Este ensaio randomizado de centro único avaliou uma intervenção olfativa utilizando óleo essencial e saquinho de ervas em pacientes submetidos a hemodiálise de manutenção. A intervenção foi associada à melhora da qualidade do sono e da ansiedade autorrelatadas, embora sejam necessários estudos controlados maiores.
Artigo de investigação
Intervenção com Sachês Herbais de Óleo Essencial para a Qualidade do Sono e Ansiedade em Hemodiálise de Manutenção: Um Ensaio Randomizado de Centro Único
Neste artigo
Resumo
Resumo
Distúrbios do sono e ansiedade são comuns em pacientes em hemodiálise de manutenção, embora o manejo não farmacológico sustentado permaneça difícil no cuidado rotineiro de diálise. Este ensaio randomizado, aberto, de grupo paralelo, realizado em centro único, avaliou se uma intervenção olfativa combinada, utilizando uma preparação à base de óleo essencial e uma bolsa de ervas chinesas tradicionais, estava associada à melhora da qualidade do sono e da ansiedade autorrelatadas. Oitenta e oito pacientes elegíveis com escore basal no Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI) >Sete foram recrutados no Hospital de Medicina Tradicional Chinesa de Yongkang entre janeiro de 2022 e dezembro de 2023 e randomizados na proporção 1:1, mediante tabela de números aleatórios, para cuidado habitual ou cuidado habitual mais a intervenção combinada. O ensaio não foi registrado prospectivamente, e o mascaramento de participantes e provedores da intervenção não foi viável devido à intervenção baseada em odor. A preparação com óleo essencial continha óleo essencial de lavanda, óleo essencial de bergamota e óleo de coco numa proporção de 5:3:10 e foi utilizada durante a diálise e antes do sono; o sachê de ervas foi colocado próximo ao travesseiro e substituído mensalmente. Os desfechos foram avaliados utilizando o PSQI e a subescala de Ansiedade da Escala de Ansiedade e Depressão do Hospital (HADS-A) no início do estudo, no dia 7, no dia 15, no mês 1 e no mês 3. O desfecho primário foi a diferença entre os grupos na pontuação global do PSQI no mês 3. No mês 3, o grupo de intervenção apresentou pontuações do PSQI menores do que o grupo controle (7,8 ± 2.6 versus 13.8 ± 2,5; ajustado β, -5,37; IC 95%, -6,29 a -4,45; p < 0,001) e escores mais baixos no HADS-A (9,2 ± 2.1 versus 11.8 ± 2,4; ajustado β, -2,61; IC 95%, -3,26 a -1,96; p. < 0,001). A resposta de sono ocorreu em 77,3% versus 31,8%, e a resposta de ansiedade ocorreu em 68,2% versus 29,5%. A adesão média foi de 86,7% para aplicação na hora de dormir e de 83,4% para inalação durante a sessão de diálise. Qualquer evento adverso foi relatado em 15,9% versus 6,8%, sem eventos adversos graves relacionados à intervenção. Esses achados preliminares requerem confirmação em ensaios controlados multicêntricos com maior número de participantes.
Introdução
Distúrbios do sono e ansiedade são altamente prevalentes entre pacientes submetidos à hemodiálise de manutenção e estão entre os desfechos não relacionados à sobrevida mais onerosos na terapia de substituição renal de longo prazo1. Nessa população, o sono inadequado raramente surge como uma queixa isolada. Frequentemente se desenvolve dentro de uma carga sintomática mais ampla, moldada pelo desconforto relacionado à uremia, pela programação repetida das sessões de diálise, pelas atividades diárias restritas, pela incerteza associada à doença crônica e pelo estresse emocional persistente. A redução da qualidade do sono pode prejudicar o funcionamento diurno, intensificar a fadiga, diminuir a capacidade de enfrentamento e comprometer a qualidade de vida geral2. A ansiedade amplifica ainda mais essa carga ao aumentar a ativação autonômica e a hipervigilância cognitiva, o que pode agravar a dificuldade para adormecer e manter o sono e contribuir para um ciclo clinicamente relevante entre sono e ansiedade3.
Na assistência habitual, o manejo dos sintomas geralmente depende de orientações sobre higiene do sono, medicamentos sedativos ou ansiolíticos e apoio psicológico geral. Embora essas abordagens possam proporcionar alívio parcial, seu uso em populações em diálise pode ser limitado pela sedação diurna residual, efeitos adversos, preocupações com interações medicamentosas, tolerância variável e sustentabilidade limitada ao longo de períodos prolongados de tratamento4. A viabilidade de implementação também é importante. A hemodiálise de manutenção é realizada dentro de fluxos clínicos rigorosamente programados, e muitas intervenções comportamentais ou psicológicas exigem pessoal especializado, supervisão repetida e acompanhamento de longo prazo, o que dificulta sua padronização e manutenção na assistência diária em diálise5. Essas limitações destacam a necessidade de estratégias não farmacológicas complementares que apresentem baixa carga, sejam aceitáveis para os pacientes e viáveis tanto nas rotinas dos centros de diálise quanto no autogerenciamento domiciliar.
A aromaterapia tem atraído atenção como uma abordagem complementar porque é não invasiva, simples de administrar e adequada para uso repetido em ambientes clínicos e domésticos. Estudos publicados sugerem que compostos voláteis inalados de óleos essenciais podem estar associados à relaxamento, redução da tensão emocional e melhora dos resultados subjetivos de sono em algumas populações de pacientes, incluindo estudos limitados em populações sob diálise6. Lavanda e bergamota foram selecionadas no presente protocolo porque esses óleos são comumente usados em intervenções olfativas direcionadas ao relaxamento, ansiedade e sintomas relacionados ao sono, enquanto o óleo de coco foi usado como veículo para diluir a preparação e apoiar a aplicação externa segura. Assim, a preparação com óleo essencial teve como objetivo proporcionar estímulo olfativo de curta duração durante os procedimentos de diálise e rotinas noturnas, e não um tratamento farmacológico.
Os saquinhos tradicionais de ervas chinesas representam outra forma de intervenção externa caracterizada por portabilidade, baixa demanda operacional e exposição prolongada a componentes botânicos voláteis. No presente estudo, a fórmula do saquinho incluiu Albizia julibrissin, rosa, Artemisia argyi, hortelã, Agastache rugosa, Acorus tatarinowii, cravo, e Angelica dahurica. Esses componentes foram selecionados para fornecer um fundo aromático estável com base em práticas tradicionais de uso externo e em suas propriedades sensoriais voláteis reconhecíveis7. Diferentemente de uma inalação breve, o saquinho foi projetado para permanecer próximo ao travesseiro durante o sono e manter exposição contínua ao odor entre as sessões de diálise. Essa exposição prolongada não tinha como objetivo substituir os cuidados padrão com o sono ou o suporte psicológico, mas sim proporcionar uma rotina sensorial estruturada que pudesse ser repetida com mínima demanda à equipe assistencial.
Embora a inalação de óleos essenciais e a exposição a sachês herbais tenham sido utilizadas cada uma em cuidados complementares, a base de evidências permanece fragmentada. Os estudos existentes diferem substancialmente na composição da intervenção, cronograma de administração, duração da exposição, manejo da adesão e mensuração dos desfechos, o que limita a comparação entre os estudos e enfraquece a tradução para protocolos clínicos reprodutíveis8. A maioria dos trabalhos anteriores concentrou-se em um único óleo, uma única via de administração ou um único ambiente. Essa é uma limitação para pacientes em hemodiálise de manutenção, cujos sintomas frequentemente se estendem tanto pela unidade de diálise quanto pelo ambiente doméstico9. A evidência direta para um protocolo combinado de óleo essencial e sachê herbal em hemodiálise de manutenção ainda é limitada, e a contribuição independente de cada componente não pode ser presumida com base nos estudos existentes.
A novidade do presente ensaio reside no desenvolvimento de um protocolo olfativo com dupla configuração que combina exposição de curta duração a óleos essenciais durante a diálise e aplicação ao deitar, com exposição prolongada durante a noite a sachês herbais. O protocolo foi concebido para ser reprodutível em termos de seleção de componentes, preparação, cronograma de administração, registro de adesão e monitoramento de segurança. Este estudo avaliou se a intervenção combinada estava associada a uma melhora maior na qualidade do sono e na ansiedade autorrelatadas em comparação com o cuidado habitual isolado em pacientes submetidos à hemodiálise de manutenção. Considerando o delineamento unicêntrico, aberto e a ausência de um odor placebo ou condição controle de atenção, o ensaio teve como objetivo fornecer evidências preliminares randomizadas, e não uma prova definitiva, da eficácia clínica ou do mecanismo de ação.
Protocolo
Este estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e os requisitos institucionais do Hospital de Medicina Tradicional Chinesa de Yongkang10. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Medicina Tradicional Chinesa de Yongkang em 2021. O documento de aprovação não atribuiu um número de aprovação separado. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes antes da triagem e da inscrição. Os participantes foram informados de que a participação era voluntária, que a recusa não afetaria o atendimento habitual de diálise e que a retirada era permitida a qualquer momento. Os reagentes, produtos químicos e instrumentos utilizados no protocolo estão listados na Tabela de Materiais.
1. Desenho do estudo e fluxo de trabalho geral
Este estudo prospectivo, unicêntrico, aberto, controlado e randomizado com grupo paralelo avaliou se uma intervenção olfativa combinada, utilizando uma preparação à base de óleo essencial e um saquinho herbal tradicional chinês, estava associada à melhoria da qualidade do sono autopercebida e da ansiedade em pacientes submetidos à hemodiálise de manutenção. Os participantes foram recrutados no Centro de Purificação Sanguínea do Hospital de Medicina Tradicional Chinesa de Yongkang entre janeiro de 2022 e dezembro de 2023. Este ensaio clínico não foi registrado previamente em um registro público de ensaios clínicos. A apresentação do ensaio randomizado seguiu os princípios do CONSORT quando aplicável11.
Pacientes potencialmente elegíveis foram triados durante visitas rotineiras de diálise. Após a obtenção do consentimento informado por escrito, foram coletados dados demográficos basais, informações relacionadas à diálise, histórico medicamentoso, escores do Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI) e escores da subescala de Ansiedade da Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS-A) antes da alocação em grupos. Os participantes elegíveis foram randomizados na proporção de 1:1 para o grupo controle ou grupo de intervenção. Um total de 88 participantes foi randomizado, com 44 alocados em cada grupo. O fluxo dos participantes é apresentado na Figura 1.
Figura 1: Diagrama de fluxo do estudo. Fluxo do rastreamento, exclusão, randomização, alocação, acompanhamento e análise dos participantes. Um total de 104 pacientes foi avaliado, 16 foram excluídos e 88 foram randomizados na proporção de 1:1 para o grupo controle ou de intervenção. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
O tamanho da amostra foi calculado utilizando a pontuação global do PSQI no mês 3 como desfecho primário. Uma diferença entre grupos de 2,5 pontos foi considerada clinicamente significativa. Assumindo um desvio padrão comum de 3,5 pontos, um teste bilateral α com um nível de significância de 0,05, poder de 80% e uma taxa de desistência prevista de 10%, foram necessários pelo menos 40 participantes por grupo. O tamanho final da amostra foi definido em 44 participantes por grupo.
2. Recrutamento e elegibilidade dos participantes
Os participantes foram recrutados mediante triagem contínua durante a assistência rotineira de diálise. A equipe do estudo explicou o objetivo do estudo, os procedimentos da intervenção, o cronograma de acompanhamento, desconfortos potenciais, as proteções à confidencialidade e os direitos de retirada antes de obter o consentimento.
Os participantes eram elegíveis se tivessem recebido hemodiálise de manutenção por pelo menos 12 meses, mantivessem um cronograma estável de diálise de 2 a 4 sessões por semana com aproximadamente 4 h por sessão, tivessem entre 30 e 65 anos de idade, fossem capazes de cooperar com os procedimentos do estudo, pudessem preencher questionários de forma independente ou com assistência padronizada, apresentassem escore global PSQI basal > 7 e não tivessem usado medicação especificamente destinada a melhorar ou alterar o sono nas últimas 2 semanas.
Os critérios de exclusão incluíam asma, rinite ativa, disfunção olfativa, hipersensibilidade conhecida a preparações aromáticas ou saquinhos de ervas, doença hematológica grave, doença orgânica instável grave, cirurgia ou trauma recente, infecção grave, instabilidade psiquiátrica aguda que requeira tratamento especializado, limitação grave da mobilidade, deficiência auditiva ou visual importante, comprometimento cognitivo grave ou dados clínicos básicos incompletos.
Os participantes foram retirados do estudo se interrompessem a hemodiálise de manutenção, falecessem durante o acompanhamento, retirassem o consentimento, fossem perdidos para o acompanhamento ou apresentassem um evento médico grave relacionado à diálise que impedisse a continuação da participação. A data e o motivo da retirada foram registrados. Os dados completados antes da interrupção foram mantidos no banco de dados do estudo.
3. Randomização, ocultação da alocação e mascaramento
Após a avaliação basal, os participantes foram aleatorizados em uma proporção de 1:1 utilizando uma tabela de números aleatórios preparada antes da recrutamento. A aleatorização utilizou blocos fixos de quatro, sem estratificação. A sequência de alocação foi preparada por um membro da equipe que não participou da triagem, aplicação da intervenção, avaliação dos desfechos, entrada de dados ou análise estatística.
As atribuições aos grupos foram colocadas em envelopes opacos, lacrados e numerados sequencialmente. Após a confirmação da elegibilidade e a avaliação basal, o próximo envelope foi aberto em ordem numérica. Os formulários de resultados basais foram preenchidos antes da divulgação da alocação.
O mascaramento de participantes e provedores da intervenção não foi viável porque a intervenção envolvia exposição a odores e aplicação aromática externa. Para reduzir o viés de expectativa e de relato, ambos os grupos receberam explicações padronizadas, e os questionários foram aplicados com a mesma redação, ordem dos itens e orientações de resposta em cada momento. Os formulários de resultado foram verificados por membros da equipe não responsáveis pela instrução da intervenção, sempre que possível. Os dados foram inseridos utilizando códigos dos participantes. Antes da análise, os rótulos dos grupos foram redefinidos como Grupo A e Grupo B, e o estatístico analisou o conjunto de dados mascarado antes da restauração da identidade dos grupos.
4. Condição de controle e manejo de co-intervenções
O grupo controle recebeu cuidados rotineiros de hemodiálise e educação em saúde padrão. Os cuidados rotineiros incluíram diálise de acordo com o cronograma estabelecido, observação de enfermagem, cuidados com o acesso vascular, orientações dietéticas e sobre ingestão de líquidos, lembretes para medicação e educação sobre higiene do sono. A educação sobre higiene do sono abordou horários regulares para dormir, redução de atividades estimulantes antes de dormir, evitação de cochilos excessivos durante o dia, redução da ingestão de cafeína ou chá forte à noite e manutenção de um ambiente silencioso para dormir.
Pediu-se aos participantes de ambos os grupos que não iniciassem novos tratamentos com aromaterapia, uso de saquinhos herbais, massagem estruturada, reflexologia podal, acupuntura, moxabustão, programas de meditação ou outras intervenções complementares para o sono durante o acompanhamento. Não foram iniciados medicamentos sedativos, hipnóticos, ansiolíticos, antidepressivos ou analgésicos com finalidade do estudo. Alterações de medicação clinicamente necessárias ou prescrições de diálise foram permitidas e registradas.
5. Preparação da intervenção olfativa combinada
A intervenção consistiu em uma preparação de óleo essencial para inalação durante as sessões de diálise e uma aplicação externa antes de dormir, além de um saquinho de ervas tradicionais chinesas para exposição olfativa noturna.
A preparação do óleo essencial continha óleos de lavanda, bergamota e coco em uma proporção volumétrica de 5:3:10. Para cada lote, 5 mL de óleo essencial de lavanda, 3 mL de óleo essencial de bergamota e 10 mL de óleo de coco foram misturados em um recipiente selado e protegido da luz por inversão suave durante 2 min. A mistura foi armazenada em temperatura ambiente, longe da luz, calor e umidade, e distribuída em frascos âmbar idênticos. Cada frasco foi rotulado com o número do lote, data de preparação, proporção dos componentes, número de estudo do participante e período recomendado de uso. Os registros de distribuição associavam cada participante a um lote específico.
O sachê herbal continha 6 g de cada um dos seguintes ingredientes: Albizia julibrissin, rosa, hortelã, Agastache rugosa, Acorus tatarinowii, cravo, Angelica dahurica e 30 g de Artemisia argyi. Os materiais secos foram processados em pó grosso, misturados e acondicionados em sachês de algodão respirável medindo 8 cm × 10 cm. Os sachês foram etiquetados com as datas de preparação e substituição e substituídos a cada 30 dias.
Antes do início da intervenção, os participantes receberam instruções presenciais sobre o uso do óleo, colocação do sachê, registro diário e notificação de desconforto. O primeiro uso foi supervisionado na unidade de diálise.
6. Aplicação da intervenção durante a diálise e antes do sono
Nos dias de diálise, os participantes do grupo de intervenção utilizaram a preparação com óleo essencial uma vez durante a sessão de diálise. A equipe do estudo colocou duas gotas da preparação em uma gaze estéril e a posicionou a aproximadamente 5–8 cm das narinas, sem tocar o nariz, a pele, o local de acesso vascular, os tubos da diálise ou a mucosa. Cada exposição durou 45 min. Caso o odor se tornasse claramente imperceptível antes de 45 min, a gaze poderia ser substituída uma vez; não era permitida mais de uma substituição por sessão de diálise. A equipe registrava a conclusão, os horários de início e término, a substituição, a conclusão da sessão e qualquer desconforto.
Antes de dormir, os participantes aplicaram 4 gotas no total: 1 gota atrás de cada orelha e 1 gota no ponto Yongquan de cada pé. Foi realizada uma massagem circular suave durante 15 min. Os participantes foram orientados a não aplicar o óleo em pele lesionada, áreas inflamadas, superfícies mucosas ou regiões que causassem desconforto. Caso ocorresse irritação, sensação de queimação, desconforto respiratório, tontura ou qualquer outro desconforto acentuado, a aplicação era interrompida e o fato era relatado.
Na hora de dormir, o sachê de ervas foi colocado ao lado do travesseiro, aproximadamente a 20–30 cm da cabeça. Os participantes foram orientados a não cobrir o nariz ou a boca com o sachê. Os sachês foram substituídos a cada 30 dias. O percurso da intervenção é mostrado na Figura 2A-C.
Figura 2: Trajetória e cronograma da intervenção. Intervenção olfativa em dois momentos, administrada durante a diálise e antes do sono em casa. (A) Inalação de óleo essencial durante a sessão de diálise, utilizando duas gotas em uma gaze estéril posicionada a 5–8 cm das narinas, durante 45 min. (B) Aplicação tópica na hora de dormir, utilizando um total de quatro gotas, seguida de massagem suave por 15 min. (C) Colocação noturna de sachê de ervas próximo ao travesseiro, com substituição mensal. Clique aqui para visualizar uma versão ampliada desta figura.
Os participantes mantiveram um registro diário de intervenção documentando a inalação durante a sessão de diálise, aplicação e massagem com óleo antes de dormir, uso do sachê, substituição do sachê e sintomas adversos. Os registros eram verificados durante visitas de acompanhamento ou acompanhamento por telefone. A adesão insuficiente acionava uma reorientação padronizada.
7. Avaliação do resultado
O desfecho primário foi a qualidade do sono, avaliada utilizando o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh12. O PSQI contém 18 itens autorrelatados agrupados em sete escores componentes, e o escore global varia de 0 a 21, sendo que escores mais altos indicam pior qualidade do sono. O escore global do PSQI no terceiro mês foi o ponto final primário. Os escores componentes foram mantidos como desfechos secundários descritivos por domínio do sono. Um escore global do PSQI basal > 7 foi utilizado para definir distúrbio do sono clinicamente relevante para fins de elegibilidade.
O desfecho secundário foi a ansiedade, avaliada utilizando a subescala de Ansiedade da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão13. A HADS-A contém sete itens, e a pontuação da subescala varia de 0 a 21, sendo que pontuações mais altas indicam sintomas de ansiedade mais intensos.
O PSQI e o HADS-A foram aplicados no início do estudo, no dia 7, no dia 15, no mês 1 e no mês 3 por equipe treinada, utilizando um roteiro padronizado. Como o PSQI reflete o estado do sono no mês anterior, os valores do PSQI nos dias 7 e 15 foram considerados avaliações precoces de monitoramento de sintomas, enquanto o mês 3 foi utilizado para a comparação primária do PSQI.
Se um item do questionário estivesse ausente, a equipe esclarecia a resposta com o participante no mesmo dia, sempre que possível. Se a pontuação total não pudesse ser calculada de forma confiável devido à quantidade excessiva de itens ausentes, a pontuação daquele momento era considerada ausente e registrada no log de dados ausentes.
A resposta no sono foi definida como uma redução de pelo menos 3 pontos no escore global do PSQI em relação à linha de base. A resposta na ansiedade foi definida como uma redução de pelo menos 2 pontos no escore do HADS-A em relação à linha de base. Esses desfechos de resposta foram analisados como desfechos secundários de resposta clínica.
8. Monitoramento da adesão e da segurança
A adesão foi calculada como o número de procedimentos de intervenção planejados concluídos dividido pelo número de procedimentos esperados durante o período de observação, multiplicado por 100. Considerou-se adesão adequada a conclusão de pelo menos 80% dos procedimentos planejados. Os registros diários foram verificados com base nos registros de dispensação, registros de substituição de sachês e formulários de contato de acompanhamento.
O monitoramento de segurança abrangeu tontura, dor de cabeça, náusea, irritação cutânea, desconforto respiratório subjetivo e outros sintomas ocorridos durante ou após inalação, aplicação externa ou exposição ao sachê. Cada evento foi registrado quanto ao horário de início, duração, gravidade, relação com a intervenção, manejo e desfecho. A gravidade foi classificada como leve, moderada ou grave. A relação foi classificada como não relacionada, possivelmente relacionada, provavelmente relacionada ou definitivamente relacionada por dois clínicos do estudo. Eventos adversos graves foram definidos como eventos que resultaram em hospitalização, deterioração potencialmente fatal, interrupção permanente da intervenção ou outras consequências médicas importantes.
9. Procedimentos de acompanhamento e controle de qualidade dos dados
As avaliações de acompanhamento foram realizadas no dia 7, dia 15, mês 1 e mês 3 após o início da intervenção. As janelas permitidas foram 7 ± 2 dias, 15 ± 3 dias, 30 ± 5 dias e 90 ± 10 dias, respectivamente. A data real da avaliação foi registrada.
Os questionários foram aplicados no local durante a diálise sempre que possível. Quando o acompanhamento presencial não podia ser concluído, o acompanhamento por telefone utilizava a mesma redação e estrutura de resposta. As respostas foram inseridas por equipe treinada e verificadas no mesmo dia.
Todo o pessoal do estudo recebeu treinamento unificado antes do recrutamento. Os questionários preenchidos foram verificados imediatamente após a conclusão. Os dados do estudo foram digitados duas vezes por dois membros da equipe treinados, e as discrepâncias foram corrigidas mediante confronto com os formulários originais. Avaliações ausentes, registros de intervenção, registros de dispensação, registros de adesão, logs de segurança e formulários de desfecho foram verificados regularmente. Os dados coletados antes da retirada ou perda para acompanhamento foram mantidos no conjunto de dados para análise.
10. Análise estatística
A análise estatística foi realizada utilizando software estatístico. Todos os participantes randomizados foram incluídos na análise por intenção de tratar sempre que os dados de desfecho estivessem disponíveis. Uma análise por protocolo também foi realizada para os participantes que concluíram pelo menos 80% dos procedimentos planejados da intervenção.
As variáveis contínuas foram resumidas como média ± desvio padrão quando aproximadamente normalmente distribuídas e como mediana com intervalo interquartílico quando as suposições de distribuição não foram atendidas. As variáveis categóricas foram resumidas como números e porcentagens. As comparações basais entre grupos utilizaram o teste t para amostras independentes ou o teste U de Mann-Whitney para variáveis contínuas e o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher para variáveis categóricas, conforme apropriado.
O desfecho primário foi a diferença entre grupos na pontuação global do PSQI no mês 3. Os desfechos longitudinais do PSQI e do HADS-A foram analisados utilizando modelos lineares de efeitos mistos. Os efeitos fixos incluíram grupo, tempo e a interação grupo por tempo. O participante foi incluído como intercepto aleatório para levar em conta a correlação intra-participante ao longo das medições repetidas. O tempo foi tratado como um fator categórico repetido. Uma matriz de covariância não estruturada foi utilizada para as medidas repetidas quando foi alcançada a convergência do modelo; caso a convergência falhasse, uma estrutura de covariância autoregressiva de primeira ordem foi utilizada como especificação de sensibilidade. Os modelos foram estimados utilizando verossimilhança máxima restrita. Os modelos ajustados incluíram idade, sexo, tempo de diálise e doença renal primária como covariáveis. As suposições dos modelos foram avaliadas mediante inspeção das distribuições dos resíduos, gráficos de valores ajustados versus resíduos e observações influentes.
As análises de resposta foram realizadas em cada ponto de acompanhamento. A resposta no sono foi definida como uma redução de pelo menos 3 pontos na pontuação global do PSQI em relação à linha de base, e a resposta na ansiedade foi definida como uma redução de pelo menos 2 pontos na pontuação do HADS-A em relação à linha de base. As taxas de resposta foram relatadas como porcentagens. Diferenças absolutas de risco e intervalos de confiança de 95% foram calculados para as diferenças de resposta entre grupos. O número necessário para tratar foi calculado como o inverso da diferença absoluta de risco quando o grupo de intervenção apresentou uma taxa de resposta maior do que o grupo controle; os valores foram interpretados de forma descritiva, pois as análises de resposta eram secundárias.
Pressupôs-se que os dados de desfecho ausentes estavam ausentes ao acaso após considerar as informações observadas de linha de base e acompanhamento. Para a análise primária, modelos lineares de efeitos mistos utilizaram todos os dados disponíveis de medidas repetidas, sem excluir participantes com acompanhamento incompleto. Uma análise de sensibilidade do tipo intenção-de-tratar foi realizada utilizando imputação múltipla por especificação condicional completa. Vinte conjuntos de dados imputados foram gerados utilizando grupo, idade, sexo, tempo de diálise, doença renal primária, PSQI de linha de base, HADS-A de linha de base e escores disponíveis de PSQI e HADS-A no acompanhamento como preditores. As estimativas provenientes dos conjuntos de dados imputados foram agrupadas de acordo com procedimentos-padrão de imputação múltipla.
Análises de subgrupos foram realizadas de acordo com idade, sexo, tempo de diálise, doença renal primária, gravidade inicial do PSQI e gravidade inicial do HADS-A. A gravidade inicial do PSQI foi agrupada como 8–14 e ≥ 15, e a gravidade inicial do HADS-A foi agrupada como < 11 e ≥ 11. As análises de subgrupos foram consideradas exploratórias. Quando os efeitos de subgrupos foram descritos, foram examinados termos de interação grupo-por-tempo-por-subgrupo, em vez de se basear apenas nos valores de P intra-subgrupos.
As análises de sensibilidade incluíram a análise por protocolo, a análise de intenção de tratar com múltipla imputação, um modelo adicionalmente ajustado que incluía medidas relacionadas à fadiga na linha de base quando disponíveis, e uma análise que excluía participantes cujos valores basais do PSQI estavam dentro dos 5% mais altos da distribuição da amostra. As análises de trajetória e de rede foram conduzidas como análises exploratórias e não foram utilizadas para definir o efeito primário do tratamento.
Todos os testes estatísticos foram bicaudais. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo para o desfecho primário. As análises secundárias e exploratórias não foram ajustadas para multiplicidade e foram interpretadas com cautela.
Resultados
Fluxo de participantes e características basais
Um total de 104 pacientes em hemodiálise de manutenção foram avaliados quanto à elegibilidade entre janeiro de 2022 e dezembro de 2023. Dezesseis pacientes foram excluídos antes da randomização porque não atendiam aos critérios de elegibilidade ou recusaram a participação. Os 88 pacientes restantes foram randomizados na proporção de 1:1, sendo 44 alocados no grupo controle e 44 no grupo de intervenção. O fluxo de participantes é apresentado na Figura 1.
As características demográficas e relacionadas à diálise no momento basal foram semelhantes entre os grupos. A idade foi comparável nos grupos controle e de intervenção (48,5 ± 5,2 vs. 48,5 ± 5,4 anos, P = 0,968), assim como o tempo de diálise (22 [18–29] vs. 22 [18–27] meses, P = 0,548). A distribuição por sexo foi equilibrada entre os grupos (masculino: 56,8% vs. 59,1%, P = 1,000), e a distribuição das doenças renais primárias não diferiu significativamente (P = 0,999). O escore global do PSQI no momento basal também foi semelhante entre os grupos controle e de intervenção (17,1 ± 2,0 vs. 17,1 ± 2,4, P = 0,885), assim como o escore basal do HADS-A (12,6 ± 2,7 vs. 12,7 ± 2,6, P = 0,846). As características basais detalhadas são apresentadas na Tabela 1.
| Característica | Grupo controle | Grupo de intervenção | Valor de P |
| (n = 44) | (n = 44) | ||
| Idade, anos | 48,5 ± 5,2 | 48,5 ± 5,4 | 0,968 |
| Sexo masculino, n (%) | 25 (56,8) | 26 (59,1) | 1 |
| Tempo de diálise, meses | 22 (18–29) | 22 (18–27) | 0,548 |
| Frequência de diálise, sessões/semana | 3,0 ± 0,5 | 3,0 ± 0,5 | 0,914 |
| Duração da diálise, h/sessão | 4,0 ± 0,0 | 4,0 ± 0,0 | 1 |
| Índice de massa corporal, kg/m² | 22,8 ± 2,6 | 22,6 ± 2,7 | 0,724 |
| Doença renal primária, n (%) | 0,999 | ||
| Glomerulonefrite crônica | 20 (45,5) | 20 (45,5) | |
| Nefropatia diabética | 12 (27,3) | 12 (27,3) | |
| Nefropatia hipertensiva | 7 (15,9) | 7 (15,9) | |
| Outras doenças renais primárias | 5 (11,4) | 5 (11,4) | |
| Pontuação global do PSQI basal | 17,1 ± 2,0 | 17,1 ± 2,4 | 0,885 |
| Pontuação do HADS-A basal | 12,6 ± 2,7 | 12,7 ± 2,6 | 0,846 |
Tabela 1: Características basais da população do estudo. Características demográficas, relacionadas à diálise, doença renal primária, PSQI basal e HADS-A basal por grupo de estudo. Os valores são apresentados como média ± desvio padrão, mediana (intervalo interquartil) ou n (%), conforme apropriado.
Desfecho primário: escore global do PSQI
A qualidade do sono foi avaliada utilizando o escore global do PSQI. A diferença entre os grupos no escore global do PSQI no terceiro mês foi o desfecho primário. Na linha de base, os escores globais do PSQI eram comparáveis entre os grupos. Após o início da intervenção, o grupo de intervenção apresentou escores do PSQI menores do que o grupo controle no dia 7 (12,9 ± 2,6 vs. 16,3 ± 2,2, P < 0,001), no dia 15 (10,2 ± 2,7 vs. 15,6 ± 2,3, P < 0,001), no primeiro mês (7,7 ± 2,5 vs. 14,7 ± 2,4, P < 0,001) e no terceiro mês (7,8 ± 2,6 vs. 13,8 ± 2,5, P < 0,001). Os resultados detalhados do PSQI estão resumidos na Tabela 2.
| Ponto temporal | Grupo controle | Grupo de intervenção | Diferença média, intervenção − controle | Valor de p |
| (n = 44) | (n = 44) | |||
| Linha de base | 17,1 ± 2,0 | 17,1 ± 2,4 | 0 | 0,885 |
| Dia 7 | 16,3 ± 2,2 | 12,9 ± 2,6 | -3,4 | <0,001 |
| Dia 15 | 15,6 ± 2,3 | 10,2 ± 2,7 | -5,4 | <0,001 |
| Mês 1 | 14,7 ± 2,4 | 7,7 ± 2,5 | -7 | <0,001 |
| Mês 3 | 13,8 ± 2,5 | 7,8 ± 2,6 | -6 | <0,001 |
| Alteração da linha de base ao mês 3 | -3,3 ± 2,1 | -9,3 ± 2,4 | -6,0 | <0,001 |
Tabela 2: Resultados do escore global do PSQI durante o acompanhamento. Escores globais do PSQI no início do estudo, no dia 7, no dia 15, no mês 1 e no mês 3. Escores mais altos indicam pior qualidade do sono. Os valores são apresentados como média ± desvio padrão. O desfecho primário foi o escore global do PSQI no mês 3.
A tendência longitudinal do escore global do PSQI é mostrada na Figura 3. A distribuição da melhora do PSQI em relação ao valor basal é apresentada no dia 7, dia 15, mês 1 e mês 3 nas Figuras 4A–D, respectivamente. A alteração foi definida como o escore PSQI basal subtraído do escore PSQI de acompanhamento, de modo que valores positivos indicam maior melhora. Ao longo do acompanhamento, o grupo de intervenção apresentou uma melhora mediana maior do que o grupo controle.
Figura 3: Pontuações globais do PSQI longitudinais por grupo de estudo. Pontuações médias globais do PSQI no início do estudo, no dia 7, no dia 15, no mês 1 e no mês 3. Pontuações mais baixas indicam melhor qualidade do sono. As barras de erro representam o desvio padrão. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 4: Distribuição da melhora do PSQI a partir do valor basal. Gráficos tipo "raincloud" da melhora do PSQI em (A) dia 7, (B) dia 15, (C) mês 1 e (D) mês 3. A melhora foi calculada como o PSQI basal subtraído do PSQI de acompanhamento; valores positivos indicam maior melhora. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
A transição do estado de sono foi avaliada utilizando o limiar de PSQI < 7 versus PSQI ≥ 7. Como todos os participantes ingressaram no estudo com escores de PSQI acima do limiar de elegibilidade, ambos os grupos iniciaram o acompanhamento na faixa de distúrbio do sono. No terceiro mês, uma proporção maior de participantes no grupo de intervenção cruzou abaixo do limiar de PSQI <7 em comparação com o grupo controle. Os padrões de transição para os grupos controle e de intervenção são apresentados na Figura 5A e na Figura 5B, respectivamente.
Figura 5: Transições nos estados de distúrbio do sono. Diagramas de Sankey mostrando as transições do distúrbio do sono definido pelo PSQI no início do estudo para estado de distúrbio ou ausência de distúrbio do sono no terceiro mês em (A) o grupo controle e (B) o grupo de intervenção. O distúrbio do sono foi definido como PSQI ≥ 7 e a ausência de distúrbio como PSQI < 7. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Desfecho secundário: escore HADS-A
A ansiedade foi avaliada utilizando o HADS-A. Os escores basais do HADS-A foram semelhantes nos grupos controle e de intervenção (12,6 ± 2,7 vs. 12,7 ± 2,6; P = 0,846). Nas comparações entre grupos sem ajuste, a diferença no dia 7 não foi estatisticamente significativa (11,4 ± 2,4 vs. 12,2 ± 2,6; P = 0,128). Diferenças favoráveis ao grupo de intervenção foram observadas no dia 15 (10,6 ± 2,3 vs. 12,1 ± 2,5; P = 0,006), no mês 1 (9,9 ± 2,2 vs. 12,0 ± 2,5; P < 0,001) e no mês 3 (9,2 ± 2,1 vs. 11,8 ± 2,4; P < 0,001). A variação do início do estudo até o mês 3 foi de -3,5 ± 2,0 no grupo de intervenção e de -0,8 ± 1,9 no grupo controle (P < 0,001). Os desfechos detalhados do HADS-A estão resumidos na Tabela 3.
A tendência longitudinal na pontuação HADS-A é apresentada na Figura 6.
| Ponto temporal | Grupo controle (n=44) | Grupo de intervenção (n=44) | Diferença média (intervenção − controle) | Valor de p |
| Linha de base | 12,6 ± 2,7 | 12,7 ± 2,6 | 0,1 | 0,846 |
| Dia 7 | 12,2 ± 2,6 | 11,4 ± 2,4 | -0,8 | 0,128 |
| Dia 15 | 12,1 ± 2,5 | 10,6 ± 2,3 | -1,5 | 0,006 |
| Mês 1 | 12,0 ± 2,5 | 9,9 ± 2,2 | -2,1 | <0,001 |
| Mês 3 | 11,8 ± 2,4 | 9,2 ± 2,1 | -2,6 | <0,001 |
| Alteração da linha de base ao mês 3 | -0,8 ± 1,9 | -3,5 ± 2,0 | -2,7 | <0,001 |
Tabela 3: Resultados do HADS-A durante o acompanhamento. Pontuações do HADS-A no início do estudo, no dia 7, no dia 15, no mês 1 e no mês 3. Pontuações mais altas indicam sintomas de ansiedade mais intensos. Os valores são apresentados como média ± desvio padrão.
Figura 6: Pontuações longitudinais do HADS-A por grupo de estudo. Pontuações médias do HADS-A no início do estudo, no dia 7, no dia 15, no mês 1 e no mês 3. Pontuações mais baixas indicam sintomas de ansiedade menos intensos. As barras de erro representam o desvio padrão. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Efeitos longitudinais baseados em modelos
Os desfechos longitudinais do PSQI e do HADS-A foram analisados utilizando modelos lineares de efeitos mistos ajustados. Os modelos incluíram os termos grupo, tempo e interação grupo por tempo, e foram ajustados para idade, sexo, tempo de diálise e doença renal primária.
Para o PSQI, a interação grupo por tempo favoreceu o grupo de intervenção no dia 7 (β = -2,41, IC 95% -3,21 a -1,61, p < 0,001), dia 15 (β = -3,18, IC 95% -4,00 a -2,36, p < 0,001), mês 1 (β = -4,26, IC 95% -5,12 a -3,40, p < 0,001) e mês 3 (β = -5,37, IC 95% -6,29 a -4,45, p < 0,001). A estimativa ajustada no mês 3 representou a comparação primária baseada no modelo.
Para a HADS-A, a interação grupo-por-tempo também favoreceu o grupo de intervenção no dia 7 (β = -0,98, IC 95% -1,49 a -0,47, p < 0,001), dia 15 (β = -1,46, IC 95% -2,01 a -0,91, p < 0,001), mês 1 (β = -2,05, IC 95% -2,64 a -1,46, p < 0,001) e mês 3 (β = -2,61, IC 95% -3,26 a -1,96, P < 0,001). As estimativas completas do modelo de efeitos mistos são apresentadas na Tabela 4.
| Resultado | Ponto temporal | β ajustado para a interação grupo-por-tempo | IC 95% | Valor de p |
| Pontuação global do PSQI | Dia 7 | -2,41 | -3,21 a -1,61 | <0,001 |
| Dia 15 | -3,18 | -4,00 a -2,36 | <0,001 | |
| Mês 1 | -4,26 | -5,12 a -3,40 | <0,001 | |
| Mês 3 | -5,37 | -6,29 a -4,45 | <0,001 | |
| Pontuação do HADS-A | Dia 7 | -0,98 | -1,49 a -0,47 | <0,001 |
| Dia 15 | -1,46 | -2,01 a -0,91 | <0,001 | |
| Mês 1 | -2,05 | -2,64 a -1,46 | <0,001 | |
| Mês 3 | -2,61 | -3,26 a -1,96 | <0,001 |
Tabela 4: Estimativas ajustadas de modelos de efeitos mistos. Estimativas ajustadas da interação grupo-por-tempo para os desfechos PSQI e HADS-A. Os modelos incluíram grupo, tempo, interação grupo-por-tempo e covariáveis para idade, sexo, tempo de diálise e doença renal primária.
Resposta clínica
A resposta clínica foi avaliada utilizando definições pré-especificadas de respondedores. A resposta no sono foi definida como uma redução de pelo menos 3 pontos na pontuação global do PSQI em relação à linha de base. A resposta na ansiedade foi definida como uma redução de pelo menos 2 pontos na pontuação do HADS-A em relação à linha de base.
As taxas de resposta do sono foram maiores no grupo de intervenção do que no grupo controle no dia 7 (40,9% vs. 15,9%), dia 15 (59,1% vs. 22,7%), mês 1 (70,5% vs. 27,3%) e mês 3 (77,3% vs. 31,8%). No mês 3, a diferença absoluta de risco foi de 45,5% (IC 95%, 27,0% a 64,0%), correspondendo a um número estimado necessário a tratar de 2,2.
As taxas de resposta à ansiedade também favoreceram o grupo de intervenção no dia 7 (31,8% vs. 18,2%), dia 15 (50,0% vs. 22,7%), mês 1 (61,4% vs. 27,3%) e mês 3 (68,2% vs. 29,5%). No mês 3, a diferença absoluta de risco foi de 38,7% (IC 95%, 19,4% a 58,0%), correspondendo a um número estimado necessário a tratar de 2,6. As taxas detalhadas de resposta, as diferenças absolutas de risco e as estimativas do número necessário a tratar são apresentadas na Tabela 5.
| Resultado | Ponto temporal | Grupo controle, n (%) | Grupo de intervenção, n (%) | Diferença absoluta de risco, % (IC 95%) | NNT estimado |
| Resposta no sono | Dia 7 | 7 (15,9) | 18 (40,9) | 25,0 (6,9 a 43,1) | 4 |
| Dia 15 | 10 (22,7) | 26 (59,1) | 36,4 (17,3 a 55,5) | 2,8 | |
| Mês 1 | 12 (27,3) | 31 (70,5) | 43,2 (24,3 a 62,0) | 2,3 | |
| Mês 3 | 14 (31,8) | 34 (77,3) | 45,5 (26,9 a 64,0) | 2,2 | |
| Resposta na ansiedade | Dia 7 | 8 (18,2) | 14 (31,8) | 13,6 (-4,2 a 31,5) | 7,3 |
| Dia 15 | 10 (22,7) | 22 (50,0) | 27,3 (8,0 a 46,5) | 3,7 | |
| Mês 1 | 12 (27,3) | 27 (61,4) | 34,1 (14,6 a 53,6) | 2,9 | |
| Mês 3 | 13 (29,5) | 30 (68,2) | 38,6 (19,4 a 57,9) | 2,6 |
Tabela 5: Taxas de resposta clínica e estimativas do número necessário a tratar. A resposta no sono foi definida como uma redução ≥ 3 pontos na pontuação global do PSQI, e a resposta na ansiedade como uma redução ≥ 2 pontos na pontuação do HADS-A. As diferenças absolutas de risco e as estimativas do número necessário a tratar foram calculadas a partir das diferenças nas taxas de resposta entre os grupos.
Análises exploratórias de associação e de trajetória
A análise exploratória de associação examinou a relação entre as alterações nos componentes do PSQI e as alterações no HADS-A. O diagrama de acordes na Figura 7A foi baseado nas pontuações de mudança do momento basal ao terceiro mês, e o resumo correspondente das correlações ao nível dos componentes é apresentado na Figura 7B. Melhoras maiores no domínio do sono tenderam a coincidir com reduções mais acentuadas no HADS-A, especialmente em relação à qualidade subjetiva do sono, latência do sono, distúrbios do sono e disfunção diurna. Como esta análise foi exploratória e baseada em correlação, não foi interpretada como evidência de uma relação causal.
Figura 7: Associação exploratória entre alterações no sono e na ansiedade. (A) Diagrama de cordas mostrando as correlações entre as alterações nos componentes do PSQI e nos escores do HADS-A do início do estudo até o terceiro mês. As ligações indicam correlações que atingiram o limiar de exibição de |r| ≥ 0,30. (B) Resumo das correlações entre as alterações nos componentes do PSQI e a alteração no HADS-A. Esta análise foi exploratória e não foi ajustada para multiplicidade. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
A análise exploratória da trajetória de medidas repetidas do PSQI identificou diferentes padrões de alteração da pontuação do sono ao longo do tempo. Os padrões de trajetória do grupo controle são mostrados na Figura 8A, e os padrões de trajetória do grupo de intervenção são mostrados na Figura 8B. No grupo de intervenção, o padrão mais comum foi declínio precoce seguido de manutenção, enquanto o grupo controle apresentou com mais frequência melhora leve ou distúrbio do sono persistente. Esses padrões de trajetória foram interpretados de forma descritiva.
Figura 8: Padrões exploratórios de trajetória do PSQI. Exibição das trajetórias dos escores globais do PSQI nos momentos basal, dia 7, dia 15, mês 1 e mês 3 no grupo (A) controle e no grupo (B) de intervenção. Os padrões foram interpretados de forma descritiva. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Análises de subgrupo e sensibilidade
As análises de subgrupo foram realizadas de acordo com idade, sexo, tempo de diálise, doença renal primária, gravidade inicial do PSQI e gravidade inicial do HADS-A. A direção da estimativa do tratamento para o PSQI foi geralmente semelhante entre os subgrupos, incluindo os estratos definidos por sexo. O teste formal de interação não forneceu evidência suficiente para concluir que a resposta à intervenção diferisse conforme o sexo. Como as análises de subgrupo envolveram estratos pequenos e múltiplas comparações, foram consideradas exploratórias.
As análises de sensibilidade incluíram o modelo primário ajustado, a análise por protocolo restrita aos participantes com adesão ≥ 80%, a análise de intenção de tratar com imputação múltipla para valores ausentes, o modelo adicionalmente ajustado e a análise excluindo participantes cujos valores basais do PSQI estavam dentro dos 5% mais altos da distribuição da amostra. Essas análises produziram estimativas na mesma direção do modelo primário. As análises de subgrupo e de sensibilidade são resumidas na Tabela 6.
| Análise | Subgrupo ou conjunto de análise | n | β ajustado | IC 95% | Valor P da interação ou comparação |
| Subgrupo por idade | <50 anos | 47 | -5.45 | -6.62 a -4.28 | 0.812 |
| ≥50 anos | 41 | -5.28 | -6.54 a -4.02 | ||
| Subgrupo por sexo | Masculino | 51 | -5.3 | -6.47 a -4.13 | 0.744 |
| Feminino | 37 | -5.49 | -6.82 a -4.16 | ||
| Subgrupo por tempo de diálise | <24 meses | 48 | -5.42 | -6.61 a -4.23 | 0.865 |
| ≥24 meses | 40 | -5.31 | -6.58 a -4.04 | ||
| Subgrupo por doença renal primária | Glomerulonefrite crônica | 40 | -5.25 | -6.55 a -3.95 | 0.692 |
| Outra doença renal | 48 | -5.46 | -6.65 a -4.27 | ||
| Subgrupo por gravidade basal do PSQI | 8–14 | 18 | -4.82 | -6.52 a -3.12 | 0.418 |
| ≥15 | 70 | -5.51 | -6.50 a -4.52 | ||
| Subgrupo por gravidade basal do HADS-A | <11 | 23 | -5.12 | -6.70 a -3.54 | 0.637 |
| ≥11 | 65 | -5.45 | -6.47 a -4.43 | ||
| Análise de sensibilidade | Modelo primário ajustado | 88 | -5.37 | -6.29 a -4.45 | Referência |
| Conjunto por protocolo, adesão ≥80% | 82 | -5.24 | -6.20 a -4.28 | 0.781 | |
| Análise de intenção de tratar com múltipla imputação | 88 | -5.31 | -6.25 a -4.37 | 0.836 | |
| Modelo adicional ajustado | 88 | -5.18 | -6.17 a -4.19 | 0.702 | |
| Exclusão dos 5% mais altos dos valores basais do PSQI | 84 | -5.09 | -6.04 a -4.14 | 0.644 |
Tabela 6: Análises de subgrupos e de sensibilidade. Análises exploratórias de subgrupos e de sensibilidade para a estimativa do tratamento do PSQI no mês 3. Valores β negativos favorecem o grupo de intervenção. Os resultados foram interpretados com cautela devido aos estratos pequenos e às múltiplas comparações.
Adesão e segurança
As taxas de conclusão do acompanhamento foram de 95,5% no grupo controle e de 93,2% no grupo de intervenção. No grupo de intervenção, a adesão média foi de 86,7% para a aplicação ao deitar e de 83,4% para a inalação durante a sessão de diálise.
Eventos adversos foram infrequentes e predominantemente leves. Qualquer sintoma adverso monitorado foi relatado em 15,9% do grupo de intervenção e em 6,8% do grupo controle (p = 0,186). Os eventos relatados incluíram tontura leve, dor de cabeça, náusea e irritação cutânea local. Nenhuma reação alérgica que exigisse descontinuação e nenhum evento adverso sério relacionado à intervenção foi observado. Os desfechos de adesão e segurança são resumidos na Tabela 7.
| Resultado | Grupo controle (n=44) | Grupo de intervenção (n=44) | Valor de p |
| Conclusão do acompanhamento programado, n (%) | 42 (95,5) | 41 (93,2) | 1 |
| Adesão à aplicação noturna, % | Não aplicável | 86,7 ± 8,4 | Não aplicável |
| Adesão à inalação durante sessão de diálise, % | Não aplicável | 83,4 ± 9,1 | Não aplicável |
| Adesão adequada ≥80%, n (%) | Não aplicável | 38 (86,4) | Não aplicável |
| Qualquer sintoma adverso monitorado, n (%) | 3 (6,8) | 7 (15,9) | 0,186 |
| Tontura, n (%) | 0 (0,0) | 2 (4,5) | 0,494 |
| Dor de cabeça, n (%) | 1 (2,3) | 2 (4,5) | 1 |
| Náusea, n (%) | 1 (2,3) | 1 (2,3) | 1 |
| Irritação cutânea local, n (%) | 0 (0,0) | 2 (4,5) | 0,494 |
| Desconforto respiratório subjetivo, n (%) | 1 (2,3) | 0 (0,0) | 1 |
| Reação alérgica que exigiu interrupção, n (%) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | Não aplicável |
| Evento adverso grave relacionado à intervenção, n (%) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | Não aplicável |
Tabela 7: Resultados de conclusão do acompanhamento, adesão e segurança. Conclusão do acompanhamento, adesão à intervenção e monitoramento de sintomas adversos por grupo de estudo. A adesão adequada foi definida como a conclusão de pelo menos 80% dos procedimentos planejados. Os valores são apresentados como média ± desvio padrão ou n (%).
DISPONIBILIDADE DE DADOS:
O conjunto de dados em nível de participantes desidentificados e os materiais complementares do estudo gerados durante esta pesquisa estão disponíveis publicamente no repositório Figshare: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.32578083.v1
Discussão
Este estudo controlado randomizado de centro único avaliou uma intervenção olfativa combinada, consistindo em inalação de óleos essenciais durante a sessão de diálise, aplicação externa ao deitar com massagem e exposição noturna a um sachê tradicional de ervas chinesas em pacientes submetidos à hemodiálise de manutenção. Em comparação com o cuidado habitual isolado, o grupo de intervenção apresentou escores globais menores no PSQI autorrelatados no acompanhamento, sendo a comparação primária no terceiro mês favorável ao grupo de intervenção. Os escores HADS-A também diminuíram mais no grupo de intervenção durante o mesmo período de observação. Esses achados devem ser interpretados como evidência preliminar de melhora na qualidade do sono autorrelatada e nos sintomas de ansiedade, e não como prova definitiva de eficácia clínica. Essa interpretação cautelosa é importante porque os distúrbios do sono e os sintomas emocionais em pacientes em hemodiálise são multifatoriais e frequentemente influenciados pela carga do tratamento, desconforto físico, incerteza, fadiga e interrupções repetidas nas rotinas diárias14.
A direção observada da mudança é amplamente consistente com relatos anteriores que sugerem que a aromaterapia ou abordagens de relaxamento sensorial podem reduzir queixas subjetivas de sono ou angústia emocional em contextos de doenças crônicas e cuidados relacionados à diálise15. O presente protocolo difere de muitas intervenções de modo único por integrar três componentes em dois contextos de cuidado: inalação durante a diálise, aplicação externa com massagem antes do sono e exposição prolongada a sachês próximos ao travesseiro durante a noite. Esse desenho pode ter favorecido o uso repetido, incorporando a intervenção às rotinas já existentes de diálise e de hora de dormir. No entanto, o estudo não foi planejado para isolar os efeitos independentes da inalação, da massagem ou da exposição a sachês herbais. As diferenças observadas entre os grupos refletem, portanto, o protocolo combinado como um todo, e não a eficácia de qualquer componente isolado.
Várias explicações plausíveis podem justificar as alterações observadas, mas nenhuma foi testada diretamente. A estimulação olfativa pode influenciar o estado de alerta, o processamento afetivo e as respostas relacionadas ao relaxamento por meio de vias neurais conectadas com a emoção e a regulação autonômica16. A aplicação no momento de dormir e a massagem suave podem ter acrescentado um estímulo tátil e comportamental de relaxamento, enquanto o sachê pode ter fornecido um sinal ambiental repetido associado à preparação para o sono. Essas interpretações permanecem geradoras de hipóteses, pois o estudo não incluiu desfechos fisiológicos, como actigrafia, polissonografia, medidas autonômicas, marcadores inflamatórios ou avaliações neurocomportamentais. A associação exploratória entre as alterações nos componentes do PSQI e as alterações no HADS-A também deve ser interpretada apenas como evidência baseada em correlação, e não como confirmação de que a melhora em um domínio sintomático tenha causado a melhora no outro.
Os achados sobre a taxa de resposta fornecem uma descrição em nível individual do grau de melhora, além das diferenças médias nos escores. Uma proporção maior de participantes no grupo de intervenção atendeu às definições pré-especificadas de resposta no sono e na ansiedade até o terceiro mês, e o padrão de resposta foi geralmente consistente com as estimativas de efeitos mistos. Ainda assim, essas análises de resposta foram secundárias e não foram ajustadas para multiplicidade. Da mesma forma, as análises de subgrupos, de rede e de trajetória foram exploratórias, envolveram estratos pequenos ou modelagem descritiva, e não devem ser usadas para afirmar efeitos diferenciados entre subgrupos de pacientes. A ausência de um sinal de interação específico por sexo na análise de subgrupos sugere que o estudo não forneceu evidência suficiente de diferenças relacionadas ao sexo na resposta, embora o tamanho da amostra não tenha sido adequado para uma conclusão definitiva estratificada por sexo17.
As principais limitações estão relacionadas ao desenho do ensaio, à medição dos desfechos e à atribuição da intervenção. O estudo foi conduzido em um único centro e com um tamanho amostral modesto, o que pode limitar a generalização para outras unidades de diálise, populações de pacientes e sistemas de atendimento. O mascaramento dos participantes e dos provedores da intervenção não foi viável devido à natureza do protocolo, baseada em odor e aplicada externamente, e a ausência de um odor placebo ou de uma condição controle de atenção significa que efeitos de expectativa, viés de desempenho e viés de relato não podem ser excluídos. O ensaio não foi registrado prospectivamente em um registro público, o que limita a transparência externa dos desfechos e análises previamente especificados. Os desfechos basearam-se em instrumentos de autorrelato validados, e não em medidas objetivas de sono, de modo que os resultados refletem principalmente a qualidade percebida do sono e o ônus de ansiedade. Embora o protocolo tenha padronizado as proporções dos componentes, o momento, o posicionamento, os registros de adesão e a monitorização da segurança, estudos futuros deveriam quantificar mais precisamente a intensidade do odor, a fidelidade da exposição, a consistência entre lotes e a contribuição relativa de cada componente da intervenção18.
Em conjunto, este estudo sugere que um protocolo olfativo estruturado com óleos essenciais e sachês de ervas pode estar associado à melhora dos resultados autoinformados de sono e ansiedade em pacientes submetidos à hemodiálise de manutenção, com adesão aceitável e sintomas adversos predominantemente leves monitorados sob os procedimentos de triagem e acompanhamento utilizados neste ensaio. Os achados apoiam a avaliação adicional dessa abordagem adjuvante de baixa carga, mas não a estabelecem como uma intervenção pronta para a prática clínica. Ensaios randomizados multicêntricos futuros deveriam incluir condições comparáveis a placebo ou controle de atenção, análise cega dos desfechos, medidas objetivas de sono, acompanhamento mais prolongado, controle de multiplicidade pré-especificado e desenhos com múltiplos braços que possam separar os efeitos da inalação, da massagem, da exposição ao sachê e de sua combinação19.
Divulgações
Os autores declaram que não possuem interesses concorrentes nem relações financeiras relevantes ou conflitos pessoais a divulgar.
Agradecimentos
Os autores agradecem sinceramente aos pacientes e à equipe de enfermagem do centro de hemodiálise pela participação e apoio neste estudo. Este trabalho foi apoiado pelo Projeto de Ciência e Tecnologia da Medicina Tradicional Chinesa de Jinhua, Província de Zhejiang (2022KY56).
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Rizoma de Acorus tatarinowii | Farmácia hospitalar, Hospital Yongkang de Medicina Tradicional Chinesa | Não aplicável comercialmente | Componente do sachê herbal; 6 g por sachê. Fornecido como material medicinal seco pela farmácia hospitalar. |
| Pipeta mecânica ajustável, 0,5–5 mL | Eppendorf | 3123000071 | Utilizado para medir óleo essencial de lavanda, óleo essencial de bergamota e óleo de coco durante a preparação do lote. |
| Formulário de monitorização de eventos adversos | Documento gerado pelo estudo | Não aplicável comercialmente | Utilizado para registrar o tempo de início, duração, gravidade, relação suspeita com a intervenção, manejo e desfecho dos sintomas monitorados. |
| erva de Agastache rugosa | Farmácia hospitalar, Hospital Yongkang de Medicina Tradicional Chinesa | Não aplicável comercialmente | Componente do sachê herbal; 6 g por sachê. Fornecido como material medicinal seco pela farmácia hospitalar. |
| flor de Albizia julibrissin | Farmácia hospitalar, Hospital Yongkang de Medicina Tradicional Chinesa | Não comercialmente aplicável | Componente do sachê herbal; 6 g por sachê. Fornecido como material medicinal seco pela farmácia hospitalar. |
| Frasco âmbar com conta-gotas, 10 mL | Fisher Scientific ou fornecedor laboratorial equivalente | 03-339-23D ou equivalente | Utilizado para distribuir a preparação de óleo essencial aos participantes. Foi utilizado vidro âmbar para reduzir a exposição à luz. |
| Balança analítica, capacidade de 220 g, leitura com precisão de 0,001 g | OHAUS | PX223/E | Utilizado para pesar materiais herbáceos secos durante a preparação de sachês. |
| raiz de Angelica dahurica | Farmácia hospitalar, Hospital Yongkang de Medicina Tradicional Chinesa | Não comercialmente aplicável | Componente do sachê herbal; 6 g por sachê. Fornecido como material medicinal seco pela farmácia hospitalar. |
| folha de Artemisia argyi | Farmácia hospitalar, Hospital Yongkang de Medicina Tradicional Chinesa | Não aplicável comercialmente | Componente do sachê herbal; 30 g por sachê. Fornecido como material medicinal seco pela farmácia hospitalar. |
| Óleo essencial de bergamota | Sigma-Aldrich / MilliporeSigma | W215309 | Utilizado como componente de bergamota na preparação do óleo essencial. Deve ser armazenado longe da luz e do calor antes do uso. |
| Bolsa de saquinho de algodão respirável, aproximadamente 8 cm × 10 cm | Material de estudo preparado pelo hospital | Não comercialmente aplicável | Utilizado para embalar a mistura herbácea seca. Cada sachê foi rotulado com as datas de preparação e substituição e foi substituído a cada 30 dias. |
| Formulário de relato de caso | Documento gerado pelo estudo | Não comercialmente aplicável | Utilizado para registrar elegibilidade, dados demográficos, informações sobre diálise, medicamentos concomitantes, status de acompanhamento e informações sobre retirada. |
| Cravo-da-índia | Farmácia hospitalar, Hospital Yongkang de Medicina Tradicional Chinesa | Não aplicável comercialmente | Componente do sachê herbal; 6 g por sachê. Fornecido como material medicinal seco pela farmácia hospitalar. |
| Óleo de coco | Sigma-Aldrich / MilliporeSigma | C1758 | Utilizado como óleo veicular na preparação do óleo essencial. |
| Registro diário de adesão à intervenção | Documento gerado pelo estudo | Não comercialmente aplicável | Utilizado para registrar a inalação durante a sessão de diálise, aplicação antes de dormir e massagem, uso do sachê, substituição do sachê e desconforto. |
| Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão – Subescala de Ansiedade | GL Assessment | Formulário/licença do HADS | Utilizado para avaliar sintomas de ansiedade autorrelatados na linha de base e no acompanhamento. |
| IBM SPSS Statistics | IBM | Versão 23.0 | Utilizado para estatísticas descritivas, comparações de linha de base, modelos de efeitos mistos, análises de resposta, análises de sensibilidade e imputação múltipla. |
| Registro de dispensação da intervenção | Documento gerado pelo estudo | Não comercialmente aplicável | Usado para registrar a data de preparação do óleo essencial, o número de estudo do participante, a data de dispensação e a data de substituição do sachê. |
| Óleo essencial de lavanda | Sigma-Aldrich / MilliporeSigma | W262218 | Utilizado como componente lavanda da preparação de óleo essencial. Misturado com óleo essencial de bergamota e óleo de coco na proporção volumétrica de 5:3:10. |
| Bequer de vidro de baixa forma, 50 mL | VWR / Avantor | 10754-946 | Utilizado para a mistura em pequenos lotes da preparação de óleo essencial. |
| Erva hortelã | Farmácia hospitalar, Hospital Yongkang de Medicina Tradicional Chinesa | Não comercialmente aplicável | Componente do sachê herbal; 6 g por sachê. Fornecido como material medicinal seco pela farmácia hospitalar. |
| Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh | Fonte original do instrumento: Buysse et al. | Não comercialmente aplicável | Utilizado para avaliar a qualidade do sono autorrelatada no momento basal, no dia 7, no dia 15, no mês 1 e no mês 3. Foi utilizada a versão chinesa validada na aplicação do questionário. |
| Tabela de números aleatórios | Documento gerado pelo estudo | Não aplicável comercialmente | Utilizado para gerar a sequência de alocação 1:1 antes da recrutamento. |
| Flor de rosa | Farmácia hospitalar, Hospital Yongkang de Medicina Tradicional Chinesa | Não aplicável comercialmente | Componente do sachê herbal; 6 g por sachê. Fornecido como material medicinal seco pela farmácia hospitalar. |
| Envelopes opacos selados numerados sequencialmente | Material gerado pelo estudo | Não aplicável comercialmente | Utilizado para ocultação da alocação. Os envelopes foram abertos somente após a confirmação da elegibilidade e avaliação basal. |
| Esponja de gaze não tecida estéril, 2 × 2 em | Fisherbrand / Fisher Scientific | 22-028-559 | Utilizado como suporte para a inalação de óleo essencial durante a sessão de diálise. Duas gotas da preparação de óleo essencial foram aplicadas no suporte. |
| Controle do moinho de tubos moinho por batelada | IKA | 4180001 | Utilizado para processar materiais herbáceos secos em pó grosso antes do acondicionamento em sachês. |
Referências
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