Este estudo apresenta uma meta-análise comparando a drenagem biliar guiada por ultrassonografia endoscópica (EUS-BD) e a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP) para obstrução biliar em pacientes com anatomia gastrointestinal alterada.
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Artigo de investigação
Este estudo apresenta uma meta-análise comparando a drenagem biliar guiada por ultrassonografia endoscópica (EUS-BD) e a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP) para obstrução biliar em pacientes com anatomia gastrointestinal alterada.
A intubação por CPRE é frequentemente difícil em pacientes com obstrução biliar e alterações na estrutura gastrointestinal, como após cirurgia de Roux-en-Y ou Billroth II. A DBC-EUS é um método alternativo. Esta meta-análise deve comparar de forma sistemática a eficácia e segurança da DBC-EUS e da CPRE nesses pacientes. Os estudos foram recuperados do PubMed, Embase, Web of Science e da Cochrane Library entre 2011 e 2026. Foram incluídos estudos originais que compararam DBC-EUS e CPRE em pacientes com obstrução biliar e histórico de cirurgia de reconstrução gastrointestinal. Dois pesquisadores realizaram independentemente a triagem da literatura, extração de dados e avaliação da qualidade. Foi realizada uma meta-análise utilizando o Review Manager. As principais medidas de desfecho foram taxa de sucesso técnico, taxa de sucesso clínico, eventos adversos e tempo do procedimento. Um total de 6 estudos envolvendo 572 pacientes (201 no grupo DBC-EUS e 371 no grupo CPRE) foram incluídos na análise de sucesso técnico. A meta-análise demonstrou que a taxa agregada de sucesso técnico foi de 90,5% (182/201) no grupo DBC-EUS e de 70,4% (261/371) no grupo CPRE, resultando em uma razão de chances (RC) de 3,60 (IC 95%: 2,12–6,13; p < 0,00001). Para o sucesso clínico, a razão de chances agregada foi de 3,52 (IC 95%: 2,07–5,98; p < 0,00001), demonstrando uma vantagem estatisticamente significativa em relação à CPRE. Em termos de segurança, não houve diferença na incidência geral de eventos adversos entre os dois grupos (25,9% vs. 20,5%; RC: 1,54, IC 95%: 0,97–2,44). Em pacientes com obstrução biliar e anatomia gastrointestinal cirurgicamente alterada, a DBC-EUS esteve associada a taxas agregadas mais altas de sucesso técnico e clínico nos estudos observacionais disponíveis, além de tempo de procedimento mais curto do que a CPRE. No entanto, as evidências atuais ainda são insuficientes para estabelecer uma diferença definitiva na ocorrência geral de eventos adversos. A DBC-EUS representa uma modalidade viável e altamente eficaz de drenagem alternativa para essa população desafiadora, especialmente quando se prevê que a CPRE convencional seja tecnicamente difícil.
A obstrução biliar é uma condição obstrutiva. Patologicamente, o sistema biliar está bloqueado1. As etiologias incluem doenças pancreáticas, colangiocarcinoma, câncer de ampola, cálculos biliares, condições cirúrgicas, etc.2. A alteração patológica principal é o estase biliar e a alta pressão no ducto biliar, o que leva a uma série de sintomas e complicações3. Técnicas intervencionistas endoscópicas, como ERCP-BD e EUS-BD, são utilizadas clinicamente4. A ERCP-BD é o principal método de tratamento paliativo para obstrução biliar, podendo aliviar os sintomas e prolongar o período de sobrevida5. Problemas anatômicos podem afetar seu sucesso, especialmente quando a ampola é invadida pelo duodeno, que é a principal causa de falha da ERCP-BD, com uma taxa de falha variando de 0,5% a 16%. A pancreatite relacionada ao procedimento é um problema importante na prática clínica6,7. Apesar dessas limitações, a ERCP-BD continua sendo uma intervenção fundamental, e inúmeras meta-análises foram realizadas para comparar sistematicamente sua eficácia terapêutica com métodos alternativos de drenagem, como a EUS-BD8,9.
Nos últimos anos, a drenagem biliar guiada por ultrassonografia endoscópica emergiu rapidamente no tratamento da obstrução biliar maligna, com expansão significativa de suas aplicações clínicas4,10. A EUS é um dispositivo médico de ponta que combina tecnologias endoscópica e ultrassonográfica, oferecendo vantagens notáveis: em primeiro lugar, proporciona um trajeto de punção mais flexível, permitindo acesso direto aos ductos biliares intra-hepáticos ou extra-hepáticos através do estômago ou duodeno proximal, fornecendo assim uma rota confiável de drenagem para pacientes com invasão duodenal ou alterações anatômicas pós-cirúrgicas. Em segundo lugar, essa tecnologia evita complicações relacionadas à CPRE, especialmente por não necessitar de intubação do ducto pancreático, reduzindo assim o risco de pancreatite11. Além disso, com orientação ultrassonográfica em tempo real, a DB-EUS pode avaliar os tecidos ao redor do ducto biliar e a infiltração tumoral, fornecendo informações para diagnóstico complementar e estadiamento. Ademais, essa técnica em si constitui uma solução fundamental para superar impasses clínicos decorrentes de falha na CPRE ou reobstrução pós-operatória, oferecendo uma estratégia para as vias terapêuticas12.
Embora numerosas meta-análises tenham comparado sistematicamente a BD por EUS e a CPRE para drenagem biliar convencional12,13,14, as evidências ainda são escassas em relação aos pacientes com anatomia gastrointestinal cirurgicamente alterada (SAGA). Nessa população específica, a CPRE convencional é tecnicamente desafiadora e frequentemente mal-sucedida devido à acentuada distorção anatômica. Hipotetiza-se que a BD por EUS, que intrinsecamente contorna essas barreiras anatômicas por meio de acesso transmural direto, demonstre taxas superiores de sucesso técnico e clínico, juntamente com um perfil de segurança comparável ao da CPRE. Pelo que se sabe atualmente, esta é a primeira revisão sistemática e meta-análise especificamente projetada para avaliar a eficácia e segurança comparativas dessas duas modalidades na população com SAGA. Ao fornecer uma síntese robusta das evidências atuais, este estudo tem como objetivo oferecer novos insights e estabelecer orientações baseadas em evidências para a tomada de decisões clínicas nesse grupo populacional desafiador.
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Diretrizes e registro oficial
O relato seguiu as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA); a lista de verificação PRISMA preenchida está disponível nos Materiais Suplementares. O protocolo do estudo foi registrado prospectivamente no PROSPERO (CRD420261297962). Todas as ferramentas ou materiais utilizados neste estudo estão listados na Tabela de Materiais.
Estratégia de busca
Três revisores realizaram independentemente a busca eletrônica abrangente em duplicata, abrangendo registros de 1º de janeiro de 2011 a 1º de janeiro de 2026. Este estudo adotou uma estratégia de cobertura em sua busca, recuperando sistematicamente bases de dados eletrônicas, incluindo PubMed, Embase, Web of Science e o Registro Central de Ensaios Controlados da Cochrane (CENTRAL). Os estudos elegíveis estão limitados a estudos de coorte observacionais. Para capturar as evidências mais recentes, foi realizada uma busca complementar utilizando as mesmas bases de dados e estratégia de busca para identificar quaisquer novos estudos de coorte observacionais publicados que atendessem aos critérios de inclusão.
Critérios de inclusão
A revisão sistemática utilizou termos de busca como: “obstrução biliar”, “icterícia obstrutiva”, “CPRE”, “EUS” e “ultrassonografia endoscópica”. “anatomia cirurgicamente alterada”, “cálculos de via biliar principal” e “reconstrução do trato digestivo”. As cadeias de busca booleanas detalhadas e a sintaxe específica para cada base de dados estão fornecidas nas Tabelas Suplementares 1–4. Não houve restrições de idioma, mas a busca foi limitada aos últimos 15 anos, de 1º de janeiro de 2011 a 1º de janeiro de 2026. Para os pacientes, os critérios de inclusão foram os seguintes: pacientes elegíveis tinham mais de 20 anos de idade15; foi realizada DB-EUS (incluindo quaisquer abordagens guiadas por ultrassom transmurais ou transpapilares) ou CPRE (incluindo CPRE convencional e com assistência de enteroscopia com balão) para o manejo da obstrução biliar; e tinham histórico de cirurgia gastrointestinal alta com reconstrução em Y de Roux ou em Billroth II16. Foram excluídas revisões técnicas ou narrativas, estudos não comparativos, relatos de casos e estudos que abordavam obstruções de outros órgãos. As referências dos artigos identificados após a busca inicial também foram revisadas manualmente.
Extração de dados
Dois revisores (Yu, Liu) extraíram independentemente características detalhadas dos ensaios para a Tabela 1, registrando rigorosamente: técnicas específicas de EUS-BD e ERCP, anatomia cirúrgica subjacente, indicações benignas versus malignas, definições específicas do estudo para sucesso técnico e clínico (incluindo limiares de redução da bilirrubina e pontos temporais de avaliação), e experiência do operador ou da instituição. Os dados analisados incluem sucesso técnico, sucesso clínico, colangite, pancreatite, eventos adversos, oclusão do stent, tempo de sobrevida, tempo do procedimento, tempo de internação hospitalar, disfunção do stent e migração do stent. Para estudos de coorte observacionais com mais de dois grupos ou que utilizaram delineamentos fatoriais permitindo comparações múltiplas, apenas as informações e dados relevantes à questão de pesquisa, conforme relatados nas publicações originais, foram extraídos seletivamente. Caso uma meta-análise indicasse a inclusão de dados não publicados obtidos diretamente dos autores originais, esses dados foram extraídos a partir dos gráficos de floresta, e os relatórios originais dos ensaios foram confrontados para verificar a elegibilidade segundo os critérios de inclusão. Os dados confirmados como relevantes para nossos desfechos de interesse foram então integrados aos dados extraídos das publicações primárias dos ensaios para análise.
Definições
Nesta meta-análise, a DB-EUS foi avaliada como uma categoria intervencionista abrangente. As abordagens procedimentais específicas incluídas na DB-EUS foram a hepaticogastrostomia guiada por EUS (EUS-HGS), a coledocoduodenostomia guiada por EUS (EUS-CDS), a intervenção anterógrada guiada por EUS (EUS-AG) e a técnica de rendezvous guiada por EUS (EUS-RV). Para fins da análise estatística primária, os dados de desfecho de todas essas modalidades específicas de DB-EUS foram agrupados de forma abrangente em uma única coorte experimental para comparação com o grupo controle de CPRE. O sucesso técnico foi determinado com base no seguinte critério: a colocação planejada de um stent metálico ou a remoção de cálculos foi concluída com sucesso por meio de EUS ou CPRE. Enquanto o sucesso clínico foi predominantemente definido como uma redução da bilirrubina sérica total para abaixo da metade do valor basal dentro de 1 a 4 semanas15,17,18,19, adotaram-se as definições específicas utilizadas por cada estudo original. Essas pequenas variações entre estudos na definição de sucesso clínico (por exemplo, diferenças no período de avaliação ou na inclusão da resolução dos sintomas clínicos) foram meticulosamente documentadas durante a extração dos dados.
Todos os eventos adversos ocorridos nos 14 dias pós-operatórios foram definidos como eventos adversos gerais, os quais incluíram eventos relacionados ao procedimento (sangramento, perfuração incluindo biliar ou duodenal, pancreatite aguda, vazamento biliar); eventos infecciosos (colangite, colecistite, abscesso hepático, bacteremia/sepsia); eventos relacionados à prótese (oclusão precoce da prótese, migração [intraperitoneal ou intraluminal], má posição, reobstrução tardia devido ao crescimento tumoral); eventos sistêmicos (complicações cardiopulmonares relacionadas à sedação, alergia ao agente de contraste); e outros eventos raros (hematoma hepático subcapsular, pneumoperitônio, lesão da veia porta, fio-guia quebrado retido, morte relacionada ao procedimento)17,19. A RBO foi definida como uma condição caracterizada por quadro clínico sintomático e dilatação do trato biliar confirmada radiologicamente15. O tempo do procedimento foi definido desde a inserção do endoscópio até a colocação da prótese17,19.
Avaliação da qualidade
Dois revisores independentes (Yu e Liu) avaliaram de forma sistemática a qualidade metodológica dos estudos observacionais incluídos utilizando a Escala de Newcastle-Ottawa (NOS). Esta ferramenta validada avalia os estudos em três domínios: seleção dos grupos de estudo, comparabilidade entre os grupos e verificação do desfecho de interesse. Estudos com pontuação de 7 a 9 pontos foram considerados de alta qualidade metodológica (baixo risco de viés), de 4 a 6 pontos como qualidade moderada e de 0 a 3 pontos como baixa qualidade. Quaisquer discrepâncias entre os revisores foram resolvidas por consenso ou mediante consulta a um terceiro revisor (Zhang).
Análise estatística
Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o software Review Manager (RevMan), versão 5.4 (The Cochrane Collaboration, Londres, Reino Unido). Dados dicotômicos foram analisados usando razões de chances (OR) e intervalos de confiança de 95% (ICs). Um modelo de efeitos fixos foi principalmente utilizado para a síntese dos dados. Embora um modelo de efeitos aleatórios seja geralmente recomendado na presença de heterogeneidade substancial (I2 > 50%), o número limitado de estudos incluídos na nossa análise (n = 6) poderia levar a uma estimativa imprecisa da variância entre estudos (τ2). Portanto, a abordagem de efeitos fixos foi mantida principalmente para evitar que um peso desproporcional fosse atribuído a ensaios menores, mas, de forma importante, um modelo de efeitos aleatórios foi aplicado como análise de sensibilidade previamente especificada para avaliar a estabilidade das estimativas agrupadas diante da heterogeneidade clínica. A avaliação de viés de publicação por meio da inspeção de gráficos em funil e testes estatísticos formais foi inicialmente considerada. Contudo, de acordo com as recomendações do Cochrane Handbook, esta análise não foi realizada porque o número de estudos incluídos (n = 6) era insuficiente (menos de 10) para gerar resultados com poder estatístico e confiabilidade adequados.
Primeiro, foram calculadas as estimativas do efeito específicas para cada estudo. Para desfechos dicotômicos, isso foi expresso como uma razão de chances (OR) com IC de 95%, calculada pelo método de Mantel-Haenszel. Para desfechos contínuos, a diferença média (MD) com IC de 95% foi derivada utilizando o método da variância inversa. Posteriormente, as proporções agregadas dos desfechos para cada grupo de intervenção foram estimadas pelo método da variância inversa e transformação logito. A heterogeneidade foi avaliada utilizando o teste Q de Cochran e a estatística I2. Para explorar possíveis fontes de heterogeneidade substancial, foram planejadas análises de subgrupos com base em diferentes abordagens ou tipos de reconstrução gastrointestinal por EUS-BD. Além disso, análises de sensibilidade foram realizadas mediante exclusão sequencial de estudos individuais para avaliar a estabilidade e confiabilidade dos resultados agregados.
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Seleção dos estudos e características dos ensaios
Um total de 528 registros foi inicialmente identificado por meio da busca sistemática16,17,18,19,20,21. Após a remoção de 37 duplicatas, 491 registros foram submetidos à triagem de título e resumo, resultando na exclusão de 234 estu...
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Nesta revisão sistemática e meta-análise de 6 estudos de coorte observacionais envolvendo mais de 578 pacientes, compararam-se as taxas de sucesso, os perfis de segurança e os desfechos relacionados ao tempo entre EUS-BD e ERCP-BD no tratamento da obstrução do trato biliar em pacientes com anatomia gastrointestinal alterada. As análises agrupadas revelaram os seguintes achados principais: 1) a EUS-BD demonstrou taxas significativamente maiores de sucesso técnico e clínico, além de um tempo de procedimento mais curto, em ...
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Os autores não têm nada a declarar.
Os autores agradecem sinceramente ao Colegiado de Tecnologia Médica, ao Colegiado de Medicina Básica e ao Segundo Hospital da Universidade Médica de Hebei pelo apoio administrativo e técnico, bem como por fornecer as instalações de pesquisa essenciais e o ambiente clínico que facilitaram este estudo.
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| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Biblioteca Cochrane | Wiley | URL: https://www.cochranelibrary.com; Base de dados acessada até 1º de janeiro de 2026 | Pesquisa bibliográfica |
| Embase | Elsevier | URL: https://www.embase.com; Base de dados acessada até 1º de janeiro de 2026 | Pesquisa bibliográfica |
| EndNote | Clarivate | URL: https://endnote.com; Versão 21 | Gestão de referências e bibliografia |
| PROSPERO | Centro de Revisões e Divulgação, Universidade de York | URL: https://www.crd.york.ac.uk/prospero; Identificador: CRD420261297962 | Registro de protocolo |
| PubMed | Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA | URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov; Base de dados acessada até 1º de janeiro de 2026 | Pesquisa bibliográfica |
| Gerenciador de Revisões (RevMan) | Colaboração Cochrane | URL: https://revman.cochrane.org; Versão 5.4 | Meta-análise e gráfico de floresta |
| Web of Science | Clarivate | URL: https://www.webofscience.com; Base de dados acessada até 1º de janeiro de 2026 | Pesquisa bibliográfica |
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