Salvamento de membros em isquemia aguda do membro e gangrena do pé diabético associada à hipercoagulabilidade relacionada ao carcinoma de células acinas do pâncreas

Resumo

A hipercoagulabilidade associada ao carcinoma de células acinares do pâncreas, combinada com vasculopatia diabética, causou isquemia aguda do membro e gangrena. Uma abordagem multidisciplinar e em etapas de salvamento de membros alcançou cicatrização de feridas, preservou a função e possibilitou terapia oncológica ininterrupta, destacando a importância do manejo integrado e sequencial.

Resumo

A hipercoagulabilidade associada ao maligno pode causar eventos trombóticos arteriáis e isquemia aguda do membro. Quando combinada com vasculopatia diabética, pode ocorrer uma rápida progressão para gangrena e infecção grave.

Relatamos um paciente com diabetes tipo 2 que desenvolveu isquemia aguda do membro e gangrena progressiva do pé diabético. Apesar da terapia endovascular prévia, desenvolveu-se infecção grave com infecção necrosante de tecidos moles e osteomielite. Uma abordagem de salvamento de membros em etapas, envolvendo desbridamento agressivo, remoção do osso infectado, reconstrução com retalho pedicular, terapia antimicrobiana, anticoagulação, otimização metabólica e descarregamento, resultou em fechamento bem-sucedido da ferida e recuperação funcional. Investigações subsequentes revelaram carcinoma de células acinares pancreáticas, e o paciente posteriormente recebeu terapia sistêmica e ablação por radiofrequência para metástase hepática.

Este caso destaca a complexa interação entre a doença arterial periférica avançada, infecção grave do pé diabético e hipercoagulabilidade associada ao carcinoma de células acinares do pâncreas (ACC). O salvamento bem-sucedido dos membros foi alcançado por meio de uma estratégia multidisciplinar integrada que combinava intervenção vascular, controle cirúrgico agressivo de fontes, reconstrução em etapas, terapia antimicrobiana, anticoagulação, otimização metabólica e manejo oncológico do corpo. Embora a causalidade entre a hipercoagulabilidade associada à ACC e a isquemia aguda do membro não possa ser estabelecida de forma definitiva, este caso demonstra que a cicatrização duradoura da ferida e a preservação funcional do membro ainda podem ser alcançadas em pacientes altamente complexos quando o tratamento é coordenado dentro de um quadro multidisciplinar e em etapas.

Introdução

A úlcera no pé diabético (DFU) representa uma das principais causas de deficiência e carga de saúde entre pessoas com diabetes. As revisões sistemáticas estimam uma prevalência global de aproximadamente 6,3%, com risco vitalício variando de 19% a 34%, e recidiva após a cicatrização ocorrendo frequentemente ^1,2,3. Do ponto de vista da saúde pública, a DFU está associada a hospitalizações repetidas, cuidados prolongados em feridas e custos substanciais de saúde, além de mobilidade reduzida, qualidade de vida comprometida e aumento da mortalidade. Clinicamente, os desfechos desfavoráveis na DFU são tipicamente impulsionados pela interação de três fatores-chave: infecção descontrolada, perfusão inadequada dos tecidos e carga mecânica anormal. Além disso, inflamação crônica, angiogênese comprometida, neuropatia e desregulação metabólica contribuem para o atraso na cicatrização da ferida e úlceras persistentes na doença do pé^{diabético 4}.

As diretrizes atuais e o consenso de especialistas enfatizam que o manejo do pé diabético deve abordar esses três domínios simultaneamente. Primeiro, uma avaliação cuidadosa da infecção e o controle rápido da fonte são essenciais, incluindo desbridamento precoce, drenagem e remoção de ossos infectados ou tecido necrótico quando necessário. Segundo, a avaliação vascular e o manejo da doença arterial periférica (DAP) são críticos, sendo a revascularização considerada quando apropriado. Terceiro, estratégias de descarregamento baseadas em evidências, juntamente com a otimização dos fatores metabólicos e de risco cardiovascular — como controle glicêmico, suporte nutricional, cessação do tabagismo, manejo lipídico e terapia antiplaquetária — devem ser^{implementadas 5,6,7}. Em pacientes com infecção moderada a grave, gangrena ou envolvimento profundo dos tecidos, as diretrizes enfatizam consistentemente que a terapia antimicrobiana sozinha não pode substituir o controle cirúrgico da fonte; Atrasos no desbridamento e na remoção do tecido infectado aumentam significativamente o risco de^{amputação 5}. O manejo a longo prazo após a cicatrização da úlcera é igualmente importante. A alta taxa de recorrência indica que o fechamento da ferida não implica necessariamente resolução do risco. A descarga eficaz, o calçado adequado ou suporte ortopédico, e a manutenção da mecânica normal da marcha e da mobilidade dorsiflexional do tornozelo são essenciais para transformar a cicatrização de curto prazo em resultados funcionais^{duradouros 7}.

A hipercoagulabilidade associada a malignidade, comumente chamada de espectro da síndrome de Trousseau, pode se manifestar como eventos trombóticos recorrentes. Além do tromboembolismo venoso, trombose arterial aguda ou embolia também podem ocorrer, potencialmente resultando em isquemia aguda do^{membro 8,9}. As malignidades do pâncreas estão particularmente associadas a um risco trombótico elevado. Os mecanismos subjacentes são multifatoriais e incluem aumento da expressão dos fatores teciduais, ativação inflamatória da cascata de coagulação, ativação anormal das plaquetas e interações dentro da via mucina–^{seletina 10,11}. Quando a hipercoagulabilidade associada ao câncer coexiste com a estenose arterial aterosclerótica diabética e a disfunção microvascular, os pacientes podem desenvolver um cenário clínico particularmente desafiador, caracterizado por isquemia persistente apesar da revascularização e de um ciclo mutuamente reforçador entre isquemia e infecção, o que aumenta substancialmente a dificuldade de salvamento do membro.

O carcinoma de células acinares do pâncreas (ACC) é uma malignidade pancreática rara. Seu diagnóstico baseia-se em marcadores imuno-histoquímicos de diferenciação acinar, como tripsina e BCL-10, e apresenta características clínicas e moleculares distintas das do adenocarcinoma ductal^{pancreático 12,13}. Para pacientes complicados por infecção grave da ferida, manter a continuidade da terapia oncológica é igualmente importante. Se o período de manejo da ferida aberta coincidir com o tratamento do câncer sistêmico, a supressão da medula óssea e a instabilidade nutricional relacionadas à terapia podem aumentar o risco de recorrência da infecção e prejudicar o planejado cronograma de tratamento oncológico planejado. Portanto, quando possível, alcançar o fechamento precoce da ferida e a recuperação funcional é clinicamente importante para garantir a tolerabilidade e a continuidade da terapia oncológica subsequente. Além disso, a literatura baseada em casos na área de manejo complexo de infecções e feridas oferece valor metodológico ao ilustrar fluxos de trabalho padronizados que integram coleta adequada de amostras, confirmação microbiológica e controle cirúrgico de fontes¹⁴. Neste relatório, apresentamos um caso de isquemia aguda do membro complicada por gangrena do pé diabético no contexto da hipercoagulabilidade associada à ACC. Discutimos ainda o papel potencial da trombose associada a malignidade em eventos arteriais, a coordenação entre salvamento do membro e o momento do tratamento oncológico e estratégias para o manejo sistemático do risco de úlcera recorrente e re-isquemia.

Apresentação do Caso

Um homem de 68 anos com histórico de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão há mais de 6 anos e doença arterial periférica avançada apresentou-se com gangrena progressiva no pé direito acompanhada de infecção grave e deterioração isquêmica. Seu histórico médico foi significativo para doença oclusiva arterial dos membros inferiores, que exigiu trombolise dirigida por cateter e angioplastia com balão da artéria tibial direita. O paciente negou fumar e consumir álcool. No mês anterior à admissão, ele apresentou deterioração progressiva da ferida no pé direito associada a dor, necrose tecidular e deslocação prejudicada, acompanhada de uma perda de peso não intencional de aproximadamente 5 kg. Na admissão, o pé direito apresentou cianose marcada e diminuição da temperatura da pele, com pulsos arteriais distais enfraquecidos ou ausentes. Posteriormente, o inchaço e a exudação progressivos se desenvolveram, e a gangrena foi se formando gradualmente com extensão para tecidos mais profundos.

Diagnóstico, Avaliação e Plano

A apresentação clínica foi consistente com infecção necrosante de tecidos moles, caracterizada por dor e inchaço intensos, descoloração da pele, aumento da tensão local dos tecidos e corrimento purulento. Exames laboratoriais indicaram atividade inflamatória significativa. A contagem de glóbulos brancos atingiu um pico de aproximadamente 17,98 × 10⁹/L, com neutrófilos representando cerca de 94%. A proteína C reativa de alta sensibilidade (HSCRP) ultrapassou 200 mg/L, e a procalcitonina foi aproximadamente 0,16 ng/mL. A infecção se estendeu além de uma úlcera diabética superficial e foi complicada por gangrena no antepé, fascite necrosante, osteomielite metatarsiana e osteomielite falange. Culturas microbiológicas obtidas de exsudato de feridas produziram Staphylococcus simulans. Testes de suscetibilidade aos antimicrobianos demonstraram suscetibilidade à oxacilina, vancomicina, linezolídeo, levofloxacina, clindamicina e trimetoprima–sulfametoxazol, sem evidência de resistência à meticilina. Os parâmetros de coagulação sugeriram um estado hipercoagulável, com níveis de D-dímero de 1050 μg/L de FEU e níveis de fibrinogênio de 8,77 g/L. Testes adicionais de coagulação revelaram um tempo de tromboplastina parcial ativada (TAAP) de 49,1 s, tempo de trombombina (TT) de 20,1 s e razão internacional normalizada (INR) de 1,24 (Tabela 1). A tomografia computadorizada (ATC) das extremidades inferiores demonstrou doença aterosclerótica extensa envolvendo as artérias bilaterais dos membros inferiores, com placas calcificas difusas afetando a aorta abdominal, artérias ilíacas comuns e artérias ilíacas externas. Uma placa mole foi identificada no segmento proximal da artéria profunda femoral direita, resultando em estenose luminal severa, enquanto lesões estenóticas moderadas adicionais estavam presentes nos segmentos arteriais distas. Esses achados indicaram doença arterial periférica avançada e forneceram um substrato anatômico significativo para o desenvolvimento de isquemia aguda do membro. Além disso, a imagem do pâncreas revelou uma lesão ocupante de espaço na cabeça do pâncreas suspeita de malignidade, que foi posteriormente confirmada como carcinoma de células acinares pancreáticas (ACC) por biópsia (Figura 1).

Foi planejada uma estratégia multidisciplinar integrada que combine intervenção vascular, controle cirúrgico agressivo de fontes, reconstrução em etapas, terapia antimicrobiana, anticoagulação, otimização metabólica e manejo oncológico do corpo.

Protocolo

Este estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética do Primeiro Hospital Afiliado da Faculdade de Medicina da Universidade de Zhejiang. Foi obtido consentimento informado por escrito do paciente para participação e publicação de dados e imagens clínicas. Todos os procedimentos clínicos, incluindo intervenção cirúrgica, manuseio de amostras e aquisição de imagens, foram realizados de acordo com padrões institucionais e diretrizes nacionais de prática clínica.

1. Avaliação clínica inicial

1. Histórico do paciente
   1. Foi obtido um histórico clínico abrangente, com ênfase especial na duração e progressão dos sintomas, incluindo início agudo de dor nos membros, dormência, cianose e necrose tecidular progressiva.
   2. Comorbidades relevantes, como diabetes mellitus tipo 2, fatores de risco cardiovascular, intervenções vasculares prévias (incluindo trombolise e angioplastia) e histórico de medicação foram documentados.
   3. Atenção adicional foi dada aos fatores de risco para hipercoagulabilidade, incluindo eventos trombóticos inexplicáveis e possíveis características associadas a malignidades.
2. Exame físico
   1. Foi realizado um exame físico detalhado do membro afetado, incluindo avaliação da temperatura da pele, mudanças de cor, reenchimento capilar, presença de cianose ou gangrena, tensão tecidual, edema, exudação e sinais de infecção profunda.
   2. Foram realizadas palpações dos pulsos distais e avaliação da função sensorial e motora. Sinais clínicos sugestivos de infecção necrosante de tecidos moles — como dor desproporcional, progressão rápida, descoloração da pele e corrimento purulento — foram cuidadosamente avaliados.
   3. Foi realizado exame sistêmico para avaliar sinais de sepse ou disfunção dos órgãos.

2. Estudos de imagem

1. Angiografia por tomografia computorizada dos membros inferiores (CTA)
   1. A ATC dos membros inferiores foi realizada usando um sistema de tomografia computorizada multi-detector para avaliar a patência arterial e identificar lesões estenóticas ou oclusivas.
   2. O paciente foi posicionado em posição supina, e a varredura foi realizada da aorta abdominal até as artérias pedais distales.
   3. Parâmetros típicos incluíam 120 kVp, 200–300 mAs com controle automático de exposição, colimação de 0,6–1,0 mm, passo de 1,0–1,2 e espessura de corte de 1 mm.
   4. Contraste intravenoso (agente iodado não iônico, 1,2–1,5 mL/kg) foi administrado a 3–4 mL/s via veia antecubital, com aquisição de fase arterial via rastreamento de bolus.
   5. Imagens foram reconstruídas nos planos axial, coronal e sagital para avaliar estenose arterial, morfologia da placa e perfusão distal.
2. Imagem local do membro
   1. Quando indicado, foram realizadas radiografias simples ou tomografia computadorizada do pé afetado para avaliar o envolvimento ósseo, incluindo osteólise, destruição cortical e envolvimento articular sugestivos de osteomielite.
   2. Os campos de imagem incluíram as regiões da parte anterior e média do pé, com posicionamento adequado para visualizar o inchaço dos tecidos moles e a formação de gás, se presente.
3. Imagem abdominal para triagem de malignos
   1. Imagens em corte transversal do abdômen (tomografia computadorizada ou ressonância magnética com contraste aumentada) foram realizadas para investigar possíveis malignidades no contexto de hipercoagulabilidade inexplicada.
   2. A varredura cobriu o pâncreas e o sistema hepatobiliar. Para tomografia computarizada com contraste aprimorado, os parâmetros incluíram 120 kVp, 250–300 mAs, com aquisição de fase venosa porta em 70–80 segundos após a administração de contraste iodado (1,5 mL/kg).
   3. Achados de imagem sugestivos de neoplasia pancreática foram avaliados adicionalmente.

3. Testes laboratoriais e diagnósticos

1. Marcadores hematológicos e inflamatórios
   1. Amostras de sangue periférico foram coletadas para avaliar a inflamação sistêmica e a gravidade da infecção, incluindo contagem de glóbulos brancos (glóbulos brancos), contagem diferencial, hsCRP e procalcitonina.
   2. Esses marcadores foram monitorados em série para avaliar a progressão da doença e a resposta ao tratamento.
2. Perfil de coagulação
   1. Foi obtido um painel abrangente de coagulação, incluindo D-dímero, fibrinogênio, tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT), tempo de trombocina (TT) e razão internacional normalizada (INR), para avaliar a hipercoagulabilidade e orientar a terapia antitrombótica.
   2. Níveis elevados de D-dímero e fibrinogênio foram interpretados no contexto do risco trombótico associado ao câncer.
3. Avaliação microbiológica
   1. Amostras de tecido intraoperatórias e exsudados de feridas foram coletados em condições estéreis para cultura microbiológica.
   2. As amostras eram colocadas em recipientes estéreis sem fixador e transportadas prontamente para o laboratório de microbiologia. Foram realizadas culturas para bactérias aeróbias e anaeróbias, bem como patógenos fúngicos.
   3. Quando se suspeitava de osteomielite, amostras ósseas eram preferencialmente obtidas para cultura e testes de sensibilidade.
4. Exame histopatológico
   1. Amostras de tecido mole e osso desbridadas foram fixadas em formalina tamponada neutra a 10%, embutidas em parafina, seccionadas a 4 μm e coradas com hematoxilina e eosina.
   2. A avaliação histológica focou em necrose, infiltração inflamatória, alterações vasculares e confirmação de osteomielite.
5. Diagnóstico oncológico
   1. A biópsia da lesão pancreática foi realizada sob orientação por imagem. A coloração imunohistoquímica incluiu marcadores de diferenciação acinar (tripsina, BCL-10) e marcadores neuroendócrinos (cromogranina A, sinaptofisina), juntamente com índice de proliferação de Ki-67.
   2. Esses achados foram usados para confirmar o diagnóstico de carcinoma de células acinares pancreáticas.

4. Avaliação diagnóstica

1. Isquemia aguda/subaguda do membro
   1. Inicialmente, o paciente apresentou início agudo de dor distal no membro, dormência, cianose e diminuição da temperatura da pele, todos sugestivos de isquemia do membro.
   2. A melhora clínica após a recanalização endovascular realizada em outro hospital foi limitada, indicando comprometimento persistente da perfusão.
   3. A tomografia computadorizada (ATC) revelou doença aterosclerótica significativa com estenose arterial severa, fornecendo uma base anatômica para o evento isquêmico.
   4. Juntamente com as manifestações clínicas e o curso da doença, esses achados foram consistentes com um evento isquêmico agudo ou subagudo ocorrendo no contexto de doença arterial estrutural.
2. Infecção diabética grave no pé (fascite necrosante e osteomielite)
   1. Foram observados sinais clínicos de gangrena local, sinais clínicos de infecção profunda de tecidos moles e achados intraoperatórios, indicando envolvimento extenso dos tecidos.
   2. O quadro diagnóstico incluiu fascite necrosante e osteomielite envolvendo os dedos dos pés e os ossos metatarsais. Esses achados sugeriram que a terapia antimicrobiana isolada seria insuficiente e que uma intervenção cirúrgica agressiva focada no controle da fonte da infecção era necessária.
3. Carcinoma de células acinares pancreáticas (ACC)
   1. Uma massa pancreática foi confirmada como carcinoma de células acinares pancreáticas (ACC) por biópsia.
   2. A análise imunohistoquímica demonstrou coloração positiva para marcadores de diferenciação acinar (tripsina e BCL-10) e coloração negativa para marcadores neuroendócrinos (cromogranina A e sinaptofisina).
   3. O índice de proliferação foi marcadamente elevado, com positividade de Ki-67 de aproximadamente 70%, apoiando o diagnóstico de ACC altamente proliferativo e indicando comportamento biológico agressivo.
4. Análise dos fatores trombóticos arteriais
   1. Neste caso, foi observada estenose arterial clara, sugerindo que o evento isquêmico não deve ser atribuído apenas à hipercoagulabilidade associada a malignidade.
      NOTA: Uma interpretação mais abrangente é que a estenose arterial subjacente forneceu o substrato anatômico para a isquemia, enquanto a hipercoagulabilidade associada à ACC provavelmente atuou como um fator desencadeador ou amplificador. Esse estado protrombótico pode ter aumentado a tendência para trombose e recidiva, tornando a isquemia mais refratária e acelerando a cascata patológica de isquemia, infecção e necrose tecidual.

5. Intervenção terapêutica

1. Estratégia geral de gestão
   1. A estratégia geral de manejo foi planejada em torno de quatro princípios-chave: priorizar o controle da fonte de infecção, reconstrução escalonada do salvamento dos membros, terapia antimicrobiana e antitrombótica contínua, e otimização metabólica com descarga biomecânica.
   2. Após a confirmação do diagnóstico oncológico foi incorporada posteriormente o manejo oncológico multidisciplinar.
2. Manejo cirúrgico
   1. Foi adotada uma estratégia cirúrgica de salvamento de membros em etapas (Figura 2).
   2. Cirurgia em primeiro estágio:
      1. Foi realizado desbridamento radical para remover tecido mole necrótico extenso, tendões desvializados e osso infectado.
      2. Achados intraoperatórios confirmaram fascite necrosante com osteomielite metatarsiana e falange. Os segmentos ósseos metatarsianos e falangeanos envolvidos foram excisados até que margens teciduais viáveis fossem alcançadas.
      3. Após irrigação extensa, um retalho fascial pedicular foi rotacionado para cobrir superfícies ósseas expostas, e um retalho pedicular adicional foi usado para reconstruir o defeito dos tecidos moles plantares.
      4. Cimento ósseo carregado de antibióticos foi aplicado em áreas residuais de alto risco, e múltiplos tubos de drenagem foram colocados para controle pós-operatório da infecção.
   3. Cirurgia de segundo estágio:
      1. Após o controle da infecção e a estabilização da ferida, foi realizado um procedimento reconstrutivo de segunda etapa.
      2. Tecido ulcerativo crônico residual foi removido, sinovectomia das articulações do pé e dos dedos foi realizada quando necessário, e reconstrução adicional pediculada com retalho fascial foi realizada para reforçar a cobertura dos tecidos moles.
      3. O manejo da drenagem e o condicionamento das feridas foram otimizados para facilitar a cicatrização definitiva da ferida e a preservação funcional dos membros.
3. Terapia antimicrobiana
   1. A terapia antimicrobiana seguia o princípio de "controle de fonte primeiro, antibióticos como tratamento complementar." Com base no desbridamento cirúrgico e na drenagem, foi iniciada uma terapia antimicrobiana de amplo espectro e posteriormente ajustada de acordo com achados microbiológicos e testes de suscetibilidade a antimicrobianos.
   2. Culturas de feridas produziram Staphylococcus simulans, que demonstraram suscetibilidade a oxacilina, vancomicina, linezólido, levofloxacina, clindamicina e trimetoprima–sulfametoxazol (Tabela 2).
   3. O monitoramento serial de marcadores inflamatórios, aparência da ferida, características de drenagem e resposta clínica foi utilizado para otimização guiada dos antimicrobianos durante todo o tratamento.
4. Manejo de anticoagulação e perfusão
   1. Dada a presença de manifestações iscêmicas e o risco trombótico aumentado associado ao maligno, a terapia anticoagulante e antitrombótica foram implementadas durante todo o tratamento.
   2. Heparina de baixo peso molecular (nadroparina cálcio, 4100 UI subcutânea uma vez ao dia) foi administrada como principal agente anticoagulante.
   3. Além disso, sarpogrelato oral e beraprost sódico foram prescritos para reduzir o risco trombótico e melhorar a circulação periférica.
   4. Parâmetros de coagulação, níveis de D-dímero, eventos hemorragicos e perfusão distal do membro foram monitorados regularmente durante hospitalização e acompanhamento.
   5. Foi dada atenção especial à prevenção de isquemia recorrente que poderia comprometer a viabilidade do retalho, atrasar a cicatrização da ferida ou resultar em necrose tecidar recorrente.
5. Otimização metabólica e reabilitação
   1. O controle glicêmico rigoroso e a correção dos fatores de risco nutricionais foram mantidos durante todo o tratamento.
   2. Uma vez que a ferida entrou em uma fase estável, estratégias baseadas em evidências e treinamento de marcha foram introduzidos para reduzir a pressão focal no membro residual e prevenir o ciclo de formação de calos, ulceração e reinfecção.
   3. Também foi enfatizada a manutenção da dorsiflexão do tornozelo, mobilidade e alinhamento biomecânico adequado durante a caminhada.

6. Acompanhamento

1. Após a cicatrização da ferida, o paciente prosseguia para tratamento sistêmico para o carcinoma de células acinares pancreáticas (ACC). Durante o acompanhamento, metástases hepáticas foram identificadas e controladas com ablação guiada por radiofrequência por ultrassom, com procedimentos repetidos conforme necessário conforme a progressão da doença.
2. O paciente permaneceu clinicamente estável durante todo o acompanhamento. Não foi observada evidência de infecção recorrente no membro, ulceração recorrente, ruptura da ferida, necrose tecidular progressiva ou eventos isquêmicos recorrentes.
3. Não foi necessária intervenção cirúrgica adicional relacionada aos membros.
4. A preservação bem-sucedida do membro foi mantida enquanto o paciente prosseguia com o manejo oncológico subsequente, incluindo terapia sistêmica e ablação por radiofrequência das metástases hepáticas.
   NOTA: Esses achados ressaltam a importância clínica de alcançar o fechamento precoce da ferida e a restauração funcional em pacientes com infecções que ameaçam membros, especialmente naqueles que necessitam de tratamento intensivo contra o câncer.

Resultados

O paciente conseguiu o salvamento bem-sucedido do membro sem a necessidade de amputação significativa (Figura 3). A ferida foi se estabilizando progressivamente e atingindo o fechamento completo. No acompanhamento mais recente, 5 meses após o procedimento reconstrutivo final, a cicatrização duradoura da ferida foi alcançada com cobertura estável dos tecidos moles e restauração da barreira cutânea (Figura 3). O paciente recuperou...

Discussão

A DFU representa um fardo importante e persistente no nível populacional. Uma revisão sistemática estimou a prevalência global em aproximadamente 6,3^%. Outras revisões de grande porte sugerem que o risco vitalício de úlcera nos pés em pacientes com diabetes pode chegar a 19–34%, e a recidiva após a cicatrização é comum, frequentemente levando a infecção, hospitalização e^{amputação 2,3}. Essas observações res...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Adobe Illustrator	Adobe Inc. (San Jose, CA, USA)	Illustrator 2024	Preparação de figuras
Aerobic Culture Medium	BD Diagnostics (Franklin Lakes, NJ, USA)	https://www.bd.com/en-in/products-and-solutions/solutions/capabilities/bd-bactec-blood-culture-media	Cultura bacteriana
Anaerobic Culture Medium	BD Diagnostics (Franklin Lakes, NJ, USA)	https://www.bd.com/en-in/products-and-solutions/solutions/capabilities/bd-bactec-blood-culture-media	Cultura bacteriana anaeróbica
Antibiotic-loaded Bone Cement	Heraeus Medical (Wehrheim, Germany)	PALACOS R+G	Entrega local temporária de antibióticos
BCL-10 Antibody	Abcam (Cambridge, UK)	ab33994	Marcador imuno-histoquímico para ACC; Diluição conforme as diretrizes do fabricante
Beraprost Sodium Tablets	Toray Industries (Tokyo, Japan)	Dorner	Melhoria da circulação periférica
Chromogranin A Antibody	Dako (Glostrup, Denmark)	M0869	Marcador neuroendócrino; Diluição conforme as diretrizes do fabricante
Formalin Solution (10%)	Sinopharm Chemical Reagent Co., Ltd. (Shanghai, China)	N/A	Fixação de tecido
Hematoxylin and Eosin Staining Kit	Solarbio (Beijing, China)	G1120	Avaliação histopatológica
Ki-67 Antibody	Dako (Glostrup, Denmark)	M7240	Avaliação do índice de proliferação
Linezolid Tablets	Pfizer (New York, NY, USA)	Zyvox	Terapia antimicrobiana
Magnetic Resonance Imaging System	GE Healthcare (Chicago, IL, USA)	Discovery Series	Usado para imagem pancreática
Multi-detector CT Scanner	Siemens Healthineers (Erlangen, Germany)	Somatom Series	Usado para CTA de extremidades inferiores
Nadroparin Calcium Injection	Aspen Pharma (Dublin, Ireland)	Fraxiparine	Anticoagulação
Nonionic Iodinated Contrast Agent	Bayer Healthcare (Leverkusen, Germany)	Ultravist 370	Meio de contraste para CTA
Pedicled Fascial Flap Technique	N/A	N/A	Técnica de reconstrução cirúrgica
Piperacillin/Tazobactam	Pfizer (New York, NY, USA)	Zosyn	Terapia antimicrobiana
Sarpogrelate Hydrochloride Tablets	Mitsubishi Tanabe Pharma (Osaka, Japan)	N/A	Terapia antiplaquetária
Statistical Analysis Software	IBM Corp. (Armonk, NY, USA)	SPSS Version 26.0	Análise de dados (se aplicável)
Surgical Drainage Tube	B. Braun (Melsungen, Germany)	https://catalogs.bbraun.com/en-01/c/PRODUCTS/b-braun-standard-product-catalog	Drenagem pós-operatória
Synaptophysin Antibody	Dako (Glostrup, Denmark)	M0776	Marcador neuroendócrino; Diluição conforme as diretrizes do fabricante
Trypsin Antibody	Abcam (Cambridge, UK)	ab200997	Marcador imuno-histoquímico para ACC; Diluição conforme as diretrizes do fabricante
VITEK 2 Compact System	bioMérieux (Marcy-l'Étoile, France)	https://www.biomerieux.com/corp/en/our-offer/clinical-products/vitek-2-compact.html	Identificação bacteriana e testes de susceptibilidade