Artigo de método

Fusão Intersomática Lombar Transforaminal de Wiltse com Preservação Muscular: Um Guia Técnico para a Abordagem Paraspinal Modificada

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DOI:

10.3791/71429

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1 de outubro de 2026

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1Department of Outcomes Based Orthopaedic Research, The Steadman Philippon Research Institute, 2The Steadman Clinic, 3University of California San Diego

Neste artigo

Resumo

Este protocolo demonstra a fusão intersomática lombar transforaminal modificada de Wiltse (W-TLIF), uma abordagem paravertebral que preserva o músculo e minimiza a dissecção do tecido mole, ao mesmo tempo em que promove a descompressão e fusão lombar.

Resumo

A fusão intersomática lombar transforaminal de Wiltse (W-TLIF) modifica a fusão lombar posterior aberta tradicional para tratar as mesmas patologias degenerativas por meio de uma incisão menor e poupadora de músculos, que acessa a coluna lombar pelo corredor paramediano entre os músculos multifidos e longuíssimo, preservando a musculatura posterior e limitando o trauma iatrogênico aos tecidos moles. Este protocolo fornece um guia reprodutível, passo a passo, para realização da W-TLIF poupadora de músculos para descompressão lombar e fusão intersomática. Após posicionamento em decúbito ventral e localização do nível por fluoroscopia, realiza-se uma incisão paramediana e divide-se a fáscia lombodorsal para desenvolver o intervalo natural entre os músculos multifidos e longuíssimo, utilizando-se dilatação tubular sequencial para posicionar um retrator tubular sobre o complexo articular. Realiza-se hemilaminectomia ipsilateral e facetectomia medial para descomprimir os elementos neurais, seguida de discectomia e preparo das placas vertebrais. Um espaçador intersomático preenchido com enxerto autólogo e aloenxerto é posicionado, e a construção é finalizada com parafusos pediculares percutâneos com orientação fluoroscópica. A técnica resulta em baixa perda sanguínea intraoperatória e curta internação hospitalar, com alta no mesmo dia viável em pacientes selecionados e melhora nos desfechos relatados pelos pacientes. A W-TLIF poupadora de músculos é uma evolução segura, reprodutível e ensinável da fusão lombar posterior tradicional, que enfatiza a preservação anatômica e a recuperação melhorada.

Introdução

O Dr. Wiltse descreveu pela primeira vez a abordagem paravertebral em 1968 como uma técnica de divisão muscular que acessa a coluna lombar por meio de um plano intermuscular natural, evitando a desnudação mediana da musculatura paravertebral1. Inicialmente desenvolvida para reduzir lesões musculares durante a exposição lombar, esta abordagem estabeleceu as bases para a cirurgia espinhal moderna minimamente invasiva2,3. A fusão intercorporal lombar transforaminal Wiltse (W-TLIF), que preserva o músculo, modifica a abordagem tradicional posterior TLIF aproveitando o plano intermuscular entre o músculo multifido e o longuíssimo, minimizando o trauma iatrogênico nos tecidos moles e preservando o músculo multifido, um estabilizador crítico da coluna lombar4,5.

Em comparação com a TLIF aberta de linha média, a W-TLIF proporciona descompressão e resultados de fusão equivalentes, com dor pós-operatória significativamente menor, perda sanguínea reduzida e estadias hospitalares mais curtas6,7,8. Do ponto de vista biomecânico, a preservação do músculo multifido reduz a doença do segmento adjacente e a instabilidade pós-operatória, mantendo a integridade paravertebral9,10.

A W-TLIF é indicada para patologias lombares degenerativas de um ou dois níveis que requeiram tanto descompressão quanto fusão interespinhosa, incluindo espondilolistese degenerativa ou ístmica de baixo grau (grau I a II de Meyerding).11, hérnia discal recidivante, estenose foraminal ou do recesso lateral sintomática com instabilidade segmentar, e doença degenerativa do disco com instabilidade mecânica12,13. Os candidatos ideais apresentam patologia focal, unilateral ou predominantemente unilateral em um ou dois níveis, pois o corredor paramediano proporciona acesso direto ipsilateral ao espaço transforaminal. A seleção dos pacientes leva em consideração o biotipo corporal e o nível operatório, já que o aumento do índice de massa corporal (IMC) está associado a corredores operatórios mais desfavoráveis e maior dificuldade de acesso aos marcos anatômicos14, com aumento adicional da profundidade do corredor em níveis lombares mais cefálicos, na experiência dos autores. Embora não existam diretrizes consensuais amplas, na experiência dos autores, algumas contraindicações relativas para uma abordagem poupadora de músculo incluem espondilolistese de alto grau, estenose grave do canal central que exija descompressão bilateral ampla, doença multissegmentar que envolva mais de dois a três níveis, deformidade significativa coronal ou sagital que requeira correção aberta e tumor ou infecção que necessitem exposição ampla.

A TLIF convencional aberta mediana permanece preferível quando a patologia exige descompressão central bilateral ampla, exposição multissegmentar ou correção de deformidade, situações nas quais o corredor transforaminal limita o acesso e a correção coronal ou lordótica13, e em casos de revisão nos quais a fibrose obscurece o plano multifidus-longíssimo, na experiência dos autores. Este protocolo descreve um guia reprodutível, passo a passo, para a técnica de incisão modificada de Wiltse, exposição, descompressão e fusão interespinhosa.

Protocolo

Nenhum dado novo de participantes foi gerado para este protocolo de estudo e manuscrito. Os dados de desfecho institucionais relatados são citados com um estudo associado. O vídeo técnico e as imagens que o acompanham foram obtidos com consentimento informado por escrito para filmagem e publicação.

1. Preparação pré-operatória

  1. Revisar as imagens de ressonância magnética (MRI), tomografia computadorizada (CT) e radiografias anteroposteriores (AP) e laterais em posição ortostática pré-operatórias para definir a patologia e confirmar o(s) nível(eis) operatório(s) e o lado da descompressão.
  2. Administrar anestesia geral.
  3. Posicionar o paciente em decúbito ventral sobre uma mesa cirúrgica radiotransparente, com almofadamento sob o tórax, a pelve e os membros inferiores bilaterais. Garantir que o abdômen fique parcialmente livre de compressão e manter a coluna lombar em alinhamento neutro ou levemente flexionado sobre o suporte.
  4. Posicionar os braços com abdução de 90° nos ombros e flexão de 90° nos cotovelos (posição “90/90”) (Figura 1).
  5. Estabelecer o monitoramento neurológico por potenciais evocados somatossensoriais (SSEP). Obter sinais basais de monitoramento neurológico antes da incisão cutânea para servir como referência intraoperatória.
    NOTA: Manter a cabeça, a coluna cervical e os braços em alinhamento neutro para prevenir neuropraxia perioperatória.

2. Localização do nível

  1. Obtenha uma imagem fluoroscópica verdadeira em projeção ântero-posterior (AP) do nível-alvo utilizando um arco em C, confirmando pedículos simétricos e um processo espinhoso na linha média.
  2. Marque a linha média sobre os processos espinhosos do(s) nível(eis)-alvo com uma caneta cirúrgica de marcação (Figura 2).
  3. Marque uma linha paramediana logo lateral aos pedículos dos corpos vertebrais acima e abaixo do disco-alvo. Determine essa linha por meio de fluoroscopia, e não por marcos superficiais, projetando-a através das bordas laterais dos pedículos na imagem verdadeira em AP, de modo que ela se aproxime de uma linha que conecta as margens laterais dos pedículos dos níveis acima e abaixo do disco-alvo.
  4. Insira uma agulha espinhal no nível marcado e confirme o espaço discal-alvo em uma imagem fluoroscópica verdadeira em projeção lateral (Figura 3).
    NOTA: Confirme as imagens fluoroscópicas verdadeiras em projeções AP e lateral, com placas terminais bem definidas e pedículos simétricos, antes da marcação da pele, pois imagens inadequadas são uma causa comum de exposição em nível errado.

3. Incisão da pele e exposição da fáscia

  1. Selecione o lado de abordagem ipsilateral à patologia sintomática.
  2. Realize uma incisão cutânea paramediana longitudinal com aproximadamente 2–3 cm de comprimento, posicionada a 2 cm lateral à linha média e centralizada sobre o espaço discal-alvo sob fluoroscopia lateral. Prossiga com a incisão sequencialmente através da pele, tecido subcutâneo adiposo e camada fascial superficial até alcançar a fáscia toracolombar (lombodorsal).
    NOTA: Aumente a incisão em aproximadamente 1 cm em pacientes com IMC mais elevado ou quando for realizada descompressão multinível por meio de uma única incisão, para permitir a angulação cefalocaudal do corredor de trabalho e do retrator tubular conforme necessário.
  3. Divida o tecido subcutâneo com uma mistura de dissecação afiada e eletrocoagulação e posicione um retrator auto-retratil para expor a fáscia lombodorsal. Obtenha hemostasia com pinça bipolar ou compressão.
  4. Incise a fáscia lombodorsal alinhada com a incisão cutânea para expor os músculos paravertebrais subjacentes.
    NOTA: As fibras musculares paravertebrais se entrelaçam e correm em múltiplas direções neste nível e podem não se dividir limpidamente; portanto, minimize a dissecação afiada.

4. Dissecação com preservação muscular

  1. Identifique o intervalo natural entre os músculos multifidus (medial) e longissimus (lateral) usando uma varredura com o dedo rombo, sentindo o septo intermuscular enquanto avança o dedo obliquamente numa direção principal de cranial para caudal e sutil de medial para lateral em direção ao processo transverso.
    NOTA: O intervalo pode ser reconhecido visualmente por um septo adiposo fino separando as fibras do multifidus, mais orientadas verticalmente, na região medial, das fibras do longissimus, orientadas obliquamente, na região lateral (contudo, isso nem sempre é facilmente perceptível). Ao realizar a dissecação romba entre esses músculos, pode-se palpar uma separação natural, indicando que o cirurgião entrou no plano intermuscular.
  2. Palpe o processo transverso, depois direcione a dissecação para a junção entre o processo transverso e o processo articular superior (SAP), e então sobre a lâmina ipsilateral.
    NOTA: A confirmação do plano correto é tátil. O septo intermuscular e os marcos ósseos (processo transverso, junção TP-SAP e lâmina) são palpáveis, com sangramento muscular mínimo.
  3. Insira o dilatador menor através do intervalo desenvolvido e posicione-o sobre o complexo facetário. Separe as fibras musculares o suficiente para acomodar aproximadamente a largura de 2 dedos e assente o dilatador menor. Separe fibras adicionais conforme necessário para acomodar um portal operatório maior durante a dilatação sequencial.

5. Exposição com retrator tubular

  1. Confirme o correto encaixe do dilatador inicial em uma imagem fluoroscópica lateral.
  2. Realize dilatação sequencial sobre o dilatador inicial e posicione um retrator tubular dimensionado conforme o procedimento (18–22 mm para descompressão, 26 mm para fusão intercorporal) (Figura 4). Avance cada dilatador ao longo da trajetória estabelecida pelo dilatador inicial, mantendo uma leve angulação de medial para lateral direcionada ao complexo facetário, e confirme a posição dos dilatadores intermediários em fluoroscopias laterais intermitentes antes de assentar o retrator final até a profundidade de encaixe no complexo facetário.
  3. Conecte o retrator tubular a um braço de retrator fixado à mesa. Encaixe o retrator tubular no complexo facetário e confirme o nível operatório nas imagens fluoroscópicas ântero-posterior e lateral (Figura 5).
  4. Ajuste a luz cirúrgica e a ampliação da lupa ou do microscópio operatório para visualizar os elementos neurais (Figura 6).
    NOTA: Obtenha imagens fluoroscópicas de alta qualidade, ântero-posterior e lateral, para minimizar a má posição dos parafusos pediculares12.

6. Descompressão

  1. Realize uma hemilaminectomia ipsilateral e facetectomia medial utilizando uma broca de alta velocidade e rongeur de Kerrison conforme necessário para descompressão. Comece na borda inferior da lâmina cranial e progrida caudalmente, removendo a porção inferior da lâmina cranial e o terço medial até metade do processo articular superior até expor a borda lateral da raiz nervosa de passagem e a parede medial do pedículo, preservando o pars interarticularis sempre que possível.
    NOTA: Preserve o máximo de osso possível para uso como enxerto autólogo local (se for intencionado realizar fusão).
  2. Remova o ligamento amarelo e a gordura epidural, trabalhando na direção da raiz nervosa de passagem. Palpe o pedículo com uma sonda longa de ponta esférica para confirmar esqueletização adequada.
  3. Retraia medialmente a raiz nervosa de passagem com um retrator nervoso. Aplique apenas retração medial suave suficiente para expor o espaço discal, libere o retrator intermitentemente para permitir reperfusão neural e evite retração sustentada ou forçada para minimizar o risco de lesão neural ou dural.
    NOTA: A descompressão adequada é confirmada quando as raízes nervosas de passagem e de saída estão visualmente livres, o saco meníngeo está descomprimido e pulsátil, e uma sonda de ponta esférica pode ser passada livremente para dentro do forame.
  4. Posicione um cotonóide de 1/2 x 1/2 polegada cranialmente ao espaço discal para proteger a raiz nervosa de saída.
    NOTA: Trate pequenas fugas de líquido cefalorraquidiano com esponja de colágeno, cola de fibrina e repouso em decúbito plano12. Se houver compressão neural contralateral, realize descompressão reposicionando (“wand”) o retrator tubular ipsilateral ou posicionando um segundo retrator tubular através da incisão contralateral.

7. Discectomia e preparação da placa terminal (se a fusão for desejada)

  1. Incise o anel sobre o espaço discal póstero-lateral exposto como uma anulotomia retangular (em forma de caixa) usando uma lâmina nº 15 de cabo longo, em seguida realize uma discectomia completa com rongeurs pituitários e curetas retas e anguladas.
    NOTA: Alternativamente, crie a anulotomia retangular com um corte inicial direcionado para o cirurgião, seguido por três cortes adicionais. Escolha a técnica de anulotomia conforme a preferência do cirurgião.
  2. Prepare as placas terminais utilizando fatiadores de disco, curetas e limas para remover a placa terminal cartilaginosa, preservando a placa terminal óssea subjacente.
  3. Dimensione o espaço discal usando implantes de prova sequenciais. Escolha o implante de prova que ofereça um encaixe firme com restauração da altura discal e foraminal, sem excesso de distração, e confirme o tamanho e a posição do implante de prova em imagens fluoroscópicas anteroposterior e lateral antes de selecionar o implante definitivo.
    NOTA: O tamanho apropriado do implante de prova pode ser determinado pelo cirurgião com base em fatores como a correção desejada nos planos sagital e coronal, o contato com o anel apofisal e a quantidade de disco removido.
  4. Evite curetagem excessiva para preservar a integridade da placa terminal e reduzir o risco de afundamento da cunha.
    NOTA: A preparação da placa terminal é confirmada pela sensação tátil da remoção do tecido cartilaginoso, com o objetivo de obter sangramento pontuado do osso subcondral e uma placa terminal óssea intacta por baixo.

8. Fusão intersomática e instrumentação

  1. Encha o espaço discal anterior com uma mistura de enxerto autólogo e aloenxerto para suportar a fusão.
  2. Insira o espaçador intercorporal preenchido com enxerto autólogo e aloenxerto sob orientação fluoroscópica. Insira o espaçador ao longo de uma trajetória transforaminal oblíqua, de lateral para medial, protegendo as raízes nervosas atravessantes e de saída com um protetor de raiz nervosa, mantendo os elementos neurais sob visão direta durante toda a impactação.
  3. Posicione o espaçador dentro do espaço discal no local desejado para maximizar a correção nos planos coronal ou sagital. Confirme o posicionamento por meio de fluoroscopia anteroposterior e lateral, visualizando os marcadores fluoroscópicos no espaçador.
    NOTA: Posicionar o espaçador no terço anterior do espaço discal auxilia na correção lordótica, e o contato com o anel apofisário é recomendado para reduzir o risco de afundamento. O tipo de espaçador é de preferência do cirurgião. Um espaçador expansível pode ser utilizado para obter maior correção nos planos coronal ou sagital, com posicionamento cuidadoso dentro do espaço discal. Na experiência dos autores, espaçadores de titânio são utilizados, embora outros materiais para espaçadores tenham sido descritos.
  4. Posicione parafusos pediculares percutâneos ou miniabertos sob orientação fluoroscópica.
    NOTA: Este procedimento pode ser escolhido pelo cirurgião conforme sua preferência. Se for utilizada navegação, o cirurgião pode optar por perfurar diretamente cada orifício para o parafuso. Em seguida, utiliza-se uma sonda pedicular para verificar a presença de rupturas corticais. Na ausência de ruptura, pode-se inserir um alargador de diâmetro ligeiramente menor (aproximadamente 1 mm a menos). Após a conclusão e remoção do alargador, insere-se novamente a sonda pedicular para confirmar a ausência de rupturas. Então, o parafuso definitivo pode ser inserido ao longo desse trajeto. Se for desejada uma abordagem baseada em Jamshidi, o procedimento difere ligeiramente. Canule cada pedículo com uma agulha de Jamshidi na junção do processo transverso e do processo articular superior, mantendo a ponta da agulha lateral à parede pedicular medial na vista anteroposterior até que o corpo vertebral posterior seja alcançado na vista lateral, então passe um fio-guia, alargue sobre o fio, e posicione cada parafuso canulado sobre o fio-guia, removendo o fio antes da fixação final.
  5. Confirme o alinhamento da estrutura e a posição dos implantes por meio de fluoroscopia anteroposterior e lateral antes do fechamento.
    CAUTELA: Medidas de segurança contra radiação devem ser adotadas em todos os casos15. Essas medidas incluem, mas não se limitam a, aventais de chumbo, protetores de tireoide e dosímetros de radiação. O pessoal, quando possível, deve maximizar a distância em relação à fonte de radiação e afastar-se durante a aquisição de imagens.
    NOTA: Os pontos finais intraoperatórios objetivos incluem um espaçador bem posicionado sobre o anel apofisário sem violação da placa vertebral, altura discal e foraminai restauradas, saco teca descomprimido e pulsátil com raízes nervosas atravessantes e de saída livremente móveis, e parafusos pediculares com paredes pediculares medial e inferior íntegras, confirmadas por palpação e, quando disponível, eletromiografia acionada.

9. Fechamento da ferida e conclusão

  1. Remova o retrator tubular com visualização direta e confirme a hemostasia do trajeto muscular. Irrigue abundantemente o trajeto com soro fisiológico estéril e obtenha hemostasia com eletrocoagulação bipolar. Complemente com um agente hemostático tópico, se necessário.
    NOTA: Um dreno de ferida pode ser colocado a critério do cirurgião.
  2. Inspeccione a ferida e confirme a hemostasia final. Obtenha imagens fluoroscópicas intraoperatórias finais em incidência ântero-posterior e lateral para documentar a posição da estrutura.
  3. Feche a fáscia lombodorsal com pontos absorvíveis interrompidos (por exemplo, poliglactina 0 ou 2-0).
  4. Feche a camada subcutânea com pontos absorvíveis invertidos e aproxime a pele com um ponto subcuticular contínuo absorvível ou adesivo dérmico.
  5. Aplicar um curativo estéril.

10. Manejo pós-operatório

  1. Realize um exame neurológico imediato no pós-operatório na unidade de recuperação para documentar as funções motoras e sensitivas e comparar com a linha de base pré-operatória.
  2. Obtenha radiografias em AP e laterais com o paciente em pé antes da alta para confirmar a posição do implante e o alinhamento da estrutura.
  3. Inicie a mobilização precoce, geralmente no dia da cirurgia ou no primeiro dia pós-operatório, com fisioterapia e atividade progressiva conforme tolerado; a alta no mesmo dia é apropriada em pacientes selecionados.

Resultados

A W-TLIF com preservação muscular tem sido utilizada como técnica de rotina de fusão lombar minimamente invasiva na instituição dos autores e foi avaliada em duas análises institucionais prévias aprovadas pelo CEP, que empregaram a técnica descrita aqui.

Na nossa experiência com W-TLIF, um registro prospectivamente mantido de 120 pacientes consecutivos submetidos a W-TLIF unilateral não tubular (2013–2023, seguimento mínimo de um ano) demonstrou perda sanguínea estimada durante o procedimento variando de 128,7 ± 112,3 mL em pacientes com IMC normal a 218,2 ± 203,2 mL em pacientes obesos (p = 0,018) (Tabela 1). Os escores do Índice de Incapacidade de Oswestry e do Short Form-12 melhoraram após um ano, com melhorias médias de aproximadamente 5,9 pontos (ODI) (p = 0,029) e 3,3 pontos (SF-12 PCS) (p = 0,011) (Tabela 1)16.

Quando realizada com um retrator tubular, uma série separada de 87 procedimentos consecutivos de W-TLIF mostrou uma perda sanguínea estimada média de 35 mL no subgrupo ambulatorial e de 52 mL no subgrupo de internação. Realizada como um procedimento ambulatorial, a duração média da internação foi de 3,7 h para a técnica W-TLIF tubular, com alta no mesmo dia alcançada com segurança17.

Esses achados são consistentes com a literatura, na qual a TLIF minimamente invasiva está associada à menor perda sanguínea, menor consumo de opioides e hospitalização mais curta em comparação com a TLIF aberta6,8,18, com alta no mesmo dia viável em pacientes adequadamente selecionados19,20, taxas de fusão comparáveis às da TLIF aberta6,7,21 e preservação da musculatura paravertebral que pode reduzir a degeneração do segmento adjacente9,10,22.

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Figura 1: Posicionamento do paciente. O paciente é posicionado em decúbito prono sobre uma mesa cirúrgica radiotransparente. 1 = Suporte de cabeça em decúbito prono; 2 = braço na posição 90/90 com a mão ao nível ou abaixo do cotovelo; 3 =  mesa cirúrgica radiotransparente. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

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Figura 2: Identificação da linha média e configuração fluoroscópica. 1 = marcação da linha média utilizando uma haste flexível radiopaca; 2 = braço em C móvel coberto com campo cirúrgico para fluoroscopia intraoperatória. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

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Figura 3: Localização do nível e direcionamento para a incisão inicial. 1 = agulha espinal inserida através da pele para atingir o espaço discal e o nível operatório; 2 = confirmação da posição da agulha no nível-alvo em uma imagem fluoroscópica lateral. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

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Figura 4: Dilatação tubular e acoplamento do retrator. 1 = acoplamento inicial do dilatador tubular seguido por dilatação sequencial; 2 = braço flexível fixado à mesa que sustenta o retrator tubular; 3 = corredor cirúrgico. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

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Figura 5: Confirmação fluoroscópica do posicionamento do portal. 1 = retrator tubular acoplado no nível operatório em uma imagem fluoroscópica lateral. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

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Figura 6: Visualização cirúrgica. 1 = microscópio cirúrgico com campo cirúrgico posicionado para visualização ampliada dos elementos neurais. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Cohorte (instituição única)nAbordagemEBL (mL)Tempo de internaçãoTempo de acompanhamentoMelhora média nos PRO após 1 ano
Registro de comorbidades120W-TLIF não tubular128,7 ± 112,3 (IMC normal) a 218,2 ± 203,2 (obeso); p = 0,018Não relatado≥1 anoODI 5,9 (p = 0,029), SF-12 PCS 3,3 (p = 0,011), SF-12 MCS 2,6 (p = 0,089)
Série ambulatorial87W-TLIF tubular35 (ambulatorial) a 52 (internado)3,7 h (ambulatorial)≥3 mesesNão relatado
A melhora nos PRO é a alteração média intracohorte do pré-operatório para um ano, calculada pelo teste t pareado (p bicaudal). n pareado = 82 para ODI e 112 para SF-12 PCS e MCS. Os dados contínuos são apresentados como média ± desvio padrão (DP).

Tabela 1: Resultados institucionais representativos da W-TLIF com preservação muscular.

Discussão

A W-TLIF com preservação muscular realiza a descompressão lombar e a fusão interespinhal através do plano natural entre o multifidus e o longíssimo, minimizando lesões paravertebrais iatrogênicas ao mesmo tempo em que proporciona acesso direto ao corredor transforaminal3,23.

Passos críticos

O sucesso técnico depende da identificação precisa do intervalo multifidus-longissimus por meio de dissecação digital romba, fixação na junção processo transverso-SAP, descompressão transforaminal adequada confirmada por uma bainha medular livre e pulsátil, preparação minuciosa do platô vertebral sem violar o platô ósseo e colocação da cinta para otimizar qualquer deformidade coronal ou sagital.

Solução de problemas

A exposição em nível errado é evitada mediante confirmação de imagens fluoroscópicas verdadeiras em incidência ântero-posterior e lateral antes da incisão. A durotomia incidental é tratada com esponja de colágeno, cola de fibrina e repouso absoluto em decúbito dorsal12. A compressão neural contralateral é abordada por meio do "manuseio" do retrator tubular ou por ancoragem contralateral2. Em pacientes com IMC mais elevado ou em níveis cefálicos, o alongamento da incisão e o ajuste do ângulo do corredor cirúrgico melhoram o acesso.

Curva de aprendizado, seleção de pacientes e radiação

Existe uma curva de aprendizado, mais relevante para cirurgiões sem experiência prévia em procedimentos minimamente invasivos ou com uso de tubos, a qual é reduzida pela experiência prévia em TLIF aberto e familiaridade com técnicas tubulares17,24. A seleção adequada de pacientes, com patologia focal em um ou dois níveis, permanece fundamental para resultados reprodutíveis. Como em todas as fusões minimamente invasivas guiadas por fluoroscopia, a exposição à radiação é maior do que na cirurgia aberta, especialmente durante a fase de aprendizado, exigindo práticas rigorosas de segurança radiológica15.

Comparação com outras abordagens

Em comparação com a TLIF aberta, a W-TLIF oferece fusão equivalente com menor perda sanguínea, menos dor pós-operatória e recuperação mais rápida6,7,21, com taxas mais baixas de infecção no local cirúrgico do que na cirurgia aberta25. Em relação à TLIF minimamente invasiva tubular, às técnicas endoscópicas ou laterais de interposição intersomática, o acesso de Wiltse não requer equipamento endoscópico especializado e preserva a linha média, ao mesmo tempo que proporciona benefício comparável de preservação muscular.

Limitações

Os dados de apoio são retrospectivos, de uma única instituição, e não foram coletados como parte de um estudo prospectivo de desfechos. As taxas de fusão e os escores de dor na escala análoga visual (VAS) não foram avaliados formalmente nestas análises. A técnica também apresenta limitações em situações que exigem descompressão bilateral ampla, exposição multissegmentar ou correção de deformidade. Um estudo comparativo prospectivo é necessário.

Conclusão

A W-TLIF com preservação muscular é uma técnica reprodutível e ensinável que preserva a integridade paravertebral enquanto proporciona descompressão e fusão eficazes em pacientes adequadamente selecionados.

Divulgações

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Pinça com ponta de bola / gancho para nervoInstrumento cirúrgico padrãoN/APalpação do pedículo
Pinça bipolarInstrumento cirúrgico padrãoN/ACauterização bipolar para hemostasia
Unidade de fluoroscopia C-armGE HealthcareOEC EliteFluoroscopia intraoperatória AP/lateral
Espuma de colágenoMaterial cirúrgico padrãoN/AReparo dural
Pomadas de algodão, 1/2 x 1/2 pol.Material cirúrgico padrãoN/AProteção da raiz nervosa
CuretasInstrumento cirúrgico padrãoN/APreparação do platô vertebral
Aparadores de discoInstrumento cirúrgico padrãoN/ADiscectomia
Rongeur de ação duplaInstrumento cirúrgico padrãoN/ARemoção óssea
Cola de fibrinaMaterial cirúrgico padrãoN/AReparo dural
Cone intercorporal (TLIF)Varia (preferência do cirurgião)N/A – varia conforme a preferência do cirurgiãoTitânio ou outro material, estático ou expansível
Rongeur KerrisonInstrumento cirúrgico padrãoN/ARemoção óssea
Enxerto autólogo local / aloenxertoMaterial cirúrgico padrãoN/AFusão intercorporal
Braço flexível METRxMedtronic9560524Braço de retração montado na mesa
Conjunto de instrumentos METRxMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlConjunto de instrumentos para cirurgia minimamente invasiva
Dilatadores sequenciais METRxMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlDilatação sequencial de tecidos moles
Retrador tubular METRx (tubos)Medtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlReto, 18 / 22 / 26 mm
Broca de alta velocidade Midas Rex MR8Medtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlHemilaminectomia / facetectomia
Retrador da raiz nervosaInstrumento cirúrgico padrãoN/ARetração neural
Microscópio operatório / lupas cirúrgicasEquipamento varia conforme a instituiçãoN/AAmpliação
Sistema de parafusos pedicularesOrthofixhttps://orthofix.com/Sistema de Fixação Espinhal Firebird, percutâneo / miniaberto
Apoio para cabeça ProneViewMizuho OSIhttps://www.mizuhosi.com/Posicionamento da cabeça em decúbito ventral
Mesa cirúrgica radiotransparenteMizuho OSIhttps://www.mizuhosi.com/Mesa Jackson
LimasInstrumento cirúrgico padrãoN/APreparação do platô vertebral
Retrador auto-retratil (Weitlaner)Instrumento cirúrgico padrãoN/AExposição fascial
Agulha espinalMaterial cirúrgico padrãoN/ALocalização do nível
Sistema de neuromonitoramento SSEPO sistema varia conforme a instituiçãoN/APotenciais evocados somatossensoriais
Curativo estérilMaterial cirúrgico padrãoN/ACurativo de ferida
Caneta cirúrgica de marcaçãoMaterial cirúrgico padrãoN/AMarcação da pele
SuturasMaterial cirúrgico padrãoN/AFechamento fascial e da ferida
Implantes de provaInstrumento cirúrgico padrãoN/ADimensionamento do espaço discal

Referências

  1. Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH, Nelson WE. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am. 1968;50(5):919-926.
  2. German JW, Foley KT. Minimal access surgical techniques in the management of the painful lumbar motion segment. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(16 Suppl):S52-S59.
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