Fatores de Risco e Predição da Regressão do Ângulo Cantal Medial após Cantoplastia com Retalho Oculto em Forma de V Modificado

Resumo

Este protocolo tem como objetivo padronizar a mensuração intraoperatória dos parâmetros de dobramento do ramo anterior do tendão cantal medial durante a cantoplastia modificada com retalho oculto em formato de V e avaliar sua associação com a regressão pós-operatória do ângulo cantal medial.

Resumo

Este estudo teve como objetivo definir um protocolo reprodutível de mensuração intraoperatória para a cantoplastia com retalho oculto em formato de V modificado e caracterizar a associação entre parâmetros quantitativos de dobramento do ramo anterior do tendão cantal medial (TCM) e a regressão do ângulo cantal medial no pós-operatório. Nesta coorte prospectiva, foram incluídos 331 pacientes consecutivos submetidos ao procedimento. O comprimento de dobramento intraoperatório (L), o ângulo de dobramento (θ), a posição do ponto de dobramento (P), o plano de fixação e o grau de tensão da sutura foram registrados utilizando um protocolo padronizado. A regressão do ângulo cantal medial aos 6 meses foi avaliada a partir de fotografias padronizadas em relação à linha de base de uma semana após a cirurgia. Foi utilizada regressão logística multivariável para explorar as associações entre as mensurações intraoperatórias e a regressão pós-operatória, e o modelo resultante foi validado internamente por meio de reamostragem com bootstrap. A incidência de regressão do ângulo cantal medial aos 6 meses foi de 24,6%. Valores maiores de L, θ e P tiveram efeito protetor, enquanto a fixação do tendão/tecido mole, baixa tensão da sutura, maior gravidade do dobramento epicantal, tecido mole espesso, ângulo cantal medial pré-operatório maior e tempo cirúrgico mais longo estiveram associados a risco aumentado. A área aparente sob a curva característica de operação do receptor (ROC) (AUC) do modelo validado internamente foi de 0,85 (intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,81–0,89), e a AUC corrigida para otimismo foi de 0,81 (IC de 95%, 0,77–0,85). Esses achados sustentam a viabilidade da avaliação quantitativa intraoperatória, mas devem ser interpretados como evidência validada internamente de um único centro, necessitando de validação externa antes de uma aplicação clínica mais ampla.

Introdução

As dobras epicânticas são características anatômicas comuns no canto medial do olho em populações da Ásia Oriental e representam uma consideração importante na cirurgia palpebral asiática¹. Estudos anteriores relataram uma alta prevalência de dobras epicânticas entre populações da Ásia Oriental e avaliaram os resultados cosméticos pós-operatórios após epicanoplastia². A dobra pode encurtar visualmente a fenda palpebral horizontal, aumentar a distância intercantal aparente e obscurecer a carúncula lacrimal ou o contorno do canto medial. A canoplastia modificada em V com retalho oculto é realizada para melhorar a morfologia do canto medial, mas a regressão do ângulo canthal medial pós-operatório pode reduzir a durabilidade da correção inicial³. Como até pequenas alterações na posição do canto medial podem afetar a satisfação estética, a mensuração reprodutível da regressão pós-operatória e dos fatores intraoperatórios associados a essa regressão é clinicamente importante.

Estudos anteriores sobre epicanoplastia abordaram principalmente o desenho do retalho, o camuflagem da cicatriz e a otimização da cicatriz pós-operatória^4,5. Esses aperfeiçoamentos são importantes, mas não explicam completamente por que alguns pacientes apresentam regressão tardia do ângulo canthal medial durante a remodelação da cicatriz. Estudos recentes sobre desfechos oftálmicos e sínteses de evidências enfatizaram ainda mais a importância de imagens padronizadas, pontos finais quantitativos e métodos reprodutíveis de estratificação de risco para avaliar a estabilidade cirúrgica e prever os resultados pós-operatórios⁶. Estudos recentes na avaliação de desfechos oftálmicos destacaram a importância de imagens padronizadas, medições quantitativas e estruturas avaliativas reprodutíveis para melhorar a objetividade e a comparabilidade da avaliação de desfechos cirúrgicos^7,8,9. Essas abordagens fornecem uma base metodológica para o desenvolvimento de protocolos de avaliação cirúrgica mais reprodutíveis. Nesse contexto, o ramo anterior do TCM pode ser considerado um suporte estrutural profundo que pode ser mensurado e modificado intraoperatoriamente, ao invés de um detalhe técnico implícito deixado exclusivamente à experiência do cirurgião^10,11.

A técnica modificada do retalho oculto em forma de V combina a colocação de incisões ocultas com a reconstrução da curvatura canthal medial, em consonância com abordagens anatômicas recentes que visam restaurar a configuração canthal medial¹². A principal contribuição metodológica do presente protocolo é a sequência de medições intraoperatórias utilizada para quantificar o suporte profundo, incluindo a identificação do ramo anterior do TCM, tração padronizada, medição de L, θ e P, e documentação do plano de fixação e da tensão da sutura (Figura 1). O modelo preditivo representa uma aplicação secundária dessas medições reprodutíveis, e não o foco principal do protocolo. A padronização dessas etapas pode reduzir a variabilidade entre cirurgiões e permitir que a regressão pós-operatória seja analisada em relação a parâmetros intraoperatórios mensuráveis¹³.

Portanto, este estudo foi planejado para padronizar a quantificação intraoperatória do dobramento do segmento anterior do MCT durante a cantoplastia com retalho oculto em V modificado e para examinar como essas medidas se relacionam com a regressão do ângulo canthal medial após seis meses. O protocolo vincula etapas do procedimento, definições de mensuração, avaliação de desfechos baseada em imagens pós-operatórias e validação do modelo interno, fornecendo um fluxo de trabalho estruturado que pode ser reproduzido e avaliado mais amplamente em diferentes contextos cirúrgicos.

Protocolo

Realize todos os procedimentos com participantes humanos de acordo com a Declaração de Helsinque e os requisitos institucionais. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes antes da inscrição. Foi obtido consentimento escrito separado para a publicação de fotografias clínicas dos participantes cujas imagens estão incluídas no manuscrito. As imagens foram recortadas ou limitadas à região periocular sempre que possível, para minimizar a identificabilidade do paciente. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Olhos da Universidade Médica de Tianjin (número de aprovação 2025KY-35). 

1. Seleção dos participantes e avaliação pré-operatória

1. Analise pacientes adultos consecutivos (18 anos ou mais) que procuram canthoplastia com retalho oculto em formato V modificado para correção do dobramento epicântico ou melhora do contorno canthal medial. Os casos elegíveis podem incluir procedimentos unilaterais ou bilaterais e graus leve, moderado ou grave de dobramento epicântico, desde que seja possível obter fotografias padronizadas e acompanhamento de 6 meses.
2. Exclua pacientes com histórico de cirurgia que afete a anatomia do canto medial da órbita.
3. Exclua casos com deformidades congênitas ou pós-traumáticas graves que exijam reconstrução orbital medial complexa simultânea.
4. Exclua indivíduos com infecção ativa, condições inflamatórias cutâneas significativas ou tendência confirmada a queloides anormais.
5. Obtenha fotografias padronizadas anteriores e locais com close-up utilizando o mesmo sistema de câmera digital equipado com lente fixa, distância fixa entre o paciente e a câmera de aproximadamente 1,0 m, iluminação frontal difusa, fundo neutro e alinhamento horizontal da lente da câmera com a linha interpupilar. Registre o modelo da câmera, distância focal ou configuração de zoom e distância, para que a mesma configuração possa ser repetida durante o acompanhamento.
6. Mantenha intensidade uniforme da luz e configurações de exposição. Peça ao paciente que se sente ereto com o plano horizontal de Frankfurt nivelado, a cabeça centralizada, ambos os olhos naturalmente abertos e expressão facial relaxada. Utilize o ponto canthal medial, centro da pupila, referência da borda orbital medial e margem palpebral como pontos de referência repetíveis para medição das imagens.
7. Instrua o paciente a manter a cabeça centralizada e o olhar nivelado.
8. Solicite ao paciente que mantenha os olhos naturalmente abertos e expressões faciais relaxadas para minimizar flutuações na tensão dos tecidos moles.

2. Marcação pré-operatória e preparo cirúrgico 

OBSERVAÇÃO: Figura 2 mostra as fotografias passo a passo do procedimento durante o intraoperatório, e a Figura 3 mostra o fluxo de trabalho para quantificação intraoperatória dos parâmetros de dobramento do segmento anterior do MCT e da medição do ângulo canthal medial.

1. Marque o ponto canthal medial novo pretendido, o ponto canthal medial existente e os braços planejados da incisão em V oculta com o paciente sentado na posição ereta. 
2. Desenhe cada braço da incisão em V oculta com um comprimento de aproximadamente 5–8 mm e um ângulo interno de cerca de 60–90°. Ajuste o comprimento e o ângulo dos braços conforme a gravidade do pliegue epicântico, o excesso de tecido e o deslocamento medial pretendido do novo ponto canthal medial. 
3. Registre as dimensões selecionadas da incisão antes de realizá-la e reproduza os mesmos parâmetros no lado contralateral em procedimentos bilaterais. 
4. Confirme a simetria esquerda-direita utilizando a linha mediana facial, a linha interpupilar, o comprimento da fenda palpebral e a distância intercanthal antes da anestesia local ou da incisão.
5. Posicione os pontos de referência necessários para estabelecer a linha de base para a avaliação subsequente de simetria e a medição da regressão do ângulo canthal medial (Figura 2A).
6. Verifique os pontos anatômicos de referência e confirme o eixo do pliegue designado (Figura 2B).
7. Assegure que a direção planejada do dobramento e os pontos de fixação estejam alinhados com as referências anatômicas pré-definidas.

3. Incisão cirúrgica e exposição do ligamento

1. Realize a incisão estritamente ao longo da linha de desenho pré-operatório.
2. Disseque através das camadas subcutânea e do orbicular dos olhos no plano previamente marcado, mantendo-se superficial às estruturas de drenagem lacrimal e evitando traumas orbitários mediais desnecessários. 
3. Identifique o ramo anterior do TCM anterior como uma faixa fibrosa firme que se estende dos tecidos moles do canto medial em direção à borda orbital medial/região periosteal, mantendo o canalículo lacrimal, os vasos do canto medial e o tecido caruncular fora do campo de dissecação.
   CAUTION: Identifique e preserve cuidadosamente o canalículo lacrimal, os vasos do canto medial e os tecidos moles adjacentes durante toda a dissecação. Uma dissecação excessivamente profunda ou mal direcionada pode resultar em lesão do sistema de drenagem lacrimal, aumento do sangramento, cicatrização pós-operatória ou distorção do contorno do canto medial.
4. Identifique o ramo anterior do tendão do canto medial nos tecidos orbitários mediais (Figura 1A).
5. Exponha claramente a faixa fibrosa anterior antes de iniciar o procedimento de dobramento (Figura 2D).

4. Dobramento intraoperatório e quantificação de parâmetros

1. Aplicar tração padronizada de medial para lateral com pinça fina ou gancho de pele até que o dobramento medial esteja achatado, sem clareamento visível, rasgamento ou distorção da margem da pálpebra. Como a medição direta da força não está rotineiramente disponível durante a cirurgia, defina tração aceitável de forma operacional como a força mínima necessária para obter o achatamento completo do dobramento, mantendo marcos anatômicos estáveis.
2. Executar a manobra de dobramento do ramo anterior ao longo do eixo confirmado (Figura 2E).
3. Defina o comprimento de dobramento (L, mm) como a distância linear desde a origem do dobramento no ramo anterior exposto do MCT até o ponto pretendido de fixação ao longo do vetor dobrado; meça-o com um paquímetro cirúrgico digital com precisão de 0,1 mm. 
4. Defina a posição do ponto de dobramento (P, mm) como a distância do ponto canthal medial de referência até o ápice do dobramento ou ponto de inflexão relacionado à fixação, medida intraoperatoriamente utilizando o mesmo paquímetro cirúrgico digital. 
5. Meça o ângulo de dobramento (θ, graus) utilizando análise de imagem calibrada com base em uma fotografia intraoperatória obtida perpendicularmente ao campo cirúrgico, sendo o ângulo definido entre o vetor do ramo do MCT dobrado e a linha de referência da borda orbital medial/ponto de fixação. 
   NOTA: A geometria da medição e os pontos de referência anatômicos são mostrados na Figura 1C e Figura 3C,D. Repita cada medição três vezes e utilize o valor médio para análise.

5. Fixação e fechamento da ferida

1. Fixe o segmento anterior dobrado do MCT usando náilon 6-0 ou polipropileno 6-0 em uma agulha oftálmica fina. Coloque um ou dois pontos de fixação interrompidos de acordo com a espessura do tecido e a estabilidade intraoperatória, ancorando a dobra ao plano periosteal/fascial profundo quando acessível com segurança, ou ao plano tendinoso/tecido mole quando a fixação profunda não for viável. 
2. Atar os nós afastados da borda da pele e verificar se o contorno canthal medial está estável, sem descoloração excessiva, distorção da margem palpebral ou tração canalicular.
3. Registrar o plano de fixação específico utilizado durante o procedimento.
4. Avaliar a tensão do ponto antes do fechamento utilizando categorias predefinidas: tensão baixa indica recuo visível ou aderência instável da dobra após o nó; tensão moderada indica aderência estável com preservação da coloração capilar e ausência de distorção da margem palpebral; tensão alta indica fixação firme acompanhada de descoloração tecidual, compressão da dobra ou distorção do contorno. 
   NOTA: Para fins de modelagem, as tensões moderada e alta foram agrupadas como tensão moderada/alta e comparadas com a tensão baixa.
5. Reposicionar o retalho e realizar o fechamento da ferida, garantindo equilíbrio de tensão (Figura 2G).
6. Obter fotografias imediatas no pós-operatório para documentar a redução anatômica inicial (Figura 2H).
   NOTA: Neste momento, o procedimento cirúrgico foi concluído, e o paciente pode se recuperar conforme os protocolos institucionais de cuidados pós-operatórios. A fotografia padronizada de acompanhamento e as medidas de desfecho devem ser realizadas nas consultas programadas no pós-operatório, iniciando-se aproximadamente 1 semana após a cirurgia.

6. Acompanhamento pós-operatório e medição de imagens

1. Agende consultas de acompanhamento pós-operatório em aproximadamente 1 semana, 1 mês, 3 meses e 6 meses.
2. Obtenha imagens padronizadas anteriores e de close-up em cada consulta de acompanhamento, utilizando o protocolo de imagem padronizado descrito na seção 1.
3. Defina as medições obtidas no ponto de acompanhamento de 1 semana como o estado de referência basal.
4. Defina o ângulo canthal medial (ACM) como o ângulo formado no ponto canthal medial pelas linhas de referência das margens palpebrais superior e inferior, estendendo-se ao longo das margens das pálpebras superior e inferior. Identifique o ponto canthal medial e os respectivos marcos anatômicos de referência das margens palpebrais de acordo com o sistema pré-definido de marcos anatômicos (Figura 3A)¹⁴.
5. Calibre cada fotografia utilizando as condições padronizadas de imagem descritas na seção 1, incluindo a distância fixa entre paciente e câmera e o alinhamento da câmera. Meça o ACM utilizando o software ImageJ (versão 1.54) com base na imagem calibrada. 
6. Dois observadores mascarados e independentes devem realizar todas as medições. Quando a diferença entre os observadores for ≤2°, utilize o valor médio para análise; quando a diferença exceder 2°, obtenha uma terceira medição independente e utilize a mediana dos três valores.
7. Defina regressão do ângulo canthal medial como um aumento pós-operatório do ACM de pelo menos 3° e/ou deslocamento posterior do ponto canthal medial de pelo menos 1,0 mm aos 6 meses, em comparação com a linha de base pós-operatória de 1 semana. 
8. Classifique a gravidade como leve (deslocamento de 1,0 a <2,0 mm ou aumento do ACM de 3° a <5°), moderada (deslocamento de 2,0 a <3,0 mm ou aumento do ACM de 5° a <8°) ou grave (deslocamento de pelo menos 3,0 mm ou aumento do ACM de pelo menos 8°). Quando as categorias de ângulo e deslocamento diferirem, atribua o grau de gravidade mais alto.

7. Análise estatística e modelagem preditiva

1. Expresse variáveis contínuas como média e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartílico.
2. Represente variáveis categóricas como frequências e porcentagens.
3. Compile características demográficas, anatômicas e cirúrgicas basais para comparar os grupos com e sem regressão (Tabela 1).
4. Resuma os parâmetros quantitativos intraoperatórios de dobramento e calcule métricas de confiabilidade das medidas (Tabela 2).
5. Documente a incidência e a classificação de gravidade da regressão do ângulo canthal medial pós-operatório em todos os momentos de avaliação (Tabela 3).
6. Realize análise univariável para identificar associações preliminares entre variáveis candidatas e o desfecho primário (Tabela 4).
7. Execute regressão logística multivariável para identificar preditores independentes e estimar efeitos ajustados (Tabela 5).
8. Avalie dados ausentes antes da modelagem. Exclua variáveis com mais de 20% de dados ausentes do modelo principal. 
9. Para variáveis com ≤20% de valores ausentes e consideradas plausivelmente ausentes ao acaso, realize imputação múltipla usando equações encadeadas com 20 conjuntos de dados imputados, incluindo a variável de desfecho e todos os preditores candidatos no modelo de imputação. Compare as estimativas agrupadas dos conjuntos de dados imputados com os resultados de uma análise de sensibilidade por caso completo.
10. Selecione preditores candidatos usando pré-especificação clínica e triagem univariável (P < 0,10), evitando variáveis altamente colineares no mesmo modelo. Avalie a colinearidade por meio dos fatores de inflação da variância e mantenha uma razão aceitável de eventos por variável para os 74 eventos de regressão.
11. Realize validação interna com 1.000 reamostragens por bootstrap para estimar discriminação corrigida para otimismo, inclinação e intercepto de calibração, escore de Brier e benefício líquido da curva de decisão. Realize todas as análises em um software apropriado para análise de dados (neste caso, SPSS versão 26.0) e verifique gráficos e diagnósticos adicionais do modelo usando o fluxo de trabalho estatístico correspondente.
12. Avalie a capacidade discriminatória do modelo utilizando a área sob a curva ROC (AUC).
13. Resuma o desempenho preditivo, os parâmetros de calibração e o benefício clínico líquido por meio da análise da curva de decisão (Tabela 6).

Resultados

Características basais

De acordo com a definição do desfecho primário, 331 pacientes foram submetidos à canthoplastia com retalho encoberto em V modificado e incluídos na coorte analítica. No ponto final primário de 6 meses, 74 pacientes (24,6%) preencheram os critérios para regressão do ângulo cantal medial e 257 não preencheram. A coorte foi predominantemente feminina (286/331, 86,4%), com idade média de 26,8 ± 5,9 anos. Os pacientes com regressão eram mais velhos (28,4 ± 6,2 versus 26,3 ± 5,7 anos, P = 0,012). A idade deve, portanto, ser interpretada como um marcador de risco candidato que requer investigação adicional.

As diferenças anatômicas e morfológicas foram mais desfavoráveis no grupo de regressão: dobras epicânticas graves eram mais comuns (33,8% contra 19,8%), tecido mole espesso era mais frequente (24,3% contra 17,5%), a distância intercanthal era maior (35,3 ± 2,7 mm contra 34,4 ± 2,8 mm, P = 0,019) e o ângulo canthal medial (ACM) pré-operatório era maior (43,2° ± 4,7° contra 41,4° ± 4,5°, p = 0,006). Esses achados sugerem que a carga morfológica basal contribui para a estabilidade pós-operatória, embora os sinais modificáveis mais fortes tenham sido intraoperatórios.

O grupo com regressão apresentou tempo operatório mais longo (45,9 ± 10,4 vs 41,8 ± 9,5 min, P = 0,003) e uma proporção maior de fixação do tendão/tecido mole em comparação com o grupo sem regressão. Esses achados apoiam a descrição do plano de fixação como uma variável procedural reprodutível, em vez de apenas uma impressão técnica dependente do cirurgião.

Distribuição e confiabilidade dos parâmetros intraoperatórios de dobramento

Conforme mostrado na Tabela 2, o comprimento de dobramento, o ângulo de dobramento e a posição do ponto de dobramento diferiram claramente entre os grupos. Em comparação com os pacientes sem regressão, os pacientes com regressão apresentaram L menor (5,8 +/- 1,2 vs 6,9 +/- 1,2 mm), θ menor (32,8 +/- 7,4 vs 38,1 +/- 7,6 graus) e P menor (3,7 +/- 0,9 vs 4,5 +/- 0,8 mm; todos p < 0,001). Os coeficientes de correlação intraclasse intra-avaliador (ICCs) variaram de 0,91 a 0,93, e os ICCs interavaliador variaram de 0,88 a 0,90 para as três medições principais, o que apóia a reprodutibilidade quando o protocolo de tração e pontos de referência é seguido.

Incidência, cronograma e graduação da gravidade da regressão

Conforme mostrado na Tabela 3, a regressão do ângulo canthal medial acumulou-se principalmente durante os primeiros 3 a 6 meses. Qualquer regressão foi observada em 22/324 pacientes (6,8%) no primeiro mês, em 49/312 (15,7%) aos 3 meses e em 74/301 (24,6%) no ponto final primário de 6 meses. Aos 6 meses, 41 casos foram leves, 24 foram moderados e 9 foram graves; o deslocamento mediano foi de 1,8 mm (intervalo interquartil [IIQ], 1,1-2,7 mm) e o aumento mediano do ACM foi de 4,5 graus (IIQ, 3,0-6,4). A taxa de acompanhamento estendido de 12 meses foi semelhante (52/214, 24,3%), sugerindo que a maior parte da regressão mensurável ocorreu antes ou em torno do ponto final de 6 meses.

Triagem de preditores candidatos

A triagem univariável (Tabela 4) mostrou que o risco de regressão estava associado tanto à morfologia basal quanto à reconstrução intraoperatória. A idade (razão de chances [OR], 1,05 por ano, intervalo de confiança [IC] de 95%, 1,01–1,10), índice de massa corporal (IMC) (OR 1,13 por kg/m², IC 95% 1,02–1,24), gravidade do dobramento epicântico (OR 1,63 por grau, IC 95% 1,18–2,25), tecido mole espesso (OR 1,71, IC 95% 1,01–2,88), distância intercanthal (OR 1,12 por mm, IC 95% 1,01–1,25), MCA pré-operatória (OR 1,07 por grau, IC 95% 1,02–1,13), tempo cirúrgico (OR 1,28 por 10 min, IC 95% 1,07–1,53), fixação do tendão/tecido mole (OR 1,91, IC 95% 1,12–3,25), baixa tensão da sutura (OR 2,13, IC 95% 1,23–3,69) e diferenças nas medições esquerda-direita foram marcadores de risco candidatos. Em contraste, valores maiores de L, θ e P foram protetores na análise univariável.

Fatores de risco multivariáveis e estimativa de efeito

Com base na triagem univariável, o modelo multivariável incorporou a morfologia pré-operatória, fatores perioperatórios e medições quantitativas intraoperatórias do dobramento do ramo anterior do MCT. O mesmo desfecho e a mesma terminologia anatômica foram utilizados ao longo da análise: regressão do ângulo canthal medial e o ramo anterior do MCT.

Figura 4A apresenta razões de chances ajustadas e intervalos de confiança a partir do modelo multivariável. Valores maiores de L, θ e P foram associados a menores chances de regressão do ângulo canthal medial, enquanto a fixação do tendão/tecido mole e baixa tensão da sutura foram associadas a maiores chances. As variáveis de morfologia basal mantiveram contribuições independentes, indicando que a carga tecidual pré-operatória e a reconstrução estrutural intraoperatória influenciam a estabilidade pós-operatória.

Figura 4B ilustra a relação modelada entre os parâmetros de dobramento e a probabilidade prevista de regressão do ângulo canthal medial. As curvas sugerem faixas-alvo clinicamente úteis para L, θ e P, mas devem ser interpretadas como tendências baseadas em modelos que requerem validação, e não como cortes universais fixos.

Figura 4C resume os pesos relativos de cada fator preditivo no modelo, classificando-os de acordo com a contribuição padronizada. Os parâmetros intraoperatórios de dobramento contribuíram significativamente para o modelo validado internamente e forneceram informações quantitativas para estimar o risco de regressão nesta coorte. Em contraste, alguns fatores demográficos pré-operatórios tiveram menor contribuição, sugerindo que depender apenas das características pré-operatórias é insuficiente para uma estratificação eficaz do risco de regressão. Esses achados indicam que parâmetros quantitativos intraoperatórios estavam associados à regressão do ângulo canthal medial pós-operatório e forneceram informações adicionais dentro do modelo validado internamente.

Figura 4D demonstra as diferenças reais nas taxas de incidência de regressão estratificadas com base nas probabilidades previstas pelo modelo. As taxas de regressão exibiram separação progressiva entre os níveis de baixo risco, risco intermediário e alto risco, sugerindo que o modelo validado internamente pode fornecer diferenciação preliminar de risco dentro dessa coorte. No entanto, essas descobertas baseiam-se apenas na validação interna, e é necessária uma validação externa antes que o modelo possa ser considerado para tomada de decisões intraoperatórias de rotina ou planejamento individualizado de acompanhamento.

Derivação e interpretabilidade do modelo de previsão

O modelo multivariável final (Tabela 5) manteve os parâmetros intraoperatórios de dobramento como fatores protetores independentes: L (OR ajustada 0,57 por aumento de 1 mm, IC 95% 0,45–0,73, P < 0,001), θ (OR ajustada 0,72 por aumento de 5°, IC 95% 0,60–0,86, P < 0,001) e P (OR ajustada 0,44 por aumento de 1 mm, IC 95% 0,31–0,63, P < 0,001). O risco maior foi associado à fixação do tendão/tecido mole (OR ajustada 1,68, IC 95% 1,10–2,56), baixa tensão da sutura (OR ajustada 1,84, IC 95% 1,15–2,93), maior gravidade da prega epicântica (OR ajustada 1,51 por grau, IC 95% 1,10–2,07), tecido mole espesso (OR ajustada 1,60, IC 95% 1,03–2,50), MCA pré-operatória maior (OR ajustada 1,06 por grau, IC 95% 1,00–1,12) e tempo operatório mais longo (OR ajustada 1,23 por 10 min, IC 95% 1,01–1,49).

Desempenho do modelo, calibração e validação interna

O desempenho do modelo foi relatado por meio de discriminação, calibração, erro de previsão, validação interna e benefício clínico líquido. O modelo preditivo deve ser interpretado como uma aplicação representativa do protocolo de medição, e não como uma ferramenta de decisão clínica plenamente implementada.

Figura 5A apresenta a curva ROC, com uma AUC aparente de 0,85 (IC 95%, 0,81–0,89) e uma AUC corrigida para otimismo de 0,81 (IC 95%, 0,77–0,85). A calibração foi aceitável, mas não perfeita: a inclinação de calibração aparente foi de 0,94 e o intercepto foi de 0,05, alterando-se para 0,89 e 0,08 após a correção para otimismo (Figura 5B). O escore de Brier aumentou de 0,12 para 0,15 após a correção, indicando um otimismo modesto no modelo aparente.

Figura 5C resume métricas aparentes e corrigidas para otimismo. Figura 5D mostra o desempenho da classificação baseada em limiar no valor pré-especificado de 0,20, com sensibilidade corrigida de 0,78, especificidade de 0,70, valor preditivo positivo (VPP) de 0,65 e valor preditivo negativo (VPN) de 0,82. Esses valores sugerem uma discriminação clinicamente útil, mas também indicam que erros de classificação ainda são possíveis.

Tabela 6 relata uma melhoria geral de reclassificação líquida de 0,22 (IC 95%, 0,11–0,35) e um benefício líquido da curva de decisão de 0,23 no limiar de 0,20, diminuindo para 0,19 após a correção de otimismo. Esses resultados indicam que o modelo pode fornecer informações preliminares para avaliação de desfecho nesta coorte; entretanto, são necessárias avaliação prospectiva e validação externa antes de se considerar a implementação clínica.

Utilidade clínica e visualização representativa de resultados

Figura 6A apresenta a análise de curva de decisão ao longo das probabilidades de limiar, com o limiar principal do manuscrito definido em 0,20. Figura 6B exibe as taxas observadas de regressão nas estratificações de baixo, intermediário e alto risco; essa estratificação é útil para ilustrar como o modelo separa os grupos de risco, mas não deve ser interpretada como prova de que alterações intraoperatórias orientadas pelo modelo reduzem a regressão. Figura 6C mostra a sensibilidade e a especificidade no limiar de 0,20, e Figura 6D resume a melhoria líquida na reclassificação (NRI). Como essas são estimativas internamente validadas provenientes de uma coorte de centro único, os valores devem ser usados para planejar futuras validações, e não para impor um limiar operacional universal.

Figura 7 apresenta um caso representativo de regressão do ângulo canthal medial (ACM) no pós-operatório após cantoplastia com retalho oculto em formato de V modificado. Foram utilizadas fotografias padronizadas pré e pós-operatórias do rosto inteiro e em close para avaliar as alterações na posição do ACM e do ponto canthal medial. Durante o acompanhamento, o caso demonstrou regressão do ACM de 3,2° e deslocamento do ponto canthal medial de 1,8 mm. Este caso ilustra o fluxo de trabalho de medição por imagem no pós-operatório e deve ser interpretado como um resultado ilustrativo, e não como uma validação independente do modelo preditivo. No nível da coorte, parâmetros de dobramento relativamente maiores e características de fixação adequadas foram associados à estabilidade pós-operatória, enquanto valores menores de L, θ ou P e características de fixação desfavoráveis estiveram associados a maior risco de regressão. Esses padrões devem ser interpretados como referências e não como limiares universais, pois requerem validação em populações independentes.

Figura 1: Esquema anatômico do ramo anterior do tendão cantal medial (LCT) e definição padronizada dos parâmetros intraoperatórios de dobragem. (A) Anatomia do canto medial destacando o ramo anterior do LCT e as camadas adjacentes do orbicular; (B) exposição intraoperatória mostrando a trajetória e os marcos anatômicos da dobragem; (C) vista ampliada definindo o comprimento da dobragem (L), o ângulo (θ) e a posição do ponto de dobragem (P). Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 2: Fotografias intraoperatórias passo a passo da cantoplastia modificada com retalho oculto em formato de V, com marcação padronizada em V, dobramento do ramo anterior do TCM e fixação. (A) Desenho pré-operatório da incisão oculta em formato de V com pontos de referência e deslocamento planejado do canto medial; (B) confirmação dos pontos anatômicos, simetria e eixo do dobramento antes da incisão; (C) incisão e exposição da região cantal medial, identificação do ramo anterior do tendão cantal medial (TCM); (D) manobra padronizada de dobramento do ramo anterior do TCM, fixação da estrutura dobrada; (E) reposicionamento do retalho e fechamento da ferida; (F) aspecto imediato no pós-operatório. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 3: Fluxo de trabalho intraoperatório para quantificação dos parâmetros de dobramento do ramo anterior do MCT e medição do ângulo canthal medial: pontos de referência anatômicos, padronização de tração e geometria das medições. (A) Pontos de referência que definem o ângulo canthal medial (ACM), incluindo o ponto canthal medial e as linhas de referência das margens palpebrais superior e inferior; (B) direção padronizada da tração para achatamento do dobramento; (C) medição intraoperatória do comprimento do dobramento (L) e da posição do ponto de dobramento (P); (D) vista ampliada mostrando o ângulo de dobramento (θ) e a geometria do ponto de fixação. Clique aqui para visualizar uma versão ampliada desta figura.

Figura 4: Fatores de risco independentes para a regressão do ângulo canthal medial pós-operatório: estimativas de efeitos multivariáveis dos parâmetros de dobramento do ramo anterior do TCM intraoperatório e covariáveis basais. (A) Gráfico em floresta multivariável das razões de chances ajustadas (ORs) com intervalos de confiança de 95% (ICs); (B) curvas dose-resposta para L, θ e P; (C) classificação padronizada de importância dos preditores; (D) taxas observadas de regressão entre estratos de risco previsto baixo/intermediário/alto. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 5: Desempenho do modelo preditivo para a regressão do ângulo canthal medial em 6 meses: discriminação, calibração e validação interna. (A) Curva característica de operação do receptor (ROC) com área aparente sob a curva (AUC) e intervalo de confiança de 95% (IC); (B) gráfico de calibração com intercepto e inclinação de calibração aparentes e escore de Brier; (C) métricas aparentes e corrigidas para otimismo; (D) desempenho da classificação baseada em limiar no ponto de risco de 0,20. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 6: Utilidade clínica do modelo validado internamente: análise de curva de decisão e estratificação de risco da probabilidade predita de regressão do ângulo cantal medial em 6 meses. (A) Análise de curva de decisão; (B) taxas observadas de regressão por estrato de risco predito; (C) sensibilidade e especificidade no limiar de 0,20; (D) melhoria na reclassificação líquida (NRI). Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 7: Caso representativo demonstrando regressão pós-operatória do ângulo canthal medial após cantoplastia com retalho oculto em V modificado. (A–D) Fotografias padronizadas pré e pós-operatórias de face inteira e close-up utilizadas para avaliar o ângulo canthal medial (ACM) e a posição do ponto canthal medial. Durante o acompanhamento, o caso apresentou regressão do ACM de 3,2° e deslocamento do ponto canthal medial de 1,8 mm. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Características demográficas, anatômicas e cirúrgicas basais da coorte do estudo. Abreviações: BMI, Índice de Massa Corporal; ICD, Distância intercantal; MCA, Ângulo cantal medial. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 2: Parâmetros quantitativos intraoperatórios de dobramento do ramo anterior do tendão cantal medial (TCM) e confiabilidade das medições. Abreviações: ICC, coeficiente de correlação intraclasse. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 3: Definição e incidência da regressão do ângulo canthal medial no pós-operatório ao longo dos pontos temporais de acompanhamento. Abreviações: IQR, Intervalo Interquartil; MCA, Ângulo Canthal Medial. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 4: Análise univariável de preditores candidatos à regressão do ângulo canthal medial pós-operatória. Abreviações: ICD, Distância intercanthal; MCA, Ângulo canthal medial; OR, razão de chances; CI, intervalo de confiança. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 5: Coeficientes do modelo multivariável final e derivação do escore de risco para predição da regressão do ângulo canthal medial. Abreviações: CI, intervalo de confiança; OR, razão de chances; MCA, Ângulo Canthal Medial. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 6: Desempenho preditivo, calibração e utilidade clínica do modelo (validação interna). Abreviações: NRI, Melhoria na reclassificação líquida; CI, intervalo de confiança; PPV, Valor preditivo positivo; NPV, Valor preditivo negativo. Clique aqui para baixar esta tabela.

Discussão

Este estudo estabelece um fluxo de trabalho padronizado para medições intraoperatórias na quantificação do dobramento do ramo anterior do TCM durante a cantoplastia com retalho oculto em V modificado. O protocolo integra a identificação reprodutível de marcos anatômicos, tração controlada, avaliação quantitativa da geometria do dobramento e documentação estruturada das características de fixação. O modelo preditivo representa uma aplicação secundária dessas medições padronizadas, e não a principal contribuição metodológica deste trabalho. A incidência de regressão aos 6 meses foi de 24,6% nesta coorte. Os resultados pós-operatórios relatados variam entre diferentes técnicas cirúrgicas, incluindo a técnica em L invertido modificado e outros procedimentos baseados em retalhos15–18; portanto, comparações diretas com estudos anteriores devem ser interpretadas com cautela. Estudos comparativos futuros utilizando definições padronizadas e protocolos de avaliação são necessários para melhor contextualizar o desempenho clínico de diferentes abordagens de epicantoplastia19. Valores menores de L, θ e P, fixação do tendão/tecido mole, baixa tensão da sutura, maior gravidade do dobramento epicantal, tecido mole espesso, maior ACM pré-operatório e tempo cirúrgico mais longo estiveram associados a risco aumentado. O modelo validado internamente demonstrou discriminação e calibração razoáveis dentro desta coorte; no entanto, a principal contribuição metodológica deste trabalho é o fluxo de trabalho padronizado e reprodutível para medições intraoperatórias. Os passos mais críticos são a fotografia padronizada, a identificação precisa do ramo anterior do TCM, tração reprodutível durante a medição, mensuração consistente de L, θ e P e a documentação do plano de fixação e do grau de tensão da sutura. Como esses procedimentos exigem reconhecimento anatômico preciso e manipulação manual, o treinamento padronizado do operador e a calibração baseada em referências são importantes para minimizar a variabilidade dependente do operador. Estudos multicêntricos futuros devem incorporar procedimentos estruturados de treinamento e critérios padronizados de medição para melhorar a reprodutibilidade entre cirurgiões e instituições. Erros em qualquer uma dessas etapas podem afetar a confiabilidade das medições, a avaliação dos resultados pós-operatórios e a interpretação das associações entre parâmetros intraoperatórios e estabilidade cirúrgica. Se os marcos anatômicos forem pouco visíveis, repita a fotografia ou adie a medição até que edema, sangramento ou distorção por tração sejam corrigidos. Se a diferença entre os valores de L direito e esquerdo for superior a aproximadamente 0,5 mm ou a diferença em θ for superior a aproximadamente 2° em casos bilaterais, verifique novamente o eixo do dobramento e a direção da tração antes da fixação. Se ocorrerem palidez tecidual, distorção da borda palpebral ou tração canalicular durante o nó da sutura, reduza a tensão da sutura ou ajuste o plano de fixação. Se as fotografias de acompanhamento forem inconsistentes, repita a aquisição de imagens no ambiente padronizado antes de classificar a regressão. Este foi um estudo de coorte unicêntrico com validação interna apenas; portanto, a calibração e o desempenho dos limiares podem diferir em outros centros, cirurgiões, populações de pacientes ou fluxos de trabalho de imagem. A classificação da tensão da sutura permanece parcialmente subjetiva, apesar das definições operacionais, e o protocolo exige familiaridade suficiente com a anatomia do canto medial do olho e com os marcos de medição. Refinamentos adicionais, incluindo medição objetiva de força e treinamento mais amplo dos operadores, podem reduzir ainda mais a variabilidade antes da adoção generalizada. Os limiares propostos para gravidade da regressão e estratificação de risco devem ser validados externamente antes de serem usados como regras universais de decisão. Embora o aumento da idade tenha sido identificado como preditor independente de regressão do ângulo medial do canto do olho no pós-operatório, o mecanismo subjacente permanece incerto. Alterações relacionadas à idade na elasticidade da pele periorbitária, remodelação do colágeno e suporte do tecido mole do canto medial podem contribuir para a remodelação tecidual pós-operatória após a cirurgia. No entanto, essas possíveis explicações permanecem hipotéticas, pois este estudo não avaliou diretamente alterações anatômicas ou biomecânicas relacionadas à idade. Portanto, a idade deve ser atualmente interpretada como um marcador de risco observacional, e não como evidência de um mecanismo causal, sendo necessários estudos anatômicos e biomecânicos adicionais para esclarecer essa associação. Na prática, o protocolo de medição pode fornecer uma abordagem estruturada para documentar a geometria do dobramento antes do fechamento, manter registros intraoperatórios, facilitar auditorias pós-operatórias e apoiar a coleta padronizada de dados para estudos multicêntricos futuros. O caso representativo ilustra que o protocolo tem como objetivo facilitar a avaliação padronizada da geometria intraoperatória, e não definir critérios absolutos de sucesso cirúrgico. Em vez de prometer prevenção em tempo real precisa da regressão, o modelo deve ser usado para aumentar a conscientização sobre riscos, orientar o planejamento do acompanhamento e gerar hipóteses para validação multicêntrica. A aplicação futura deste protocolo deve priorizar o treinamento padronizado dos operadores, a identificação reprodutível de marcos anatômicos e procedimentos consistentes de medição intraoperatória. O estabelecimento de materiais de referência compartilhados, critérios de controle de qualidade e estruturas de validação multicêntrica será essencial para reduzir a variabilidade dependente do operador e determinar a generalização deste fluxo de trabalho em diferentes contextos cirúrgicos. Em conclusão, a medição intraoperatória padronizada do dobramento do ramo anterior do TCM é viável e reprodutível quando a tração, os marcos anatômicos e a documentação da fixação são controladas. A principal contribuição deste trabalho é o protocolo padronizado de medição intraoperatória do dobramento do ramo anterior do TCM. O modelo validado internamente serve como uma aplicação representativa dessas medições quantitativas e sugere associações entre geometria do dobramento, estratégia de fixação e regressão do ângulo medial do canto do olho aos 6 meses. A validação externa é necessária antes da aplicação clínica mais ampla.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Paquímetro Cirúrgico Digital	Mitutoyo Corporation	Series 500	Medição do comprimento de dobra intraoperatório (L) e posição do ponto de dobra (P)
Software ImageJ	National Institutes of Health (NIH)	Versão 1.54	Medição do ângulo canthal medial e coordenadas de pontos de referência
Software Estatístico SPSS	IBM Corporation	Versão 26.0	Regressão logística multivariável e construção de modelo preditivo
Sistema de Câmera Digital Padronizado	Canon Inc.	EOS 90D	Aquisição de fotografias perioperatórias padronizadas
Transferidor Cirúrgico Padrão	Shanghai Medical Instruments Co., Ltd.	Qualidade Cirúrgica Padrão	Medição do ângulo de dobra intraoperatório (θ)