Análise Digital da Canalização Intraoperatória de Fluoresceína em Olhos Humanos Durante Canaloplastia Ab-Interna

Resumo

Este estudo apresenta um fluxo de trabalho padronizado e de código aberto para quantificar a canalografia intraoperatória de fluoresceína durante a canaloplastia ab-interna, que pode ser usado para avaliar padrões de saída aquosa do humor e potencialmente prever o resultado pós-operatório em relação à pressão intraocular.

Resumo

A canaloplastia do ab-interno (AbiC) é uma cirurgia de glaucoma minimamente invasiva projetada para aumentar a saída fisiológica do humor aquoso por meio da dilatação circunferencial do canal de Schlemm. Embora a canalografia da fluoresceína tenha sido usada intraoperatório durante a canaloplastia ab-externa para visualizar vias de saída, sua aplicação quantitativa durante o AbiC ainda não foi avaliada. Este estudo introduz um fluxo de trabalho padronizado para análise quantitativa da canalização intraoperatória de fluoresceína durante o AbiC, com o objetivo de avaliar padrões de saída aquosa do humor e seu potencial valor preditivo para os resultados cirúrgicos. Para esse fim, o AbiC foi realizado com viscoelástica tingida com fluoresceína e imagens de canalografia de fase inicial e tardia foram adquiridas intraoperatórias. Um fluxo de trabalho de análise de imagens passo a passo usando o software de análise de imagens de código aberto foi desenvolvido para quantificar a coloração subconjuntival com fluoresceína. Três abordagens complementares foram aplicadas: medição da intensidade da coloração circunferencial usando anéis concêntricos ao redor da córnea, análise baseada em quadrantes da coloração segmentar e avaliação qualitativa dos padrões de coloração focal correspondentes a possíveis locais de alteração da malha trabecular. Casos exemplares sugeriram que a coloração extensa e homogênea com fluoresceína entre quadrantes estava associada à redução sustentada da pressão intraocular e à independência da medicação, enquanto coloração limitada e heterogênea foi observada em olhos com resultados menos favoráveis. Esse fluxo de trabalho, portanto, permite uma avaliação quantitativa e reprodutível do fluxo aquoso de humor durante o AbiC, sem exigir expertise em análise de imagens, e pode ser usado para prever o sucesso da cirurgia minimamente invasiva de glaucoma.

Introdução

O glaucoma é uma doença multifatorial com neuropatia óptica progressiva e uma das causas mais comuns de cegueira no mundo ^1,2. Diversos fatores foram identificados que contribuem para a patogênese do glaucoma – incluindo vulnerabilidade estrutural da lâmina cribrosa, perfusão ocular comprometida, genética e processos autoimunes – mas o único fator de risco modificável permanece a pressão intraocular elevada (PIO⁾3,4,5,6,7,8 . O subtipo mais comum, glaucoma primário de ângulo aberto (POAG), é caracterizado por um aumento da resistência à saída, levando a uma redução do fluxo de humor aquoso e, assim, a um aumento de longo prazo da^{PIO 9}. Isso leva à perda das fibras nervosas retinianas e a defeitos do campo visual à medida que a doença avança.

Existem várias estratégias de tratamento disponíveis, que são selecionadas de acordo com a gravidade e duração do glaucoma e a PIO medida. Se a terapia tópica para redução de PIO com colírios não for eficaz ou não for tolerada pelo paciente, procedimentos a laser ou intervenções cirúrgicas podem ser^{realizados 10,11}. Além das cirurgias tradicionais de filtragem, como a trabeculectomia, agora existem diversas cirurgias de glaucoma minimamente invasivas (MIGS) de menor ^risco12. Estes incluem a canaloplastia ab-interna (AbiC), que, ao contrário da canaloplastia ab-externa, não requer incisão da esclera nem a criação de um^{retalho 13}. A abordagem ab-interno oferece um procedimento significativamente menos invasivo, no qual nenhum ponto de sutura é deixado como material estranho. Também foi demonstrado que o efeito corresponde ao da abordagem ab-externa, com manuseio significativamente mais simples e menos^{complicações 14,15}. Uma vantagem adicional do AbiC é que o tecido conjuntival é preservado para intervenções futuras, se necessário.

Neste procedimento, após avaliar a câmara anterior por meio de uma incisão corneana, um microcateter é inserido no canal de Schlemm com a ajuda de um gonioscópio, incidendo a malha trabecular e passando por ela em um círculo de 360°. Um viscoelástico expande o canal de Schlemm e as óstias dos canais coletores, podendo induzir microrupturas focais da malha^{trabecular 16}. Acredita-se que esses efeitos facilitem a saída aquosa do humor ao reduzir a resistência dentro da via convencional de saída, de acordo com a anatomia e fisiologia do olho e ao melhorar o acesso aos canais coletores, embora os mecanismos exatos ainda não sejam totalmente^{compreendidos 17}. Além disso, o AbiC pode ser combinado com cirurgia de catarata, o que proporciona uma redução adicional do PIO. Nesse contexto, a visualização intraoperatória das vias de saída pode fornecer informações indiretas sobre o estado funcional da malha trabecular e do sistema de saída distal.

A canaloplastia ab-externa já foi combinada com canalização intraoperatória com fluoresceína para visualizar as vias de saída 18,19,20. Olhos com áreas mais manchadas da esclera e, portanto, melhor fluxo aquoso de humor apresentaram menor PIO um ano após o procedimento. Portanto, a canalização intraoperatória pode ser usada para prever o efeito da^{cirurgia 19}. Até onde sabemos, se isso também se aplica ao AbiC ainda não foi investigado. O objetivo deste estudo é, portanto, avaliar um fluxo de trabalho para analisar a canalização intraoperatória durante o AbiC. Desenvolvemos esse fluxo de trabalho para quantificar a intensidade e a extensão da coloração subconjuntival com fluoresceína em uma fase inicial e tardia. Esta é a primeira avaliação do efeito do viscoelástico fluoresceinado em AbiC.

Subsequentemente, pode-se investigar se há correlação entre a quantificação das áreas coloridas e a extensão do fluxo aquoso individual de humor, bem como a redução do medicamento inibidor da PIO ou da redução da PIO usada no pós-operatório. Hipotetiza-se que uma coloração mais forte e, portanto, um fluxo aquoso visivelmente maior também significariam uma redução maior na PIO e no uso de medicamentos. A divisão em quadrantes será usada para testar se o fluxo de saída é significativamente alterado dependendo da localização anatômica.

A longo prazo, o fluxo de trabalho apresentado será usado para esclarecer se o sucesso do AbiC pode ser previsto com base na coloração com fluoresceína e também pode ser usado em outros tratamentos cirúrgicos necessários.

Protocolo

Declaração Ética:

Este estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque. Foi considerado não intervencionista, pois era uma revisão retrospectiva dos dados dos pacientes coletados como parte da prática médica regular. Nenhuma abordagem terapêutica prospectiva foi seguida, e todos os tratamentos foram administrados rotineiramente como parte do cuidado padrão. O Comitê de Ética de Bonn revisou o protocolo do estudo e renunciou ao consentimento informado, dado o desenho não intervencionista (nº 2026-220). Os dados dos pacientes foram desidentificados antes da análise.

1. AbiC e Canalização Intraoperatória

NOTA: Realize AbiC em cada olho usando o sistema de canaloplastia baseado em microcateter. O procedimento a seguir descreve o uso deste dispositivo. Realize AbiC seja como procedimento independente ou ao final de uma cirurgia de catarata sem incidentes, por facoemulsificação.

1. Posicione o espéculo da pálpebra de modo que o máximo de tecido escleral possível fique visível para análise posterior.
2. Aplique anestesia tópica, como proximetacaína cloridrato. Desinfete o olho para ser operado com iodo. Administre anestésicos parabulbares.
3. Padronize as configurações do microscópio para todos os pacientes.
   NOTA: Para AbiC, ajuste o microscópio para 20% de luz LED, 100% reflexo do fundo de óleo e 0% de luz ao redor. Para a canalografia, ajuste o microscópio para 100% de luz LED, 0% reflexo do fundo do zoo e 100–0% de luz ao redor.
4. Aplique as configurações ao Zeiss Lumera (microscópio cirúrgico oftálmico). As configurações podem variar para outros modelos de microscópio.
   NOTA: Use uma abordagem temporal, independentemente de o procedimento ser independente ou combinado.
5. Crie uma ou duas paracenteses de 1,0 mm a 2 horas de distância da posição temporal do assento, aproximadamente 1 mm dentro da córnea transparente.
6. Preencha a câmara anterior com viscoelástico.
7. Incline a cabeça do paciente para longe do lado do cirurgião em um ângulo de aproximadamente 30°. Incline o microscópio para um ângulo de aproximadamente 30°. Foque no tecido periférico da íris e apresente o ângulo da câmara anterior.
8. Misture o viscoelástico com o corante de fluoresceína.
   1. Aspire 0,05 mL de fluoresceína muito lentamente na viscoelasticidade usando uma cânula estéril, de modo que uma única caverna seja criada dentro da viscoelástica.
   2. Deixe a fluoresceína difundir por 5 a 10 minutos.
   3. Pressione lentamente o êmbolo da seringa viscoelástica para expressar completamente a caverna cheia de fluoresceína.
9. Preencha o dispositivo de microcateter com viscoelástico tingido com fluoresceína.
10. Teste o dispositivo avançando o microcateter além da ponta do dispositivo injetor.
11. Aplique hidroximetilcelulose na córnea. Insira o microcateter AbiC na câmara anterior através da paracentese. Coloque um gonioprisma, como uma lente gonioprisma de Swan-Jacob, na córnea.
12. Use a ponta do dispositivo para incisar a malha trabecular. Use o atuador azul do aparelho para avançar o microcateter para o canal de Schlemm.
13. Avance o microcateter 360° pelo canal de Schlemm enquanto administra doze bolus de 2,5 μL de viscoelástico tingido girando o visco-injetor.
14. Entregue um bolus de 2,5 μL por hora-relógio.
15. Retrair o microcateter lentamente para trás 360° enquanto administra doze bolus viscoelásticos de 2,5 μL.
16. Remova o microcateter da câmara anterior. Remova o gonioprisma da superfície ocular.
17. Realinhe a cabeça do paciente e o microscópio para uma posição reta para garantir uma visão padronizada e reta do olho. Lave a córnea para remover o corante e a hidroximetilcelulose.
    NOTA: Se necessário, use um swab para remover manchas superficiais e evitar interpretações incorretas de descoloração superficial.
18. Troque para o filtro de luz azul. Grave a fase inicial da canalização usando vídeo ou uma série de fotos.
19. Afaste o zoom para visualizar o máximo de tecido escleral possível e certifique-se de que a imagem está em foco.
20. Quando terminar, desligue o filtro de luz azul.
    ATENÇÃO: Use sondas bimanuais de irrigação/aspiração para remover viscoelásticos da câmara anterior. Evite o refluxo sanguíneo mantendo a câmara anterior sob irrigação com solução salina equilibrada até que a paracentese esteja hidratada.
21. Injete cefuroxima intracameralmente.
22. Volte para o filtro de luz azul. Grave a fase final da canalização usando vídeo ou uma série de fotos aproximadamente 2 minutos após a imagem ter sido tirada na fase inicial.
23. Afaste o zoom para visualizar o máximo de tecido escleral possível e certifique-se de que a imagem está em foco.
24. Desligue o filtro de luz azul e injete dexametasona subconjuntivamente.

2. Exportação de Imagens e Armazenamento de Dados

1. Baixe as imagens do seu software de microscópio, Zeiss Forum.
2. Abra a pasta do paciente correspondente ao número do paciente no software do microscópio e use o botão "Exportar" para armazenar as imagens em uma pasta selecionada.
3. Divida as imagens exportadas em pastas de fase inicial e de fase tardia.
4. Nomeie cada imagem usando o formato "Patient No._Eye_Image_No." e salve as imagens no formato JPEG.

3. Quantificação do Fluxo Subconjuntival via FIJI

NOTA: Aplique esse fluxo de trabalho tanto às fases iniciais quanto tardias da canalografia.

1. Carregue uma imagem de canalização no FIJI²¹ (software de análise de imagens de código aberto). Recorte a imagem para que apenas o olho operado seja visível. Desenhe um retângulo usando a "Ferramenta de Retângulo" e selecione "Imagem > Cortar" no menu.
2. Desenhe o diâmetro córneano branco para branco na imagem usando a "Ferramenta de Linha Reta". Meça horizontalmente do limbo nasal ao lateral. Defina o diâmetro córneano branco para branco como a escala usando o diâmetro córneano conhecido da biometria pré-operatória sob "Analisar > Escala > Distância Conhecida (unidades)".
3. Use a "Ferramenta Polígono" para marcar a fronteira entre a córnea e a esclera usando pelo menos 24 pontos. Se necessário, revise o vídeo cirúrgico ou a imagem da outra fase para identificar melhor a borda da córnea. Use marcos como vasos conjuntivais e a base da microruptura trabecular na fase inicial.
4. Pressione "T" no teclado ou selecione "Image > Overlay > To ROI Manager" para abrir o ROI Manager e salvar a marcação corneal como ROI. Salve a imagem para análises futuras, se necessário.
5. Pressione "Del" no teclado ou selecione "ROI Manager > More > Fill" para cortar a córnea.
   NOTA: Certifique-se de que a área recortada pareça preta. Se necessário, ajuste a cor usando a ferramenta "Seleção de Cores".
6. Converta a imagem estática para uma imagem binária em preto e branco usando a ferramenta "Threshold de Cor" em "Ajuste > da Imagem". Após abrir a ferramenta, selecione "Default" como método de limite, "Preto & Branco" como cor de limiar e "HSB" como espaço de cor. Remova as marcas das caixas "Passar" para cada configuração e da caixa "Fundo Escuro".
7. Certifique-se de que as áreas brancas correspondam à coloração amarela causada por fluoresceinação viscoelástica. Se necessário, ajuste isso usando a ferramenta "Seleção de Cor".
8. Padronize a imagem binarizada usando uma das três opções de configuração a seguir para permitir melhor comparabilidade entre imagens.
   1. Para configurações totalmente padronizadas para todo o coletivo de pacientes, defina a barra superior para "Matiz" = 140, "Saturação" = 205 e "Brilho" = 205. Defina a barra inferior para "Matiz", "Saturação" e "Brilho" = 255.
   2. Para configurações parcialmente padronizadas, escolha individualmente a barra superior "Hue" e defina a barra superior "Saturação" e "Brilho" = 255. Defina a barra inferior "Matiz", "Saturação" e "Brilho" = 255.
   3. Para configurações totalmente personalizadas, escolha cada configuração da barra superior individualmente para cada imagem. Defina a barra inferior "Matiz", "Saturação" e "Brilho" = 255.
9. Compare a imagem binarizada com a original usando a função "empilhar" ou comparação direta.
10. Escolha uma configuração mínima para as configurações parcialmente padronizadas e totalmente personalizadas, que ainda represente áreas mais claras manchadas, evitando a superrrepresentação de áreas fortemente manchadas. Se necessário, elimine reflexos de luz ou corantes superficiais. Marque o artefato com a "Ferramenta de Polígono" e pressione "Del" ou selecione "ROI Manager > Mais > Preencher".
11. Selecione preto como cor de preenchimento em "Image > Color > Color Picker" para que as áreas recortadas não sejam contadas incorretamente como corante.
12. Mude o tipo de imagem para "32 bits" via "Image > Type". Normalize as configurações via "Processar > Melhorar Contraste" e defina "% de pixels saturados = 0,35".
13. Quantifique a quantidade de saída aquosa do humor usando a abordagem 1, 2 ou 3, conforme mencionado abaixo.
    1. Abordagem de quantificação 1: Porcentagem de coloração com fluoresceína da área total circularmente fora da córnea.
       NOTA: Use essa abordagem para registrar a porcentagem de coloração com fluoresceína da área total circularmente fora da córnea.
       1. Dependendo da seção da imagem e da largura da abertura da pálpebra, projete três anéis ao redor da demarcação corneal previamente desenhada, com cada anel medindo 1 mm de largura.
       2. Selecione a marcação corneal no Gerenciador de ROI e escolha "Editar > Seleção > Fazer Banda: 1".
       3. Recupere a porcentagem de área manchada no primeiro anel. Selecione "Analisar > Definir Medições > Valor Cinza Médio > OK" e pressione "Ctrl + M" no teclado ou selecione "Analisar > Medição".
       4. Registre os valores da tabela que se abre.
       5. Pressione "T" no teclado ou selecione "Image > Overlay > To ROI Manager" para salvar o primeiro toque no ROI Manager.
       6. Repita os passos 3.13.1.2 - 3.13.1.5 para o segundo e terceiro anéis usando 2 ou 3 unidades para a extensão dos anéis, começando pela marca corneal ou a partir de 1 unidade do anel previamente desenhado.
       7. Verifique a imagem original para confirmar que os anéis contêm apenas conjuntiva.
       8. Salve a imagem binarizada em "File > Save As > Tiff" e nomeie usando o formato "Patient ID_phase_Ring".
       9. Salve os resultados correspondentes via "Arquivo > Salvar Como" e nomei-os de acordo.
       10. Salve o Gerenciador de ROI correspondente clicando em "Desselecionar", depois em "Mais > Salvar" e nomeie o nome correspondente.
    2. Abordagem de Quantificação 2: Análise Baseada em Quadrantes da Coloração Percentual
       NOTA: Use essa abordagem para analisar a porcentagem de coloração individualmente para cada quadrante.
       1. Complete os passos 3.1–3.13.1.1.10 antes de iniciar a análise do quadrante.
       2. Desenhe um retângulo usando a "Ferramenta de Retângulo" para que represente exatamente metade da imagem.
       3. Pressione "Del" no teclado ou selecione "ROI Manager > More > Fill" para que apenas metade da imagem permaneça.
       4. Desenhe um segundo retângulo representando metade da imagem restante.
       5. Pressione "Del" no teclado ou selecione novamente "ROI Manager > More > Fill" para que um quarto da imagem binarizada original permaneça.
       6. Mesmo que a córnea selecionada não seja perfeitamente redonda, tente identificar um quadrante que meça o mais próximo possível de 0,25, primeiro usando duas metades exatas.
       7. "Desselecione" os três anéis da primeira abordagem via ROI Manager.
       8. Clique em "Mais > Multi Medida > Uma Linha Por Fatiada" para determinar a proporção tingida.
       9. Registre os resultados da tabela que se abrir.
       10. Repita os passos 3.13.2.2 - 3.13.2.9 para os três quadrantes restantes.
       11. Salve todas as imagens binarizadas do quadrante em "File > Save As > Tiff" e nomeie-as usando o formato "Patient ID_phase_Quadrant".
       12. Salve os resultados correspondentes via "Arquivo > Salvar Como" e nomei-os de acordo.
       13. Salve o Gerenciador de ROI correspondente clicando em "Desselecionar", depois em "Mais > Salvar" e nomeie conforme corresponde.
    3. Abordagem de Quantificação 3: Análise de padrões de coloração focal correspondentes a alterações localizadas em malhas trabeculares
       NOTA: Use esta abordagem para avaliar padrões de coloração focal que possam corresponder a alterações localizadas da malha trabecular. Durante o avanço no canal de Schlemm, o cateter pode induzir micro-rupturas na parede interna da malha trabecular e influenciar hérnias da parede interna da malha trabecular em direção aos óstios do canal coletor. Portanto, analise as imagens da fase inicial usando essa abordagem.
       1. Complete os passos 3.1 a 3.4.
       2. Clique em "Editar > Fazer Inverso".
       3. Pressione "Del" no teclado ou selecione "ROI Manager > Mais > Preenchimento" para excluir tecido escleral e realizar a análise exclusiva de micro-rupturas trabeculares dentro do anel corneano.
       4. Certifique-se de que a área fora do anel corneano esteja preta. Se necessário, ajuste a tela em preto e branco usando a ferramenta "Seletor de Cor".
       5. Desenhe um anel um pouco menor na parte interna do ROI corneano, selecionando primeiro o ROI corneano no Gerenciador de ROI.
       6. Clique em "Editar > Seleção > Ampliar > -0,2" para que um anel 0,2 mm mais estreito apareça dentro do anel corneano.
       7. Pressione "T" no teclado ou selecione "Image > Overlay > to ROI Manager".
       8. Clique em "Editar > Seleção > Faça a Banda > 0,2" para que apareça um anel 0,2 mm mais largo.
       9. Coloque esse anel sobre o anel corneano para fornecer a fronteira externa, de modo que apenas a área entre os dois anéis possa ser analisada.
       10. Pressione "T" no teclado para salvar o anel como retorno do investimento.
       11. Abra "Imagem > Ajustar > Limiar de Cor" para verificar as configurações do limiar.
       12. Use configurações parcialmente padronizadas. Escolha a barra superior "Hue" individualmente, ajuste a barra superior "Saturação" e "Brilho" = 255, e ajuste a barra inferior "Matiz", "Saturação" e "Brilho" = 255.
       13. Escolha configurações de cor que permitam que a cor preencha as áreas do anel interno que mostram uma quebra trabecular.
       14. Certifique-se de que as áreas manchadas apareçam brancas na imagem binarizada.
       15. Se necessário, exclua artefatos e os locais onde os paracenteses foram feitos. Marque as áreas com a "Ferramenta de Polígono" e pressione "Del".
       16. Selecione preto como cor de preenchimento em "Image > Color > Color Selecter" para que as áreas recortadas não sejam contadas incorretamente como corante.
       17. Clique em "Mais > Múltiplas Medidas > Uma Linha Por Fatiada".
       18. Registre os resultados da tabela que se abrir.
       19. Salve as imagens binarizadas em "File > Save As > Tiff" e nomeie-as usando o formato "Patient ID_phase_microruptures".
       20. Salve os resultados correspondentes via "Arquivo > Salvar Como" e nomei-os de acordo.
       21. Salve o Gerenciador de ROI correspondente clicando em "Desselecionar", depois em "Mais > Salvar" e nomeie conforme necessário.
14. Para compilação de dados, abra uma planilha Excel.
15. Copie todas as tabelas de resultados previamente coletadas em uma única planilha.
16. Para os resultados da análise de quadrantes, multiplique cada valor por quatro para que os valores representem a coloração em uma imagem completa e possam ser comparados com as outras abordagens.

A Figura 1 oferece uma visão geral do fluxo de trabalho.

Figura 1: Visão geral esquemática do fluxo de trabalho usado para quantificar a saída aquosa do humor após a canaloplastia ab-interna (AbiC). O procedimento inclui a aquisição intraoperatória de canalização de fluoresceína, processamento de imagens com software de análise de imagens de código aberto, binarização e padronização de imagens, e análise quantitativa de padrões de coloração por fluoresceína. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Resultados

Pacientes com mais de 18 anos com diagnóstico de glaucoma que haviam passado por AbiC de forma isolada ou em combinação com cirurgia de catarata foram incluídos. Além disso, imagens de canalografia precisavam estar disponíveis pelo menos na fase inicial ou tardia. Uma trabeculoplastia seletiva a laser anterior não era critério de exclusão, ao contrário de outros procedimentos cirúrgicos de glaucoma. Além disso, nenhum paciente com danos avançados ao glaucoma foi incluído no estudo.

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Discussão

Esse fluxo de trabalho fornece um guia passo a passo para usar softwares de análise de imagens de código aberto para quantificar a quantidade de saída de humor aquoso após o AbiC. Os recursos do software de análise de imagens de código aberto fornecem modelos fáceis de usar que não exigem conhecimento de programação e podem ser aplicados por médicos sem suporte técnico. Essa abordagem ajudará a avaliar o fluxo aquoso de humor após o AbiC para avaliar seu potencial valor preditivo para os...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Balanced Salt Solution	Bausch & Lomb	Ref.: BL705004
Bi-manual irrigation/aspiration probes	Zeiss	Ref.: 303060-0165-000
Cefuroxim	Laboratoires Théà	PZN: 09755705	Pré-misturado pela farmácia
Dexamethasone	Dr. Winzer	PZN: 02192162
FIJI (ImageJ)	n/a	n/a	Software de análise de imagem de código aberto
Fluorescein dye	Alcon	PZN: 01467007
Healon Pro Viscoelastic	Johnson & Johnson	Ref.: 10-3100-12
Hydroxymethylcellulose	Johnson & Johnson	Ref.: 10310012
Iodine solution	Mundipharma	PZN: 03930490
iPrism S gonioprism lens	Glaukos	Ref.: OTB/LH-2
iTrack Advance Canaloplasty System	Nova Eye Medical	Ref.: Track-ADS	Sistema de canaloplastia baseado em microcatéter
Lumera 700 Surgical Microscope + Calysto	Zeiss	Ref.: 6726521526	Microscópio cirúrgico oftálmico
Proxymetacaine hydrochloride	PUREN Pharma GmbH & Co. KG	PZN: 11055866
Sterile cannula	Braun	Ref.: 4657683