Heminefroureterectomia do Polo Superior Assistida por Robô para Ureter Ectópico Vaginal

Resumo

Foi realizada uma heminefroureterectomia assistida por robô para tratar a incontinência vaginal refratária resultante de um ureter ectópico em um rim em duplicata em uma mulher de 41 anos com esclerose múltipla, preservando o polo inferior e controlando seu suprimento sanguíneo com ICG.

Resumo

Um rim em duplicata com inserção ectópica do ureter na vagina é uma anomalia congênita rara que frequentemente se apresenta como incontinência urinária refratária em mulheres e muitas vezes é diagnosticada incorretamente como bexiga neurogênica ou fístula vesicovaginal. Os autores descrevem o caso de uma mulher de 41 anos com esclerose múltipla recidivante-remitente progressiva (EDSS 6,5), dependente de cadeira de rodas, com artroplastias bilaterais do quadril, vazamento vaginal persistente, infecções urinárias recorrentes por Escherichia coli multirresistente e diagnóstico inicial equivocado de bexiga neurogênica, levando à cateterização intermitente autoadministrada. A imagem multimodal — urografia por TC com contraste, pielografia retrógrada e cintilografia renal com MAG3 — revelou um rim em duplicata à direita com um segmento superior hidronefrótico não funcional (0% de função diferencial) e um megaureter tortuoso (diâmetro de 30 mm) que drenava ectopicamente para o cúpula vaginal. Após nefrostomia percutânea para descompressão e tratamento antibiótico para controle da infecção, foi realizada heminefroureterectomia do polo superior com assistência robótica. A orientação por fluorescência com verde de indocianina permitiu ressecção precisa do polo superior. O ureter ectópico foi rastreado e ressecado distalmente. O procedimento durou 90 minutos, com perda sanguínea de 50 mL e sem complicações intraoperatórias. O período pós-operatório também foi tranquilo. O acompanhamento após 12 meses demonstrou resolução completa da incontinência e alta satisfação da paciente. Este caso ilustra os desafios diagnósticos dos ureteres ectópicos em adultos com comprometimento neurológico e demonstra a viabilidade e o desfecho favorável da cirurgia robótica para anomalias urogenitais congênitas complexas em pacientes de alto risco.

Introdução

Os sistemas coletores duplos são a anomalia renal congênita mais comum, afetando aproximadamente 0,8% da população¹. Os ureteres ectópicos são mais raros (0,025–0,05%) mas estão associados a sistemas duplos em até 80% dos casos², envolvendo predominantemente o segmento superior do rim, de acordo com a regra de Weigert-Meyer, segundo a qual o ureter do polo superior se insere medial e inferiormente e frequentemente drena ectopicamente na vagina, uretra ou vestíbulo em mulheres. O mau desenvolvimento embriológico do broto ureteral leva à inserção ectópica, obstrução, hidronefrose e vazamento urinário contínuo (Figura 1). Em mulheres, o drenamento vaginal geralmente se manifesta como incontinência persistente, muitas vezes diagnosticada incorretamente como bexiga neurogênica, corrimento vaginal ou fístula—especialmente na idade adulta, quando quase 30% dos casos são diagnosticados após os 18 anos³.

O tratamento padrão para unidades funcionais deficientes é a excisão cirúrgica, sendo a heminefroureterectomia laparoscópica assistida por robô cada vez mais preferida em vez das abordagens aberta ou laparoscópica convencional, devido à maior precisão, menor perda sanguínea, redução da duração da hospitalização e complicações mínimas^4,5. A fluorescência com verde de indocianina (ICG) melhora ainda mais a identificação vascular e a preservação dos tecidos^6,7. Este artigo é adequado para especialistas que tratam condições congênitas raras em casos complexos.

Apresentação do Caso:

Uma mulher de 41 anos, dependente de cadeira de rodas devido a esclerose múltipla recidivante-remitente progressiva (EDSS 6,5) e artroplastias bilaterais do quadril, apresentou vazamento urinário vaginal contínuo, infecções urinárias recorrentes (com Escherichia coli multirresistente), dor intermitente no abdome inferior e episódios de febre (até 38,5 °C). Os sintomas foram inicialmente atribuídos à bexiga neurogênica secundária à esclerose múltipla, levando à introdução da cateterização intermitente autoadministrada e ao uso de absorventes para incontinência. Essa abordagem conservadora agravou o isolamento social, o sofrimento psicológico e as infecções recorrentes. A avaliação diagnóstica incluiu urografia com tomografia computadorizada com contraste, que demonstrou rim em duplo sistema com hidronefrose grave do segmento superior não funcional e um megaureter ectópico tortuoso e dilatado (30 mm) que se inseria na cúpula vaginal (Figura 2), pielografia retrógrada confirmando a inserção ectópica e cintilografia com MAG3 verificando função diferencial de 0% no segmento superior (função preservada no segmento inferior: 33% da função renal total). A colocação de nefrostomia percutânea permitiu a descompressão da hidronefrose ao longo de quatro semanas.

Diagnóstico, Avaliação, Plano:

Rim duplo direito com ureter ectópico vaginal proveniente de um segmento superior não funcional, causando incontinência contínua e pielonefrite recorrente. O diagnóstico diferencial incluía disfunção da bexiga neurogênica, fístula vesicovaginal ou ureter ectópico de sistema único. Exames de imagem multimodais (urografia por TC, pielografia retrógrada, cintilografia com MAG3) mostraram obstrução, megaureter, ausência de função do segmento superior e inserção vaginal que contorna o controle do esfíncter. Foi realizada inicialmente derivação temporária com nefrostomia percutânea e antibioticoterapia direcionada para resolver infecção e inflamação, seguida de heminefroureterectomia robô-assistida do segmento superior como tratamento definitivo. A abordagem robótica foi escolhida pela melhor visualização e precisão. Planejou-se o uso de fluorescência com ICG para preservar o suprimento vascular do segmento inferior. As complicações esperadas (sangramento, isquemia do segmento inferior, recorrência de infecção) foram minimizadas por meio de dissecação guiada por fluorescência e uma equipe robótica experiente.

Protocolo

O paciente consentiu por escrito com todos os procedimentos terapêuticos e com a publicação anônima. O estudo está em conformidade com a Declaração de Helsinque e foi aprovado pelos comitês de ética da Associação Médica de Westfalen-Lippe e da Universidade de Münster (2023–500-f-S) para o gerenciamento retrospectivo de dados. Todos os materiais utilizados neste relato de caso estão listados na Tabela de Materiais.

1. Preparação perioperatória

1. Administrou-se profilaxia antibiótica com uma dose única de cefalosporina intravenosa 30 min antes da incisão da pele.
2. Iniciou-se profilaxia de trombose venosa com heparina de baixo peso molecular por via subcutânea na noite anterior à cirurgia e continuou-se diariamente por três semanas após a alta.
3. Colocou-se um cateter de Foley na bexiga e inflou-se com 10 mL de soro fisiológico.

2. Posicionamento do paciente

1. Após a indução da anestesia geral, o paciente foi posicionado em decúbito lateral para facilitar a exposição ideal do abdômen superior e da pelve.
2. O paciente foi fixado com segurança à mesa cirúrgica para evitar deslocamentos.

3. Troca de posicionamento e acoplamento do robô

1. O pneumoperitônio foi estabelecido (12 mmHg) por meio de mini-laparotomia paraumbilical.
2. Utilizou-se uma configuração robótica renal transperitoneal padrão: um acesso para câmera paraumbilical cranial e três trocartes adicionais em uma linha pararretal, sendo um trocarte cranial para pinça bipolar e dois trocartes caudais.
3. O primeiro, próximo ao acesso da câmera, foi usado para as tesouras monopolar, e o mais caudal foi utilizado para o instrumento robótico de tração. Os trocartes foram dispostos em um arco curvo em direção ao pelve renal e ao ureter, mantendo um espaçamento de 8 cm entre eles.
4. O sistema robótico foi acoplado por abordagem lateral. Os instrumentos incluíram tesouras monopolar, pinça bipolar fenestrada, pinça cirúrgica robótica e porta-agulha.

4. Heminefrectomia com assistência robótica

1. O cólon direito foi mobilizado medialmente. A fáscia de Gerota foi incisada para expor o rim em duplicidade utilizando a tesoura monopolar robótica.
2. O hilo renal foi exposto e os vasos renais foram isolados.
3. Identificação vascular com verde de indocianina (ICG): após o isolamento do pedículo vascular do polo superior, duas pequenas artérias foram clampeadas e verde de indocianina intravenoso foi administrado para identificar o suprimento sanguíneo do segmento inferior e preservá-lo.
4. Após o planejamento da linha de ressecção, os vasos do segmento superior (duas pequenas artérias e uma veia) foram clampados e seccionados.
5. Ressecção do polo superior: para prevenir sangramento na linha de ressecção entre os dois segmentos, as artérias do segmento do polo inferior foram ocluídas com um clamp.
6. Após delimitar a linha de ressecção entre os dois segmentos, o segmento do polo superior foi dissecado e excisado do segmento subjacente utilizando a tesoura monopolar robótica.
7. Em seguida, foi realizada uma ronorrafia utilizando sutura monofilamento 3-0 em técnica contínua com o porta-agulha robótico (Figura 3).
8. Os clamps foram removidos para permitir a circulação pela artéria do segmento do polo inferior.
9. O suprimento sanguíneo do segmento preservado foi novamente verificado utilizando ICG, e apresentou-se normal (Figura 4).

5. Dissecção e excisão da porção superior do ureter

1. O ureter ectópico foi rastreado distalmente até sua inserção vaginal utilizando a tesoura robótica monopolar e a pinça bipolar (Figura 5).
2. O ureter foi ressecado o mais baixo possível para eliminar qualquer coto residual. O orifício vaginal do ureter foi fechado com um clipe.

6. Controle do suprimento sanguíneo e fechamento

1. Utilizou-se ICG para controlar a circulação do tecido preservado sob a porção e seu ureter até a junção ureterovesical. A unidade inteira parecia ter um suprimento sanguíneo adequado.
2. Verificou-se a hemostasia. Nenhum dreno foi colocado. Os portais foram removidos com visão direta. A fáscia foi fechada com sutura contínua utilizando Vicryl 1-0.
3. O cateter de Foley foi mantido intacto na bexiga e foi removido no primeiro dia pós-operatório.

Resultados

A heminefroureterectomia robótica foi realizada com sucesso, sem complicações intraoperatórias ou imediatas no pós-operatório. A duração cirúrgica foi de 90 min com perda sanguínea estimada em 50 mL. A ultrassonografia renal realizada duas semanas após a cirurgia confirmou a resolução da hidronefrose e a preservação da função do polo inferior. Uma tomografia computadorizada realizada 10 semanas após a operação demonstrou uma unidade renal morfologicamente íntegra, com realce normal ao contraste e fluxo urinário desobstruído através do ureter, que aparentava estar morfologicamente inalterado (Figura 6). No acompanhamento aos 12 meses, a paciente relatou resolução completa do vazamento vaginal e ausência de novas infecções do trato urinário. Ela expressou alta satisfação com o resultado e nenhuma piora dos sintomas da esclerose múltipla. O monitoramento da função renal a longo prazo (função renal dividida à direita em 33%) não mostrou declínio em relação aos níveis pré-operatórios.

Figura 1: Desenvolvimento do rim em duplicata. De acordo com a regra de Weigert-Meyer: (1) Formação de brotos uretericais duplos; (2) Ascensão e deslocamento medial/inferior do ureter do polo superior; (3) Sistema em duplicata completo com ureter do polo superior ectópico. Esta figura foi criada usando o Gemini do Google (Google LLC). Os autores revisaram, modificaram conforme necessário e assumem total responsabilidade pelo conteúdo final. Não há preocupações com direitos autorais. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 2: Urografia computadorizada pré-operatória. Imagens coronais de tomografia computadorizada (TC) demonstrando um rim em duplo sistema com um polo superior severamente hidronefrótico e não funcional (esquerda) e o ureter ectópico/megaureter marcadamente dilatado (direita). Clique aqui para visualizar uma versão ampliada desta figura.

Figura 3: Renorrafia. Captura de tela intraoperatória da linha de sutura após renorrafia, realizada após a ressecção da porção superior do lobo renal. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 4: Porção polar inferior preservada. A fluorescência intraoperatória com verde de indocianina (ICG) confirma a perfusão preservada da porção polar inferior após heminefrectomia. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 5: Ureter ectópico vaginal. Captura de tela intraoperatória mostrando a inserção distal do ureter ectópico na cúpula vaginal. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 6: Tomografia computadorizada pós-operatória. Imagem de tomografia computadorizada (TC) sagital demonstrando preservação do parênquima renal direito remanescente após heminefroureterectomia de polo superior, sem evidência de obstrução pós-operatória. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Discussão

A jornada diagnóstica neste caso destaca os consideráveis desafios impostos por anomalias congênitas do ureter que se apresentam na idade adulta^1,2, especialmente quando sobrepostas a condições neurológicas preexistentes. Neste paciente, a presença de esclerose múltipla com disfunção estabelecida da bexiga neurogênica criou uma armadilha diagnóstica, levando a anos de tratamento conservador com cateterização intermitente e uso de coletores de incontinência antes que a anomalia anatômica real fosse identificada. Esse atraso não apenas prolongou o sofrimento do paciente, mas também permitiu episódios recorrentes de pielonefrite e deterioração progressiva das vias urinárias superiores, resultando, por fim, na perda completa da função do polo superior no momento do diagnóstico definitivo. O caso enfatiza a importância crítica de manter um alto índice de suspeita para anomalias congênitas em adultos com incontinência refratária, mesmo quando existem explicações aparentemente adequadas para os sintomas.

A estratégia pré-operatória de imagem multimodal empregada neste caso revelou-se essencial para a correta delimitação anatômica e o planejamento cirúrgico. A urografia por TC com contraste proporcionou excelente visualização do sistema duplo. A pielografia retrógrada confirmou o local de inserção ectópico, enquanto a cintilografia renal com MAG3 quantificou a contribuição funcional de cada unidade, confirmando função diferencial de 0% para o polo superior e estabelecendo a função preservada do polo inferior em 33% da função renal total. Essa abordagem abrangente de imagem é particularmente valiosa em casos complexos, nos quais a anatomia pode estar distorcida por obstrução crônica ou infecções recorrentes, e está de acordo com as recomendações atuais que defendem a avaliação multimodal antes da intervenção cirúrgica^8,9.

A abordagem cirúrgica robótica resolveu diversos desafios técnicos inerentes a este caso, incluindo as comorbidades significativas do paciente e a anatomia vascular complexa dos rins em duplicata. A dependência da cadeira de rodas do paciente devido à esclerose múltipla e às artroplastias bilaterais do quadril exigiu posicionamento cuidadoso e fixação segura na mesa cirúrgica, mas não impediu uma intervenção robótica bem-sucedida. O posicionamento em decúbito lateral proporcionou acesso ideal à fossa renal e à inserção ureteral pélvica, demonstrando a versatilidade da plataforma robótica no manejo de anomalias que envolvem todo o espaço retroperitoneal⁷. A orientação por fluorescência com ICG mostrou-se inestimável para identificar com precisão o suprimento vascular ao segmento do polo inferior, permitindo o clampeamento seletivo das duas pequenas artérias que irrigam o polo superior, ao mesmo tempo que se preservava a perfusão do tecido renal funcional^10,11. Essa técnica, cuja adoção tem aumentado na cirurgia urológica robótica, permitiu ressecção segura com risco mínimo de lesão isquêmica ao segmento preservado^6,7,12. A capacidade de verificar a perfusão tanto antes quanto após a ressecção utilizando ICG forneceu segurança em tempo real quanto à viabilidade do polo inferior e contribuiu para o resultado sem complicações.

Os resultados cirúrgicos neste caso são favoráveis em comparação com séries publicadas de heminefrectomia laparoscópica e robótica em adultos^4,5. O tempo cirúrgico de 90 minutos, a perda sanguínea estimada de 50 mL e a ausência de complicações intraoperatórias refletem os benefícios da assistência robótica. Essas vantagens técnicas são particularmente relevantes em casos que exigem dissecção meticulosa ao redor do hilo renal e ampla mobilização ureteral até a inserção vaginal. Embora relatos anteriores tenham descrito abordagens laparoscópicas para patologias semelhantes⁵, a plataforma robótica parece oferecer vantagens em termos de precisão e conforto para o cirurgião, especialmente ao operar em espaços confinados ou quando é necessária dissecção ureteral extensa. A internação hospitalar da paciente por quatro dias foi adequada, considerando suas limitações funcionais basais e a extensão do procedimento, e a ausência de complicações pós-operatórias sugere que a abordagem robótica é bem tolerada, mesmo em pacientes com comprometimento neurológico significativo.

O manejo do ureter ectópico exigiu atenção especial para garantir a resolução completa da incontinência, sem deixar um coto residual que pudesse servir como foco de infecção ou vazamento contínuo. O ureter foi rastreado distalmente até sua inserção vaginal e ressecado o mais baixo possível, com o orifício vaginal fechado usando um clipe cirúrgico. O ureter funcional do polo inferior foi preservado intacto até a junção ureterovesical, conforme confirmado pela fluorescência de ICG, que demonstrou perfusão adequada em todo o seu trajeto. O acompanhamento após 12 meses confirma a durabilidade dessa abordagem, e a função renal estável (33% da função dividida à direita) indica que o polo inferior preservado está proporcionando drenagem adequada, sem obstrução ou refluxo.

Neste paciente de 41 anos com esclerose múltipla e rim em duplicata com um segmento superior não funcional e megaureter ectópico vaginal, a heminefroureterectomia assistida por robô com orientação por fluorescência de ICG resultou na resolução completa da incontinência e infecções recorrentes, com função renal preservada no segmento inferior após 12 meses. Embora esses resultados sejam encorajadores para este paciente individual, não devem ser interpretados como estabelecendo a segurança e eficácia gerais da heminefroureterectomia robótica em todas as populações de pacientes, pois os resultados dependem fortemente da anatomia específica do paciente, da expertise do cirurgião e dos recursos institucionais. Estudos adicionais em coortes maiores e mais diversas são necessários para definir o papel dessa abordagem no manejo mais amplo de anomalias urogenitais congênitas complexas em adultos.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Pinça Bulldog	Cmed	399-100-799	Pinça de fechamento de vasos
Sistema robótico da Vinci Xi	Intuitive Surgical	https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci/xi	Sistema robótico
Corante verde de indocianina (ICG)	Diagnostic Green GmbH	https://diagnosticgreen.com/row/icg-pharmaceutical-product/	Frasco com 25 mg
Monocryl 3-0	Ethicon	D9645	Sutura absorvível utilizada para renorrafia
Cateter de Foley transuretral	B. Braun Melsungen AG	https://catalogs.bbraun.com/en-01/c/PRODUCTS0000000976/urinary-catheters	16 Fr, 2 vias
Vicryl 1-0	Ethicon	VP2347	Sutura absorvível utilizada para fechamento da fáscia