Facetectomia ventral transforaminal endoscópica completa para estenose espinhal do recesso lateral lombar sob anestesia local

Resumo

Este protocolo fornece um guia passo a passo para a realização de facetectomia ventral transforaminal endoscópica completa sob anestesia local para estenose da recessão lateral lombar, especialmente em pacientes que podem não tolerar anestesia geral.

Resumo

Este artigo descreve um protocolo reprodutível para a realização de facetectomia ventral transforaminal endoscópica completa (TF-FEVF) sob anestesia local para estenose do recesso lateral lombar. A estenose espinhal da recessão lateral (LRSS) na coluna lombar geralmente é tratada com cirurgia de descompressão posterior sob anestesia geral. A invasividade da descompressão posterior diminuiu com o desenvolvimento de técnicas endoscópicas, como a cirurgia interlaminar de coluna integral endoscópica e a endoscopia biportal unilateral. No entanto, essas técnicas ainda exigem anestesia geral. Com o envelhecimento da população em países desenvolvidos, pacientes idosos com LRSS estão se tornando cada vez mais comuns. Em pacientes idosos com comorbidades graves, a anestesia geral pode representar um risco substancial. O LRSS também pode ser descomprimido por cirurgia transforaminal endoscópica completa da coluna (TF-FESS), como discectomia ou foraminotomia, e pode beneficiar pacientes idosos em condições gerais precárias. Em 2017, desenvolvemos o TF-FEVF como procedimento de descompressão que pode ser realizado sob anestesia local. Este artigo descreve as indicações cirúrgicas, o fluxo de trabalho cirúrgico e os principais marcos anatômicos do TF-FEVF. Também descreve, passo a passo, a técnica utilizada para alcançar uma anestesia local eficaz. Sob orientação fluoroscópica, 1% de lidocaína é infiltrada no tecido subcutâneo (3 mL), fáscia/músculo (7 mL), articulação facetária (8 mL) e placa caudal (2 mL) para anestesia local. A cânula de trabalho é inserida e fixada à parede lateral do processo articular superior (SAP). As porções ventral e craniana do SAP são extensivamente ressecadas para alargar o triângulo de Kambin, preservando o complexo facetário dorsal sempre que possível. Em seguida, a superfície ventral do processo articular inferior é perfurada, permitindo a exposição e elevação do ligamento flavo (FL). A resseção do LF elevado permite uma descompressão adequada da raiz nervosa que atravessa. Por fim, a descompressão adequada da raiz nervosa que atravessa é confirmada endoscópicamente. Em nossa instituição, mais de 200 pacientes passaram por TF-FEVF, incluindo 10 pacientes com mais de 90 anos sem complicações.

Introdução

A estenose espinhal lombar é uma condição degenerativa comum que prejudica significativamente a qualidade de vida, especialmente em populações idosas. Um de seus subtipos é a estenose de recesso lateral, que resulta na compressão da raiz nervosa atravessadora e frequentemente causa dor radicular severa, déficits neurológicos e limitações^{funcionais 1,2}. O manejo cirúrgico convencional normalmente envolve descompressão posterior sob anestesia geral, que pode exigir dissecção muscular extensa e facetectomia^{parcial 3}. Embora os avanços na cirurgia minimamente invasiva da coluna tenham reduzido a morbidade cirúrgica, muitas das técnicas atualmente disponíveis ainda dependem da anestesia geral, que pode representar riscos substanciais em pacientes idosos com múltiplas comorbibilidades.

Com o rápido envelhecimento das populações em países desenvolvidos, o número de pacientes com estenose espinhal lombar que são candidatos pobres para anestesia geral está aumentando. Portanto, técnicas cirúrgicas que podem ser realizadas com segurança sob anestesia local estão se tornando cada vez mais importantes. A cirurgia transforaminal de coluna endoscópica completa (TF-FESS) fornece um corredor minimamente invasivo até a coluna lombar através do triângulo⁴de Kambin e pode ser realizada sob anestesia local com sedação^{consciente 5,6,7}. Embora abordagens transforaminais tenham sido amplamente utilizadas para tratar hérnia de disco e estenose foraminal, sua aplicação para estenose de recesso lateral continua sendo tecnicamente desafiadora, pois a descompressão adequada da raiz nervosa que atravessa frequentemente requer a remoção das estruturas ósseas ventrais, incluindo partes da articulação facetária.

Para enfrentar essa limitação, desenvolvemos uma técnica cirúrgica inovadora chamada facetectomia ventral transforaminal endoscópica completa (TF-FEVF), que permite a descompressão adequada da raiz nervosa atravessadora por meio de uma abordagem transforaminal sob anestesia local. Essa técnica envolve resseção estratégica do processo articular superior (SAP) e dos componentes facetários ventral para alargar o corredor cirúrgico e permitir a visualização direta e descompressão das estruturas neurais afetadas, preservando a integridade musculoligamentosa posterior. Diferentemente da foraminoplastia endoscópica transforaminal convencional, que tem como principal alvo a patologia foraminal e a raiz nervosa que sai da área, o TF-FEVF é projetado para descomprimir a raiz nervosa que travessa a estenose de recesso lateral através de um corredor transforaminal. Essa técnica pode ser particularmente útil em pacientes idosos ou com comorbidades significativas que são candidatos pobres para anestesia geral, assim como em casos em que a principal patologia compressiva pode ser tratada pela via transforaminal.

O objetivo deste protocolo é descrever uma abordagem transforaminal reprodutível para a realização de TF-FEVF sob anestesia local em pacientes com estenose de recesso lateral lombar. O desfecho pretendido é a descompressão adequada da raiz nervosa atravessadora, conforme confirmado pela visualização endoscópica intraoperatória e avaliação radiográfica pós-operatória.

Protocolo

A pesquisa foi aprovada pelo Conselho de Revisão Institucional do Hospital Universitário de Tokushima (número de aprovação 3642). Foi obtido consentimento informado por escrito do paciente para a participação neste estudo e para a publicação dos dados clínicos e imagens.

1. Preparação pré-operatória

1. Elegibilidade do paciente
   1. Confirme que o paciente possui estenose de recesso lateral lombar causando sintomas radiculares que correspondem aos achados de ressonância magnética e tomografia.
   2. Confirme que a patologia compressiva principal pode ser tratada pelo corredor transforaminal.
   3. Confirme que a descompressão sob anestesia local é desejável devido à idade avançada, comorbidades ou à necessidade de evitar anestesia geral.
   4. Excluam pacientes com instabilidade segmentar clara, instabilidade dinâmica em radiografias de flexão-extensão ou espondilolistese degenerativa de grau II de Meyerding ou superior, para os quais a cirurgia de fusão é geralmente preferida.
2. Planejamento da trajetória e preparação do paciente
   1. Antes da cirurgia, determine a distância da linha média até o ponto de entrada do endoscópio e o ângulo de inserção na tomografia computadorizada lombar (TC) e na ressonância magnética (RM).
      1. Identifique o ponto alvo (ponto A) em uma imagem de tomografia computorizada coronal ao longo de uma linha que conecta as bordas mediais dos pedículos superior e inferior (correspondente ao nível da placa terminal superior da vértebra caudal na visão sagital).
      2. Desenhe uma linha tangencial do ponto A em direção ao SAP. A interseção dessa linha com a superfície da pele é definida como o ponto de entrada da pele (ponto B).
      3. Meça a distância da linha média até o ponto de entrada da pele (ponto B), que é a interseção da linha tangencial do ponto A com a superfície da pele (Figura 1).
         NOTA: O planejamento preciso da trajetória é essencial para garantir o acoplamento seguro na superfície óssea e evitar lesões neurais. Na vista lateral, o ponto alvo está posicionado ao longo da linha de extensão da placa terminal superior da vértebra caudal. A trajetória planejada é alinhada o mais próximo possível do plano do disco-alvo, enquanto os ângulos rostrocaudal e dorsoventral são ajustados de acordo com a anatomia do paciente para manter um corredor transforaminal seguro. Como esses ângulos variam conforme a anatomia individual, incluindo lordose lombar, inclinação do disco, altura da crista ilíaca e nível alvo, o caminho planejado deve ser cuidadosamente confirmado tanto em imagens axiais quanto sagitais antes do procedimento.
   2. Realize discografia quando houver suspeita de dor lombar discogênica ou patologia discal concomitante, como quando o paciente relata dor lombar durante a flexão lombar, ou quando a ressonância magnética pré-operatória sugere uma fonte discogênica de dor, ou quando é necessária confirmação da trajetória intradiscal.
3. Protocolo de sedação
   1. Quando o paciente estiver posicionado de bruços na mesa de cirurgia, administre hidroxizina cloridrato intravenoso 12,5 mg e pentazocina 7,5 mg para ansiedade e analgesia. Monitore continuamente o nível de consciência do paciente, pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de oxigênio por meio de oximetria de pulso e eletrocardiografia durante todo o procedimento.
      NOTA: Agentes anti-hipertensores (por exemplo, nicardipina) e atropina devem estar prontamente disponíveis na sala de cirurgia para o manejo imediato de possíveis alterações hemodinâmicas, como hipertensão ou bradicardia mediada por via vaga.
   2. Após a desinfecção da pele e o drapeado estéril, administre o restante de hidroxizina cloridrato 12,5 mg e pentazocina 7,5 mg por via intravenosa imediatamente antes de iniciar o procedimento cirúrgico.
4. Configuração da sala de cirurgia
   1. Posicione um fluoroscópio em C-arm para obter imagens claras anteroposterior (AP) e laterais do segmento lombar alvo durante todo o procedimento.
      ATENÇÃO: Use proteção radiológica adequada durante a fluoroscopia e siga as práticas institucionais de segurança radiológica.
   2. Ajuste o feixe de raios X para que fique paralelo ao espaço do disco alvo, garantindo que as placas finais vertebrais e o SAP sejam claramente visualizados.
   3. Use fluoroscopia pulsada sempre que possível e minimize o tempo de fluoroscopia obtendo imagens apenas quando confirmar a posição da agulha, dilatador ou cânula.
   4. Columa o campo fluoroscópico com o segmento-alvo e utiliza proteção contra radiação padrão, incluindo aventais de chumbo, protetores de tireoide e óculos de proteção.
   5. Prepare a torre endoscópica, incluindo a fonte de luz, sistema de câmeras, monitor, bomba de irrigação e sistema de coagulação por radiofrequência. Confirme o funcionamento correto de todos os equipamentos antes de iniciar o procedimento. Organize uma mesa cirúrgica estéril com todos os instrumentos necessários e materiais descartáveis.
      NOTA: O fluoroscópio deve permitir a rápida troca entre a visão AP e a lateral sem perturbar o campo estéril.

2. Técnica cirúrgica

1. Posicionamento do paciente e marcação inicial
   1. Posicione o paciente deitado sobre uma mesa cirúrgica radiolúcida com almofadas adequadas de suporte torácico e pélvico para permitir movimento abdominal livre e reduzir a pressão venosa epidural.
   2. Ajuste a mesa cirúrgica para alcançar a flexão adequada do quadril e joelho, otimizando o espaço intervertebral e facilitando a abordagem transforaminal, especialmente em pacientes com crista ilíaca alta.
   3. Usando fluoroscopia C-arm, obtenha visões verdadeiras de AP e laterais do segmento lombar alvo. Certifique-se de que as placas finais vertebrais estejam paralelas na visão lateral e que os processos espinhosos estejam centrados na visão AP para permitir uma localização precisa.
      NOTA: O alinhamento fluoroscópico preciso é essencial para planejar uma trajetória segura da agulha e a colocação da cânula.
   4. Determine o local de entrada da pele para a abordagem transforaminal usando tanto imagens pré-operatórias quanto confirmação fluoroscópica intraoperatória, que na maioria dos casos está localizada a vários centímetros de lateral da linha média, correspondendo ao nível do segmento cirúrgico pretendido e orientada para o SAP.
   5. Sob orientação fluoroscópica, delinee a crista ilíaca na superfície da pele para estabelecer um marco externo adicional para orientação durante o procedimento (Figura 2).
      NOTA: A localização ótima de entrada pode variar dependendo de fatores anatômicos individuais, incluindo a altura da crista ilíaca, alinhamento da coluna e nível de patologia. Em pacientes com histórico de cirurgia lombar, atenção especial deve ser dada aos implantes existentes e ao tecido cicatricial pós-operatório. No entanto, a identificação fluoroscópica de marcos ósseos continua sendo o método mais confiável para direcionamento preciso.
2. Anestesia local e incisão cutânea
   ATENÇÃO: Manuseie agulhas e lâminas de bisturi seguindo as precauções padrão para objetos afiados e descarte-os imediatamente em um recipiente aprovado.
   1. No local de entrada pré-determinado, administre anestesia local superficial usando uma agulha calibre 23. Infiltre aproximadamente 3–5 mL de lidocaína a 1% nas camadas dérmica e subcutânea para alcançar analgesia adequada na superfície da pele.
   2. Sob orientação fluoroscópica intermitente usando tanto a visão AP quanto lateral, avance a mesma agulha de calibre 23 ao longo da trajetória planejada em direção ao SAP. Infiltre gradualmente aproximadamente 7 mL de lidocaína a 1% na musculatura paraspinal e nos tecidos moles ao redor ao longo da via da agulha para alcançar anestesia profunda adequada.
   3. Antes da infiltração local de anestesia, calcule e registre a dose máxima permitida e o volume permitido de 1% de lidocaína com base no peso corporal do paciente, geralmente não excedendo 4,5 mg/kg.
      ATENÇÃO: Calcule a dose máxima permitida de lidocaína antes da injeção, aspire antes de cada injeção e monitore sinais de toxicidade sistêmica local por anestesia.
   4. Mude para uma agulha espinhal calibre 18 para facilitar uma infiltração anestésica profunda e precisa. Sob orientação fluoroscópica intermitente, avance a agulha ao longo da trajetória planejada em direção aos marcos anatômicos alvo.
   5. Administre aproximadamente 2 mL de lidocaína a 1% na cápsula da articulação facetária, seguidos por 2 mL na ponta do SAP, 2 mL na parte média do SAP e 2 mL na base do SAP.
   6. Infiltre aproximadamente 2 mL de lidocaína a 1% na superfície da placa vertebral inferior quando a ponta da agulha puder ser posicionada com segurança na superfície óssea sob confirmação fluoroscópica sem causar dor radicular.
   7. Avance a ponta da agulha até a superfície do anel fibroso, confirme a posição fluoroscópicamente e injete aproximadamente 2 mL de lidocaína a 1% na superfície anular.
   8. Avance cuidadosamente a agulha para o espaço do disco intervertebral e administre aproximadamente 2 mL adicionais de lidocaína a 1%. Para evitar toxicidade sistêmica local por anestesia, injete lentamente com aspiração repetida, evite injeções intravasculares e monitore continuamente o nível de consciência do paciente, sinais vitais e sintomas neurológicos durante todo o procedimento.
      ATENÇÃO: Confirme que o paciente não tem alergia relevante antes de usar meio contraste ou índigo carmim e evite injeção intradiscal excessiva.
   9. Injete aproximadamente 1–2 mL de uma mistura de índigo, carmim e meio de contraste no espaço do disco intervertebral. Essa etapa é realizada rotineiramente porque a coloração do material do disco fornece um marco intraoperatório caso a orientação endoscópica se torne difícil. Evite injeções excessivas para evitar aumento da pressão intradiscal e desconforto do paciente.
   10. No local de entrada anestesiado, faça uma incisão cutânea de aproximadamente 8 mm usando uma lâmina de bisturi nº 11 ou nº 15. Estenda a incisão através da fáscia quando necessário para permitir a inserção ininterrupta da instrumentação.
3. Colocação da cânula de trabalho
   1. Através da incisão cutânea de aproximadamente 8 mm, inserir rotineiramente um fio-guia ao longo da trajetória previamente predeterminada e anestesiada sob orientação fluoroscópica. Depois, introduza o primeiro dilatador de ponta romba sobre o fio-guia.
   2. Sob orientação fluoroscópica intermitente usando tanto a visão AP quanto lateral, avance os dilatadores sequencialmente com movimentos suaves de rotação em direção à superfície lateral do SAP.
      NOTA: Mantenha contato contínuo com a superfície óssea enquanto avança os dilatadores para minimizar o risco de lesão neural.
   3. Confirme que a ponta de cada dilatador está firmemente posicionada na superfície óssea do SAP, preferencialmente próxima à junção entre o SAP e o pediculo. Certifique-se de que o dilatador final esteja bem fixado no osso para estabelecer um corredor de trabalho seguro e estável, longe dos elementos neurais.
      NOTA: A perda de contato ósseo durante o avanço do dilatador pode aumentar o risco de irritação ou lesão nervosa.
   4. Avance uma cânula de trabalho (canal de trabalho, Ø8,0 mm, comprimento 165 mm) sobre o dilatador final até que fique firmemente fixada contra a superfície lateral do SAP. Em nossa prática, uma cânula oblíqua do tipo elevador é geralmente usada para níveis cranianos L4/L5 ou mais, enquanto uma cânula tipo bico de pato é usada para L5/S1. A ponta chanfrada é orientada para o SAP para manter um acoplamento ósseo estável e evitar avanços não intencionais em direção às estruturas neurais.
      NOTA: O acoplamento estável na superfície óssea é essencial antes da inserção do endoscópio para evitar movimentos não intencionais em direção às estruturas neurais.
   5. Confirme a posição final da cânula de trabalho tanto na visão AP quanto na fluoroscópica lateral. Na visão AP, a cânula deve estar alinhada com a margem lateral da SAP, com a ponta projetada em direção à porção lateral do forame. Na vista lateral, certifique-se de que a ponta da cânula repouse sobre a borda posterior do forame no nível do SAP.
   6. Evite avançar excessivamente a cânula para o forame ou canal espinhal nessa fase.
      NOTA: O avanço excessivo da cânula pode causar irritação na raiz nervosa. Reconfirme a orientação fluoroscópica se o paciente relatar dor radicular durante o posicionamento.
   7. Retirar cuidadosamente o dilatador final mantendo a posição da cânula de trabalho, que serve como canal operatório para a inserção subsequente do endoscópio e manipulação dos instrumentos.
4. Inserção e orientação inicial do endoscópio
   1. Insira o endoscópio (óptica com ângulo de 25°) através da cânula funcional assim que o acoplamento estável for confirmado.
   2. Inicie a irrigação contínua por soro fisiológico com remoção simultânea usando o canal de sucção do endoscópio. Ajuste a pressão da bomba de irrigação para aproximadamente 60 mmHg e ajuste o fluxo de entrada e saída para manter um campo operacional claro, evitando pressão epidural excessiva.
      NOTA: Pressão excessiva de irrigação pode aumentar a pressão epidural, levando ao desconforto do paciente ou sintomas neurológicos. Mantenha comunicação com o paciente durante todo o procedimento.
      ATENÇÃO: Evite pressão excessiva de irrigação e monitore continuamente o paciente em busca de desconforto ou sintomas neurológicos durante a irrigação pressurizada.
   3. Realize uma inspeção endoscópica inicial para estabelecer a orientação dentro do campo operatório. A superfície lateral do SAP, onde a cânula de trabalho está posicionada, serve como o principal marco anatômico.
   4. Limpe cuidadosamente a superfície do SAP removendo tecidos moles sobrepostos, fibras musculares residuais e tecido adiposo usando pinças endoscópicas ou uma sonda de radiofrequência bipolar. Em nossa prática, uma sonda bipolar de radiofrequência é tipicamente usada a aproximadamente 30 W para coagular pequenos vasos e encolher tecido mole ao redor da superfície facetária.
      ATENÇÃO: Use dispositivos de radiofrequência sob visualização endoscópica direta e evite ativação próxima a estruturas neurais, a menos que a ponta da sonda esteja claramente identificada.
      NOTA: Idealmente, a superfície óssea da articulação facetária deve ser visível imediatamente após a inserção do endoscópio. Se o tecido mole obscurecer o marco ósseo, ele deve ser removido rapidamente com pinças endoscópicas e a sonda de radiofrequência, e a resseção SAP geralmente deve ser iniciada em aproximadamente 5 minutos após a inserção do endoscópio. Mantenha visualização contínua da ponta da cânula durante a remoção dos tecidos moles para evitar lesões inadvertidas em estruturas neurais adjacentes.
   5. Quando a superfície lateral do SAP estiver adequadamente exposta, examine-se a anatomia óssea ao redor para identificar pontos-chave de orientação, incluindo a junção caudal com o pedículo e a trajetória em direção ao forame intervertebral cranial e ventralmente. Estabelecer essa orientação anatômica fornece um roteiro para a foraminoplastia subsequente.
      NOTA: A identificação precisa dos pontos ósseos antes da perfuração ajuda a prevenir a desorientação e reduz o risco de lesão neural.
5. Foraminoplastia: resseção do SAP
   1. Quando a superfície lateral do SAP for claramente visualizada, inicie a foraminoplastia usando uma broca endoscópica de alta velocidade equipada com uma rebarba diamantada grossa de 3,5 mm. A mesma rebarba não articulada é usada para resseção de SAP, resseção parcial de IAP e descolamento de LF; uma rebarba articulada não é utilizada.
   2. Inicie a resseção óssea na base caudal do SAP, próximo à sua junção com o pedículo. Partir desse marco ósseo confirmado permite a remoção controlada do osso e a manutenção de uma distância segura da raiz nervosa que sai da raiz nervosa.
      NOTA: Mantenha uma visualização constante da ponta da broca e das estruturas ao redor durante a remoção óssea para evitar lesões nos elementos neurais.
   3. Remova progressivamente as partes ventral e craniana do SAP. Perfure na direção caudal para craniana, afinando gradualmente o SAP da base até a ponta (Figura 3). O objetivo é desfazer o forame dorsal e lateralmente, permitindo a exposição do LF subjacente e facilitando a descompressão da raiz nervosa que sai do corpo.
      NOTA: A remoção óssea deve ocorrer gradualmente, mantendo a orientação para estruturas neurais adjacentes.
   4. Continue a remoção óssea até que aproximadamente 80%–90% da porção afetada da SAP tenha sido ressecada ou até que a exposição adequada do ligamento foraminal flavo (LF) e do ombro da raiz nervosa que sai seja alcançada.
      NOTA: O objetivo não é ressecar completamente o SAP. Em vez disso, as porções ventral e craniana do SAP são ressecadas o suficiente para criar um corredor de trabalho seguro e expor a raiz nervosa e a raiz nervosa que atravessa. A porção mais dorsal do complexo facetário deve ser preservada sempre que possível para manter a estabilidade segmentar. A extensão da resseção deve ser guiada por tomografia pré-operatória, achados endoscópicos intraoperatórios e confirmação de descompressão neural adequada.
   5. Após uma resseção adequada do SAP, identifique se o LF hipertrofiado permanece coberto pelo processo articular inferior (IAP) da vértebra craniana. Realize resseção parcial do IAP ventral para alargar o corredor de trabalho, expor adequadamente o LF e permitir a visualização direta das estruturas neurais antes de prosseguir com o descolamento do LF.
      NOTA: O osso deve ser removido de forma incremental para evitar ressecção facetária excessiva e possível instabilidade.
6. Exposição do LF por resseção de PAI
   1. Identifique a PAI das vértebras cranianas, localizada ventralmente e cranialmente dentro do campo operatório.
   2. Utilizando uma broca endoscópica de alta velocidade, realize resseção parcial da porção ventral do IAP com remoção óssea cuidadosa.
      NOTA: A resseção excessiva da articulação facetária deve ser evitada para preservar a estabilidade segmentar.
   3. Continue removendo osseos parciais até que o LF esteja claramente e completamente visualizado dentro do forame (Figura 4).
      NOTA: A exposição adequada do LF é essencial antes de tentar o descolamento para evitar lesão neural não intencional.
7. Técnica de descolamento: liberar o LF do SAP
   1. Quando o LF estiver totalmente exposto, identifique sua fixação caudal com a borda ventral restante do SAP.
   2. Realize a técnica de descolamento usando a porção craniana da mesma rebarba de diamante grosso de 3,5 mm. Aplique a rebarba na margem óssea do SAP residual e utilize movimentos rotacionais controlados com um movimento de "puxar" ou "raspar" para desfazer a fixação e desprender gradualmente o LF de seu ponto profundo de inserção óssea (Figura 5).
   3. Continue a manobra de undercut até que o LF hipertrofiado se torne completamente móvel e pareça flutuar, indicando descolamento total do SAP.
      NOTA: A separação completa é essencial para a remoção segura subsequente. Pulsação do LF descolado pode ser observada nesse estágio, refletindo pulsação no líquido cefalorraquidiano. O destacamento do LF não é rotineiramente estendido até a linha média; em vez disso, a extensão do descolamento é determinada pela localização da estenose do recesso lateral e pelo grau de compressão da raiz nervosa que atravessa. O objetivo é alcançar uma descompressão adequada da raiz nervosa atravessadora, evitando dissecação medial desnecessária ou ressecção excessiva das facetas. Portanto, a preservação de parte do SAP na tomografia pós-operatória é intencional e consistente com o conceito cirúrgico. Durante o undercut, a rebarba deve sempre permanecer em contato com o osso para evitar danos não intencionais às estruturas neurais.
8. Remoção do LF e descompressão final
   1. Quando o LF estiver completamente separado do SAP, prossiga com sua remoção.
   2. Segure a LF solta e solta com um soco Kerrison (por exemplo, 3,5 mm) ou pinças endoscópicas e remova-a cuidadosamente.
      NOTA: Remova o LF sob visualização direta para evitar contato não intencional com a raiz nervosa ou dura-méter. Após a remoção do LF, a margem lateral do saco tecal deve ficar claramente visível (Figura 6).
   3. Inspecione cuidadosamente para garantir que não haja compressão residual por fragmentos ósseos ou tecido ligamentoso.
   4. Confirme a descompressão adequada observando a mobilização livre da raiz nervosa que atravessa, pulsação visível da raiz nervosa e do saco tecal, e a ausência de compressão residual pelo material ósseo, ligamento ou disco.
   5. Use uma sonda flexível ou um dissecador contundente para avaliar delicadamente o curso da raiz nervosa e confirmar que não há estenose residual ou amarramento.
      NOTA: A manipulação excessiva da raiz nervosa deve ser evitada para prevenir a disestesia pós-operatória.
9. Verificação final de descompressão, hemostase e fechamento
   1. Após a remoção de todos os fatores compressivos, incluindo osso hipertrofiado, LF e qualquer material discográfico associado, realize-se uma inspeção completa da raiz nervosa que sai e da margem lateral do saco tecal em toda a região foraminal acessível.
   2. Alcance uma hemostásia meticulosa sob irrigação contínua. Sangramentos leves de vasos epidurais ou tecidos moles podem ser controlados usando uma sonda de radiofrequência bipolar, tipicamente a aproximadamente 30 W. Em nossa prática, uma pequena quantidade de um agente hemostático fluido (por exemplo, Matriz Hemostática Floseal) é rotineiramente aplicada na área descomprimida sob visualização endoscópica após a hemostasia para reduzir o risco de hematoma epidural pós-operatório.
      ATENÇÃO: Use apenas uma pequena quantidade de agente hemostático e remova o excesso de material para evitar irritação neural ou compressão pós-operatória.
   3. Realize uma pesquisa endoscópica final da área descomprimida para confirmar que não restam fragmentos ósseos residuais, material de disco ou agente hemostático que possam causar compressão neural recorrente.
      NOTA: O uso excessivo de agentes hemostáticos deve ser evitado porque material retido pode causar irritação neural pós-operatória.
   4. Um pequeno dreno cirúrgico é rotineiramente inserido através da cânula de trabalho na área descomprimida sob orientação endoscópica, pois o saco tecal fica exposto após a descompressão. O dreno geralmente é removido no primeiro dia pós-operatório.
   5. Retire cuidadosamente o endoscópio e a cânula de trabalho mantendo a posição do dreno.
   6. Feche a incisão cutânea de aproximadamente 8 mm com uma ou duas suturas dérmicas.
   7. Aplique um curativo estéril sobre o local da incisão.
      NOTA: O tempo cirúrgico varia dependendo da gravidade da estenose e da complexidade anatômica. Em um caso típico, o tempo entre a anestesia local e a colocação do endoscópio é de 10 minutos, a resseção SAP leva aproximadamente 15–20 minutos, a resseção do IAP leva aproximadamente 20–25 minutos, o descolamento e remoção do LF levam aproximadamente 15–20 minutos, e a inspeção final, hemostasia, colocação do dreno e fechamento da pele levam aproximadamente 10 minutos. O tempo total operatório geralmente é de aproximadamente 70–90 minutos.

3. Cuidados pós-operatórios

1. Após a conclusão do procedimento e a aplicação de um curativo estéril, auxilie o paciente a transferir da cama de cirurgia para uma maca e retorne-o diretamente ao quarto hospitalar.
   NOTA: A transferência geralmente requer assistência mínima porque o procedimento é realizado sob anestesia local, com o paciente permanecendo totalmente consciente.
2. Quando o paciente estiver na enfermaria, aplique um espartilho lombar macio. Incentive a levantar e andar cedo conforme tolerado, com assistência se necessário.
   NOTA: Muitos pacientes experimentam alívio imediato pós-operatório, com melhora significativa ou resolução completa da dor nas pernas.
3. A dor pós-operatória no local da incisão geralmente é leve e pode ser controlada com um anti-inflamatório oral não esteroide ou outros analgésicos orais conforme necessário.
4. Inicie um programa de reabilitação pós-operatória, normalmente consistindo em aproximadamente 2 semanas de exercícios supervisionados baseados em Pilates, focados em estabilização suave do tronco, mobilidade pélvica, controle da respiração e marcha progressiva.
   NOTA: Os pacientes podem receber alta após esse período inicial de reabilitação, desde que estejam confortáveis, neurologicamente estáveis e capazes de andar com segurança.
5. Forneça instruções de alta que incluam orientações sobre o cuidado das feridas, continuidade dos exercícios prescritos e um retorno gradual às atividades diárias. Recomende aos pacientes que evitem levantar pesos pesados ou atividades extenuantes por um período apropriado.
6. Agende consultas ambulatoriais de acompanhamento para avaliar desfechos clínicos, estado neurológico e recorrência dos sintomas, normalmente em 1 mês, 6 meses e 1 ano após a cirurgia. Posteriormente, faça acompanhamento anual com base nos sintomas e preferências do paciente.
   NOTA: Descarte objetos cortantes, materiais contaminados e quaisquer medicamentos não utilizados ou meios de contraste, de acordo com as regulamentações institucionais de biossegurança e resíduos perigosos.

Resultados

Uma mulher de 78 anos apresentou dor no membro inferior direito, compatível com sintomas radiculares. Ela não apresentava fraqueza motora nem déficits sensoriais no exame neurológico.

A ressonância magnética demonstrou estenose espinhal lombar do tipo recesso lateral no nível L4/L5 com compressão da raiz nervosa correspondente (Figura 7). O paciente passou por TF-FEVF em L4/L5 sob anestesia local, conforme o protocolo descrito. O procedimento incluiu foraminoplastia por etapas com resseção do SAP hipertrofiado, seguida de exposição e descolamento do LF usando a técnica de descolamento. A descompressão adequada foi alcançada pela remoção das estruturas ósseas e ligamentosas compressivas. A inspeção endoscópica final demonstrou visualização clara e mobilização livre da raiz nervosa afetada com pulsação visível, indicando descompressão bem-sucedida. A tomografia computorizada pós-operatória confirmou descompressão óssea adequada no nível L4/L5 em comparação com os achados pré-operatórios (Figura 8). O curso pós-operatório foi tranquilo, sem novos déficits neurológicos.

A dor radicular do paciente melhorou significativamente após a cirurgia, e o resultado clínico foi classificado como excelente segundo os critérios modificados de Macnab.

As Figuras 7 e 8 ilustram as mudanças radiográficas associadas à descompressão bem-sucedida. A ressonância magnética pré-operatória demonstrou estenose da recessão lateral com compressão da raiz nervosa que atravessa, enquanto a tomografia computorizada pós-operatória demonstrou descompressão óssea suficiente da recessão lateral após facetectomia ventral.

O resultado bem-sucedido após TF-FEVF deve ser avaliado usando uma combinação de achados radiográficos, exame neurológico, melhora dos sintomas e medidas funcionais de desfecho. Por outro lado, compressão persistente na imagem pós-operatória, sintomas radiculares ou neurológicos persistentes, pulsação ou mobilidade inadequada da raiz nervosa na avaliação endoscópica, ou instabilidade segmentar pós-operatória podem indicar um desfecho subótimo para a TF-FEVF. Além deste caso representativo, nossa experiência institucional inclui 205 pacientes que passaram por TF-FEVF, com um período médio de acompanhamento de 20,2 ± 17,0 meses. Não foi observado hematoma pós-operatório nem infecção no local cirúrgico. Apenas um paciente precisou de cirurgia adicional, que consistiu em fusão subsequente para instabilidade segmentar pós-operatória. De acordo com os critérios modificados do Macnab, 185 dos 205 pacientes (90,2%) alcançaram resultados excelentes ou bons no acompanhamento final. Como os dados de VAS e ODI foram incompletos em alguns casos, os desfechos modificados do Macnab foram usados como medida de desfecho clínico resumida.

Figura 1: Planejamento pré-operatório do ponto de entrada e trajetória da pele. (A–B) Imagem de tomografia computorizada axial demonstrando o planejamento para a abordagem transforaminal. O ponto alvo (A) é determinado com base em marcos anatômicos dentro do canal espinhal, e o ponto de entrada da pele (B) é definido estendendo a linha de trajetória planejada do ponto alvo até a superfície da pele. A linha pontilhada representa a trajetória planejada do portal endoscópico. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 2: Ilustração esquemática demonstrando os marcos anatômicos e a trajetória planejada para o portal endoscópico. A linha média, os pedículos, o SAP, a crista ilíaca e o local da incisão na pele orientam a colocação segura do portal de trabalho em direção à região facetária. SAP, processo articular superior. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 3: Orientação endoscópica inicial e foraminoplastia. (A) Vista endoscópica após acoplamento ao SAP demonstrando marcos e orientação anatômicos chave. (B) Resseção do SAP usando uma broca de alta velocidade durante a foraminoplastia. SAP, processo articular superior. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 4: Resseção óssea progressiva e exposição do LF. (A) Vista endoscópica durante a perfuração do SAP, demonstrando a exposição do IAP após resseção parcial do SAP. (B) Resseção adicional do IAP revelando o LF subjacente. IAP, processo articular inferior; LF, ligamento flavo; SAP, processo articular superior. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 5: Técnica de descolamento para liberar o LF. Vista endoscópica demonstrando o descolamento do LF de sua fixação óssea usando uma broca de alta velocidade. A broca é aplicada na margem óssea para cortar a fixação e separar o LF do osso subjacente. LF, ligamento flavo; TNR, atravessando a raiz nervosa. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 6: Vista endoscópica final após a descompressão. Vista endoscópica demonstrando a região descomprimida após a conclusão da facetectomia ventral. As estruturas neurais, incluindo o saco tecal, são identificadas após a remoção dos elementos compressivos. IAP, processo articular inferior. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 7: Imagens pré-operatórias de ressonância magnética. (A) Imagem sagital demonstrando estenose espinhal lombar no nível L4/L5. (B) Imagem axial mostrando estenose de recesso lateral com compressão das estruturas neurais no nível L4/L5. Setas indicam o local da estenose da recessão lateral e da compressão neural. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 8: Imagens de tomografia computadorizada pré-operatória e pós-operatória. (A) Imagem axial pré-operatória mostrando hipertrofia facetária e estenose do recesso lateral no nível L4/L5. (B) Imagem axial pós-operatória demonstrando descompressão óssea adequada após facetectomia ventral. A linha pontilhada indica a extensão da resseção óssea. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Complicação potencial	Prevenção	Gestão
Lesão da raiz nervosa que sai	Mantenha contato ósseo contínuo durante a inserção da agulha, dilatador e cânula. Evite avançar excessivamente a cânula para o forame. Realize foraminoplastia sob visualização endoscópica direta.	Pare imediatamente a manipulação se houver dor radicular. Reconfirme a orientação fluoroscópica e endoscópica. Administre anestesia local adicional se necessário e continue somente após a melhora dos sintomas.
Lesão da raiz nervosa atravessando	Descolhe e remova o ligamento flavo sob visualização direta. Evite manipulação cega ao redor do reentrância lateral. Confirme a raiz nervosa antes de usar pinças ou um soco Kerrison.	Pare o procedimento se ocorrerem dor irradiada intensa ou sintomas motores. Inspecione a raiz nervosa endoscópicamente e evite manipulações adicionais. Avaliação neurológica pós-operatória e imagens devem ser realizadas caso haja suspeita de déficits.
Disestesia pós-operatória	Evite manipulação excessiva da raiz nervosa que sai ou atravessa a raiz nervosa. Mantenha pressão de irrigação adequada e evite danos térmicos causados por dispositivos de radiofrequência.	A maioria dos casos pode ser tratada de forma conservadora, com observação e medicação. Sintomas persistentes podem exigir acompanhamento neurológico cuidadoso e exame de imagem para excluir compressão residual.
Rasgo dural	Realize o descolamento do ligamento flavo gradualmente e evite o uso cego de instrumentos afiados próximos ao saco tecal.	Pequenas lesões podem ser controladas de forma conservadora, com repouso absoluto e observação cuidadosa. Se houver suspeita de vazamento de líquido cefalorraquidiano no pós-operatório, a avaliação da ferida e o tratamento adicional devem ser considerados.
Hematoma epidural	Realizar hemostase meticulosa; uso de agentes hemostáticos e colocação dos drenos.	A deterioração neurológica pós-operatória requer exames de imagem urgentes. Hematoma sintomático deve ser tratado rapidamente, incluindo evacuação cirúrgica se necessário.
Descompressão inadequada	Confirme a descompressão por meio da visualização direta da raiz nervosa que atravessa, pulsação visível e mobilização livre com uma sonda.	Se os sintomas persistirem, deve ser realizada uma imagem pós-operatória. A descompressão de revisão pode ser considerada quando a estenose residual é confirmada.
Resseção excessiva de facetas	Planeje a trajetória pré-operatório usando tomografia e ressonância magnética. Remova o osso de forma incremental e preserve as estruturas estabilizadoras restantes sempre que possível.	Se houver suspeita de resseção excessiva, devem ser consideradas tomografias computorizadas pós-operatórias e radiografias de flexão-extensão. Os pacientes devem ser acompanhados em busca de sinais de instabilidade segmentar.
Instabilidade pós-operatória	Exclua pacientes com instabilidade dinâmica ou espondilolistese de Meyerding grau II ou maior. Preserve as estruturas facetárias dorsais e evite a remoção desnecessária dos ossos.	Radiografias de flexão-extensão devem ser obtidas quando se suspeita de instabilidade. Cirurgia de fusão pode ser necessária em casos sintomáticos.
Infecção	Use a técnica estéril padrão, minimize o tempo cirúrgico e garanta o cuidado adequado da ferida.	Trate infecções superficiais com antibióticos e cuidados com feridas. A infecção profunda requer exames de imagem, avaliação laboratorial e possível desbridamento cirúrgico.
Conversão para outros procedimentos	Realize uma avaliação pré-operatória cuidadosa do padrão de estenose, alinhamento da coluna e instabilidade. Evite aplicar TF-FEVF em casos que exigem fusão ou descompressão central ampla.	Se a descompressão adequada não puder ser alcançada com segurança, a conversão para outro procedimento de descompressão ou cirurgia de fusão em etapas deve ser considerada.

Tabela 1: Possíveis complicações e estratégias de manejo para TF-FEVF. Esta tabela resume as complicações potenciais comuns associadas à TF-FEVF e fornece estratégias correspondentes de prevenção e manejo para apoiar a execução segura dos procedimentos e o cuidado pós-operatório.

Discussão

A estenose da recessão lateral lombar é uma condição degenerativa comum que causa sintomas radiculares como consequência da compressão da raiz nervosa que^{atravessa 1,2}. A descompressão posterior convencional sob anestesia geral tem sido amplamente realizada, mas pode exigir dissecção muscular extensa e remoção parcial da articulação facetária, o que pode aumentar a invasividade cirúrgica e o risco de instabilidade^{pós-operatória 3}. Além disso, alguns pacientes com múltiplas comorbidades podem não tolerar bem a anestesia geral, destacando a necessidade de procedimentos menos invasivos que possam ser realizados sob anestesia^{local 8}. A técnica TF-FEVF descrita neste artigo foi desenvolvida para enfrentar esses desafios, proporcionando acesso direto à região facetária ventral, permitindo a descompressão adequada da raiz nervosa atravessadora enquanto minimiza a ruptura das estruturas posteriores.

Um aspecto crítico dessa técnica é a criação de um espaço de trabalho adequado por meio da facetectomia ventral em etapas do corpo. A resseção da porção ventral do SAP, seguida pela remoção parcial do TAP, permite acesso direto ao recesso lateral e facilita a descompressão segura da raiz nervosa que atravessa. A técnica de descolamento para liberação do LF é particularmente importante porque permite a separação controlada do ligamento de sua fixação óssea, minimizando o risco de lesão neural. Manter uma orientação constante usando pontos ósseos como o pedicular e o complexo facetário também é essencial para a segurança do procedimento. Esses princípios técnicos são consistentes com os conceitos da cirurgia endoscópica completa da coluna, que enfatizam a descompressão direcionada com mínima perturbação do tecido, preservando as estruturas^{estabilizadoras 4,5,9}. Vários desafios técnicos podem ser encontrados durante o TF-FEVF. Hipertrofia facetária severa ou crista ilíaca alta podem dificultar o acoplamento da cânula; nesses casos, a trajetória deve ser reconfirmada com fluoroscopia, e o contato ósseo estável com o SAP deve ser estabelecido antes da inserção do endoscópio. Visualização limitada geralmente é causada por tecido mole, sangramento, detritos ósseos ou entrada e saída inadequadas, e deve ser controlada por limpeza cuidadosa dos tecidos moles, hemostasia meticulosa, remoção de detritos e ajuste da irrigação e sucção. Se houver suspeita de estenose residual após a remoção da LF, a área descomprimida deve ser reavaliada usando visualização endoscópica e uma sonda romba, e a remoção adicional de osso ou ligamento deve ser realizada apenas sob visualização direta.

Uma distinção importante entre o TF-FEVF e as técnicas de descompressão endoscópica previamente relatadas é o alvo e a rota da descompressão. A foraminoplastia endoscópica transforaminal convencional foca principalmente na patologia foraminal e na descompressão da raiz nervosa^{que sai 10}. Em contraste, o TF-FEVF é projetado para descomprimir a raiz nervosa que travessa a estenose do recesso lateral através de um corredor transforaminal. Ao contrário da laminectomia subcutante ou da descompressão endoscópica endoscópica do recesso lateral, o TF-FEVF acessa diretamente a região facetária ventral, sem abordagem interlaminar posterior. A combinação de resseção extensa de SAP (SAP), resseção parcial da PIA ventral e descolamento do LF cria um corredor de trabalho para o recesso lateral, preservando as estruturas musculoligamentosas posteriores. Portanto, o TF-FEVF deve ser considerado uma estratégia distinta de descompressão transforaminal para estenose da recessão lateral lombar, em vez de uma simples extensão da foraminoplastia convencional.

Apesar dessas vantagens, várias limitações específicas da técnica TF-FEVF devem ser consideradas. O TF-FEVF é indicado principalmente para pacientes com estenose de recesso lateral lombar que causa sintomas radiculares, especialmente quando descompressão sob anestesia local é desejável. Estenose central, estenose foraminal, escoliose, hipertrofia facetária severa e cirurgias lombares anteriores não excluem necessariamente os pacientes deste procedimento, desde que a principal patologia compressiva possa ser adequadamente tratada pelo corredor transforaminal. No entanto, o TF-FEVF não é indicado para pacientes com instabilidade segmentar clara. Como esse método envolve resseção substancial do processo articular superior e resseção parcial do processo articular inferior para expandir o corredor cirúrgico, há uma preocupação teórica quanto à instabilidade segmentar pós-operatória. Portanto, a seleção cuidadosa dos pacientes é essencial. Em nossa prática, o TF-FEVF não é indicado para pacientes com instabilidade dinâmica em radiografias de flexão-extensão ou espondilolistese degenerativa de grau II de Meyerding ou superior, para os quais a cirurgia de fusão geralmente é preferida. Quanto à extensão da resseção facetária, um estudo biomecânico anterior com elementos finitos demonstrou que a resseção de 50% do processo articular superior teve o menor efeito na estabilidade da coluna, e que mesmo 100% de resseção do processo articular superior não resultou em instabilidade substancial nos discos gravemente^{degenerados 11}. Portanto, a resseção facetária extensa pode ser aceitável em pacientes selecionados adequadamente com alterações degenerativas avançadas. Em nossa experiência institucional, a TF-FEVF foi realizada em 205 pacientes, com um período médio de acompanhamento de 20,2 ± 17,0 meses. Apenas um paciente precisou posteriormente de cirurgia de fusão devido à instabilidade pós-operatória. A tomografia computarizada pós-operatória foi usada para confirmar a extensão da descompressão óssea, e radiografias de flexão-extensão foram realizadas quando se suspeitava clinicamente de instabilidade segmentar pós-operatória. Os resultados clínicos foram geralmente favoráveis. De acordo com os critérios modificados do Macnab, 185 dos 205 pacientes (90,2%) alcançaram resultados excelentes ou bons no acompanhamento final. Esses achados também apoiam a segurança e a eficácia do TF-FEVF quando realizado em pacientes selecionados adequadamente. Embora seja necessário acompanhamento a longo prazo, esses achados sugerem que a estabilidade segmentar pós-operatória pode ser preservada na maioria dos pacientes após TF-FEVF.

O TF-FEVF é um procedimento tecnicamente exigente e não deve ser considerado uma técnica endoscópica de nível inicial. Os cirurgiões devem primeiro adquirir experiência suficiente com discectomia endoscópica completa transforaminal e foraminoplastia antes de tentar a TF-FEVF. Familiaridade com orientação anatômica endoscópica, técnicas seguras de foraminoplastia e manejo de estruturas neurais sob visualização endoscópica é essencial. Portanto, espera-se que a curva de aprendizado do TF-FEVF seja mais íngreme do que a dos procedimentos endoscópicos transforaminais convencionais. As potenciais complicações, juntamente com suas estratégias de prevenção e manejo, são resumidas na Tabela 1.

Estudos futuros devem focar no impacto biomecânico da resseção ventral facetária e determinar a extensão ideal da remoção óssea necessária para alcançar uma descompressão adequada, mantendo a estabilidade segmentar. Estudos clínicos prospectivos com populações maiores de pacientes e acompanhamento mais longo são necessários para esclarecer os desfechos de longo prazo e as possíveis indicações para essa técnica. Além disso, medições radiológicas objetivas das dimensões dos recessos laterais poderiam validar ainda mais a descompressão alcançada pelo TF-FEVF. Um aprimoramento adicional dos instrumentos cirúrgicos e das tecnologias de navegação pode melhorar a segurança e a reprodutibilidade do TF-FEVF, potencialmente expandindo seu uso em pacientes com estenose de recesso lateral.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
10K arthroscope tube set	Zimmer Biomet, Warsaw, IN	LC-10K0-100-00	Console de sistema de irrigação
10K irrigation console	Zimmer Biomet, Warsaw, IN	LC-10K0-000-00	Console de sistema de irrigação
1-Coarse Diamond Bur SPL (3.5)	Nakanishi, Kanuma, Japan	PDS-1CD330-35	Broca de alta velocidade
1% lidocaine	Various manufacturers	N/A	Anestésico local
21G PTCD needle, 200 mm	Hakko Shoji, Hyuga City, Japan	U5099-MM	Agulha para anestesia local
23G Catelan needle	NIPRO, Osaka, Japan	2022	Agulha para anestesia local
32-inch 4K LCD monitor	Sony, Tokyo, Japan	LMD-X3200MD	Monitor
Aquarius NET server	TeraRecon, Durham, NC	N/A	Software de reconstrução e análise de TC
Atarax-P	Pfizer, New York, NY	N/A	Hidroxizina cloridrato
Centricity Universal Viewer Zero Footprint Client	GE Healthcare, Chicago, IL	Versão 6.0 SP11.2.2	Software de visualização e análise de RM
CLICKLINE grasping forceps	Karl Storz, Tuttlingen, Germany	28163FSI	Ronguer de disco intervertebral
Contrast medium	Various manufacturers	N/A	Misturado com carmim índigo para injeção intradiscal
Curved rongeur, working length 360 mm, φ2.5 mm	RIWOspine, Knittlingen, Germany	89240.1044	Ronguer de tecidos moles
Dilator, Ø7.0 mm, effective length 225 mm (2 holes)	Elliquence, Baldwin, NY	11-2311	Dilator
ENDOCAM Logic 4K camera controller	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	55253011 86-103	Câmera
ENDOCAM Logic 4K camera head	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	85525942 86-104	Câmera
Fiber light cable (φ3.5 mm/3.0 mm)	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	806635301 86-124	Câmera
Flexible probe (Φ2.5 mm, WL 350 mm)	RIWOspine, Knittlingen, Germany	892501925	Proba flexível
Floseal Hemostatic Matrix	Baxter, Deerfield, IL	ADS201844 5 mL Kit	Agente hemostático
Guide wire	Nihon MDM, Tokyo, Japan	28163GWT	Dilator
Indigo carmine	Various manufacturers	N/A	Agente de coloração do disco
Kerrison punch handle	Elliquence, Baldwin, NY	12-1947	Kerrison
Kerrison punch, angled type, Ø3.5 mm, effective length 360 mm	Elliquence, Baldwin, NY	12-1938	Kerrison
Kerrison punch, angled type, Ø4.0 mm, effective length 360 mm	Elliquence, Baldwin, NY	12-1940	Kerrison
LED light source unit for endoscopy (LED 1.2 set)	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	51610011 86-164	Câmera
Primado2 drill system	Nakanishi, Kanuma, Japan	P200-CU-100	Broca de alta velocidade
Primado2 foot controller	Nakanishi, Kanuma, Japan	FC-73	Broca de alta velocidade
Primado2 Slim motor handpiece	Nakanishi, Kanuma, Japan	P200-SMH-HS	Broca de alta velocidade
PTC needle type B, 18-gauge × 200 mm	Hakkou Shoji, Sapporo, Japan	22411830	Dilator
Rongeur, working length 360 mm, φ3.0 mm	RIWOspine, Knittlingen, Germany	89240.1003	Ronguer de tecidos moles
Sosegon	Maruishi Pharma, Osaka, Japan	N/A	Pentazocina
Step dilator set (5 pieces)	Elliquence, Baldwin, NY	CSD-5	Dilator
Surgical drain	Various manufacturers	N/A	Drenagem pós-operatória
Super Slim Attachment 200	Nakanishi, Kanuma, Japan	P200-RA330-L	Broca de alta velocidade
Surgi-Max Air	Elliquence, Baldwin, NY	IEC4-SP	Dispositivo bipolar
Trigger-Flex	Elliquence, Baldwin, NY	DTF-40	Dispositivo bipolar
VERTEBRIS lumbar, 25°, 6.9 mm, working length 207 mm	RIWOspine GmbH, Knittlingen, Germany	89210.1254	Endoscópio rígido
Working channel, duckbill type, Ø8.0 mm, length 165 mm	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	11-2910	Cânula de bico de pato
Working channel, elevator type, Ø8.0 mm, length 165 mm	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	11-2916	Cânula oblíqua