Aprimoramento da Intervenção de Enfermagem, Variabilidade Glicemica e Desfechos Hospitalares no Diabetes Mellitus Tipo 2: Um Estudo de Coorte Retrospectivo

Resumo

Este estudo retrospectivo com correspondência de propensão, com 100 pacientes com diabetes mellitus tipo 2, constatou que o aprimoramento da intervenção de enfermagem reduziu a variabilidade glicêmica e melhorou os desfechos hospitalares de curto prazo em comparação com o cuidado habitual.

Resumo

Este estudo investigou a associação entre o aprimoramento da intervenção de enfermagem e a variabilidade glicêmica, bem como os desfechos de hospitalização de curto prazo, em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). Foi empregado um desenho retrospectivo de coortes, inscribindo consecutivamente pacientes hospitalizados com DM T2 de dezembro de 2022 a dezembro de 2025. A correspondência de escores de propensão (1:1) foi realizada para equilibrar idade, sexo, duração da doença e uso inicial da medicação, resultando em 50 pacientes recebendo cuidados de enfermagem aprimorados e 50 recebendo cuidados rotineiros. A enfermagem aprimorada incluiu orientação alimentar e exercícios, aconselhamento psicológico, educação em autogestão e monitoramento contínuo da glicose. Os desfechos primários incluíram métricas de variabilidade glicêmica, incluindo desvio padrão da glicose no sangue, amplitude média das excursões glicêmicas, maior amplitude das excursões glicêmicas, coeficiente de variação e tempo na faixa. Os desfechos secundários incluíram parâmetros de hospitalização, incluindo duração da internação, taxa de readmissão, eventos hipoglicêmicos e satisfação da enfermagem. Após o empareamento, as características de base foram comparáveis entre os grupos. Comparado ao grupo de cuidados de rotina, o grupo de enfermagem aprimorada apresentou indicadores de variabilidade glicêmica significativamente mais baixos e níveis reduzidos de glicose em jejum e pós-prandiais (p < 0,05). Os desfechos da hospitalização também melhoraram significativamente, incluindo menor duração da internação (p < 0,05), menor taxa de readmissão em 30 dias (2,0% vs. 14,0%, p = 0,027) e menos eventos hipoglicêmicos (6,0% vs. 24,0%, p = 0,012). A análise de regressão multivariada identificou o aumento da enfermagem como um fator protetor independente associado à redução da variabilidade glicêmica (B = −7,892, p < 0,001) e menor duração de hospitalização (B = −3,112, p < 0,001). Esses achados sugerem que a intervenção de enfermagem aprimorada está associada a maior estabilidade glicêmica e melhores desfechos de hospitalização de curto prazo em pacientes com DMO T2.

Introdução

Diabetes mellitus tipo 2 (DT2) é um distúrbio metabólico comum com prevalência global ^{em constante aumento 1,2,3}. De acordo com dados recentemente publicados pela Federação Internacional de Diabetes, a China tem o maior número de adultos afetados pelo diabetes no mundo, com o DT2 representando >90% dos^{casos em 4,5}%. A avaliação clínica do controle glicêmico tradicionalmente se baseou na hemoglobina glicativa como padrão ouro porque ela reflete os níveis médios de glicose no sangue nos últimos 2 a 3 meses ^6,7. No entanto, o uso generalizado da tecnologia de monitoramento contínuo de glicose (CGM) revelou limitações importantes ao focar apenas nos níveis médios de glicose, já que pacientes com níveis semelhantes de hemoglobina glicida podem apresentar padrões marcadamente diferentes de variabilidade^{glicêmica 8,9}. Alguns pacientes com controle aceitável de hemoglobina glicificada continuam a apresentar flutuações frequentes e pronunciadas da glicose, que são consideradas um fator de risco independente para complicações^{cardiovasculares 10,11}. Estudos anteriores demonstraram que as excursões glicêmicas têm maior probabilidade de induzir estresse oxidativo e disfunção endotelial do que hiperglicemia crônica sustentada, fornecendo uma base mecanicista para a associação entre variabilidade glicêmica e complicações vasculares^{diabéticas 12,13}.

Na prática clínica, as flutuações glicêmicas são frequentemente negligenciadas. O monitoramento rotineiro da glicose no sangue nas pontas dos dedos não consegue registrar o padrão completo das mudanças de glicose ao longo do dia, resultando em detecção tardia de muitos episódios hipoglicêmicos e picos de hiperglicemia^14,15. Em pacientes hospitalizados, a variabilidade glicêmica é particularmente pronunciada devido a fatores como estresse fisiológico, mudanças na dieta e ajustes na^{medicação 16,17}. Observações clínicas indicam que alguns pacientes têm dificuldade em manter um controle glicêmico estável após a internação, com flutuações frequentes da glicose que podem prolongar a hospitalização e aumentar a carga sobre os profissionais de saúde. Consequentemente, estratégias voltadas para reduzir a variabilidade glicêmica enquanto mantêm um controle estável da glicose tornaram-se um foco importante na pesquisa sobre manejo do diabetes^18,19.

A intervenção de enfermagem é um componente importante do manejo abrangente do diabetes e desempenha um papel fundamental no controle glicêmico^20,21. O cuidado de enfermagem convencional foca principalmente no monitoramento dos sinais vitais e na implementação de ordens médicas, enquanto intervenções de enfermagem aprimoradas incluem educação individualizada em saúde, orientação alimentar, prescrições de exercícios, suporte psicológico e a interpretação e aplicação dos dados do^{CGM 22,23}. Essa abordagem multidimensional de enfermagem pode ajudar os pacientes a compreender melhor os padrões de mudança glicêmica, melhorar os comportamentos de autogestão e reduzir tanto os níveis médios de glicose quanto a variabilidade glicêmica. No entanto, ainda não há evidências suficientes sobre se intervenções de enfermagem aprimoradas podem melhorar significativamente as medidas de variabilidade glicêmica e otimizar os resultados de hospitalização em pacientes com DMO T2. A maioria dos estudos existentes tem focado principalmente na hemoglobina glicada, com relativamente poucos avaliando sistematicamente parâmetros de variabilidade glicêmica, e ainda menos aplicando métodos rigorosos como o emparelhamento de escores de propensão (PSM) para controlar o viés de^{confusão 24,25}.

A variabilidade glicêmica surgiu como um fator de risco independente para complicações diabéticas, com evidências demonstrando que excursões glicêmicas repetidas ativam vias de estresse oxidativo de forma mais forte do que a hiperglicemia sustentada, acelerando assim a disfunção^{endotelial 12,13}. Assim, as principais diretrizes clínicas agora reconhecem a variabilidade glicêmica, juntamente com o tempo na faixa (TIR) e o coeficiente de variação (CV), como métricas importantes para uma avaliação abrangente da glicose 10,11,20,21. Intervenções para diabetes lideradas por enfermeiros demonstraram melhorar os resultados glicêmicos de forma eficaz. Uma revisão de 2025 sobre protocolos glicêmicos liderados por enfermeiros em unidade de terapia intensiva relatou que o manejo estruturado liderado por enfermeira, incluindo protocolos contínuos de infusão intravenosa de insulina, intervalos padronizados de monitoramento e ferramentas impressas ou computadorizadas de suporte à decisão, esteve associado à redução da variabilidade glicêmica e à incidência tanto de hiperglicemia quanto de^{hipoglicemia 7}. Da mesma forma, uma revisão sistemática de 13 ensaios clínicos randomizados demonstrou que intervenções de saúde digital lideradas pela enfermagem, que incorporam coaching personalizado e acompanhamento regular, melhoraram significativamente a hemoglobina glicada, os comportamentos de autogestão e a qualidade de^{vida 12}. Uma meta-análise de oito ensaios clínicos randomizados também relatou que a educação sobre autogerenciamento do diabetes liderada por enfermeira reduziu a hemoglobina glicalada em 0,92% entre 4 e 6 meses (DM = −0,92, IC 95%: −1,44 a −0,41) e em 0,54% em mais de 6 meses (DM = −0,54, IC 95%: −0,86 a −0,23)¹³. Apesar desses avanços, a maioria dos estudos existentes de intervenção em enfermagem tem se baseado em métricas glicêmicas tradicionais, como hemoglobina glicativa e glicose em jejum, em vez de índices abrangentes de variabilidade glicêmica, incluindo amplitude média das excursões glicêmicas (MAGE), CV e TIR. Além disso, relativamente poucos estudos aplicaram PSM rigoroso para controlar o viés de seleção, e nenhum estudo anterior combinou métricas detalhadas de variabilidade glicêmica com avaliação de enfermagem pareada com escores de propensão em pacientes hospitalizados com DMO2. O presente estudo aborda essas lacunas avaliando sistematicamente a associação de uma intervenção de enfermagem aprimorada, incluindo feedback diário baseado em CGM, orientações individualizadas sobre dieta e exercícios, suporte psicológico, avaliação estruturada de alta e acompanhamento pós-alta, com variabilidade glicêmica e desfechos hospitalares de curto prazo, utilizando um desenho com correspondência de propensão.

Este estudo de coorte retrospectivo investigou a associação entre intervenção de enfermagem aprimorada, variabilidade glicêmica e desfechos de hospitalização de curto prazo em pacientes com DMO 2. Após a realização do PSM para equilibrar possíveis fatores de confusão, 50 pacientes foram incluídos tanto no grupo de enfermagem aprimorada quanto no grupo de cuidados de rotina. O estudo comparou os efeitos dos dois modelos de enfermagem nos indicadores de variabilidade glicêmica, duração da internação hospitalar, taxa de readmissão, eventos hipoglicêmicos e satisfação da enfermagem. A novidade deste estudo está em mudar o foco das medições de glicose média no sangue para uma avaliação abrangente da variabilidade glicêmica, ao mesmo tempo em que se aplica o PSM para reduzir o viés de seleção e fortalecer o rigor analítico. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo retrospectivo a combinar métricas de variabilidade glicêmica, incluindo MAGE, CV e TIR, com avaliação de enfermagem compatível com escores de propensão em pacientes hospitalizados com DMO T2, fornecendo assim evidências sobre as associações entre intervenção de enfermagem aprimorada, estabilidade glicêmica e desfechos hospitalares de curto prazo.

Hipotetizamos que pacientes recebendo intervenção de enfermagem aprimorada apresentariam menor variabilidade glicêmica, refletida por redução da MAGE, CV e maior amplitude de excursões glicêmicas (LAGE), bem como aumento da TIR, juntamente com melhores desfechos hospitalares de curto prazo, incluindo menor duração da estadia, menores taxas de readmissão e hipoglicemia em 30 dias, e maior satisfação na enfermagem, em comparação com pacientes que recebem cuidados de rotina.

Protocolo

Este estudo observacional retrospectivo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Reabilitação de Pequim, afiliado à Capital Medical University (número de aprovação: 2026-A-022). O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e as regulamentações chinesas relevantes que regem pesquisas biomédicas envolvendo sujeitos humanos. Como o estudo utilizou dados clínicos coletados retrospectivamente e desidentificados obtidos durante o atendimento médico de rotina, o comitê de ética concedeu uma isenção do consentimento informado. Todos os dados dos pacientes foram anonimizados antes da análise, e nenhuma informação pessoalmente identificável foi reportada neste estudo. O estudo não envolveu intervenção experimental, alteração do manejo clínico padrão ou contato adicional com pacientes além do atendimento médico e de enfermagem rotineiro.

Todos os produtos e softwares comerciais são identificados na Tabela de Materiais, que inclui fabricantes, números de catálogo, versões de software e especificações técnicas. Terminologia genérica é usada em todo o texto do protocolo para minimizar referências comerciais repetitivas.

Desenho do Estudo e Participantes

Este estudo de coorte retrospectiva incluiu pacientes hospitalizados com DM tipo 2 do departamento de endocrinologia entre dezembro de 2022 e dezembro de 2025. O fluxo de trabalho do estudo é resumido na Figura 1.

Figura 1: Diagrama de fluxo do estudo e processo de seleção de pacientes. Fluxograma ilustrando o recrutamento de pacientes, alocação de grupos, correspondência de escores de propensão (PSM), atribuição de intervenção e avaliação de desfechos neste estudo retrospectivo de pacientes hospitalizados com diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Entre dezembro de 2022 e dezembro de 2025, os pacientes elegíveis foram identificados a partir de prontuários eletrônicos e agrupados de acordo com o modelo de cuidados de enfermagem recebidos durante a hospitalização. Após o PSM 1:1, 50 pacientes foram incluídos no grupo de cuidados aprimorados e 50 pacientes no grupo de cuidados rotineiros. O grupo de cuidados aprimorados recebeu intervenções estruturadas de enfermagem, incluindo feedback baseado em monitoramento contínuo de glicose (CGM), orientação individualizada em dieta e exercícios, suporte psicológico e acompanhamento pós-alta, enquanto o grupo de cuidados rotineiros recebeu cuidados padrão de enfermagem para pacientes internados em diabetes. Os desfechos primários incluíram métricas de variabilidade glicêmica derivadas da CGM, incluindo amplitude média das excursões glicêmicas (MAGE), coeficiente de variação (CV) e tempo na faixa (TIR). Os desfechos secundários incluíram duração da internação hospitalar, eventos hipoglicêmicos, taxa de reinternação e satisfação da enfermagem. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Registros médicos eletrônicos identificaram 187 pacientes elegíveis. Os pacientes foram inicialmente categorizados de acordo com a intervenção de enfermagem recebida durante a hospitalização: cuidados de enfermagem aprimorados ou cuidados de rotina. Posteriormente, foi realizado o PSM (razão 1:1; calibre = 0,02) para equilibrar as características da linha de base e reduzir o viés de seleção. Após o pareamento, 41 pacientes do grupo de cuidados aprimorados e 46 pacientes do grupo de cuidados rotineiros foram excluídos porque não foram identificados correspondências adequadas. A coorte final pareada incluiu 50 pacientes em cada grupo.

Para análises envolvendo métricas de variabilidade glicêmica derivadas do CGM, critérios adicionais de qualidade dos dados foram aplicados. Os pacientes deveriam ter pelo menos 70% de leituras válidas de CGM ao longo de 72 horas consecutivas (ver seção de protocolo de CGM). Após a avaliação de qualidade, três pacientes foram excluídos devido à falta de dados válidos de CGM, incluindo um paciente do grupo de cuidados aprimorados e dois pacientes do grupo de cuidados rotineiros. Consequentemente, 97 pacientes (49 com cuidado aprimorado e 48 com cuidados rotineiros) foram incluídos na análise final de variabilidade glicêmica, conforme mostrado na Figura 1.

Critérios para Trabalhos em Grupo:

Os pacientes foram designados para o grupo de cuidados aprimorados somente se os registros de enfermagem documentassem tanto entrevistas diárias individualizadas de feedback de glicose no sangue baseadas em dados de CGM quanto educação estruturada de alta com avaliação de competência. Pacientes que não receberam nenhum desses componentes de intervenção foram designados para o grupo de cuidados rotineiros. Casos com documentação incompleta, parcial ou pouco clara foram excluídos da análise.

Treinamento Especializado em Enfermagem:

Intervenções de enfermagem aprimoradas foram ministradas por enfermeiros especialistas certificados em diabetes, que completaram um programa institucional padronizado de treinamento consistindo em 40 horas de instrução teórica e 80 horas de estágio clínico supervisionado. O conteúdo do treinamento incluía interpretação de CGM, manejo da bomba de insulina, aconselhamento alimentar e exercícios, apoio psicológico e educação sobre autogerenciamento de diabetes. A certificação exigia a aprovação dos exames escritos e práticos, e a competência era reavaliada anualmente ao longo do período de estudos. Formulários detalhados de avaliação e documentação são fornecidos nas Tabelas Suplementares 1–8 e nos Arquivos Suplementares 1–4.

Critérios de Exclusão e Inclusão

Os pacientes foram incluídos se atendessem a todos os seguintes^critérios: (1) idade ≥18 anos; (2) diagnóstico de DT2 de acordo com as Diretrizes Chinesas para a Prevenção e Tratamento do Diabetes Tipo 2; (3) duração do diabetes ≥6 meses com base na data confirmada do diagnóstico no prontuário médico; (4) recebimento de um regime estável de redução de glicose, incluindo agentes antidiabéticos orais, terapia com insulina ou ambos, por pelo menos 3 meses antes da admissão; (5) internação hospitalar ≥5 dias; e (6) disponibilidade de dados de CGM por pelo menos 72 horas consecutivas ou no mínimo sete medições de glicose no sangue na ponta dos dedos por dia durante a hospitalização para permitir o cálculo preciso das medidas de variabilidade glicêmica.

Os pacientes foram excluídos se atendessem a algum dos seguintes^{critérios 27,28}: (1) complicações agudas do diabetes, incluindo cetoacidose diabética ou estado hiperglicêmico hiperosmolar; (2) disfunção hepática ou renal grave, tumores malignos ou distúrbios psiquiátricos graves; (3) gravidez ou lactação; (4) ausência de terapia farmacológica para redução da glicose durante a hospitalização (manejo apenas com dieta); ou (5) registros clínicos incompletos que impedem a extração das variáveis principais de desfecho.

Desenho de Estudos e Protocolo de Enfermagem

Este estudo retrospectivo de coorte extraiu dados clínicos e de enfermagem do sistema eletrônico de prontuário médico do hospital, registros de documentação de enfermagem, sistema de informações laboratoriais e exportações de CGM. Os pacientes foram categorizados de acordo com o tipo de cuidado de enfermagem recebido durante a hospitalização: cuidados de rotina ou cuidados de enfermagem aprimorados. Todas as intervenções de enfermagem foram realizadas por enfermeiros especialistas em diabetes certificados do departamento de endocrinologia, que haviam concluído treinamento institucional padronizado e seguido o Manual de Trabalho de Cuidados para Diabetes do hospital.

Toda a documentação clínica e de enfermagem relacionada ao diabetes foi preenchida de acordo com as políticas institucionais de documentação. Prontuários eletrônicos médicos, registros de enfermagem, registros de administração de medicamentos, exportações de CGM e dados laboratoriais foram revisados retrospectivamente. Nenhum paciente foi contatado diretamente durante o estudo. A política institucional exigia a conclusão da documentação de enfermagem específica para diabetes em até 24 horas, auditorias semanais de enfermagem com taxa alvo de conclusão >95% e verificação por assinatura dupla para procedimentos críticos, incluindo administração de insulina e ajustes na configuração da bomba de insulina, para garantir precisão e rastreabilidade dos dados.

O Manual de Trabalho de Cuidados ao Diabetes institucional serviu como procedimento operacional padronizado para o manejo da enfermagem de diabetes durante todo o período do estudo. O manual incluía protocolos para avaliação de admissão, monitoramento da glicose no sangue, administração de medicamentos, interpretação de CGM, aconselhamento nutricional e de exercícios individualizados, manejo da bomba de insulina, prevenção e tratamento da hipoglicemia, avaliação psicológica usando a escala de Transtorno de Ansiedade Generalizada-7 (GAD-7), educação na alta, avaliação de competência e acompanhamento telefônico pós-alta. Formulários detalhados de avaliação, modelos de intervenção, listas de verificação de competências e registros de controle de qualidade são fornecidos nas Tabelas Suplementares 1–8 e nos Arquivos Suplementares 1–4.

Grupo de Cuidados de Rotina:

Os pacientes do grupo de cuidados de rotina receberam o manejo padrão de enfermagem durante a hospitalização na enfermaria de endocrinologia. Na admissão, informações demográficas, histórico médico e sinais vitais foram registrados como parte da avaliação padrão de enfermagem. As enfermeiras apresentaram o ambiente da enfermaria e forneceram instruções rotineiras de internação. Durante a hospitalização, o monitoramento da glicose no sangue foi realizado conforme as ordens médicas, utilizando um sistema de monitoramento de glicose no sangue à beira do leito. Medições de glicose no sangue com punção no dedo eram feitas rotineiramente antes do café da manhã, 2 horas após as refeições e na hora de dormir^29,30. Os resultados da glicose no sangue foram documentados no sistema de registros de enfermagem. Quando os valores de glicose estavam <3,9 mmol/L ou >16,7 mmol/L, os enfermeiros notificavam o médico responsável prontamente e implementavam o tratamento conforme as ordens médicas. Medicamentos antidiabéticos orais e terapia com insulina foram administrados conforme as instruções do médico. Antes da administração da medicação, as enfermeiras verificavam a identidade do paciente, tipo de medicação, dosagem e rota de administração conforme os procedimentos de segurança institucionais. Injeções subcutâneas de insulina eram rotineiramente aplicadas no abdômen ou na coxa lateral usando dispositivos de injeção de insulina. Sessões em grupo de educação em saúde foram realizadas três vezes por semana (segunda, quarta e sexta-feira à tarde) e incluíram educação básica sobre diabetes relacionada à dieta, adesão à medicação, monitoramento da glicose e prevenção da hipoglicemia. A participação era voluntária, e a presença era registrada no sistema de documentação de enfermagem. Antes da alta, os pacientes recebiam educação rotineira sobre alta, incluindo instruções sobre medicação, agendamento de acompanhamento ambulatorial e orientações sobre o monitoramento domiciliar da glicose no sangue. Foram fornecidos folhetos padronizados de instruções de descarga. Nenhum acompanhamento ativo estruturado após a alta foi rotineiramente implementado no grupo de cuidados rotineiros durante o período do estudo.

Grupo de Cuidados de Enfermagem Aprimorados

Os pacientes do grupo de cuidados aprimorados receberam intervenção de enfermagem sistematicamente aprimorada, além de todos os componentes rotineiros de cuidado. Os dados clínicos e de enfermagem para este grupo foram obtidos a partir de registros eletrônicos de enfermagem e exportações de sistemas CGM. O arcabouço de intervenção foi desenvolvido de acordo com a Teoria Social Cognitiva de Bandura e os princípios da Educação e Suporte ao Autogerenciamento do Diabetes (DSMES). A intervenção teve como alvo autoeficácia, reforço comportamental, definição de metas e apoio ambiental por meio de feedback estruturado de enfermagem e educação individualizada. Fluxos de trabalho detalhados de intervenção e formulários padronizados de documentação são fornecidos nos materiais suplementares e no Manual de Trabalho de Cuidados ao Diabetes institucional. Dentro de 2 horas após a admissão, um enfermeiro especialista certificado em diabetes realizou uma avaliação abrangente de admissão que incluiu histórico de doença, uso de medicação, capacidade de autogestão, estado psicológico e avaliação de suporte social utilizando formulários padronizados de avaliação (Tabela Suplementar 1).

Monitoramento Contínuo da Glicose:

Dentro de 24 horas após a admissão, os pacientes iniciaram o CGM usando o sistema CGM listado na Tabela de Materiais. Os limiares de alarme foram padronizados em 3,9 mmol/L para hipoglicemia e 13,9 mmol/L para^{hiperglicemia 31}. Os procedimentos de pré-processamento de CGM e manuseio de dados faltantes são descritos separadamente na seção de processamento de dados. Todas as manhãs, a enfermeira responsável revisava e exportava o relatório anterior de CGM de 24 horas, incluindo glicose média, faixa de flutuação glicêmica, TIR e eventos hipoglicêmicos. Relatórios de CGM foram incorporados ao prontuário médico para revisão médica e discussões de feedback de enfermagem.

Entrevistas diárias de feedback sobre glicose no sangue:

De acordo com registros de enfermagem, os pacientes do grupo de cuidados aprimorados recebiam entrevistas individualizadas de feedback sobre glicose no sangue uma vez por dia, entre 16:00 e 17:00. As entrevistas foram realizadas à beira do leito ou em uma sala de aconselhamento privada, enquanto os pacientes estavam em condição clinicamente estável. Para manter a consistência das intervenções, todas as entrevistas durante o período do estudo foram realizadas pela mesma equipe de enfermeiros especialistas certificados em diabetes. Cada entrevista durou aproximadamente de 10 a 15 minutos e seguiu um guia padronizado de intervenção que incluiu: (1) revisão da curva CGM do dia anterior para identificar excursões glicêmicas; (2) discussão sobre ingestão alimentar, atividade física, adesão à medicação e estressores emocionais associados às flutuações da glicose; (3) autoavaliação do controle glicêmico do paciente; e (4) desenvolvimento colaborativo de até dois planos de ação específicos para o dia seguinte. Um formulário padronizado de documentação (Tabela Suplementar 2) era preenchido após cada entrevista e incluía número de identificação do paciente, data e duração da entrevista, métricas resumidas do CGM, itens da lista de verificação da discussão, problemas identificados pelo paciente, planos de ação acordados e assinatura de verificação da enfermeira. Pontos-chave da intervenção também foram documentados na ficha de enfermagem. Para pacientes que receberam a terapia com bomba de insulina, o cartão informativo da bomba de insulina ao lado do leito exibido aos pés da cama era atualizado diariamente pela enfermeira responsável com as doses atuais de insulina basal e pré-refeição e assinado para verificação por pacientes e familiares.

Manejo da Bomba de Insulina:

Pacientes que necessitavam de infusão contínua de insulina subcutânea utilizavam o sistema de bomba de insulina. As taxas basais e as doses de bolus foram prescritas e ajustadas exclusivamente pelo endocrinologista responsável de acordo com metas padronizadas de titulação, incluindo glicose em jejum 5,6–7,8 mmol/L e glicose pós-prandial <11,1 mmol/L. As enfermeiras realizaram inspeções no local da infusão duas vezes ao dia, incluindo avaliação da condição do local da punção, vermelhidão ou inchaço local, integridade da fixação e segurança dos tubos. Os achados foram documentados no sistema de registros de enfermagem todas as manhãs e noites. Os enfermeiros também verificaram a programação da bomba contra as ordens do médico, documentaram o histórico diário da bomba e relataram anormalidades persistentes ao médico tratante. O ajuste independente das configurações da bomba por enfermeiros ou pacientes não era permitido. Todas as modificações relacionadas à bomba foram documentadas tanto no prontuário eletrônico quanto no formulário dedicado ao gerenciamento da bomba de insulina (Tabela Suplementar 3). Um cartão laminado de instruções de segurança à beira do leito ("Três Obrigações e Seis Proibições"; aproximadamente 10 cm × 15 cm) foi exibido em grande fonte para todos os pacientes que receberam terapia com bomba de insulina.

Os "Três Obrigatórios" incluíam: (1) verificar o local da infusão duas vezes ao dia para vermelhidão, inchaço ou vazamento e relatar anomalias imediatamente; (2) confirmar as doses programadas basais e bolus com a enfermeira antes das refeições; e (3) manter a bomba seca e fixada firmemente para evitar tração acidental no tubo.

Os "Seis Não Fazer" incluíam: (1) não alterar independentemente as configurações da bomba, incluindo taxa basal, dose de bolus ou limiares de alarme; (2) não desconectar a bomba sem notificar a equipe de enfermagem; (3) não tomar banho ou tomar banho sem proteção impermeável adequada; (4) não operar a bomba se a tela estivesse rachada ou molhada; (5) não ignorar alarmes da bomba e notificar imediatamente a enfermeira caso ocorram alarmes; e (6) não reutilizar conjuntos de infusão nem estender intervalos de substituição além de 48 horas. O cartão também incluía o número de telefone da enfermaria e a extensão da estação de enfermagem para consultas urgentes.

Apoio Psicológico Estruturado:

Enfermeiros responsáveis pela intervenção psicológica completaram um programa padronizado de treinamento certificado de 16 horas em suporte psicológico e aconselhamento relacionado ao diabetes. A avaliação psicológica foi realizada nos dias 3 e 5 de hospitalização utilizando a escala GAD-7. Pacientes com escores de TAG-7 ≥5 iniciaram um protocolo estruturado de intervenção psicológica de 3 dias, consistindo em uma sessão diária de aproximadamente 15–20 minutos. Cada sessão de intervenção seguia um quadro padronizado que incluía: (1) escuta ativa das preocupações dos pacientes; (2) psicoeducação sobre a relação entre controle glicêmico e status emocional; (3) identificação e reestruturação cognitiva dos pensamentos negativos; (4) desenvolvimento de uma estratégia específica de enfrentamento para as seguintes 24 horas; e (5) encaminhamento para avaliação psicológica adicional caso a pontuação de GAD-7 permanecesse ≥7 ou se ideação suicida fosse identificada. Todas as sessões de intervenção foram documentadas usando um registro psicológico padronizado que registrou duração das sessões de acompanhamento, conteúdo do aconselhamento, estratégias de enfrentamento e informações de encaminhamento (Arquivo Suplementar 1). Pacientes com escores de TAG-7 <5 receberam apoio emocional rotineiro sem sessões estruturadas de intervenção psicológica.

Intervenção Dietética Estruturada:

As necessidades calóricas diárias foram calculadas usando a equação de Harris–Benedict multiplicada por um fator de atividade (1,2 para repouso absoluto e 1,3 para pacientes ambulatoriais). As metas de distribuição de macronutrientes incluíam ingestão de 45%–55% de carboidratos provenientes de fontes de baixo índice glicêmico, 15%–20% de ingestão de proteína com pelo menos 50% de fontes de alta qualidade, e 25%–30% de ingestão de gordura, com gordura saturada representando <10% do total de calorias. Ajustes alimentares individualizados foram feitos de acordo com as preferências dos pacientes, hábitos alimentares culturais e condições clínicas. Os pacientes receberam planos de refeições personalizados impressos e guias fotográficos de porções de alimentos. Planos refeitórios representativos e modelos alimentares padronizados são fornecidos no Arquivo Suplementar 2. O planejamento alimentar seguiu o método de troca de porções alimentar descrito nas Diretrizes de Nutrição e Exercício para Hiperglicemia 2024 da Comissão Nacional de Saúde³². Os alimentos foram categorizados em grupos padronizados de troca de acordo com a composição de macronutrientes e equivalência calórica. Uma porção de troca foi definida como aproximadamente 90 kcal, ou, para temperos, 1 g de sal ou 400 mg de sódio. Uma tabela de referência simplificada para troca de alimentos comumente usados é fornecida na Tabela Suplementar 4. Para apoiar a prevenção da hipoglicemia e a educação sobre autogestão, cada paciente recebeu uma "Caixa de Coração Morno" ao lado do leito contendo três comprimidos de glicose (4 g cada), dois doces duros, uma caixa de suco de laranja de 200 mL e dois biscoitos. Um cartão de instruções laminado descrevendo a "regra 15–15" foi incluído e instruiu os pacientes a consumirem 15 g de carboidratos de ação rápida, aguardarem 15 minutos, rechecarem a glicose no sangue, repetirem o tratamento caso a glicose permanecesse baixa, consumirem um lanche se a próxima refeição estivesse a mais de 1 hora de distância e notificarem a equipe de enfermagem. As enfermeiras forneciam instruções iniciais sobre o manejo da hipoglicemia e reabasteciam os suprimentos diariamente conforme necessário.

Protocolo de Exercício Estruturado:

Os pacientes participaram do programa Huichun Medical Health Exercise duas vezes ao dia sob supervisão de enfermeiros especialistas certificados em diabetes. As sessões de exercício foram realizadas entre 09:00–10:00 e 15:30–16:30, com duração aproximada de 20–25 minutos cada sessão. O protocolo padronizado de exercícios incluía três fases: (1) exercícios de aquecimento (3–5 min), consistindo em exercícios de alongamento e respiração; (2) treinamento principal de exercícios (12–15 min), incluindo balanço de braços, rotação do tronco, movimentos de empurrar e puxar o ombro, elevação das pernas, círculos de braço, bombeamento do tornozelo e alongamento de corpo inteiro; e (3) exercícios de resfriamento (3–5 min). Instruções detalhadas passo a passo para exercícios e modificações de movimento são fornecidas no Arquivo Suplementar 3.

A intensidade do exercício foi prescrita com uma pontuação Borg de Avaliação de Esforço Percebido (RPE) de 11–13, correspondendo ao exercício de intensidade leve a^{moderada 33}. A escala de RPE de Borg foi exibida na área de exercícios, e os pacientes foram solicitados a relatar esforço percebido durante as sessões supervisionadas.

Os níveis de glicose no sangue foram medidos imediatamente antes e depois das sessões de exercício. O exercício foi temporariamente suspenso quando os níveis de glicose antes do exercício estavam em <5,6 mmol/L ou >16,7 mmol/L. Pacientes com níveis elevados de glicose passaram por avaliação de cetonas antes da participação no exercício. Adaptações para exercícios à beira do leito ou sentados foram fornecidas para pacientes com mobilidade reduzida. Todas as sessões foram supervisionadas diretamente por enfermeiros certificados em diabetes, com uma proporção aproximada de supervisão enfermeira-paciente de 1:6–8. Suprimentos de emergência para hipoglicemia e equipamentos de monitoramento de glicose à beira do leito estavam imediatamente disponíveis durante todas as sessões de exercícios.

Critérios objetivos para interrupção ou interrupção temporária do exercício foram adaptados das recomendações do American College of Sports Medicine (ACSM) e incluíam as seguintes condições: glicose no sangue <3,9 mmol/L ou >16,7 mmol/L com cetonas positivas; frequência cardíaca >85% da frequência cardíaca máxima prevista por idade (ou >110 batimentos/min em pacientes que receberam betabloqueadores); saturação de oxigênio (SpO₂) <90%; diminuição da pressão arterial sistólica ≥20 mmHg ou aumento >200 mmHg; pressão arterial diastólica >110 mmHg; ou desenvolvimento de sintomas preocupantes, incluindo dor no peito, dispneia severa, tontura, ataxia, náusea, cólicas nas pernas, palidez, cianose ou suor frio. Quando os critérios de interrupção do exercício foram atendidos, a enfermeira supervisora documentou o motivo da parada do exercício, sinais vitais, sintomas e intervenções de enfermagem no registro de exercícios. Se os sintomas desaparecessem em até 10 minutos apenas com repouso e a glicose no sangue estabilizada entre 5,6 e 13,9 mmol/L, o exercício poderia retomar aproximadamente metade da intensidade original por até 10 minutos adicionais sob supervisão direta. Se os sintomas persistissem ou parâmetros fisiológicos anormais permanecessem não resolvidos, a sessão de exercícios era encerrada e o médico responsável era notificado imediatamente. O fluxo de trabalho completo do exercício e as instruções de movimento são fornecidos no Arquivo Suplementar 3.

Avaliação Padronizada de Competências Pré-Alta:

Dentro de 24 horas antes da alta, os pacientes do grupo de cuidados aprimorados passaram por uma avaliação estruturada de competência de alta realizada por um enfermeiro especialista certificado em diabetes. A avaliação avaliou a técnica de injeção de insulina, o funcionamento do medidor de glicose no sangue e o autogerenciamento da hipoglicemia, utilizando critérios padronizados de pontuação e limiares de aprovação pré-definidos.

Para pacientes com terapia com insulina, a competência na injeção de insulina foi avaliada usando uma lista de verificação de 10 pontos que incluiu verificação correta do tipo e dose de insulina, higiene das mãos, preparação da caneta de insulina, rotação do local da injeção, ângulo adequado de inserção da agulha, injeção lenta com retenção de 10 s antes da retirada, descarte seguro da agulha, registro preciso da dose e verbalização do momento da insulina relacionada à refeição. Uma nota de aprovação era definida como ≥8/10. Pacientes que não foram reprovados passaram por repetição de educação à beira do leito seguida de uma reavaliação após aproximadamente 30 minutos, com no máximo duas tentativas de reavaliação permitidas antes de a escalada para o médico responsável.

A operação do medidor de glicose no sangue foi avaliada em todos os pacientes usando uma lista de verificação de 6 pontos que avaliou a preparação dos equipamentos de teste, a lavagem das mãos e a técnica de punção dos dedos, além da aquisição e interpretação bem-sucedidas das leituras de glicose. Uma nota de aprovação foi definida como ≥5/6. Pacientes que não tiveram sucesso receberam demonstrações repetidas ao lado do leito e uma reavaliação em até 2 horas. A falha persistente levou ao encaminhamento para serviços ambulatoriais de educação sobre diabetes.

A competência de autogestão da hipoglicemia também foi avaliada em todos os pacientes usando uma lista de verificação de 6 pontos que avaliou o reconhecimento dos sintomas da hipoglicemia, a explicação correta da "regra dos 15–15" e a demonstração do uso emergencial de carboidratos na "Caixa do Coração Quente". Uma nota de aprovação foi definida como ≥5/6. Os pacientes que não passaram por reeducação padronizada com duração aproximada de 5 a 10 minutos, seguida de uma avaliação repetida. Se a competência permanecesse inadequada, os cuidadores familiares receberam treinamento estruturado e o paciente foi sinalizado para acompanhamento intensificado após alta.

A prontidão geral de descarga exigiu a conclusão bem-sucedida de todos os domínios de avaliação aplicáveis. Os enfermeiros documentaram as pontuações individuais dos domínios e as recomendações finais de alta usando a Lista de Verificação Padronizada de Competências de Alta (Tabela Suplementar 5). Os pacientes que passaram assinaram a documentação da lista de verificação. Déficits persistentes de competência foram documentados no prontuário eletrônico, e os enfermeiros de saúde comunitária foram notificados para agendar uma avaliação de acompanhamento dentro de 72 horas após a alta.

Processo de Alta:

Na alta, os pacientes recebiam um cartão de informações de emergência lacrado contendo diagnóstico, medicação e informações de contato de emergência. Os pacientes foram ainda incluídos no grupo de comunicação médico-paciente do hospital para facilitar a comunicação pós-alta e a continuidade do cuidado.

Protocolo de Acompanhamento Telefônico Pós-Alta:

As ligações de acompanhamento pós-alta foram conduzidas pela mesma enfermeira especialista certificada em diabetes que havia prestado cuidados de enfermagem internação, a fim de manter a continuidade da intervenção e a familiaridade do paciente. Cada paciente recebeu duas ligações telefônicas agendadas de acompanhamento: a primeira aproximadamente 7 dias após a alta (intervalo aceitável: 6–8 dias) e a segunda aproximadamente 14 dias após a alta (intervalo aceitável: 13–15 dias). Cada ligação de acompanhamento durava aproximadamente de 10 a 15 minutos.

O protocolo de acompanhamento telefônico seguia uma estrutura padronizada que incluía: (1) autoapresentação da enfermeira e verificação da identidade do paciente; (2) revisão dos valores recentes de glicose em jejum e pós-prandial dos 2–3 dias anteriores, incluindo documentação de eventos hipoglicêmicos, sintomas, tempo de chegada e ações corretivas; (3) verificação da adesão à medicação e do regime atual de insulina ou medicação oral; (4) investigação específica sobre episódios noturnos ou graves de hipoglicêmico; (5) avaliação breve da adesão alimentar e da participação em atividade física; (6) orientação individualizada para resolução de problemas, incluindo reforço da técnica de injeção, horários dos lanches ou estratégias de controle da glicose; e (7) reforço dos cronogramas de consultas de acompanhamento e dos procedimentos de contato de emergência.

Todas as respostas foram documentadas em tempo real usando o formulário padronizado de acompanhamento telefônico fornecido na Tabela Suplementar 6. Os dados de acompanhamento foram inseridos de forma independente em um banco de dados seguro por dois assistentes de pesquisa, e discrepâncias foram resolvidas por meio de verificação de terceiros. Se um paciente não pudesse ser contatado após três tentativas em dois dias consecutivos, a enfermeira deixava uma mensagem de voz solicitando contato de retorno, e a tentativa de acompanhamento malsucedida era registrada no registro de acompanhamento.

Verificação de Dados e Resolução de Discrepâncias:

Todos os dados extraídos de prontuários eletrônicos médicos, sistemas de documentação de enfermagem, exportações de CGM e sistemas de informação laboratorial foram inseridos de forma independente em dois bancos de dados separados por dois assistentes de pesquisa treinados. Os bancos de dados foram posteriormente comparados usando um script personalizado desenvolvido em software de programação estatística R (versão 4.2.1) para identificar discrepâncias. Discrepâncias detectadas foram categorizadas como erros tipográficos, dados de origem ambíguos que exigiam reabstração ou valores ausentes. Para cada discrepância, ambos os assistentes de pesquisa reexaminaram independentemente os documentos originais, incluindo registros médicos eletrônicos, registros de enfermagem em papel, relatórios laboratoriais e exportações de CGM. Se não fosse possível chegar a acordo após a revisão, um terceiro investigador sênior decidia o valor final. Todas as correções e resoluções foram documentadas em um registro padronizado de discrepâncias (Tabela Suplementar 7). Após a resolução das discrepâncias, um único banco de dados analítico verificado foi gerado para todas as análises estatísticas. O acordo entre avaliadores antes da resolução da discrepância era de 96,2%, e o acordo completo foi alcançado após a adjudicação final e a verificação do banco de dados.

Protocolo de Testes de Laboratório, Calibração e Controle de Qualidade:

Amostras de sangue venoso em jejum (5 mL) foram coletadas de cada paciente entre 06:00 e 07:00 no dia da admissão e novamente no dia anterior à alta. As amostras foram processadas em até 2 horas após a coleta. As análises laboratoriais foram realizadas utilizando sistemas automatizados de análise bioquímica. A glicose plasmática em jejum foi medida usando o método da hexoquinase. A hemoglobina glicada (HbA1c) foi medida usando cromatografia líquida de alto desempenho (HPLC) com metodologia padronizada pelo Programa Nacional de Padronização de Glicohemoglobina (NGSP). Perfis lipídicos foram medidos usando métodos colorimétricos enzimáticos. Os parâmetros da função hepática foram analisados usando ensaios enzimáticos padronizados pela Federação Internacional de Química Clínica (IFCC). O teste de função renal incluiu medição enzimática de creatinina rastreável aos padrões de espectrometria de massa por diluição isotópica (IDMS) e determinação da ureia usando o método da urase–glutamato desidrogenase (GLDH). Os analisadores laboratoriais passavam por calibração diária de acordo com procedimentos institucionais de controle de qualidade laboratorial. Dois níveis de materiais comerciais de controle de qualidade foram analisados no início de cada turno de laboratório e após cada 50 amostras de pacientes, com desempenho aceitável definido como resultados dentro de ±2 desvios padrão dos valores de referência. O laboratório também participou do programa de garantia de qualidade do Serviço Nacional de Avaliação de Qualidade Externa (NEQAS) para marcadores laboratoriais relacionados ao diabetes durante todo o período do estudo. Todos os resultados laboratoriais eram transferidos automaticamente para o sistema eletrônico de prontuário médico após verificação.

Processamento de Dados e Tratamento de Dados de Monitoramento Contínuo de Glicose:

Os dados brutos do CGM consistiram em medições de glicose registradas em intervalos de 3 minutos. A avaliação da qualidade dos dados do CGM e o pré-processamento foram realizados antes do cálculo das métricas de variabilidade glicêmica. O fluxo de trabalho de pré-processamento incluiu: (1) verificação da completude dos dados, exigindo pelo menos 72 horas consecutivas de dados CGM após um período de aquecimento do sensor de 30 minutos; (2) exclusão de leituras inválidas, incluindo valores registrados durante o período inicial de aquecimento de 30 minutos, leituras sinalizadas pelo sistema de monitoramento como "erro de sinal", "sensor não devidamente inserido" ou "sensor deslocado" e valores fisiologicamente improváveis de glicose <1,1 mmol/L ou >33,3 mmol/L; e (3) manejo de dados ausentes, nos quais lacunas <30 minutos foram imputadas usando interpolação linear, enquanto lacunas ≥30 minutos não foram imputadas e excluídas da análise. Para o cálculo de métricas de variabilidade glicêmica, incluindo MAGE, CV, LAGE e TIR, os pacientes deveriam ter pelo menos 70% de leituras válidas de CGM dentro da janela pré-definida de análise de 72 horas. Três pacientes foram excluídos devido à falta de dados válidos de CGM (<70% de leituras válidas). A análise final de CGM, portanto, incluiu 97 pacientes (49 com cuidados aprimorados e 48 com cuidados de rotina).

Extração e Processamento de Dados de CGM:

Os dados do CGM eram exportados automaticamente como arquivos de valores separados por vírgulas (CSV) contendo medições de glicose de sensores com carimbo de data e hora usando a plataforma de software. Os arquivos de dados exportados foram processados usando um script R padronizado que filtrava leituras ausentes ou inválidas, realizava interpolação de curta distância, calculava métricas de variabilidade glicêmica (MAGE, CV, LAGE e TIR) e identificava eventos hipoglicêmicos. O fluxo de trabalho de pré-processamento e o script de análise são resumidos no Arquivo Suplementar 4. Para garantir a precisão do processamento, dois assistentes de pesquisa processaram independentemente todos os arquivos de exportação do CGM. As discrepâncias de processamento >2% entre os conjuntos de dados foram revisadas conjuntamente e resolvidas por consenso com um pesquisador sênior.

Avaliação Abrangente de Admissão:

Dentro de 2 horas após a admissão, enfermeiros especialistas certificados em diabetes preencheram o Formulário de Avaliação Abrangente da instituição para Pacientes Diabéticos, utilizando procedimentos padronizados de avaliação. A avaliação incluiu: (1) características demográficas e histórico de diabetes; (2) regime de tratamento atual; (3) capacidade de autogestão, categorizada como independente, necessitando de assistência ou incapaz; (4) hábitos alimentares; (5) nível de atividade física; (6) avaliação psicológica, incluindo a escala GAD-7; e (7) status de apoio social. O componente de autogestão gerou uma pontuação total variando de 0 a 20. O formulário completo de avaliação e o sistema de pontuação são fornecidos na Tabela Suplementar 1.

Fluxo de Trabalho Cronológico da Admissão ao Acompanhamento:

O fluxo de trabalho geral do estudo desde a admissão até o acompanhamento pós-alta é resumido na Figura 1. No dia da internação (dia 1), enfermeiros especialistas certificados em diabetes preencheram o Formulário de Avaliação Abrangente dentro de 2 horas após a internação. Nas primeiras 24 horas, o CGM foi iniciado, os limiares de alarme foram configurados e amostras de sangue laboratoriais de base foram coletadas. Medidas de cuidados de enfermagem rotineiros foram implementadas para todos os pacientes a partir do primeiro dia.

Para os pacientes do grupo de cuidados aprimorados, entrevistas individualizadas de feedback sobre glicose no sangue foram realizadas diariamente do segundo dia de hospitalização até a alta, entre 16h00 e 17h00, com duração aproximada de 10 a 15 minutos cada sessão. A avaliação psicológica utilizando a escala GAD-7 foi realizada nos dias 3 e 5 de hospitalização. Pacientes com escores de TAG-7 ≥5 receberam sessões estruturadas de suporte psicológico por três dias consecutivos. Aconselhamento alimentar individualizado e orientações para exercícios foram iniciadas no terceiro dia da hospitalização.

Sessões de exercícios supervisionados foram realizadas duas vezes ao dia a partir do segundo dia de hospitalização, com duração aproximada de 20 a 25 minutos para cada vez. Para pacientes que receberam a terapia com bomba de insulina, os procedimentos de avaliação no local de infusão e manejo da bomba começaram imediatamente após a iniciação, incluindo inspeções do local duas vezes ao dia e atualização diária dos cartões informativos da bomba de insulina ao lado do leito.

A avaliação estruturada da competência de dispensa foi concluída em até 24 horas antes da alta. No dia da alta, os pacientes receberam cartões de informação de emergência e foram inscritos no grupo de comunicação médico-paciente. Chamadas telefônicas padronizadas de acompanhamento pós-alta foram realizadas aproximadamente 7 e 14 dias após a alta. Todas as variáveis do estudo e registros de intervenção foram coletados retrospectivamente a partir de prontuários eletrônicos, sistemas de documentação de enfermagem, sistemas laboratoriais e exportações de CGM.

Tratamento de Desvios de Protocolo:

A adesão ao protocolo aprimorado de intervenção de enfermagem foi pré-definida como a conclusão de pelo menos 80% dos componentes centrais agendados da intervenção, incluindo: (1) entrevistas diárias de feedback de glicose no sangue em ≥80% dos dias de hospitalização; (2) uso de CGM por pelo menos 72 horas com leituras ≥70% válidas do sensor; (3) conclusão da avaliação padronizada de competência pré-dispensa; e (4) participação em pelo menos 50% das sessões de exercícios programadas para pacientes ambulatoriais. Não foi definido um limiar formal de adesão para o grupo de cuidados rotineiros. Desvios de protocolo no grupo de cuidados aprimorados, incluindo entrevistas perdidas, descontinuação prematura do CGM, avaliação incompleta de competência ou interrupção da intervenção na entrega, foram documentados pela enfermeira responsável usando um registro padronizado de desvios (Tabela Suplementar 8). A documentação incluía tipo de desvio, data de ocorrência, motivo quando disponível e ações corretivas implementadas. A taxa geral de desvio do protocolo no grupo de cuidados aprimorados foi de 7,2%. Os desvios relatados incluíram coleta incompleta de dados de CGM em dois pacientes e uma entrevista de feedback perdida devido a um procedimento médico concomitante. Nenhuma desvio de protocolo foi identificada no grupo de cuidados rotineiros.

Consistência da Intervenção e Garantia de Qualidade:

O protocolo aprimorado de intervenção em enfermagem foi finalizado antes do início do estudo em dezembro de 2021 e permaneceu inalterado durante todo o período do estudo. Para manter a fidelidade das intervenções, sessões anuais de treinamento de reciclagem, auditorias mensais de protocolo e procedimentos de feedback corretivo foram implementados ao longo do período do estudo. Modelos padronizados de intervenção, durações fixas das intervenções e proporções pré-definidas de supervisão enfermeira-paciente foram mantidas consistentemente ao longo de todos os anos do estudo.

Monitoramento para Confundição Temporal:

Os potenciais efeitos de confusão temporal foram avaliados estratificando a coorte pareada de acordo com o ano de internação (2022–2023, 2023–2024 e 2024–2025). As características clínicas de base foram comparadas entre períodos usando análise unidirecional da variância, e não foram identificadas diferenças significativas entre períodos ( todas p > 0,05). As taxas mensais de desvio do protocolo permaneceram estáveis durante todo o período do estudo (5,8%–8,5%). A revisão dos registros administrativos do hospital não identificou mudanças significativas nas políticas clínicas relacionadas ao diabetes, no quadro de pessoal de enfermagem, nos dispositivos de monitoramento de glicose ou nos protocolos de tratamento durante o período do estudo. Além disso, não foram identificados efeitos sazonais significativos ou interrupções relacionadas à COVID-19 que afetem a prestação de cuidados para o diabetes após 2022.

Medidas de Resultado

Medidas de Desfecho Primário:

As principais medidas de desfecho incluíram parâmetros de variabilidade glicêmica derivados de dados de CGM coletados durante uma duração mínima de monitoramento de 72 horas consecutivas.

MAGE:

A MAGE foi definida como a média aritmética das excursões glicêmicas que excedem um desvio padrão do valor médio da glicose durante o período de análise.

CV:

A CV foi calculada como a razão entre o desvio padrão da glicose e a concentração média de glicose e expressa como uma porcentagem:

LAGE:

LAGE foi definida como a diferença máxima entre os valores de glicose mais alto e menor registrados durante o período de análise:

LAGE = Glicose máxima - Glicose mínima

TIR:

A TIR foi definida como a porcentagem de medições de glicose dentro da faixa alvo de glicose de 3,9–10,0 mmol/L durante o período de monitoramento:

Cálculo de Métricas de Variabilidade Glicêmica:

Todas as métricas de variabilidade glicêmica foram derivadas de conjuntos de dados de CGM limpos após pré-processamento e gerenciamento de dados faltantes, conforme descrito na seção de processamento de dados de CGM. Os cálculos de variabilidade glicêmica foram realizados usando software de programação estatística com o pacote iglu (versão 3.0.0) de acordo com definições estabelecidas e padrões analíticos publicados. O MAGE foi calculado usando a função mago com parâmetros padrão (short_ma = 5, long_ma = 31, método = "manual"). A CV foi calculada ao longo da janela pré-definida de 72 horas de análise. A LAGE foi calculada como a diferença entre os valores máximo e mínimo de glicose durante o mesmo intervalo de monitoramento. A TIR foi calculada como a porcentagem de leituras válidas de glicose dentro da faixa alvo pré-definida de 3,9–10,0 mmol/L. Métricas de variabilidade glicêmica foram calculadas apenas para pacientes com leituras válidas de CGM de pelo menos 70% durante o período de análise de 72 horas consecutivas.

Medidas de Resultado Secundário:

Duração da Internação:

A duração da internação hospitalar foi definida como o número total de dias de calendário entre a internação e a alta.

Reinternação Relacionada ao Diabetes:

Uma readmissão foi classificada como relacionada ao diabetes se o diagnóstico primário de alta ou o motivo principal da readmissão documentado no prontuário eletrônico atendessem a um ou mais critérios pré-definidos com base nos códigos da Classificação Internacional de Doenças, Décima Revisão (CID-10), incluindo:

1. Hipoglicemia (CID-10: E16.0–E16.2), incluindo hipoglicemia induzida por medicamentos;
2. Hiperglicemia (CID-10: R73,9) ou hiperglicemia grave sem cetoacidose diabética;
3. Cetoacidose diabética (CID-10: E10.10, E11.10);
4. Estado hiperglicêmico hiperosmolar (CID-10: E10.11, E11.11);
5. Infecções relacionadas ao diabetes, incluindo úlcera no pé diabético, celulite ou infecção urinária, nas quais o diabetes foi documentado como um dos principais diagnósticos;
6. Complicações metabólicas agudas relacionadas ao tratamento do diabetes, incluindo desequilíbrio eletrolítico ou diabetes descontrolado que exigem ajuste de insulina em regime de internação.

Readmissões para procedimentos eletivos, diálise agendada, traumas ou condições médicas claramente não relacionadas não foram classificadas como readmissões relacionadas ao diabetes. Todas as readmissões foram identificadas por meio de bancos de dados administrativos do hospital e verificadas de forma independente por meio da revisão dos resumos de alta por dois pesquisadores. Os desentendimentos foram resolvidos por meio de discussão com um terceiro investigador sênior.

Incidência de Hipoglicemia:

A incidência de hipoglicemia foi avaliada usando duas medidas complementares com denominadores pré-definidos. A incidência em nível de paciente foi definida como a proporção de pacientes que experimentaram pelo menos um evento hipoglicêmico durante a hospitalização. Hipoglicemia foi definida como glicose no sangue <3,9 mmol/L. A incidência em nível de paciente foi calculada como o número de pacientes com pelo menos um evento hipoglicêmico dividido pelo total de pacientes dentro do grupo correspondente e expresso como porcentagem.

Incidência por taxa de eventos foi definida como o número total de eventos hipoglicêmicos dividido pelo número acumulado de dias de hospitalização em cada grupo do estudo e foi relatada como eventos por 100 dias-paciente. Episódios individuais de hipoglicêmica foram considerados eventos distintos se separados por pelo menos 15 minutos.

Para a comparação primária entre grupos apresentada na Tabela 6, foi utilizada a incidência em nível de paciente (porcentagem de pacientes com pelo menos um evento hipoglicêmico). A incidência de taxa de eventos foi também usada para calcular o número médio de eventos hipoglicêmicos por paciente, dividindo o número total de episódios hipoglicêmicos pelo número total de pacientes em cada grupo. Hipoglicemia grave foi definida como qualquer evento hipoglicêmico que requer assistência de outra pessoa para o tratamento, independentemente de o paciente ser capaz de autotratamento. Todos os eventos hipoglicêmicos foram identificados a partir de registros de documentação de enfermagem e registros de CGM e verificados de forma independente por dois revisores através da verificação cruzada dos registros de origem.

Avaliação de Satisfação na Enfermagem:

A satisfação da enfermagem foi avaliada usando a versão chinesa do Questionário de Satisfação de Minnesota (MSQ) Formato Abreviado, adaptada para avaliação de cuidados de enfermagem (MSQ Versão de Enfermagem). O questionário consistiu em 20 itens distribuídos em três domínios: satisfação intrínseca (12 itens avaliando fatores como realização, independência e utilização de habilidades), satisfação extrínseca (6 itens avaliando supervisão, comunicação e ambiente de cuidado) e satisfação geral (2 itens avaliando a satisfação geral com o cuidado de enfermagem). Cada item foi pontuado usando uma escala Likert de 5 pontos, variando de 1 (muito insatisfeito) a 5 (muito satisfeito). As pontuações totais variaram de 20 a 100, com pontuações mais altas indicando maior satisfação com os serviços de enfermagem. A versão chinesa da escala já foi validada anteriormente em populações de pacientes hospitalizados. No presente estudo, o questionário demonstrou excelente confiabilidade interna de consistência, com um coeficiente de α de Cronbach de 0,971 para a escala total. O questionário completo, incluindo a versão original em chinês e a tradução em inglês, está disponível no Arquivo Suplementar 4. O questionário foi administrado anonimamente a todos os pacientes no dia anterior à alta, em um ambiente privado, sem a presença de equipe de enfermagem clínica, para minimizar o viés de resposta.

Análise de Tamanho da Amostra e Poder Estatístico

A análise estatística de potência post hoc para o resultado primário da variabilidade glicêmica foi realizada usando o software G*Power (versão 3.1). A análise foi baseada na diferença observada entre grupos no MAGE.

O grupo de cuidados aprimorados demonstrou uma amplitude média de flutuação glicêmica de 3,52 ± 0,98 mmol/L, enquanto o grupo de cuidados rotineiros apresentou um valor médio de 5,21 ± 1,45 mmol/L. O desvio padrão combinado foi calculado como 1,23, resultando em um tamanho do efeito d de Cohen de 1,37.

Usando um nível de significância (α) bilateral de 0,05 e um tamanho amostral de 50 pacientes por grupo, o poder estatístico calculado post hoc (1 − β) foi de 0,996. Esses achados indicam que o estudo teve poder estatístico suficiente para detectar diferenças clinicamente significativas entre grupos na variabilidade glicêmica, minimizando a probabilidade de erro estatístico tipo II.

Análise estatística

As análises estatísticas foram realizadas usando o software estatístico SPSS (versão 26.0) e software de programação estatística. Variáveis contínuas foram avaliadas quanto à normalidade da distribuição antes da análise. Dados normalmente distribuídos são apresentados como média ± desvio padrão, enquanto variáveis não normalmente distribuídas são apresentadas como mediana e intervalo interquartil. Comparações entre grupos para variáveis contínuas foram realizadas usando testes t com amostras independentes para dados normalmente distribuídos e testes Mann–Whitney U para dados não paramétricos. As variáveis categóricas são apresentadas como frequências e porcentagens e foram comparadas usando testes de qui-quadrado ou testes exatos de Fisher quando as frequências celulares esperadas eram <5.

Modelagem de Seleção e Regressão de Covariáveis:

Covariáveis incluídas em análises de regressão multivariável foram selecionadas a priori com base na plausibilidade clínica e nas associações previamente relatadas com variabilidade glicêmica e desfechos de hospitalização. As covariáveis incluídas foram idade, sexo, duração do diabetes, hemoglobina glicada no ponto de partida e uso de insulina. Procedimentos automatizados de seleção variável não foram utilizados. A variável do grupo de intervenção em enfermagem foi forçada a entrar em todos os modelos de regressão como a principal variável preditora.

Tratamento de Dados Perdidos:

Para desfechos primários e secundários, nenhum dado ausente foi identificado entre os 100 pacientes pareados, exceto para métricas de variabilidade glicêmica derivadas do CGM. Três pacientes foram excluídos das análises baseadas em CGM porque as leituras válidas dos sensores representaram <70% do período pré-definido de 72 horas de monitoramento, conforme descrito na seção de pré-processamento do CGM. Para todas as variáveis restantes, incluindo covariáveis de base e desfechos secundários, a taxa geral de dados ausentes foi de <1%. Devido à proporção mínima de valores ausentes, a análise de casos completos foi realizada sem imputação de dados. Nenhuma análise de sensibilidade para dados ausentes foi realizada porque casos excluídos de CGM resultaram de critérios técnicos pré-definidos de controle de qualidade, e não de características clínicas relacionadas ao paciente. Nenhuma exclusão adicional de registros incompletos ocorreu no conjunto final de dados combinado.

Diagnóstico do Modelo:

As suposições para análises de regressão linear foram avaliadas antes da interpretação do modelo. A linearidade foi avaliada usando gráficos residuais parciais. A independência dos resíduos foi avaliada usando a estatística de Durbin–Watson, com valores aceitáveis variando de 1,8 a 2,2. A homocedasticidade foi avaliada usando o teste de Breusch–Pagan, e a normalidade residual foi avaliada usando o teste de Shapiro–Wilk. Todos os modelos avaliados atenderam a critérios diagnósticos pré-definidos (p > 0,05). A multicolinearidade foi avaliada usando análise do fator de inflação de variância (VIF), com todos os valores de VIF <2,5, indicando ausência de colinearidade significativa entre as variáveis preditoras. Para a análise de regressão logística dos resultados de readmissão, o ajuste do modelo foi avaliado usando o teste de adequação de Hosmer–Lemeshow, que demonstrou calibração aceitável do modelo (p = 0,32). Todos os testes estatísticos foram bilaterais, e a significância estatística foi definida como p < 0,05.

PSM:

Para reduzir o viés de seleção e melhorar a comparabilidade de linha de base entre grupos, o PSM 1:1 do vizinho mais próximo sem substituição foi realizado usando o pacote MatchIt (versão 4.5.0) em softwares de programação estatística. As pontuações de propensão foram estimadas usando regressão logística com atribuição em grupo de intervenção em enfermagem (cuidados aprimorados versus cuidados rotineiros) como variável dependente. Covariáveis de referência pré-especificadas incluíam idade, sexo, duração do diabetes, índice de massa corporal, hemoglobina glicificada de base, uso de insulina, uso de sulfonilureia, histórico de hipertensão e hospitalização no ano anterior. A correspondência foi realizada usando uma largura de calibre igual a 0,2 vezes o desvio padrão do logit da pontuação de propensão (0,02). O pareamento foi realizado sem substituição, o que significa que cada paciente controle pôde ser pareado com apenas um paciente de cuidados aprimorados. O equilíbrio após o matching foi avaliado usando diferenças médias padronizadas (DMS), com valores absolutos de DME <0,1 considerados indicativos de desequilíbrio desprezível. Após o pareamento, todas as covariáveis incluídas atingiram valores de DME <0,1, confirmando equilíbrio adequado entre os grupos de estudo.

Resultados

Características Básicas Após o PSM

Após o PSM, as características de base foram balanceadas e comparáveis entre os dois grupos (Tabela 1). Todos os pacientes do grupo de cuidados rotineiros receberam tratamento padrão de diabetes em regime de internação, incluindo monitoramento dos sinais vitais, administração de medicamentos, monitoramento de glicose no sangue, educação de rotina em saúde e instruções de alta sem acompanhamen...

Discussão

Este estudo retrospectivo com 50 pacientes com DM tipo 2 com escores de propensão avaliou a associação entre o aprimoramento da intervenção de enfermagem e indicadores de variabilidade glicêmica. O grupo de cuidados aprimorados demonstrou parâmetros de variabilidade glicêmica significativamente melhorados, estadia hospitalar mais curta, menos eventos hipoglicêmicos, taxas de readmissão mais baixas e maior satisfação na enfermagem em comparação com o grupo de cuidados rotineiros. A anális...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
AiXin Health APP	Sinocare Inc., Changsha, China	Versão 3.2.1	Aplicação móvel para exibição de dados de monitorização contínua de glicose, gestão de alarmes e exportação de dados de glicose RRID: N/A
Sistema de registro médico eletrônico	Sistema de informação hospitalar institucional	N/A	Usado para recuperação de dados demográficos, laboratoriais, de medicação e documentação de enfermagem RRID: N/A
Escala GAD-7	American Psychiatric Association	N/A	Questionário de avaliação de ansiedade de sete itens usado para triagem psicológica; faixa de pontuação 0–21 RRID: N/A
G*Power	Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Alemanha	Versão 3.1	Software de cálculo de potência estatística e tamanho da amostra RRID: SCR_013726
Analisador bioquímico automático Hitachi 7600-110	Hitachi, Ltd., Tóquio, Japão	7600-110	Usado para teste de glicose plasmática em jejum, hemoglobina glicada, perfil lipídico e função hepática/renal; procedimentos diários de calibração e controle de qualidade aplicados RRID: N/A
Pacote R iglu	Broll et al.	Versão 3.0.0	Usado para cálculo de métricas de variabilidade glicêmica, incluindo MAGE, CV, LAGE e TIR RRID: N/A
Caneta de insulina	Novo Nordisk, Bagsværd, Dinamarca	NovoPen 4	Usado para administração subcutânea de insulina RRID: N/A
Pacote R MatchIt	Ho et al.	Versão 4.5.0	Usado para correspondência de pontuação de propensão RRID: SCR_025618
Bomba de insulina Medtronic Paradigm	Medtronic, Northridge, CA, EUA	MMT-712EWS	Sistema de infusão subcutânea contínua de insulina; conjuntos de infusão substituídos a cada 48 h RRID: N/A
Questionário de Satisfação de Minnesota (MSQ) Versão de Enfermagem	Adaptado de Weiss et al. (1967)	N/A	Questionário de satisfação de enfermagem de vinte itens com domínios intrínsecos, extrínsecos e de satisfação geral RRID: N/A
Sistema de monitorização de glicose no sangue OK Pro	Xunying Optoelectronics Co., Ltd., Taiwan, China	OK-Pro-C01	Sistema de monitorização de glicose no sangue na ponta do dedo; biossensor eletroquímico; faixa de medição 0,3–38,9 mmol/L RRID: N/A
Software estatístico R	R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria	Versão 4.2.1	Análise estatística e pré-processamento de dados de monitorização contínua de glicose RRID: N/A
Sistema CGM Sinocare iCan (Segunda Geração)	Sinocare Inc., Changsha, China	i3	Sistema de monitorização contínua de glicose com intervalo de amostragem de 3 min, calibração de fábrica e duração de uso de 15 dias RRID: N/A
SPSS Statistics	IBM Inc., Armonk, NY, EUA	Versão 26.0	Software de análise estatística RRID: SCR_016479
Analisador HbA1c Tosoh G8	Tosoh Bioscience, Tóquio, Japão	G8	Analisador de cromatografia líquida de alta performance para medição de hemoglobina glicada RRID: N/A
Caixa de Coração Quente (kit de emergência para hipoglicemia)	Preparação institucional	N/A	Contém comprimidos de glicose, doces, suco e bolachas para autogestão da hipoglicemia RRID: N/A