Ultrassom Pulmonar e Craniano Combinados para a Identificação Precoce e Estratificação de Gravidade da Síndrome do Desconforto Respiratório Neonatal

Resumo

Este protocolo descreve uma abordagem padronizada à beira do leito que combina ultrassonografia pulmonar e craniana para a identificação precoce e estratificação da gravidade da síndrome do desconforto respiratório neonatal. O método integra a pontuação da aeração pulmonar com a avaliação hemodinâmica cerebral para apoiar a avaliação reprodutível de risco, decisões de intensificação do tratamento e monitoramento dinâmico na unidade de terapia intensiva neonatal.

Resumo

A identificação precoce e a estratificação da gravidade da síndrome do desconforto respiratório neonatal (SDRN) são essenciais para o suporte respiratório oportuno e a prevenção de complicações. Este estudo observacional prospectivo avaliou a utilidade clínica de um modelo combinado de ultrassonografia pulmonar (USP) e ultrassonografia craniana (USCr) para avaliação multidimensional do risco à beira do leito em 137 neonatos com desconforto respiratório. Exames basais de USP e USCr foram realizados nas primeiras 6 horas após a admissão, seguidos por monitoramento dinâmico da USP nas 24 e 72 horas. O modelo integrado (Clínico + USP + USCr) demonstrou desempenho diagnóstico superior (AUC = 0,941). Os limiares ideais da USP neonatal (USPn) foram 8,5 para o diagnóstico de SDRN, 9,5 para terapia com surfactante e 12,0 para a predição de ventilação mecânica invasiva. Além disso, a melhora na USPn às 24 horas correlacionou-se significativamente com a resposta de oxigenação (r = 0,52, p < 0,001). Esses achados indicam que a avaliação combinada de USP-USCr fornece uma estratégia não invasiva e dinâmica para identificação precoce da SDRN e otimização do manejo, permitindo simultaneamente o monitoramento do risco neurológico.

Introdução

A síndrome do desconforto respiratório neonatal (SDRN) é uma causa importante de insuficiência respiratória e mortalidade neonatal precoce, especialmente em recém-nascidos prematuros¹. A condição é causada principalmente pela deficiência de surfactante pulmonar e imaturidade estrutural do pulmão², e sua incidência permanece elevada apesar dos avanços nos cuidados perinatais e nas estratégias de suporte respiratório³. Embora a terapia de reposição de surfactante pulmonar e a ventilação não invasiva tenham melhorado a sobrevivência em recém-nascidos com peso ao nascer muito baixo⁴, a SDRN continua a representar um peso substancial a curto e longo prazo. Na fase aguda, hipoxemia grave e acidose são comuns, enquanto o colapso alveolar persistente e a lesão inflamatória podem contribuir para complicações posteriores, incluindo displasia broncopulmonar e comprometimento neurodesenvolvimental⁵. Portanto, a identificação precoce precisa e a estratificação da gravidade nas primeiras 24 horas pós-parto são fundamentais para melhorar os desfechos e orientar o manejo individualizado⁶.

A avaliação tradicional da SDRA baseia-se em sinais clínicos, análise de gases no sangue arterial e radiografia de tórax. No entanto, esses métodos apresentam limitações importantes na prática da terapia intensiva neonatal. A análise de gases no sangue arterial é invasiva, e amostragens repetidas podem aumentar o risco de anemia e infecção em neonatos vulneráveis⁷. A radiografia de tórax ainda é amplamente utilizada, mas os achados radiográficos podem não se sincronizar completamente com a deterioração clínica precoce, e a exposição repetida levanta preocupações sobre a radiação cumulativa, especialmente em bebês prematuros. Além disso, a radiografia é um método de imagem estático e não pode fornecer monitoramento contínuo ao leito que apoie o ajuste rápido do suporte respiratório ou o momento da administração de surfactante⁸. Essas limitações criam uma necessidade clara por um método de avaliação não invasivo, repetível e dinâmico ao leito do paciente.

A ultrassonografia pulmonar à beira do leito (LUS) surgiu como uma ferramenta eficaz para avaliação respiratória neonatal, pois pode detectar perda de aeração pulmonar, síndrome intersticial, consolidação e anormalidades da linha pleural com alta sensibilidade e especificidade⁹. A pontuação padronizada por ultrassonografia pulmonar permite ainda uma avaliação semi-quantitativa da gravidade da lesão pulmonar e um acompanhamento dinâmico da resposta ao tratamento¹⁰. Ao mesmo tempo, a ultrassonografia craniana (CrUS) desempenha um papel essencial no monitoramento do estado cerebral de neonatos pré-termo e gravemente doentes. A disfunção respiratória pode comprometer a autorregulação cerebral por meio de hipoxemia, hipercapnia e instabilidade hemodinâmica, aumentando assim o risco de flutuações da pressão intracraniana e de hemorragia intraventricular¹¹. A CrUS baseada em Doppler pode fornecer informações em tempo real sobre parâmetros do fluxo sanguíneo cerebral, incluindo índice de resistência (RI) e índice de pulsatilidade (PI), além de permitir a avaliação à beira do leito da morfologia ventricular¹².

No entanto, as avaliações por ultrassonografia pulmonar e cerebral são frequentemente realizadas separadamente na prática clínica rotineira, o que limita a interpretação integrada precoce do risco em neonatos com desconforto respiratório¹³. Um modelo combinado que associe a gravidade estrutural pulmonar à resposta hemodinâmica cerebral pode fornecer uma avaliação mais útil clinicamente e fisiologicamente completa da progressão inicial da SDRA¹⁴. Para melhorar a reprodutibilidade e a transferibilidade clínica, o presente estudo aplica um fluxo de trabalho pré-definido de avaliação à beira do leito com dois eixos e pontos fixos de tempo de exame (dentro de 6 h, 24 h e 72 h), saída padronizada de escores por ultrassonografia e avaliação unificada de risco orientada para desfechos. Assim, este estudo propõe um modelo de estratificação em dois eixos que integra a pontuação de gravidade da ultrassonografia pulmonar com parâmetros Doppler cranianos e investiga se essa abordagem combinada melhora a identificação precoce e a avaliação da gravidade da SDRA. Especificamente, o estudo avalia as correlações entre o escore de ultrassonografia pulmonar neonatal (nLUS) e os índices Doppler cerebrais e analisa o valor preditivo do modelo combinado para a administração de surfactante e a escalada para ventilação mecânica invasiva. Por meio de monitoramento dinâmico à beira do leito, este trabalho tem como objetivo fornecer um caminho prático e clinicamente aplicável para a estratificação precoce de risco e o manejo preciso em neonatos com desconforto respiratório.

Protocolo

Declaração de Ética

Todos os procedimentos foram realizados de acordo com as diretrizes institucionais da unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) e com os protocolos clínicos aprovados para imagem e monitoramento neonatal. A aprovação ética para este estudo foi obtida pelo Comitê de Ética Institucional do Hospital de Saúde Materno-Infantil de Ganzhou antes do início do estudo (Número de Aprovação: (2023) 101). O consentimento informado por escrito foi obtido dos pais ou responsáveis legais de todos os neonatos incluídos antes do exame ultrassonográfico e da coleta de dados. O status do consentimento foi registrado no formulário de relatório de caso (FRC) antes de qualquer realização de imagem ou extração de dados específicos do estudo.

1. Desenho do Estudo e Inclusão de Casos

1. Triar e incluir neonatos elegíveis
   1. Realize o estudo na UTIN utilizando um delineamento observacional unicêntrico.
   2. Triagem consecutiva de neonatos admitidos com desconforto respiratório durante o período do estudo.
   3. Revise o registro de admissão, sintomas respiratórios, necessidade de oxigênio e diagnóstico clínico inicial antes da inclusão.
   4. Confirme a elegibilidade utilizando critérios pré-definidos de inclusão e exclusão antes do primeiro exame de ultrassonografia.
   5. Atribua um número único de identificação do estudo a cada neonato incluído.
   6. Registre o status da triagem, horário da inclusão, idade gestacional, peso ao nascer, modo de suporte respiratório, intervenções terapêuticas e pontos de tempo planejados para ultrassonografia em um CRF padronizado.
2. Realize exames de ultrassonografia basais e de acompanhamento
   1. Realize ultrassonografia pulmonar (LUS) e ultrassonografia craniana (CrUS) basal nas primeiras 6 h após a admissão na UTIN.
   2. Realize a LUS basal antes ou o mais próximo possível de uma escalada terapêutica importante, incluindo administração de surfactante ou ventilação mecânica invasiva, quando clinicamente viável.
   3. Realize exames de LUS de acompanhamento em 24 ± 4 h e 72 ± 8 h após a imagem basal.
   4. Confirme que o neonato está clinicamente estável o suficiente para realizar a ultrassonografia à beira do leito antes de cada exame.
   5. Mantenha o neonato em posição supina para a varredura pulmonar anterior e craniana, e utilize repositionamento lateral suave para as zonas pulmonares laterais ou posteriores quando clinicamente tolerado.
   6. Adie exames não urgentes se o neonato apresentar instabilidade grave, necessidade de intervenção de emergência ou condições de manipulação inseguras.
   7. Registre o horário real do exame, modo de suporte respiratório, necessidade de oxigênio e eventos terapêuticos principais em cada ponto de tempo da ultrassonografia.
   8. Documente o motivo de qualquer exame adiado ou incompleto caso a imagem agendada não possa ser realizada dentro da janela de tempo prevista.
   9. Siga o fluxo de trabalho padronizado mostrado na Figura 1 para triagem do estudo, agrupamento diagnóstico, cronograma da ultrassonografia e avaliação de acompanhamento.

2. Referência Diagnóstica e Definições Clínicas

1. Classificar casos de SDRN e não-SDRN
   1. Diagnosticar SDRN utilizando um padrão de referência clínico composto com base nas manifestações de desconforto respiratório, necessidade de oxigênio ou suporte respiratório, comprometimento da oxigenação, achados de imagem compatíveis e diagnóstico clínico final.
   2. Diferenciar distúrbios respiratórios não relacionados à SDRN, incluindo taquipneia transitória do recém-nascido, pneumonia associada a infecção, síndrome de aspiração de mecônio, pneumotórax e anomalias cardiorrespiratórias congênitas.
   3. Reavaliar casos incertos com base na evolução clínica subsequente, repetição de exames de imagem, resposta da oxigenação e resposta ao tratamento.
   4. Resolver casos discordantes ou incertos por meio de revisão consensual realizada por dois neonatologistas seniores não envolvidos na pontuação ultrassonográfica.
2. Definir categorias de gravidade
   1. Classificar os casos como SDRN grave se ocorrer ventilação mecânica invasiva, escalonamento do suporte respiratório ou administração repetida de surfactante durante a internação inicial.
   2. Categorizar a gravidade da SDRN em estratos leve, moderado e grave com base na intensidade do suporte respiratório, necessidade de oxigênio, comprometimento da oxigenação e carga terapêutica.
   3. Gerar comparações binárias de gravidade para análises de ponto de corte baseadas em ROC, incluindo leve versus moderado, moderado versus grave, e não grave versus grave na SDRN.
3. Categorizar os achados de ultrassonografia craniana
   1. Classificar os achados de USCr como normais ou anormais para estratificação de risco neurológico.
   2. Registrar anormalidades relacionadas à hemorragia intraventricular, aumento ventricular e ecogenicidade anormal da substância branca periventricular utilizando o formulário padronizado de laudo de USCr.
   3. Medir parâmetros hemodinâmicos cerebrais derivados do Doppler na artéria cerebral anterior quando obtida uma onda estável.
   4. Calcular o índice de resistência (IR) utilizando a fórmula: IR = (velocidade sistólica máxima − velocidade diastólica final) / velocidade sistólica máxima.
   5. Calcular o índice de pulsatilidade (IP) utilizando a fórmula: IP = (velocidade sistólica máxima − velocidade diastólica final) / velocidade média do fluxo.
   6. Repetir cada medição Doppler três vezes durante o mesmo exame e registrar os valores médios de IR e IP no conjunto de dados.
   7. Considerar IR e IP como variáveis complementares derivadas do Doppler para estratificação de risco neurológico, e não como critérios diagnósticos isolados para SDRN.

3. Aquisição, Temporização e Armazenamento de Imagens por Ultrassom

1. Adquirir imagens de ultrassom
   1. Realize todos os exames de ultrassom à beira do leito utilizando um fluxo de trabalho padronizado de aquisição.
   2. Registre o ID do estudo, o ponto temporal de imagem, o tempo real de varredura, o modo de suporte respiratório e as principais intervenções clínicas durante cada varredura.
2. Configurar as configurações do ultrassom
   1. Realize o LUS utilizando uma sonda linear de alta frequência com faixa de frequência de 10–14 MHz.
   2. Realize o CrUS utilizando uma sonda microcôncava ou setorial com faixa de frequência de 5–8 MHz.
   3. Defina a profundidade de imagem do LUS para 3–5 cm e posicione a linha pleural no terço superior da imagem.
   4. Defina a profundidade de imagem do CrUS para 6–8 cm para incluir estruturas ventriculares e periventriculares.
   5. Ajuste o ganho e o foco para otimizar a visualização da imagem, evitando ganho excessivo.
   6. Ajuste as configurações do Doppler de onda pulsada para obter formas de onda estáveis sem aliasing.
   7. Mantenha o ângulo de insonação tão baixo quanto viável durante a aquisição Doppler.
3. Armazenar os dados de ultrassom
   1. Armazene todas as imagens e clipes em um arquivo digital desidentificado.
   2. Utilize nomenclatura padronizada de arquivos incluindo ID do estudo, modalidade, ponto temporal e código do operador.

4. Aquisição e Pontuação da Ultrassonografia Pulmonar

1. Realizar a varredura de ultrassom pulmonar
   1. Realize o LUS utilizando um esquema de varredura fixo de 12 regiões, incluindo zonas pulmonares anterior, lateral e posterior.
   2. Varra as regiões superior e inferior bilateralmente usando uma sequência consistente entre os casos, começando pelas zonas anteriores direitas, seguidas pelas zonas laterais e posteriores direitas, e depois repetindo a mesma sequência no lado esquerdo.
   3. Realize a varredura anterior na posição supina e a varredura lateral/posterior com repositionamento lateral suave quando clinicamente viável. Mantenha o neonato na incubadora ou aquecedor radiante durante a varredura sempre que possível e evite manuseio desnecessário ou repositionamento prolongado.
   4. Para neonatos instáveis, complete primeiro a varredura anterior e lateral e realize a varredura posterior apenas quando o repositionamento suave for clinicamente tolerado. Documente qualquer região não varrida e o motivo da aquisição incompleta.
   5. Registre anormalidades da linha pleural, padrão de linhas B, linhas B confluentes, consolidação e alterações atelectásicas.
2. Calcular o escore de ultrassom pulmonar neonatal
   1. Atribua escores regionais de 0 a 3 utilizando critérios de pontuação pré-definidos.
   2. Atribua escore 0 para aeragem normal com linhas A.
   3. Atribua escore 1 para linhas B focais ou esparsas.
   4. Atribua escore 2 para linhas B confluentes ou pulmão branco.
   5. Atribua escore 3 para consolidação com ou sem broncogramas aéreos.
   6. Calcule o escore total de ultrassom pulmonar neonatal (nLUS) como a soma de todos os escores regionais.
   7. Registre os escores regionais e o nLUS total no momento basal, após 24 h e após 72 h.
3. Tratar a varredura posterior incompleta
   1. Documente as regiões posteriores ausentes e os motivos da varredura incompleta caso o repositionamento seja contraindicado ou haja instabilidade clínica.
   2. Mantenha os casos incompletos para análises de sensibilidade em vez de excluí-los.
   3. Utilize a rubrica padronizada de pontuação fornecida na Tabela Suplementar S1 durante o treinamento do operador e a calibração dos revisores.

5. Aquisição de Ultrassom Craniano e Avaliação do Risco Neurológico

1. Adquirir imagens de ultrassonografia craniana
   1. Realize a USC principalmente através da fontanela anterior com o neonato em posição supina sempre que clinicamente viável.
   2. Mantenha a manipulação mínima e mantenha a cabeça em posição neutra e estável durante a aquisição da USC para reduzir artefatos de movimento e flutuações fisiológicas.
   3. Adquira planos de imagem padrão nos cortes coronal e sagital através da fontanela anterior utilizando uma sequência de varredura consistente.
   4. Avalie a morfologia ventricular, a ecogenicidade do parênquima e achados relacionados a hemorragia.
   5. Registre os achados estruturais utilizando um formato de relato pré-definido.
2. Avaliar anormalidades neurológicas
   1. Avalie anormalidades relacionadas à HVI, alargamento ventricular e ecogenicidade anormal da substância branca periventricular.
   2. Classifique os achados de HVI utilizando o sistema de graduação pré-definido para ultrassonografia craniana neonatal.
   3. Categorize o alargamento ventricular e a ecogenicidade periventricular utilizando critérios pré-definidos de relato.
3. Realizar medições com Doppler
   1. Realize avaliação com Doppler de onda pulsada na artéria cerebral anterior quando clinicamente viável.
   2. Obtenha medições com Doppler durante períodos clinicamente estáveis, com manipulação mínima e estado cardiorespiratório estável.
   3. Evite a aquisição com Doppler durante choro, movimento acentuado, dessaturação de oxigênio, bradicardia ou imediatamente após ajuste significativo do suporte respiratório.
   4. Meça o IR e o IP três vezes durante o mesmo exame.
   5. Insira o valor médio no conjunto de dados.

6. Controle de Qualidade, Cegamento e Consistência entre Observadores

1. Padronizar o treinamento do operador
   1. Concluir o treinamento padronizado do operador antes do início do estudo.
   2. Treinar os operadores na sequência de varredura por ultrassonografia pulmonar (LUS), na pontuação por nLUS, na avaliação estrutural por CrUS e nas medidas Doppler.
   3. Utilizar um pequeno conjunto de imagens representativas para calibrar a pontuação regional por LUS, a interpretação estrutural por CrUS e os procedimentos de medição Doppler antes da revisão formal das imagens.
2. Realizar interpretação cega das imagens
   1. Interpretar as imagens de maneira cega.
   2. Restringir o acesso dos avaliadores aos desfechos clínicos, agrupamento por gravidade, status de administração de surfactante, escalonamento do suporte respiratório, status de ventilação invasiva e resultados do modelo integrado durante a pontuação.
   3. Separar a pontuação de imagens para pesquisa da tomada de decisões terapêuticas à beira do leito. As imagens de ultrassonografia utilizadas para pontuação do estudo são revisadas independentemente por avaliadores treinados que não estão envolvidos nas decisões clínicas, sempre que viável.
   4. Basear as decisões terapêuticas clínicas na avaliação rotineira da UTIN, incluindo estado respiratório, necessidade de oxigênio, resultados de gasometria sanguínea e julgamento do neonatologista responsável, e não nos resultados cegos da pontuação de pesquisa.
   5. Liberar os resultados da pontuação de pesquisa para análise somente após os dados de agrupamento clínico, tratamento e desfechos de acompanhamento terem sido registrados no banco de dados do estudo.
3. Avaliar a qualidade das imagens
   1. Classificar as imagens de LUS como avaliáveis apenas quando a linha pleural e os artefatos verticais forem interpretáveis.
   2. Classificar as imagens de CrUS como avaliáveis apenas quando as estruturas ventriculares e periventriculares forem suficientemente visualizadas.
   3. Codificar parâmetros não avaliáveis como ausentes e documentar o motivo.
   4. Documentar o motivo das imagens não avaliáveis, incluindo artefato de movimento, aquisição incompleta de zonas pulmonares, janela acústica inadequada, estado clínico instável ou exame interrompido.
4. Avaliar a reprodutibilidade
   1. Realizar revisão cega repetida utilizando um subconjunto aleatoriamente selecionado de exames.
   2. Realizar nova pontuação após um intervalo de lavagem para avaliação intraobservador.
   3. Avaliar a concordância para o nLUS total utilizando o coeficiente de correlação intraclasse (ICC).
   4. Avaliar a concordância para achados categóricos de CrUS utilizando o kappa de Cohen.

7. Variáveis e Resultados

1. Registrar variáveis basais e de tratamento
   1. Registrar idade gestacional, peso ao nascer, sexo, via de parto, exposição a corticosteroides pré-natais, escores de Apgar e idade na admissão à UTIN.
   2. Registrar necessidade de oxigênio, modo de suporte respiratório, parâmetros relacionados à oxigenação e escalonamento do suporte respiratório.
   3. Registrar variáveis de ultrassonografia incluindo nLUS total, achados regionais, alterações dinâmicas de nLUS, achados de CrUS, RI e PI.
   4. Registrar administração de surfactante, redose de surfactante, ventilação mecânica invasiva, duração do suporte respiratório e duração da internação hospitalar.
2. Definir desfechos do estudo
   1. Definir desfechos primários como identificação precoce de SDRA e progressão da gravidade.
   2. Avaliar os desfechos primários de progressão da gravidade nas primeiras 72 h após a imagem basal.
   3. Definir desfechos secundários como administração repetida de surfactante, desfechos relacionados à ventilação, duração do suporte respiratório, duração da internação hospitalar e progressão de achados anormais de CrUS.
   4. Analisar a resposta dinâmica utilizando as alterações em nLUS nas 24 h e 72 h.

8. Análise Estatística

1. Resumir as variáveis do estudo
   1. Resumir variáveis contínuas com distribuição normal como média ± desvio padrão.
   2. Resumir variáveis com distribuição não normal como mediana e intervalo interquartílico.
   3. Resumir variáveis categóricas como frequências absolutas e percentuais.
2. Realizar análises diagnósticas e preditivas
   1. Realizar análise da curva ROC (característica operacional do receptor) para avaliação diagnóstica e preditiva.
   2. Calcular AUC, sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo.
   3. Determinar valores de corte da USNp utilizando o índice de Youden.
   4. Avaliar o desempenho dos valores de corte para identificação de SRND, administração de surfactante, estratificação de gravidade, escalonamento do suporte respiratório e predição de ventilação mecânica invasiva.
3. Construir modelos multivariáveis
   1. Construir modelos de regressão logística utilizando análise stepwise.
   2. Incluir idade gestacional, peso ao nascer e modo de suporte respiratório basal como fatores de confusão pré-especificados.
   3. Comparar discriminação e calibração dos modelos entre si.
   4. Realizar análise de curva de decisão para estimar o benefício clínico líquido.
4. Realizar análises de sensibilidade e subgrupos
   1. Realizar análise de casos completos para todos os desfechos primários.
   2. Realizar análises de sensibilidade para definições alternativas de gravidade, dados regionais incompletos de USL e desvios na janela temporal de imagem.
   3. Realizar análises de subgrupos de acordo com estratos de idade gestacional e estratégia de ventilação, quando o tamanho amostral permitir.
   4. Utilizar testes estatísticos bicaudais e definir significância estatística como p < 0,05.
   5. Realizar todas as análises utilizando software validado de análise estatística, com os nomes dos softwares e informações sobre versões fornecidos na Tabela de Materiais.

Resultados

Características basais:

Um total de 137 neonatos com desconforto respiratório atendeu aos critérios de triagem e foi incluído na análise final. Com base no padrão diagnóstico de referência composto, 92 neonatos foram classificados como SDRN e 45 como desconforto respiratório não-SDRN. A população do estudo era predominantemente pré-termo, consistente com o perfil de admissão na UTIN durante o período do estudo.

Em comparação com o grupo sem DRN, os neonatos no grupo com DRN apresentaram menor idade gestacional e menor peso ao nascer, maior proporção de parto cesáreo e exposição a corticosteroides pré-natais, e escores de Apgar menores aos 1 e 5 minutos. Na admissão, o grupo com DRN também apresentou maior comprometimento respiratório, incluindo maior necessidade de FiO₂, menor PaO₂, menor pH arterial e maior PaCO₂. A distribuição do suporte respiratório foi compatível com esse padrão, com mais suporte não invasivo de alto nível e mais ventilação mecânica invasiva no grupo com DRN.

A intensidade do tratamento foi maior no grupo NRDS, com maior uso de terapia com surfactante nas primeiras 24 horas e administração repetida de surfactante mais frequente. Achados anormais na ultrassonografia craniana foram mais comuns no grupo NRDS, embora a diferença entre os grupos não fosse estatisticamente significativa na linha de base; essa variável foi, portanto, mantida como componente do eixo de risco neurológico para análises integradas subsequentes.

Esses achados sustentam a validade clínica do agrupamento do estudo e são resumidos na Tabela 1.

Triagem univariável e panorama dos preditores

Foi realizada triagem univariável para as principais tarefas analíticas do estudo: identificação precoce de SDNR e estratificação precoce de gravidade/risco. As variáveis candidatas incluíram características basais perinatais, suporte respiratório inicial e parâmetros de gasometria sanguínea, além de variáveis derivadas de ultrassonografia provenientes de LUS e CrUS. As variáveis foram classificadas por significância estatística e força do efeito para auxiliar na construção do modelo multivariável.

Em análises de identificação precoce da DRNS e relacionadas à gravidade, a gravidade da ultrassonografia pulmonar (nLUS total) apresentou o sinal discriminatório mais forte. A idade gestacional e o peso ao nascer também foram consistentemente classificados entre os principais preditores, seguidos por indicadores precoces da carga respiratória (necessidade de FiO₂ e anormalidades nos gases sanguíneos). Esse padrão indica que a discriminação precoce da DRNS foi determinada principalmente pela gravidade da imagem pulmonar, maturidade do desenvolvimento e comprometimento na troca gasosa.

Para análises do eixo de risco neurológico baseadas em achados anormais na CrUS, variáveis que refletem instabilidade fisiológica (incluindo parâmetros relacionados à oxigenação e ventilação) apresentaram associações univariáveis mais fortes do que os fatores demográficos isoladamente. A idade gestacional e a nLUS também permaneceram como contribuintes importantes, reforçando a associação entre a carga de doença pulmonar, imaturidade do desenvolvimento e vulnerabilidade neurológica precoce. A hierarquia dos preditores é apresentada na Figura 2.

Identificação precoce da SDNR e valor incremental do modelo combinado

A LUS de linha de base realizada dentro do período de admissão (0–6 h) mostrou alta capacidade discriminatória para NRDS. O modelo somente com nLUS obteve uma AUC de 0,884 (IC 95% 0,823–0,931), com um ponto de corte ótimo de 8,5, sensibilidade de 84,8% e especificidade de 82,2%.

A anormalidade na USCr isoladamente apresentou capacidade discriminativa limitada para o diagnóstico de SRND (AUC 0,577, IC 95% 0,487–0,664), consistente com seu papel como variável do eixo de risco neurológico e não como marcador diagnóstico respiratório primário. No entanto, a adição da USCr à USP melhorou o desempenho (Modelo combinado A: USP + USCr, AUC 0,906, IC 95% 0,852–0,946). A inclusão adicional de variáveis clínicas basais melhorou novamente o desempenho (Modelo combinado B: Clínico + USP, AUC 0,922, IC 95% 0,871–0,956), e o modelo totalmente integrado (Modelo combinado C: Clínico + USP + USCr) apresentou o melhor desempenho (AUC 0,941, IC 95% 0,897–0,972).

O modelo integrado também forneceu o melhor perfil geral de classificação, com sensibilidade de 90,2%, especificidade de 88,9%, valor preditivo positivo de 94,3%, valor preditivo negativo de 82,1% e acurácia de 89,8%. As razões de verossimilhança melhoraram em paralelo (VR+ 8,12; VR− 0,11), indicando maior utilidade para confirmar e excluir diagnósticos em comparação com abordagens de única modalidade. O desempenho comparativo dos modelos é apresentado na Tabela 2.

Dentro da coorte NRDS, o mesmo quadro de duplo eixo também foi aplicado para prever a intensificação do suporte respiratório. A gravidade da USP manteve-se como o sinal respiratório predominante, e as informações de risco neurológico derivadas da USC melhoraram a identificação de neonatos que necessitavam de suporte de maior intensidade ou de manejo intensificado. O valor acrescentado da USC foi mais evidente em neonatos com maior gravidade respiratória e maiores necessidades de suporte ventilatório. O quadro integrado de avaliação está ilustrado na Figura 3.

Graduação da gravidade e determinação do limiar com base na USP

Na coorte de SDRA (n = 92), o nLUS basal mostrou um gradiente claro entre as categorias de gravidade clínica e de intensificação das modalidades de suporte respiratório. Em comparação com o grupo de SDRA não grave (n = 58), o grupo de SDRA grave (n = 34) apresentou maior nLUS basal (12,7 ± 2,9 vs 8,9 ± 2,4, p < 0,001), e o mesmo padrão foi observado para os valores medianos de nLUS (12,8 [10,7–14,9] vs 8,6 [7,3–10,1], p < 0,001). As proporções de neonatos com nLUS basal > 8,5 e > 10,5 também foram maiores no grupo grave (ambos p < 0,001).

Padrões de USP associados à gravidade foram mais frequentes no DRNS grave. Linhas B confluentes/pulmão branco, consolidação com broncogramas aéreos e envolvimento bilateral foram todos mais comuns no subgrupo grave. Essas diferenças de imagem foram acompanhadas por maior necessidade inicial de FiO₂ e maior intensidade de tratamento, incluindo ventilação mecânica mais invasiva na admissão, escalonamento mais frequente do suporte respiratório nas primeiras 72 horas e maior uso de surfactante e administração repetida de surfactante.

A nLUS de linha de base também foi maior em neonatos que posteriormente necessitaram de escalonamento do suporte respiratório em comparação com aqueles que não necessitaram (11,9 ± 2,9 vs 9,1 ± 2,6; diferença média 2,8, IC 95% 1,7–3,9; p < 0,001). As distribuições detalhadas entre estratos de gravidade e categorias de escalonamento são apresentadas na Tabela 3.

Os resultados do monitoramento dinâmico foram consistentes com a gravidade basal. A melhora na nLUS foi menor no grupo com DRNS grave do que no grupo sem gravidade em ambos os momentos de acompanhamento (24 h: −1,3 ± 1,8 vs −2,6 ± 1,7, p = 0,002; 72 h: −2,8 ± 2,5 vs −4,7 ± 2,4, p = 0,001), indicando uma recuperação mais lenta na imagem em neonatos com maior comprometimento respiratório inicial.

Após confirmar essas associações em nível de distribuição, foram realizadas análises de limiar baseadas na curva ROC para derivar pontos de corte clínicos úteis de nLUS para a classificação de gravidade e desfechos relacionados ao suporte respiratório (Figura 4). Para a classificação de gravidade, os pontos de corte ótimos foram 8,6 para leve versus moderado (AUC 0,881), 10,6 para moderado versus grave (AUC 0,833) e 9,7 para leve versus grave (AUC 0,921). Para desfechos relevantes para o manejo, os pontos de corte ótimos foram 9,5 para terapia com surfactante nas primeiras 24 h (AUC 0,863), 10,5 para intensificação do suporte respiratório nas primeiras 72 h (AUC 0,892), 12,0 para ventilação mecânica invasiva nas primeiras 72 h (AUC 0,909) e 11,4 para nova administração de surfactante (AUC 0,846). Esses resultados são resumidos na Tabela 4.

Estratificação do risco de HVI integrada à ultrassonografia craniana

Após a estratificação fenotípica pulmonar e a predição de agravamento, as variáveis de CrUS foram incorporadas ao quadro de risco precoce para auxiliar a estratificação de risco de HVI à beira do leito. Um modelo integrado de risco de HVI por CrUS foi construído combinando achados precoces de CrUS com variáveis clínicas relacionadas à perfusão e ao estresse hipóxico. O modelo complementou a interpretação estrutural de CrUS ao gerar um escore contínuo de risco para classificação neurológica precoce.

O modelo integrado de CrUS apresentou um desempenho discriminativo superior ao das abordagens de única fonte, indicando que a combinação de informações de CrUS e clínicas forneceu um sinal de risco neurológico mais estável do que o fornecido isoladamente por variáveis de imagem ou clínicas. Os escores de risco aumentaram com a gravidade da HVI, e as regiões com escores mais altos continham uma proporção maior de neonatos com achados avançados de HVI, enquanto as regiões com escores mais baixos estavam enriquecidas por neonatos sem HVI.

Utilizando limiares de pontuação pré-especificados, o modelo também forneceu uma classificação interpretável à beira do leito em alto risco/baixo risco que apoiou decisões sobre o momento da reavaliação por CrUS, a intensidade do monitoramento e a priorização do manejo neuroprotetor. O desempenho do modelo e os padrões de estratificação de risco são mostrados na Figura 5.

Utilidade decisória para a terapia com surfactante e otimização do manejo

Como a administração do surfactante (PS) é uma decisão terapêutica inicial fundamental na SDRN, o desempenho da decisão foi comparado entre critérios clínicos de rotina, uma estratégia guiada por USnL e estratégias combinadas guiadas por LUS+CrUS, utilizando o mesmo padrão de referência composto para "indicação de PS" (PS indicado, n = 54; PS não indicado, n = 38).

Os critérios clínicos convencionais identificaram a maioria dos recém-nascidos indicados para PS, mas apresentaram maior carga de falsos negativos (10 falsos negativos). A estratégia guiada por nLUS (nLUS basal ≥ 9,5) melhorou a sensibilidade (85,2%) e reduziu os falsos negativos (n = 8), mantendo uma especificidade aceitável (76,3%).

A estratégia combinada guiada por LUS+CrUS (nLUS ≥ 9,5, ou nLUS 8,6–9,4 com escore de alto risco de HVI) apresentou o melhor equilíbrio geral, com 48 verdadeiros positivos e 6 falsos negativos, correspondendo a sensibilidade de 88,9%, especificidade de 78,9%, valor preditivo positivo de 85,7%, valor preditivo negativo de 83,3% e acurácia de 84,8%. Essa estratégia também demonstrou o melhor desempenho de exclusão entre as estratégias não conservadoras (LR− 0,14).

Uma estratégia combinada mais conservadora (nLUS ≥ 10,5 e ausência de padrão CrUS de baixo risco) aumentou a especificidade (84,2%) e o VPP (87,8%), mas reduziu a sensibilidade (79,6%) e aumentou os falsos negativos (n = 11), refletindo um perfil de inclusão mais seletivo.

No geral, as informações sobre risco neurológico derivadas da CrUS foram mais úteis nos intervalos nLUS limítrofes, onde melhoraram a consistência das decisões e reduziram o risco de subtratamento, sem aumentar substancialmente o risco de sobretratamento. O desempenho comparativo das decisões é resumido na Tabela 5.

Monitoramento dinâmico após a terapia com surfactante: padrões de resposta em 24 h e 72 h

Para avaliar o papel da LUS na avaliação precoce da resposta após a administração de surfactante (PS), foi realizado um acompanhamento longitudinal em neonatos tratados com PS em momentos predeterminados (0 h antes do PS, 24 h após o PS e 72 h após o PS). A análise concentrou-se na resposta precoce nas primeiras 24 h e na evolução da trajetória de curto prazo até 72 h.

No nível populacional, a maioria dos neonatos tratados com PS apresentou melhora mensurável dentro de 24 h, refletida por uma redução no LUN juntamente com melhora na oxigenação. A magnitude da redução no LUN às 24 h esteve significativamente associada à melhora nos índices relacionados à oxigenação (r = 0,52, p < 0,001), reforçando a alteração no LUN como um marcador de resposta por imagem precoce após o PS. Esse padrão de acoplamento é mostrado na Figura 6.

Dentro do período de observação de 72 h, as trajetórias do nLUS mostraram heterogeneidade entre as estratificações de gravidade respiratória e de risco neurológico derivadas do CrUS. De modo geral, a diminuição do nLUS foi maior durante as primeiras 24 h e mais lenta entre 24 h e 72 h. Recém-nascidos com maior gravidade respiratória e/ou maior risco neurológico apresentaram reduções menores no nLUS e maior variabilidade ao longo do tempo, indicando recuperação mais lenta ou menos estável. Os padrões de trajetória estratificados são mostrados na Figura 7.

As alterações na imagem serial foram acompanhadas por melhora fisiológica paralela. Do pré-PS até 24 h e 72 h pós-PS, a nLUS diminuiu, a necessidade de FiO₂ reduziu e a oxigenação melhorou, incluindo aumentos na razão SpO₂/FiO₂ e na PaO₂, juntamente com menor PaCO₂ e pH arterial mais elevado. O índice de oxigenação, a frequência respiratória, o escore Silverman–Andersen e o lactato também diminuíram ao longo do tempo. A pressão arterial média aumentou discretamente e a frequência cardíaca diminuiu ligeiramente. As alterações longitudinais nas variáveis de imagem e clínicas são resumidas na Table 6.

Um subconjunto de neonatos necessitou de intensificação do suporte respiratório ou repetição da PS nas primeiras 72 h, e um subconjunto menor necessitou de ventilação mecânica invasiva. Esses eventos indicam que a melhora precoce às 24 h não previu de forma uniforme uma recuperação estável em curto prazo e apoiam a realização de monitoramento repetido baseado em LUS nas primeiras 72 h após a PS.

Figura 1: Fluxograma do estudo e cronograma da avaliação por ultrassonografia (A) Fluxograma do rastreamento de pacientes, inclusão, agrupamento diagnóstico (SDRN vs não-SDRN), estratificação de gravidade dentro do grupo SDRN e acompanhamento para desfechos. (B) A figura também mostra os pontos de tempo predeterminados para a avaliação por ultrassonografia, incluindo LUS/CrUS basal (0–6 h) e repetição da LUS em 24 ± 4 h e 72 ± 8 h. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 2: Fluxo de trabalho padronizado para aquisição combinada de ultrassonografia pulmonar e craniana ao leito. (A) Configuração de ultrassom ao leito e posicionamento padronizado do recém-nascido durante a aquisição de imagens. (B) Mapa de varredura de ultrassonografia pulmonar em doze regiões utilizado para o cálculo do escore de ultrassonografia pulmonar neonatal (nLUS). (C) Planos padrão de imagem de ultrassonografia craniana obtidos através da fontanela anterior. (D) Aquisição de ultrassonografia Doppler cerebral para medição de parâmetros hemodinâmicos cerebrais, quando viável. (E) Caminho integrado de saída de dados combinando LUS, CrUS, Doppler e variáveis clínicas para avaliação diagnóstica e de gravidade. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 3: Desempenho comparativo dos modelos para identificação precoce de NRDS e avaliação de risco de escalonamento. (A) Análise da curva ROC da LUS isolada para identificação precoce de NRDS. (B) Análise da curva ROC das anormalidades de CrUS isoladas para identificação precoce de NRDS. (C) Análise comparativa de ROC dos modelos combinados LUS + CrUS e clínico + LUS. (D) Comparação de ROC do modelo integrado clínico + LUS + CrUS para predição do risco de escalonamento do suporte respiratório. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 4: Determinação do limiar do escore de ultrassonografia pulmonar neonatal para classificação de gravidade e desfechos relacionados ao suporte respiratório. (A) Análise de limiar de nLUS baseada em ROC para classificação da gravidade da SDNR, incluindo comparações de leve versus moderada, moderada versus grave e leve versus grave. (B) Análise de limiar de nLUS baseada em ROC para desfechos relacionados ao manejo, incluindo terapia com surfactante nas primeiras 24 horas, escalonamento do suporte respiratório nas primeiras 72 horas, ventilação mecânica invasiva nas primeiras 72 horas e administração repetida de surfactante. (C) Esquema resumo dos valores de corte clínica relevância do nLUS, mostrando limiares progressivamente mais altos para identificação da SDNR, terapia com surfactante, escalonamento do suporte respiratório, administração repetida de surfactante e ventilação mecânica invasiva. Clique aqui para visualizar uma versão ampliada desta figura.

Figura 5: Estratificação integrada de risco neurológico baseada em ultrassonografia craniana. (A) Imagem representativa de CrUS mostrando anormalidades relacionadas à hemorragia intraventricular, imagem de CrUS demonstrando aumento ventricular e alterações na ecogenicidade periventricular. (B) Medições por ultrassonografia Doppler cerebral do índice de resistividade (RI) e (C) índice de pulsatilidade (PI). (D) Classificação integrada de risco neurológico com base nos achados estruturais de CrUS e Doppler. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 6: Resposta precoce do escore de ultrassonografia pulmonar neonatal nas primeiras 24 horas após a terapia com surfactante. Imagens representativas de LUS e alterações quantitativas no escore nLUS: (A) imagem representativa de ultrassonografia pulmonar antes da terapia com surfactante (Pré-PS, 0 h); (B) imagem representativa de ultrassonografia pulmonar 24 h após a terapia com surfactante (Pós-PS, 24 h); (C) correlação entre a variação do escore de ultrassonografia pulmonar neonatal (ΔnLUS, de 0 h a 24 h) e a melhora da oxigenação; e (D) alteração emparelhada do escore nLUS do momento Pré-PS ao momento 24 h Pós-PS. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 7: Trajetórias longitudinais do escore de ultrassonografia pulmonar neonatal até 72 h após terapia com surfactante. (A) padrão representativo de imagem de ultrassonografia pulmonar de um caso com não resposta/recuperação lenta; (B) padrão representativo de imagem de ultrassonografia pulmonar de um caso com resposta/recuperação rápida; (C) trajetória longitudinal geral do nLUS em 0 h, 24 h e 72 h após terapia com surfactante; e (D) trajetórias longitudinais do nLUS estratificadas de acordo com a gravidade respiratória e os estratos de risco de ultrassonografia craniana. Clique aqui para visualizar uma versão ampliada desta figura.

Características	Total n = 137	SRNA n = 92	Não-SRNA n = 45	Valor de P
Idade gestacional, semanas	32,8 ± 3,4	31,9 ± 3,2	34,5 ± 2,9	<0,001
Peso ao nascer, g	1926 ± 642	1758 ± 598	2278 ± 621	<0,001
Sexo masculino, n (%)	79 (57,7)	55 (59,8)	24 (53,3)	0,463
Parto cesáreo, n (%)	83 (60,6)	61 (66,3)	22 (48,9)	0,049
Corticosteroides pré-natais, n (%)	69 (50,4)	54 (58,7)	15 (33,3)	0,006
Escores de Apgar no 1º minuto	6,8 ± 1,5	6,4 ± 1,4	7,5 ± 1,3	<0,001
Escores de Apgar no 5º minuto	8,1 ± 1,2	7,8 ± 1,1	8,7 ± 1,0	<0,001
Pequeno para a idade gestacional, n (%)	21 (15,3)	17 (18,5)	4 (8,9)	0,138
Hipertensão materna, n (%)	29 (21,2)	22 (23,9)	7 (15,6)	0,266
Diabetes materna, n (%)	18 (13,1)	11 (12,0)	7 (15,6)	0,553
Necessidade inicial de FiO₂	0,38 ± 0,12	0,42 ± 0,11	0,31 ± 0,10	<0,001
pH arterial inicial	7,29 ± 0,07	7,27 ± 0,06	7,33 ± 0,07	<0,001
PaO₂, mmHg	61,4 ± 12,8	58,2 ± 11,9	68,1 ± 12,3	<0,001
PaCO₂, mmHg	46,9 ± 8,7	49,2 ± 8,3	42,3 ± 7,6	<0,001
Oxigênio nasal, n (%)	34 (24,8)	12 (13,0)	22 (48,9)	<0,001
CPAP, n (%)	56 (40,9)	42 (45,7)	14 (31,1)	0,095
NIPPV, n (%)	31 (22,6)	25 (27,2)	6 (13,3)	0,071
Ventilação mecânica invasiva, n (%)	16 (11,7)	13 (14,1)	3 (6,7)	0,215
Terapia com surfactante nas primeiras 24 h, n (%)	58 (42,3)	54 (58,7)	4 (8,9)	<0,001
Administração repetida de surfactante, n (%)	19 (13,9)	18 (19,6)	1 (2,2)	0,004
Anormalidade na ultrassonografia craniana, n (%)	25 (18,2)	20 (21,7)	5 (11,1)	0,129

Tabela 1: Características basais dos neonatos incluídos e perfis de suporte respiratório inicial. Comparação das variáveis demográficas, perinatais, fisiológicas e terapêuticas basais entre os grupos com DRNS e sem DRNS.

Modelo / teste	AUC	Valor de corte ótimo	Sensibilidade, %	Especificidade, %	VPP, %	VPN, %	Exatidão, %	LR+	LR−
	(95% IC)		(95% IC)	(95% IC)	(95% IC)	(95% IC)
Pontuação de LUS isolada (0–6 h)	0.884 (0.823–0.931)	≥ 8.5	84,8 (75,9–91,2)	82,2 (68,0–91,7)	90,3 (82,1–95,1)	73,5 (60,1–83,6)	84	4,77	0,19
Anormalidade isolada de CrUS	0,577 (0,487–0,664)	Anormal vs normal	21,7 (13,9–31,5)	88,9 (75,9–96,3)	80,0 (59,3–93,2)	36,1 (27,8–45,0)	43,8	1,95	0,88
Modelo combinado A: LUS + CrUS	0,906 (0,852–0,946)	≥ 0,66	87,0 (78,5–93,0)	84,4 (70,5–93,5)	92,0 (84,4–96,5)	76,0 (62,8–86,0)	86,1	5,58	0,15
Modelo combinado B: Clínico + LUS	0,922 (0,871–0,956)	≥ 0,63	88,0 (79,7–93,7)	86,7 (73,2–94,9)	93,2 (86,0–97,2)	78,0 (65,1–87,9)	87,6	6,6	0,14
Modelo combinado C: Clínico + LUS + CrUS	0,941 (0,897–0,972)	≥ 0,60	90,2 (82,4–95,2)	88,9 (75,9–96,3)	94,3 (87,8–97,8)	82,1 (69,6–91,1)	89,8	8,12	0,11

Tabela 2: Desempenho diagnóstico para a identificação precoce de SRND: LUS isolado versus LUS+CrUS combinado e modelos clínicos Métricas diagnósticas comparativas para a identificação precoce de SRND em modelos de única modalidade e integrados, incluindo AUC, sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e razões de verossimilhança. A tabela quantifica o valor incremental da adição de CrUS e variáveis clínicas basais ao LUS.

Métrica/Categoria	NRDS geral n = 92	NRDS não grave n = 58	NRDS grave n = 34	Valor de P
Pontuação basal de nLUS (0–6 h), média ± DP	10,3 ± 3,2	8,9 ± 2,4	12,7 ± 2,9	<0,001
Pontuação basal de nLUS, mediana (IIQ)	10,2 (8,1–12,4)	8,6 (7,3–10,1)	12,8 (10,7–14,9)	<0,001
nLUS basal > 8,5, n (%)	64 (69,6)	33 (56,9)	31 (91,2)	<0,001
nLUS basal > 10,5, n (%)	43 (46,7)	14 (24,1)	29 (85,3)	<0,001
Linhas B confluindo / pulmão branco, n (%)	57 (62,0)	28 (48,3)	29 (85,3)	<0,001
Consolidação com broncogramas aéreos, n (%)	31 (33,7)	14 (24,1)	17 (50,0)	0,012
Anormalidades da linha pleural, n (%)	71 (77,2)	42 (72,4)	29 (85,3)	0,162
Acometimento bilateral, n (%)	68 (73,9)	38 (65,5)	30 (88,2)	0,018
Necessidade inicial de FiO₂	0,44 ± 0,10	0,40 ± 0,09	0,50 ± 0,09	<0,001
CPAP, n (%)	42 (45,7)	31 (53,4)	11 (32,4)	0,049
NIPPV, n (%)	25 (27,2)	18 (31,0)	7 (20,6)	0,278
Ventilação mecânica invasiva na admissão, n (%)	13 (14,1)	2 (3,4)	11 (32,4)	<0,001
Escalonamento de suporte respiratório nas primeiras 72 h, n (%)	39 (42,4)	12 (20,7)	27 (79,4)	<0,001
Tempo até escalonamento, h, mediana (IIQ)	14,6 (7,8–26,9)	22,4 (14,2–33,7)	9,7 (5,6–17,9)	<0,001
Terapia com surfactante nas primeiras 24 h, n (%)	54 (58,7)	25 (43,1)	29 (85,3)	<0,001
Dose repetida de surfactante, n (%)	18 (19,6)	3 (5,2)	15 (44,1)	<0,001
Alteração do nLUS em 24 h, Δ pontuação	−2,1 ± 1,8	−2,6 ± 1,7	−1,3 ± 1,8	0,002
Alteração do nLUS em 72 h, Δ pontuação	−4,0 ± 2,6	−4,7 ± 2,4	−2,8 ± 2,5	0,001

Tabela 3: Distribuição da gravidade da ultrassonografia pulmonar e indicadores de manejo clínico entre estratos de gravidade da SDNR e categorias de escalonamento Valores basais de USPn, padrões principais de USP e indicadores relacionados ao tratamento nos grupos de SDNR não grave versus grave e com escalonamento versus sem escalonamento. A tabela reforça o papel da USPn como marcador de gravidade e associa a carga de imagem à intensidade do tratamento e à progressão em curto prazo.

Tarefa de predição / desfecho	AUC	Valor de corte ótimo de nLUS	Sensibilidade, %	Especificidade, %	VPP, %	VPN, %	Índice de Youden
	(IC 95%)
NRDS leve versus moderado	0.881 (0.792–0.942)	≥ 8.6	83,3	81,8	78,9	85,7	0,651
NRDS moderado versus grave	0.833 (0.737–0.906)	≥ 10,6	79,4	76,5	73	82,5	0,559
NRDS leve versus grave	0.921 (0.849–0.965)	≥ 9,7	88,2	84,8	81,1	90,9	0,73
Terapia com surfactante nas primeiras 24 h	0.863 (0.777–0.927)	≥ 9,5	85,2	76,3	83,6	78,4	0,615
Escalonamento de suporte respiratório nas primeiras 72 h	0.892 (0.811–0.947)	≥ 10,5	82,1	84,9	80	86,5	0,67
Ventilação mecânica invasiva nas primeiras 72 h	0.909 (0.832–0.960)	≥ 12,0	81,3	88,2	64	95,2	0,695
Repetição da dose de surfactante	0.846 (0.756–0.913)	≥ 11,4	77,8	81,1	50	93,8	0,589

Tabela 4: Limiares ótimos de nLUS para classificação de gravidade e predição de desfechos relacionados ao suporte respiratório Valores de corte derivados da ROC e índices diagnósticos para nLUS em tarefas relacionadas à classificação de gravidade e ao manejo (por exemplo, uso de surfactante, escalonamento de suporte, ventilação mecânica invasiva). A tabela fornece a hierarquia de limiares utilizada para estratificação à beira do leito e apoio à decisão.

Estratégia de decisão		Regra de decisão		Verdadeiros positivos	Falsos positivos	Verdadeiros negativos	Falsos negativos	Sensibilidade, %	Especificidade, %	PPV, %	NPV, %	Exatidão, %	LR+	LR−
Critérios clínicos de rotina		Indicação clínica baseada no suporte respiratório e estado de oxigenação		44	7	31	10	81.5	81.6	86.3	75.6	81.5	4.43	0.23
Estratégia orientada por nLUS		nLUS basal ≥ 9,5		46	9	29	8	85,2	76,3	83,6	78,4	81,5	3,59	0,19
Estratégia combinada orientada por LUS + CrUS		nLUS ≥ 9,5, ou nLUS entre 8,6–9,4 com escore de risco elevado para IVH		48	8	30	6	88,9	78,9	85,7	83,3	84,8	4,21	0,14
Estratégia combinada conservadora		nLUS ≥ 10,5 e ausência de padrão CrUS de baixo risco		43	6	32	11	79,6	84,2	87,8	74,4	81,5	5,04	0,24

Tabela 5: Desempenho na tomada de decisão para terapia com surfactante: comparação entre critérios clínicos de rotina, estratégia guiada por LUS e estratégias guiadas por LUS+CrUS Comparação dos resultados de classificação de decisões (verdadeiro/falso positivo/negativo) e métricas diagnósticas para estratégias de início de surfactante. A tabela mostra como a adição de LUS, e posteriormente de CrUS em faixas de LUS limítrofes, afeta o equilíbrio entre sensibilidade e especificidade e a consistência geral das decisões.

Variável	Valor basal pré-surfactante	24 h pós-surfactante	72 h pós-surfactante	Valor P geral
Pontuação nLUS	11,4 ± 2,8	9,3 ± 2,7	7,4 ± 2,8	<0,001
Δ nLUS em relação ao valor basal	Referência	− 2,1 ± 1,8	− 4,0 ± 2,6	<0,001
Necessidade de FiO₂	0,46 ± 0,11	0,35 ± 0,10	0,29 ± 0,08	<0,001
Razão SpO₂/FiO₂	207 ± 52	270 ± 64	327 ± 71	<0,001
PaO₂, mmHg	57,8 ± 11,5	66,9 ± 12,3	74,2 ± 13,1	<0,001
PaCO₂, mmHg	50,1 ± 8,4	45,8 ± 7,6	42,1 ± 7,2	<0,001
pH arterial	7,27 ± 0,06	7,32 ± 0,06	7,35 ± 0,05	<0,001
Índice de oxigenação	7,8 ± 2,6	5,6 ± 2,1	4,2 ± 1,7	<0,001
Frequência respiratória, respirações/min	68 ± 12	58 ± 11	51 ± 10	<0,001
Pontuação de Silverman-Andersen	5,1 ± 1,4	3,7 ± 1,3	2,6 ± 1,2	<0,001
Lactato, mmol/L	2,8 ± 0,9	2,1 ± 0,8	1,6 ± 0,6	<0,001
Pressão arterial média, mmHg	39,5 ± 6,8	41,8 ± 6,5	43,1 ± 6,2	0,018
Frequência cardíaca, batimentos/min	152 ± 18	145 ± 16	139 ± 15	0,004
Escalonamento de suporte respiratório nas primeiras 72 h, n (%)	—	15 (25,9)	21 (36,2)	—
Terapia com surfactante repetida nas primeiras 72 h, n (%)	—	12 (20,7)	18 (31,0)	—
Ventilação mecânica invasiva nas primeiras 72 h, n (%)	—	7 (12,1)	11 (19,0)	—

Tabela 6: Alterações longitudinais na nLUS e nas principais variáveis clínicas/fisiológicas após a terapia com surfactante Imagens e medições fisiológicas seriadas no momento basal (pré-PS), 24 h pós-PS e 72 h pós-PS. A tabela resume os padrões de resposta dinâmica, incluindo melhora da nLUS, alterações na oxigenação e eventos clínicos de curto prazo, como escalonamento do suporte e repetição do PS.

Tabela Suplementar S1: Rubrica padronizada de pontuação regional para ultrassonografia pulmonar neonatal (nLUS) e critérios de interpretação utilizados no treinamento, calibração e pontuação do estudoClique aqui para baixar este arquivo. Definições detalhadas de pontuação, regras de interpretação, critérios de avaliabilidade e procedimentos de cálculo das pontuações para o protocolo nLUS de 12 regiões. Esta tabela apoia a pontuação reprodutível das imagens e a aplicação consistente da estrutura de gravidade baseada em LUS em exames basais e de acompanhamento.

Discussão

Este estudo desenvolveu e avaliou um protocolo estruturado de ultrassonografia à beira do leito para a síndrome do desconforto respiratório neonatal (SDRN), utilizando a ultrassonografia pulmonar (USP) como eixo principal de gravidade respiratória e a ultrassonografia craniana (USC) como eixo de risco neurológico¹⁵. Durante o período inicial de internação e no acompanhamento de curto prazo, a abordagem apoiou três tarefas práticas no cuidado em UTIN: identificação precoce da SDRN, estratificação de gravidade com previsão de agravamento e monitoramento dinâmico da resposta após a terapia com surfactante (PS). O valor dessa abordagem reside menos em acrescentar um novo exame de imagem e mais em organizar a avaliação à beira do leito em um fluxo de trabalho repetível e vinculado ao tempo, alinhando os achados de imagem às decisões terapêuticas.

Os resultados mostram que a função basal de nLUS atuou como um marcador estável da carga da doença pulmonar, não apenas como um discriminador diagnóstico. Valores mais altos de nLUS estiveram consistentemente associados a pior oxigenação, maior intensidade de suporte respiratório e maior uso de surfactante, indicando que o nLUS capturou a gravidade da perda de aeração e do envolvimento pulmonar difuso em termos clinicamente significativos¹⁶. Isso também se reflete nas análises de limiar, nas quais os pontos de corte de nLUS permaneceram úteis em múltiplos desfechos relevantes para o manejo, incluindo tratamento com surfactante, intensificação do suporte e ventilação mecânica invasiva¹⁷. Em comparação com limiares clínicos isolados, uma abordagem padronizada baseada em nLUS fornece um sinal de gravidade mais direto e reprodutível à beira do leito¹⁸.

Uma segunda descoberta é que o CrUS agregou valor principalmente como modificador de risco contextual, e não como ferramenta diagnóstica primária para a SDNR. O CrUS isolado apresentou desempenho discriminativo limitado para a SDNR, o que era esperado, mas sua contribuição tornou-se mais clara quando combinado ao LUS e às variáveis clínicas, especialmente em casos com risco respiratório limítrofe. Nessas situações, as informações de risco derivadas do CrUS melhoraram a classificação e a consistência das decisões, sugerindo que a vulnerabilidade neurológica ajuda a identificar neonatos com trajetórias iniciais menos estáveis¹⁹. Essa interpretação é consistente com o desenho do protocolo em dois eixos, no qual a gravidade pulmonar e o risco neurológico são avaliados em paralelo, e não tratados como problemas distintos à beira do leito.

Os resultados do monitoramento dinâmico após a terapia com PS apoiam ainda mais a utilidade clínica da LUS seriada. A maioria dos neonatos tratados com PS apresentou melhora mensurável na nLUS dentro de 24 h, e a magnitude da redução na nLUS correlacionou-se com a melhora na oxigenação (r = 0,52, p < 0,001), sustentando a alteração na nLUS como um marcador precoce de resposta ao tratamento²⁰. O acompanhamento em 72 h mostrou trajetórias heterogêneas de recuperação, com melhora mais lenta ou menos estável nos estratos de maior gravidade e maior risco. Esse padrão apoia a reavaliação repetida dentro de uma janela de tempo predeterminada, em vez de um único exame pós-tratamento, e reforça o papel prático da LUS no monitoramento de curto prazo e no planejamento de escalonamento terapêutico²¹. No mesmo sentido, a análise de decisão sobre o uso de surfactante mostrou menos falsos negativos com estratégias guiadas por LUS e por LUS+CrUS do que com critérios clínicos de rotina, o que é clinicamente relevante quando a subtratamento precoce é uma preocupação²².

Várias limitações devem ser consideradas. Primeiro, este foi um estudo realizado em centro único, e a mistura de casos, os limiares de tratamento e o fluxo de trabalho de imagem refletem a prática local na UTIN; portanto, os pontos de corte propostos exigem validação externa antes de um uso mais amplo. Segundo, embora a aquisição e a pontuação tenham sido padronizadas, a interpretação da ultrassonografia permanece parcialmente dependente do operador, e diferenças entre centros na técnica de varredura podem afetar a reprodutibilidade²³. Terceiro, o modelo de risco integrado ao CrUS aprimorou a estratificação à beira do leito, mas este estudo não foi desenhado para estabelecer um mecanismo causal que ligue a gravidade pulmonar ao risco de lesão neurológica. Além disso, a análise concentrou-se em desfechos clínicos precoces e de curto prazo, de modo que o valor prognóstico dessas trajetórias ultrassonográficas para desfechos respiratórios ou neurodesenvolvimentais de longo prazo permanece incerto.

Trabalhos futuros devem priorizar a validação multicêntrica dos limiares de nLUS e do modelo integrado Clínico + LUS + CrUS sob protocolos harmonizados de imagem e controle de qualidade. Um próximo passo útil seria testar se marcadores ultrassonográficos baseados na trajetória inicial (em vez de apenas escores basais únicos) melhoram a predição de desfechos clinicamente importantes, incluindo suporte respiratório prolongado, exposição repetida a surfactante e risco de alterações neurodesenvolvimentais no acompanhamento. Se confirmado, isso reforçaria o papel de um fluxo de trabalho ultrassonográfico de duplo eixo como uma estrutura prática de apoio à decisão no cuidado em UTIN, com a LUS fornecendo o sinal primário de gravidade, a CrUS acrescentando o contexto neurológico e a reavaliação seriada aprimorando o momento e a consistência do manejo inicial.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
CrUS-Structural-Doppler-Worksheet-v1.0	Gerado pelo estudo	data da versão: 21 abr. 2026; formato XLSX	Folha de trabalho utilizada para registrar vistas da fontanela anterior, achados estruturais de CrUS, anormalidades relacionadas à HVI, alargamento ventricular, ecogenicidade periventricular, IR, IP e avaliabilidade Doppler.
Convenção de nomenclatura para arquivamento de imagens anonimizadas	Gerado pelo estudo	ImageArchive-NamingRule-v1.0; data da versão: 21 abr. 2026	Regra de nomenclatura para imagens e clipes salvos: StudyID_Modality_TimePoint _RegionOrPlane_FileType_OperatorCode. Exemplo: NRDS001_LUS_T0_RAU_Cine_OP01.
Transdutor ultrassonográfico linear de alta frequência	GE HealthCare	12L-RS probe de matriz linear; catálogo/nº da peça 5499501	Transdutor linear utilizado para ultrassonografia pulmonar neonatal. Utilizado para visualização da linha pleural, avaliação de linhas A/B, detecção de consolidação subpleural e pontuação regional de nLUS.
Folha de trabalho para pontuação de ultrassonografia pulmonar	Gerado pelo estudo	nLUS-12Region-Worksheet-v1.0; data da versão: 21 abr. 2026; formato XLSX	Folha de trabalho utilizada para inserir as 12 pontuações regionais de LUS, pontuação total de nLUS, regiões ausentes, motivo da varredura incompleta e ΔnLUS às 24 h e 72 h.
Transdutor ultrassonográfico microcôncavo	GE HealthCare	8C-RS probe de matriz microcôncava; catálogo/nº da peça 5499508	Transdutor microcôncavo utilizado para ultrassonografia craniana através da fontanela anterior e para aquisição de Doppler de onda pulsada quando viável.
POP para limpeza e desinfecção de transdutores	Gerado pelo estudo	SOP-LUS-CrUS-Disinfection-v1.0; data da versão: 21 abr. 2026	Define a sequência de limpeza antes e após o ultrassom à beira do leito, incluindo remoção de gel, limpeza do cabo do transdutor, limpeza das superfícies do aparelho e documentação da conclusão da limpeza.
Software para análise ROC e estatísticas diagnósticas	MedCalc Software Ltd.	MedCalc Statistical Software 20.2	Utilizado para análise ROC, cálculo da AUC, comparação de AUC, seleção do ponto de corte pelo índice de Youden, sensibilidade, especificidade, VPP, VPN, VR+ e VR−.
Pacote R para análise de curva de decisão	Pacote R de código aberto / CRAN	rmda 1.6 ou dcurves 0.5.0	Utilize um único pacote de forma consistente para análise de curva de decisão. Registre o pacote exato e a versão no log final de análise.
Pacote R para análise ou visualização ROC	Pacote R de código aberto / CRAN	pROC 1.18.5	Pacote R opcional para visualização secundária ROC ou verificações de sensibilidade. Utilize o mesmo método ROC do plano de análise primária se os resultados forem relatados.
Pacote R para geração de gráficos	Pacote R de código aberto / CRAN	ggplot2 3.4.4	Utilizado para gráficos reprodutíveis, incluindo classificação de preditores, curvas de calibração e gráficos de trajetória quando as figuras forem geradas em R.
Gel acoplante ultrassonográfico de rotina	Parker Laboratories	Aquasonic 100 Ultrasound Transmission Gel; nº do produto 01-08; dispensador de 0,25 L, 12 por caixa	Utilizado para ultrassonografia pulmonar de rotina à beira do leito com pele íntegra quando a política local de controle de infecção permitir o uso de gel não estéril. Utilize sempre o mesmo tipo de gel entre exames para reduzir a variabilidade na qualidade da imagem.
Software de análise estatística	IBM	SPSS Statistics 26.0	Utilizado para estatísticas descritivas, comparações entre grupos, regressão logística e resumos básicos de modelos.
Ambiente computacional estatístico	R Foundation for Statistical Computing	R 4.3.2	Utilizado para gráficos de calibração, análise de curva de decisão, análises de sensibilidade e geração reprodutível de figuras quando aplicável. Congele as versões dos pacotes antes da análise final.
Gel acoplante ultrassonográfico estéril	Parker Laboratories	Sterile Aquasonic 100 Ultrasound Transmission Gel; nº do produto 01-01; sachê estéril de 20 g em embalagem de alumínio, 48 por caixa	Utilizado para ultrassonografia craniana neonatal ou qualquer exame que exija gel estéril de uso único conforme política de controle de infecção da UTIN. Utilize um sachê por paciente sempre que a esterilidade for indicada.
Lenços desinfetantes para superfícies de equipamentos ultrassonográficos	PDI Healthcare	Super Sani-Cloth Germicidal Disposable Wipes; nº do produto Q55172	Utilizados para desinfecção das superfícies externas dos cabos dos transdutores, superfícies de contato do aparelho e equipamentos à beira do leito conforme política local de controle de infecção da UTIN. Evite o uso de desinfetantes nas superfícies dos transdutores, a menos que compatíveis com as instruções do fabricante’s para cuidados com o transdutor.