Fluxo de trabalho multidisciplinar diagnóstico e de redesafio para suspeita de neutropenia associada ao escitalopram em transtorno obsessivo-compulsivo na adolescência

Resumo

Este relato de caso apresenta um fluxo de trabalho multidisciplinar para avaliar suspeita de neutropenia associada ao escitalopram em adolescentes com transtorno obsessivo-compulsivo, integrando avaliação diagnóstica, monitoramento completo estruturado de hemograma, terapia cognitivo-comportamental com prevenção de exposição e resposta, e monitoramento do redesafio do escitalopram para apoiar a tomada de decisão clínica sob incerteza hematológica.

Resumo

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina são tratamentos farmacológicos baseados em evidências para transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) em adolescentes; No entanto, efeitos hematológicos adversos como leucopenia e neutropenia são raros e incompletamente caracterizados. O manejo se torna particularmente desafiador quando se suspeita que um medicamento eficaz contribui para anomalias hematológicas clinicamente significativas. Este relato de caso descreve um fluxo de trabalho multidisciplinar de diagnóstico e monitoramento para avaliar suspeita de neutropenia associada ao escitalopram em uma mulher de 14 anos com TOC moderado a grave e comprometimento funcional substancial. O paciente foi inicialmente tratado com escitalopram, ajustado de 10 mg/dia para 20 mg/dia, resultando em uma redução de 39–55% na gravidade dos sintomas, conforme avaliado pelos escores reconstruídos retrospectivamente da Escala Infantil Yale-Brown Obsessivo-Compulsiva (CY-BOCS). Leucopenia e neutropenia persistentes identificadas durante o monitoramento rotineiro completo do hemograma (hemograma) levaram à descontinuação do escitalopram e a uma avaliação multidisciplinar estruturada envolvendo hematologia, reumatologia, doenças infecciosas, alergia e imunologia, endocrinologia, neurologia e cardiologia. Investigações extensas, incluindo exames laboratoriais, exame de exame de sangue periférico, ressonância magnética cerebral e ultrassonografia pélvica, não identificaram uma etiologia alternativa definitiva. Após a descontinuação do medicamento, a contagem de glóbulos brancos não normalizou e os sintomas do TOC recaíram, apesar da terapia cognitivo-comportamental com prevenção de exposição e resposta, realizada em nove sessões semanais por um psicólogo clínico. Após avaliação multidisciplinar de risco-benefício e tomada de decisão compartilhada com o paciente e o responsável legal, a re-prova de escitalopram foi iniciada usando aumento gradual da dose de 5 mg/dia para 20 mg/dia ao longo de três semanas, com monitoramento semanal de hemograma, critérios pré-definidos de parada e vigilância da infecção. A pontuação final do CY-BOCS melhorou para 11/40 (redução de 65% em relação ao ponto inicial), enquanto os parâmetros hematológicos permaneceram estáveis. O objetivo procedimental deste relatório é apresentar uma estrutura multidisciplinar reprodutível para avaliação diagnóstica, estratificação de risco, monitoramento e reavaliação farmacológica cautelosa em adolescentes com suspeita de anormalidades hematológicas associadas a ISRS.

Introdução

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é definido pela presença de obsessões (pensamentos, imagens ou impulsos recorrentes e intrusivos) e/ou compulsões (atos comportamentais ou mentais repetidos) que perturbam a vida diária e geram angústia^{significativa 1}. O TOC está entre as 10 condições médicas e psiquiátricas mais incapacitantes, com uma prevalência vitalícia de 2%–3% na população^{geral 2,3,4,5}. Por várias décadas, a pesquisa tem se concentrado em identificar terapias eficazes para o TOC, incluindo psicoterapia, intervenções farmacológicas ou abordagens combinadas. Evidências de ensaios clínicos apoiam a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) como tratamentos padrão para TOC devido à sua eficácia e perfis^{de segurança 6}.

Leucopenia é definida como uma contagem de glóbulos brancos abaixo de 4.000 células/μL, prejudicando a defesa do hospedeiro contra^{infecções 7}. Neutropenia, um subtipo comum, refere-se a uma contagem absoluta de neutrófilos (CNA) de <1.500 células/μL e pode ser transitória ou crônica, com etiologias que vão desde distúrbios genéticos e autoimunes até infecções e exposição a^{drogas 8}. Apesar de ser rara, a neutropenia, entre outros distúrbios hematológicos, foi relatada como um possível efeito adverso de certos ISRSs, incluindo sertralina e paroxetina ^9,10. Esses efeitos adversos apresentam um risco duplo: as consequências clínicas da própria anormalidade hematológica e o controle comprometido da doença psiquiátrica resultante da interrupção do tratamento.

Relatamos um caso desafiador de leucopenia e neutropenia suspeitas de leucopenia associadas ao escitalopram em um adolescente com TOC, resultando em grande incerteza diagnóstica e terapêutica. O objetivo deste relatório é apresentar um arcabouço multidisciplinar reprodutível para suspeitas de anormalidades hematológicas associadas a ISRS no TOC pediátrico, integrando avaliação diagnóstica estruturada, estratificação de risco, tomada de decisão compartilhada e reavaliação farmacológica cautelosa sob monitoramento hematológico intensivo. Tal abordagem pode oferecer uma alternativa clinicamente viável à descontinuação permanente da medicação em pacientes cuidadosamente selecionados quando ocorre deterioração psiquiátrica, apesar da incerteza diagnóstica não resolvida.

Apresentação do Caso
Este relato de caso foi elaborado de acordo com as diretrizes de reporte do CARE (CAse REport), abrangendo informações demográficas do paciente, cronograma clínico, raciocínio diagnóstico, intervenções terapêuticas, resultados de acompanhamento, perspectivas do paciente e familiares, e documentação de consentimento informado.

Uma menina de 14 anos, seguida em nosso departamento por TOC diagnosticada aos 13 anos (junho de 2024), desenvolveu leucopenia incidental durante o tratamento com escitalopram. Ela é a mais velha de quatro irmãos, mora com a família em uma vila rural aproximadamente 200 km ao sul da cidade de Taif, na Arábia Saudita, e está no segundo ano do ensino fundamental. Seu histórico de desenvolvimento foi discreto, sem diagnósticos psiquiátricos ou médicos significativos anteriores.

O paciente passou por uma avaliação psiquiátrica abrangente em um ambiente especializado em psiquiatria infantil e adolescente. A avaliação inicial incluiu entrevistas clínicas tanto com a paciente quanto com sua mãe, histórico longitudinal de sintomas e desenvolvimento, histórico psiquiátrico psicossocial e familiar, avaliação de deficiência funcional e exame do estado mental. O diagnóstico foi estabelecido e supervisionado por um psiquiatra consultor infantil e adolescente de acordo com os critérios do DSM-5 para TOC, com atenção especial à natureza, frequência, nível de sofrimento, percepção e impacto funcional dos sintomas obsessivo-compulsivos. Diagnósticos diferenciais foram avaliados sistematicamente e incluíram transtornos psicóticos, transtorno do espectro autista, TOC relacionado a tiques, transtornos de humor e transtornos primários de ansiedade.

O início do TOC foi insidioso. Os sintomas eram predominantemente de temática de contaminação e religiosa, centrando-se em medos intrusivos e ego-distônicos de impureza, limpeza incompleta e dúvidas persistentes quanto à correção e adequação de suas práticas religiosas. Essas cognições obsessivas eram vividas como repetitivas, indesejadas e angustiantes, gerando ansiedade marcante e uma sensação generalizada de incompletude que o paciente sentia a necessidade de resolver. Em resposta direta a essas obsessões, ela desenvolveu um padrão de comportamentos compulsivos voltados para neutralizar temporariamente a ansiedade e alcançar uma sensação subjetiva de completude ritual. Esses incluíram lavagem repetitiva das mãos, rituais prolongados e repetidos de ablução (wudu), realização repetida de oração, busca excessiva de garantia, verificação compulsiva da conclusão do ritual e evitação de gatilhos percebidos de contaminação. Rituais de ablução eram realizados várias vezes seguidas, motivados por dúvidas intrusivas persistentes sobre limpeza ou correção ritual, apesar da conclusão dos objetivos. A oração também era prolongada ou repetida devido à obsessão de que havia sido realizada de forma inadequada. A lavagem das mãos tornou-se excessiva tanto em frequência quanto em duração, resultando em irritação visível da pele e lesões ulcerativas nas mãos. Os comportamentos compulsivos proporcionavam apenas alívio passageiro, após o qual as dúvidas obsessivas ressurgiam rapidamente, perpetuando um ciclo de obsessão e compulsão auto-reforçado. A carga sintomática aumentou progressivamente, interferindo no funcionamento acadêmico, nas atividades diárias e nas interações familiares. A paciente escondeu seus sintomas por vários meses antes que sua mãe observasse os comportamentos e buscasse avaliação psiquiátrica.

A reconstrução retrospectiva da gravidade dos sintomas foi realizada usando a Escala Obsessivo-Compulsiva Yale-Brown (CY-BOCS)11 da ^{Children's Yale-Brown11}, já que a pontuação prospectiva não havia sido registrada sistematicamente em todas as consultas clínicas. As pontuações foram estimadas a partir de documentação psiquiátrica detalhada, avaliações clínicas seriadas, registros de comprometimento funcional e anotações multidisciplinares de acompanhamento. No momento da avaliação psiquiátrica inicial, o quadro clínico era consistente com TOC severo, com uma pontuação total estimada de CY-BOCS de 31/40 (Obsessões: 16/20; Compulsões: 15/20), refletindo o acentuado sofrimento, prejuízo funcional e sequelas físicas descritos acima.

A gestão era supervisionada por um psiquiatra do Hospital de Saúde Mental de Eradah. O tratamento farmacológico foi iniciado com escitalopram 10 mg/dia e ajustado para 20 mg/dia após cinco dias. Avaliações psiquiátricas seriadas de acompanhamento foram agendadas semanalmente durante o período de tratamento agudo e mensalmente a partir de então. Os efeitos adversos iniciais ocorreram nas duas primeiras semanas de tratamento e incluíram náusea, dor de cabeça, vômito e sintomas semelhantes aos da gripe, todos resolvidos com manejo de apoio.

Na primeira consulta de acompanhamento (mês 1), o paciente relatou regressão marcada na duração da lavagem compulsiva, melhora na capacidade de completar as atividades diárias, melhor interação familiar e diminuição do sofrimento durante a oração. A pontuação total estimada do CY-BOCS diminuiu de 31/40 no início para 19/40 (Obsessões: 10/20; Compulsões: 20/9), representando aproximadamente 39% de redução na gravidade dos sintomas. Escitalopram 20 mg/dia foi continuado.

Na segunda consulta de acompanhamento (mês 2), o paciente relatou que o escitalopram havia sido descontinuado por outro psiquiatra aproximadamente três semanas após o primeiro acompanhamento em circunstâncias não especificadas e que a fluoxetina 20 mg/dia havia sido substituída, resultando em recaída dos sintomas dentro de uma semana. O escitalopram 20 mg/dia foi então reintroduzido em nossa clínica.

No mês seguinte (mês 3), houve melhorias adicionais, com menor duração do ritual, redução do sofrimento por contaminação, aumento da participação escolar e restauração parcial do funcionamento diário. A pontuação total estimada do CY-BOCS diminuiu para 14/40 (Obsessões: 8/20; Compulsões: 6/20), correspondendo a aproximadamente 55% de redução em relação à gravidade inicial.

Durante a consulta do terceiro mês, o paciente apresentou resultados laboratoriais de uma instalação particular revelando leucopenia (contagem de glóbulos brancos [WBC] 2,73 × 10³/μL), neutropenia (fração neutrófila 27,4%) e linfocitose relativa (61,2%). Um hemograma completo (hemograma) confirmatório realizado em nossa clínica demonstrou leucopenia persistente (glóbulos brancos 2,78 × 10³/μL, neutrófilos 23,4%, linfócitos 65,1%). Nenhum sinal de infecção foi identificado na avaliação clínica ou relatado pelo paciente em qualquer uma das avaliações.

Diagnóstico, Avaliação e Plano
Na ausência de um hemograma hemográfico de referência e dada a persistência da leucopenia em duas medições consecutivas, suspeita-se de leucopenia induzida por medicamento secundária ao escitalopram. O psiquiatra tratante descontinuou o escitalopram como medida de precaução e iniciou a TCC com prevenção de exposição e resposta (TCC/ERP).

Monitoramentos laboratoriais subsequentes revelaram variações na contagem de leucócitos, com glóbulos brancos subindo transitoriamente para 4,3 × 10³/μL (faixa de referência laboratorial: 3,5–10,0 × 10³/μL) antes de cair novamente para 3,2 × 10³/μL com fração neutrófila de 27,5%. No mês seguinte, a paciente permaneceu sem farmacoterapia e experimentou uma recaída gradual dos sintomas do TOC, acompanhada de traços depressivos emergentes e preocupação crescente com sua percepção de vulnerabilidade psicológica.

O exame físico revelou peso de 35,9 kg e altura de 146 cm, sem características dismórficas ou sinais clínicos de doença crônica. Não houve achados sugestivos de eczema, asma ou doença autoimune. Notavelmente, a paciente ainda não havia atingido a menarca e não apresentava características sexuais secundárias, o que levou ao encaminhamento para endocrinologia pediátrica. O histórico familiar não contribuiu. Psicologicamente, o paciente demonstrou sensibilidade interpessoal, baixa tolerância à frustração e preocupações somáticas, mantendo desempenho acadêmico adequado.

Dada a complexidade diagnóstica, uma avaliação multidisciplinar foi realizada para investigar causas secundárias da leucopenia. As consultas incluíram hematologia, reumatologia, doenças infecciosas, alergia e imunologia, endocrinologia, neurologia e cardiologia.

Os diagnósticos diferenciais incluíram neutropenia associada ao escitalopram, neutropenia étnica benigna (BEN)/contagem de neutrófilos associada a Duffy-nula, neutropenia idiopática crônica, neutropenia autoimune, etiologias infecciosas e inflamatórias, deficiências nutricionais, anormalidades endócrinas e variantes hematológicas constitucionais. O manejo psiquiátrico e a coordenação geral do cuidado foram supervisionados pelo psiquiatra consultor de crianças e adolescentes que tratavam.

As investigações laboratoriais incluíram hemograma completo com marcadores diferenciais e inflamatórios, painel autoimune (RF, C3 e C4 dentro dos limites normais), perfil endócrino (TSH, prolactina, estradiol, progesterona, PTH e vitamina D), ferritina, folato, painel hereditário de linfo-istiocitose hemofagocítica (HLH), proteínas C e S (proteína S: 47%; faixa de referência: 54–82%) e triagem infecciosa. A VS estava marcadamente elevada, em 112 mm/hora. O título da antiestreptolisina O (ASO) estava elevado em 566,9 IU/mL, e o antígeno nuclear do vírus Epstein–Barr (EBNA) IgG foi positivo, indicando exposição prévia. O exame sanguíneo periférico demonstrou leucopenia leve e neutropenia moderada. A ressonância magnética cerebral (RM) e a ultrassonografia pélvica foram pouco notáveis. Não foi identificada uma etiologia alternativa definitiva para os achados hematológicos. Investigações detalhadas são apresentadas no arquivo suplementar.

À luz desses achados, considerações adicionais incluíram condições pós-infecciosas e neuroimunes, particularmente a Síndrome Neuropsiquiátrica Aguda Pediátrica (PANS) e os Transtornos Neuropsiquiátricos Autoimunes Pediátricos Associados a Infecções por Estreptococo (PANDAS); No entanto, o início insidioso dos sintomas do paciente e a ausência de associação temporal documentada com infecção estreptocócica aguda tornaram esses diagnósticos menos prováveis.

Embora nenhuma etiologia alternativa definitiva para os achados hematológicos tenha sido identificada após a avaliação multidisciplinar documentada, a atribuição direta ao escitalopram permaneceu incerta devido à ausência de hemograma basal, persistência de leucopenia após a descontinuação e variações na contagem de leucócitos independentemente da exposição ao medicamento. A descontinuação do escitalopram foi, portanto, mantida como medida preventiva até esclarecimento etiológico. O paciente recebeu alta com monitoramento hematológico regular e continuação da TCC.

Protocolo

O relatório do caso foi elaborado de acordo com as políticas institucionais e as diretrizes éticas padrão. Segundo a política institucional, estudos de caso anonimizados, incluindo relatos de casos e séries de casos que não envolvem intervenções experimentais, estão isentos da aprovação do comitê de ética. Os princípios estabelecidos na Declaração de Helsinque foram seguidos durante todo o processo de avaliação clínica e documentação. Foi obtido consentimento informado por escrito do tutor legal do paciente para a publicação deste relatório de caso e dos detalhes clínicos correspondentes. Foram feitos esforços para garantir a completa anonimização da identidade do paciente.

1. Início do escitalopram e fase inicial do tratamento

1. O escitalopram foi iniciado após uma avaliação psiquiátrica abrangente que confirmou TOC moderado a severo com comprometimento funcional significativo. O medicamento era administrado por via oral uma vez ao dia à noite, após a refeição, para otimizar a tolerância e a adesão gastrointestinal.
2. A elegibilidade para tratamento foi estabelecida por meio de uma avaliação psiquiátrica abrangente conduzida por um psiquiatra consultor infantil e adolescente. A avaliação incluiu entrevistas clínicas com o paciente e cuidador, histórico de desenvolvimento e psicossocial, avaliação de deficiência funcional, exame do estado mental e confirmação diagnóstica e estatística de transtornos mentais, Quinta Edição (DSM-5), baseada em confirmação diagnóstica do TOC. Diagnósticos diferenciais foram sistematicamente excluídos. A gravidade dos sintomas foi documentada usando a Escala Obsessivo-Compulsiva Yale-Brown Infantil (CY-BOCS), com reconstrução retrospectiva a partir de prontuários clínicos detalhados quando as pontuações prospectivas não estavam disponíveis. O tratamento farmacológico foi considerado no contexto de TOC severo associado a sofrimento substancial, comprometimento funcional e controle inadequado dos sintomas apenas por meio de medidas de apoio.
3. O escitalopram foi iniciado com uma dose de 10 mg/dia.
4. O medicamento era administrado por via oral uma vez ao dia à noite, após a refeição, para otimizar a tolerância gastrointestinal e a adesão ao tratamento.
5. A dose foi aumentada para 20 mg/dia após cinco dias porque sintomas clinicamente significativos persistiram e não foram relatados efeitos adversos graves. Informações detalhadas sobre as avaliações específicas de tolerabilidade e o processo de tomada de decisão usados durante essa escalonação inicial de dose não estavam disponíveis nos prontuários clínicos; no entanto, nenhum evento adverso grave foi documentado durante esse período.
6. As decisões de aumento da dose basearam-se em avaliação clínica rotineira, e não em um protocolo formalizado. A tolerabilidade e a resposta precoce ao tratamento foram revisadas durante as visitas de acompanhamento, incluindo avaliação dos efeitos adversos e do estado clínico geral. A escalada de dose ocorreu quando o tratamento foi considerado clinicamente aceitável e nenhuma preocupação significativa de segurança foi identificada.
7. Avaliações clínicas de acompanhamento foram realizadas durante o período inicial do tratamento para avaliar a resposta aos sintomas, tolerabilidade e efeitos adversos.
8. Durante a fase inicial do tratamento, avaliações psiquiátricas de acompanhamento foram realizadas semanalmente durante a fase aguda e mensalmente a partir daí. As avaliações focaram na gravidade dos sintomas do TOC, status funcional, resposta ao tratamento e efeitos adversos. O progresso clínico foi documentado usando avaliações seriadas do CY-BOCS e mudanças relatadas pelos pacientes no funcionamento diário e no sofrimento.
9. Efeitos adversos transitórios e não graves, incluindo náusea, dor de cabeça, vômito e sintomas semelhantes aos da gripe, ocorreram durante o período inicial de tratamento e foram resolvidos sem modificação de dose ou intervenção farmacológica adicional.
10. Os efeitos adversos foram avaliados durante visitas de acompanhamento rotineiras por meio de entrevistas clínicas com o paciente e o cuidador, além da revisão da tolerabilidade ao tratamento. Os sintomas relatados foram documentados no prontuário médico e acompanhados clinicamente ao longo do tempo. Não foi utilizada nenhuma escala formal de avaliação de efeitos adversos ou protocolo estruturado de avaliação.

2. Descontinuação do escitalopram e início da TCC

1. Um hemograma completo anormal obtido em uma clínica particular foi confirmado por um hemograma subsequente em nossa clínica, levando à descontinuação preventiva do escitalopram, avaliação multidisciplinar e monitoramento laboratorial seriado até esclarecimento etiológico em análise.
2. A confirmação foi baseada em duas medições anormais consecutivas de hemograma hemograma obtidas com aproximadamente um mês de intervalo. O hemograma completo inicial mostrou contagem de leucocitos de 2,73 × 10³/μL com neutrófilos em 27,4%, enquanto o hemograma completo repetido demonstrou contagem de leucocitos de 2,78 × 10³/μL com neutrófilos em 23,4%.
3. O escitalopram foi temporariamente descontinuado após hemogramas eletrônicos repetidos confirmarem leucopenia e neutropenia persistentes. Dada a ausência de um hemograma completo de base e a incerteza quanto à causalidade, a descontinuação foi tomada como medida de precaução enquanto a avaliação multidisciplinar foi realizada.
4. Não foram utilizados limiares hematológicos predefinidos. A descontinuação baseou-se em leucopenia e neutropenia persistentes em hemogramas completos sequenciais, incapacidade de excluir uma causa relacionada ao medicamento e julgamento clínico favorável à esclarecimento diagnóstico antes do tratamento farmacológico adicional.
5. A TCC com ERP foi iniciada após a descontinuação do medicamento.
6. A psicoterapia era ministrada por um psicólogo clínico licenciado (PhD) com treinamento especializado em TCC e ERP para crianças e adolescentes, sob a supervisão do psiquiatra consultor de crianças e adolescentes tratantes.
7. A intervenção foi iniciada em janeiro de 2025 e consistiu em nove sessões ambulatoriais semanais consecutivas, com duração de 50 a 60 minutos cada.
8. O envolvimento familiar foi incorporado ao longo do tratamento e incluiu psicoeducação, participação no planejamento do tratamento, revisão do progresso clínico e apoio para a implementação de estratégias de exposição e prevenção de resposta em casa. A participação familiar foi integrada periodicamente ao longo das nove sessões semanais de TCC/ERP, em vez de ser ministrada como sessões dedicadas separadas. A frequência e a duração da participação variaram de acordo com as necessidades clínicas e o progresso do tratamento.
9. A psicoeducação sobre mecanismos do TOC e ciclos de ansiedade foi oferecida durante as sessões de terapia.
10. Pensamentos obsessivos e comportamentos compulsivos foram identificados e revisados durante o tratamento.
11. Técnicas de reestruturação cognitiva voltadas para crenças desadaptativas relacionadas a medos de contaminação e rituais religiosos foram implementadas.
12. Os exercícios de exposição foram introduzidos de forma graduada, começando com situações menos angustiantes relacionadas à contaminação e progredindo para exposições mais desafiadoras ao longo do tempo. O avanço na hierarquia foi guiado pela resposta do paciente a exercícios anteriores, redução do sofrimento e prontidão geral para trabalhos de exposição adicional.
13. Não foram usados uma hierarquia formal de exposição, escala de prontidão ou critérios de progressão pré-definidos. Os exercícios de exposição foram individualizados de acordo com os alvos dos sintomas, resposta clínica e julgamento do terapeuta ao longo do tratamento.
14. A prevenção de resposta focou em lavagem compulsiva das mãos, ablução repetida, busca por segurança e repetição ritual. O progresso foi monitorado por meio do feedback dos pacientes e revisão dos exercícios práticos designados.
15. Não foi utilizada nenhuma medida formal de adesão à resposta para prevenção. O progresso foi avaliado por meio de discussão clínica, autorrelato do paciente, observação do terapeuta e revisão dos exercícios de prática designados durante as sessões de acompanhamento.
16. Tarefas de casa eram fornecidas após cada sessão semanal e incluíam exercícios de exposição, práticas de prevenção de resposta e tarefas de monitoramento de sintomas. A conclusão e as dificuldades encontradas foram revisadas nas sessões subsequentes por meio do relatório do paciente e feedback do terapeuta, e as atribuições foram ajustadas de acordo com o progresso e os objetivos do tratamento.
17. O engajamento e a adesão foram avaliados por meio da frequência às sessões, conclusão de tarefas de casa, participação ativa nas sessões de terapia e avaliação do envolvimento e cooperação do tratamento pelo terapeuta.
18. Nenhum procedimento formal de avaliação ou instrumentos validados foram usados para medir o engajamento ou a aderência.
19. Sintomas clinicamente significativos de TOC persistiram durante toda a fase apenas de TCC, incluindo obsessões por contaminação, rituais compulsivos, sofrimento emocional e gravidade dos sintomas de moderada a severidade. As pontuações do CY-BOCS foram reavaliadas aproximadamente em intervalos mensais, utilizando reconstrução retrospectiva a partir de prontuários clínicos, documentação psicoterapeutica e avaliações de acompanhamento psiquiátrico.
20. A TCC melhorou as habilidades de enfrentamento e a percepção dos sintomas; No entanto, a psicoterapia sozinha foi insuficiente para alcançar controle adequado dos sintomas ou recuperação funcional. Tratamentos farmacológicos adicionais foram considerados porque sintomas de TOC moderados a graves, comprometimento funcional, sofrimento emocional e carga sintomática clinicamente significativa persistiram apesar da conclusão da TCC/ERP estruturada.
21. Nenhum limiar de resposta pré-definido foi utilizado. Tratamentos farmacológicos adicionais foram considerados com base em sintomas clínicos persistentes, comprometimento funcional contínuo e resposta inadequada à psicoterapia.

3. Reavaliação após a descontinuação do escitalopram

1. O acompanhamento clínico foi continuado durante o período de TCC sem farmacoterapia concomitante.
2. Foi observado um pioramento progressivo dos sintomas do TOC nas semanas seguintes à descontinuação do escitalopram.
3. Uma reavaliação psiquiátrica abrangente foi realizada três meses após a descontinuação (janeiro de 2025) pelo psiquiatra consultor de crianças e adolescentes durante o acompanhamento rotineiro. A avaliação incluiu uma entrevista clínica com a paciente e sua mãe, exame do estado mental, avaliação de comprometimento funcional, revisão da progressão dos sintomas, resposta ao tratamento, achados laboratoriais disponíveis e reavaliação da gravidade dos sintomas do TOC usando escores estimados do CY-BOCS derivados de registros clínicos contemporâneos.
4. O paciente apresentou humor deprimido, sintomatologia moderada de TOC e ansiedade intermitente.
5. A gravidade dos sintomas foi reavaliada usando o CY-BOCS.
6. A pontuação total estimada do CY-BOCS aumentou para 26/40 (Obsessões: 14/20; Compulsões: 20/12), consistente com recorrência de sintomas de moderada a grave.
7. As pontuações do CY-BOCS foram reconstruídas retrospectivamente a partir da documentação clínica contemporânea e das avaliações de acompanhamento.
8. A paciente relatou frustração com a recaída dos sintomas e preocupações sobre as implicações a longo prazo da leucopenia persistente.
9. Sintomas adicionais incluíram dor de cabeça, dor musculoesquelética difusa, letargia e fadiga.
10. Não foram relatados distúrbios do sono ou do apetite.
11. Investigações subsequentes incluíram avaliações hematológicas, autoimunes, infecciosas, endócrinas, neurológicas e imunológicas, juntamente com estudos de imagem direcionados, para identificar possíveis causas das persistentes anormalidades hematológicas e dos sintomas clínicos associados.

4. Rechallenge com escitalopram

1. Uma reavaliação multidisciplinar foi realizada após deterioração progressiva da psiquiatria e resposta inadequada apenas à TCC.
2. No final de abril de 2025, a gravidade dos sintomas do TOC havia aumentado, com uma estimativa de escore CY-BOCS de 28/40 (Obsessões: 15/20; Compulsões: 13/20).
3. A reavaliação hematológica concomitante demonstrou uma contagem de leucocitos de 2,7 × 10³/μL e uma fração neutrófila de 27%.
4. O ANC correspondente foi de aproximadamente 729 células/μL (0,73 × 10³/μL), consistente com neutropenia moderada e considerado durante discussões multidisciplinares de risco-benefício sobre o redesafio do escitalopram.
5. Foi documentado o controle inadequado dos sintomas durante a fase apenas de TCC, e a paciente e sua família solicitaram formalmente a retomada da farmacoterapia.
6. Discussões compartilhadas de tomada de decisão foram conduzidas com o paciente e o responsável legal.
7. As discussões abordaram a incerteza diagnóstica, riscos e benefícios potenciais, alternativas de tratamento, requisitos de monitoramento e critérios pré-definidos para a paragem. O consentimento informado do paciente e o responsável foram obtidos antes do início do recontesto.
8. A decisão de reaplicar o escitalopram foi tomada em colaboração pelo psiquiatra consultor de crianças e adolescentes tratantes e pela equipe de hematologia, com contribuições de reumatologia, doenças infecciosas, alergia e imunologia, endocrinologia, neurologia e cardiologia. Achados clínicos, resultados laboratoriais seriados, riscos e benefícios potenciais, e o agravamento dos sintomas psiquiátricos foram revisados antes de prosseguir.
9. O escitalopram foi reintroduzido na dose de 5 mg/dia.
10. A dose foi aumentada gradualmente para 20 mg/dia ao longo de três semanas.
11. A titulação da dose seguiu um cronograma estruturado de 5, 10, 15 e 20 mg/dia.
12. Os aumentos de dose ocorreram em intervalos de uma semana durante o redesafio.
13. A escalada de dose ocorreu apenas quando não foi observada queda na contagem de glóbulos brancos ou no ANC.
14. A elevação da dose foi realizada apenas na ausência de doença febril, infecções recorrentes, úlceras orais ou outros sinais de deterioração clínica. A escalada também exigiu achados estáveis em série de hemogramas após revisão multidisciplinar.
15. Não foram exigidos limiares quantitativos pré-definidos de WBC ou ANC para a escalonação da dose. As decisões de escalonamento foram baseadas na estabilidade hematológica em medições seriadas de hemograma completo, sem evidências de leucopenia progressiva, agravamento da neutropenia ou citopenias emergentes.
16. A deterioração sistêmica referia-se a eventos adversos clinicamente significativos, incluindo doença febril, infecções recorrentes ou graves, úlcera oral ou mucosa, pancitopenia, achados anormais do esfregamento periférico ou outras características clínicas que motivassem uma reavaliação urgente.

5. Monitoramento hematológico e clínico

1. Um plano estruturado de monitoramento hematológico foi implementado durante todo o período de re-desafio do escitalopram.
2. Um hemograma completo com diferencial foi obtido antes do início do re-desafio.
3. O monitoramento hemográfico era realizado semanalmente durante a escalada de dose e estabilização precoce.
4. Após a estabilização, o monitoramento hemográfico continuou em intervalos individualizados com base na estabilidade hematológica sustentada em avaliações seriadas, ausência de complicações infecciosas, ausência de citopenia progressiva e estabilidade clínica geral após a conclusão do aumento da dose. Nenhum período fixo de estabilização foi predefinido, e a frequência do monitoramento foi gradualmente reduzida de acordo com recomendações multidisciplinares.
5. O monitoramento focou nas tendências da contagem de glóbulos brancos, tendências de ANC, surgimento de citopenias adicionais, achados anormais de esfregologia periférica e outros indicadores laboratoriais de deterioração hematológica.
6. A deterioração hematológica foi definida pela diminuição das tendências de leucocitos ou ANC, surgimento de citopenias adicionais, achados anormais de esfúntios periféricos, progressão para neutropenia grave ou outras evidências laboratoriais que sugerissem piora do status hematológico.
7. O monitoramento psiquiátrico foi conduzido pelo psiquiatra consultor infantil e adolescente durante as consultas de rotina de acompanhamento e incluiu avaliação da gravidade dos sintomas do TOC, status emocional, comprometimento funcional, resposta ao tratamento e acompanhamento retrospectivo dos sintomas baseado em CY-BOCS.
8. A vigilância da infecção foi incorporada ao acompanhamento rotineiro e incluiu triagem para febre, úlcera oral ou mucosa, dor de garganta, infecções recorrentes e outros sintomas sugestivos de infecção sistêmica. Os achados motivaram uma avaliação adicional quando clinicamente indicado.
9. A tolerabilidade à medicação foi avaliada por meio de entrevistas clínicas com o paciente e cuidador, além de revisão dos efeitos adversos durante as visitas de acompanhamento. Os achados foram documentados no prontuário médico, e nenhuma escala formal de tolerabilidade ou sistema de avaliação foi utilizado.
10. Os desfechos funcionais foram avaliados clinicamente por meio da avaliação da participação e desempenho escolar, atividades diárias, interações familiares e interferência relacionada ao TOC. A melhora foi determinada pela redução do comprometimento funcional e pela restauração das atividades rotineiras ao longo do tratamento.

6. Limiares de parada e critérios de reavaliação emergencial

1. Critérios de segurança pré-definidos foram estabelecidos antes do reteste do escitalopram e revisados durante o acompanhamento.
2. Foi realizada uma reavaliação clínica urgente quando foi observado um declínio notável no ANC. Não foi utilizado um limiar quantitativo predefinido de declínio da CNA, e as decisões foram baseadas em tendências seriadas de CNA, estabilidade hematológica geral, achados clínicos acompanhantes e avaliação multidisciplinar do risco potencial.
3. Foi realizada uma reavaliação urgente se os achados laboratoriais sugerissem progressão para neutropenia grave (ANC < 500 células/μL) ou agranulocitose (ANC < 100 células/μL), consistente com as definições hematológicas padrão usadas durante o monitoramento.
4. A reavaliação foi desencadeada por febre (≥38,0°C) ou outros sinais de possível infecção e incluiu avaliação clínica, repetição do hemograma completo, vigilância da infecção e revisão multidisciplinar quando clinicamente indicado.
5. A reavaliação foi realizada na presença de infecções recorrentes ou clinicamente significativas, definidas como episódios infecciosos repetidos, infecções que requerem tratamento médico ou infecções acompanhadas de agravamento dos parâmetros hematológicos.
6. A reavaliação foi realizada quando úlceras orais ou outras úlceras mucosas foram identificadas durante o acompanhamento.
7. A reavaliação foi realizada quando os testes seriados de hemograma eletrônico mostraram uma queda notável na contagem de glóbulos brancos em comparação com medições anteriores. Não foi utilizado um limiar de glóbulos brancos quantitativos predefinido, e a deterioração foi avaliada por tendências seriadas, especialmente quando acompanhada de agravamento da neutropenia, citopenias adicionais ou outros achados clínicos preocupantes.
8. Foi realizada uma reavaliação caso surgissem mais citopenias durante o monitoramento. Pancitopenia foi definida como reduções concomitantes na contagem de glóbulos brancos, nível de hemoglobina e contagem de plaquetas abaixo dos respectivos intervalos laboratoriais de referência.
9. A reavaliação foi realizada quando a revisão do exame periférico identificou anomalias clinicamente significativas, incluindo células atípicas, morfologia celular anormal ou achados sugestivos de um distúrbio hematológico subjacente que exigissem investigação adicional.
10. A reavaliação foi realizada na presença de instabilidade sistêmica significativa, definida como febre, comprometimento hemodinâmico, hospitalização, infecção grave ou outra deterioração clinicamente significativa que requer reavaliação urgente e revisão multidisciplinar.

7. Aconselhamento para pacientes e famílias

1. Aconselhamento estruturado foi oferecido ao paciente e à família antes e durante a reavaliação do escitalopram.
2. O aconselhamento incluiu orientações sobre higiene das mãos, relato rápido de febre ou sinais de infecção, adesão a consultas de acompanhamento e a importância do monitoramento clínico e laboratorial contínuo. O aconselhamento também focava no reconhecimento de sinais de alerta que exigiam uma reavaliação médica urgente, incluindo febre, úlcera oral, sintomas mucosos, infecções recorrentes e deterioração sistêmica.
3. As discussões de aconselhamento foram documentadas no prontuário médico, e a compreensão foi confirmada por meio do feedback dos pacientes e cuidadores durante as consultas de acompanhamento.
4. A vigilância da infecção foi incorporada em todas as visitas de acompanhamento.

8. Continuação do tratamento e documentação do cronograma

1. Os parâmetros hematológicos foram revisados durante o acompanhamento após o relançamento do escitalopram.
2. Nenhuma citopenia progressiva ou complicações infecciosas foram identificadas durante o período de monitoramento.
3. Após atingir a dose-alvo de escitalopram, o paciente permaneceu sob acompanhamento multidisciplinar por aproximadamente 2–3 meses, durante os quais foram continuadas avaliações psiquiátricas seriadas, monitoramento hemograma, vigilância da infecção e avaliação da resposta ao tratamento.
4. Os eventos clínicos e laboratoriais foram documentados cronologicamente ao longo do tratamento e do acompanhamento.
5. A linha do tempo clínica detalhada foi resumida na Tabela 1.

Ponto de Tempo	Evento Clínico	Farmacoterapia	Pontuação CY-BOCS reconstituída	Hematologia (WBC × 103/μL)	Notas
Linha de base (junho de 2024)	Avaliação psiquiátrica inicial; Diagnóstico de TOC no DSM-5 confirmado	Escitalopram 10 mg/dia iniciado	31/40 (grave)	Não há CBC de referência disponível	Encaminhamento do hospital pediátrico
Dia 5	Revisão de tolerabilidade	Escitalopram ajustado para 20 mg/dia	Não avaliado	Não disponível	Náusea transitória, dor de cabeça, vômito e sintomas semelhantes aos da gripe desapareceram espontaneamente
Mês 1 (julho de 2024)	Primeira consulta de acompanhamento	Escitalopram 20 mg/dia continuado	19/40 (−39%)	Não disponível	Melhorias funcionais documentadas
Aproximadamente Semana 7 (agosto de 2024)	Escitalopram foi descontinuado por outro psiquiatra; Fluoxetina substituída	Fluoxetina 20 mg/dia	Não avaliado	Não disponível	Recaída dos sintomas em uma semana
Mês 2 (agosto de 2024)	Segundo acompanhamento na nossa clínica; Falência da fluoxetina observada	Escitalopram 20 mg/dia reintroduzido	Não avaliado	Não disponível	Decisão compartilhada de reintroduzir o escitalopram
Mês 3 (setembro de 2024)	Terceiro trabalho de continuação; Melhorias adicionais	Escitalopram 20 mg/dia	14/40 (−55%)	2,73 (neutrófilos 27,4%)	Leucopenia detectada em hemograma em laboratório particular; CBC solicitou confirmação
Mês 4 (outubro de 2024)	Hemograma Confirmatório; Escitalopram descontinuado	O escitalopram foi descontinuado; TCC/ERP iniciada	Não avaliado	2,78 (neutrófilos 23,4%)	Sem sinais de infecção; Leucopenia suspeita de escitalopram
Meses 4–5 (outubro–novembro de 2024)	Monitoramento serial de CBC	Sem farmacoterapia	Não avaliado	4,3 → 3,2 (neutrófilos 27,5%)	Contagens flutuantes do WBC; Recaída do TOC com características depressivas
Mês 6 (janeiro de 2025)	Reavaliação; Avaliação multidisciplinar iniciada	Fora da farmacoterapia; TCC/ERP em andamento	26/40 (moderado a severo)	Não disponível	Nove sessões semanais de TCC/ERP concluídas; Realização de exames diagnósticos extensivos
Janeiro–março de 2025	Consultas multidisciplinares (hematologia, reumatologia, doenças infecciosas, alergia e imunologia, endocrinologia, neurologia e cardiologia)	Fora da farmacoterapia; TCC/ERP em andamento	Não avaliado	Não disponível	Nenhuma etiologia alternativa definitiva identificada; neutropenia étnica benigna considerada; Biópsia da medula óssea adiada
Abril de 2025 (pré-redesafio)	Avaliação pré-re-desafio e tomada de decisão compartilhada	Nenhum	28/40 (grave)	2,7 (neutrófilos 27%)	Pedido formal de recontestação por parte do paciente e da família
Final de abril de 2025 (Semana 1)	Redesafio com escitalopram iniciado	Escitalopram 5 mg/dia	Não avaliado	Monitoramento semanal da CBC	Plano estruturado de monitoramento hematológico implementado
Semana 2	Escalonamento de dose	Escitalopram 10 mg/dia	Não avaliado	Monitoramento semanal da CBC	Sem declínio do ANC e sem complicações infecciosas
Semanas 3–4	Aumento adicional da dose	Escitalopram 15–20 mg/dia	Não avaliado	Monitoramento semanal da CBC	Tolerabilidade confirmada; Critérios de escalonamento cumpridos
Maio–Julho de 2025	Última continuação	Escitalopram 20 mg/dia continuado	11/40 (−65%)	2,79 (estável)	Sem agranulocitose, neutropenia febril ou complicações infecciosas; TCC em andamento

Tabela 1: Cronograma cronológica de eventos clínicos, investigações e decisões de gestão. Resumo cronológico de avaliações psiquiátricas, intervenções farmacológicas, achados hematológicos, investigações multidisciplinares, terapia cognitivo-comportamental com prevenção de exposição e resposta (TCC/ERP), descontinuação do escitalopram, procedimentos de reavaliação e desfechos de acompanhamento em adolescentes com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e suspeita de leucopenia/neutropenia associada ao escitalopram. A gravidade dos sintomas foi avaliada usando a Escala Infantil Yale-Brown de Obsessivo-Compulsiva (CY-BOCS). O monitoramento hematológico incluiu medições completas de hemograma (CBC) e tendências de glóbulos brancos (WBC) durante todo o tratamento e acompanhamento. Abreviações: ANC, contagem absoluta de neutrófilos; Hemograma completo, hemograma completo; TCC, terapia cognitivo-comportamental; CY-BOCS, Escala Infantil Yale-Brown de Obsessividade Compulsiva; ERP, prevenção de exposição e resposta; TOC, transtorno obsessivo-compulsivo; glóbulos brancos, glóbulos brancos.

Resultados

A gravidade dos sintomas obsessivo-compulsivos, avaliada por meio de escores CY-BOCS reconstruídos retrospectivamente, seguiu uma trajetória consistente com o curso clínico em todas as fases do tratamento. No começo, o escore total estimado do CY-BOCS foi 31/40, consistente com TOC severo. Após a titulação do escitalopram para 20 mg/dia, os escores diminuíram para 19/40 no primeiro mês (−39%) e para 14/40 no terceiro mês (−55%), acompanhados por melhora funcional nas atividades diárias, participação acadêmica e interação familiar. Após a descontinuação do escitalopram, foi documentada recaída progressiva dos sintomas, com escores CY-BOCS aumentando para 26/40 na reavaliação (janeiro de 2025) e 28/40 imediatamente antes do redesafio (abril de 2025), apesar da TCC/ERP estruturada.

Hematologicamente, a leucopenia foi detectada pela primeira vez no mês 3 (glóbulos brancos 2,73 × 10³/μL, fração neutrófila 27,4%; ANC aproximadamente 748 células/μL) e confirmado em testes repetidos (glóbulos brancos 2,78 × 10³/μL, neutrófilos 23,4%; ANC aproximadamente 651 células/μL). A ausência de um hemograma base pré-tratamento impediu a determinação de se a leucopenia precedeu a exposição ao escitalopram. Após a descontinuação, os glóbulos brancos subiram transitoriamente para 4,3 × 10³/μL antes de cair novamente para 3,2 × 10³/μL (neutrófilos 27,5%; ANC aproximadamente 880 células/μL), com leucopenia persistindo além de dois meses após a retirada. Na avaliação pré-relançamento, os glóbulos brancos estavam de 2,7 × 10³/μL com fração neutrófila de 27% (ANC aproximadamente 729 células/μL). Simultaneamente, uma avaliação multidisciplinar extensiva não conseguiu identificar uma etiologia alternativa definitiva.

Esses achados resultaram em contínua incerteza diagnóstica quanto à relação entre a exposição ao escitalopram e as anomalias hematológicas observadas. Diante da deterioração progressiva da psiquiatria apesar da TCC/ERP, o paciente e sua família solicitaram a retomada da farmacoterapia. Após revisão multidisciplinar e tomada de decisão compartilhada, o redesafio do escitalopram foi iniciado sob monitoramento hematológico estruturado.

Durante toda a reavaliação e acompanhamento, os parâmetros hematológicos permaneceram estáveis, com uma contagem final documentada de glóbulos brancos de 2,79 × 10³/μL. Não houve progressão para neutropenia grave, agranulocitose, pancitopenia, neutropenia febril, infecções recorrentes, eventos de reavaliação de emergência ou hospitalização durante o acompanhamento, e nenhum critério pré-definido para parada foi alcançado. Simultaneamente, a pontuação final do CY-BOCS melhorou para 11/40 (−65% em relação ao ponto inicial), acompanhada por melhora no funcionamento familiar, redução de rituais compulsivos e melhor participação na TCC/ERP. O percurso clínico geral, achados laboratoriais, avaliação multidisciplinar, intervenções de tratamento e desfechos de acompanhamento estão resumidos na Figura 1 e na Tabela 1.

Figura 1: Avaliação diagnóstica multidisciplinar, fluxo de trabalho de monitoramento e estratégia de redesafio com escitalopram em adolescentes com suspeita de neutropenia associada ao escitalopram e transtorno obsessivo-compulsivo. Cronograma do curso clínico do paciente, incluindo tratamento inicial com escitalopram, detecção de leucopenia e neutropenia no hemograma completo (hemograma), descontinuação da medicação, terapia cognitivo-comportamental (TCC) com prevenção de exposição e resposta (ERP), avaliação diagnóstica multidisciplinar e redesafio com escitalopram sob monitoramento hematológico. A figura resume as mudanças nas pontuações da Escala Infantil de Yale-Brown Obsessivo-Compulsivo (CY-BOCS), nas contagens de glóbulos brancos (WBC) e nos desfechos clínicos ao longo do acompanhamento. Abreviações: ADR, reação adversa a medicamentos; ANC, contagem absoluta de neutrófilos; ASO, antiestreptolisina O; BEN, neutropenia étnica benigna; EBNA, antígeno nuclear do vírus Epstein–Barr; VSR, taxa de sedimentação de eritrócitos; HLH, linfo-ostiocitose hemofagocítica; Ressonância magnética, ressonância magnética. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Discussão

Este caso apresenta uma estrutura multidisciplinar para gerenciar uma decisão terapêutica de alto risco sob incerteza diagnóstica irredutível: se deve manter a descontinuação preventiva da farmacoterapia ao custo de uma deterioração progressiva da psiquiatria ou tentar um redesafio cauteloso na ausência de um diagnóstico etiológico confirmado. Assim, além de se apresentar como neutropenia induzida por medicamentos suspeita, este caso ilustra a complexidade diagnóstica, o raciocínio ético e o rigor processual exigidos quando uma associação hematológica não pode ser confirmada ou refutada, mas o ônus psiquiátrico da inação é clinicamente inaceitável. O fluxo de trabalho apresentado, que abrange avaliação multidisciplinar estruturada, diagnóstico diferencial, tomada de decisão compartilhada e redesafio monitorado, tem como objetivo ser reproduzível em cenários clínicos semelhantes e complementar os frameworks existentes de farmacovigilância que preencaminham a descontinuação permanente.

A toxicidade hematológica com ISRS é excepcionalmente^{rara 12}. Em nosso paciente, leucopenia foi detectada temporalmente durante o tratamento com escitalopram; No entanto, as evidências para causalidade direta de drogas são limitadas e inconsistentes. A ausência de um hemograma base pré-tratamento representa uma limitação fundamental, pois impede a determinação de se a leucopenia precedeu a exposição ao escitalopram. Além disso, a leucopenia persistiu por mais de dois meses após a descontinuação, um padrão inconsistente com a clássica neutropenia induzida por medicamentos, que normalmente se resolve entre dias e semanas após a^{abstinência 13}. A variação da contagem de leucócitos independentemente da exposição ao medicamento enfraquece ainda mais uma ligação causal direta. Assim, os achados hematológicos neste caso são melhor caracterizados como uma associação suspeita, e não como uma reação adversa confirmada ao medicamento.

O diagnóstico diferencial de neutropenia nesse contexto clínico foi amplo, justificando avaliação sistemática. Dado o histórico saudita do paciente e o padrão de neutropenia longitudinal estável sem complicações infecciosas, a neutropenia étnica benigna (BEN), também descrita como contagem de neutrófilos associada a Duffy-nula, representa o diagnóstico alternativo^{clinicamente relevante 14}. BEN é uma variante constitucional bem reconhecida, prevalente em indivíduos de descendência africana, do Oriente Médio e do Iêmen, caracterizada por contagens persistentemente baixas de neutrófilos, sem aumento da suscetibilidade à infecção ou deterioração hematológica^{progressiva 15}. No presente caso, a confirmação definitiva da BEN foi limitada pela ausência de registros hematológicos históricos e genotipagem de antígenos de Duffy, que não estava disponível em nossa instituição. Diagnósticos diferenciais adicionais considerados sistematicamente incluíram neutropenia idiopática crônica, neutropenia autoimune, deficiências nutricionais (folato, vitamina B12 e cobre), etiologias virais (vírus Epstein–Barr [EBV], citomegalovírus [CMV] e parvovírus B19), distúrbios inflamatórios, variabilidade laboratorial entre as plataformas de teste e variantes constitucionais de baixa contagem de^{neutrófilos 16}. Extensas investigações multidisciplinares não identificaram uma etiologia alternativa. Alguns achados anormais foram observados, embora não tenham sido conclusivos. Por exemplo, a taxa de sedimentação de eritrócitos (VS; 112 mm/h) marcadamente elevada sugeria um processo inflamatório inespecífico; no entanto, a VS carece de especificidade diagnóstica e, na ausência de achados corroborantes infecciosos, autoimunes ou malignos, não foi considerada suficiente para explicar a neutropenia persistente. Da mesma forma, o elevado título de antiestreptolisina O (ASO) foi interpretado cautelosamente como evidência de exposição prévia a estreptococo, e não como doença ativa. Embora PANS e PANDAS tenham sido considerados, os sintomas obsessivo-compulsivos do paciente evoluíram gradualmente ao longo do tempo, em vez de demonstrarem o início abrupto das síndromes^{neuropsiquiátricas 17}, e nenhuma relação temporal com uma infecção estreptocócica aguda foi documentada. A serologia positiva da imunoglobulina G (IgG) do antígeno nuclear de Epstein–Barr (EBNA) também foi consistente com exposição prévia ao EBV, e não com infecção ativa. Achados adicionais, incluindo baixos níveis de proteína S e desenvolvimento puberal retardado, motivaram avaliações especializadas adicionais, mas não revelaram uma explicação mecanicista para as anormalidades hematológicas. Coletivamente, esses achados foram considerados clinicamente relevantes e cuidadosamente revisados por meio de consulta multidisciplinar; no entanto, nenhum demonstrou uma relação temporal, fisiopatológica ou causal convincente suficiente para explicar a neutropenia persistente. Portanto, foram interpretados como achados associados e não como etiologias definitivas, reforçando a incerteza diagnóstica em torno desse caso. Portanto, os achados hematológicos foram interpretados como representando um possível fenômeno associado ao escitalopram, uma variante neutropenica constitucional benigna subjacente, ou um processo multifatorial envolvendo suscetibilidade hematológica individual. Importante destacar que a ausência de complicações infecciosas, estabilidade hematológica durante o redesafio e ausência de citopenia progressiva favorecem coletivamente uma variante benigna e não progressiva em detrimento da verdadeira agranulocitose ou supressão da medula óssea.

A literatura indica que a neutropenia induzida por medicamentos está mais comumente associada a agentes como clozapina e antitireoidianos, enquanto os ISRS são implicados apenas em relatos de casos^{esporádicos 9,12}. Por exemplo, Ay⁹ descreveu um homem de 45 anos tomando sertralina de longo prazo (150 mg/dia) que desenvolveu leucopenia severa (contagem de glóbulos brancos = 1,26 × 10³/μL, ANC = 150/μL). Nesse caso, a redução gradual da sertralina para 50 mg/dia levou à rápida normalização dos neutrófilos em poucos dias. Outro relato dizia respeito a um adolescente de 16 anos com síndrome de Guillain–Barré que desenvolveu agranulocitose sob sertralina; O ANC caiu para 80/μL após 24 dias, exigindo filgrastim, com recuperação após a descontinuação¹³. Paroxetina e fluoxetina também foram implicadas: um paciente em uso de fluoxetina desenvolveu neutropenia aos seis meses que foi rapidamente resolvida após a interrupção^{do medicamento 18}, e um paciente de 38 anos que recebeu paroxetina (40 mg) desenvolveu neutropenia aos seis meses, com normalização dos neutrófilos seis semanas após a interrupção.10 Em um paciente idoso, a sertralina em baixa dose (50 mg) induziu agranulocitose após quatro semanas de tratamento, requer suporte do fator estimulante de colônias^{de granulócitos 19}. Outro caso de pancitopenia após abuso intravenoso de escitalopram foi^{relatado 20}. Esses casos ressaltam que a neutropenia foi relatada de forma idiossincrática com vários ISRS; no entanto, explicações mecanicistas para neutropenia associada a ISRS permanecem difíceis. Notavelmente, nenhum caso anterior de neutropenia foi relatado em pacientes pediátricos que receberam escitalopram em doses terapêuticas padrão. Assim, este caso pode representar o primeiro relato detalhado de suspeita de neutropenia associada a ISRS em adolescentes com TOC, tratado com sucesso por redesafio medicamentoso. Importante destacar que a neutropenia não piorou após o redesafio do escitalopram, sugerindo um processo estável e não progressivo, em vez de lesão contínua mediada pelo sistema imunológico ou da medula tóxica.

A decisão de reexaminar o escitalopram foi tomada por meio de um processo estruturado de deliberação ética e clínica, cujos componentes são detalhados aqui para apoiar a reprodutibilidade. Após a deterioração progressiva da psiquiatria e a resposta inadequada a nove semanas de TCC/ERP estruturada, a equipe multidisciplinar conduziu repetidas discussões compartilhadas de tomada de decisão com a paciente e seu responsável legal. Essas discussões abordaram explicitamente a incerteza diagnóstica em relação à etiologia da neutropenia; os riscos psiquiátricos da continuação da abstinência da farmacoterapia, incluindo declínio funcional e sintomas afetivos emergentes; as opções farmacológicas alternativas disponíveis e sua base de evidências no TOC pediátrico; os benefícios psiquiátricos esperados com base na resposta documentada anterior; o protocolo estruturado de redesafio, incluindo a titulação gradual da dose; os critérios pré-definidos de parada e os limiares de escalonamento de emergência; e o plano de vigilância da infecção e educação familiar. O consentimento informado do paciente e o responsável foram obtidos antes do início do recontesto. Esse quadro se afasta do princípio convencional da farmacovigilância de evitação permanente após suspeita de citopenia induzida por medicamentos, mas foi considerado eticamente justificável devido à alta morbidade psiquiátrica do TOC subtratado nesse adolescente, à ausência de uma etiologia alternativa confirmada, ao curso hematológico não progressivo e à ausência de complicações infecciosas. Por analogia, a reavaliação individualizada de risco-benefício tem sido aplicada em outros contextos psiquiátricos onde a farmacoterapia envolve risco hematológico e as alternativas terapêuticas são limitadas. No entanto, esse raciocínio não pode ser diretamente transposto dos protocolos de clozapina, que operam dentro de um arcabouço de monitoramento específico, institucionalmente mandatado, com limiares de ANC definidos, que não existe para o escitalopram²¹. A decisão de recontestação neste caso baseou-se, portanto, na individualização clínica e não no protocolo estabelecido, e essa distinção deve ser preservada ao considerar a reprodutibilidade. Os ISRS representam opções farmacológicas baseadas em evidências e continuam sendo medicamentos de primeira linha para TOC pediátrico quando a farmacoterapia é^{indicada 22.} Neste caso, o escitalopram foi selecionado após avaliação individualizada de risco-benefício e de acordo com a preferência do paciente e da família, apesar da necessidade de monitoramento cuidadoso e possível consideração off-label. A estratégia de monitoramento de redesafios foi projetada para ser estruturada, graduada e reprodutível. O escitalopram foi ajustado de 5 mg/dia para 20 mg/dia ao longo de três semanas, com aumento da dose condicionado à estabilidade hematológica em cada etapa. Hemograma hemograma semanal com diagnóstico diferencial foi realizada durante a escalada de dose e estabilização precoce, com foco na contagem total de glóbulos brancos, tendências do ANC e evidências de citopenia progressiva. Medições seriais foram obtidas dentro do mesmo sistema laboratorial sempre que possível para minimizar a variabilidade entre laboratórios. A vigilância da infecção foi integrada a todos os contatos clínicos, e a família recebeu aconselhamento estruturado sobre febre, úlcera oral, sintomas mucosos e indicações para reavaliação urgente. Limiares pré-definidos para a parada incluíram declínio significativo do CNA, progressão para neutropenia ou agranulocitose grave, neutropenia febril, infecções recorrentes, pancitopenia ou deterioração sistêmica.

Várias considerações de implementação merecem atenção. Primeiro, a ausência de um hemograma completo de base antes do início do tratamento representou a limitação procedimental mais consequente; A avaliação hematológica basal deve ser considerada em pacientes com potencial vulnerabilidade hematológica. Segundo, a indisponibilidade da genotipagem do antígeno de Duffy impediu a confirmação definitiva do BEN, e os centros com acesso a esse teste devem incorporá-lo cedo no exame diferencial. Terceiro, o arcabouço multidisciplinar pode não estar universalmente disponível. Em ambientes de baixo recurso, uma abordagem simplificada que incorpora monitoramento hemográfico em série, consulta hematológica e critérios pré-definidos para a parada pode representar uma alternativa pragmática. Por fim, o engajamento de pacientes e famílias, facilitado por meio de educação estruturada e tomada de decisão compartilhada, foi um componente importante para a implementação bem-sucedida. Em particular, a melhora dos sintomas e a ausência de progressão hematológica apoiaram um equilíbrio favorável entre benefício e risco neste caso. Este caso destaca vários ensinamentos clínicos que podem ser considerados para aplicabilidade mais ampla. A descontinuação rápida do agente suspeito permanece adequada quando a neutropenia é detectada pela primeira vez, com confirmação do esfregamento periférico e avaliação da infecção. É necessário julgamento clínico cuidadoso quando o benefício psiquiátrico é substancial e o risco hematológico permanece incerto. Medidas de apoio, incluindo antibióticos empíricos ou fator estimulante de colônias de granulócitos (G-CSF), podem ser necessárias em casos graves ou febris, mas não foram indicadas no paciente presente. A persistência da neutropenia além da janela de recuperação esperada deve levar a um diagnóstico diferencial amplo e avaliação multidisciplinar, em vez da atribuição prematura de medicamentos, especialmente para agentes como ISRSs, para os quais os efeitos adversos hematológicos são excepcionalmente raros. A re-provocação pode ser considerada cautelosamente em doenças psiquiátricas graves e refratárias quando as alternativas se mostraram insuficientes, etiologias alternativas foram avaliadas sistematicamente, o curso hematológico não é progressivo e a decisão é tomada por meio de decisões estruturadas e compartilhadas, com critérios pré-definidos de monitoramento e paragem. A vigilância rotineira por hemograma completo não é universalmente recomendada para ISRS; no entanto, testes iniciais e acompanhamento orientado pelo contexto são prudentes quando o risco hematológico é clinicamente suspeito. O arcabouço procedimental e ético descrito neste caso tem como objetivo complementar, e não substituir, as orientações existentes de farmacovigilância e fornecer aos clínicos uma referência reprodutível quando confrontados com dilemas diagnósticos e terapêuticos análogos.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Anti-Streptolysin O (ASO) Titer Assay	Não disponível retrospectivamente	Não disponível retrospectivamente	Avaliação de exposição estreptocócica
Painel Autoimune (RF, C3, C4)	Não disponível retrospectivamente	Não disponível retrospectivamente	Avaliação autoimune
Sistema de Ressonância Magnética Cerebral (RM)	Não disponível retrospectivamente	Não disponível retrospectivamente	Exclusão de patologia neurológica
Escalonamento de Obsessivo-Compulsivo de Yale-Brown para Crianças (CY-BOCS)	Programa de TOC da Universidade de Yale	N/A	Avaliação de gravidade do TOC
Sistema de Registro Médico Clínico	Sistema de Registro Médico Eletrônico Oasis Plus (EMR)	N/A	Recuperação de dados clínicos retrospectivos
Protocolo de Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)	Serviço de Psicologia Clínica	N/A	Intervenção psicoterapêutica
Analisador de Hemograma Completo (CBC)	Não disponível retrospectivamente	Não disponível retrospectivamente	Monitoramento hematológico
Critério Diagnóstico do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5)	Associação Americana de Psiquiatria	N/A	Diagnóstico de TOC
Painel de Laboratório Endócrino (TSH, prolactina, estradiol, progesterona, hormônio paratireoidiano [PTH], vitamina D)	Não disponível retrospectivamente	Não disponível retrospectivamente	Avaliação endócrina
Ensaio de Sorologia do Vírus Epstein-Barr (EBV)	Não disponível retrospectivamente	Não disponível retrospectivamente	Avaliação de doenças infecciosas
Ensaio de Taxa de Sedimentação Eritrocitária (ESR)	Não disponível retrospectivamente	Não disponível retrospectivamente	Avaliação inflamatória
Escitalopram	Lundbeck	Não documentado	Tratamento e reavaliação com ISRS
Materiais de Prevenção de Exposição e Resposta (ERP)	Serviço de Psicologia Clínica	N/A	Intervenção ERP
Ensaio de Ferritina	Não disponível retrospectivamente	Não disponível retrospectivamente	Avaliação nutricional e hematológica
Ensaio de Folato	Não disponível retrospectivamente	Não disponível retrospectivamente	Avaliação nutricional
Painel de Triagem de Linfohistiocitose Hemofagocítica (HLH)	Não disponível retrospectivamente	Não disponível retrospectivamente	Exclusão de distúrbios hematológicos
Documentação de Consentimento Informado	Sistema de Registros Clínicos Institucionais	N/A	Consentimento do guardião para publicação
Fluxo de Trabalho de Consulta Multidisciplinar	Serviços de Psiquiatria, Hematologia, Reumatologia, Doenças Infecciosas, Alergia e Imunologia, Endocrinologia, Neurologia e Cardiologia	N/A	Avaliação diagnóstica e tomada de decisão de tratamento
Sistema de Ultrassom Pélvico	Não disponível retrospectivamente	Não disponível retrospectivamente	Avaliação endócrina e de desenvolvimento
Análise de Esfregaço de Sangue Periférico	Laboratório Clínico Institucional	N/A	Avaliação hematológica morfológica
Ensaios de Proteína C e Proteína S	Não disponível retrospectivamente	Não disponível retrospectivamente	Avaliação hematológica
Entrevista Clínica Psiquiátrica Estruturada	Clínica de Psiquiatria Infantil e Adolescente	N/A	Avaliação psiquiátrica de linha de base e acompanhamento