Associação da Pressão Arterial com Tentativa de Suicídio no Primeiro Episódio de Perturbação Maior Ingênua: Ansiedade Mediada

Resumo

Este estudo constatou que os parâmetros da pressão arterial tinham associações em formato de U/J com o risco de tentativa de suicídio em pacientes com Transtorno Depressivo Maior (MDD) no primeiro episódio, que não usavam drogas, e a ansiedade desempenhava um papel parcial mediador.

Resumo

Este estudo investigou as relações entre parâmetros de pressão arterial e risco de tentativa de suicídio em pacientes com transtorno depressivo maior (TDM) com o primeiro episódio, sem uso de medicamentos, e examinou o papel mediador da ansiedade. Os parâmetros da pressão arterial foram medidos em 1.718 pacientes com TDM no primeiro episódio, sem uso de medicamentos. As relações com o risco de tentativa de suicídio foram analisadas usando regressão logística com ajuste de curvas e análise de efeito limiar. A análise de mediação avaliou o papel da ansiedade. Existia uma relação em formato de U entre pressão do pulso (PP) e risco de tentativa de suicídio (ponto de inflexão: 43 mmHg). Abaixo desse limite, cada aumento de 1 mmHg de PP estava associado a 6,5% menor de risco (OR = 0,935, IC 95%: 0,897–0,974); acima dela, cada aumento de 1 mmHg estava associado a 7,1% mais risco (OR = 1,071, IC 95%: 1,036–1,107). A pressão arterial sistólica (SBP) e a diastólica (DBP) mostraram relações em formato de J com o risco de suicídio (pontos de inflexão: 132 mmHg e 77 mmHg, respectivamente). Não existiam associações significativas abaixo desses limites, enquanto acima deles, cada aumento de 1 mmHg em SBP e DBP estava associado a 21,9% (OR = 1,219, IC 95%: 1,144–1,299) e 9,0% (OR = 1,090, IC 95%: 1,049–1,132) risco de tentativa de suicídio maior, respectivamente. A ansiedade mediou parcialmente os efeitos da PP (29,34%), SBP (31,89%) e DBP (35,75%) no risco de suicídio. Parâmetros de pressão arterial, especialmente a TBP e DBP elevados, preveem significativamente o risco de tentativa de suicídio em pacientes com TDM, com a ansiedade desempenhando um papel parcial mediador. Esses achados destacam a importância do monitoramento da pressão arterial e do manejo da ansiedade nas estratégias de prevenção ao suicídio para pacientes com TDM.

Introdução

O transtorno depressivo maior (TDM) é uma doença mental prevalente e debilitante, afetando aproximadamente 4,4% da população mundial. Conforme projetado pela Organização Mundial da Saúde (OMS, 2008), espera-se que a DMM se torne uma das principais causas da carga da doença até 2030. Indivíduos diagnosticados com TDM frequentemente apresentam uma constelação de sintomas, incluindo humor deprimido persistente, perda de interesse nas atividades, distúrbios do sono, alterações no apetite e pensamentos suicidas^recorrentes. A gravidade do TDM eleva significativamente o risco de suicídio, com estudos indicando que indivíduos com TDM têm uma probabilidade significativamente maior de tentar suicídio em comparação com a população geral. Na China, a prevalência de tentativas de suicídio entre pacientes com TDM é surpreendentemente alta, com estimativas variando de 16% a 33,7^%. A relação entre TDM e suicídio é multifacetada, envolvendo uma complexa interação de fatores biológicos, psicológicos e^sociais 3,4,5,6. Embora os fatores^{psicossociais 7}, como desesperança, ansiedade e abuso de substâncias, tenham sido amplamente estudados, evidências emergentes sugerem que fatores fisiológicos, especialmente a saúde cardiovascular, também podem desempenhar um papel crítico no risco de suicídio.

A literatura recente tem focado cada vez mais nos marcadores biológicos ^8,9, incluindo a atividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA), marcadores imuno/inflamatórios e índices inflamatórios compostos, como potenciais preditores de suicidabilidade na depressão. Por exemplo, níveis elevados de hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) têm sido associados a menor ideação suicida, enquanto marcadores inflamatórios sistêmicos como SII (índice de imunoinflamação sistêmica) e SIRI (índice de resposta inflamatória sistêmica) apresentam valor preditivo para risco de suicídio em pacientes com^TDM 10,11,12.

Parâmetros da pressão arterial (BP), incluindo pressão arterial sistólica (SBP), pressão arterial diastólica (DBP) e pressão do pulso (PP, definida como SBP menos DBP), também foram reconhecidos como potenciais biomarcadores de ideação e comportamento^{suicida 13,14}. No entanto, a natureza exata dessas associações permanece pouco compreendida.

O desenho atual do estudo — focado em pacientes com TDM no primeiro episódio, com ingênio em medicamentos (FENT) — oferece vantagens distintas em relação a estudos que incluem populações medicadas ou crônicamente doentes. Antidepressivos, especialmente tricíclicos, podem alterar a pressão arterial, e a progressão da doença crônica pode induzir mudanças fisiológicas cumulativas que obscurecem as verdadeiras relações entre BP e suicídio. Ao excluir esses fatores de confusão, a abordagem analítica (incluindo modelagem de limiares não linear e análise de mediação) fornece uma visão mais clara das associações intrínsecas entre parâmetros de BP e risco de suicídio.

Protocolo

Este estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética do Primeiro Hospital da Universidade Médica de Shanxi (número de aprovação: 2016-Y27). Todos os participantes assinaram um formulário de consentimento informado antes de participarem do estudo.

Métodos
Desenho do estudo e população
Este estudo retrospectivo transversal foi realizado no departamento ambulatorial psiquiátrico do Primeiro Hospital da Universidade Médica de Shanxi, na China, entre 2015 e 2017. Um total de 1.718 pacientes com TDM naïf no primeiro episódio foi inscrito.
Critérios de inclusão: (1) diagnóstico de FENT-MDD de acordo com os critérios do DSM-IV; (2) entre 18 e 60 anos.
Critérios de exclusão: (1) gravidez ou lactação; (2) outros distúrbios graves do Eixo I do DSM-IV ou doenças físicas graves; (3) transtornos por uso de substâncias (exceto nicotina); (4) incapacidade ou falta de vontade de fornecer consentimento informado por escrito.

Confirmação diagnóstica
Os diagnósticos foram estabelecidos por psiquiatras certificados usando a Entrevista Clínica Estruturada para DSM-IV (SCID-I). O status de primeiro episódio foi definido como o primeiro contato psiquiátrico para um episódio depressivo sem exposição prévia a antidepressivos ou medicamentos psicotrópicos, comprovado por prontuários médicos e entrevistas com pacientes/familiares.

Medições
Avaliação da pressão arterial
A pressão arterial foi medida seguindo procedimentos padronizados. Os participantes descansaram silenciosamente por 5 minutos sentados antes da medição. Três leituras foram feitas em intervalos de 2 minutos, e a média foi calculada. PP foi calculado como a diferença entre SBP e DBP.

Avaliação da tentativa de suicídio
As tentativas de suicídio ao longo da vida foram avaliadas por meio de entrevistas estruturadas presenciais, utilizando o item padronizado do Estudo Multicêntrico da OMS/EURO, que perguntava se os participantes já haviam tentado suicídio. Para os participantes que relataram tentativas, foram coletadas informações detalhadas sobre frequência, métodos e tempo. Quando necessário, membros da família eram contatados para verificar as informações. Uma tentativa de suicídio era definida como qualquer comportamento autodirigido e lesivo com intenção de morrer.

Covariadas
As covariáveis incluíam idade, sexo, estado civil, nível de escolaridade, índice de massa corporal (IMC), idade de início, duração da doença, escore da Hamilton Depression Rating Scale (HAMD-17), Hamilton Anxiety Rating Scale (HAMA), Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS-P), Clinical Global Impressions-Severity (CGI-S), função tireoidial (FT3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb), perfil lipídico e glicose no sangue.

Análise estatística
As variáveis contínuas foram expressas como média ± SD (normal) ou mediana (IQR) (não normal). Variáveis categóricas como frequências (%). A normalidade foi testada com o teste de Shapiro-Wilk. Para comparações de três grupos (PP baixo, médio, alto): uma ANOVA unidirecional foi usada para variáveis contínuas normalmente distribuídas, um teste de Kruskal-Wallis para variáveis contínuas não distribuídas normalmente e um teste qui-quadrado para variáveis categóricas. Comparações post hoc por pares foram corrigidas usando ajuste de Bonferroni.

A associação entre parâmetros de pressão arterial e tentativas de suicídio foi analisada em três etapas. (1) Modelos de Regressão Logística. Três modelos de regressão logística foram construídos para avaliar a associação entre PP e tentativas de suicídio: o Modelo 1 foi análise univariada não ajustada; O Modelo 2 foi ajustado por características demográficas (idade, sexo, estado civil, nível de escolaridade e IMC); O Modelo 3 foi ainda ajustado para características clínicas (por exemplo, idade de início, duração da doença, escore HAMD-17, escore HAMA) e indicadores laboratoriais (por exemplo, função tireoide, perfil lipídico, glicose no sangue) listados na Tabela 1. Essa estratégia de ajuste passo a passo foi usada para avaliar a robustez dos resultados. Foram relatadas razões de probabilidades (ORs) com intervalos de confiança (ICs) de 95%. (2) Avaliação de Relacionamento Não Linear. Modelos aditivos generalizados (GAM) com splines penalizados foram usados para explorar possíveis relações não lineares entre PP e tentativas de suicídio. Se uma relação não linear fosse detectada (P para não linearidade < 0,05), os seguintes passos eram realizados: pontos de inflexão eram identificados usando um algoritmo recursivo; Modelos de regressão linear por partes foram construídos em ambos os lados do ponto de inflexão; O teste logaritar-verosimilhança foi empregado para determinar a bondade do ajuste entre o modelo padrão de regressão linear e o modelo linear por partes, identificando o modelo mais adequado para elucidar a associação. (3) Análise Categórica. Para validar os achados da análise contínua de variáveis e avaliar padrões potenciais não lineares, a pressão de pulso foi classificada em três categorias: ≤39 mmHg, 40–45 mmHg e ≥46 mmHg. O grupo 40–45 mmHg foi utilizado como grupo de referência. Os valores de corte para essa classificação foram derivados da literatura^{anterior 14}, e uma regressão logística foi realizada para avaliar a associação entre categorias de PP e tentativas de suicídio.

A análise de mediação foi realizada para investigar se a ansiedade (escore HAMA) mediava a relação entre PP e tentativas de suicídio. Foi empregado o método do produto de coeficientes, que envolveu: 1. Estimar o efeito direto da PP nas tentativas de suicídio. 2. Cálculo do efeito indireto da PP nas tentativas de suicídio mediadas pela ansiedade. 3. Calcular o efeito total da PP nas tentativas de suicídio. 4. Determinar a proporção do efeito total mediada pela ansiedade.

A reamostragem bootstrap (5000 iterações) foi usada para calcular ICs de 95% para os efeitos indiretos.
Todas as análises estatísticas foram realizadas usando software R (R Foundation for Statistical Computing). Valores P bilaterais < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados

Parâmetros demográficos e clínicos
Um total de 1.718 pacientes foi estratificado em três grupos com base na pressão do pulso (PP): grupo PP baixo (≤39 mmHg, n = 456), grupo PP médio (40–45 mmHg, n = 598) e grupo PP alto (≥46 mmHg, n = 664) (Tabela 1). Diferenças significativas nas características demográficas foram observadas entre os tercis PP. O grupo com PP alto apresentou idade média significativamente maior (43,2 anos ± 10,6 anos vs. 31,7 anos ± ...

Discussão

Neste estudo em grande escala com 1.718 pacientes com TDM sem uso de medicamentos, no primeiro episódio, investigamos a associação entre parâmetros de pressão arterial e tentativas de suicídio, com a ansiedade como possível mediador. A análise revelou uma relação distinta em formato de U entre PP e risco de suicídio, com um ponto de inflexão em 43 mmHg. Abaixo desse limiar, cada aumento de 1 mmHg na pressão do pulso estava associado a uma redução de 6,5% no risco^{de suic...}

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
caret R package	CRAN / Max Kuhn	Versão 6.0-94	Usado para divisão estratificada de 7:3 de desenvolvimento/retenção com a função createDataPartition. Página oficial do pacote: https://cran.r-project.org/package=caret
glmnet R package	CRAN / autores glmnet	Versão 4.1-8	Usado para regressão logística penalizada pelo operador de retração e seleção absoluto mínimo com família binomial e alfa = 1. Página oficial do pacote: https://cran.r-project.org/package=glmnet
mice R package	CRAN / projeto amices	Versão 3.16.0	Usado para imputação múltipla por equações em cadeia com 20 conjuntos de dados imputados e 20 iterações. Página oficial do pacote: https://cran.r-project.org/package=mice
pROC R package	CRAN / autores pROC	Versão 1.18.5	Usado para análise da curva característica de operação do receptor, estimativa da área sob a curva, intervalos de confiança e comparações de DeLong. Página oficial do pacote: https://cran.r-project.org/package=pROC
cobas 8000 modular analyzer series	Roche Diagnostics	Número de catálogo do sistema 05641446001 / SYS_128	Série de analisadores automáticos de química clínica e imunoquímica para ensaios bioquímicos e medições seletivas de íons. Use apenas se esta plataforma corresponder ao registro do laboratório do hospital; caso contrário, substitua pelo analisador local real. Página oficial do produto: https://diagnostics.roche.com/global/en/products/systems/cobas-8000-analyzer-series-sys-128.html
XN-1000 Automated Hematology Analyzer	Sysmex Corporation	Número de catálogo não especificado publicamente; modelo de produto XN-1000	Analisador de hematologia automatizado para variáveis relacionadas ao hemograma completo, como contagem de glóbulos brancos e contagem de plaquetas. Use apenas se esta plataforma corresponder ao registro do laboratório do hospital; caso contrário, substitua pelo analisador local real. Página oficial do produto: https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hematology/xn-series/xn-1000
CS-5100 Automated Blood Coagulation Analyzer	Sysmex Corporation	Número de catálogo não especificado publicamente; modelo de produto CS-5100	Analisador de coagulação automatizado para variáveis de coagulação, como tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, fibrinogênio e D-dímero. Use apenas se esta plataforma corresponder ao registro do laboratório do hospital; caso contrário, substitua pelo analisador local real. Página oficial do produto: https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hemostasis/sysmex-cs-5100
ABL90 FLEX PLUS blood gas analyzer	Radiometer Medical ApS	Número de catálogo não especificado publicamente; modelo de produto ABL90 FLEX PLUS	Analisador de gases sanguíneos e cuidados intensivos; incluído para medição de lactato apenas se o lactato foi obtido por meio desta ou de uma plataforma de gases sanguíneos equivalente no registro do hospital. Caso contrário, substitua pelo analisador local real. Página oficial do produto: https://www.radiometer.my/en-my/products/blood-gas-testing/abl90-flex-plus-blood-gas-analyzer
Electronic medical record system	Hospitais participantes	Sistema específico da instituição; número de catálogo não aplicável	Usado para extrair notas de admissão, notas de progresso, registros de unidade de terapia intensiva, registros de procedimentos, registros de sinais vitais, registros de alta e documentos de origem de adjudicação de endpoint. Substitua pelo nome do fornecedor/sistema local se o manuscrito nomear um sistema eletrônico de registro médico comercial.
Laboratory information system	Hospitais participantes	Sistema específico da instituição; número de catálogo não aplicável	Usado para extrair carimbos de tempo de laboratório, valores brutos, unidades brutas, unidades de relatório e dados de laboratório harmonizados. Substitua pelo nome do fornecedor/sistema local se o manuscrito nomear um sistema de informação de laboratório comercial.
Endpoint adjudication form	Equipe de estudo	Documento de estudo personalizado; não aplicável	Formulário padronizado usado por dois revisores treinados e um terceiro revisor sênior para adjudicar o status do MODS, sistema de órgãos envolvido, tempo de início, registro de origem e valor de suporte.
Data dictionary and unit-conversion table	Equipe de estudo	Documento de estudo personalizado; não aplicável	Define nomes de variáveis, unidades, regras de conversão, sinalizadores de ausência, código do centro, indicador de coorte e formatos de variáveis prontas para análise.