Aqui, apresentamos um protocolo diagnóstico padronizado que integra citologia urinária, histopatologia e imunohistoquímica para o diagnóstico de carcinoma neuroendócrino de grandes células primário da bexiga em pacientes idosos.
Relato de caso
Carcinoma Neuroendócrino de Grandes Células da Bexiga (LCNEC): Um Relato de Caso de Citologia Esfoliativa e Características Patológicas
* These authors contributed equally
Neste artigo
Resumo
Resumo
O carcinoma neuroendócrino de grandes células (LCNEC) primário da bexiga é uma neoplasia extremamente rara e altamente agressiva, com mau prognóstico, representando grandes desafios para o diagnóstico e tratamento clínicos. Relatamos o caso de um homem de 77 anos que apresentou hematúria macroscópica recorrente há mais de 8 meses, acompanhada de polaciúria, urgência urinária e dor lombossacra. O exame de imagem revelou uma grande massa de tecido mole na parede posterior da bexiga, sem achados patognomônicos na imagem. A citologia exfoliativa urinária revelou células tumorais atípicas com grande tamanho celular, alta razão nucleocitoplasmática, citoplasma escasso e acentuada atipia nuclear. Dada a idade avançada e múltiplas comorbidades subjacentes, o paciente foi submetido à ressecção transuretral do tumor da bexiga. Histopatologicamente, o tumor apresentava-se em folhetos difusos com arquitetura organoide, composto por grandes células poligonais com acentuada atipia, mitoses ativas, necrose focal e trombos tumorais intravasculares. Imunohistoquimicamente, a CK-Pan mostrou um padrão de expressão pontuada paranuclear; os marcadores neuroendócrinos INSM1, Syn e CD56 foram positivos de forma difusa; o Ki-67 mostrou um alto índice de proliferação; e o P53 exibiu expressão difusa e intensa. O diagnóstico final de LCNEC primário da bexiga foi confirmado pela integração dos achados morfológicos e imunohistoquímicos, sendo o estágio clínico avançado definido pela tomografia computadorizada com contraste pré-operatório como cT3N0M0 (American Joint Committee on Cancer, 8ª edição). O paciente recebeu quimioterapia adjuvante pós-operatória, e a recidiva tumoral foi identificada na avaliação de seguimento de 3 meses, com estado geral estável durante o período de observação. Este caso indica que o LCNEC da bexiga carece de manifestações clínicas e de imagem específicas. A citologia exfoliativa urinária é uma ferramenta complementar não invasiva valiosa para detectar células malignas de alto grau no trato urinário, enquanto a combinação de histopatologia e imunohistoquímica permanece o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo. A ressecção cirúrgica combinada com quimioterapia individualizada constitui o principal regime terapêutico, e o acompanhamento rigoroso a longo prazo é indispensável para este tumor altamente agressivo. Estudos clínicos adicionais são necessários para otimizar as estratégias terapêuticas e melhorar o prognóstico dos pacientes.
Introdução
O câncer de bexiga inclui uma variedade de subtipos histológicos, entre os quais o carcinoma neuroendócrino primário da bexiga representa menos de 1% de todos os cânceres de bexiga. De acordo com a Classificação da OMS, 5ª edição, de Tumores do Sistema Urinário e Órgãos Genitais Masculinos, o carcinoma neuroendócrino da bexiga é dividido em quatro subtipos: carcinoma neuroendócrino de pequenas células (CNEP), carcinoma neuroendócrino de grandes células (CNGC), tumor neuroendócrino bem diferenciado e paraganglioma. A maioria dos carcinomas neuroendócrinos da bexiga é do tipo de pequenas células, enquanto o CNGC primário da bexiga é um carcinoma neuroendócrino extremamente raro e de alto grau, caracterizado por forte invasividade, progressão rápida e alto risco de metástase. Normalmente é diagnosticado em estágio clínico avançado e está associado a um prognóstico de longo prazo extremamente desfavorável1,2. Devido à sua baixa incidência, manifestações clínicas e achados de imagem não específicos, e à escassez de dados clínicos publicados, o diagnóstico e o manejo do CNGC da bexiga permanecem desafiadores.
Em comparação com a tomografia computadorizada pélvica, cistoscopia e biópsia cirúrgica, a citologia exfoliativa urinária é não invasiva, econômica e adequada para a detecção inicial de células malignas e acompanhamento pós-operatório, especialmente para pacientes idosos com múltiplas doenças de base que não toleram exames invasivos, ainda que não possa definir isoladamente o estadiamento tumoral.
Admitimos recentemente um paciente idoso com LCNEC de bexiga e relatamos o caso a seguir, com o objetivo de aumentar a conscientização dos clínicos sobre esta doença rara e fornecer uma referência para o fluxo de trabalho diagnóstico padronizado deste tumor.
Apresentação do caso:
Um paciente do sexo masculino de 77 anos foi internado em 16 de novembro de 2024, apresentando hematúria macroscópica recorrente com duração superior a 8 meses. Apresentava hematúria macroscópica de volume moderado com coágulos sanguíneos ocasionais, acompanhada de polaciúria, urgência urinária e dor lombossacra, mas sem disúria, distensão abdominal, calafrios ou febre. Os sintomas recorreram após tratamento empírico com anti-infecciosos e hemostáticos. O paciente tinha histórico de doença pulmonar obstrutiva crônica e infarto cerebral com disfunção motora residual no membro esquerdo, sem alergia a medicamentos ou histórico cirúrgico prévio. Não foi observada perda significativa de peso corporal durante o curso da doença.
Exame físico na admissão
Os sinais vitais na admissão foram os seguintes: temperatura corporal 36,6 °C, frequência cardíaca 82 batimentos/min, frequência respiratória 20 respirações/min e pressão arterial 140/79 mmHg. O exame físico revelou tórax barril sem ruídos pulmonares anormais. O abdômen estava plano e mole, sem dor à palpação, dor de reação, massa palpável ou macicez móvel. Não foi detectada dor à percussão nos rins. Não havia dor nas regiões da bexiga e dos ureteres, e não foi observado sangramento no orifício uretral externo. O exame retal digital revelou hiperplasia prostática benigna grau II, sem massas pélvicas palpáveis ou sangramento retal anormal.
A tomografia computadorizada pré-operatória de tórax e abdominopélvica com contraste demonstrou uma lesão volumosa de tecido mole originada na parede posterior da bexiga, com suspeita de infiltração transmural da parede da bexiga e achados de imagem sugestivos de possível extensão extravesical do tumor, acompanhada de envolvimento do óstio ureteral esquerdo. Não foram detectadas linfadenopatias pélvicas nem lesões metastáticas em órgãos distantes na imagem completa do tórax e abdome. Assim, o tumor do paciente foi classificado como estágio clínico TNM (cT3N0M0) com base nos critérios de estadiamento do câncer de bexiga da 8ª edição do AJCC. Notavelmente, apenas espécimes fragmentados de tecido foram obtidos por ressecção transuretral do tumor de bexiga (TURBT), os quais não continham tecido íntegro da parede da bexiga em toda sua espessura; portanto, a estadiagem patológica formal pTNM não pôde ser concluída após a cirurgia.
Diagnóstico, avaliação e plano:
Diante da hematúria macroscópica recorrente e das manifestações clínicas do paciente, foi inicialmente solicitada uma avaliação por imagem para identificar lesões intravesicais. Foram realizados também exames de urina de rotina e citologia exfoliativa do sedimento urinário para rastrear células malignas. Considerando a idade avançada do paciente e suas comorbidades cardiopulmonares, combinadas com baixa tolerância cirúrgica, foi programada a ressecção transuretral de tumor de bexiga (TURBT) com o objetivo de obter hemostasia e esclarecer a natureza patológica da lesão. Após a cirurgia, foram realizados exames histopatológicos e imunohistoquímicos para confirmar o diagnóstico final e orientar a formulação da estratégia terapêutica subsequente.
Protocolo
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do hospital vinculado (Número de Aprovação 2026-015) e apoiado pelo Projeto de Capacitação de Pessoal Científico e Tecnológico de 2025 do Departamento de Ciência e Tecnologia da Província de Fujian (Número do Auxílio 2025350709). O consentimento informado por escrito foi obtido do paciente e de sua família antes de todos os exames clínicos e intervenções cirúrgicas.
Todos os reagentes, instrumentos e consumíveis utilizados neste protocolo estão listados na Tabela de Materiais enviada separadamente.
1. Exame de imagem
- Realizou-se tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdômen total utilizando um scanner de TC espiral de 64 cortes. Os parâmetros de aquisição foram definidos da seguinte forma: 120 kVp, campo de visão de 37,5 × 37,5 cm, espessura de corte de 5,0 mm. Foi aplicada reconstrução iterativa, e realizou-se reconstrução multiplanar (RMP) nos planos coronal e sagital para avaliar lesões da parede da bexiga, extensão tumoral e possível metástase em órgãos distantes.
- Todos os dados de imagem foram interpretados independentemente por dois radiologistas seniores, e uma conclusão diagnóstica unificada foi alcançada mediante discussão consensual.
2. Exame de urina e detecção de citologia esfoliativa
- Realizou-se exame rotineiro de urina para detectar os níveis de bilirubinogênio urinário, corpos cetônicos, sangue oculto, proteína e outros indicadores, além de observar as propriedades físicas e químicas da urina.
- Para o exame de citologia exfoliativa do sedimento urinário (coloração com Wright-Giemsa), a urina foi centrifugada à força centrífuga relativa de 400 g durante 5 min a temperatura ambiente, o sobrenadante foi aspirado e descartado, e reteve-se 0,2 mL do sedimento urinário para a confecção da lâmina.
- A confecção da lâmina foi realizada segundo o método de esfregaço sanguíneo, com referência à viscosidade. Após a secagem natural ao ar, realizou-se a coloração com Wright-Giemsa: aplicou-se a Solução A sobre o esfregaço por 3 min para fixação, seguido da adição do tampão Solução B na proporção de 1:2 e incubação por 5 min.
- Para a lavagem, utilizou-se água corrente da torneira com fluxo lento e paralelo por 2 min; evite o jato vertical direto sobre a superfície do esfregaço e tempo excessivo de lavagem para prevenir a descamação celular e o desbotamento da coloração. Não despeje a solução corante antes da lavagem.
- Os esfregaços corados foram analisados ao microscópio óptico por dois citologistas seniores, e as características morfológicas das células foram registradas e analisadas.
3. Exame Histopatológico
- O tecido tumoral ressecado foi fixado em formalina neutra tamponada a 10%, processado rotineiramente e embutido em parafina. Cortes seriados foram realizados com espessura de 3–5 µm e, em seguida, incubados a 60 °C por 120 min.
- Após desparafinização e reidratação padrão com xilol e etanol em gradiente, os cortes foram corados com hematoxilina-eosina (HE) e observados ao microscópio óptico para avaliação das características morfológicas histopatológicas.
4. Detecção Imunohistoquímica
Os metadados completos de todos os anticorpos primários (incluindo número do clone, fabricante, número do catálogo, diluição de trabalho, sistema de detecção e controles de tecidos positivos/negativos correspondentes) estão listados integralmente na Tabela de Materiais suplementar.
- A coloração por imuno-histoquímica (IHC) foi realizada em cortes seriados de parafina para os marcadores CK-Pan, CK8/18, INSM1, Sinaptofisina (Syn), CD56, Ki-67 e P53. A recuperação de antígenos foi realizada usando tampão EDTA (pH 8,0) em uma panela de pressão; aquecida a 1600 W/210 °C até a saída de vapor, seguida de manutenção a 800 W/130 °C por 260 min.
- Após o bloqueio da atividade de peroxidase endógena, todos os anticorpos primários foram incubados à temperatura ambiente por 30 min, seguidos pela incubação com os anticorpos secundários correspondentes. A reação cromogênica com DAB foi realizada à temperatura ambiente por 1–10 min com monitoramento microscópico contínuo para controle da intensidade da coloração.
- Todos os cortes corados foram avaliados independentemente por dois patologistas seniores para determinar a localização da expressão positiva e a taxa positiva de cada biomarcador.
5. Biossegurança e descarte de resíduos
- Todos os biosseguros, incluindo amostras de urina de pacientes e tecidos tumorais ressecados, foram manipulados rigorosamente de acordo com as especificações hospitalares de segurança biológica. Todos os procedimentos experimentais foram realizados em um laboratório patológico padronizado, utilizando equipamento de proteção individual durante todo o tempo.
- Resíduos biológicos, como amostras residuais de urina, resíduos de parafina, lâminas coradas e consumíveis contaminados, foram classificados, selados e descartados como resíduos médicos infectantes. Resíduos químicos, incluindo fixador de formalina, xilol, etanol, tampão EDTA, solução de coloração Wright-Giemsa e solução cromogênica DAB, foram coletados separadamente em recipientes específicos para resíduos químicos, a fim de evitar poluição ambiental.
- Todos os resíduos foram reciclados e processados uniformemente por uma instituição qualificada de descarte de resíduos médicos, garantindo total conformidade com as regulamentações de segurança biológica e proteção ambiental.
Resultados
Os achados combinados de exames de imagem, citologia esfoliativa da urina, histopatologia e imunohistoquímica permitiram o diagnóstico definitivo de carcinoma neuroendócrino de grandes células primário da bexiga (LCNEC). A citologia da urina permitiu a identificação não invasiva de células atípicas malignas, a histopatologia demonstrou a morfologia típica de tumor neuroendócrino e a imunohistoquímica confirmou a diferenciação neuroendócrina e a alta atividade proliferativa. A tabela de resumo diagnóstico integra os principais resultados de todas as modalidades para apoiar um diagnóstico preciso e reprodutível (Table 1).
Resultados do exame de imagem
Exames de TC de tórax e abdome total revelaram os seguintes achados: 1. Doença broncopulmonar crônica acompanhada de enfisema e lesões inflamatórias leves no pulmão inferior esquerdo; 2. Múltiplos focos pequenos e calcificados em ambos os pulmões; 3. Uma grande massa de tecido mole originada na parede posterior da bexiga e protrudindo para o lúmen vesical, medindo aproximadamente 73 × 74 × 65 mm. A massa exibia densidade heterogênea com valor médio de TC de 38 HU, margens irregulares, calcificação parcial e envolvimento do orifício ureteral esquerdo, com suspeita de infiltração transmural da parede da bexiga e possível envolvimento do tecido adiposo perivesical. 4. Calcificações prostáticas discretas; 5. Múltiplas lesões císticas simples no fígado (Figura 1). Não foram detectados aumento evidente dos linfonodos regionais nem lesões metastáticas à distância no tórax e abdome. A imagem mostrou apenas uma lesão ocupando espaço na bexiga, sem características radiológicas patognomônicas para confirmar penetração em toda a espessura da parede vesical e invasão da gordura perivesical. O estágio clínico suspeitado é cT3N0M0, com base em achados de imagem sugestivos de infiltração transmural e possível envolvimento da gordura perivesical.
Resultados do exame de urina
Os exames de urina de rotina pré-operatórios mostraram urobilinogênio 3+, corpos cetônicos 3+, sangue oculto 3+, proteína 3+, nitrito positivo e esterase de leucócito 3+, com gravidade específica de 1,015 e pH de 5,0. A amostra de urina apresentava-se vermelha e turva à vista desarmada, compatível com hematúria. O exame microscópico sugeriu a presença de células anormais do trato urinário, e foi realizada citologia esfoliativa adicional do sedimento urinário.
O exame microscópico à luz da citologia exfoliativa da urina revelou células atípicas malignas com padrões variáveis de agregação: uma célula atípica isolada (Figura 2A); pequenos agrupamentos de três células tumorais (Figura 2B); e agregados densamente compactados e maciços de células tumorais (Figura 2C). Essas células exibiam morfologia irregular, citoplasma escasso e basofílico com prolongamentos citoplasmáticos e vacúolos, núcleos acentuadamente aumentados e irregulares, cromatina grosseira e granular e nucléolos proeminentes, achados compatíveis com atipia maligna de alto grau.
Resultados histopatológicos
Espécimes obtidos da ressecção transuretral de tumor de bexiga (RTUTB) foram submetidos à coloração com hematoxilina-eosina (HE). Os tecidos tumorais exibiam arranjos difusos em forma de lâminas e organoides (Figura 3A); trombos tumorais intravasculares eram visíveis nos vasos do estroma (Figura 3B), acompanhados por abundantes microvasos estromais dispersos por toda a lesão. As células tumorais eram grandes e poligonais, com acentuada atipia celular, citoplasma abundante e cromatina granular grosseira (Figura 3C). Em alta ampliação, as células tumorais exibiam nucléolos proeminentes e figuras mitóticas atípicas frequentes, com invasão vascular focal observada (Figura 3D). O espécime de RTUTB demonstrou invasão tumoral na muscular própria, correspondendo a pelo menos T2 patológico no material analisado; um estadiamento patológico T mais elevado não pôde ser avaliado porque uma parede da bexiga com espessura total intacta e tecido adiposo perivesical não foram obtidos nos espécimes fragmentados de ressecção. Oito blocos de tecido em parafina embutidos em formalina (FFPE) obtidos da ressecção por RTUTB foram processados, e todas as secções histológicas em série foram revisadas independentemente por dois patologistas seniores. Nenhum foco morfológico de carcinoma neuroendócrino de pequenas células, carcinoma urotelial convencional ou carcinoma de células escamosas foi detectado em todas as secções analisadas. O diagnóstico, limitado exclusivamente aos espécimes de RTUTB submetidos, é carcinoma neuroendócrino de grandes células da bexiga urinária; componentes histológicos divergentes mistos localizados em regiões não amostradas do tumor primário não podem ser totalmente excluídos.
Resultados da imuno-histoquímica
Espécimes de ressecção transuretral de tumor de bexiga (TURBT) foram submetidos à coloração imunohistoquímica para esclarecer melhor o fenótipo tumoral. As células tumorais mostraram expressão pontuada paranuclear de pancitoceratina (CK-Pan) (Figura 4A); a citoceratina de baixo peso molecular CK8/18 apresentou positividade parcial no citoplasma. Entre os marcadores neuroendócrinos, INSM1 mostrou expressão nuclear (Figura 4B); Syn exibiu positividade citoplasmática (Figura 4C); CD56 foi principalmente positivo na membrana, com coloração citoplasmática focal (Figura 4D). O índice de proliferação Ki-67 foi de aproximadamente 80% em áreas de maior atividade, indicando alta atividade proliferativa tumoral (Figura 4E). P53 apresentou positividade difusa e intensa em cerca de 80% das células tumorais, sugerindo expressão do tipo mutante (Figura 4F).
Figura 1: Imagem de TC da bexiga. Uma lesão de tecido mole é observada originando-se da parede posterior da bexiga, com projeção intravesical, densidade heterogênea e calcificação focal. Não são identificadas linfonodomegalias definidas nem lesões metastáticas à distância na tomografia computadorizada.
Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 2: Citologia exfoliativa urinária pré-operatória (coloração Wright-Giemsa, 1000×). (A–C) Campos representativos de espécimes citológicos exfoliativos urinários pré-operatórios sob lente de imersão em óleo. Clique aqui para visualizar uma versão ampliada desta figura.
Figura 3: Morfologia microscópica histopatológica (coloração HE). (A) Padrão característico de crescimento do tumor (100×). (B) Trombo tumoral intravascular nos vasos do estroma (100×). (C) Morfologia de células tumorais atípicas (200×). (D) Figuras mitóticas atípicas e invasão vascular focal (400×). Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 4: Resultados da coloração imunohistoquímica. (A) Coloração imunohistoquímica para CK-Pan (400×); (B) Coloração imunohistoquímica para INSM1 (400×); (C) Coloração imunohistoquímica para Syn (400×); (D) Coloração imunohistoquímica para CD56 (400×); (E) Coloração imunohistoquímica para Ki-67 (400×); (F) Coloração imunohistoquímica para P53 (400×). Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| Modalidade Diagnóstica | Achados Principais | |||
| Tomografia Computadorizada (TC) | Uma massa heterogênea de tecido mole medindo 73 × 74 × 65 mm surge da parede posterior da bexiga e protrai para o lúmen vesical, acompanhada por calcificação intralesional focal. Não há aumento dos linfonodos pélvicos nem metástase visceral distante identificada nos exames abdominais e torácicos. | |||
| Citologia Exfoliativa Urinária | Células atípicas malignas grandes foram observadas nos sedimentos urinários, apresentando razão nucleocitoplasmática elevada, citoplasma basófilo escasso e cromatina grosseiramente agregada com nucléolos proeminentes. As células tumorais estão presentes como células isoladas, pequenos agrupamentos de até três células e grandes agregados celulares compactos. A citologia indica lesão urotelial maligna de alto grau sem características específicas de subtipo para CECNPG. | |||
| Histopatologia (coloração HE) | Os tecidos tumorais crescem em padrões difusos semelhantes a folhas e em padrões organoides neuroendócrinos típicos. As lesões são compostas por grandes células neoplásicas poligonais com acentuada atipia nuclear, figuras mitóticas frequentes, necrose tumoral focal e trombos tumorais vasculares intraluminais, acompanhados por intensa proliferação microvascular intersticial; não são encontrados componentes mistos de carcinoma urotelial ou escamoso. | |||
Tabela 1: Resumo dos Achados Diagnósticos nas Modalidades de Imagem, Citologia, Histopatologia e Imunohistoquímica. A tabela integra os principais resultados obtidos em todas as modalidades para apoiar um diagnóstico preciso e reprodutível.
Discussão
O câncer de bexiga é um dos tumores malignos mais comuns do sistema geniturinário e ocorre frequentemente em homens idosos. Nas últimas três décadas, a incidência de câncer de bexiga aumentou gradualmente na China, superando a média global, e o risco de mortalidade aumenta significativamente com a idade avançada3,4,5. O carcinoma neuroendócrino de grandes células (LCNEC) primário da bexiga é um subtipo raro de alto grau, descrito pela primeira vez em 1986, e caracteriza-se por alta agressividade e prognóstico geral desfavorável6. Acomete predominantemente homens com mais de 50 anos, com uma razão homem:mulher de aproximadamente 4:16. Aproximadamente 50% dos casos de LCNEC da bexiga apresentam-se como tumores mistos combinados com carcinoma urotelial ou carcinoma de células escamosas, enquanto o LCNEC puro é extremamente raro7,8. A origem celular do LCNEC da bexiga permanece controversa, com origens propostas incluindo células neuroendócrinas da submucosa, metaplasia urotelial ou células epiteliais do uraco7,8.
O LCNEC da bexiga carece de manifestações clínicas específicas, sendo a hematuria macroscópica indolor o sintoma inicial mais comum. Alguns pacientes também apresentam frequência urinária, urgência urinária, desconforto pélvico ou síndromes paraneoplásicas, o que frequentemente atrasa o reconhecimento clínico precoce. Os exames de imagem podem definir o tamanho do tumor e sua extensão local, mas não conseguem confirmar o subtipo histopatológico devido às características radiológicas inespecíficas. A maioria dos casos é diagnosticada em estágio avançado devido à insidiosidade dos sintomas iniciais, e alguns pacientes já apresentam invasão local ou doença metastática, resultando em um prognóstico geralmente desfavorável9,10,11,12. De acordo com essa característica clínica, nosso paciente apresentava um LCNEC primário da bexiga classificado como cT3N0M0 clínico suspeito, com base nas manifestações na tomografia computadorizada que sugeriam infiltração transmural da parede da bexiga e possível envolvimento do tecido adiposo perivesical, além de infiltração observada no óstio ureteral esquerdo; não foram identificadas linfadenopatias regionais nem lesões metastáticas à distância na imagem por secções transversais, compatível com estadiamento clínico avançado. A aplicação combinada da citologia exfoliativa urinária, da histopatologia e da imunohistoquímica facilita a identificação preliminar de células uroteliais malignas de alto grau e o diagnóstico patológico definitivo.
Histologicamente, o LCNEC exibe arquitetura neuroendócrina típica, incluindo arranjos organoides e semelhantes a rosetas. As células tumorais são grandes, geralmente maiores que três linfócitos em diâmetro, com cromatina grosseira, nucléolos proeminentes, mitoses frequentes e, muitas vezes, hemorragia focal e necrose. O LCNEC comumente expressa marcadores neuroendócrinos, incluindo Syn, CD56, CgA e INSM113,14. Características morfológicas típicas, juntamente com positividade para pelo menos um marcador neuroendócrino, sustentam o diagnóstico. Marcadores epiteliais, incluindo CK-Pan, também são frequentemente expressos. Ultraestruturalmente, grânulos neuroendócrinos citoplasmáticos são identificáveis.
No presente caso, a tomografia computadorizada de tórax e abdômen não revelou linfadenopatia nem lesões metastáticas à distância, o que apoia uma origem primária na bexiga sem disseminação sistêmica. Urina de jato médio fresca foi coletada para citologia exfoliativa, um teste simples e não invasivo adequado para a identificação preliminar de células uroteliais malignas.
O LCNEC de bexiga libera facilmente células tumorais na urina, permitindo a detecção de células atípicas de alto grau por exame citológico. No entanto, existe sobreposição morfológica entre o LCNEC, o carcinoma urotelial de alto grau e outros tumores malignos da bexiga. A citologia urinária isoladamente não pode confirmar o subtipo patológico exato e serve apenas como método diagnóstico auxiliar; o diagnóstico definitivo depende inteiramente da histopatologia e da imuno-histoquímica. Os achados citológicos neste caso refletiram atipia maligna de alto grau, compatível com fenótipo de tumor neuroendócrino.
A histopatologia pós-operatória revelou crescimento difuso em forma de lâminas e estruturas organoides típicas de neoplasias neuroendócrinas. As células tumorais eram grandes e poligonais, com acentuada atipia, mitoses ativas, necrose focal e trombos tumorais intravasculares focais. Imunohistoquimicamente, as células tumorais mostraram expressão paranuclear pontuada de CK-Pan, marcadores neuroendócrinos positivos (INSM1, Syn, CD56), alto índice de proliferação Ki-67 e expressão de P53 mutante. Esses perfis imunohistoquímicos não apoiam diferenciação convencional urotelial ou epitelial escamosa nas células tumorais analisadas, e marcadores negativos para melanoma, linfóide e mesenquimal excluem as entidades diferenciais correspondentes.
Atualmente, não existe uma diretriz internacional unificada para o tratamento do LCNEC da bexiga. A terapia multidisciplinar que combina cirurgia e quimioterapia é a estratégia mais comum. A RTU-B é uma opção viável para pacientes idosos com múltiplas comorbidades que não conseguem tolerar cistectomia radical15,16,17. É importante destacar que a RTU-B fornece apenas espécimes teciduais parciais e não permite o estadiamento TNM completo. No presente caso, apenas foi possível atribuir o estadiamento clínico cT3N0M0 baseado em imagem. O estadiamento patológico completo pTNM não foi viável, pois os espécimes fragmentados obtidos pela RTU-B não incluíram todas as camadas completas e intactas da parede da bexiga, necessárias para uma avaliação precisa da profundidade da invasão, o que está de acordo com as limitações clínicas habituais da biópsia/ressecção transuretral para malignidades da bexiga. Neste caso, a paciente foi submetida à RTU-B seguida de quimioterapia adjuvante, e a recorrência tumoral foi detectada na consulta de acompanhamento de 3 meses, com condição geral estável.
O processamento padronizado de espécimes, a preparação de esfregaços, o controle de qualidade da coloração e a interpretação patológica experiente são essenciais para evitar diagnósticos errados em citologia urinária e resultados imunohistoquímicos. A padronização rigorosa dos procedimentos ajuda a melhorar a precisão diagnóstica de tumores neuroendócrinos raros da bexiga.
Este estudo possui limitações inerentes como um relato de caso único. O tamanho da amostra é pequeno, e os desfechos de sobrevida a longo prazo e recorrência exigem acompanhamento mais prolongado. Estudos prospectivos com amostras maiores ainda são necessários para unificar os critérios diagnósticos e otimizar os regimes de tratamento.
Em conclusão, o LCNEC primário de bexiga é uma neoplasia rara, porém altamente agressiva. A citologia exfoliativa urinária não invasiva é um ensaio complementar valioso para identificar células uroteliais malignas de alto grau, enquanto a histopatologia combinada com imunohistoquímica permanece o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo. Para este paciente idoso com múltiplas doenças subjacentes, foi realizada a ressecção transuretral combinada com instilação terapêutica intravesical e vigilância rigorosa a longo prazo. Nenhum regime de quimioterapia sistêmica padronizado universalmente pode ser generalizado a partir deste único caso; são necessários ensaios clínicos prospectivos em larga escala para otimizar as estratégias de tratamento para o LCNEC da bexiga. Estudos clínicos adicionais são necessários para estabelecer estratégias padronizadas de manejo e melhorar o prognóstico dos pacientes.
Divulgações
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Agradecimentos
Este estudo foi apoiado pelo Projeto de Capacitação de Pessoal de Ciência e Tecnologia de 2025 do Departamento de Ciência e Tecnologia da Província de Fujian (nº 2025350709). Gostaríamos de agradecer aos profissionais de saúde que participaram do diagnóstico e tratamento do paciente, bem como ao paciente e sua família pela cooperação.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Scanner de tomografia computadorizada espiral de 64 cortes (LightSpeed VCT) | GE Medical Systems, LLC | SFDA(I)20113300100; Número de série: VCTC1001CT | |
| Anticorpo anti-CD56 | AnBiPing | 1216241224 | |
| Anticorpo anti-CK-Pan | AnBiPing | 0714251118 | |
| Anticorpo anti-CK8/18 | AnBiPing | 0827240911 | |
| Anticorpo anti-INSM1 | AnBiPing | 1122241126 | |
| Anticorpo anti-Ki-67 | AnBiPing | 0209260320 | |
| Anticorpo anti-P53 | AnBiPing | 0105260121 | |
| Anticorpo anti-Sinaptofisina (Syn) | AnBiPing | 0819250901 | |
| Kit cromogênico DAB | AnBiPing | T2603001 | |
| Tampão EDTA | AnBiPing | 1224251225 | |
| Cistoscópio flexível | RUIDE | 069772520300066 | |
| Kit de coloração hematoxilina-eosina (HE) | JinShengLai | 2025102178, 2025061277 | |
| Fixador formalina tamponada neutra | TongHe Bio | 20260301 | |
| Sistema de ressectoscópio | Zhuhai Simai Technology Co., Ltd. | 1550085C | |
| Solução de coloração Wright-Giemsa | BASO Diagnostics Inc., Zhuhai | C240807 | |
| Xilol | FuYu Chemical | 20260201F |
Referências
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