Este estudo apresenta uma meta-análise comparando a drenagem biliar guiada por ultrassonografia endoscópica (EUS-BD) e a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP) para obstrução biliar em pacientes com anatomia gastrointestinal alterada.
Artigo de investigação
Drenagem Biliar Guiada por Ultrassom Endoscópico em Anatomia Gastrointestinal Alterada: Uma Revisão Sistemática e Metanálise
Neste artigo
Resumo
Resumo
A intubação por CPRE é frequentemente difícil em pacientes com obstrução biliar e alterações na estrutura gastrointestinal, como após cirurgia de Roux-en-Y ou Billroth II. A DBC-EUS é um método alternativo. Esta meta-análise deve comparar de forma sistemática a eficácia e segurança da DBC-EUS e da CPRE nesses pacientes. Os estudos foram recuperados do PubMed, Embase, Web of Science e da Cochrane Library entre 2011 e 2026. Foram incluídos estudos originais que compararam DBC-EUS e CPRE em pacientes com obstrução biliar e histórico de cirurgia de reconstrução gastrointestinal. Dois pesquisadores realizaram independentemente a triagem da literatura, extração de dados e avaliação da qualidade. Foi realizada uma meta-análise utilizando o Review Manager. As principais medidas de desfecho foram taxa de sucesso técnico, taxa de sucesso clínico, eventos adversos e tempo do procedimento. Um total de 6 estudos envolvendo 572 pacientes (201 no grupo DBC-EUS e 371 no grupo CPRE) foram incluídos na análise de sucesso técnico. A meta-análise demonstrou que a taxa agregada de sucesso técnico foi de 90,5% (182/201) no grupo DBC-EUS e de 70,4% (261/371) no grupo CPRE, resultando em uma razão de chances (RC) de 3,60 (IC 95%: 2,12–6,13; p < 0,00001). Para o sucesso clínico, a razão de chances agregada foi de 3,52 (IC 95%: 2,07–5,98; p < 0,00001), demonstrando uma vantagem estatisticamente significativa em relação à CPRE. Em termos de segurança, não houve diferença na incidência geral de eventos adversos entre os dois grupos (25,9% vs. 20,5%; RC: 1,54, IC 95%: 0,97–2,44). Em pacientes com obstrução biliar e anatomia gastrointestinal cirurgicamente alterada, a DBC-EUS esteve associada a taxas agregadas mais altas de sucesso técnico e clínico nos estudos observacionais disponíveis, além de tempo de procedimento mais curto do que a CPRE. No entanto, as evidências atuais ainda são insuficientes para estabelecer uma diferença definitiva na ocorrência geral de eventos adversos. A DBC-EUS representa uma modalidade viável e altamente eficaz de drenagem alternativa para essa população desafiadora, especialmente quando se prevê que a CPRE convencional seja tecnicamente difícil.
Introdução
A obstrução biliar é uma condição obstrutiva. Patologicamente, o sistema biliar está bloqueado1. As etiologias incluem doenças pancreáticas, colangiocarcinoma, câncer de ampola, cálculos biliares, condições cirúrgicas, etc.2. A alteração patológica principal é o estase biliar e a alta pressão no ducto biliar, o que leva a uma série de sintomas e complicações3. Técnicas intervencionistas endoscópicas, como ERCP-BD e EUS-BD, são utilizadas clinicamente4. A ERCP-BD é o principal método de tratamento paliativo para obstrução biliar, podendo aliviar os sintomas e prolongar o período de sobrevida5. Problemas anatômicos podem afetar seu sucesso, especialmente quando a ampola é invadida pelo duodeno, que é a principal causa de falha da ERCP-BD, com uma taxa de falha variando de 0,5% a 16%. A pancreatite relacionada ao procedimento é um problema importante na prática clínica6,7. Apesar dessas limitações, a ERCP-BD continua sendo uma intervenção fundamental, e inúmeras meta-análises foram realizadas para comparar sistematicamente sua eficácia terapêutica com métodos alternativos de drenagem, como a EUS-BD8,9.
Nos últimos anos, a drenagem biliar guiada por ultrassonografia endoscópica emergiu rapidamente no tratamento da obstrução biliar maligna, com expansão significativa de suas aplicações clínicas4,10. A EUS é um dispositivo médico de ponta que combina tecnologias endoscópica e ultrassonográfica, oferecendo vantagens notáveis: em primeiro lugar, proporciona um trajeto de punção mais flexível, permitindo acesso direto aos ductos biliares intra-hepáticos ou extra-hepáticos através do estômago ou duodeno proximal, fornecendo assim uma rota confiável de drenagem para pacientes com invasão duodenal ou alterações anatômicas pós-cirúrgicas. Em segundo lugar, essa tecnologia evita complicações relacionadas à CPRE, especialmente por não necessitar de intubação do ducto pancreático, reduzindo assim o risco de pancreatite11. Além disso, com orientação ultrassonográfica em tempo real, a DB-EUS pode avaliar os tecidos ao redor do ducto biliar e a infiltração tumoral, fornecendo informações para diagnóstico complementar e estadiamento. Ademais, essa técnica em si constitui uma solução fundamental para superar impasses clínicos decorrentes de falha na CPRE ou reobstrução pós-operatória, oferecendo uma estratégia para as vias terapêuticas12.
Embora numerosas meta-análises tenham comparado sistematicamente a BD por EUS e a CPRE para drenagem biliar convencional12,13,14, as evidências ainda são escassas em relação aos pacientes com anatomia gastrointestinal cirurgicamente alterada (SAGA). Nessa população específica, a CPRE convencional é tecnicamente desafiadora e frequentemente mal-sucedida devido à acentuada distorção anatômica. Hipotetiza-se que a BD por EUS, que intrinsecamente contorna essas barreiras anatômicas por meio de acesso transmural direto, demonstre taxas superiores de sucesso técnico e clínico, juntamente com um perfil de segurança comparável ao da CPRE. Pelo que se sabe atualmente, esta é a primeira revisão sistemática e meta-análise especificamente projetada para avaliar a eficácia e segurança comparativas dessas duas modalidades na população com SAGA. Ao fornecer uma síntese robusta das evidências atuais, este estudo tem como objetivo oferecer novos insights e estabelecer orientações baseadas em evidências para a tomada de decisões clínicas nesse grupo populacional desafiador.
Protocolo
Diretrizes e registro oficial
O relato seguiu as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA); a lista de verificação PRISMA preenchida está disponível nos Materiais Suplementares. O protocolo do estudo foi registrado prospectivamente no PROSPERO (CRD420261297962). Todas as ferramentas ou materiais utilizados neste estudo estão listados na Tabela de Materiais.
Estratégia de busca
Três revisores realizaram independentemente a busca eletrônica abrangente em duplicata, abrangendo registros de 1º de janeiro de 2011 a 1º de janeiro de 2026. Este estudo adotou uma estratégia de cobertura em sua busca, recuperando sistematicamente bases de dados eletrônicas, incluindo PubMed, Embase, Web of Science e o Registro Central de Ensaios Controlados da Cochrane (CENTRAL). Os estudos elegíveis estão limitados a estudos de coorte observacionais. Para capturar as evidências mais recentes, foi realizada uma busca complementar utilizando as mesmas bases de dados e estratégia de busca para identificar quaisquer novos estudos de coorte observacionais publicados que atendessem aos critérios de inclusão.
Critérios de inclusão
A revisão sistemática utilizou termos de busca como: “obstrução biliar”, “icterícia obstrutiva”, “CPRE”, “EUS” e “ultrassonografia endoscópica”. “anatomia cirurgicamente alterada”, “cálculos de via biliar principal” e “reconstrução do trato digestivo”. As cadeias de busca booleanas detalhadas e a sintaxe específica para cada base de dados estão fornecidas nas Tabelas Suplementares 1–4. Não houve restrições de idioma, mas a busca foi limitada aos últimos 15 anos, de 1º de janeiro de 2011 a 1º de janeiro de 2026. Para os pacientes, os critérios de inclusão foram os seguintes: pacientes elegíveis tinham mais de 20 anos de idade15; foi realizada DB-EUS (incluindo quaisquer abordagens guiadas por ultrassom transmurais ou transpapilares) ou CPRE (incluindo CPRE convencional e com assistência de enteroscopia com balão) para o manejo da obstrução biliar; e tinham histórico de cirurgia gastrointestinal alta com reconstrução em Y de Roux ou em Billroth II16. Foram excluídas revisões técnicas ou narrativas, estudos não comparativos, relatos de casos e estudos que abordavam obstruções de outros órgãos. As referências dos artigos identificados após a busca inicial também foram revisadas manualmente.
Extração de dados
Dois revisores (Yu, Liu) extraíram independentemente características detalhadas dos ensaios para a Tabela 1, registrando rigorosamente: técnicas específicas de EUS-BD e ERCP, anatomia cirúrgica subjacente, indicações benignas versus malignas, definições específicas do estudo para sucesso técnico e clínico (incluindo limiares de redução da bilirrubina e pontos temporais de avaliação), e experiência do operador ou da instituição. Os dados analisados incluem sucesso técnico, sucesso clínico, colangite, pancreatite, eventos adversos, oclusão do stent, tempo de sobrevida, tempo do procedimento, tempo de internação hospitalar, disfunção do stent e migração do stent. Para estudos de coorte observacionais com mais de dois grupos ou que utilizaram delineamentos fatoriais permitindo comparações múltiplas, apenas as informações e dados relevantes à questão de pesquisa, conforme relatados nas publicações originais, foram extraídos seletivamente. Caso uma meta-análise indicasse a inclusão de dados não publicados obtidos diretamente dos autores originais, esses dados foram extraídos a partir dos gráficos de floresta, e os relatórios originais dos ensaios foram confrontados para verificar a elegibilidade segundo os critérios de inclusão. Os dados confirmados como relevantes para nossos desfechos de interesse foram então integrados aos dados extraídos das publicações primárias dos ensaios para análise.
Definições
Nesta meta-análise, a DB-EUS foi avaliada como uma categoria intervencionista abrangente. As abordagens procedimentais específicas incluídas na DB-EUS foram a hepaticogastrostomia guiada por EUS (EUS-HGS), a coledocoduodenostomia guiada por EUS (EUS-CDS), a intervenção anterógrada guiada por EUS (EUS-AG) e a técnica de rendezvous guiada por EUS (EUS-RV). Para fins da análise estatística primária, os dados de desfecho de todas essas modalidades específicas de DB-EUS foram agrupados de forma abrangente em uma única coorte experimental para comparação com o grupo controle de CPRE. O sucesso técnico foi determinado com base no seguinte critério: a colocação planejada de um stent metálico ou a remoção de cálculos foi concluída com sucesso por meio de EUS ou CPRE. Enquanto o sucesso clínico foi predominantemente definido como uma redução da bilirrubina sérica total para abaixo da metade do valor basal dentro de 1 a 4 semanas15,17,18,19, adotaram-se as definições específicas utilizadas por cada estudo original. Essas pequenas variações entre estudos na definição de sucesso clínico (por exemplo, diferenças no período de avaliação ou na inclusão da resolução dos sintomas clínicos) foram meticulosamente documentadas durante a extração dos dados.
Todos os eventos adversos ocorridos nos 14 dias pós-operatórios foram definidos como eventos adversos gerais, os quais incluíram eventos relacionados ao procedimento (sangramento, perfuração incluindo biliar ou duodenal, pancreatite aguda, vazamento biliar); eventos infecciosos (colangite, colecistite, abscesso hepático, bacteremia/sepsia); eventos relacionados à prótese (oclusão precoce da prótese, migração [intraperitoneal ou intraluminal], má posição, reobstrução tardia devido ao crescimento tumoral); eventos sistêmicos (complicações cardiopulmonares relacionadas à sedação, alergia ao agente de contraste); e outros eventos raros (hematoma hepático subcapsular, pneumoperitônio, lesão da veia porta, fio-guia quebrado retido, morte relacionada ao procedimento)17,19. A RBO foi definida como uma condição caracterizada por quadro clínico sintomático e dilatação do trato biliar confirmada radiologicamente15. O tempo do procedimento foi definido desde a inserção do endoscópio até a colocação da prótese17,19.
Avaliação da qualidade
Dois revisores independentes (Yu e Liu) avaliaram de forma sistemática a qualidade metodológica dos estudos observacionais incluídos utilizando a Escala de Newcastle-Ottawa (NOS). Esta ferramenta validada avalia os estudos em três domínios: seleção dos grupos de estudo, comparabilidade entre os grupos e verificação do desfecho de interesse. Estudos com pontuação de 7 a 9 pontos foram considerados de alta qualidade metodológica (baixo risco de viés), de 4 a 6 pontos como qualidade moderada e de 0 a 3 pontos como baixa qualidade. Quaisquer discrepâncias entre os revisores foram resolvidas por consenso ou mediante consulta a um terceiro revisor (Zhang).
Análise estatística
Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o software Review Manager (RevMan), versão 5.4 (The Cochrane Collaboration, Londres, Reino Unido). Dados dicotômicos foram analisados usando razões de chances (OR) e intervalos de confiança de 95% (ICs). Um modelo de efeitos fixos foi principalmente utilizado para a síntese dos dados. Embora um modelo de efeitos aleatórios seja geralmente recomendado na presença de heterogeneidade substancial (I2 > 50%), o número limitado de estudos incluídos na nossa análise (n = 6) poderia levar a uma estimativa imprecisa da variância entre estudos (τ2). Portanto, a abordagem de efeitos fixos foi mantida principalmente para evitar que um peso desproporcional fosse atribuído a ensaios menores, mas, de forma importante, um modelo de efeitos aleatórios foi aplicado como análise de sensibilidade previamente especificada para avaliar a estabilidade das estimativas agrupadas diante da heterogeneidade clínica. A avaliação de viés de publicação por meio da inspeção de gráficos em funil e testes estatísticos formais foi inicialmente considerada. Contudo, de acordo com as recomendações do Cochrane Handbook, esta análise não foi realizada porque o número de estudos incluídos (n = 6) era insuficiente (menos de 10) para gerar resultados com poder estatístico e confiabilidade adequados.
Primeiro, foram calculadas as estimativas do efeito específicas para cada estudo. Para desfechos dicotômicos, isso foi expresso como uma razão de chances (OR) com IC de 95%, calculada pelo método de Mantel-Haenszel. Para desfechos contínuos, a diferença média (MD) com IC de 95% foi derivada utilizando o método da variância inversa. Posteriormente, as proporções agregadas dos desfechos para cada grupo de intervenção foram estimadas pelo método da variância inversa e transformação logito. A heterogeneidade foi avaliada utilizando o teste Q de Cochran e a estatística I2. Para explorar possíveis fontes de heterogeneidade substancial, foram planejadas análises de subgrupos com base em diferentes abordagens ou tipos de reconstrução gastrointestinal por EUS-BD. Além disso, análises de sensibilidade foram realizadas mediante exclusão sequencial de estudos individuais para avaliar a estabilidade e confiabilidade dos resultados agregados.
Resultados
Seleção dos estudos e características dos ensaios
Um total de 528 registros foi inicialmente identificado por meio da busca sistemática16,17,18,19,20,21. Após a remoção de 37 duplicatas, 491 registros foram submetidos à triagem de título e resumo, resultando na exclusão de 234 estudos. Uma avaliação de texto completo foi realizada nos 257 artigos restantes, dos quais 251 foram excluídos, restando exatamente 6 estudos que atenderam aos critérios de inclusão. Um total de 578 pacientes dos seis estudos incluídos foi inicialmente identificado (EUS-BD: 203; ERCP: 375)15,16,17,18,19,20. É importante observar que as variações nos denominadores entre as análises de desfecho específicas (por exemplo, 572 pacientes avaliados quanto ao sucesso técnico, 443 quanto ao sucesso clínico) refletem dados de desfecho ausentes nos estudos primários originais, e não exclusão seletiva de pacientes da análise agrupada. Todos os pacientes nos estudos eram exclusivamente da Ásia Oriental. As etiologias da obstrução biliar nos estudos incluídos abrangeram uma mistura heterogênea de condições tanto malignas quanto benignas. Embora doenças malignas—principalmente cânceres de pâncreas, estômago, vesícula biliar e vias biliares—constituíssem a maioria dos casos, condições benignas como cálculos de ducto biliar comum também foram avaliadas15,16,17,18,19,20. O diâmetro do ducto biliar comum variou de 8 mm a 14 mm em ambos os grupos15,16,19. Os tipos de cirurgia de reconstrução gastrointestinal incluem os seguintes: gastrojejunostomia de Billroth II, reconstrução em Y de Roux, pancreatoduodenectomia, colangiodejunostomia e gastrojejunostomia.
Avaliação da qualidade dos estudos incluídos
A qualidade metodológica dos seis estudos de coorte retrospectivos incluídos foi geralmente alta, com escores NOS variando de 6 a 9 (Tabela 2). Especificamente, todos os estudos demonstraram uma aferição robusta da exposição e dos desfechos, embora alguma variabilidade tenha sido observada no domínio de comparabilidade devido às diferenças inerentes nas reconstruções anatômicas basais entre as coortes. Nenhum estudo foi excluído com base na avaliação de qualidade, mas as nuances metodológicas identificadas foram rigorosamente consideradas na interpretação das estimativas agrupadas.
Resultados principais
Resultados relacionados ao sucesso
Êxito técnico
Seis estudos que compararam o sucesso técnico da EUS-BD (182/201, 90,5%) e da ERCP (261/371, 70,4%) foram agrupados para análise do tamanho do efeito utilizando um modelo de efeitos fixos15,16,17,18,19,20. A razão de chances (OR) foi de 3,60, com um intervalo de confiança de 95% (IC) de (2,12, 6,13). O teste para efeito geral resultou em Z = 4,73, p < 0,00001. Esses resultados indicam uma taxa de sucesso técnico significativamente maior para a EUS-BD em comparação com a ERCP, com uma diferença de risco absoluta de 20,1% (Figura 1A). Em relação à heterogeneidade substancial observada no sucesso técnico (I2 = 75%), foram realizadas uma análise de sensibilidade leave-one-out e uma análise por modelo de efeitos aleatórios. A significância estatística, a magnitude do efeito e os intervalos de confiança permaneceram robustos no modelo de efeitos aleatórios, indicando que os achados são estáveis apesar das variações subjacentes na reconstrução anatômica, etiologia da doença e técnicas procedimentais específicas. Uma avaliação qualitativa sugere que essa heterogeneidade é predominantemente impulsionada por variações clínicas e metodológicas, e não por anomalias estatísticas. Especificamente, os ensaios incluídos abrangeram diferentes tipos de reconstrução gastrointestinal (por exemplo, Roux-en-Y versus Billroth II) e utilizaram abordagens variadas de EUS-BD (por exemplo, hepaticogastrostomia versus colédocoduodenostomia). Além disso, as taxas de sucesso distintas relatadas em certos estudos (por exemplo, Xu 2022) podem refletir a curva de aprendizado institucional associada a técnicas avançadas de EUS em variantes anatômicas extremamente complexas.
Êxito clínico
Cinco estudos relataram sucesso clínico (443 pacientes). A razão de chances (OR) foi de 3,52, com um intervalo de confiança de 95% (IC) de (2,07, 5,98). O teste para o efeito geral resultou em Z = 4,66, p < 0,00001. A taxa de sucesso clínico da BD por EUS é maior do que a da CPRE (Figura 1B). Em comparação com o grupo BD por EUS (25,9%, 52/201), o grupo BD por CPRE apresentou uma incidência menor de eventos adversos (20,5%, 76/371), conforme relatado em seis estudos15,16,17,18,19,20. Não há diferença nos eventos adversos entre BD por EUS e CPRE. (OR, 1,54; IC 95%, 0,97–2,44) (Figura 2A).
Pancreatite pós-procedimento
Quatro estudos relataram pancreatite pós-procedimento (437 pacientes). A drenagem biliar com EUS não resultou em diferença na pancreatite pós-procedimento em comparação com ERCP-BD (OR, 0,55; IC 95%, 0,17-1,74; P, 0,73, Z = 1,02) (Figura 2B).
Pneumonia por aspiração
No que diz respeito à incidência de pneumonia por aspiração, os dois estudos revelaram uma diferença entre os dois grupos: nenhum caso ocorreu no grupo EUS-BD, enquanto dois casos foram observados no grupo ERCP. O risco de pneumonia por aspiração não diferiu significativamente entre os grupos (OR, 0,66; IC 95%, 0,07-6,44; P, 0,72; Z=0,36) (Figura 2C).
Perfuração intestinal
Três estudos avaliaram a perfuração intestinal (361 pacientes). A razão de chances (OR) foi de 0,51, com um intervalo de confiança de 95% (IC) de (0,09, 3,10). O teste para o efeito geral resultou em Z = 0,73, p = 0,47. Com base nesses resultados da análise, não há diferença significativa entre EUS-BD e ERCP (Figura 2D).
Resultados relacionados ao tempo - tempo do procedimento
Uma análise agrupada de dois estudos17,19 demonstrou um tempo total de procedimento significativamente menor para o BD por EUS em comparação com a alternativa, com uma redução média de 37,95 min (IC 95%, -39,97 a -35,93; Z = 36,82). No entanto, esse resultado exigia extrema cautela na interpretação, já que a redução agrupada foi essencialmente determinada por um único conjunto de dados que contribuiu com aproximadamente 98% do peso estatístico. Dadas as variações metodológicas na definição do tempo de procedimento, esse achado foi considerado frágil e não pôde ser amplamente generalizado para todos os procedimentos de BD por EUS e CPRE (Figura 3A).
Outros resultados
Sangramento
Houve uma tendência de redução do risco de sangramento com EUS-BD, embora essa diferença não tenha atingido significância estatística (OR 3,77; IC 95% 0,44-32,13, Z 1,21, p 0,23) (Figura 3B). Quatro estudos relataram as taxas de RBO para os grupos EUS-BD e ERCP-BD. Não houve diferença significativa entre os grupos (OR 0,89, IC 95% 0,53-1,49, Z = 0,45, p 0,65) (Figura 3C).
DISPONIBILIDADE DE DADOS:
Os dados brutos que sustentam as conclusões desta revisão sistemática e meta-análise, incluindo as planilhas abrangentes de extração de dados e os arquivos de análise estatística, foram depositados no repositório público Zenodo e estão livremente acessíveis em https://zenodo.org/records/21455497.
Figura 1: Gráficos floresta comparando as taxas de sucesso entre EUS-BD e ERCP. (A) Sucesso técnico. (B) Sucesso clínico. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 2: Gráficos floresta comparando desfechos relacionados à segurança entre EUS-BD e ERCP. (A) Eventos adversos gerais. (B) Pancreatite pós-procedimento. (C) Pneumonia por aspiração. (D) Perfuração intestinal. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 3: Gráficos floresta comparando desfechos clínicos relacionados ao tempo e outros entre EUS-BD e ERCP. (A) Tempo do procedimento. (B) Sangramento. (C) Obstrução biliar recorrente (OBR). Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 4: Ilustrações esquemáticas de anatomia gastrointestinal alterada e desafios técnicos durante a CPRE. A figura foi concebida e desenhada de novo pelos autores utilizando o Adobe Illustrator. As configurações anatômicas e os cenários procedimentais foram desenvolvidos com base na experiência clínica direta dos autores e nos procedimentos cirúrgicos e endoscópicos padrão realizados rotineiramente pela nossa equipe. As estruturas anatômicas, posições do endoscópio, trajetos dos instrumentos e desafios técnicos foram desenhados manualmente como gráficos vetoriais. Os painéis foram então montados, identificados e exportados como um PDF usando o Adobe Illustrator. Não há preocupações com direitos autorais. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| Autor, Ano | País / Desenho | Experiência do Operador / Centro* | Pacientes (CPRE / EUS) | Indicação (Benigna / Maligna) | Anatomia Alterada Cirurgicamente | Técnica Específica de CPRE | Técnica Específica de DVB por EUS | Definição de Sucesso Técnico* | Definição de Sucesso Clínico* |
| Itonaga 2025 | Japão / Multicêntrico | Centros terciários de alto volume | 98 (54 / 44) | Exclusivamente Maligna | Roux-en-Y, Billroth II, colédoco- jejunostomia, gastro- jejunostomia | CPRE-BE | HGS, HGS+AG, AG, HJS | Implante bem-sucedido de stent/dreno | Redução >50% na bilirrubina dentro de 14 dias |
| Iwashita 2023 | Japão / Multicêntrico | Endoscopistas experientes | 119 (96 / 23) | Exclusivamente Benigna (cálculos de CBD) | Roux-en-Y, Billroth II, colédoco- jejunostomia | CPRE-BE | AG | Eliminação bem-sucedida dos cálculos | Resolução dos sintomas e da colangite |
| Xu 2022 | China / Unicêntrico | Centro de alto volume | 43 (17 / 26) | Exclusivamente Maligna | Roux-en-Y, Billroth II, hepático- jejunostomia | CPRE padrão/BE-CPRE | DVB mista por EUS (não totalmente especificada) | Posicionamento bem-sucedido do stent através da estenose | Redução >50% na bilirrubina dentro de 2 semanas |
| Khashab 2016 | Multinacional / Multicêntrico | Centros internacionais especializados | 98 (49 / 49) | Mista (Benigna 63 / Maligna 35) | Roux-en-Y, Billroth II, pancreático- duodenectomia (presumida) | CPRE-BE | HGS, AGS, RV, HJS, HDS | Acesso bem-sucedido e posicionamento do stent | Redução >50% na bilirrubina em 2 semanas |
| Hakuta 2024 | Japão / Unicêntrico | Endoscopistas experientes | 150 (118 / 32) | Exclusivamente Maligna | Pancreático- duodenectomia, gastrectomia, ressecção do CBD | CPRE-BE | HGS, HJS | Posicionamento bem-sucedido do stent | Redução >50% na bilirrubina dentro de 14-28 dias |
| Shibuki 2025 | Japão / Unicêntrico | Centro terciário experiente | 70 (41 / 29) | Exclusivamente Maligna | Roux-en-Y, Billroth II, pancreático- duodenectomia | CPRE-SBE | HGS | Implante bem-sucedido de stent metálico/plástico | Redução >50% na bilirrubina dentro de 2-4 semanas |
Tabela 1: Características basais e detalhes dos procedimentos dos estudos incluídos. A tabela resume as intervenções específicas, a demografia dos pacientes, a anatomia cirurgicamente alterada subjacente e as definições precisas de sucesso técnico e clínico aplicadas nos ensaios incluídos. Abreviaturas: ERCP = colangiopancreatografia retrógrada endoscópica; EUS-BD = drenagem biliar guiada por ultrassonografia endoscópica; BE-ERCP = ERCP com assistência de enteroscopia com balão; SBE-ERCP = ERCP com assistência de enteroscopia com balão único; HGS = hepaticogastrostomia; AG = intervenção anterógrada; HJS = hepaticojejunostomia; RV = rendezvous; HDS = hepaticoduodenostomia.
| Estudo | Seleção (0–4) | Comparabilidade (0–2) | Desfecho (0–3) | Pontuação Total |
| Hakuta 2024 | 3 | 2 | 3 | 8 |
| Itonaga 2025 | 4 | 1 | 3 | 8 |
| Iwashita 2023 | 3 | 2 | 2 | 7 |
| Khashab 2016 | 4 | 2 | 3 | 9 |
| Shibuki 2025 | 3 | 1 | 3 | 7 |
| Xu 2022 | 3 | 1 | 2 | 6 |
Tabela 2: Avaliação da qualidade dos estudos observacionais incluídos utilizando a Escala de Newcastle-Ottawa (NOS). Estudos com pontuação de 7 a 9 pontos foram considerados de alta qualidade metodológica, indicando baixo risco de viés, enquanto pontuações de 4 a 6 indicaram qualidade moderada.
Tabela Suplementar 1: base de dados PubMed. Estratégia detalhada de busca e termos utilizados para a base de dados PubMed, incluindo combinações de descritores (MeSH) e palavras-chave em texto livre.Clique aqui para baixar este arquivo.
Tabela Suplementar 2: Web of Science. Estratégia detalhada de busca e termos utilizados para o banco de dados Web of Science, descrevendo os operadores booleanos e as cadeias de busca específicas.Clique aqui para baixar este arquivo.
Tabela Suplementar 3: Embase. Estratégia detalhada de busca e termos utilizados para o banco de dados Embase, descrevendo os operadores booleanos específicos e as cadeias de busca.Clique aqui para baixar este arquivo.
Tabela Suplementar 4: Biblioteca Cochrane. Estratégia detalhada de busca e termos utilizados para o banco de dados da Biblioteca Cochrane, descrevendo os operadores booleanos e as cadeias de busca específicas.Clique aqui para baixar este arquivo.
Tabela Suplementar 5: Escala Newcastle Ottawa. Avaliação detalhada do risco de viés utilizando a escala Newcastle-Ottawa (NOS) para estudos de coorte.Clique aqui para baixar este arquivo.
Arquivo Suplementar 1: Lista de verificação. A lista de verificação PRISMA atualizada para o presente estudo. Clique aqui para baixar este arquivo.
Discussão
Nesta revisão sistemática e meta-análise de 6 estudos de coorte observacionais envolvendo mais de 578 pacientes, compararam-se as taxas de sucesso, os perfis de segurança e os desfechos relacionados ao tempo entre EUS-BD e ERCP-BD no tratamento da obstrução do trato biliar em pacientes com anatomia gastrointestinal alterada. As análises agrupadas revelaram os seguintes achados principais: 1) a EUS-BD demonstrou taxas significativamente maiores de sucesso técnico e clínico, além de um tempo de procedimento mais curto, em comparação com a ERCP; 2) embora a EUS-BD tenha apresentado uma tendência numericamente maior na incidência de eventos adversos (25,9%) em comparação com a ERCP (20,5%), essa diferença não atingiu significância estatística (OR 1,54; IC 95%: 0,97–2,44; p = 0,07).
A BD-EUS esteve associada a uma taxa de sucesso significativamente maior em comparação com a CPRE. Explicações potenciais para essa observação incluem as seguintes: Primeiro, a execução bem-sucedida da CPRE depende fortemente do alcance e da canulação bem-sucedida da papila duodenal ou da anastomose bilioentérica por meio de uma abordagem endoscópica retrógrada21,22. Após alterações na estrutura anatômica gastrointestinal, como após reconstrução em Y de Roux ou Billroth II, alças longas, ângulos agudos, etc., dificultam o alcance do sítio-alvo pelo endoscópio. A BD-EUS utiliza a técnica de "punção transmural" para acessar os ductos biliares intra-hepáticos ou extra-hepáticos a partir do estômago ou do bulbo duodenal23,24. Assim, contorna as dificuldades de navegação provocadas pelas variáveis anatômicas. Essa estratégia de "contornar obstáculos" pode explicar parcialmente a maior taxa de sucesso técnico da BD-EUS nesta meta-análise; além disso, o tratamento por CPRE nesses casos frequentemente exige auxílio da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica22. Mesmo que a posição-alvo seja alcançada, a intubação pode falhar devido a um ângulo inadequado ou à falta de suporte. Em contrapartida, a BD-EUS utiliza agulhas especiais, cateteres e ultrassom endoscópico para selecionar novas abordagens, tornando o objetivo técnico mais claro e concentrado.
O sucesso técnico — especificamente, a colocação bem-sucedida do tubo — está intrinsecamente ligado ao sucesso clínico. A DVE-EUS está associada a uma maior probabilidade de sucesso técnico, o que serve como um mecanismo hipotetizado para sua eficácia clínica correspondente. Além disso, o trajeto de drenagem criado pela DVE-EUS — particularmente na hepatogastrostomia — pode ser mais curto e direto. Isso pode tornar a drenagem biliar mais fisiológica ou eficiente, reduzindo os níveis de bilirrubina mais rapidamente23,24,25. Além disso, em alguns casos, o stent metálico colocado com orientação por EUS pode adaptar-se melhor à parede do ducto, proporcionando uma fixação mais estável e reduzindo o risco de disfunção precoce da drenagem26.
Durante os procedimentos de EUS, evita-se a necessidade de uma navegação prolongada e incerta através de uma anatomia intestinal complexa. Esse processo de navegação é tipicamente a etapa mais demorada na CPRE assistida por enteroscopia. Uma vez localizado o ducto biliar-alvo por meio de ultrassom, os passos de punção e colocação de stent são relativamente padronizados e rápidos25. Deve-se observar que a maioria dos estudos incluídos provém de centros experientes11,12,13,14,15,16. Nessas instituições, a BD por EUS já é um procedimento bem dominado. Por outro lado, casos difíceis de CPRE podem exigir tentativas repetidas de canulação ou trocas de instrumentos, o que pode aumentar significativamente o tempo do procedimento22. A análise mostrou que a CPRE esteve associada a uma taxa menor de eventos adversos globais e a um risco reduzido de sangramento em comparação com a BD por CPRE, embora essa diferença não tenha sido estatisticamente significativa. Isso pode ser devido ao acaso estatístico: primeiro, o tamanho total da amostra era pequeno; segundo, os estudos apresentavam ampla variação, dificultando a comparação direta. Deixando de lado a aleatoriedade estatística, esse resultado pode decorrer dos perfis de risco fundamentalmente distintos das duas técnicas, em razão das diferenças procedimentais centrais na obtenção da drenagem biliar.
Do ponto de vista clínico, o perfil específico de eventos adversos da BD por EUS provavelmente está associado a uma combinação de seus princípios técnicos, critérios de seleção de pacientes e maturidade do procedimento. A BD por EUS é uma técnica de drenagem do tipo "criação de rota" que alcança a descompressão mediante a criação de uma fístula não fisiológica por punção direta23. Seu espectro de riscos abrange principalmente complicações como vazamento biliar, sangramento por punção e problemas com o stent, os quais diferem das características de risco do CPRE24,25. Por exemplo, eventos adversos como perfuração pancreática e intestinal estão frequentemente associados à natureza de "seguimento de trajeto" do CPRE convencional26,27. A BD por EUS é utilizada em pacientes considerados de "risco extremamente alto", nos quais se prevê falha no CPRE ou que apresentam estruturas anatômicas extremamente complexas25. Esse grupo de pacientes possui inerentemente um risco basal mais elevado de complicações26,27. Além disso, por ser uma técnica avançada ainda em aprimoramento, a segurança da BD por EUS depende fortemente da experiência do operador, e a curva de aprendizado também pode contribuir para uma proporção dos eventos adversos28. Consequentemente, essa tendência reflete como a BD por EUS, embora alcance taxas técnicas de sucesso mais elevadas no tratamento de obstruções "inacessíveis", faz isso ao custo de assumir seu perfil de risco específico.
No geral, os passos "de alto risco" das duas técnicas pertencem a categorias diferentes. No entanto, nos estudos incluídos nesta análise, foram adotadas medidas relevantes — como o uso de stents revestidos na BD por EUS e o stent profilático no ducto pancreático na CPRE — para manter os riscos principais de cada técnica em níveis igualmente baixos, o que pode explicar a ausência de diferença estatisticamente significativa na incidência geral. O sangramento relacionado à BD por CPRE resulta principalmente da esfincterotomia terapêutica ou da dilatação. Esta é uma intervenção ativa e invasiva, e o sangramento é uma das suas complicações principais e comuns26,27. Em contraste, o risco de sangramento associado à BD por EUS está principalmente relacionado a lesão vascular ao longo do trajeto da punção. Com orientação por ultrassom em tempo real, o operador pode selecionar e evitar ativamente vasos importantes no trajeto da punção, minimizando assim previamente o risco de sangramento24. Portanto, o sangramento na BD por EUS é mais um risco potencial que pode ser prevenido por meio de técnica cuidadosa, e não um desfecho inevitável do procedimento em si.
É fundamental reconhecer que os estudos incluídos apresentam uma convergência de cenários clínicos distintos, notadamente a mistura de obstruções malignas e etiologias benignas (por exemplo, hepatolitíase). Essa distinção é essencialmente importante; a infiltração tumoral frequentemente exacerba a distorção anatômica e aumenta a fragilidade tecidual, o que pode intrinsecamente distorcer os perfis de complicações e as taxas de sucesso em comparação com doenças benignas por cálculos. É crucial reconhecer que o efeito agrupado nesta análise representa uma comparação entre estratégias procedimentais heterogêneas, e não uma comparação direta entre duas intervenções uniformemente padronizadas. Os grupos experimental e controle englobam técnicas fundamentalmente diferentes, que não compartilham indicações idênticas, pontos finais técnicos ou perfis de eventos adversos. Além disso, as intervenções EUS-BD analisadas envolveram diversas técnicas específicas, incluindo hepaticogastrostomia (HGS), colédocoduodenostomia (CDS) e abordagens anterógradas. Cada modalidade apresenta uma relação risco-benefício única — por exemplo, a HGS pode apresentar intrinsecamente um perfil de risco distinto para migração do stent ou vazamento biliar em comparação com a remoção anterógrada de cálculos. Como os estudos incluídos agrupam obstruções biliares malignas com condições benignas (por exemplo, hepatolitíase), que diferem fundamentalmente nos objetivos terapêuticos, pontos finais técnicos, risco de obstrução recorrente e sobrevida esperada, essa mistura etiológica representa uma limitação importante que restringe substancialmente a aplicabilidade clínica das estimativas agrupadas. Consequentemente, os achados não devem ser interpretados como uma preferência terapêutica generalizada para todos os pacientes com anatomia cirurgicamente alterada; ao contrário, a escolha da estratégia de drenagem deve ser meticulosamente individualizada com base na etiologia subjacente.
Este estudo sugere que, em pacientes com obstrução biliar e anatomia gastrointestinal cirurgicamente modificada, as vantagens observadas do BD por EUS nas taxas de sucesso técnico e clínico podem ajudar a aumentar a probabilidade de sucesso na primeira tentativa de tratamento29. Clinicamente, isso poderia significar reduzir a necessidade de procedimentos repetidos, múltiplas sessões de anestesia e atrasos no tratamento que os pacientes poderiam enfrentar após tentativas infrutíferas de CPRE. Para pacientes com obstrução maligna, essa via de drenagem biliar relativamente mais direta e rápida pode criar condições mais favoráveis para terapias antitumorais subsequentes30. Além disso, o curto tempo cirúrgico do BD por EUS pode melhorar o fluxo de trabalho e reduzir o risco intraoperatório para os pacientes31.
Estudos descobriram que, para pacientes com estruturas anatômicas complexas, a estratégia de tratamento pode favorecer a drenagem biliar guiada por ultrassom endoscópico (EUS-BD) em vez da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP) simples, promovendo assim um caminho terapêutico individualizado e adaptado à anatomia. Do ponto de vista clínico prático, a EUS-BD é uma estratégia de drenagem eficaz e altamente promissora para pacientes com histórico claro de reconstrução gastrointestinal. Tanto quanto se sabe, esta é a primeira meta-análise que compara a drenagem biliar por ultrassom endoscópico (EUS-BD) e a drenagem biliar por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP-BD) em casos de obstrução biliar após alteração cirúrgica da anatomia gastrointestinal. Meta-análises anteriores basearam-se exclusivamente em dados observacionais e não avaliaram especificamente o impacto das alterações anatômicas sobre a eficácia clínica e a segurança da EUS-BD. Além disso, desfechos como pneumonia por aspiração e perfuração intestinal não foram avaliados nas comparações anteriores.
A presente meta-análise possui várias limitações. Primeiramente, as estratégias de busca complementares podem ter tido sensibilidade subótima; a inclusão inadvertida de filtros restritivos em determinadas bases de dados pode ter excluído estudos comparativos não randomizados relevantes. Em segundo lugar, embora a qualidade metodológica geral dos estudos incluídos tenha sido aceitável segundo a avaliação do NOS, seu delineamento observacional retrospectivo inerente introduz um risco inevitável de viés de seleção e confundimento não medido. Entre os confundidores residuais críticos estão a seleção do EUS-BD após dificuldades antecipadas ou prévias de CPRE, disparidades na experiência institucional, diferenças acentuadas na anatomia basal e variações nos stents utilizados. Avaliações detalhadas do risco de viés que sustentam os julgamentos individuais do NOS foram fornecidas na Tabela Suplementar 5 para abordar essa preocupação. Essa limitação exige que as conclusões sobre a superioridade do EUS-BD sejam interpretadas com a devida cautela, já que a ausência de randomização pode inflar os tamanhos de efeito observados. Além disso, a falta de definições padronizadas de sucesso clínico entre os estudos primários — com pequenas variações na redução necessária de bilirrubina e nos períodos de avaliação — pode introduzir viés de informação e contribuir para a heterogeneidade observada nas estimativas agrupadas. Adicionalmente, o número de estudos incluídos é pequeno, com apenas 572 casos, o que pode reduzir o poder estatístico e impedir a detecção de diferenças sutis nos desfechos, como pancreatite pós-operatória ou obstrução biliar recorrente. Portanto, é necessária cautela ao interpretar resultados que não alcançam significância estatística. Em segundo lugar, o número limitado de estudos incluídos restringiu a capacidade de realizar análises quantitativas robustas de subgrupos e de sensibilidade. Consequentemente, apesar da heterogeneidade substancial no sucesso técnico (I2 = 75%), foi necessário relatar as estimativas do modelo de efeitos fixos para evitar ponderações erráticas da variância entre estudos. Assim, os resultados agrupados deste estudo devem ser considerados como uma estimativa média de efeito em diferentes cenários clínicos. Sua aplicabilidade a situações clínicas específicas exige julgamento cuidadoso com base em fatores individuais do paciente. Por fim, esta meta-análise não incluiu ensaios clínicos randomizados (ECRs). Em vez disso, sintetizou as evidências atualmente disponíveis de estudos de coorte observacionais, fornecendo dados preliminares importantes para orientar decisões terapêuticas.
Dada a ausência de ensaios clínicos randomizados controlados nessa área, pesquisas futuras utilizando delineamentos de estudo de nível superior serão essenciais para confirmar e aprimorar os achados atuais. Por fim, o tamanho limitado da amostra restringiu inerentemente a capacidade de realizar análises quantitativas robustas de subgrupos. Consequentemente, não foi possível estratificar estatisticamente os desfechos clínicos e os perfis de complicações por etiologia da obstrução (maligna versus benigna) ou pela abordagem técnica específica (por exemplo, hepaticogastrostomia versus intervenções anterógradas). Estudos prospectivos multicêntricos futuros com coortes maiores são essenciais para viabilizar essas avaliações críticas de subgrupos. Em conclusão, embora esta meta-análise sugira que a DB-EUS apresente taxas superiores de sucesso técnico e clínico em comparação com a CPRE em pacientes com anatomia cirurgicamente alterada, essa conclusão deve ser interpretada com cautela devido ao número limitado de estudos, à heterogeneidade substancial e à natureza exclusivamente observacional das evidências atuais. Esses achados aguardam validação por ensaios clínicos randomizados controlados bem delineados no futuro.
Divulgações
Os autores não têm nada a declarar.
Agradecimentos
Os autores agradecem sinceramente ao Colegiado de Tecnologia Médica, ao Colegiado de Medicina Básica e ao Segundo Hospital da Universidade Médica de Hebei pelo apoio administrativo e técnico, bem como por fornecer as instalações de pesquisa essenciais e o ambiente clínico que facilitaram este estudo.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Biblioteca Cochrane | Wiley | URL: https://www.cochranelibrary.com; Base de dados acessada até 1º de janeiro de 2026 | Pesquisa bibliográfica |
| Embase | Elsevier | URL: https://www.embase.com; Base de dados acessada até 1º de janeiro de 2026 | Pesquisa bibliográfica |
| EndNote | Clarivate | URL: https://endnote.com; Versão 21 | Gestão de referências e bibliografia |
| PROSPERO | Centro de Revisões e Divulgação, Universidade de York | URL: https://www.crd.york.ac.uk/prospero; Identificador: CRD420261297962 | Registro de protocolo |
| PubMed | Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA | URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov; Base de dados acessada até 1º de janeiro de 2026 | Pesquisa bibliográfica |
| Gerenciador de Revisões (RevMan) | Colaboração Cochrane | URL: https://revman.cochrane.org; Versão 5.4 | Meta-análise e gráfico de floresta |
| Web of Science | Clarivate | URL: https://www.webofscience.com; Base de dados acessada até 1º de janeiro de 2026 | Pesquisa bibliográfica |
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