. Como a alocação do tratamento baseou-se na implementação da via de cuidado e não em randomização, as análises dos desfechos de fratura subsequente foram consideradas exploratórias e geradoras de hipóteses, e não confirmatórias.
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Protocolo
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Central de Ziyang, Filial do Hospital West China, Universidade de Sichuan (ID da aprovação: 2026(115)). O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes ou de seus representantes legalmente autorizados antes da inclusão. Todos os procedimentos foram realizados de acordo com a Declaração de Helsinque e as diretrizes institucionais para pesquisa clínica envolvendo participantes humanos.
Desenho do estudo e configuração
Este estudo de implementação controlado, não randomizado, com grupo paralelo e único centro avaliou um caminho clínico de cuidados antiosteoporose adaptado à tolerabilidade gastrointestinal (GI) conduzido por enfermeiros em adultos mais velhos após tratamento cirúrgico de fratura do quadril. O estudo foi conduzido no Hospital Central de Ziyang, Filial do Hospital West China, Universidade de Sichuan, entre janeiro de 2021 e dezembro de 2024. Os participantes foram acompanhados por 24 meses após a alta hospitalar. O estudo foi relatado de acordo com as diretrizes Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)14. A triagem dos participantes, alocação dos grupos, cronograma de acompanhamento e construção dos conjuntos de análise são resumidos na Figura 1. As definições pré-especificadas dos desfechos e o cronograma de avaliação aos 24 meses são resumidos na Tabela Suplementar 1.
Os participantes foram alocados com base na implementação do protocolo conduzido por enfermeiros, e não por randomização. Os pacientes admitidos antes da implementação do protocolo (janeiro de 2021–dezembro de 2022) receberam o tratamento habitual, enquanto aqueles admitidos após a implementação (janeiro de 2023–dezembro de 2024) foram gerenciados utilizando o protocolo conduzido por enfermeiros. Para minimizar o viés temporal, critérios de elegibilidade idênticos, cronogramas de acompanhamento, definições de desfechos, janelas de avaliação por DEXA, cálculos de adesão e procedimentos de adjudicação de fraturas recidivantes foram aplicados a ambos os grupos. O período calendário foi incluído nas análises ajustadas e de sensibilidade.
Participantes
Pacientes internados consecutivos com idade ≥65 anos admitidos com fratura de fêmur tipo colo femoral ou intertrocantérica por baixa energia foram avaliados quanto à elegibilidade. Fraturas por baixa energia foram definidas como fraturas resultantes de queda da altura da posição ortostática ou menor.
Os participantes eram elegíveis se tivessem ≥65 anos de idade, tivessem sido submetidos a tratamento cirúrgico para fratura do colo do fêmur ou intertrocanteriana de baixa energia, tivessem sobrevivido até a alta hospitalar, fossem considerados elegíveis para terapia antiosteoporótica após avaliação da função renal, cálcio corrigido e estado de vitamina D, tivessem dados clínicos e medicamentosos completos no momento basal, pudessem participar do acompanhamento diretamente ou por meio de um cuidador e fornecessem consentimento informado por escrito.
Os participantes foram excluídos se tivessem sofrido trauma de alta energia, fraturas patológicas secundárias a neoplasia ou doença óssea metabólica diferente da osteoporose, sobrevida esperada de <6 meses, comprometimento renal grave (taxa de filtração glomerular estimada <30 mL/min/1.73 m2), hipocalcemia não corrigida, sangramento gastrointestinal superior ativo, estenose esofágica grave ou doença gastrointestinal instável que exigisse tratamento urgente, terapia antiosteoporose prévia por >3 meses no ano anterior, ausência de acompanhamento confiável ou apoio de cuidador, ou recusassem participar.
Avaliação basal
As avaliações basais foram realizadas durante a internação índice, preferencialmente dentro de 48 h antes da alta. As variáveis demográficas e clínicas incluíram idade, sexo, índice de massa corporal, tipo de fratura, procedimento cirúrgico, tempo entre a admissão e a cirurgia, duração da internação hospitalar, status de tabagismo, consumo de álcool, fratura por fragilidade prévia, comorbidades, histórico de medicação, disponibilidade de cuidador e fatores de risco gastrointestinais basais. A carga de comorbidades foi avaliada utilizando o Índice de Comorbidade de Charlson, e a fragilidade foi avaliada pela Escala Clínica de Fragilidade.
As investigações laboratoriais de referência incluíram cálcio sérico, albumina, cálcio corrigido, fosfato, creatinina, taxa de filtração glomerular estimada, fosfatase alcalina, 25-hidroxivitamina D e hormônio paratireoideano, quando disponíveis. A revisão de medicamentos focou em anti-inflamatórios não esteroides, agentes antiplaquetários, anticoagulantes, inibidores da bomba de prótons, glicocorticoides, sedativos e medicamentos antiosteoporose prévios.
A densidade mineral óssea (DMO) foi avaliada por meio da absorciometria de dupla energia com raios X (DXA) antes da alta, sempre que possível. Caso a DXA pré-alta não pudesse ser realizada, a aquisição foi concluída entre 4 e 6 semanas após a alta e considerada a avaliação basal. As medições foram obtidas na coluna lombar, no colo do fêmur e no quadril total, com preferência pelo quadril contralateral não fraturado para as medições do quadril.
Atendimento habitual
Os participantes designados para o grupo de cuidados habituais receberam manejo perioperatório de rotina, aconselhamento padrão na alta, terapia antiosteoporose orientada pelo médico e acompanhamento ambulatorial rotineiro de acordo com a prática institucional. A estratificação estruturada do risco gastrointestinal, a seleção de tratamento liderada por enfermeiros, o monitoramento proativo de reposição e algoritmos predefinidos de modificação de tratamento não foram incorporados aos cuidados habituais.
Protocolo adaptado à tolerabilidade gastrointestinal orientado por enfermeiros
A via clínica liderada por enfermeiros foi iniciada antes da alta e continuou durante todo o período de acompanhamento de 24 meses. Uma enfermeira especialista em osteoporose coordenou os cuidados entre cirurgiões ortopédicos, geriatras ou endocrinologistas, farmacêuticos, equipe de reabilitação, serviços de DXA e laboratoriais, e prestadores de serviços de saúde comunitários. O fluxo de trabalho para a avaliação do risco de GI, seleção de tratamento, acompanhamento e modificação do regime é ilustrado na Figura 2.
Antes da alta, a tolerabilidade gastrointestinal foi classificada como risco baixo, moderado ou alto de acordo com critérios clínicos predefinidos (Tabela Suplementar 2). A classificação de risco incluiu histórico gastrointestinal, capacidade de deglutição, capacidade de permanecer em posição ereta após a administração do medicamento, medicamentos concomitantes e sintomas gastrointestinais atuais.
A seleção do tratamento foi individualizada de acordo com o risco gastrointestinal, função renal, concentração de cálcio corrigida, estado de 25-hidroxivitamina D, risco de fratura, preferência do paciente e adesão prevista ao acompanhamento. Pacientes com baixo risco gastrointestinal receberam preferencialmente bifosfonatos orais com instruções padronizadas de administração. Pacientes com risco moderado receberam terapia oral somente quando os requisitos de administração pudessem ser seguidos de forma confiável; caso contrário, foi recomendada terapia anti-reabsortiva não oral. Pacientes classificados como de alto risco gastrointestinal receberam preferencialmente ácido zoledrônico intravenoso ou denosumabe subcutâneo após confirmação da segurança do tratamento e aprovação médica. Suplementação com cálcio e vitamina D foi recomendada, salvo contraindicação.
Antes da alta, a enfermeira especialista preencheu uma lista padronizada de educação abrangendo a administração de medicamentos, horário de dosagem, suplementação de cálcio e vitamina D, reconhecimento de sintomas de alerta, procedimentos para reposição, consultas de acompanhamento e informações de contato. Os pacientes que recebiam bifosfonatos orais receberam educação adicional sobre a administração em jejum com água, manutenção de postura ereta por pelo menos 30 minutos após a dose, separação em relação à alimentação e suplementos de cálcio, e notificação imediata de sintomas gastrointestinais.
Otimização de regime baseada em gatilho
A otimização do tratamento seguiu o algoritmo de decisão mostrado na Figura 2. Os gatilhos gastrointestinais incluíram refluxo novo ou agravado, náusea, vômito, dor epigástrica, dor abdominal, disfagia, constipação, suspeita de sangramento gastrointestinal ou qualquer sintoma gastrointestinal que interferisse na adesão medicamentosa. Os gatilhos de adesão incluíram reposições de prescrição não realizadas; interrupções do tratamento superiores a 30 dias para terapia oral; injeções ou infusões atrasadas em mais de 30 dias; PDC precoce <0,80; relato do paciente de descontinuação; ou dificuldades no tratamento relatadas pelo cuidador.
Sintomas leves levaram à reforço das técnicas de administração de medicamentos, revisão farmacêutica de medicamentos concomitantes, manejo dietético e da constipação, e reavaliação em 7–14 dias. Sintomas persistentes ou nova não adesão motivaram reavaliação multidisciplinar envolvendo o médico assistente, farmacêutico e enfermeiro especialista. O manejo incluiu interrupção temporária do tratamento, terapia gastroprotetora quando apropriado, transição de terapia oral para injetável, simplificação do regime terapêutico, ou encaminhamento para apoio de enfermagem comunitária. Sintomas graves, suspeita de sangramento gastrointestinal, disfagia progressiva, desidratação ou hospitalização exigiram avaliação médica urgente e descontinuação ou modificação da terapia.
Resultados e acompanhamento
O desfecho primário foi a continuidade da medicação, avaliada por meio da proporção de dias cobertos (PDC), alcance da meta de adesão e persistência ao tratamento. Os desfechos secundários incluíram alterações na densidade mineral óssea (DMO) em sítios esqueléticos pré-especificados e o tempo até a primeira fratura por fragilidade confirmada. Os desfechos de segurança incluíram eventos adversos gastrointestinais (GI), outros eventos adversos relacionados ao tratamento, troca de regime terapêutico, interrupção temporária do tratamento, descontinuação permanente do tratamento, hospitalização relacionada a eventos adversos e morte. As definições dos desfechos e o cronograma de avaliação aos 24 meses estão descritos no Supplementary Table 1.
Avaliações de acompanhamento foram realizadas após 1 semana e aos 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses após a alta em ambos os grupos do estudo. Em cada acompanhamento, foram registradas a exposição a medicamentos, situação de reposição, barreiras à adesão, sintomas gastrointestinais, outros eventos adversos, quedas, suspeitas de re-fraturas, hospitalizações, óbitos e modificações no tratamento. Os exames de DMO foram repetidos aos 12 e 24 meses sempre que viável.
Adesão e persistência ao tratamento medicamentoso
A adesão à medicação foi avaliada utilizando a proporção de dias cobertos (PDC), que estima a disponibilidade de medicação durante um período definido de observação15. O período de observação iniciou-se na data de alta após a internação índice por fratura do quadril e terminou aos 24 meses, óbito, desistência ou último acompanhamento confirmado, o que ocorresse primeiro. Valores específicos de PDC ao longo do tempo foram calculados aos 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses. O PDC foi calculado como o número de dias com medicação cobertos dividido pelo total de dias elegíveis de acompanhamento, limitado a 1,00. Um PDC ≥0,80 foi considerado indicativo de adesão adequada, conforme limiares comumente aceitos na pesquisa em osteoporose16. O PDC foi interpretado como uma medida de disponibilidade de medicação, e não de ingestão confirmada de medicamento.
Os dados de dispensação e reposição de medicamentos foram obtidos a partir dos registros da farmácia ambulatorial do hospital, prescrições de alta, prontuários médicos eletrônicos, documentação externa de prescrições, recibos de farmácias comunitárias, embalagens de medicamentos apresentadas ou fotografadas durante o acompanhamento e registros de enfermagem estruturados. O uso de farmácias externas sem verificação documental foi registrado, mas excluído da análise primária de PDC e incluído apenas na análise de sensibilidade com fontes expandidas. Para terapias orais, os dias cobertos foram calculados com base na quantidade dispensada e no intervalo de dosagem prescrito. Cada injeção confirmada de denosumabe contribuiu com 180 dias cobertos, enquanto cada infusão confirmada de ácido zoledrônico contribuiu com 365 dias cobertos. Os períodos sobrepostos de medicamentos foram considerados sem contagem dupla.
A persistência ao tratamento foi definida como terapia antiosteoporose contínua, sem intervalo terapêutico clinicamente significativo. A não persistência foi definida como uma interrupção superior a 60 dias para terapia oral ou mais de 90 dias além da data agendada de administração para terapias injetáveis ou por infusão. A data, duração, causa e ação corretiva associadas a cada interrupção foram registradas. A descontinuação permanente foi definida como a ausência de cobertura com medicamentos antiosteoporose pelo restante do período de acompanhamento após a interrupção do tratamento.
Avaliação da DMO
A densidade mineral óssea foi medida na coluna lombar, no colo do fêmur e no quadril total utilizando absorciometria de dupla energia por raios X (DXA). A variação absoluta da DMO foi expressa em g/cm2, e a variação relativa da DMO foi calculada como:
As alterações específicas no local da DMO foram classificadas utilizando o método da menor mudança significativa para interpretação seriada de DXA17. Um aumento na DMO foi definido como um ganho relativo >3,0% em relação à linha de base, enquanto uma diminuição foi definida como uma perda relativa >3,0%. Alterações entre −3,0% e +3,0% foram classificadas como DMO estável. Participantes sem medidas válidas de DXA na linha de base e no acompanhamento no mesmo local anatômico foram excluídos das análises específicas por local da DMO, mas permaneceram elegíveis para as análises de adesão e de refratura.
Identificação de re-fratura
Uma fratura por fragilidade subsequente foi definida como uma nova fratura de baixa energia ocorrida após a alta da internação inicial por fratura de quadril. Em cada consulta de acompanhamento, os participantes foram triados quanto a fraturas de repetição suspeitas por meio do registro de novas quedas, dor localizada, visitas ao departamento de emergência, internações hospitalares, exames de imagem ou diagnósticos de fratura realizados em outras instituições. As fraturas de repetição foram confirmadas mediante laudos de imagem, prontuários hospitalares, resumos de alta ou documentação médica externa. Eventos relatados apenas durante entrevistas, sem confirmação radiográfica ou por meio de prontuário médico, foram classificados como fraturas de repetição suspeitas e excluídos da análise primária.
A data do evento foi definida como a data da lesão, quando disponível, ou, se indisponível, como a data do primeiro atendimento médico. Apenas a primeira refratura confirmada foi incluída na análise primária de tempo até o evento. Foram registrados a localização da fratura, a fonte de confirmação e o intervalo entre o início dos sintomas e a confirmação. Todos os eventos de refratura foram revisados independentemente por dois clínicos, e eventuais discordâncias foram resolvidas por um especialista sênior em ortopedia.
Classificação dos eventos adversos gastrointestinais
Os eventos adversos gastrointestinais foram classificados utilizando uma escala predefinida de gravidade clínica com quatro níveis. Os eventos de grau 1 consistiam em sintomas leves que não exigiam interrupção do tratamento ou medicação adicional. Os eventos de grau 2 compreendiam sintomas moderados que exigiam manejo médico adicional, avaliação pelo farmacêutico ou médico, acompanhamento intensificado ou interrupção do tratamento por até 14 dias. Os eventos de grau 3 incluíam sintomas que resultavam na descontinuação do regime atual, interrupção do tratamento por mais de 14 dias, avaliação ambulatorial ou de emergência, ou mudança na via de administração. Os eventos de grau 4 representavam complicações gastrointestinais graves, incluindo suspeita ou confirmação de sangramento gastrointestinal, perfuração gastrointestinal, desidratação grave ou hospitalização. A relação entre cada evento e a terapia antiosteoporose foi classificada pelo médico assistente como não relacionada, possivelmente relacionada, provavelmente relacionada ou definitivamente relacionada.
Fidelidade de implementação e limites de indicadores-chave de desempenho
A fidelidade de implementação foi avaliada usando indicadores pré-definidos, incluindo a conclusão da estratificação de risco gastrointestinal, a conclusão da lista de verificação de educação na alta, a revisão laboratorial de segurança basal, o início do tratamento dentro de 1 mês e dentro de 90 dias, suplementação de cálcio e vitamina D quando indicado, conclusão do acompanhamento programado, realização da densitometria óssea (DXA), documentação das avaliações de eventos adversos gastrointestinais, conclusão das intervenções baseadas em gatilhos e a completude da adjudicação de fraturas recorrentes. Os limiares pré-especificados para indicadores-chave de desempenho (KPI) e os critérios de ação corretiva são resumidos na Figura 3 e na Tabela Suplementar 3.
Os objetivos pré-definidos dos indicadores-chave de desempenho (KPI) foram os seguintes: conclusão da estratificação de risco gastrointestinal ≥90% até a alta ou dentro de 1 semana; conclusão da lista de verificação de educação na alta ≥85%; revisão laboratorial de segurança basal ≥85% antes da seleção do tratamento; início do tratamento ≥70% dentro de 1 mês e ≥85% dentro de 90 dias; conclusão do acompanhamento ≥80% até 6 meses e ≥75% aos 24 meses; conclusão da densitometria óssea (DXA) ≥70% aos 24 meses; avaliação documentada de eventos adversos gastrointestinais ≥85%; e adjudicação confirmada de fratura refratária ≥95%. A falha em atingir os objetivos pré-definidos dos KPIs acionava contato adicional com o paciente, engajamento do cuidador, reaplicação de treinamento à equipe, colaboração com farmacêuticos, apoio de enfermagem comunitária ou reavaliação do regime terapêutico.
Tamanho da amostra
O cálculo do tamanho da amostra foi baseado no desfecho primário de adesão. Dados pilotos do centro do estudo e estudos publicados sobre adesão em osteoporose sugeriram uma média de PDC de 24 meses de 0,55 no grupo de cuidado habitual e de 0,68 no grupo do percurso clínico, correspondendo a uma diferença esperada entre grupos de 0,13. Assumindo um desvio padrão combinado de 0,25, um α bilateral de 0,05 e poder estatístico de 80%, foi necessário um mínimo de 59 participantes por grupo. Considerando uma taxa de desistência de 20% ao longo do período de acompanhamento de 24 meses, a meta de inclusão foi de aproximadamente 74 participantes por grupo. A coorte final do estudo compreendeu 147 participantes, sendo 73 no grupo do percurso clínico e 74 no grupo de cuidado habitual. O estudo não teve poder estatístico para detectar diferenças nos desfechos de refratura; portanto, as análises de refratura foram consideradas secundárias e exploratórias.
Análise estatística
As análises estatísticas foram realizadas utilizando o R versão 4.3.2 e o SPSS versão 27.0. Todos os testes estatísticos foram bicaudais, e um valor de P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. As variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão ou mediana (intervalo interquartil), conforme apropriado, enquanto as variáveis categóricas são apresentadas como frequências e porcentagens. As comparações entre grupos foram realizadas utilizando o teste t de Student ou o teste U de Mann-Whitney para variáveis contínuas e o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher para variáveis categóricas. A comparabilidade na linha de base foi avaliada utilizando valores de P e diferenças padronizadas de médias.
A análise primária seguiu o princípio de intenção-de-tratar, com todos os participantes analisados de acordo com a alocação original em grupo. Uma análise por protocolo foi também realizada após a exclusão dos participantes com desvios importantes do protocolo, retirada do consentimento ou ausência de dados de adesão pós-alta disponíveis.
O PDC foi analisado tanto como um desfecho contínuo quanto como uma variável binária, utilizando o limiar pré-definido de adesão de PDC ≥ 0,80. Os valores contínuos de PDC foram avaliados por meio de regressão linear, enquanto os desfechos binários de adesão foram analisados utilizando regressão log-binomial ou regressão de Poisson modificada com erros-padrão robustos. Os modelos multivariáveis foram ajustados para idade, sexo, tipo de fratura, procedimento cirúrgico, Índice de Comorbidade de Charlson, fratura por fragilidade prévia, categoria de risco gastrointestinal basal, taxa de filtração glomerular estimada, concentração basal de 25-hidroxivitamina D, DMO basal e período calendário.
As alterações longitudinais na DMO foram analisadas utilizando modelos lineares de efeitos mistos com efeitos fixos para grupo de tratamento, tempo e a interação grupo-por-tempo, juntamente com interceptos aleatórios específicos para cada participante. Análises separadas foram realizadas para a coluna lombar, quadril total e colo do fêmur. O tempo até a primeira re-fratura confirmada foi avaliado utilizando curvas de sobrevida de Kaplan-Meier, o teste log-rank e regressão de riscos proporcionais de Cox. A suposição de riscos proporcionais foi avaliada utilizando os resíduos de Schoenfeld. Como o número de eventos de re-fratura foi limitado, as estimativas da razão de risco foram interpretadas como exploratórias. O óbito antes da re-fratura foi avaliado utilizando regressão de riscos competitivos de Fine-Gray18.
Os dados ausentes foram resumidos por grupo de estudo, variável, ponto de tempo do acompanhamento e motivo da ausência. A imputação múltipla por equações encadeadas foi utilizada para covariáveis ausentes e resultados repetidos de não evento quando se considerou plausível a hipótese de ausência aleatória19. Como a conclusão do acompanhamento variou entre os grupos de estudo, foram realizadas análises de sensibilidade pré-especificadas para ausência não-aleatória. Para as análises de adesão, um cenário conservador de pior caso classificou os participantes perdidos no acompanhamento no grupo do percurso como não aderentes e aqueles perdidos no acompanhamento no grupo da assistência usual como aderentes aos 24 meses. Para as análises de DMO, os valores de DXA ausentes no grupo do percurso foram imputados ao percentil 10 das alterações observadas, enquanto os valores ausentes do grupo de assistência usual foram imputados ao percentil 90. Para as análises de re-fratura, um cenário conservador de atribuição de eventos assumiu que os participantes perdidos no acompanhamento no grupo do percurso sofreram uma re-fratura no ponto médio entre o último contato e 24 meses, enquanto os participantes perdidos no acompanhamento no grupo de assistência usual foram censurados na última data confirmada de acompanhamento. Uma análise de ponto de inflexão foi realizada variando-se os resultados assumidos entre os participantes perdidos no acompanhamento até que as principais conclusões entre grupos deixassem de ser estatística ou clinicamente significativas.
Análises prespecificadas de subgrupos avaliaram os efeitos da idade, sexo, categoria de risco gastrointestinal, função renal, categoria basal de DMO e fratura por fragilidade prévia. Os termos de interação foram avaliados nos modelos de regressão, e todas as análises de subgrupos foram consideradas exploratórias.
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Resultados
Inscrição da coorte, alocação e acompanhamento
Um total de 198 adultos mais velhos com fraturas de quadril tratadas cirurgicamente foram avaliados quanto à elegibilidade. Cinquenta e um participantes foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão (n = 29), recusarem a participação ou não fornecerem consentimento informado (n = 12), apresentarem comorbidades graves ou sobrevida esperada inferior a 6 meses (n = 6), ou por serem incapazes de completar o acompanhament...
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Discussão
Este estudo de implementação unicêntrico e não randomizado avaliou um caminho clínico de cuidado antiosteoporótico adaptado à tolerabilidade gastrointestinal (GI), conduzido por enfermeiros, em adultos mais velhos após tratamento cirúrgico de fratura de quadril. Os achados mais consistentes foram observados na execução do processo de cuidado e na adesão baseada na dispensação. Em comparação com o cuidado habitual, o grupo do caminho clínico apresentou estratificação mais completa do risco GI, educação na alta, revisão de...
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Divulgações
Os autores declaram não haver interesses financeiros concorrentes e não haver conflitos de interesses relacionados a este trabalho.
Agradecimentos
Os autores agradecem à equipe de enfermagem, à equipe ortopédica e ao pessoal de acompanhamento do centro do estudo pelo apoio na triagem dos pacientes, na implementação do percurso clínico e no acompanhamento longitudinal. Os autores também agradecem a todos os pacientes e suas famílias por participarem deste estudo. Este trabalho foi apoiado pelo Bureau de Saúde e Bem-Estar de Distrito de Longquanyi, Chengdu (N.º do Convênio WJKY2025020).
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Ensaio de 25-hidroxivitamina D | Beckman Coulter | Access 25(OH) Vitamin D Total Kit, B24838 | Avaliação basal da vitamina D e verificação de segurança antes da terapia anti-reabsortiva. |
| Formulários de relato de caso | Local do estudo | Conjunto de documentos locais | Coleção padronizada de elegibilidade, características basais, detalhes da fratura, histórico de medicação, status de acompanhamento, eventos adversos e desfechos. |
| Analisador clínico | Roche Diagnostics | cobas 8000 modular analyzer series, cobas c 702 module | Medição de cálcio sérico, albumina, fosfato, creatinina, fosfatase alcalina e outros indicadores clínicos de rotina. |
| Lista de verificação para educação na alta | Local do estudo | Conjunto de documentos locais | Registro padronizado de educação sobre medicação, instruções de administração, sintomas de alerta, plano de reposição e agenda de acompanhamento. |
| Software de análise de DXA | GE HealthCare | plataforma de software enCORE | Definição da região de interesse, cálculo da DMO e comparação serial de DXA. |
| Densitômetro ósseo por DXA | GE HealthCare | Lunar iDXA | Medição da densidade mineral óssea na coluna lombar, colo femoral e quadril total nos momentos basal, 12 meses e 24 meses. |
| Documentação externa de reposição | Hospitais externos / farmácias comunitárias | Não aplicável | Verificação de prescrições externas, recibos de farmácias comunitárias, embalagens de medicamentos ou registros de reposição fornecidos por cuidadores. |
| Lista de verificação de risco de tolerabilidade gastrointestinal | Local do estudo | Conjunto de documentos locais | Documentação de sintomas gastrointestinais, histórico de doenças gastrointestinais, capacidade de deglutição, viabilidade de permanecer na posição ereta, medicamentos com risco gastrointestinal, constipação e polifarmácia. |
| Sistema eletrônico de prontuário hospitalar | Hospital do estudo | EMR/HIS institucional local | Extração de dados de admissão, dados cirúrgicos, resultados laboratoriais, prescrições de alta, registros ambulatoriais e eventos de internação hospitalar. |
| Sistema de dispensação farmacêutica hospitalar | Hospital do estudo | Sistema local de informação farmacêutica institucional | Extração de prescrições de alta, datas de reposição ambulatorial, quantidade dispensada e informações sobre suprimento de medicamentos para o cálculo do PDC. |
| Analisador de imunoensaio | Beckman Coulter | Access 2 Immunoassay System | Plataforma de medição da 25-hidroxivitamina D sérica. |
| Folha de cálculo de adesão medicamentosa | Local do estudo | Modelo local de planilha eletrônica | Cálculo do PDC, lacunas de reposição, duração da interrupção, status de persistência e análise de sensibilidade com fontes ampliadas. |
| Plataforma segura de captura de dados | REDCap Consortium / hospital do estudo | REDCap ou EDC institucional local | Entrada de dados, trilha de auditoria, acesso baseado em funções, resolução de consultas e exportação de conjunto de dados para análise. |
| Software estatístico | IBM | IBM SPSS Statistics 27.0 | Estatísticas descritivas, comparações basais e análises de controle de qualidade quando utilizadas. |
| Software estatístico | R Foundation for Statistical Computing | R, versão registrada no log de análise | Análise de regressão, modelos de efeitos mistos, curvas de Kaplan–Meier, modelos de Cox, modelos de riscos competitivos, imputação múltipla e análises de sensibilidade. |
| Roteiro estruturado de acompanhamento | Local do estudo | Conjunto de documentos locais | Acompanhamento por telefone ou em consulta clínica após 1 semana, 1 mês, 3 meses, 6 meses, 12 meses, 18 meses e 24 meses. |
| Registro de gatilho-resposta | Local do estudo | Conjunto de documentos locais | Documentação de intolerância gastrointestinal, reposição perdida, lacuna no tratamento, reavaliação do regime, decisão de troca e ação corretiva. |
Referências
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