Valor Preditivo da Proteína de Ligação à Heparina para Disfunção Orgânica e Gravidade da Doença na Sepse Pediátrica: Um Estudo Retrospectivo

Resumo

Este artigo descreve um fluxo de trabalho de análise retrospectiva de dados clínicos para avaliar medições seriadas de proteína com afinidade por heparina e sua associação com disfunção orgânica, gravidade da doença e desfechos em curto prazo em crianças com sepse admitidas em uma unidade de terapia intensiva pediátrica.

Resumo

A estratificação precoce de risco na sepse pediátrica ainda é difícil porque os marcadores inflamatórios convencionais não refletem completamente a lesão endotelial ou a disfunção da microcirculação. Este estudo observacional retrospectivo de centro único avaliou se a proteína com afinidade por heparina fornece informações prognósticas sobre disfunção orgânica e gravidade da doença em crianças com sepse internadas na unidade de terapia intensiva pediátrica. Foram incluídas 150 crianças com sepse internadas no Hospital Popular da Região Autônoma Zhuang de Guangxi, China. A proteína com afinidade por heparina e marcadores inflamatórios de rotina foram medidos nas primeiras 24 horas após a admissão e novamente cerca de 48 horas depois. Foram calculadas as alterações absolutas e relativas de curto prazo na proteína com afinidade por heparina. Os desfechos incluíram progressão precoce da disfunção orgânica definida pelo Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, alta gravidade da doença, necessidade de suporte orgânico e mortalidade por todas as causas aos 28 dias. O desempenho prognóstico foi avaliado por meio de análise da curva ROC, regressão logística multivariável, regressão de Cox, avaliação de calibração e métricas de reclassificação. Níveis mais elevados basais da proteína com afinidade por heparina e trajetórias precoces desfavoráveis estiveram associados a maior disfunção orgânica, maior gravidade da doença e uso mais frequente de ventilação mecânica, terapia vasoativa e terapia de substituição renal. A proteína com afinidade por heparina demonstrou desempenho discriminativo superior em comparação com biomarcadores inflamatórios convencionais e manteve-se independentemente associada a desfechos adversos após ajuste pelos escores de disfunção orgânica e índices laboratoriais de rotina. A inclusão de métricas da proteína com afinidade por heparina em modelos contendo escores clínicos e biomarcadores padrão melhorou a discriminação e a reclassificação de risco. Esses achados sugerem que a avaliação precoce e seriada da proteína com afinidade por heparina pode fornecer informações prognósticas úteis e complementar as estruturas existentes de avaliação de risco na sepse pediátrica na unidade de terapia intensiva pediátrica.

Introdução

A sepse é uma resposta desregulada do hospedeiro desencadeada por infecção que causa disfunção orgânica com risco de vida e continua sendo uma das principais causas de mortalidade e incapacidade nas unidades de terapia intensiva pediátrica¹. Evidências clínicas e epidemiológicas recentes indicam que a sepse pediátrica continua a representar um peso global significativo, com crianças admitidas na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP) enfrentando altos riscos de instabilidade circulatória, insuficiência respiratória e disfunção múltipla de órgãos². O tratamento atual enfatiza o reconhecimento precoce e intervenção oportuna, incluindo terapia antimicrobiana, ressuscitação com fluidos, suporte vasoativo, suporte respiratório e terapia de substituição de órgãos quando clinicamente indicado. Na prática rotineira da UTIP, a intensidade do tratamento e a alocação de recursos são comumente orientadas por estruturas dinâmicas de avaliação baseadas em escores de disfunção orgânica e gravidade da doença. Embora essas abordagens tenham melhorado a padronização do tratamento da sepse, a identificação precoce de crianças com alto risco durante o curso inicial na UTIP permanece difícil nessa população clinicamente heterogênea³.

As manifestações iniciais da sepse pediátrica na UTI pediátrica são frequentemente inespecíficas⁴. A estratificação de risco é ainda mais complicada por diferenças fisiológicas relacionadas à idade, comorbidades, foco da infecção, estado imunológico e exposição prévia a tratamentos. Marcadores inflamatórios tradicionais, como proteína C-reativa (CRP), procalcitonina (PCT) e contagem de células brancas do sangue (WBC), refletem a ativação inflamatória sistêmica, mas não captam completamente os processos biológicos que contribuem diretamente para a disfunção orgânica. Em particular, eles não refletem especificamente lesão endotelial, distúrbio da perfusão microcirculatória ou vazamento capilar, que são centrais para a progressão da falência orgânica relacionada à sepse⁵. Sistemas de pontuação de gravidade fornecem um quadro clínico mais amplo, mas geralmente exigem múltiplas variáveis e medições repetidas. Como resultado, o cálculo da pontuação pode atrasar-se em relação à janela inicial de tomada de decisão, na qual os clínicos precisam identificar crianças com probabilidade de desenvolver disfunção orgânica progressiva. Isso cria a necessidade de biomarcadores que sejam tanto biologicamente relevantes quanto operacionalmente viáveis para avaliação precoce de risco na UTI pediátrica⁶.

A proteína ligadora de heparina (HBP), liberada predominantemente por neutrófilos ativados, promove a permeabilidade endotelial e o extravasamento capilar e tem sido associada à hipotensão, perfusão tecidual prejudicada e disfunção orgânica em infecções graves e sepse⁷. Em comparação com biomarcadores inflamatórios convencionais, a HBP pode refletir de maneira mais direta a ruptura do eixo endotelial-microcirculatório antes que alterações acentuadas em escores clínicos compostos se tornem aparentes. A albumina, por outro lado, é afetada pelo extravasamento capilar, consumo inflamatório, permeabilidade vascular e perda proteica relacionada a doenças críticas. Portanto, a razão entre HBP e albumina pode fornecer um sinal composto que associa a ativação endotelial mediada por neutrófilos à perda da reserva proteica circulante. Essa justificativa fisiopatológica apoiou a avaliação exploratória da razão entre HBP e albumina como um índice relacionado à gravidade no presente estudo.

Estudos anteriores em pacientes com infecção grave ou sepse relataram associações entre os níveis de HBP e a gravidade da doença, necessidades de suporte orgânico e desfechos adversos. Algumas evidências também sugerem que a dinâmica de curto prazo do HBP pode melhorar a reclassificação de risco além das medições em um único ponto temporal⁸. No entanto, as evidências em populações pediátricas baseadas em UTI pediátrica permanecem limitadas. Os estudos existentes variam quanto às janelas de coleta de amostras, definições de desfechos e estratégias de limiar, e abordagens práticas para integrar medições seriadas de HBP na avaliação de risco de sepse pediátrica ainda não estão claras. Além disso, permanece inadequadamente abordado se a heterogeneidade clínica relacionada à idade modifica o valor prognóstico do HBP.

Portanto, este estudo avaliou o valor preditivo dos níveis precoces de HBP e da dinâmica a curto prazo do HBP em crianças com sepse tratadas na UTI pediátrica, utilizando uma coorte retrospectiva baseada em dados do mundo real. Comparamos o HBP com biomarcadores inflamatórios comumente utilizados, avaliamos sua associação com disfunção orgânica definida pela avaliação pediátrica de falência orgânica sequencial (pSOFA) e examinamos seu valor prognóstico adicional quando acrescentado a indicadores clínicos e laboratoriais de rotina. Resultados estratificados por idade e medidas de gravidade relacionadas ao suporte orgânico também foram considerados para abordar a heterogeneidade clinicamente relevante. Ao apresentar um fluxo de trabalho de análise de dados clínicos retrospectivos alinhado aos mecanismos de lesão endotelial e disfunção orgânica, este estudo teve como objetivo determinar se a avaliação precoce e seriada do HBP pode complementar as estruturas existentes de avaliação de risco para sepse pediátrica na UTI pediátrica.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional do Hospital Popular da Região Autônoma Zhuang de Guangxi (número de aprovação IRB: KY-ZC-2023-035). A exigência de consentimento informado foi dispensada porque esta análise retrospectiva utilizou dados clínicos desidentificados coletados durante o atendimento de rotina.

Desenho do estudo e local
Este foi um estudo observacional retrospectivo de coorte único, conduzido na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Popular da Região Autônoma Zhuang de Guangxi. Foram avaliadas todas as admissões consecutivas na UTIP entre 1º de janeiro de 2022 e 31 de dezembro de 2025. Os dados clínicos e laboratoriais foram extraídos do sistema de prontuário eletrônico, do sistema de informações laboratoriais (SIL) e do sistema de informações de terapia intensiva.

O horário de admissão na UTI pediátrica foi definido como tempo zero para todas as janelas de exposição, biomarcadores, suporte orgânico e desfechos. Antes da extração dos dados, os critérios de elegibilidade, janelas de coleta de biomarcadores, definições de desfechos, métricas de gravidade e plano de análise estatística foram previamente especificados e implementados usando um fluxo de trabalho fixo de extração (especificação de extração do LIS versão 1.0; dicionário clínico de dados versão 1.0). Após a extração, todos os registros foram desidentificados. Dois pesquisadores verificaram independentemente os carimbos de tempo e a consistência das fontes para os valores de biomarcadores, variáveis relacionadas à avaliação pediátrica de falência orgânica sequencial (pSOFA), registros de terapia vasoativa e eventos de suporte orgânico. As discrepâncias foram resolvidas mediante revisão conjunta dos registros originais. A montagem da coorte seguiu etapas previamente especificadas, incluindo triagem, confirmação de elegibilidade, confirmação da janela de biomarcadores e revisão da completude dos desfechos. O fluxo final da coorte é apresentado na Figura 1.

Participantes e critérios de elegibilidade
Crianças com idade entre 1 mês e 14 anos admitidas na UTI pediátrica com sepse eram elegíveis. Os casos candidatos foram identificados a partir dos registros de admissão na UTI pediátrica e de diagnósticos relacionados à sepse, e posteriormente confirmados mediante revisão manual dos prontuários. A sepse foi definida como infecção suspeita ou confirmada com disfunção orgânica documentada durante o atendimento na UTI pediátrica e confirmada por avaliação baseada no pSOFA.

Para garantir exposição comparável aos biomarcadores precoces, exigia-se que os pacientes incluídos tivessem a proteína com afinidade por heparina (HBP) e a proteína C-reativa (PCR) medidas nas primeiras 24 horas após a admissão na UTI pediátrica (UTIP) e apresentassem dados suficientes para o cálculo da pSOFA. Os critérios de inclusão foram idade entre 1 mês e 14 anos, admissão na UTIP com sepse, disponibilidade de HBP e PCR entre 0 e 24 horas, e dados completos para a avaliação do desfecho primário, incluindo pSOFA basal, avaliação da pSOFA às 72 horas e acompanhamento de sobrevida. Os critérios de exclusão foram ausência de HBP ou PCR basal, permanência na UTIP inferior a 24 horas, transferência de outra UTIP com mais de 24 horas de internação prévia, admissão pós-transplante ou pós-cirurgia cardíaca, e diagnóstico de sepse secundária a infecção do trato urinário. <24 h, com variáveis-chave ausentes necessárias para a adjudicação do desfecho ou com imunossupressão grave susceptível de alterar substancialmente os perfis dos biomarcadores inflamatórios. Imunossupressão grave foi definida como neoplasia hematológica ativa, uso de quimioterapia ou terapia imunossupressora relacionada a transplante, terapia prolongada com corticosteroides sistêmicos em dose imunossupressora, imunodeficiência primária ou outro tratamento imunossupressor intensivo documentado antes ou durante a admissão na UTI pediátrica. Para admissões repetidas na UTI pediátrica, somente a primeira admissão elegível foi incluída.

Definições dos desfechos e métricas de gravidade
O desfecho primário foi a progressão precoce da disfunção orgânica nas primeiras 72 horas após a admissão na UTI pediátrica, definida como um aumento de 2 ou mais pontos no pSOFA do valor basal para o maior pSOFA registrado nas primeiras 72 horas (ΔpSOFA ≥ 2). O pSOFA basal foi o primeiro escore de pSOFA registrado entre 0 e 24 horas após a admissão na UTI pediátrica; caso múltiplos valores estivessem disponíveis, foi utilizado o escore mais próximo do horário da admissão. O valor de pSOFA às 72 horas foi definido como o pSOFA máximo registrado entre 0 e 72 horas.

A alta gravidade da doença foi definida a priori como um pSOFA máximo em 72 h ≥ 8, e esse limiar foi aplicado uniformemente nas análises categóricas. Esse limiar foi pré-especificado com base na prática de estratificação de gravidade da unidade e na sua interpretabilidade clínica para a identificação precoce de sepse pediátrica de alto risco. O pSOFA também foi analisado como uma medida contínua da carga de disfunção orgânica.

Os desfechos secundários foram choque séptico, ventilação mecânica invasiva, uso de drogas vasoativas, terapia de substituição renal contínua (CRRT), mortalidade na UTI pediátrica e mortalidade por todas as causas aos 28 dias. O choque séptico foi definido como falha circulatória persistente que exigia suporte vasoativo após a ressuscitação volêmica, com hipoperfusão tecidual documentada, incluindo lactato elevado e/ou achados anormais de perfusão periférica. Os desfechos relacionados ao suporte de órgãos foram codificados como variáveis binárias dentro de janelas precoces pré-especificadas. Para fornecer uma medida mais detalhada do suporte hemodinâmico, a pontuação vasoativa-inotrópica (VIS) também foi extraída ou calculada para pacientes que receberam terapia vasoativa nas primeiras 24 horas após a admissão na UTI pediátrica. A VIS foi utilizada como variável quantitativa de intensidade do suporte de órgãos nas análises de correlação e de associação com gravidade, enquanto o uso binário de terapia vasoativa foi mantido como um desfecho clinicamente interpretável de necessidade de tratamento.

Medição de biomarcadores e coleta de dados
HBP e PCR foram medidos no laboratório central utilizando fluxos de trabalho imunoensaios automatizados padronizados, conforme os procedimentos rotineiros de controle de qualidade clínica. Os testes de biomarcadores foram realizados em amostras de sangue venoso coletadas como parte do atendimento de rotina na UTI pediátrica e processadas de acordo com o fluxo pré-analítico padrão do laboratório. Os resultados de HBP foram relatados em ng/mL e os resultados de PCR em mg/L. O HBP foi medido utilizando um ensaio imunoturbidimétrico com reforço por partículas em uma plataforma automatizada de química clínica/imunoensaio. A PCR foi medida utilizando um ensaio imunoturbidimétrico de alta sensibilidade. O fluxo analítico e os procedimentos internos de controle de qualidade seguiram um protocolo de laboratório com controle de versão (versão 2022.1 do POP do laboratório) e permaneceram inalterados na lógica analítica principal durante o período do estudo.

Os registros laboratoriais foram exportados do LIS utilizando um fluxo de trabalho com consulta bloqueada e mapeamento de campos (especificação de extração do LIS versão 1.0), incluindo tanto o horário da coleta sanguínea quanto o horário do laudo. A HBP e a PCR basais foram definidas como os primeiros valores relatados dentro de 0–24 h após a admissão na UTI pediátrica. A HBP e a PCR do dia 2 foram definidas como as medições mais próximas de 48 h dentro de uma janela fixa de 36–60 h. Essa janela do dia 2 foi utilizada de forma consistente em todas as análises dinâmicas.

A variação absoluta de HBP foi calculada como HBP do dia 2 menos o HBP basal. A variação relativa de HBP (%) foi calculada como [(HBP do dia 2 − HBP basal) / HBP basal] × 100. Se o HBP basal estivesse abaixo do limite de quantificação do ensaio ou registrado como zero após a conversão do sistema, a variação relativa de HBP não foi calculada; esses pacientes foram mantidos nas análises utilizando HBP basal e variação absoluta de HBP, mas excluídos das análises de variação percentual. A razão HBP/albumina foi calculada dividindo-se o HBP pela albumina sérica medida dentro da janela de tempo correspondente e foi avaliada como um índice composto exploratório que reflete ativação endotelial e perda proteica relacionada ao vazamento capilar.

Além da HBP e da PCR, foram extraídos marcadores inflamatórios, relacionados à perfusão e à função orgânica, rotineiramente disponíveis, para comparação e modelos multivariáveis. Estes incluíram contagem de glóbulos brancos, procalcitonina, lactato, albumina, creatinina, contagem de plaquetas, variáveis de coagulação e variáveis de função hepática, quando disponíveis. Os valores de interleucina-6 (IL-6) e interleucina-8 (IL-8) foram extraídos do LIS quando tinham sido medidos como parte da avaliação clínica rotineira dentro das mesmas janelas precoces de avaliação. A dosagem de IL-6 e IL-8 não era obrigatória para inclusão na coorte e foi utilizada apenas nas análises em que estavam disponíveis. Essa regra foi aplicada para evitar a exclusão de pacientes que seriam elegíveis, exceto pelo fato de que a dosagem de citocinas não era rotineiramente realizada em todos os casos.

Dados demográficos, comorbidades, fonte da infecção, achados microbiológicos quando disponíveis, sinais vitais na admissão à UTI pediátrica, tratamento antimicrobiano inicial, medidas de ressuscitação e intervenções de suporte de órgãos foram extraídos do prontuário eletrônico e do sistema de informações de terapia intensiva utilizando o dicionário clínico de dados predefinido (versão 1.0). As variáveis de suporte de órgãos incluíram ventilação mecânica invasiva, terapia vasoativa, terapia de substituição renal contínua (CRRT), volume de bolo de fluidos e escore VIS nas primeiras 24 horas, quando aplicável. As variáveis necessárias para o pSOFA foram coletadas dentro de janelas previamente especificadas. Caso um componente do pSOFA gerado automaticamente fosse inconsistente com os valores originais, dois pesquisadores revisaram o prontuário e recalculariam o escore utilizando as regras de pontuação previamente especificadas. O controle de qualidade dos dados incluiu validação de carimbos de tempo, triagem de duplicatas, verificações de intervalo e distribuição, verificação da fonte de valores extremos e registro de auditoria das correções manuais.

Para preservar a reprodutibilidade evitando, ao mesmo tempo, terminologia excessivamente vinculada a marcas no texto principal do protocolo, a documentação dos ensaios foi registrada por classe do método, tipo de plataforma, ambiente de software, regras de faixa relatóvel, uso de calibradores e controles e procedimentos internos de controle de qualidade. Informações detalhadas sobre reagentes, calibradores, controles e software são fornecidas na Tabela de Materiais. O controle interno de qualidade foi realizado diariamente, e somente as séries laboratoriais que atendiam aos critérios de aceitação do laboratório quanto ao coeficiente de variação foram incluídas. Valores abaixo do limite inferior de quantificação foram ajustados para o limite inferior relatóvel. Valores acima do intervalo relatóvel superior foram ajustados para o limite superior relatóvel, exceto quando um resultado repetido e validado da mesma amostra estava disponível. As unidades laboratoriais foram verificadas quanto à consistência antes da análise; nenhuma conversão de unidades foi realizada, a menos que uma divergência de unidade no LIS fosse confirmada em comparação com o relatório original.

Dados ausentes e regras de tratamento de dados
As regras de tratamento de dados foram predefinidas. Pacientes com HBP basal, PCR basal, variáveis pSOFA basais ou variáveis pSOFA às 72 horas ausentes foram excluídos das análises do desfecho primário. Pacientes com HBP do Dia 2 ausente foram mantidos nas análises de biomarcadores basais e nos resumos gerais dos desfechos clínicos, mas excluídos das análises que exigiam índices dinâmicos de HBP. Pacientes sem medições de IL-6 ou IL-8 foram mantidos em todas as análises primárias e excluídos apenas das comparações de modelos que incluíam citocinas.

A análise de casos completos foi utilizada para cada modelo multivariável, e o tamanho da amostra específico para cada análise foi informado. A imputação múltipla não foi utilizada nas análises primárias porque o estudo focou-se nas trajetórias temporais dos biomarcadores observados e na disfunção orgânica. O potencial de viés de seleção causado pela exclusão de pacientes sem HBP basal, PCR basal ou dados completos do desfecho pSOFA foi considerado ao interpretar os resultados.

Valores laboratoriais extremos não foram excluídos unicamente por critérios estatísticos. Os valores atípicos foram verificados em relação aos registros originais e mantidos se confirmados como valores reais. Apenas erros evidentes de documentação ou de entrada de unidades foram corrigidos, e todas as correções foram registradas no log de auditoria com identificadores rastreáveis.

Análise estatística
Todas as análises seguiram um plano de análise estatística pré-especificado (versão 1.0 da especificação de análise). As variáveis contínuas foram avaliadas por inspeção visual de histogramas e pelo teste de Shapiro-Wilk. As variáveis com distribuição normal foram resumidas como média ± desvio padrão e comparadas utilizando testes t para amostras independentes. As variáveis com distribuição não normal foram resumidas como mediana (intervalo interquartílico) e comparadas utilizando o teste de Mann-Whitney U. As variáveis categóricas foram resumidas como contagens (porcentagens) e comparadas utilizando o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher.

Para análises descritivas, os pacientes foram estratificados por quartis da HBP basal e separadamente pela presença ou ausência de progressão precoce da disfunção orgânica (ΔpSOFA ≥ 2). Os quartis da HBP basal foram utilizados para descrever padrões de dose-resposta ao longo da distribuição observada do biomarcador, sem assumir um ponto de corte clínico universal, pois limiares pediátricos validados de HBP para gravidade da sepse ainda são incertos e podem variar conforme a plataforma do ensaio, distribuição etária e janela de coleta. A idade foi analisada como uma covariável contínua nos modelos principais. Para abordar a heterogeneidade clínica relacionada à idade, análises subgrupadas pré-especificadas também foram realizadas utilizando estratos etários de <1 ano e ≥1 ano, com verificações exploratórias adicionais por categoria etária realizadas quando o tamanho da amostra permitiu.

As associações entre as métricas da PAF, incluindo PAF basal, PAF do dia 2, variação absoluta da PAF, variação relativa da PAF e razão PAF/albumina, e os indicadores de gravidade clínica foram avaliadas por meio de coeficientes de correlação de postos de Spearman. As variáveis que refletem suporte orgânico precoce, incluindo ventilação mecânica invasiva, terapia vasoativa, TRRCC, volume de bolo de fluido, dias de ventilação, tempo de internação na UTIP e VIS, foram consideradas como correlatos da gravidade clínica e do manejo nas análises descritivas e de associação.

O desempenho discriminativo para a progressão precoce da disfunção orgânica e gravidade elevada da doença foi avaliado utilizando curvas de característica de operação do receptor (ROC). A área sob a curva ROC (AUC) e os intervalos de confiança de 95% foram calculados para HBP, PCR, procalcitonina, lactato, albumina, pSOFA, razão HBP/albumina e modelos combinados. As AUCs foram comparadas utilizando o teste de DeLong. Os valores de corte ótimos foram identificados pelo índice de Youden, e sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e razões de verossimilhança foram relatados.

A regressão logística multivariável foi utilizada para estimar associações independentes entre as métricas de HBP e os desfechos binários de gravidade, incluindo a progressão precoce da disfunção orgânica e a alta gravidade da doença. As covariáveis foram selecionadas a priori com base na relevância clínica e na disponibilidade de dados, e incluíram idade, categoria da fonte da infecção, pSOFA basal, lactato, albumina, procalcitonina, PCR, choque séptico na admissão e variáveis de suporte orgânico precoce, quando apropriado. Os modelos preditivos principais para os desfechos de gravidade precoce foram restritos às variáveis disponíveis na janela prescrita de avaliação inicial, a fim de reduzir a sobreposição temporal com a evolução dos desfechos. O valor prognóstico incremental foi avaliado mediante a adição sequencial das variáveis de HBP ao modelo clínico basal. Para a mortalidade por todas as causas aos 28 dias, foi utilizada a regressão de riscos proporcionais de Cox, e a suposição de riscos proporcionais foi verificada por meio dos resíduos de Schoenfeld. Antes do ajuste do modelo, foi avaliada a colinearidade entre os preditores candidatos, e o número de covariáveis incluídas em cada modelo foi limitado para preservar uma razão adequada de eventos por variável.

A melhoria do modelo após a adição da HBP foi avaliada utilizando métricas de discriminação, calibração e reclassificação. A calibração foi avaliada por meio de gráficos de calibração, intercepto e inclinação da calibração e escore de Brier, com o teste de Hosmer-Lemeshow relatado como uma verificação suplementar da calibração. A reclassificação foi quantificada usando o índice contínuo de melhoria na reclassificação líquida e a melhoria integrada na discriminação. As análises de sensibilidade pré-especificadas incluíram a redução da janela de coleta do Dia 2 de 36–60 h para 42–54 h, a repetição das análises com uma definição mais rigorosa de progressão da disfunção orgânica (ΔpSOFA ≥ 3), a exclusão de valores extremos de biomarcadores clinicamente atípicos após verificação da fonte e a repetição dos modelos principais após a exclusão dos pacientes sem medidas dinâmicas completas de HBP. As análises de sensibilidade foram relatadas na seção Resultados ou em tabelas suplementares, conforme apropriado.

As análises estatísticas foram realizadas no R versão 4.3.2 utilizando um ambiente de análise fixo (lançamento do ambiente de análise v1.0). Os principais pacotes foram pROC versão 1.18.5 para análises ROC, survival versão 3.5-7 para modelos de tempo até o evento e rms versão 6.8-0 para análises de calibração. A melhoria contínua da reclassificação líquida e a melhoria integrada da discriminação foram calculadas utilizando rotinas validadas implementadas no conjunto predefinido de scripts de análise (conjunto de pacotes de scripts v1.0). Todos os testes foram bicaudais e um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Características basais por estratos de HBP e status de progressão da disfunção orgânica precoce
Um total de 150 crianças com sepse foi incluído na coorte final de análise. Quando os pacientes foram estratificados por quartis basais da proteína com ligação à heparina (HBP), o HBP basal aumentou de 21,1 ng/mL (intervalo interquartílico [IQR], 15,9–26,2) no Q1 para 262,8 ng/mL (IQR, 201,6–308,7) no Q4 (p < 0,001; Tabela 1). Idade, sexo, peso corporal e comorbidades crônicas foram amplamente comparáveis entre os quartis. Em contraste, a fonte da infecção, instabilidade hemodinâmica, carga de disfunção orgânica e necessidade de suporte orgânico precoce mostraram claros gradientes de gravidade. Infecção da corrente sanguínea foi mais frequente nos quartis superiores de HBP. A frequência cardíaca aumentou e a pressão arterial média diminuiu ao longo dos quartis. A pontuação basal do Índice Pediátrico de Avaliação da Falência de Órgãos (pSOFA) aumentou de 5 (IQR, 3–8) no Q1 para 9 (IQR, 7–12) no Q4 (p < 0,001), e o choque séptico na admissão aumentou de 18,9% para 42,1% (p < 0,001). Ventilação mecânica nas primeiras 24 horas, suporte vasoativo nas primeiras 24 horas e terapia de substituição renal contínua (CRRT) nas primeiras 72 horas também foram mais frequentes nos estratos superiores de HBP. Os achados laboratoriais seguiram a mesma tendência, com níveis mais elevados de proteína C-reativa (PCR), procalcitonina, lactato e creatinina, e contagens mais baixas de albumina e plaquetas nos quartis superiores de HBP.

Pacientes com progressão precoce de disfunção orgânica nas primeiras 72 h, definida como ΔpSOFA ≥ 2, apresentaram um perfil basal mais grave do que aqueles sem progressão (Tabela 2). O grupo com progressão apresentou contagens mais elevadas de leucócitos, porcentagens mais altas de neutrófilos, contagens mais baixas de plaquetas e anormalidades de coagulação mais acentuadas, incluindo razão normalizada internacional mais elevada, tempo de tromboplastina parcial ativado mais prolongado, níveis mais baixos de fibrinogênio e valores mais altos de D-dímero. Os indicadores de perfusão e metabólicos também foram piores no grupo com progressão, incluindo lactato mais elevado, pH mais baixo, excesso de base mais negativo, creatinina mais alta, nitrogênio ureico mais alto, bilirrubina total mais alta, alanina aminotransferase mais alta, albumina mais baixa, glicose mais alta e sódio modestamente mais baixo. A intensidade terapêutica precoce foi maior neste grupo, com administração mais frequente de bolus de fluidos, suporte vasoativo, ventilação mecânica, uso de corticosteroides sistêmicos, infusão de albumina, transfusão de concentrado de hemácias e TRRQ, além de permanência mais prolongada na unidade de terapia intensiva pediátrica. Esses achados indicam que níveis mais elevados de HBP estavam associados a uma deterioração clínica mais ampla, em vez de representar uma anormalidade isolada de biomarcador.

Dinâmica de biomarcadores de curto prazo e trajetórias de gravidade
As trajetórias seriadas dos biomarcadores mostraram separação precoce entre crianças com e sem progressão de disfunção orgânica (Figura 2). Crianças com ΔpSOFA ≥ 2 apresentaram níveis basais mais elevados de PCR e HBP, que permaneceram altos durante as primeiras 72 horas após a admissão na unidade de terapia intensiva pediátrica. O HBP mostrou uma separação mais nítida do que a PCR: no grupo com progressão, o HBP aumentou a partir do valor basal e permaneceu elevado durante o acompanhamento inicial, enquanto no grupo sem progressão, o HBP permaneceu mais baixo e geralmente diminuiu após o pico inicial. A variação relativa do HBP do valor basal até o dia 2 separou ainda mais os dois grupos, com alterações positivas maiores nos pacientes que desenvolveram disfunção orgânica precoce.

A análise da trajetória por estratos de gravidade clínica mostrou um padrão semelhante (Figura 3). A HBP manteve-se persistentemente mais alta nos grupos de choque séptico e sepse grave do que no grupo de sepse. O lactato e a procalcitonina também foram mais elevados nos estratos mais graves e diminuíram ao longo do tempo, enquanto a albumina foi mais baixa e recuperou-se mais lentamente. Os escores pSOFA e a razão entre HBP e albumina permaneceram mais altos nos estratos mais graves, reforçando a associação entre o comportamento dinâmico da HBP, a perda proteica relacionada à lesão endotelial, a perturbação da perfusão e a carga de disfunção orgânica.

Correlação entre HBP, gravidade da doença e suporte orgânico
As métricas basais e dinâmicas de HBP apresentaram correlação significativa com a gravidade da doença, distúrbio da perfusão e intensidade do suporte orgânico (Tabela 3). O HBP basal correlacionou-se com o escore pSOFA basal (r = 0,46, intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,39–0,53; p < 0,001) e com o escore pSOFA do Dia 2 (r = 0,41, IC 95%, 0,33–0,48; p < 0,001). Também apresentou correlação positiva com lactato (r = 0,38, IC 95%, 0,30–0,45; p < 0,001), PCR (r = 0,29, IC 95%, 0,20–0,37; p < 0,001) e procalcitonina (r = 0,33, IC 95%, 0,24–0,41; p < 0,001), e correlação negativa com albumina (r = −0,34, IC 95%, −0,42 a −0,26; p < 0,001). A razão entre HBP e albumina mostrou a correlação mais forte com a gravidade entre os indicadores relacionados ao HBP testados (r = 0,62, IC 95%, 0,56–0,67; p < 0,001).

A HBP basal também foi correlacionada com a intensidade de suporte de órgãos e o uso de recursos. Correlacionou-se com os dias de ventilação durante os primeiros 28 dias (r = 0,27, IC 95%, 0,18–0,35; p < 0,001), tempo de permanência na unidade de terapia intensiva pediátrica (r = 0,23, IC 95%, 0,14–0,31; p < 0,001), escore vasoativo-inotrópico total nas primeiras 24 horas (r = 0,35, IC 95%, 0,27–0,43; p < 0,001) e volume de bolo de fluido nas primeiras 24 horas (r = 0,21, IC 95%, 0,12–0,29; p < 0,001). Também apresentou correlação com ventilação mecânica nas primeiras 24 horas (r = 0,30, IC 95%, 0,21–0,38; p < 0,001), suporte vasoativo nas primeiras 24 horas (r = 0,36, IC 95%, 0,28–0,44; p < 0,001) e TRRCC nas primeiras 72 horas (r = 0,19, IC 95%, 0,10–0,28; p < 0,001). A HBP do dia 2 correlacionou-se com o escore pSOFA do dia 2 (r = 0,52, IC 95%, 0,45–0,58; p < 0,001), e a variação relativa da HBP correlacionou-se com o ΔpSOFA (r = 0,40, IC 95%, 0,32–0,47; p < 0,001) e com maior risco de mortalidade aos 28 dias (r = 0,24, IC 95%, 0,15–0,33; p < 0,001).

Desempenho preditivo para a progressão precoce da disfunção orgânica e alta gravidade da doença
O desempenho discriminativo da HBP e dos marcadores comparadores é resumido em Tabela 4 e ilustrado pelas curvas de característica operacional do receptor em Figura 4Para a progressão disfunção orgânica precoce, a HBP basal apresentou maior discriminação do que os biomarcadores convencionais e a pSOFA basal. A área sob a curva da característica de operação do receptor (AUC) para a HBP basal foi de 0,82 (IC 95%, 0,79–0,86), comparada a 0,64 (IC 95%, 0,59–0,69) para a PCR basal, 0,71 (IC 95%, 0,66–0,76) para procalcitonina, 0,73 (IC 95%, 0,68–0,77) para lactato, 0,70 (IC 95%, 0,65–0,75) para albumina e 0,76 (IC 95%, 0,72–0,80) para a pSOFA basal. A HBP do dia 2 aprimorou ainda mais a discriminação, com uma AUC de 0,88 (IC 95%, 0,85–0,91), sensibilidade de 82,7%, especificidade de 80,6%, valor preditivo negativo de 90,5% e índice de Youden de 0,63 em um valor de corte de 126,0 ng/mL.

A razão entre HBP e albumina também mostrou alto desempenho discriminativo. A razão basal entre HBP e albumina apresentou uma AUC de 0,84 (IC 95%, 0,81–0,88), e a razão entre HBP e albumina no Dia 2 apresentou uma AUC de 0,89 (IC 95%, 0,86–0,92), com sensibilidade de 83,5%, especificidade de 81,8%, valor preditivo negativo de 91,0% e índice de Youden de 0,65 em um valor de corte de 3,60. Modelos combinados apresentaram desempenho superior aos preditores individuais (Figura 5). O modelo basal combinando HBP e pSOFA alcançou uma AUC de 0,90 (IC 95%, 0,87–0,92), e o modelo combinando HBP, lactato e albumina alcançou uma AUC de 0,91 (IC 95%, 0,88–0,93). Os modelos combinados do Dia 2 apresentaram o desempenho mais alto: HBP combinado com PCR e procalcitonina alcançou uma AUC de 0,93 (IC 95%, 0,91–0,95), enquanto a razão entre HBP e albumina combinada com interleucina-6 e interleucina-8 alcançou uma AUC de 0,94 (IC 95%, 0,92–0,96), com sensibilidade de 89,6%, especificidade de 86,4%, valor preditivo negativo de 94,4%, acurácia de 87,4% e índice de Youden de 0,76.

Como a interleucina-6 e a interleucina-8 estavam disponíveis apenas quando solicitadas durante o atendimento de rotina, os modelos contendo citocinas foram analisados no subconjunto de casos disponíveis e foram interpretados como comparações secundárias de modelos, e não como modelos primários de predição.

Associações independentes com progressão precoce de disfunção orgânica e alta gravidade da doença
Em modelos de regressão logística multivariável, a HBP manteve-se independentemente associada tanto à progressão precoce de disfunção orgânica quanto à alta gravidade da doença (Tabela 5). Para a progressão precoce de disfunção orgânica, a HBP do Dia 2 esteve associada a maiores chances de progressão (razão de chances ajustada [aOR] por aumento de 10 ng/mL, 1,18; IC 95%, 1,12–1,24; p < 0,001). A variação relativa da HBP do valor basal ao Dia 2 também esteve independentemente associada à progressão (aOR por aumento de 10%, 1,09; IC 95%, 1,04–1,14; p < 0,001). O pSOFA basal (aOR por aumento de 1 ponto, 1,23; IC 95%, 1,14–1,33; p < 0,001), lactato (aOR por aumento de 1 mmol/L, 1,28; IC 95%, 1,13–1,45; p < 0,001), choque séptico na admissão (aOR, 2,16; IC 95%, 1,42–3,30; p < 0,001) e ventilação mecânica nas primeiras 24 horas (aOR, 2,02; IC 95%, 1,32–3,10; p = 0,001) também estiveram independentemente associados à progressão. A albumina basal apresentou associação inversa com a progressão (aOR por aumento de 1 g/L, 0,93; IC 95%, 0,90–0,97; p < 0,001). A proteína C-reativa (PCR) não esteve independentemente associada após ajuste.

Para alta gravidade da doença, a HBP no dia 2 permaneceu independentemente associada a maiores chances de pSOFA máximo em 72 h ≥ 8 (ORa por aumento de 10 ng/mL, 1,15; IC 95%, 1,10–1,21; p < 0,001). A variação relativa da HBP também esteve independentemente associada à alta gravidade da doença (ORa por aumento de 10%, 1,07; IC 95%, 1,02–1,12; p = 0,006). O pSOFA basal (ORa, 1,31; IC 95%, 1,21–1,43; p < 0,001), lactato (ORa, 1,21; IC 95%, 1,08–1,36; p = 0,001), choque séptico na admissão (ORa, 2,43; IC 95%, 1,60–3,71; p < 0,001) e ventilação mecânica nas primeiras 24 h (ORa, 1,90; IC 95%, 1,25–2,90; p = 0,003) permaneceram significativos. A albumina mostrou associação inversa (ORa, 0,95; IC 95%, 0,92–0,98; p = 0,002). Os modelos apresentaram forte capacidade de discriminação, com estatísticas C de 0,90 para a progressão precoce da disfunção orgânica e 0,91 para alta gravidade da doença.

Valor incremental da adição de HBP ao modelo base
A inclusão de métricas de HBP ao modelo base melhorou o desempenho do modelo para ambos os desfechos de gravidade pré-definidos (Tabela 6). O modelo base incluía pSOFA, lactato, albumina, procalcitonina e PCR, e o modelo estendido adicionou HBP do Dia 2 e a variação relativa de HBP. Para a progressão precoce de disfunção orgânica, a adição de HBP aumentou a AUC em 0,14 (IC 95%, 0,10–0,18; p < 0,001). A melhoria na reclassificação líquida foi de 0,31 (IC 95%, 0,18–0,44; p < 0,001), e a melhoria na discriminação integrada foi de 0,072 (IC 95%, 0,044–0,103; p < 0,001). O escore de Brier diminuiu de 0,168 para 0,132, o intercepto de calibração passou de 0,08 para 0,03, a inclinação da calibração melhorou de 0,86 para 0,97, e o valor-p de Hosmer-Lemeshow aumentou de 0,09 para 0,41.

Para alta gravidade da doença, a adição de HBP aumentou a AUC em 0,13 (IC 95%, 0,09–0,17; p < 0,001). A melhoria na reclassificação líquida foi de 0,28 (IC 95%, 0,15–0,42; p < 0,001) e a melhoria na discriminação integrada foi de 0,061 (IC 95%, 0,034–0,091; p < 0,001). O escore de Brier diminuiu de 0,162 para 0,129, o intercepto de calibração melhorou de 0,07 para 0,02, a inclinação da calibração melhorou de 0,88 para 0,98, e o valor-p de Hosmer-Lemeshow aumentou de 0,12 para 0,46. Esses resultados indicam que o HBP melhorou a discriminação, calibração e reclassificação individual de risco além dos indicadores clínicos e laboratoriais convencionais.

Análises de sensibilidade
Foram realizadas análises de sensibilidade previamente especificadas para avaliar a robustez da associação entre as métricas de HBP e os desfechos precoces de gravidade (Tabela Suplementar 1). Quando a janela do biomarcador do Dia 2 foi reduzida de 36–60 h para 42–54 h, o HBP do Dia 2 manteve-se independentemente associado à progressão precoce da disfunção orgânica (ORa por aumento de 10 ng/mL, 1,16; IC 95%, 1,10–1,23; p < 0,001) e à alta gravidade da doença (ORa, 1,14; IC 95%, 1,08–1,20; p < 0,001). Quando a progressão precoce da disfunção orgânica foi redefinida utilizando um limiar mais rigoroso de ΔpSOFA ≥ 3, o HBP do Dia 2 continuou associado à progressão (ORa, 1,19; IC 95%, 1,12–1,27; p < 0,001), e a variação relativa do HBP também permaneceu significativa (ORa por aumento de 10%, 1,08; IC 95%, 1,03–1,14; p = 0,003). Após a exclusão de valores extremos de HBP clinicamente atípicos verificados pela fonte, as associações mantiveram-se na mesma direção. Na coorte completa dinâmica de HBP, o HBP do Dia 2 e a variação relativa do HBP continuaram associados tanto à progressão precoce da disfunção orgânica quanto à alta gravidade da doença. Essas análises de sensibilidade não alteraram substancialmente os principais achados.

Previsão dependente do tempo e mortalidade em 28 dias
A análise de AUC dependente do tempo mostrou que os modelos baseados em HBP mantiveram desempenho discriminativo para mortalidade total em 28 dias ao longo do acompanhamento (Figura 6). Os valores mais altos de AUC dependente do tempo ocorreram durante o período inicial de acompanhamento, e a vantagem dos modelos combinados baseados em HBP diminuiu gradualmente ao longo do tempo. As curvas de característica operacional do receptor dependentes do tempo mostraram o mesmo padrão em pontos selecionados de acompanhamento (Figura 7), com os modelos baseados em HBP e os modelos combinados geralmente superando a PCR isolada. Esses achados apoiam o papel do HBP como biomarcador de estratificação e reavaliação de risco precoce, e não como marcador prognóstico tardio isolado.

Na análise de regressão de Cox, a HBP do Dia 2 esteve independentemente associada a um maior risco de mortalidade aos 28 dias após ajuste multivariável (razão de risco ajustada [aHR] por aumento de 10 ng/mL, 1,12; IC 95%, 1,07–1,17; p < 0,001; Tabela 7). A variação relativa da HBP do valor basal até o Dia 2 também permaneceu independentemente associada a um maior risco de mortalidade aos 28 dias (aHR por aumento de 10%, 1,05; IC 95%, 1,01–1,09; p = 0,012). O pSOFA basal (aHR por aumento de 1 ponto, 1,12; IC 95%, 1,05–1,19; p = 0,001), lactato (aHR por aumento de 1 mmol/L, 1,18; IC 95%, 1,06–1,31; p = 0,003), albumina (aHR por aumento de 1 g/L, 0,96; IC 95%, 0,93–0,99; p = 0,016) e choque séptico na admissão (aHR, 1,84; IC 95%, 1,12–3,04; p = 0,017) também permaneceram independentemente associados ao risco de mortalidade aos 28 dias. A ventilação mecânica nas primeiras 24 horas e a CRRT nas primeiras 72 horas foram significativas nas análises univariáveis, mas não permaneceram significativas após o ajuste.

As análises de subgrupos mostraram que a associação entre HBP no dia 2 e o risco de mortalidade aos 28 dias foi consistentemente direcional em estratos clinicamente relevantes (Tabela 8). O HBP no dia 2 manteve-se significativamente associado ao risco de mortalidade em crianças com idade <1 ano (razão de risco [HR], 1,14; IC 95%, 1,06–1,23; p < 0,001) e ≥1 ano (HR, 1,11; IC 95%, 1,05–1,17; p < 0,001), sem interação significativa por idade (p para interação = 0,28). Observou-se consistência semelhante entre os estratos de sexo, estado de choque séptico, categoria basal de pSOFA, categoria de lactato, estado de ventilação mecânica e categoria de albumina. A associação tendeu a ser mais forte em estratos clinicamente graves, incluindo choque séptico, pSOFA basal ≥8, lactato ≥2,5 mmol/L, ventilação mecânica nas primeiras 24 horas e albumina <32 g/L. A variação relativa do HBP mostrou a mesma direção da associação, embora alguns subgrupos de menor risco tenham apresentado intervalos de confiança mais amplos e resultados não significativos.

Disponibilidade de dados:
O conjunto de dados anonimizados em nível de paciente que sustenta os achados deste estudo está publicamente disponível no repositório Figshare em https://doi.org/10.6084/m9.figshare.32545806.v1. O código de análise e materiais adicionais do estudo estão disponíveis mediante solicitação razoável ao autor correspondente. Todos os dados compartilhados foram anonimizados de acordo com os requisitos institucionais e éticos de confidencialidade do paciente.

Figura 1: Fluxograma do estudo da seleção dos participantes. Fluxograma mostrando as admissões na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP) triadas entre 1º de janeiro de 2022 e 31 de dezembro de 2025, exclusões progressivas, pacientes elegíveis e a coorte final de análise composta por 150 crianças com sepse. As análises basais de biomarcadores incluíram todos os 150 pacientes, e as análises dinâmicas da proteína com afinidade por heparina (HBP) foram realizadas nos pacientes com medições de HBP disponíveis no dia 2. A admissão na UTIP foi definida como tempo zero. Janela basal de biomarcadores: 0–24 h. Janela de biomarcadores do dia 2: 36–60 h. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 2: Trajetórias precoces da proteína C-reativa e da proteína ligadora de heparina de acordo com a progressão precoce da disfunção orgânica. (A) Trajetórias da proteína C-reativa (PCR) desde a linha de base até 72 h após a admissão na UTI pediátrica em crianças com e sem progressão precoce de disfunção orgânica. (B) Trajetórias da proteína ligadora de heparina (HBP) no mesmo período. (C) Alteração relativa de HBP da linha de base até o Dia 2, estratificada por status de progressão. A progressão precoce de disfunção orgânica foi definida como um aumento de 2 ou mais pontos na pontuação da avaliação sequencial de falência de órgãos pediátrica (pSOFA) nas primeiras 72 h após a admissão na UTI pediátrica (ΔpSOFA ≥ 2). As faixas sombreadas ou barras de erro indicam a variabilidade em torno das estimativas no nível do grupo. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 3: Trajetórias de curto prazo de biomarcadores e gravidade em diferentes estratos de gravidade da sepse. São apresentadas as alterações seriadas do Dia 1 ao Dia 3 para pacientes estratificados nos grupos de sepse, sepse grave e choque séptico. (A) Proteína ligadora de heparina (HBP). (B) Albumina (ALB). (C) Lactato (Lac). (D) Proteína C-reativa (CRP). (E) Contagem de leucócitos (WBC). (F) Procalcitonina (PCT). (G) Escore de Avaliação Sequencial de Falência Orgânica Pediátrica (pSOFA). (H) Razão entre HBP e albumina. A figura ilustra gradientes paralelos de ativação endotelial, perda proteica relacionada ao vazamento capilar, distúrbio da perfusão, inflamação sistêmica e disfunção orgânica ao longo dos estratos de gravidade crescente. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 4: Desempenho discriminatório de biomarcadores individuais e indicadores clínicos para a progressão precoce de disfunção orgânica. Curvas ROC (característica operacional do receptor) comparando preditores individuais. (A) Preditores basais, incluindo HBP basal, razão basal entre HBP e albumina, pSOFA basal, lactato, procalcitonina e PCR. (B) Preditores do dia 2, incluindo HBP no dia 2, razão HBP/albumina no dia 2, pSOFA basal e PCR. A progressão precoce de disfunção orgânica foi definida como ΔpSOFA ≥ 2 nas 72 horas após a admissão na UTI pediátrica. Os valores da área sob a curva (AUC) e os intervalos de confiança correspondem aos valores finais relatados na Tabela 4. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 5: Curvas de característica operacional do receptor para modelos combinados baseados em HBP. (A) Modelos combinados na linha de base, incluindo HBP + pSOFA e HBP + lactato + albumina, foram comparados com HBP na linha de base isoladamente. (B) Modelos combinados no dia 2, incluindo HBP no dia 2 + PCR + procalcitonina e razão HBP/albumina no dia 2 + interleucina-6 + interleucina-8, comparados com HBP no dia 2 isoladamente. Os modelos que incluíram citocinas foram analisados no subconjunto de casos disponíveis, pois a interleucina-6 e a interleucina-8 foram mensuradas apenas quando solicitadas como parte do cuidado clínico de rotina. Os valores de AUC correspondem à Tabela 4. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 6: AUCs dependentes do tempo de modelos baseados em HBP para mortalidade de todas as causas em 28 dias. As curvas de AUC dependentes do tempo são apresentadas para o modelo base, o modelo base mais HBP do Dia 2, o modelo base mais HBP do Dia 2 e a variação relativa de HBP (ΔHBP%), e o modelo combinado baseado em HBP. O modelo base incluía pSOFA, lactato, albumina, procalcitonina e PCR. A figura mostra que os modelos baseados em HBP tiveram a maior vantagem discriminativa durante o acompanhamento inicial, com estreitamento gradual da diferença ao longo de 28 dias. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 7: Curvas ROC dependentes do tempo para a predição de mortalidade por todas as causas em 28 dias nos pontos de tempo de acompanhamento selecionados. As curvas ROC são apresentadas para CRP isolado, HBP do Dia 2 isolado e para o modelo combinado baseado em HBP. (A) Dia 3. (B) Dia 7. (C) Dia 14. (D) Dia 28. O modelo combinado baseado em HBP mostrou maior discriminação do que qualquer biomarcador isolado nos pontos de tempo selecionados. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Variável	Q1 (HBP mais baixo), n=37	Q2, n=38	Q3, n=37	Q4 (HBP mais alto), n=38	valor de p
HBP basal, ng/mL	21,1 (15,9–26,2)	58,4 (46,8–72,5)	132,6 (104,3–165,8)	262,8 (201,6–308,7)	<0,001
Idade, anos	3,1 (0,9–7,8)	3,4 (1,0–8,2)	3,2 (0,8–7,5)	3,0 (0,7–7,1)	0,84
Sexo masculino, n (%)	21 (56,8)	22 (57,9)	20 (54,1)	23 (60,5)	0,93
Peso corporal, kg	14,8 (9,2–24,5)	15,1 (9,5–25,8)	14,5 (8,9–24,2)	14,2 (8,5–23,6)	0,88
Comorbidade crônica, n (%)	9 (24,3)	10 (26,3)	11 (29,7)	12 (31,6)	0,79
Infecção respiratória, n (%)	18 (48,6)	17 (44,7)	15 (40,5)	13 (34,2)	0,38
Infecção na corrente sanguínea, n (%)	4 (10,8)	7 (18,4)	10 (27,0)	15 (39,5)	0,006
Infecção abdominal, n (%)	5 (13,5)	5 (13,2)	6 (16,2)	7 (18,4)	0,82
Frequência cardíaca, batimentos/min	128 (116–142)	136 (122–150)	145 (130–158)	156 (138–170)	<0,001
Pressão arterial média, mmHg	67 (60–74)	64 (57–71)	60 (52–68)	56 (48–63)	<0,001
Pontuação pSOFA basal	5 (3–8)	6 (4–9)	8 (5–10)	9 (7–12)	<0,001
Choque séptico na admissão, n (%)	7 (18,9)	10 (26,3)	13 (35,1)	16 (42,1)	<0,001
Ventilação mecânica nas primeiras 24 h, n (%)	9 (24,3)	13 (34,2)	17 (45,9)	22 (57,9)	0,003
Suporte vasoativo nas primeiras 24 h, n (%)	8 (21,6)	12 (31,6)	18 (48,6)	24 (63,2)	<0,001
TRRCC nas primeiras 72 h, n (%)	1 (2,7)	3 (7,9)	5 (13,5)	8 (21,1)	0,015
PCR, mg/L	46,2 (28,5–72,8)	71,4 (45,3–98,6)	103,7 (70,2–142,4)	138,6 (96,5–181,2)	<0,001
Procalcitonina, ng/mL	4,8 (1,6–12,5)	8,9 (3,2–19,6)	16,4 (6,8–31,5)	28,7 (12,2–52,4)	<0,001
Lactato, mmol/L	1,8 (1,2–2,6)	2,3 (1,6–3,4)	3,0 (2,0–4,5)	4,2 (2,8–6,1)	<0,001
Albumina, g/L	37,6 (34,1–40,5)	35,4 (31,8–38,2)	32,8 (29,5–36,1)	29,6 (26,4–33,2)	<0,001
Contagem de plaquetas, ×10⁹/L	216 (158–287)	184 (132–248)	151 (98–216)	118 (72–176)	<0,001
Creatinina, μmol/L	35,2 (25,8–48,6)	42,5 (30,6–58,4)	53,7 (38,2–75,6)	68,4 (46,5–96,2)	<0,001

Tabela 1: Características basais por quartis basais da proteína ligadora de heparina. Características demográficas, relacionadas à infecção, hemodinâmicas, de suporte orgânico e laboratoriais basais de 150 crianças com sepse admitidas na UTI pediátrica, estratificadas por quartis basais de HBP. Os valores são apresentados como mediana (intervalo interquartil) ou n (%), conforme apropriado.

Variável	Sem Progressão Precoce n = 96	Progressão Precoce (ΔpSOFA ≥ 2, n=54)	valor-p
Contagem de leucócitos, ×10⁹/L	11,8 (7,5–16,2)	16,4 (10,5–23,8)	<0,001
Neutrófilos, %	72,5 (63,1–81,4)	84,6 (76,2–90,5)	<0,001
Contagem de plaquetas, ×10⁹/L	196 (132–268)	112 (68–184)	<0,001
INR	1,18 (1,05–1,34)	1,46 (1,22–1,82)	<0,001
TPTr, s	38,4 (32,6–46,7)	51,2 (41,8–68,5)	<0,001
Fibrinogênio, g/L	3,1 (2,3–4,2)	2,2 (1,5–3,4)	0,002
D-dímero, mg/L FEU	1,8 (0,9–3,6)	4,9 (2,1–9,8)	<0,001
Lactato, mmol/L	2,1 (1,4–3,2)	4,3 (2,7–6,6)	<0,001
pH	7,38 (7,32–7,43)	7,29 (7,20–7,36)	<0,001
Excesso de base, mmol/L	−2,4 (−5,6 a 0,6)	−7,8 (−12,5 a −3,1)	<0,001
Creatinina, μmol/L	41,6 (29,2–59,8)	68,5 (45,7–102,4)	<0,001
Nitrogênio ureico, mmol/L	5,8 (3,9–8,4)	9,6 (6,2–14,8)	<0,001
Bilirrubina total, μmol/L	12,4 (7,8–21,6)	26,8 (14,5–48,2)	<0,001
Alanina aminotransferase, U/L	34 (19–68)	82 (36–178)	<0,001
Albumina, g/L	35,8 (32,1–39,4)	29,8 (26,5–34,1)	<0,001
Glicose, mmol/L	6,8 (5,4–8,9)	9,6 (6,7–13,8)	0,001
Sódio, mmol/L	137 (134–140)	134 (130–138)	0,018
Bolus inicial de fluido ≥20 mL/kg, n (%)	34 (35,4)	35 (64,8)	<0,001
Suporte vasoativo nas primeiras 24 h, n (%)	28 (29,2)	34 (63,0)	<0,001
Ventilação mecânica nas primeiras 24 h, n (%)	27 (28,1)	34 (63,0)	<0,001
Uso de corticosteroide sistêmico, n (%)	20 (20,8)	25 (46,3)	0,001
Infusão de albumina, n (%)	24 (25,0)	29 (53,7)	<0,001
Dose de albumina, g/kg	0,3 (0,0–0,8)	0,8 (0,3–1,5)	<0,001
Transfusão de concentrado de hemácias, n (%)	14 (14,6)	19 (35,2)	0,003
TRRCC nas primeiras 72 h, n (%)	4 (4,2)	13 (24,1)	<0,001
Tempo de internação na UTIP, dias	8 (5–13)	15 (9–23)	<0,001

Tabela 2: Achados laboratoriais basais e intervenções precoces conforme a progressão da disfunção orgânica precoce. Comparação de índices laboratoriais, marcadores de perfusão, variáveis de coagulação, indicadores de função orgânica e intervenções terapêuticas precoces entre crianças com e sem progressão da disfunção orgânica precoce. A progressão da disfunção orgânica precoce foi definida como ΔpSOFA ≥ 2 nas primeiras 72 horas após a admissão na UTI pediátrica.

Métrica relacionada à HBP	Variável correlacionada	Coeficiente de correlação, r	IC 95%	valor p
HBP basal	Pontuação pSOFA basal	0.46	0.39–0.53	<0.001
HBP basal	Pontuação pSOFA no dia 2	0.41	0.33–0.48	<0.001
HBP basal	Lactato	0.38	0.30–0.45	<0.001
HBP basal	PCR	0.29	0.20–0.37	<0.001
HBP basal	Procalcitonina	0.33	0.24–0.41	<0.001
HBP basal	Albumina	−0.34	−0.42 a −0.26	<0.001
Razão HBP/albumina	Pontuação de gravidade	0.62	0.56–0.67	<0.001
HBP basal	Dias sob ventilação dentro de 28 dias	0.27	0.18–0.35	<0.001
HBP basal	Tempo de internação na UTI pediátrica	0.23	0.14–0.31	<0.001
HBP basal	VIS total dentro de 24 h	0.35	0.27–0.43	<0.001
HBP basal	Volume de bolo de fluido dentro de 24 h	0.21	0.12–0.29	<0.001
HBP basal	Ventilação mecânica dentro de 24 h	0.3	0.21–0.38	<0.001
HBP basal	Suporte vasoativo dentro de 24 h	0.36	0.28–0.44	<0.001
HBP basal	TRRCC dentro de 72 h	0.19	0.10–0.28	<0.001
HBP no dia 2	Pontuação pSOFA no dia 2	0.52	0.45–0.58	<0.001
Variação relativa da HBP	ΔpSOFA	0.4	0.32–0.47	<0.001
Variação relativa da HBP	Status de mortalidade aos 28 dias	0.24	0.15–0.33	<0.001

Tabela 3: Correlações entre métricas da HBP, escores de gravidade e indicadores de suporte orgânico. Coeficientes de correlação de Spearman entre métricas basais e dinâmicas relacionadas à HBP e escores pSOFA, marcadores inflamatórios, indicadores de perfusão, variáveis de suporte orgânico, escore vasoativo-inotrópico, tempo de internação na unidade de terapia intensiva pediátrica e status de mortalidade aos 28 dias.

Preditor ou modelo	AUC	IC 95%	Valor de corte	Sensibilidade, %	Especificidade, %	VPP, %	VPN, %	Acurácia, %	Índice de Youden
PCR basal	0.64	0,59–0,69	92,0 mg/L	61,5	60,2	46,5	73,4	60,7	0,22
Procalcitonina	0,71	0,66–0,76	12,0 ng/mL	68,4	65,3	52,1	78,6	66,4	0,34
Lactato	0,73	0,68–0,77	2,8 mmol/L	70,2	66,7	54,3	79,5	68	0,37
Albumina	0,7	0,65–0,75	32,0 g/L	65,7	68,4	53,8	77,6	67,3	0,34
pSOFA basal	0,76	0,72–0,80	7 pontos	72,2	70,8	58,2	81,7	71,3	0,43
HBP basal	0,82	0,79–0,86	98,0 ng/mL	78,5	76,4	65,1	86,2	77,3	0,55
HBP do dia 2	0,88	0,85–0,91	126,0 ng/mL	82,7	80,6	70,4	90,5	81,3	0,63
Razão HBP-albumina basal	0,84	0,81–0,88	2,8	80,1	78,6	67,8	87,9	79,1	0,59
Razão HBP-albumina do dia 2	0,89	0,86–0,92	3,6	83,5	81,8	71,6	91	82,4	0,65
HBP + pSOFA	0,9	0,87–0,92	Probabilidade do modelo	85,4	83,1	75	91,1	84	0,69
HBP + lactato + albumina	0,91	0,88–0,93	Probabilidade do modelo	86,7	84,2	76,4	91,8	85,1	0,71
HBP do dia 2 + PCR + procalcitonina	0,93	0,91–0,95	Probabilidade do modelo	88,5	85,8	79,1	93,2	86,9	0,74
Razão HBP-albumina do dia 2 + IL-6 + IL-8	0,94	0,92–0,96	Probabilidade do modelo	89,6	86,4	80,3	94,4	87,4	0,76

Tabela 4: Desempenho preditivo de biomarcadores e modelos para a progressão precoce da disfunção orgânica. AUCs, intervalos de confiança de 95%, valores de corte ótimos, sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, acurácia e índice de Youden para biomarcadores individuais, a razão entre HBP e albumina, e modelos combinados baseados em HBP na identificação da progressão precoce da disfunção orgânica.

Preditor	Progressão Precoce de Disfunção Orgânica			Alta Gravidade da Doença
	aOR	IC 95%	valor p	aOR	IC 95%	valor p
HBP no dia 2, por aumento de 10 ng/mL	1.18	1.12–1.24	<0.001	1.15	1.10–1.21	<0.001
Variação relativa de HBP, por aumento de 10%	1.09	1.04–1.14	<0.001	1.07	1.02–1.12	0.006
pSOFA basal, por aumento de 1 ponto	1.23	1.14–1.33	<0.001	1.31	1.21–1.43	<0.001
Lactato, por aumento de 1 mmol/L	1.28	1.13–1.45	<0.001	1.21	1.08–1.36	0.001
Albumina, por aumento de 1 g/L	0.93	0.90–0.97	<0.001	0.95	0.92–0.98	0.002
Procalcitonina, por aumento de 10 ng/mL	1.06	1.01–1.12	0.028	1.05	1.00–1.11	0.046
PCR, por aumento de 10 mg/L	1.01	0.98–1.04	0.42	1.02	0.99–1.05	0.25
Choque séptico na admissão	2.16	1.42–3.30	<0.001	2.43	1.60–3.71	<0.001
Ventilação mecânica nas primeiras 24 h	2.02	1.32–3.10	0.001	1.9	1.25–2.90	0.003
Categoria da fonte da infecção	1.18	0.91–1.54	0.21	1.21	0.93–1.58	0.16
Idade, por ano	0.98	0.93–1.04	0.53	0.97	0.91–1.03	0.31
Estatística C do modelo	0.9	—	—	0.91	—	—
Valor p de Hosmer-Lemeshow	0.41	—	—	0.46	—	—
Nagelkerke R²	0.4	—	—	0.42	—	—

Tabela 5: Modelos de regressão logística multivariável para a progressão precoce da disfunção orgânica e gravidade elevada da doença. Razões de chances ajustadas e intervalos de confiança de 95% para preditores de progressão precoce da disfunção orgânica (ΔpSOFA ≥ 2) e gravidade elevada da doença, definida como pSOFA máximo em 72 h ≥ 8. A discriminação, calibração do modelo e a variância explicada também são resumidas.

Resultado	Modelo	AUC	ΔAUC	IC 95% para ΔAUC	valor p	NRI	IC 95% para NRI	IDI	IC 95% para IDI	Pontuação de Brier	Interceptação de calibração	Inclinação de calibração	valor p de Hosmer-Lemeshow
Progressão precoce de disfunção orgânica	Modelo base	0.78	Referência	—	—	Referência	—	Referência	—	0.168	0.08	0.86	0.09
Progressão precoce de disfunção orgânica	Modelo base + HBP no dia 2 + ΔHBP%	0.92	0.14	0.10–0.18	<0.001	0.31	0.18–0.44	0.072	0.044–0.103	0.132	0.03	0.97	0.41
Alta gravidade da doença	Modelo base	0.79	Referência	—	—	Referência	—	Referência	—	0.162	0.07	0.88	0.12
Alta gravidade da doença	Modelo base + HBP no dia 2 + ΔHBP%	0.92	0.13	0.09–0.17	<0.001	0.28	0.15–0.42	0.061	0.034–0.091	0.129	0.02	0.98	0.46

Tabela 6: Valor preditivo incremental da adição de métricas de HBP ao modelo base. Alterações na AUC, melhoria na reclassificação líquida, melhoria na discriminação integrada, escore de Brier, intercepto de calibração, inclinação de calibração e teste de Hosmer-Lemeshow após a inclusão do HBP do Dia 2 e do ΔHBP% ao modelo base para a progressão disfunção orgânica precoce e gravidade elevada da doença. O modelo base incluía pSOFA, lactato, albumina, procalcitonina e PCR.

Preditor	Análise Univariável			Análise Multivariável
	HR	IC 95%	valor p	aHR	IC 95%	valor p
HBP no dia 2, por aumento de 10 ng/mL	1.18	1.12–1.24	<0.001	1.12	1.07–1.17	<0.001
Variação relativa da HBP, por aumento de 10%	1.08	1.04–1.12	<0.001	1.05	1.01–1.09	0.012
pSOFA basal, por aumento de 1 ponto	1.18	1.11–1.26	<0.001	1.12	1.05–1.19	0.001
Lactato, por aumento de 1 mmol/L	1.27	1.15–1.40	<0.001	1.18	1.06–1.31	0.003
Albumina, por aumento de 1 g/L	0.93	0.90–0.96	<0.001	0.96	0.93–0.99	0.016
Procalcitonina, por aumento de 10 ng/mL	1.09	1.03–1.16	0.004	1.04	0.98–1.10	0.18
PCR, por aumento de 10 mg/L	1.04	1.01–1.07	0.018	1.01	0.98–1.04	0.43
Choque séptico na admissão	2.76	1.78–4.29	<0.001	1.84	1.12–3.04	0.017
Ventilação mecânica nas primeiras 24 h	2.31	1.46–3.66	<0.001	1.28	0.78–2.11	0.33
CRRT nas primeiras 72 h	2.89	1.62–5.16	<0.001	1.42	0.75–2.69	0.28
Idade, por ano	0.97	0.91–1.04	0.39	0.98	0.91–1.05	0.56

Tabela 7: Análises de regressão de Cox para mortalidade total em 28 dias. Razões de risco univariáveis e multivariáveis para mortalidade total em 28 dias, incluindo HBP no dia 2, variação relativa do HBP, pSOFA basal, lactato, albumina, procalcitonina, PCR, choque séptico na admissão, ventilação mecânica nas primeiras 24 horas, CRRT nas primeiras 72 horas e idade.

Subgrupo	Frequência cardíaca HBP no dia 2 por 10 ng/mL	IC 95%	valor p	ΔHBP% frequência cardíaca por aumento de 10%	IC 95%	valor p	p para interação
Idade <1 ano	1.14	1.06–1.23	<0,001	1.06	1.01–1.12	0,021	0,28
Idade ≥1 ano	1.11	1.05–1.17	<0,001	1.04	1.00–1.09	0,049	—
Sexo masculino	1.12	1.06–1.19	<0,001	1.05	1.01–1.10	0,018	0,61
Sexo feminino	1.13	1.06–1.21	<0,001	1.05	1.00–1.11	0,041	—
Choque séptico presente	1.14	1.08–1.21	<0,001	1.07	1.02–1.13	0,006	0,19
Choque séptico ausente	1.09	1.03–1.16	0,004	1.03	0,98–1,09	0,21	—
pSOFA basal <8	1.08	1.02–1.15	0,009	1.03	0,98–1,09	0,18	0,24
pSOFA basal ≥8	1.14	1.08–1.20	<0,001	1.07	1.02–1.12	0,005	—
Lactato <2,5 mmol/L	1.09	1.02–1.16	0,01	1.03	0,98–1,09	0,2	0,31
Lactato ≥2,5 mmol/L	1.13	1.07–1.20	<0,001	1.06	1.01–1.12	0,014	—
Sem ventilação mecânica nas primeiras 24 h	1.08	1.01–1.15	0,026	1.02	0,97–1,08	0,36	0,22
Ventilação mecânica nas primeiras 24 h	1.14	1.08–1.21	<0,001	1.07	1.02–1.13	0,007	—
Albumina ≥32 g/L	1.09	1.02–1.16	0,011	1.03	0,98–1,09	0,22	0,18
Albumina <32 g/L	1.14	1.08–1.21	<0,001	1.07	1.02–1.13	0,006	—

Tabela 8: Análises de Cox por subgrupo de métricas dinâmicas de HBP para mortalidade total em 28 dias. Razões de risco por subgrupo e testes de interação para HBP no Dia 2 e ΔHBP% entre estratos definidos por idade, sexo, status de choque séptico, pSOFA basal, lactato basal, ventilação mecânica precoce e albumina basal.

Tabela Suplementar 1: Análises de sensibilidade para métricas do HBP e desfechos precoces de gravidade. As análises de sensibilidade avaliaram a robustez das associações entre as métricas do HBP e os desfechos precoces de gravidade após restringir a janela de coleta do Dia 2 a 42–54 h, aplicar uma definição mais rigorosa de progressão (ΔpSOFA ≥ 3), excluir valores extremos atípicos do HBP verificados pela fonte e limitar as análises aos pacientes com medições dinâmicas completas do HBP.Clique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

Esta coorte retrospectiva de unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP) descobriu que a proteína ligadora de heparina (HBP) estava fortemente associada à carga de disfunção orgânica e à gravidade da doença na sepse pediátrica, fornecendo informações prognósticas adicionais além dos marcadores inflamatórios convencionais⁹. Níveis mais elevados de HBP na linha de base e aumentos maiores em curto prazo foram associados a escores mais altos na avaliação pediátrica sequencial de falência de órgãos (pSOFA), maior necessidade de ventilação mecânica, terapia vasoativa, terapia de substituição renal contínua (CRRT) e maior risco de mortalidade em 28 dias. Esses achados são compatíveis com o papel biológico da HBP como mediador inflamatório e marcador de lesão endotelial¹⁰. A HBP é liberada por neutrófilos ativados, aumenta a permeabilidade endotelial e promove vazamento vascular, o que pode agravar a disfunção da microcirculação e contribuir para o comprometimento multissistêmico. Essa posição ao longo do eixo endotelial-microcirculatório pode explicar por que a HBP demonstrou associações mais fortes e estáveis com a gravidade clínica do que os marcadores inflamatórios convencionais, que refletem principalmente a inflamação sistêmica tardia¹¹.

Nossos achados também são consistentes com estudos anteriores em ambientes de cuidados críticos pediátricos e adultos¹². Um estudo prospectivo multicêntrico em UTI pediátrica na China relatou valor diagnóstico e prognóstico da HBP na sepse pediátrica e mostrou que medições repetidas melhoraram a avaliação clínica, reforçando a relevância do teste dinâmico¹³. Meta-análises também demonstraram desempenho preditivo moderado a alto da HBP para infecção grave, choque, disfunção orgânica e mortalidade, além de observar heterogeneidade nos limiares e tamanhos de efeito entre populações e janelas de amostragem¹⁴. Essa heterogeneidade ressalta a necessidade de calibrar os limiares da HBP e as estratégias de amostragem para contextos específicos. Na coorte atual, modelos combinados centrados na HBP, especialmente aqueles que incorporam albumina e marcadores inflamatórios convencionais, apresentaram maior capacidade de discriminação e melhor valor preditivo negativo do que preditores isolados, o que está de acordo com evidências anteriores de que a HBP apresenta melhor desempenho quando interpretada em conjunto com escores clínicos e outros biomarcadores¹⁵.

Uma observação adicional foi o desempenho elevado da razão entre HBP e albumina. Do ponto de vista biológico, esse índice composto pode refletir melhor os efeitos combinados da ativação de neutrófilos, permeabilidade endotelial e extravasamento capilar do que cada marcador isoladamente. A HBP está diretamente envolvida na ruptura da barreira endotelial, enquanto níveis mais baixos de albumina podem indicar perda proteica vascular, inflamação sistêmica e alterações de permeabilidade associadas a doenças críticas. Assim, a razão entre HBP e albumina capta tanto a ativação endotelial quanto uma consequência fisiológica downstream do extravasamento capilar. Isso pode explicar sua correlação mais forte com os escores pSOFA e seu desempenho discriminativo aprimorado em comparação com diversos biomarcadores individuais. Como esse índice ainda não é um limiar estabelecido para sepse pediátrica, deve ser interpretado como um índice composto exploratório que necessita validação prospectiva.

Para análises descritivas, o HBP basal foi estratificado em quartis para avaliar padrões de resposta dose-resposta ao longo da distribuição observada do biomarcador, e não para estabelecer limiares clínicos de decisão. Essa abordagem foi apropriada porque os pontos de corte validados de HBP em pediatria para gravidade da sepse ainda são incertos e podem variar conforme a plataforma do ensaio, janela de coleta e composição dos pacientes. A análise por quartis mostrou que estratos mais altos de HBP estavam associados a escores pSOFA mais elevados, choque séptico mais frequente, maior necessidade de suporte de órgãos e indicadores laboratoriais mais anormais. Esses padrões sustentam um gradiente de gravidade, mas não devem ser interpretados como pontos de corte definitivos à beira do leito.

Uma descoberta fundamental deste estudo é o valor acrescentado da avaliação dinâmica do HBP. A alteração relativa do HBP desde a linha de base até o Dia 2 manteve-se independentemente associada à progressão precoce da disfunção orgânica, alta gravidade da doença e maior risco de mortalidade aos 28 dias, mesmo após ajuste para pSOFA, lactato, albumina e outras covariáveis. Isso sugere que níveis persistentemente elevados ou crescentes de HBP após a ressuscitação inicial podem identificar um fenótipo de alto risco caracterizado por ativação contínua de neutrófilos, disfunção sustentada da barreira endotelial e comprometimento persistente da microcirculação. Associações semelhantes entre trajetórias dinâmicas do HBP e mortalidade em curto prazo já foram relatadas em coortes de terapia intensiva, o que apoia a plausibilidade externa de nossos achados¹⁶.

A heterogeneidade clínica relacionada à idade é importante na sepse pediátrica porque a maturação imunológica, as respostas endoteliais, a permeabilidade vascular e a reserva fisiológica basal diferem entre as fases do desenvolvimento¹⁷. Neste estudo, a idade foi incluída nos modelos principais e análises por subgrupos foram realizadas utilizando estratos etários. A associação entre HBP no dia 2 e o risco de mortalidade em 28 dias manteve-se consistentemente na mesma direção em crianças com idade <1 ano e ≥1 ano, e o teste de interação não indicou modificação significativa do efeito relacionada à idade. Esses achados sugerem que o sinal prognóstico do HBP foi relativamente estável entre os estratos etários analisados nesta coorte. No entanto, o tamanho da amostra não foi suficiente para estabelecer faixas de referência específicas para cada idade ou pontos de corte clínicos específicos por idade, sendo necessárias coortes pediátricas maiores para avaliar se a cinética do HBP difere entre neonatos, lactentes, crianças em idade pré-escolar e crianças mais velhas.

As associações observadas entre HBP e necessidades de suporte orgânico também foram refletidas por medidas quantitativas da intensidade do suporte hemodinâmico. Além do uso de terapia vasoativa binária, níveis mais elevados de HBP correlacionaram-se com escores vasoativos-inotrópicos (VIS) mais altos, indicando que o HBP pode identificar crianças que necessitam de suporte cardiovascular mais intensivo. Esse achado é clinicamente relevante porque o VIS fornece uma medida mais detalhada do suporte hemodinâmico do que uma variável simples de sim ou não para terapia vasoativa. Juntamente com as associações entre HBP, lactato, pSOFA, ventilação mecânica e CRRT, esse resultado sustenta a interpretação do HBP como um marcador de instabilidade fisiológica e disfunção orgânica em evolução, e não como um sinal inflamatório inespecífico.

Do ponto de vista clínico, a HBP parece ser um biomarcador complementar útil para a avaliação e reavaliação precoces do risco na sepse pediátrica. Além de sua correlação com o pSOFA e a intensidade do suporte a órgãos, a inclusão da HBP em um modelo básico contendo pSOFA, lactato, albumina, procalcitonina e proteína C-reativa melhorou a discriminação, a reclassificação e a calibragem¹⁸. Esses ganhos indicam que a HBP capta informações não totalmente representadas pelos índices laboratoriais e clínicos de rotina, refletindo provavelmente lesão da barreira endotelial e disfunção da microcirculação. Uma aplicação prática seria um fluxo de avaliação precoce no qual a HBP é medida logo após a admissão na UTI pediátrica e repetida dentro de 48–72 h. Crianças com HBP basal elevada e trajetórias iniciais desfavoráveis poderiam então ser consideradas para monitorização hemodinâmica mais rigorosa, reavaliação mais frequente da função orgânica e revisão mais precoce da resposta ao tratamento^19,20. Isso deve ser interpretado como um auxílio na estratificação de risco, e não como evidência de que intervenções guiadas pela HBP melhoram os desfechos, o que exige testes prospectivos.

Várias limitações devem ser observadas. Primeiro, este foi um estudo retrospectivo realizado em centro único, de modo que não é possível excluir completamente fatores de confusão residuais, viés de seleção de tratamento e padrões de prática específicos do centro. Segundo, pode ter havido viés de seleção, pois pacientes sem medições basais de HBP ou proteína C-reativa, dados incompletos do desfecho pSOFA ou acompanhamento de sobrevida incompleto foram excluídos da análise primária. Pacientes sem HBP no Dia 2 foram mantidos nas análises basais, mas excluídos das análises dinâmicas de HBP. Portanto, as análises dinâmicas podem superrepresentar crianças que realizaram testes repetidos de biomarcadores devido à maior gravidade clínica percebida ou monitoramento mais rigoroso. Terceiro, a interleucina-6 e a interleucina-8 não foram medidas rotineiramente em todos os pacientes, de modo que os modelos contendo citocinas basearam-se em dados de casos disponíveis e devem ser interpretados como análises exploratórias secundárias, e não como modelos preditivos primários. Quarto, embora janelas fixas de amostragem tenham sido utilizadas, variações nos horários exatos de coleta sanguínea dentro dessas janelas podem ter introduzido variabilidade nas medições. Os limiares absolutos de HBP também podem não ser diretamente transferíveis entre instituições devido a diferenças nas plataformas de ensaio e nos fluxos de trabalho laboratoriais. Quinto, o tamanho da amostra foi moderado, e algumas análises de subgrupos tiveram contagens limitadas de eventos, o que reduz a precisão das estimativas de efeito. Por fim, os desfechos do estudo, incluindo progressão precoce de disfunção orgânica, alta gravidade da doença e mortalidade em 28 dias, são influenciados por múltiplos fatores além da lesão endotelial, como comorbidades, distribuição de patógenos, tempo de administração de antimicrobianos e disponibilidade de recursos²¹.

Estudos futuros devem focar na validação prospectiva multicêntrica, calibração externa dos pontos de corte do HBP e otimização dos cronogramas de coleta em sepse pediátrica²². A integração de métricas dinâmicas do HBP com as trajetórias do pSOFA, depuração de lactato, VIS e intensidade do suporte de órgãos pode ajudar a desenvolver ferramentas de avaliação de risco que sejam estatisticamente robustas e viáveis operacionalmente para os fluxos de trabalho nas UTIs pediátricas. Tais ferramentas devem fornecer categorias explícitas de risco e limiares acionáveis para uso à beira do leito. Também são necessários estudos mecanicistas e translacionais para melhor definir as relações entre o HBP, disfunção da barreira endotelial, interação entre coagulação e inflamação e anormalidades da microcirculação. Uma compreensão mais clara dessas vias poderia fortalecer a base biológica para o manejo individualizado guiado pelo HBP e apoiar a futura avaliação de estratégias direcionadas ao endotélio na sepse pediátrica²³.

Nesta coorte pediátrica na UTI, a HBP apresentou forte associação com a carga de disfunção orgânica e a gravidade da doença. Os níveis de HBP no dia 2 e a dinâmica inicial da HBP predisseram independentemente a progressão precoce da disfunção orgânica, alta gravidade da doença e maior risco de mortalidade aos 28 dias. Em comparação com marcadores inflamatórios convencionais, a HBP demonstrou desempenho discriminatório mais forte e melhorou a discriminação, reclassificação e calibração do modelo quando adicionada a escores clínicos e biomarcadores de rotina. Esses achados apoiam a inclusão da HBP em estruturas de avaliação inicial e monitoramento dinâmico na sepse pediátrica na UTI. Medições repetidas de HBP e índices compostos baseados na HBP, como a razão HBP-albumina, podem melhorar a identificação de crianças de alto risco além dos marcadores inflamatórios convencionais e escores clínicos isolados. Estudos prospectivos multicêntricos são necessários para validar limiares clinicamente acionáveis e determinar como estratégias de monitoramento orientadas pela HBP podem ser integradas à prática rotineira da assistência crítica pediátrica.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Conjunto de scripts de análise	Pesquisadores do estudo	Conjunto de scripts versão 1.0	Conjunto de scripts R com controle de versão utilizado para limpeza de dados, estatísticas descritivas, análise ROC, regressão logística, regressão de Cox, análise de calibração, análise de reclassificação, análise de subgrupos e geração de figuras/tabelas.
Analisador clínico automatizado de química/ensaio imunológico	Plataforma do laboratório central do hospital	Sistema institucional, não catalogado comercialmente	Plataforma clínica de química/ensaio imunológico totalmente automatizada utilizada no laboratório central do hospital para testes rotineiros de biomarcadores. A plataforma exata foi mantida sob o laboratório’procedimento operacional padrão
Pacote estatístico base do R	Fundação R para Computação Estatística	Incluído no R 4.3.2	Utilizado para estatísticas descritivas padrão, testes de Shapiro-Wilk, testes t, testes qui-quadrado, teste exato de Fisher’testes exatos e testes não paramétricos, quando aplicável.
Dicionário de dados clínicos	Pesquisadores do estudo	Dicionário de dados clínicos versão 1.0	Dicionário de dados desenvolvido pelo pesquisador definindo variáveis demográficas, fonte da infecção, comorbidades, intervenções, variáveis de suporte orgânico, componentes do pSOFA e desfechos.
série de analisadores imunoenzimáticos cobas e	Roche Diagnostics	Dependente da plataforma; nenhum número de catálogo de reagentes único	Família de analisadores compatível com os ensaios Roche Elecsys, incluindo IL-6. Utilizada quando o teste de citocinas foi solicitado como parte do atendimento de rotina.
Sistema de informação em cuidados intensivos	Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, Pessoas’s Hospital da Região Autônoma Zhuang de Guangxi	Sistema institucional, não catalogado comercialmente	Sistema de origem para o tempo de admissão na unidade de terapia intensiva pediátrica, registros de suporte de órgãos, ventilação mecânica, terapia vasoativa, volume de bolo de fluidos, terapia de substituição renal contínua e variáveis relacionadas à avaliação pediátrica de falência sequencial de órgãos.
Conjunto de dados de análise sem identificação	Pesquisadores do estudo	Conjunto de dados institucional, não catalogado comercialmente	Conjunto de dados retrospectivo com identificação removida contendo admissões pediátricas elegíveis para sepse, medições de biomarcadores, registros de suporte de órgãos, variáveis pSOFA e dados de desfecho aos 28 dias. O acesso está sujeito à aprovação ética institucional e à governança de dados.
Diluente MultiAssay	Roche Diagnostics	7299010190	Diluente de amostra listado para os fluxos de trabalho do ensaio Roche Elecsys IL-6.
Sistema de prontuário eletrônico	Pessoas’s Hospital da Região Autônoma Zhuang de Guangxi	Sistema institucional, não catalogado comercialmente	Sistema fonte para dados demográficos, registros de diagnóstico, anotações clínicas, comorbidades, informações sobre tratamento, sinais vitais, eventos de suporte de órgãos e acompanhamento de desfechos.
Scripts para geração de gráficos e tabelas	Pesquisadores do estudo	Incluído no conjunto do pacote de script versão 1.0	Utilizado para gerar figuras para publicação, tabelas analíticas, curvas de característica operacional do receptor, gráficos de AUC dependentes do tempo e exibições de subgrupos a partir do conjunto de dados de análise bloqueado.
Kit ELISA de Interleucina-8 Humana	Thermo Fisher Scientific / Invitrogen	BMS204-3	Kit de ensaio imunoenzimático para detecção quantitativa da interleucina-8 humana. Incluído como fonte do ensaio de interleucina-8 quando o teste de interleucina-8 estava disponível no sistema de informações laboratoriais.
Kit ELISA de Interleucina-8 Humana, formato de dez placas	Thermo Fisher Scientific / Invitrogen	BMS204-3TEN	Formato de dez placas do kit ELISA de interleucina-8 humana. Listado como um formato de ensaio disponível para a medição de interleucina-8.
Sistema de informação laboratorial	Pessoas’s Hospital da Região Autônoma Zhuang de Guangxi	Sistema institucional, não catalogado comercialmente	Sistema de origem para HBP, PCR, procalcitonina, lactato, albumina, hemograma completo, variáveis de coagulação, funções hepática e renal, interleucina-6 e interleucina-8, quando disponíveis.
Especificação de extração do sistema de informações laboratoriais	Pesquisadores do estudo	Especificação de extração LIS versão 1.0	Especificação de extração desenvolvida pelo pesquisador, definindo variáveis do biomarcador, horário da coleta de sangue, horário do laudo, janelas de amostragem, verificações de unidade e mapeamento de campos a partir do sistema de informações laboratoriais.
Procedimento operacional padrão de laboratório	Pessoas’Laboratório Central do Hospital s da Região Autônoma Zhuang de Guangxi	SOP de Laboratório versão 2022.1	Protocolo interno com controle de versão para o processamento rotineiro de biomarcadores, operação de ensaios, regras de faixa relatóvel, controle interno de qualidade e liberação de resultados.
PreciControl Multimarcador	Roche Diagnostics	5341787190	Material de controle de qualidade listado para fluxos de trabalho do ensaio Roche Elecsys IL-6.
pacote pROC para R	CRAN / autores de pacotes R	Versão 1.18.5	Pacote R utilizado para análise de curva ROC, estimativa da AUC, intervalos de confiança e testes de DeLong.
software estatístico R	Fundação R para Computação Estatística	Versão 4.3.2	Ambiente de computação estatística utilizado para todas as análises.
pacote rms do R	CRAN / autores do pacote R	Versão 6.8-0	Pacote R utilizado para modelagem de regressão, gráficos de calibração, intercepto e inclinação da calibração, e avaliação do desempenho do modelo.
Plano de análise estatística	Pesquisadores do estudo	Versão 1.0 da especificação de análise	Plano estatístico prespecificado definindo codificação dos desfechos, análises descritivas, análise de característica operacional do receptor, modelos de regressão, métricas de reclassificação e análises de sensibilidade.
pacote survival R	CRAN / autores de pacotes R	Versão 3.5-7	Pacote R utilizado para regressão de riscos proporcionais de Cox e verificação de modelos relacionados à sobrevida.