Manejo do Granuloma do Processo Vocal: Uma Revisão Sistemática e Meta-análise

Resumo

Esta meta-análise avaliou a eficácia de tratamentos conservadores e cirúrgicos para granuloma do processo vocal, comparando os desfechos de resposta e recorrência entre estudos publicados. O estudo também avaliou os resultados relativos de diferentes combinações terapêuticas e estratégias de manejo.

Resumo

O granuloma do processo vocal é uma lesão laríngea benigna associada a altas taxas de recorrência, e a estratégia de manejo ideal permanece incerta devido a abordagens de tratamento heterogêneas e desfechos variáveis. Esta revisão sistemática e meta-análise teve como objetivo avaliar a eficácia das modalidades conservadoras e cirúrgicas disponíveis, isoladamente ou em combinação, para o tratamento dos granulomas do processo vocal. Seguindo as diretrizes do PRISMA, foram pesquisados os bancos de dados PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane e EMBASE. Os estudos recuperados foram avaliados de acordo com critérios de elegibilidade pré-definidos, e dois autores extraíram independentemente os dados dos estudos incluídos. Um total de 49 estudos envolvendo 2.818 pacientes foi incluído, dos quais 29 relataram taxas gerais de resposta. Destes, 5 estudos utilizaram intervenção cirúrgica e demonstraram uma razão de taxas (RR) combinada (RR) de 0,70, enquanto 24 estudos usaram tratamento conservador e demonstraram RR combinado de 0,83. Além disso, quatro estudos avaliaram o uso de toxina botulínica combinada com inibidores da bomba de prótons (IBP), mostrando uma taxa de resposta completa de 0,756. As taxas de recidiva foram avaliadas em 22 estudos, incluindo 14 em tratamento conservador e 8 em tratamento cirúrgico, com taxas combinadas de 0,09 e 0,59, respectivamente. Três estudos usando IBPs combinados com terapia vocal demonstraram uma taxa de recorrência de 0,009. No geral, o tratamento conservador esteve associado a melhorias nos desfechos dos sintomas e menores taxas de recorrência em comparação apenas com a cirurgia, embora a interpretação seja limitada pela heterogeneidade e variabilidade nos protocolos. Combinações de terapia vocal com IBPs ou injeções de toxina botulínica A com IBPs foram associadas a resultados favoráveis em vários estudos. A cirurgia continua sendo uma opção importante para granulomas grandes ou resistentes; no entanto, o tratamento não cirúrgico adjunto pode ajudar a reduzir a recorrência. Outros ensaios grandes e randomizados são necessários para minimizar o viés de seleção e fortalecer a validade desses achados.

Introdução

Um granuloma do processo vocal, também conhecido como granuloma de contato laríngeo, é uma lesão hiperplásica benigna que ocorre principalmente na cartilagem^{aritenoide 1}. Essa condição é rara, mas apresenta alta taxa de recorrência (entre 37%–92%)2,3,4,5. Granulomas do processo vocal são mais frequentemente encontrados entre homens e predominam entre indivíduos na faixa dos 40 e 50 anos 6,7,8,9,10.

Várias teorias etiológicas foram propostas para explicar o granuloma do processo vocal. No entanto, a etiologia exata não é completamente^{compreendida 11}. O abuso vocal é considerado a causa mais comum, responsável por 33% dos casos, seguido pelo refluxo laringofaríngeo (30%) e intubação endotraqueal (23%)6,12,13,14,15,16,17,18. Outros fatores contribuintes incluem tosse crônica, tabagismo, infecções na garganta, gotejamento pós-nasal, limpeza habitual da garganta e distúrbios psicossomáticos¹⁹. Normalmente, vários fatores interagem, levando a um granuloma multifatorial do processo vocal. Em alguns casos, a etiologia permanece indeterminada (granuloma idiopático do processo vocal⁾11,20,21.

Lesão mecânica (por exemplo, intubação traumática), fonotrauma repetitivo (por exemplo, abuso vocal) ou irritação química (por exemplo, refluxo laringofaríngeo) lesionam o epitélio fino do mucopericondrio que cobre o processo vocal. O mucopericóndrio responde a essa lesão iniciando um processo inflamatório. A inflamação crônica de longo prazo resulta na geração de tecido de granulação hiperplásica, que forma um granuloma do processo vocal. Avaliação histológica microscópica mostra pericondrite com infiltração de células inflamatórias e tecido de^{granulação 22,23}. O exame clínico revelou uma massa séssil ou pedunculada unilateral ou bilateral na superfície medial do terço posterior do processo vocal, restrita à região aritenoide, com formato arredondado, semicircular ou lobulado, e superfície lisa avermelhada, branca ou translúcida. Os pacientes podem apresentar alterações na voz, sensação de globo, dor de garganta, odinofagia e obstrução das vias aéreas em casos^graves.

Granulomas do processo vocal podem ser tratados de forma conservadora (para reduzir a inflamação) ou cirurgicamente (para resolver a carga de massa). Para o tratamento conservador, a identificação da etiologia é essencial, pois o tratamento depende principalmente da eliminação dos fatores predisponentes. Medicamentos antirrefluxo (por exemplo, inibidores da bomba de prótons) são eficazes para melhora dos sintomas e regressão de lesões no tratamento de granulomas causados pelo refluxo laringofaríngeo ^2,18,24. Em casos de granuloma mecânico resistente a tratamentos padrão, a injeção de toxina botulínica A nas pregas vocais afetadas demonstrou resultados^{favoráveis 25}. Granulomas associados ao abuso vocal respondem bem à terapia da fala e linguagem e à reeducação^{vocal 12}. Além disso, a administração de corticosteroides (inalado ou injetado) pode reduzir o processo inflamatório em andamento e melhorar a condição de pacientes com granulomas do processo vocal^26,27. O tratamento cirúrgico geralmente é reservado para granulomas de longa duração que sejam refratários ao tratamento conservador, bem como para lesões recorrentes ou grandes associadas à obstrução das vias^{aéreas 1,12,28}. Além disso, quando é necessária uma biópsia de tecido para avaliação patológica, a excisão cirúrgica^{é realizada 1,12,28}. As opções de tratamento cirúrgico incluem excisão endoscópica sob anestesia local ou geral, além da radioterapia em baixa dose (preferida para granuloma refratário^).

Essas modalidades de tratamento podem ser usadas sozinhas ou em combinação. Várias abordagens conservadoras podem ser combinadas e, em alguns casos, o tratamento cirúrgico pode complementar o manejo conservador. No entanto, os desfechos variam significativamente devido à diversidade de apresentações clínicas e etiologias multifatoriais. Alguns pacientes podem apresentar resistência ao tratamento, enquanto outros podem apresentar recorrência apesar da terapia adequada. Na prática clínica, a escolha do tratamento é influenciada por múltiplos fatores, incluindo a etiologia subjacente, tamanho da lesão, gravidade dos sintomas, duração da doença e histórico de^{recidiva 4,21}. Embora a terapia conservadora seja geralmente considerada a abordagem inicial preferida de manejo, a sequência de intervenções médicas, comportamentais e cirúrgicas permanece^{variável 1,28}. A falta de diretrizes padronizadas e baseadas em evidências contribui para a heterogeneidade na prática clínica entre as instituições, o que pode influenciar os resultados do tratamento ^4,21,28.

Esta revisão sistemática e meta-análise teve como objetivo avaliar a eficácia das modalidades conservadoras e cirúrgicas disponíveis, isoladamente ou em combinação, para o tratamento do granuloma do processo vocal. Ao contrário de revisões anteriores, que focaram principalmente em resultados de tratamento isolados ou síntese comparativa limitada, o presente estudo oferece uma avaliação atualizada e abrangente das evidências, incluindo tanto os resultados de resposta quanto de recorrência, bem como uma avaliação das estratégias de tratamento combinadas.

Protocolo

O estudo seguiu os princípios de desenho delineados no Manual Cochrane para Revisões Sistemáticas de Intervenções e seguiu os padrões de reporte estabelecidos pelas diretrizes Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (^{PRISMA) 29,30}. O protocolo do estudo foi registrado usando PROSPERO (número de registro: CRD42024512257). Esta revisão sistemática e meta-análise foram baseadas exclusivamente em dados de estudos previamente publicados; portanto, aprovação ética e consentimento informado não eram necessários. A lista completa do PRISMA 2020 é fornecida como Arquivo Suplementar 1.

Busca bibliográfica
Realizamos uma busca abrangente em cinco bancos de informações: PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library e EMBASE. A busca abrangeu artigos publicados em todos os bancos de dados desde o início até julho de 2023. Além disso, revisamos todas as referências citadas em artigos elegíveis e meta-análises sobre o mesmo tema para garantir que nenhuma citação relevante fosse negligenciada. A estratégia de busca incorporou os seguintes termos de busca: ("granuloma do processo vocal" OU "granuloma vocal" OU "granuloma de contato" OU "granuloma das cordas vocais" OU "granuloma das pregas vocais" OU "granuloma laríngeo" OU "granuloma aritenoide"). Embora termos mais amplos tenham sido incluídos, a revisão focou especificamente nos granulomas do processo vocal, que representam o local mais comum dos granulomas laríngeos. As estratégias completas de busca específicas de banco de dados e os operadores booleanos usados para cada banco de dados são fornecidos na Tabela Suplementar 1.

Critérios de elegibilidade
Dois revisores examinaram as referências recuperadas com base nos critérios de elegibilidade. Nossa revisão sistemática utilizou os seguintes critérios para inclusão em estudos: estudos envolvendo pacientes diagnosticados com granuloma do processo vocal, estudos envolvendo qualquer tratamento cirúrgico ou conservador, e estudos com pelo menos 5 pacientes. Estudos que descreveram granulomas de outros subsítios laríngeos (por exemplo, subglóticos ou supraglóticos), assim como granuloma do sítio cirúrgico/granuloma da plica média vocal, também foram excluídos. Para garantir precisão e consistência, quaisquer discrepâncias durante o processo de avaliação foram resolvidas por meio de discussão entre os pesquisadores ou consultando um terceiro avaliador.

Alguns estudos foram excluídos pelos seguintes motivos: estudos em animais não foram considerados; estudos não publicados em inglês; estudos consistindo apenas em resumos; e dados de estudos não publicados.

Extração de dados
O processo de extração de dados utilizou uma folha local padronizada de extração, testada em uma amostra de estudos incluídos antes da extração formal, para garantir uniformidade e precisão entre revisores. As seguintes informações foram coletadas de cada estudo: nome do primeiro autor, ano de publicação, detalhes sobre os braços do estudo, local do estudo, desenho do estudo, sexo do participante, duração do acompanhamento, tamanho do granuloma, tipo de granuloma, critérios de inclusão, desfechos primários e conclusões extraídas de cada estudo incluído.

Além disso, avaliamos os seguintes resultados: taxa geral de resposta, definida como qualquer melhora detectada pelos pesquisadores no estudo incluído; taxa de resposta completa, baseada no desaparecimento completo do granuloma sem sintomas; taxa de resposta parcial, definida como melhora parcial ou estreitamento do granuloma, mas ainda presente com ou sem sintomas; nenhuma taxa de resposta, indicando ausência de qualquer melhora; e a taxa de recorrência, definida como o reaparecimento do granuloma após a resposta inicial ao tratamento, conforme relatado por cada estudo incluído. Como as durações do acompanhamento variaram entre os estudos, um prazo padronizado para avaliação de recorrência não pôde ser aplicado de forma uniforme.

Avaliação do risco de viés
Dois pesquisadores avaliaram independentemente a qualidade dos estudos observacionais utilizando a ferramenta de avaliação de qualidade dos National Institutes of Health (NIH) para estudos observacionais de coorte e transversais, e a ferramenta de avaliação de qualidade do NIH para estudos de Séries de Casos, desenvolvida pelo Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue (NHLBI), NIH. A avaliação dos autores foi categorizada como "boa", "razoável" ou "ruim" com base nas pontuações obtidas durante o processo de avaliação.

Síntese de dados
Para os fins desta análise, a injeção de toxina botulínica foi classificada como um tratamento conservador (não cirúrgico) porque não envolve excisão de tecido ou remoção de lesões. Essa classificação foi baseada na invasividade procedimental e foi aplicada de forma consistente ao longo de todo o estudo. Como a maioria dos estudos incluídos não comparou diretamente intervenções conservadoras e cirúrgicas, realizamos uma meta-análise comparativa indireta baseada em proporções agrupadas de estudos com um único braço. Razões combinadas de taxas (RRs) com intervalos de confiança (ICs) de 95% foram usados para comparar desfechos entre os grupos de tratamento. Essa abordagem permitiu a comparação entre modalidades de tratamento, apesar da falta de estudos comparativos comparativos diretos suficientes. Dada a considerável heterogeneidade clínica entre os estudos agrupados, inicialmente adotamos um modelo de efeitos aleatórios para nossa análise. Também avaliamos a heterogeneidade estatística entre os estudos usando o teste qui-quadrado para estatísticas I² , onde p < 0,1 indicavam heterogeneidade e^{um valor I} 2 ≥ 50% indicavam alta heterogeneidade. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o Review Manager e o software Open Meta-Analyst.

Para a análise de um único braço, avaliamos os desfechos categóricos como proporções agrupadas com ICs de 95%. Usamos um modelo de efeitos aleatórios no método DerSimonian-Laird. Para avaliar a heterogeneidade estatística entre os estudos, usamos o teste qui-quadrado para estatísticas I² ; p < 0,1 indica heterogeneidade, e I2 ≥ 50% sugere alta heterogeneidade.

Resultados

Resultados de busca na literatura
Realizamos uma busca abrangente na literatura em cinco bancos de dados, identificando 1.828 estudos. Após a remoção de duplicados, 994 estudos permaneceram elegíveis para avaliação adicional. Ao analisar títulos e resumos, identificamos 75 artigos adequados para uma avaliação mais aprofundada. Destes, 26 artigos foram excluídos, incluindo 47 artigos que atendiam aos nossos critérios de^{meta-análise}

Discussão

Uma variedade de modalidades de tratamento está disponível para granulomas do processo vocal. No entanto, ainda não houve consenso sobre a modalidade ideal de tratamento. Realizamos uma revisão sistemática e uma meta-análise para avaliar a eficácia das opções de tratamento conservador e cirúrgico, tanto isoladas quanto em combinação, para granuloma do processo vocal. Nossa avaliação dependeu tanto da resposta ao tratamento quanto das taxas de recidiva. Nossa análise incluiu dados de 49 e...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Open Meta-Analyst	Center for Evidence Synthesis in Health, Brown University, Providence, RI, USA	—	Meta-análise de braço único
Review Manager (RevMan)	The Cochrane Collaboration, London, UK	versão 5.4	Meta-análise comparativa indireta