Viabilidade da derivação assistida por ultrassom B para pacientes com hidrocefalia com defeito craniano versus derivação ventriculoperitoneal tradicional

Resumo

Durante a cirurgia de derivação ventriculoperitoneal, a perfuração e o posicionamento do tubo de drenagem são críticos, pois afetam significativamente o resultado. Avaliamos se a orientação intraoperatória por ultrassom B melhora a precisão da punção ventricular durante a derivação ventriculoperitoneal (SVP) em pacientes com hidrocefalia com defeitos cranianos.

Resumo

Hidrocefalia combinada com defeito craniano é uma condição clínica comum em neurocirurgia. Frequentemente ocorre como resultado secundário à craniectomia descompressiva após lesão craniocerebral grave ou hemorragia cerebral. Para esses pacientes, devido à presença simultânea de um defeito craniano, a punção e localização da cirurgia convencional de derivação ventriculoperitoneal são um pouco difíceis, e o risco de complicações é relativamente alto. Este estudo teve como objetivo avaliar a eficácia do desvio ventriculoperitoneal guiado por ultrassom em pacientes com hidrocefalia associada a defeitos cranianos. Este estudo analisou retrospectivamente os dados clínicos de 48 pacientes com hidrocefalia. Entre eles, 24 pacientes apresentavam defeitos combinados no crânio. O grupo de observação passou por desvio ventriculoperitoneal assistido por ultrassom (SVP), enquanto o grupo controle passou por SVP tradicional. O estudo comparou a taxa de sucesso de uma única punção durante a operação, o tempo da operação, a melhora clínica 2 meses após a operação e a incidência de complicações. Os resultados mostraram que, comparado à derivação ventriculoperitoneal tradicional, a derivação assistida por ultrassom B forneceu avaliação em tempo real. Isso não só causa menos trauma e melhora significativamente a precisão das perfurações durante a operação, como também não prolonga o tempo da operação. Além disso, pode permitir a visualização em tempo real da trajetória do cateter em pacientes com defeitos cranianos e hidrocefalia pós-operatória. As taxas de complicação e eficácia desse método não diferiram significativamente entre os grupos; As diferenças numéricas justificam confirmação em estudos prospectivos maiores, melhoram a confiabilidade das operações intraoperatórias e têm valor significativo de promoção clínica no tratamento desses pacientes.

Introdução

Hidrocefalia é um distúrbio neurológico resultante de produção anormal, circulação comprometida ou absorção comprometida do líquido cefalorraquidiano. Isso resulta no acúmulo de líquido cefalorraquidiano nos ventrículos e na cavidade craniana, causando aumento da pressão^{intracraniana 1,2}. Normalmente, a condição envolve ventrúculos aumentados, edema cerebral intersticial, compressão do tecido cerebral e manifestações clínicas^{graves 3}. Frequentemente é necessário tratamento cirúrgico.

Além disso, certos indivíduos com hidrocefalia passaram por craniectomia^{descompressiva 4,5}. Isso ocorre comumente após lesão cerebral traumática ou hemorragia cerebral, e o retalho ósseo é removido para aliviar a pressão. A craniectomia descompressiva reduz efetivamente a pressão intracraniana e aumenta a perfusão cerebral, oferecendo chances vitais de^{sobrevivência 4}. No entanto, a hidrocefalia pós-operatória exige tratamento rápido.

Como método não invasivo, o ultrassom B é amplamente utilizado na prática clínica, entregando resultados eficazes em tarefas como identificação de vasos sanguíneos ou orientação de procedimentos. No entanto, seu uso para localização intracraniana em neurocirurgia é limitado pelo crânio. No passado, a tecnologia de ultrassom era menos utilizada em neurocirurgia. Este estudo focou em pacientes com hidrocefalia e defeitos cranianos, utilizando ultrassons B para identificar estruturas ventriculares e guiar a punção ventricular. Essa pesquisa teve como objetivo registrar e avaliar meticulosamente os protocolos de tratamento, a recuperação pós-operatória e os desfechos a longo prazo desses pacientes, ao mesmo tempo em que esclareceu o efeito do ultrassom B nos procedimentos de derivação ventriculoperitoneal neste grupo. Ao avaliar esses casos, buscamos aprimorar a compreensão do desvio ventriculoperitoneal assistido por ultrassom B, refinar estratégias terapêuticas e, em última análise, melhorar a qualidade de vida e os resultados clínicos dos pacientes.

Protocolo

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Primeiro Povo de Nantong, Universidade do Sudeste (nº 2025KT029), e o consentimento informado foi obtido de todos os participantes.

Características do paciente
Este estudo incluiu 48 pacientes adultos com hidrocefalia. Entre eles, 24 pacientes com defeitos cranianos (grupo de observação) passaram por cirurgia de derivação ventriculoperitoneal auxiliada por ultrassom B entre janeiro de 2022 e dezembro de 2024. Os outros 24 pacientes com defeitos do crânio reparados (grupo controle) receberam tratamento tradicional de derivação ventriculoperitoneal de janeiro de 2021 a dezembro de 2023.

O diagnóstico e o manejo da hidrocefalia têm um histórico de longa data. Para esta pesquisa, a hidrocefalia foi diagnosticada com base na literatura anterior, e os pacientes foram incluídos no grupo de estudo, conforme referenciado em ^1,2.

Os critérios de inclusão foram: (1) participantes de 25 a 75 anos; (2) diagnóstico de hidrocefalia com base em sintomas clínicos e exames de imagem, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética de cabeça; (3) submeção à cirurgia inicial do shunt ventriculoperitoneal; (4) absorção completa de hemorragia intracraniana; (5) resultados positivos da punção lombar pré-operatória ou drenagem lumbociesternal; (6) não houve infecções pré-operatórias no abdômen ou cérebro, nem infecções resolvidas com contagens normais de células do líquido cefalorraquidiano; (7) duração do acompanhamento superior a 2 meses após a cirurgia; (8) consentimento informado fornecido pelo paciente ou tutor.

Os critérios de exclusão envolvem: (1) contraindicações para cirurgias, como disfunção cardiopulmonar grave; (2) cirurgia abdominal prévia, radioterapia ou quimioterapia; (3) histórico de tumores, incluindo malignidades cerebrais ou abdominais em qualquer local, como cérebro ou abdômen; (4) hidrocefalia resultante de infecções.

Procedimento cirúrgico
Uma discussão pré-operatória aprofundada foi essencial para elaborar a estratégia cirúrgica, com especialistas em ultrassons B incluídos para definir o plano de forma colaborativa. Todos os pacientes passaram por anestesia geral. O paciente foi colocado em deitado, com a linha de incisão marcada do lado oposto do defeito craniano à região abdominal subxifoide, e coberto com toalhas cirúrgicas estéreis após a desinfecção padrão, garantindo que a área do defeito craniano permaneça acessível para monitoramento e orientação por ultrassom B. O ponto de Kocher (o lado contralateral da craniectomia descompressiva) era comumente selecionado para a punção ventricular (ver Figura 1), situado na abertura da linha média anterior da sutura coronal, apoiado por evidências clínicas de maior precisão e melhorias nos resultados. Foi então feita uma incisão linear de 3 cm, o tecido mole foi expandido com um espalhador mastoide, um furo de rebarba de 1 cm foi perfurado com uma broca elétrica e realizou-se a hemostasia. Depois, a dura-madre é cauterizada antes da incisão. Em seguida, uma incisão curva de 4 cm foi criada a 2–3 cm da incisão do couro cabeludo para isolar e formar a bolsa da valvula. Uma incisão é feita no ponto médio do processo subxifoide. Um túnel subcutâneo foi utilizado com um dispositivo de tunelamento, guiando o segmento abdominal do tubo de derivação até a incisão curva do couro cabeludo. Se o túnel tiver um ângulo, pequenas incisões auxiliares foram feitas, se necessário, para facilitar a passagem e guiar o segmento abdominal do tubo de derivação até a incisão curva do couro cabeludo. O tubo de derivação era conectado à saída da válvula de derivação e fixado com suturas de seda. A dura-máter é incisa em formato de "+", a hemostasia foi realizada com um coagulador elétrico e a punção ventricular foi realizada usando o segmento ventricular do shunt.

Uma unidade portátil de ultrassom B foi posicionada sobre o defeito do crânio (Figura 2). Uma pequena sonda apropriada foi empregada para modificar a orientação e realizar observações, revelando assim a localização do chifre frontal do ventrículo lateral. O procedimento cirúrgico deve estar alinhado com o plano sagital e corresponder à direção da linha imaginária que conecta os dois canais auditivos externos. Sob monitoramento em tempo real por ultrassom B, a punção foi realizada gradualmente para garantir a colocação precisa no ângulo frontal do ventrículo lateral (ver Figura 3A,B).

Após a remoção do núcleo da agulha, observou-se a saída de líquido cefalorraquidiano. A posição da ponta do cateter deve ser monitorada e ajustada para garantir a colocação correta do tubo de derivação no ventrículo sob orientação do ultrassom B. Após determinar o comprimento do cateter intraventricular, se houvesse observação de fluxo de líquido cefalorraquidiano, o cateter era fixado à abertura do crânio com suturas. A extremidade de saída do segmento ventricular é guiada subcutâneamente até a incisão curva; parte do tubo de drenagem ventricular é retirada conforme necessário, conectada à entrada da válvula de derivação e fixada usando suturas de seda. Após comprimir a válvula para verificar a permeabilidade, a porção abdominal do tubo de derivação foi inserida na cavidade abdominal, e as incisões cabeça e abdominais foram suturadas separadamente. Se a cranioplastia simultânea fosse indicada, o procedimento de reparo craniano era realizado após a desinfecção da superfície.

Medidas de resultado
Definições de desfechos clínicos
Recuperação: pressão intracraniana permaneceu estável, sintomas como dor, náusea e prejuízo visual estavam ausentes, e a qualidade de vida retornou ao normal, melhora significativa: a pressão intracraniana permanece basicamente estável, e os sintomas clínicos acima são significativamente aliviados; Efetivo: Leve diminuição da pressão intracraniana e leve alívio dos sintomas; ineficaz: A pressão intracraniana permanece inalterada em comparação com antes do tratamento, e os sintomas não mudaram nem pioraram; Morte: Morte ocorrendo dentro de 2 meses após a cirurgia.

A taxa total de melhora parcial foi calculada como a taxa de recuperação mais a taxa de mortalidade, que ocorre dentro de 2 meses após a cirurgia, e a taxa de melhora significativa. A comparação dos indicadores relacionados à cirurgia inclui a duração da cirurgia dos dois grupos. As complicações incluem obstrução do tubo do shunt, lesão dos órgãos abdominais, hematoma intracraniano e infecção abdominal.

Análise estatística
Um software estatístico (ver Tabela de Materiais) foi utilizado para identificar diferenças nos resultados cirúrgicos e complicações após a cirurgia de derivação ventriculoperitoneal guiada por ultrassom B. Testes de qui-quadrado foram aplicados para avaliar a eficácia pós-operatória e as taxas de complicações. Testes t de amostras independentes foram usados para comparar variáveis contínuas entre dois grupos. Todos os testes foram bilaterais, e P ≤ 0,05 foi considerado estatisticamente significativo, com um P < 0,05 indicando significância estatística.

Resultados

Os dois grupos não apresentaram diferenças estatisticamente significativas em sexo, idade, gravidade da hidrocefalia pré-operatória ou defeito craniano (P > 0,05; Tabela 1). Todos os 24 pacientes do grupo de observação passaram por perfurações iniciais bem-sucedidas. As tomografias computorizadas da cabeça pós-operatórias confirmaram a colocação precisa do tubo de derivação no ângulo frontal do ventrículo lateral, no dia seguinte à cirurgia, sem evidências de co...

Discussão

A derivação ventriculoperitoneal (SVP) tem sido um método rotineiro para tratar a hidrocefalia^{comunicante 2,6}. Clinicamente, a hidrocefalia se manifesta por perda da consciência, agravamento dos sintomas após melhora inicial ou piora persistente, causando especificamente aprofundamento do coma, tontura, dores de cabeça, náusea, vômito, reações lentas e inchaço progressivo no local de descompressão craniana, acompanhado por aument...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Codman Shunt	Johnson & Johnson, United States	82-6100
Drill	Beijing Honghu Medical Devices Co., LTD	HK-208
iodophor disinfectant	Taizhou Tiancheng Medical Supplies Co., LTD	PVI-500
Mastoid spreader	Shanghai Jinzhong Medical Devices Co., LTD	JZ-312
Portable Mindray Z50S B-ultrasound	Mindray Company, China	Z50S
Sterile gauze	Nantong Meilihe Medical Devices Co., LTD	MLH-GZ-01
Suture	Johnson & Johnson, United States	VP-922
SPSS26.0	version 26.0, IBM Corp., Armonk, NY, USA	https://www.ibm.com/support/pages/ibm-spss-statistics-26-documentation	Statistical software