Prostatectomia Radical Assistida por Robótico em Paciente com Enxerto de Bypass Crossover Femoral Pré-Existente: Manejo Multidisciplinar e Resultados

Resumo

Prostatectomia radical assistida por robô em pacientes com enxertos de bypass crossover femoral pode ser realizada com segurança por meio do manejo perioperatório multidisciplinar.

Resumo

A prostatectomia radical assistida por robô (RARP) tornou-se o tratamento cirúrgico padrão para câncer de próstata clinicamente significativo localizado, mas em pacientes com enxertos vasculares pélvicos pré-existentes, como o enxerto iliofemoral, há um risco significativo de lesão iatrogênica durante o acesso abdominal e a dissecção pélvica. Este relatório descreve um homem de 69 anos com câncer de próstata de risco intermediário D'Amico e um enxerto cruzado de bypass iliofemoral politetrafluoroetileno (PTFE) implantado para doença arterial periférica. As principais comorbidades incluíram obesidade (IMC 32 kg/^{m 2}), status ASA III, infarto do miocárdio prévio com stents coronarianos, diabetes tipo 2 dependente de insulina, fibrilação auricular com apixabano e doença arterial periférica sob terapia antiplaquetária contínua com aspirina. A angiografia por ressonância magnética pré-operatória permitiu a reconstrução tridimensional do curso do enxerto; Cirurgiões vasculares marcaram a trajetória do enxerto diretamente na parede abdominal para orientar a colocação segura do trocar. A aspirina continuou durante o período perioperatório. A RARP anterior transperitoneal foi realizada com dissecção estendida dos linfonodos pélvicos (28 linfonodos, pN0). O enxerto foi visualizado intraperitonealmente e evitado; Tesouras frias eram usadas para dissecação para minimizar danos térmicos. O tempo operatório foi de 150 minutos, com uma perda de sangue estimada de 300 mL. A patologia final revelou a doença pT3a pN0 R0 com 4,8 cm^{de volume} tumoral 3. A continência imediata foi alcançada após a remoção do cateter. A permeabilidade do enxerto foi verificada por ultrassom Doppler no primeiro dia e antes da alta. O PSA era indetectável (< 0,01 ng/mL) às 8 semanas e depois. Este caso ilustra que um planejamento multidisciplinar meticuloso permite a segurança do RARP em pacientes de alto risco.

Introdução

A prostatectomia radical assistida por robô (RARP) representa o padrão de cuidado no tratamento do câncer de próstata localizado e do câncer localizado de próstata—proporcionando visualização superior, redução da perda de sangue, recuperação mais curta e resultados oncológicos equivalentes em comparação com a cirurgia^{aberta 1}. Abordagens minimamente invasivas resultaram em menor perda de sangue, transfusões, cateterismo, internação hospitalar e complicações do que a cirurgia aberta, com resultados oncológicos e funcionais semelhantes, como continência e recuperação^{de potência 2}.

Lesões vasculares raramente acontecem em cirurgias eletivas abdominais e pélvicas. No entanto, quando acontecem, podem ser^{fatais 3}. Pacientes com doença arterial periférica e enxertos de ponte de safena iliofemoral enfrentam maiores riscos de lesão do enxerto durante a inserção do trocar, incisão peritoneal ou linfadenectomia pélvica devido à distorção anatômica e proximidade dos vasos principais⁴. A crescente coexistência do câncer de próstata com doenças vasculares exige protocolos cirúrgicos personalizados. No entanto, a literatura sobre esse tema é limitada^{a 5,6}.

A tecnologia robótica oferece vantagens claras nesse contexto, incluindo ampliação em alta definição para identificação de enxertos, precisão filtrada por tremores e dissecação com restrição de energia. A continuação da aspirina em baixa dose durante o RARP demonstrou ser segura sem aumentar o risco de complicações^{hemorragicas 7}.

Este caso é adequado para oncologistas urológicos, cirurgiões vasculares e equipes multidisciplinares que atendem pacientes complexos com comorbidades cardiovasculares significativas, e ilustra o valor do manejo interdisciplinar perioperatório.

Apresentação do Caso:
Um homem de 69 anos foi encaminhado com adenocarcinoma de próstata confirmado por biópsia: PSA 18 ng/mL, volume prostático 60 mL no ultrassom transretal, escanção Gleason 3+4=7, classificação de risco intermediário^{D'Amico 8} e estadiamento metastático negativo. Histórico médico incluiu doença arterial coronariana com bypass prévio e stents coronarianos, fibrilação auricular com apixabano 5 mg duas vezes ao dia, diabetes mellitus tipo 2 insulinodependente, obesidade (IMC 32 kg/^{m 2}), status ASA III e histórico de tabagismo por >40 manturais-ano. Os sintomas obstrutivos urológicos foram leves (Escore Internacional de Sintomas da Próstata (IPSS) 7, escore de qualidade de vida (QoL) 3). Um enxerto cruzado de politetrafluoroetileno (PTFE) iliofemoral direito para doença arterial periférica. A terapia de aspirina de longo prazo estava em andamento.

Diagnóstico, Avaliação e Plano: O diagnóstico foi câncer de próstata de risco intermediário localizado (cT2, PSA 18 ng/mL, Gleason 3 + 4 = 7). A avaliação confirmou que não havia evidências de metástase na estadiação convencional. O enxerto crossover pré-existente representava alto risco de lesão iatrogênica durante a colocação e dissecação do porto; Comorbididades aumentaram o sangramento perioperatório, infecções e riscos cardiovasculares.

O caso foi discutido em nosso conselho interdisciplinar de tumores pré-operatório. Embora a radioterapia com terapia de privação de andrógenos (TDA) seja um tratamento estabelecido para câncer de próstata de risco intermediário, a TDA apresenta riscos cardiovasculares significativos para este paciente com perfil de comorbidade de alto^risco9. Além disso, a pontuação leve do IPSS (7) do paciente escondia uma disfunção urinar mais significativa, e a radioterapia poderia ter piorado seus sintomas^{urinários 10}. Após aconselhamento detalhado sobre todas as opções de tratamento, o paciente foi determinado a passar por uma cirurgia

Protocolo

Este estudo foi conduzido de acordo com os padrões éticos dos comitês institucionais e nacionais de pesquisa. O paciente forneceu consentimento informado por escrito para todos os aspectos do plano de tratamento, incluindo cada intervenção cirúrgica. Este estudo está em conformidade com os padrões éticos estabelecidos na Declaração de Helsinque e é aprovado pelos comitês de ética da Associação Médica Westfalen-Lippe e da Universidade de Muenster (2023–500-f-S) para o gerenciamento retrospectivo dos dados de pacientes processados em nosso departamento.

1. Planejamento e Imagem Pré-Operatória

1.  Avaliação multidisciplinar
   1. O paciente foi avaliado em uma conferência multidisciplinar que incluiu urologistas, cirurgiões vasculares, cardiologistas e anestesiologistas devido à presença de um bypass crossover femoral pré-existente e múltiplas comorbidades cardiovasculares.
   2. A estratificação do risco cardiovascular foi realizada devido ao histórico do paciente de doença coronária, fibrilação auricular e diabetes mellitus insulinodependente.
   3. O manejo de anticoagulação e antiplaquetas foi revisado. A terapia com aspirina continuou no período perioperatório enquanto o apixabana foi gerenciado segundo protocolos institucionais perioperatórios.
2. Mapeamento vascular pré-operatório
   1. A angiografia por ressonância magnética (ARM) do abdômen e pelve estava presente para avaliar o curso anatômico exato do enxerto de PTFE cruzado iliofemoral (Figura 1).
   2. Foi realizada uma reconstrução tridimensional das estruturas vasculares para visualizar a trajetória do enxerto em relação à parede abdominal e à vasculatura pélvica.
   3. A equipe de cirurgia vascular marcou a via do enxerto diretamente na parede abdominal antes da operação, utilizando marcadores cutâneos estéreis para orientar a colocação segura do trocar.

2. Posicionamento do Paciente e Configuração Cirúrgica

1. Posicionamento do paciente
   1. O paciente foi colocado na posição de litotomia supina com as pernas apoiadas em estribos ajustáveis.
   2. Uma posição de Trendelenburg foi aplicada após a indução de pneumoperitônio.
   3. O abdômen e o períneo foram preparados e cobertos de forma estéril.
2. Estabelecimento de pneumoperitônio
   1. O pneumoperitônio foi estabelecido usando a técnica da agulha de Veress no local supraumbilical.
   2. A pressão intraabdominal foi mantida em 8 mmHg.
   3. A laparoscopia exploratória mostrou a trajetória do enxerto sob o peritônio, do cranio à bexiga e da sínfise (Figura 2).

3. Posicionamento do Trocar e Acoplamento Robótico

1. Estratégia de posicionamento do trocar
   1. Uma abordagem anterior transperitoneal foi utilizada com um sistema cirúrgico robótico.
   2. A colocação do trocar foi cuidadosamente planejada para manter uma distância de pelo menos 5 cm do caminho do enxerto pré-marcado.
   3. Os portos incluíam quatro trocars robóticos de 8 mm (na linha supraumbilical horizontal), um trocar assistente de 12 mm no quadrante inferior abdominal direito e um trocar assistente de 5 mm no quadrante superior do abdômen direito.
2. Acoplamento robótico
   1. O carrinho robótico estava posicionado entre as pernas do paciente.
   2. Braços robóticos eram acoplados sequencialmente sob visão direta. O terceiro braço, que, segundo os padrões institucionais, será colocado lateralmente no lado esquerdo do abdômen e usado para agarrar, foi posicionado relativamente medial e caudal para evitar lesões acidentais no enxerto durante a prostatectomia radical e a linfadenectomia.
   3. Os instrumentos incluíam tesouras monopolares, pinças bipolares, pinças robóticas de agarrão e condutor de agulha.

4. Identificação e proteção intraoperatória do enxerto vascular

1. O peritônio sobre a bexiga foi inciso para entrar no espaço de Retzius.
2. A bexiga foi mobilizada para expor a próstata anterior.
3. O curso do enxerto de bypass cruzado foi identificado sob a parede abdominal, do cranio até o o pubis.
4. Tesouras frias foram usadas preferencialmente durante a dissecação para minimizar danos térmicos.

5. Prostatectomia Radical Assistida por Robô

1. A abordagem prostática anterior foi realizada com incisão da fáscia endopélvica e controle do complexo venoso dorsal.
2. A dissecção do pescoço da bexiga foi concluída com a identificação do cateter de Foley.
3. Vas deferens e veículos seminais foram dissecados e mobilizados.
4. Pedículos prostáticos eram controlados com clipes e energia bipolar.
5. A preservação nervosa foi tentada quando oncologicamente apropriado.

6. Dissecção Estendida dos Linfonodos Pélvicos

1. Foi realizada dissecção bilateral estendida dos linfonodos pélvicos.
2. Os limites da dissecação incluíam a veia ilíaca externa, o nervo obturador, os vasos ilíacos internos e a bifurcação ilíaca comum.
3. O tecido linfático foi removido em bloco.
4. Um total de 28 linfonodos foram recolhidos.

7. Anastomose Vesicouretral

1. Uma anastomose vesicourental em movimento foi realizada usando uma sutura de dois braços absorvíveis.
2. A anastomose foi construída sobre um cateter de Foley transuretral.
3. O enxerto foi identificado antes da conclusão da cirurgia para confirmar sua integridade (Figura 3).

8. Manejo pós-operatório de cateteres

1. A cistografia realizada no terceiro dia pós-operatório não mostrou extravasão, e o cateter urinário foi removido (Figura 4)

Resultados

Tempo operacional: 150 min; perda de sangue estimada: 300 mL. O procedimento foi concluído sem nenhuma complicação. A linfadenectomia estendida resultou em 28 linfonodos negativos. Patologia final: próstata 48 g, Gleason 3 + 4 = 7, pT3a pN0 R0, volume tumoral 4,8^{cm 3}. Hemoglobina pós-operatória 11,2 g/dL; Não é necessário transfusão. Cistografia no terceiro dia confirmou anastomose intacta sem vazamento (Figura 4). Continência imediata alcançada (sem absorventes na alta). O paciente foi andado no primeiro dia e recebeu alta sem incidentes. A permeabilidade do enxerto foi confirmada pelo ultrassom Doppler no primeiro dia pós-operatório e antes da alta. PSA indetectável (< 0,01 ng/mL) após 8 semanas de acompanhamento. Desfechos perioperatórios e pós-operatórios chave estão resumidos na Tabela 1.

Figura 1: Angiografia por ressonância magnética (ARM) com contraste coronal demonstrando um enxerto patente de bypass iliofemoral da esquerda para a direita com opacificação completa do enxerto e restauração do fluxo arterial para o membro inferior contralateral. Também pode ser observado um stent proximal ao enxerto, da aorta para a artéria ilíaca esquerda. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 2: Vista robótica intraoperatória. No início da cirurgia, após o estabelecimento do pneumoperitônio e a laparoscopia exploratória. O enxerto de ponte cruzado iliofemoral direito é claramente identificado, percorrendo sob o peritônio, atravessando cranialmente até a cúpula da bexiga e a sínfise púbica. O enxerto se apresenta como uma estrutura tubular sintética linear, não pulsátil, com superfície lisa, cercada por aderências leves do perienxerto, mas sem evidências de dobradura, compressão ou lesão prévia. O peritônio sobrejacente está intacto, e nenhum ramo vascular anômalo é visualizado nas proximidades. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 3: Vista robótica intraoperatória. Ao final da cirurgia, após a conclusão da prostatectomia radical assistida por robô, dissecção dos linfonodos pélvicos e anastomose vesicourental. O enxerto cruzado iliofemoral direito de PTFE permanece intacto, sem evidências de lesão iatrogênica, dano térmico, compressão ou perturbação. O enxerto mantém seu curso anatômico original e integridade estrutural. Os planos cirúrgicos adjacentes estão bem cicatrizados, sem sangramento ou hematoma. A dissecação pélvica foi realizada com sucesso, sem manipulação direta ou aplicação de energia térmica a menos de 1 cm da superfície do enxerto. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 4: Cistograma pós-operatório. Obtido no terceiro dia pós-operatório. O balão do cateter de Foley é visualizado dentro do lúmen da bexiga. A anastomose vesicouretral está totalmente intacta, sem evidências de extravasamento por contraste no espaço perivesical, pelve ou retroperitônio. O contorno da bexiga é liso e simétrico, demonstrando capacidade adequada de enchimento sem defeitos de preenchimento. Esse achado confirma a integridade anastomótica, permitindo a remoção segura do cateter transuretral. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Categoria	Medida de Resultado	Resultado
Desfechos Cirúrgicos	Tempo operacional	150 min
	Perda de sangue estimada	300 mL
	Complicações intraoperatórias	Nenhum
	Hemoglobina (pós-operatória)	11,2 g/dL
	Transfusão necessária	Não
	Internação hospitalar	Alta sem incidentes (dia 5 pós-operatório)
Desfechos Patologicos	Peso da próstata	48 g
	Pontuação Gleason	3 +4 = 7
	Estágio patológico	pT3a
	Margens cirúrgicas	R0
	Volume tumoral	4,8 cm3
	Linfonodos recuperados	28 (todos negativos)
Resultados Funcionais	Continência (imediata)	Sem absorventes na remoção / descarga do cateter
	Resultado da cistograma	Sem extravasação
	Remoção do cateter	Pós-operatório dia 3 (após cistograma negativo)
Resultados Vasculares	Lesão do enxerto	Nenhum
	Permeabilidade do enxerto (ultrassom Doppler)	Confirmado no primeiro dia pós-operatório e antes da alta
	Manejo da anticoagulação	Aspirina+B1:C19 continuou no período perioperatório; Apixaban gerenciado conforme o protocolo

Tabela 1: Desfechos Cirúrgicos, Patológicos, Funcionais e Vasculares.

Cenário	Manobra Recomendada	Consideração Chave
Enxerto identificado a menos de 5 cm do local planejado do trocar	Considere uma configuração alternativa de portas; usar a entrada óptica ou a técnica de Hasson aberta	Mantenha uma distância mínima de 5 cm da trajetória marcada do enxerto
Enxerto aderente ao peritônio ou bexiga	Use tesouras frias com muito cuidado; Evite energia monopolar dentro de 1 cm do enxerto	A propagação térmica pode danificar enxertos de PTFE de até 5 mm a partir do local de aplicação
Enxerto obstruindo o campo cirúrgico ou limitando o acesso	Considere a omissão de linfadenectomia ipsilateral se o enxerto estiver sobre vasos ilíacos externos	Equilibrar a necessidade oncológica com o risco de enxerto
Lesão involuntária do enxerto identificada durante a cirurgia	Consulta imediata para cirurgia vascular; Aplicar pressão; evite clampagem cega	Enxertos de PTFE não são auto-selantes; Reparo primário ou enxertia de interposição normalmente é necessário
Preocupação com a permanência do enxerto após dissecação prolongada	Realize ultrassom Doppler intraoperatório ou angiografia por enxerto, se disponível	Documente o fluxo antes do fechamento abdominal
Queda de hemoglobina pós-operatória sem sangramento visível	Angiografia CT de emergência para descartar hemorragia do enxerto ou embolização	Baixo limiar para envolvimento da cirurgia vascular

Tabela 2: Abordagem de solução de problemas para RARP em pacientes com enxertos vasculares pélvicos pré-existentes.

Discussão

A prostatectomia radical assistida por robô em pacientes com enxertos vasculares pré-existentes representa um cenário tecnicamente desafiador devido ao risco de lesão do enxerto durante a inserção do trocar, dissecção pélvica ou remoção de linfonodos. Este caso demonstra que uma prostatectomia robótica segura pode ser alcançada por meio de planejamento pré-operatório meticuloso, colaboração interdisciplinar e técnica intraoperatória cuidadosa.

A plataforma robótica oferece vantagens nesse ambiente complexo. A visualização 3D em alta definição melhora a identificação de enxertos e estruturas, enquanto a filtração por tremores e instrumentos articulados permitem dissecação precisa no espaço pélvico. Comparadas à prostatectomia radical aberta, as abordagens assistidas por robô reduzem a perda de sangue, taxas de transfusão, internações hospitalares e dor^{pós-operatória.} Uma meta-análise recente de 80 estudos constatou que o RARP apresentou taxas de margem positiva significativamente menores (RR 0,893) e menor recorrência bioquímica (RR 0,713 vs aberto, 0,672 vs laparoscópico⁾¹¹. Esses benefícios oncológicos são especialmente relevantes em campos anatômicos reoperatórios ou distorcidos, como aqueles envolvendo enxertos vasculares.

A continuação perioperatória de aspirina em baixa dose foi segura neste caso e não causou sangramento excessivo. Esse achado está alinhado com uma revisão sistemática e meta-análise de 1.481 pacientes submetidos ao RARP, que não demonstraram diferenças significativas entre usuários e não usuários de aspirina em complicações gerais (10,7% vs. 15,7%, RR 0,83; p=0,45), complicações maiores (1% vs. 3%, RR 0,98; p=0,98), perda de sangue estimada (278 mL vs. 307 mL) ou duração^{hospitalar 12}. Embora uma taxa de transfusão de sangue ligeiramente maior tenha sido observada no grupo com aspirina (2,6% vs. 1,6%, p=0,04), essa diferença foi pequena e clinicamente^{aceitável 12}. Vale ressaltar que evidências emergentes sugerem que a aspirina pode ter efeitos benéficos na sobrevivência sem recorrência bioquímica após o RARP, especialmente em pacientes de maior risco, fornecendo justificativa adicional para a continuação quando clinicamente indicado¹³.

Embora a prostatectomia radical aberto forneça feedback tátil e controle vascular direto, ela requer uma incisão maior que deve passar pela trajetória do enxerto de cruzamento iliofemoral. A prostatectomia radical laparoscópica evita grandes incisões, mas carece da instrumentação no pulso e da visualização tridimensional dos sistemas robóticos, tornando a dissecação delicada próxima a enxertos vasculares mais desafiadora. Os instrumentos articulados e a visão ampliada da plataforma robótica são particularmente vantajosos ao trabalhar em proximidade com enxertos.

No entanto, o mapeamento vascular tridimensional pré-operatório usando angiografia por ARM foi essencial para visualizar a trajetória do enxerto e sua relação com a parede abdominal e a vasculatura pélvica. A marcação direta da pele na via do enxerto traduziu os achados de imagem em orientações práticas intraoperatórias para a colocação do trocar. Com base em nossa experiência e revisão da literatura, propomos a seguinte abordagem de solução de problemas (Tabela 2) para RARP em pacientes com enxertos vasculares pélvicos pré-existentes:

Embora limitado a um único caso, este relatório demonstra a viabilidade de realizar cirurgias oncológicas robóticas complexas em pacientes com comorbidades vasculares significativas. O protocolo descrito pode servir como referência para cirurgiões que lidam com casos semelhantes. Estudos futuros com coortes maiores são necessários para estabelecer diretrizes padronizadas para o manejo do enxerto durante o RARP, incluindo configurações ótimas de trocar, protocolos de dissecação energética e intervalos de vigilância pós-operatória.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Barbed suture (4-0)	Ethicon		Sutura barbada absorvível para suturar o Complexo vascular dorsal
Sutura barbada de duas pontas (3-0)	Ethicon		Sutura barbada absorvível para realizar a anastomose vesicouretral
Monocryl (3-0)	Ethicon		Sutura monofilamento
Corante indocianina verde (ICG)	Diagnostic Green GmbH		Frasco de 25 mg
Sistema robótico da Vinci X	Intuitive Surgical		Sistema robótico
Cateter Foley transuretral 18 Charriere	B. Braun Melsungen AG		18 Fr, 2 vias