Este ensaio randomizado comparou a analgesia multmodal com poupança de opioides à analgesia convencional com opioides em 130 pacientes submetidos à gastrectomia radical laparoscópica. A recuperação gastrointestinal, as medidas de motilidade por ressonância magnética cinematográfica, os resultados relacionados à dor e o consumo de opioides foram comparados entre os grupos.
Artigo de investigação
Analgesia com Poupança de Opioides Após Gastrectomia Laparoscópica: Desfechos Clínicos Exploratórios e Avaliação da Motilidade do Intestino Delgado por Cine-RM
Neste artigo
Resumo
Resumo
Este ensaio clínico prospectivo randomizado comparou a analgesia multimodal com poupança de opioides à analgesia convencional com opioides em 130 pacientes submetidos à gastrectomia radical laparoscópica, com 65 pacientes alocados em cada grupo. A motilidade gastrointestinal foi avaliada por meio de ressonância magnética cinematográfica (cine-RM) nas horas 24, 48 e 72 após a cirurgia. O íleo pós-operatório (IPO) ocorreu em 6/65 pacientes (9,2%) no grupo com poupança de opioides e em 17/65 (26,2%) no grupo convencional. A comparação entre grupos resultou em um valor de p exato de Fisher bicaudal de 0,0201, uma razão de risco não ajustada de 0,35 (IC 95%, 0,15–0,84) e uma diferença de risco de −16,9 pontos percentuais. A frequência de contrações, a amplitude das contrações e os escores de motilidade obtidos por ressonância magnética cinematográfica (cine-RM) foram maiores no grupo com poupança de opioides em todas as avaliações pós-operatórias. O grupo com poupança de opioides também apresentou menor exposição a opioides, escores de dor mais baixos e tempos mais curtos de recuperação gastrointestinal. Esses achados apoiam o uso da analgesia multimodal com poupança de opioides como uma estratégia perioperatória após gastrectomia laparoscópica e demonstram o valor potencial da cine-RM para avaliação dinâmica da motilidade gastrointestinal pós-operatória.
Introdução
O íleo pós-operatório (POI) descreve a recuperação gastrointestinal prejudicada após cirurgia, mas sua definição operacional e janela de avaliação variam entre estudos1,2. O estresse cirúrgico, inflamação, vias autonômicas e medicamentos perioperatórios contribuem para sua fisiopatologia multifatorial3,4. A ativação dos receptores periféricos µ-opioides pode suprimir a propulsão intestinal, fornecendo uma justificativa para reduzir a exposição a opioides mantendo analgesia adequada. Um diagnóstico clínico deve, contudo, ser diferenciado dos marcos individuais de recuperação e das medidas de imagem do movimento intestinal.
A recuperação aprimorada após gastrectomia integra analgesia com nutrição, mobilização e outras medidas perioperatórias5. Um ensaio randomizado de um protocolo multimodal após gastrectomia distal totalmente laparoscópica relatou recuperação funcional mais rápida, embora não tenha sido possível separar a contribuição de cada componente6. Em diferentes especialidades cirúrgicas, a coorte prospectiva TASMAN não encontrou maior satisfação com o alívio da dor associado à prescrição de opioides na alta; o delineamento observacional limita a inferência causal7. Uma revisão urológica também apoia abordagens multimodais específicas para o procedimento8. A redução do uso de opioides não deve ser equiparada à eliminação obrigatória de opioides. O ensaio POFA sobre anestesia intraoperatória livre de opioides baseada em dexmedetomidina foi interrompido após eventos de bradicardia grave e não demonstrou vantagem na recuperação gastrointestinal9. Uma revisão sistemática encontrou menor náusea e vômito pós-operatórios com anestesia livre de opioides, mas nenhum benefício analgésico clinicamente importante, além de incerteza quanto à segurança10.
Ensaios randomizados específicos para gastrectomia avaliaram a analgesia por meio do plano transverso abdominal subcostal com cateter, bloqueios subcostais únicos e bloqueios interprocessos transversos11,12,13. Essas técnicas diferem nos alvos anatômicos e nos esquemas de administração; os bloqueios da parede abdominal abordam principalmente a dor somática e constituem um componente da analgesia multimodal14. Marcos clínicos, como eliminação de gases e ingestão oral, fornecem indicadores práticos de recuperação, mas não quantificam diretamente o movimento da parede intestinal. A ressonância magnética cinematográfica (cine-MRI) permite avaliação dinâmica sem radiação ionizante. Estudos anteriores descreveram medidas quantitativas do intestino delgado, métodos de registro de movimento, variabilidade entre observadores e imagens do intestino delgado no pós-operatório15,16,17,18, o que sustenta sua aplicação adicional na avaliação da motilidade gastrointestinal pós-operatória.
Este estudo comparou a analgesia multmodal com poupança de opioides à analgesia convencional com opioides após gastrectomia radical laparoscópica. O objetivo primário foi comparar a incidência relatada de IOP. Os objetivos secundários foram comparar as medidas seriadas de motilidade por ressonância magnética cine, dor, consumo de opioides e recuperação clínica. Os resultados de imagem foram considerados medidas complementares da recuperação gastrointestinal, e não um teste diagnóstico validado para IOP.
Protocolo
O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica do Hospital Afiliado da Universidade Médica de Guangdong (número de aprovação: PJKT2025-316; data de aprovação: 10 de dezembro de 2023). O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes antes da realização dos procedimentos do estudo. Após a obtenção da aprovação ética, pacientes programados para gastrectomia radical laparoscópica eletiva foram selecionados quanto à elegibilidade entre dezembro de 2023 e dezembro de 2025.
Desenho do estudo
Foi realizada uma comparação randomizada paralela de dois grupos entre analgesia multmodal com poupança de opioides e analgesia convencional com opioides em pacientes submetidos à gastrectomia radical laparoscópica. O cronograma do estudo é apresentado na Figura 1, e os procedimentos de elegibilidade, alocação, tratamento e acompanhamento estão documentados na Figura 2.
A motilidade gastrointestinal foi avaliada aos 24, 48 e 72 h após a cirurgia. A recuperação clínica e os resultados analgésicos foram registrados nos momentos predefinidos de avaliação. Figura 1 resume os componentes da intervenção e o cronograma de avaliação.
Participantes e tamanho da amostra
Os critérios de inclusão foram idade entre 18 e 75 anos, estado físico I–III da American Society of Anesthesiologists (ASA), diagnóstico histopatológico de câncer gástrico sem metástase à distância, previsão de gastrectomia radical laparoscópica, capacidade de fornecer consentimento informado e adequação para ressonância magnética.
Os critérios de exclusão declarados foram aplicados, incluindo obstrução intestinal prévia ou cirurgia intestinal, contraindicações para ressonância magnética, uso prolongado ou dependência de opioides, comprometimento hepático ou renal grave (classe C de Child–Pugh ou depuração de creatinina <30 mL/min), doença cardiorrespiratória grave, condições psiquiátricas que impossibilitem a participação, incapacidade de concluir o acompanhamento ou a ressonância magnética e gravidez ou amamentação.
O tamanho da amostra planejado foi determinado antes do início do estudo com base na diferença esperada no desfecho primário entre os dois grupos. O software PASS (versão 15, NCSS, LLC, EUA) foi utilizado para a estimativa inicial do tamanho da amostra. No entanto, os parâmetros de entrada originais, suposições e estimativas do tamanho do efeito utilizados para este cálculo não estavam disponíveis para verificação independente. Portanto, o objetivo final de recrutamento foi definido em 130 participantes, com 65 participantes alocados a cada grupo. Todos os participantes randomizados foram incluídos na análise de intenção de tratar.
Randomização e mascaramento
Um estatístico independente gerou a sequência aleatória de alocação, e as atribuições aos grupos foram colocadas em envelopes opacos lacrados. Os envelopes foram abertos após a confirmação da elegibilidade e a conclusão dos procedimentos de inscrição. Como as intervenções analgésicas envolviam diferentes vias de administração, os anestesiologistas e cirurgiões responsáveis pelo manejo perioperatório não foram cegados quanto à alocação dos grupos. Os avaliadores de desfechos, leitores de cine-RNM e analistas de dados foram cegados quanto à atribuição aos grupos. As avaliações de desfechos foram realizadas por pessoal que não participou da alocação do tratamento
Anestesia e analgesia
O grupo convencional recebeu analgesia intravenosa controlada pelo paciente (AIVCP) contendo sufentanil (2 µg/mL) de acordo com o protocolo institucional de analgesia pós-operatória. As configurações da AIVCP foram as seguintes: taxa de infusão de fundo de 2 mL/h, dose em bolus de 2 mL, intervalo de bloqueio de 15 min e limite máximo de dose de 20 mL a cada 4 h. Anti-inflamatórios não esteroides (parecoxib 40 mg por via intravenosa a cada 12 h) foram administrados como analgésicos de resgate quando os critérios pré-definidos foram atendidos.
O grupo com redução de opioides recebeu bloqueios bilaterais do plano do músculo transverso do abdome e bloqueios do plano da bainha do reto guiados por ultrassom, utilizando ropivacaína 0,2% (20 mL por lado para o bloqueio do plano do músculo transverso do abdome e 10 mL por lado para o bloqueio da bainha do reto; dose total de 120 mg) combinados com dexametasona (5 mg). A analgesia pós-operatória incluiu infusão contínua de uma solução analgésica multimodal (por exemplo, lidocaína 1 mg/kg/h e/ou outros componentes padrão institucional) a 2 mL/h, dexmedetomidina intravenosa (dose de carga de 0,5 µg/kg seguida por taxa de infusão de 0,2 µg/kg/h durante 24 h) e paracetamol intravenoso (1 g a cada 8 h).
Aquisição e análise de cine-RNM
A RM cinematográfica foi realizada em um scanner de 3,0 T nas horas 24, 48 e 72 após a cirurgia. Foi utilizada uma sequência de estado estacionário equilibrada em duas dimensões com tempo de repetição de 3,4 ms, tempo de eco de 1,2 ms, ângulo de inclinação de 75°, espessura de corte de 8–10 mm, matriz 256 x 256, campo de visão de 400–450 mm e resolução temporal de 0,3 s/quadro. Três aquisições de 30 s foram obtidas com sincronização respiratória. Os pacientes permaneceram em jejum por 6 h antes de cada exame de RM cinematográfica e receberam uma preparação oral para distensão intestinal, consistindo em solução de polietileno glicol de 1 L (formulação macrogol 4000), aproximadamente 60 min antes da aquisição de imagens.
Dois leitores independentes, cegos quanto à alocação dos grupos, utilizaram um software semiautomatizado de análise de cine-RNM (software interno baseado em MATLAB, versão R2023a) para analisar segmentos jejunais e ileais representativos. Para cada paciente, foram analisados segmentos jejunais representativos e segmentos ileais representativos, sendo cada segmento com aproximadamente 5 cm de comprimento. Os segmentos jejunais e ileais foram selecionados com base na visualização clara da parede intestinal, distensão luminal adequada e ausência de artefatos graves de movimento ou laços intestinais sobrepostos. Segmentos representativos foram definidos como segmentos intestinais que foram continuamente visualizados durante todo o período de aquisição da cine-RNM e que exibiram atividade peristáltica suficiente para avaliação quantitativa. As medições incluíram frequência de contração, amplitude de contração e grau de motilidade. O grau de motilidade foi atribuído utilizando uma escala ordinal de três níveis: 1, ausência de peristalse; 2, peristalse fraca; e 3, peristalse normal. A frequência de contração foi calculada como o número de contrações intestinais visíveis dividido pela duração da observação e expressa como contrações por minuto. A amplitude de contração foi calculada como a variação máxima do diâmetro intestinal entre os estados contraído e relaxado durante a aquisição da cine-RNM e foi expressa em milímetros. As medições dos dois leitores foram médias para análise.
Resultados e manejo pós-operatório
O IOP foi designado como desfecho primário e foi avaliado durante os primeiros 7 dias pós-operatórios. Dois clínicos independentes, cegos quanto à alocação do tratamento, diagnosticaram o IOP com base na recuperação gastrointestinal clinicamente significativa atrasada, caracterizada por um ou mais dos seguintes critérios: intolerância persistente à ingestão oral; náusea ou vômito que exigiu intervenção clínica; recuperação inadequada da função intestinal; ou outra disfunção gastrointestinal clinicamente significativa que exigiu manejo adicional. A pontuação I-FEED foi utilizada como medida padronizada da função gastrointestinal pós-operatória, sendo que pontuações de 0–2 indicam função gastrointestinal normal, de 3–5 indicam intolerância gastrointestinal pós-operatória e ≥6 indicam disfunção gastrointestinal pós-operatória. A pontuação I-FEED não foi utilizada como limiar diagnóstico isolado para IOP19.
Os avaliadores dos desfechos foram treinados e mantidos cegos quanto à atribuição aos grupos. As avaliações de dor e qualidade da recuperação foram coletadas por meio de entrevista, e os exames de ressonância magnética cinematográfica foram interpretados por leitores cegos. O manejo pós-operatório incluiu monitoramento clínico de rotina, analgesia, tratamento antiemético, suporte nutricional, manejo de fluidos e eletrólitos e escalonamento do cuidado quando clinicamente indicado. A analgesia de resgate foi administrada quando a dor pós-operatória não foi adequadamente controlada, apesar do regime analgésico atribuído. O tratamento antiemético de resgate foi administrado em caso de náusea ou vômito clinicamente significativos que requeressem tratamento. A dor na escala numérica (NRS) foi avaliada em pontos de tempo pós-operatórios predeterminados, e a Qualidade da Recuperação-15 (QoR-15) foi utilizada para avaliar a qualidade da recuperação pós-operatória20,21,22.
Análise estatística
As análises estatísticas foram realizadas utilizando o SPSS versão 26.0. As variáveis contínuas foram avaliadas quanto às suas características de distribuição e resumidas como média ± desvio padrão ou mediana (intervalo interquartil), conforme apropriado. As comparações entre grupos utilizaram testes t para amostras independentes ou testes de Mann–Whitney U. Variáveis categóricas foram comparadas utilizando testes χ2 ou testes exatos de Fisher bilaterais. Os desfechos longitudinais medidos em múltiplos momentos pós-operatórios foram analisados por meio de uma análise de variância (ANOVA) de medidas repetidas de dois fatores, com o tempo pós-operatório como fator intra-indivíduo e o grupo de tratamento como fator inter-indivíduos. A interação grupo×tempo foi avaliada para determinar se as mudanças ao longo do tempo diferiram entre os grupos. A suposição de esfericidade foi verificada utilizando o teste de Mauchly, e a correção de Greenhouse–Geisser foi aplicada quando essa suposição foi violada. Comparações pareadas pós-hoc foram realizadas com ajuste de Bonferroni para comparações múltiplas. Os desfechos binários são apresentados com estimativas de risco e intervalos de confiança de 95%, quando apropriado. Todos os testes foram bilaterais, com p < 0,05 considerado estatisticamente significativo. As doses de opioides foram convertidas em equivalentes miligramas de morfina (MME) utilizando diretrizes publicadas de conversão equianalgésica23. As doses de sufentanil foram convertidas utilizando o fator de conversão de 1 µg de sufentanil = 10 mg de equivalentes de morfina intravenosa. A mesma abordagem de conversão foi aplicada de forma consistente para todos os participantes.
Para a análise relatada, o sufentanil foi convertido utilizando o fator de conversão indicado de 1 µg de sufentanil = 10 mg de equivalentes de morfina intravenosa, e a DME total foi calculada a partir da dose administrada de sufentanil usando esse fator.
Resultados
Fluxo dos participantes
O tamanho amostral pretendido foi determinado antes do início do estudo com base na comparação planejada do desfecho primário entre os dois grupos. A estimativa do tamanho da amostra foi realizada utilizando o software PASS (versão 15, NCSS, LLC, EUA). No entanto, os parâmetros e pressupostos iniciais utilizados para o cálculo não puderam ser verificados independentemente a partir dos registros do estudo disponíveis. Portanto, o tamanho final da amostra foi mantido como o objetivo pré-especificado de recrutamento, e a incerteza quanto à reprodutibilidade do cálculo inicial do tamanho da amostra é reconhecida como uma limitação. Um total de 130 pacientes foram randomizados, com 65 alocados para cada grupo. O fluxograma informa que todos os pacientes alocados receberam a intervenção e foram incluídos na análise por intenção de tratar, sem perdas no acompanhamento.
Características basais
As características basais e perioperatórias são resumidas na Tabela 1. Nos grupos com redução de opioides e convencional, respectivamente, a idade média foi de 59,3 ± 8,7 e 60,1 ± 9,2 anos, a proporção de homens foi de 64,6% e 61,5%, e o índice de massa corporal médio foi de 22,4 ± 3,1 e 22,7 ± 2,9 kg/m2.
O estado físico ASA, estágio do tumor, comorbidades, hemoglobina, duração cirúrgica, perda sanguínea e rendimento de linfonodos são descritos na Tabela 1. As características basais são apresentadas de forma descritiva; nenhum teste de significância basal é utilizado para afirmar equivalência ou descartar fatores de confusão.
Desfecho primário: incidência de íleo pós-operatório (POI)
A IOI ocorreu em 6/65 pacientes (9,2%) no grupo com economia de opioides e em 17/65 pacientes (26,2%) no grupo convencional (Tabela 2). Os casos de IOI foram identificados de acordo com os critérios diagnósticos previamente especificados na seção de protocolo. A comparação entre grupos resultou em um valor de p exato de Fisher bicaudal = 0,0201, uma razão de risco não ajustada de 0,35 (IC 95%, 0,15–0,84) e uma diferença de risco de −16,9 pontos percentuais (grupo com economia de opioides menos grupo convencional).
A frequência e a amplitude da contração foram maiores no grupo com redução de opioides às 24, 48 e 72 h (todos os valores de p relatados < 0,001). Os escores de graduação da motilidade também foram mais altos (24 h, p = 0,002; 48 e 72 h, p < 0,001; Tabela 3).
Os resultados de imagem e os marcos da recuperação clínica mostraram tendências consistentes entre os grupos, com maiores medidas de motilidade na cine-RNM acompanhando uma recuperação gastrointestinal mais rápida no grupo com redução de opioides.
Motilidade gastrointestinal visualizada por cine-RNM
As medições seriadas por cine-RNM são resumidas na Tabela 3. Uma apresentação quantitativa dos valores relatados em nível de grupo é fornecida na Figura 3.
Figura 3 mostra a frequência de contração, a amplitude da contração e os escores de graduação da motilidade em 24, 48 e 72 h. Os pontos indicam as médias dos grupos e as barras de erro indicam os desvios padrão. Esses resumos descrevem as diferenças entre grupos e não reproduzem as sequências de imagens individuais dos pacientes.
Aos 48 h, a frequência de contração foi de 1,45 ± 0,42 versus 0,93 ± 0,37 contrações/min, a amplitude foi de 5,9 ± 1,6 versus 3,8 ± 1,4 mm, e o escore de motilidade foi 2,3 ± 0,6 versus 1,7 ± 0,5 nos grupos com economia de opioides e convencional, respectivamente (relatado p < 0,001 para cada comparação). Não há coeficiente de confiabilidade interobservador, análise de reprodutibilidade ou estimativa de sensibilidade diagnóstica disponíveis nos resultados relatados.
Consumo de opioides
Figura 4 resume a exposição perioperatória e pós-operatória a opioides nos dois grupos do estudo.
A exposição mediana relatada aos opioides no período perioperatório, expressa em miligramas equivalentes de morfina (MME), foi de 36,8 (intervalo interquartil, 27–48) no grupo com poupança de opioides e de 108,4 (74–125) no grupo convencional (valor de p relatado < 0,01). A diferença entre essas medianas relatadas corresponde a uma redução de 66,1% na exposição mediana no grupo com poupança de opioides.
Os valores medianos de MME no pós-operatório nos dias 1, 2 e 3 foram 10,4, 6,9 e 2,8 no grupo com poupança de opioides e 46,2, 29,5 e 17,8 no grupo convencional, respectivamente.
Pontuações de dor pós-operatória e analgesia de resgate
Os escores da escala numérica de avaliação (NRS) em repouso foram menores no grupo com redução de opioides em todos os pontos de tempo relatados (Figura 5A; Tabela 4). Após 12, 24, 48 e 72 h, os escores médios foram 2,4 ± 0,6 versus 3,0 ± 0,7, 2,1 ± 0,5 versus 2,7 ± 0,6, 1,6 ± 0,6 versus 2,2 ± 0,7 e 1,1 ± 0,5 versus 1,5 ± 0,6, respectivamente.
Os escores NRS de movimento também foram menores no grupo com pouca utilização de opioides (Figura 5B; Tabela 4). Após 12, 24, 48 e 72 h, os escores médios foram 3,2 ± 0,7 versus 3,9 ± 0,8, 2,8 ± 0,6 versus 3,5 ± 0,7, 2,1 ± 0,7 versus 2,8 ± 0,8 e 1,4 ± 0,6 versus 1,9 ± 0,7, respectivamente.
A analgesia de resgate dentro de 72 h foi necessária em 11/65 pacientes (16,9%) no grupo com economia de opioides e em 27/65 pacientes (41,5%) no grupo convencional (teste exato de Fisher bilateral p = 0,0035). As medianas de administrações de analgésicos de resgate foram 0 (0–1) e 1 (0–2), respectivamente (p = 0,001; Tabela 4).
Qualidade da recuperação e marcos clínicos de recuperação
Os escores de qualidade da recuperação e os tempos de recuperação gastrointestinal são resumidos na Figura 6 e na Tabela 5. Os escores QoR-15 relatados nos dias pós-operatórios 1, 2, 3 e 7 foram 106,3 ± 10,9 versus 88,4 ± 12,6, 119,7 ± 9,7 versus 99,2 ± 11,3, 136,8 ± 8,4 versus 126,1 ± 9,8 e 141,2 ± 9,1 versus 133,5 ± 10,4 nos grupos com pouca utilização de opioides e convencional, respectivamente (todos os valores de p relatados < 0,001; Figura 6). Escores mais altos indicam melhor recuperação relatada.
O tempo mediano para a primeira flatulência foi de 28 (22–35) versus 48 (38–62) h; o tempo para a primeira defecação foi de 52 (42–68) versus 78 (65–96) h; e o tempo para a tolerância a alimentos sólidos foi de 72 (60–85) versus 96 (84–118) h nos grupos com pouca utilização de opioides e convencional, respectivamente (todos p < 0,001; Tabela 5).
Resultados clínicos secundários e complicações
Os desfechos clínicos secundários foram comparados entre os dois grupos, com ênfase na permanência hospitalar, náusea e vômito pós-operatórios, uso de antieméticos de resgate, reinternação e complicações pós-operatórias.
Tabela 6 resume a permanência hospitalar, náusea e vômito pós-operatórios, uso de antieméticos de resgate e reinternação. Tabela 7 resume outras complicações pós-operatórias.
A permanência mediana no hospital após a cirurgia foi de 6 (5–7) versus 8 (7–10) dias (p < 0,001). Náusea e vômito pós-operatórios ocorreram em 12/65 pacientes (18,5%) no grupo com redução de opioides e em 29/65 (44,6%) no grupo convencional (teste exato de Fisher bilateral p = 0,0023). O uso de antieméticos de resgate foi de 12,3% versus 33,8%, e a readmissão em 30 dias foi de 1,5% versus 6,2%, respectivamente.
Tabela 7 resume as infecções de ferida (2/65 versus 4/65), infecções pulmonares (1/65 versus 3/65) e retenção urinária (2/65 versus 5/65). Os valores-p exatos de Fisher bicaudais foram 0,6801, 0,6191 e 0,4401, respectivamente. Não houve vazamentos anastomóticos nem mortes em 30 dias em nenhum dos grupos.
Disponibilidade de Dados:
Os dados que apoiam as descobertas deste estudo estão disponíveis no Zenodo em https://zenodo.org/records/22686172.
Figura 1: Cronograma de avaliação da analgesia com redução do uso de opioides e da recuperação gastrointestinal pós-operatória. (A) Componentes da intervenção analgésica com redução do uso de opioides, incluindo bloqueios do plano do transverso abdominal, bloqueios do plano do reto abdominal e manejo analgésico pós-operatório. (B) Avaliação da recuperação gastrointestinal pós-operatória, incluindo a incidência relatada de íleo pós-operatório (IPO) e desfechos gastrointestinais relacionados. (C) Cronograma de avaliação por RNM cinematográfica às 24, 48 e 72 h após a cirurgia, com avaliação dos parâmetros de motilidade intestinal e marcos da recuperação clínica. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 2: Fluxo dos participantes. De 198 pacientes avaliados quanto à elegibilidade, 68 foram excluídos e 130 foram randomizados. Cada grupo incluiu 65 pacientes na análise por intenção de tratar. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 3: Medidas seriadas de motilidade por cine-RNM. (A) Frequência de contração. (B) Amplitude da contração. (C) Pontuação do grau de motilidade. Os pontos e barras de erro representam a média ± desvio padrão; n = 65 por grupo. As comparações estatísticas foram realizadas utilizando ANOVA de medidas repetidas a dois fatores com comparações pós-hoc ajustadas pelo método de Bonferroni. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 4: Exposição a opioides. (A) Equivalentes em miligramas de morfina (MME) no período perioperatório, apresentados como mediana com intervalo interquartil. (B) MME mediana nos dias pós-operatórios 1–3; n = 65 por grupo. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 5: Dor pós-operatória. (A) Escala numérica de avaliação (NRS) em repouso. (B) Escala NRS durante movimento. Os pontos e barras de erro representam média ± desvio padrão; n = 65 por grupo. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 6: Qualidade da recuperação. Os escores do QoR-15 nos dias pós-operatórios 1, 2, 3 e 7 são apresentados como média ± desvio padrão; n = 65 por grupo. Escores mais altos indicam melhor recuperação. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| Características | Grupo de analgesia com poupança de opioides (n = 65) | Grupo de analgesia convencional com opioides (n = 65) |
| Idade (anos), média ± DP | 59,3 ± 8,7 | 60,1 ± 9,2 |
| Sexo, n (%) | ||
| - Masculino | 42 (64,6) | 40 (61,5) |
| - Feminino | 23 (35,4) | 25 (38,5) |
| Índice de massa corporal (kg/m2), média ± DP | 22,4 ± 3,1 | 22,7 ± 2,9 |
| Status físico ASA, n (%) | ||
| - I | 12 (18,5) | 10 (15,4) |
| - II | 40 (61,5) | 42 (64,6) |
| - III | 13 (20,0) | 13 (20,0) |
| Estádio do tumor (AJCC 8ª edição), n (%) | ||
| - I | 18 (27,7) | 17 (26,2) |
| - II | 25 (38,5) | 27 (41,5) |
| - III | 22 (33,8) | 21 (32,3) |
| Comorbidades, n (%) | ||
| - Hipertensão | 28 (43,1) | 30 (46,2) |
| - Diabetes mellitus | 15 (23,1) | 14 (21,5) |
| - Doença pulmonar obstrutiva crônica | 7 (10,8) | 8 (12,3) |
| Hemoglobina pré-operatória (g/dL), média ± DP | 12,8 ± 1,4 | 12,6 ± 1,5 |
| Duração cirúrgica (min), média ± DP | 192,4 ± 28,6 | 195,7 ± 30,2 |
| Perda sanguínea intraoperatória (mL), média ± DP | 148,2 ± 45,9 | 152,3 ± 47,1 |
| Nódulos linfáticos ressecados, mediana (IIQ) | 28 (24–32) | 27 (23–31) |
Tabela 1: Características basais e perioperatórias. Os dados são média ± desvio padrão, mediana (intervalo interquartil) ou n (%), conforme indicado. Abreviações: ASA = Sociedade Americana de Anestesiologistas; AJCC = Comitê Americano Conjunto sobre Câncer; IMC = índice de massa corporal. O tamanho do grupo é de 65 em cada braço.
| Resultados | Grupo de analgesia com redução de opioides (n = 65) | Grupo de analgesia convencional com opioides (n = 65) | valor p |
| Íleo pós-operatório (POI), n (%) | 6 (9,2) | 17 (26,2) | 0,0201 |
Tabela 2: Incidência de íleo pós-operatório. Os dados são apresentados como n (%) com 65 pacientes por grupo. A comparação entre grupos utilizou o teste exato de Fisher bicaudal. O íleo pós-operatório foi definido de acordo com os critérios clínicos pré-especificados descritos na seção de protocolo.
| Parâmetro | Ponto temporal | Grupo de analgesia com poupança de opioides (n = 65) | Grupo de analgesia convencional com opioides (n = 65) | valor p |
| Frequência de contrações (contrações/min) | 24 h | 0.82 ± 0.31 | 0.54 ± 0.28 | <0.001 |
| 48 h | 1.45 ± 0.42 | 0.93 ± 0.37 | <0.001 | |
| 72 h | 2.18 ± 0.51 | 1.62 ± 0.46 | <0.001 | |
| Amplitude da contração (mm) | 24 h | 3.7 ± 1.2 | 2.4 ± 1.1 | <0.001 |
| 48 h | 5.9 ± 1.6 | 3.8 ± 1.4 | <0.001 | |
| 72 h | 7.4 ± 1.8 | 5.2 ± 1.5 | <0.001 | |
| Pontuação de classificação da motilidade (1–3) | 24 h | 1.6 ± 0.5 | 1.2 ± 0.4 | 0.002 |
| 48 h | 2.3 ± 0.6 | 1.7 ± 0.5 | <0.001 | |
| 72 h | 2.7 ± 0.4 | 2.1 ± 0.5 | <0.001 |
Tabela 3: Medidas seriadas de motilidade por cine-RNM. Os dados são média ± desvio padrão. As pontuações de motilidade são classificadas como 1 = ausência de peristalse; 2 = peristalse fraca; e 3 = peristalse normal. O tamanho do grupo é de 65 por braço.
| Parâmetro | Ponto temporal | Grupo de analgesia com poupança de opioides (n = 65) | Grupo de analgesia convencional com opioides (n = 65) | valor p |
| NRS em repouso, média ± DP | 2 h | 2,9 ± 0,8 | 3,3 ± 0,9 | 0,012 |
| 6 h | 2,6 ± 0,7 | 3,1 ± 0,8 | 0,003 | |
| 12 h | 2,4 ± 0,6 | 3,0 ± 0,7 | <0,001 | |
| 24 h | 2,1 ± 0,5 | 2,7 ± 0,6 | <0,001 | |
| 48 h | 1,6 ± 0,6 | 2,2 ± 0,7 | 0,001 | |
| 72 h | 1,1 ± 0,5 | 1,5 ± 0,6 | 0,008 | |
| NRS dinâmico (movimento), média ± DP | 2 h | 3,8 ± 0,9 | 4,3 ± 1,0 | 0,007 |
| 6 h | 3,5 ± 0,8 | 4,1 ± 0,9 | 0,002 | |
| 12 h | 3,2 ± 0,7 | 3,9 ± 0,8 | <0,001 | |
| 24 h | 2,8 ± 0,6 | 3,5 ± 0,7 | <0,001 | |
| 48 h | 2,1 ± 0,7 | 2,8 ± 0,8 | <0,001 | |
| 72 h | 1,4 ± 0,6 | 1,9 ± 0,7 | 0,004 | |
| Pacientes que necessitaram analgesia de resgate, n (%) | 0–72 h | 11 (16,9) | 27 (41,5) | 0,0035 |
| Número de doses de resgate por paciente, mediana (IIQ) | 0–72 h | 0 (0–1) | 1 (0–2) | 0,001 |
Tabela 4: Pontuações de dor pós-operatória e analgesia de resgate. Os valores da NRS são média ± desvio padrão; o uso de resgate é n (%); as administrações de resgate são mediana (intervalo interquartil). O tamanho do grupo é de 65 por braço. Abreviações: NRS = escala numérica de classificação; SD = desvio padrão; IQR = intervalo interquartil.
| Marco | Grupo com analgesia poupadora de opioides (n = 65) | Grupo com analgesia convencional com opioides (n = 65) | valor p |
| Tempo até o primeiro flatulência (h) | 28 (22–35) | 48 (38–62) | <0.001 |
| Tempo até a primeira defecação (h) | 52 (42–68) | 78 (65–96) | <0.001 |
| Tempo até a tolerância à dieta sólida (h) | 72 (60–85) | 96 (84–118) | <0.001 |
Tabela 5: Marcos da recuperação gastrointestinal. Os valores são medianas (intervalo interquartil), em horas, com 65 pacientes por grupo.
| Parâmetro | Grupo de analgesia com poupança de opioides (n = 65) | Grupo de analgesia convencional com opioides (n = 65) | valor p |
| Permanência hospitalar pós-operatória, dias, mediana (IIQ) | 6 (5–7) | 8 (7–10) | <0.001 |
| Náusea e vômito pós-operatórios, n (%) | 12 (18,5) | 29 (44,6) | 0,0023 |
| Uso de antiemético de resgate, % | 12,3 | 33,8 | — |
| Reinternação em 30 dias, % | 1,5 | 6,2 | — |
Tabela 6: Desfechos clínicos secundários. A permanência hospitalar é mediana (intervalo interquartil); náusea e vômito pós-operatórios são n (%); o uso de antieméticos de resgate e a reinternação são apresentados em porcentagem. O tamanho do grupo é de 65 por braço.
| Parâmetro | Grupo de analgesia com poupança de opioides (n = 65) | Grupo de analgesia convencional com opioides (n = 65) | valor p |
| Infecção da ferida, n (%) | 2 (3,1) | 4 (6,2) | 0,6801 |
| Infecção pulmonar, n (%) | 1 (1,5) | 3 (4,6) | 0,6191 |
| Retenção urinária, n (%) | 2 (3,1) | 5 (7,7) | 0,4401 |
| Fuga anastomótica, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
| Mortalidade em 30 dias, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
Tabela 7: Outras complicações pós-operatórias. Os dados são apresentados como n (%), com 65 pacientes por grupo. As comparações entre grupos para eventos não nulos utilizaram testes exatos de Fisher bicaudais.
Discussão
Os resultados indicam que a analgesia multimodal com redução do uso de opioides foi associada a menor incidência de IOP, menor exposição a opioides, escores mais baixos de dor pós-operatória e recuperação gastrointestinal mais rápida após gastrectomia laparoscópica. A incidência de IOP foi de 9,2% no grupo com redução do uso de opioides e de 26,2% no grupo convencional, correspondendo a uma razão de risco não ajustada de 0,35 e uma diferença de risco de −16,9 pontos percentuais.
A direção dos achados é consistente com a lógica da analgesia multimodal com redução de opioides. O ensaio sobre gastrectomia de Lin e colegas fornece evidências específicas do procedimento para uma técnica regional baseada em cateter11, enquanto evidências observacionais de múltiplas especialidades e uma revisão urológica apoiam a minimização da exposição desnecessária a opioides em outros contextos7,8. Evidências da anestesia livre de opioides indicam ainda que a redução de opioides deve ser integrada a um manejo perioperatório equilibrado, em vez de ser perseguida como um objetivo isolado9,10.
A ativação reduzida do receptor µ-opioide intestinal é um fator plausível para a melhora da função intestinal4. Um ensaio randomizado com o antagonista periférico alvimopan após cirurgia abdominal major apoia essa justificativa biológica, mas avaliou uma droga diferente e uma população cirúrgica distinta24. O presente ensaio comparou um pacote multimodal e não pode isolar componentes individuais nem estabelecer mediação por meio da redução de opioides. A terapia com fluidos foi examinada separadamente em cirurgia gástrica laparoscópica, sem benefício geral demonstrado nas complicações com a estratégia restritiva no ensaio citado25. A alimentação enteral precoce também foi estudada após cirurgia gastrointestinal inferior, com evidências heterogêneas e geralmente de baixa certeza26. Esses achados enfatizam a necessidade de relatar co-intervenções; não se deve presumir que o regime com alvimopan nem as estratégias de fluidos ou alimentação tenham sido utilizados neste estudo.
A RNM cinematográfica pode complementar os desfechos baseados em sintomas ao retratar diretamente o movimento intestinal. Estudos anteriores demonstraram a viabilidade técnica da avaliação quantitativa da motilidade do intestino delgado, da quantificação baseada em registro e da análise realizada por observadores15,16,17. No presente estudo, as medidas obtidas por RNM cinematográfica concentraram-se em segmentos selecionados do jejuno e íleo e foram utilizadas para caracterizar as alterações da motilidade pós-operatória ao longo do tempo. A aquisição padronizada, a seleção de segmentos e os procedimentos dos avaliadores podem melhorar ainda mais a reprodutibilidade em futuras aplicações multicêntricas.
Várias limitações devem ser consideradas. Este foi um estudo unicêntrico com 130 pacientes randomizados, o que pode limitar a generalização dos resultados. Além disso, embora a meta de recrutamento tenha sido determinada antes do início do estudo, os parâmetros utilizados no cálculo inicial do tamanho da amostra não puderam ser verificados independentemente, limitando a avaliação da reprodutibilidade da estimativa inicial. O número moderado de eventos também limita a precisão para complicações raras e desfechos de reinternação. Ademais, dados completos em nível individual sobre anormalidades eletrolíticas perioperatórias, incluindo distúrbios de potássio e magnésio, e eventos relacionados à sepse, não estavam disponíveis para ajuste. Esses fatores podem influenciar independentemente a função gastrointestinal pós-operatória e representar potenciais fatores de confusão não mensurados. Estudos futuros devem incorporar avaliação padronizada do estado eletrolítico e de complicações infecciosas para melhor avaliar suas contribuições na recuperação gastrointestinal pós-operatória. Além disso, as medidas de ressonância magnética cinematográfica foram obtidas a partir de segmentos jejunais e ileais selecionados, e não de todo o trato gastrointestinal, e o estudo não incluiu uma análise independente de precisão diagnóstica. Estudos multicêntricos maiores, com procedimentos padronizados de aquisição e análise de ressonância magnética cinematográfica, são necessários para avaliar mais detalhadamente a reprodutibilidade e a aplicabilidade clínica.
Em conclusão, a analgesia multmodal com redução do uso de opioides esteve associada à recuperação gastrointestinal pós-operatória favorável, menor exposição a opioides e melhores resultados relacionados à dor após gastrectomia radical laparoscópica. A ressonância magnética cinematográfica (cine-RNM) forneceu medidas quantitativas dinâmicas da motilidade gastrointestinal pós-operatória e pode complementar os indicadores clínicos convencionais de recuperação. É necessário um maior estudo multicêntrico para estabelecer a generalização desses achados e otimizar os protocolos de avaliação baseados em imagem.
Divulgações
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar. Python e Matplotlib foram utilizados na preparação e visualização das figuras. Ferramentas de apoio a código com assistência de IA foram utilizadas durante o desenvolvimento do código para gerar figuras. Todas as figuras geradas foram revisadas e verificadas pelos autores, que assumem total responsabilidade pela precisão e integridade do conteúdo apresentado.
Contribuições dos Autores:
Yijun Liu: Conceituação, Metodologia, Investigação, Curadoria de dados, Escrita – rascunho original. Xinjuan Tan: Investigação, Curadoria de dados, Visualização. Jian Mo: Metodologia, Análise formal, Visualização. Danchun Chen: Investigação, Recursos, Gestão do projeto. Guixi Mo: Conceituação, Supervisão, Gestão do projeto, Escrita – revisão e edição. Todos os autores revisaram e aprovaram o manuscrito final.
Agradecimentos
Gostaríamos de expressar nossa profunda gratidão aos pacientes participantes e à equipe clínica do Departamento de Anestesiologia pelo apoio inestimável durante este ensaio clínico. Agradecimentos especiais são dirigidos à equipe de radiologia pela assistência técnica nas avaliações com cine-RNM e pelo monitoramento contínuo. Esta pesquisa foi generosamente apoiada pelo Projeto de Pesquisa Especial Anual do Instituto Guangdong de Gestão Moderna de Hospitais 2025-2026 (Número do Projeto: GDXDYGS2025037). Apreciamos profundamente o apoio financeiro, que facilitou a execução bem-sucedida deste estudo e o avanço das avaliações pós-operatórias visualizadas.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Scanner de ressonância magnética de 3,0 T | Siemens Healthineers, Erlangen, Alemanha | MAGNETOM Skyra 3,0 T | Ressonância magnética cinematográfica em 24, 48 e 72 h; sequência bidimensional balanceada de estado estacionário livre de pré-ressonância: TR 3,4 ms, TE 1,2 ms, ângulo de inclinação 75°, espessura do corte 8–10 mm, matriz 256 × 256, FOV 400–450 mm, resolução temporal 0,3 s/quadro, três aquisições de 30 s, com sincronização respiratória. |
| Paracetamol para uso intravenoso | B. Braun Medical, Alemanha | Solução de paracetamol (acetaminofeno) para infusão; número de catálogo/lote não informado | Analgésico não opioide intravenoso utilizado no regime analgésico com redução do uso de opioides. |
| Critérios Terminológicos Comuns para Eventos Adversos (CTCAE) | Não aplicável | Versão 5,0 | Estrutura de classificação de eventos adversos. |
| Dexametasona | Fresenius Kabi, Alemanha | Injeção de fosfato de dexametasona sódica; número de catálogo/lote não informado | Utilizada como coadjuvante com ropivacaína para bloqueios da parede abdominal. |
| Dexmedetomidina | Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd., China | Injeção de cloridrato de dexmedetomidina; número de catálogo/lote não informado | Coadjuvante intravenoso utilizado no regime analgésico com redução do uso de opioides. |
| Flurbiprofeno axetil | Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd., China | Injeção de flurbiprofeno axetil; número de catálogo/lote não informado | Analgésico de resgate utilizado quando a dor pós-operatória permanecia inadequadamente controlada apesar do regime analgésico atribuído. |
| Instrumento de avaliação I-FEED | Não aplicável | Formulário/versão não informados | Instrumento de avaliação descrito para função gastrointestinal pós-operatória. |
| Software caseiro baseado em MATLAB para análise de ressonância magnética cinematográfica | MathWorks, Natick, MA, EUA | MATLAB R2023a | Utilizado por dois leitores independentes para análise da ressonância magnética cinematográfica do jejuno e íleo, incluindo frequência de contração, amplitude de contração e classificação da motilidade. |
| Morfina | Northeast Pharmaceutical Group Shenyang No. 1 Pharmaceutical Co., Ltd., China | Injeção de cloridrato de morfina; número de catálogo/lote não informado | Opióide mencionado como opção no regime convencional de analgesia intravenosa controlada pelo paciente. |
| Escala numérica de avaliação (NRS) | Não aplicável | Formulário/idioma não informado | Avaliações de dor em repouso e em movimento aos 2, 6, 12, 24, 48 e 72 h. |
| PASS | NCSS, LLC | 15 | Software utilizado para cálculo do tamanho da amostra. |
| Bomba de analgesia intravenosa controlada pelo paciente | WOO YOUNG MEDICAL Co., Ltd., República da Coreia | Modelo não disponível nos registros atuais | Utilizada para analgesia pós-operatória convencional com opioides. |
| Preparação oral de polietilenoglicol (macrogol 4000) | Beaufour Ipsen Industrie, França | Forlax/macrogol 4000 pó oral para solução oral | Utilizada como preparação para distensão intestinal; 1 L de solução oral administrado aproximadamente 60 min antes da aquisição da ressonância magnética cinematográfica. |
| Bomba portátil de infusão contínua | Smiths Medical, EUA | Modelo não disponível nos registros atuais | Utilizada para analgesia pós-operatória baseada em infusão no grupo com redução do uso de opioides. |
| Questionário Quality of Recovery-15 (QoR-15) | Não aplicável | Versão/idioma não informados | Avaliações da qualidade da recuperação nos dias 1, 2, 3 e 7 após a cirurgia. |
| Ropivacaína | AstraZeneca, Suécia | Injeção de cloridrato de ropivacaína; número de catálogo/lote não informado | Ropivacaína a 0,2% utilizada para bloqueios do plano do músculo transverso do abdômen e da bainha do reto. |
| SPSS | IBM | 26 | Software utilizado para análise estatística. |
| Sufentanil | Yichang Humanwell Pharmaceutical Co., Ltd., China | Injeção de citrato de sufentanil; número de catálogo/lote não informado | Opióide utilizado no regime convencional de analgesia intravenosa controlada pelo paciente. |
| Sistema de ultrassom | Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | Sistema de ultrassom M9 com sonda linear de alta frequência | Utilizado para orientar bloqueios bilaterais do plano do músculo transverso do abdômen e da bainha do reto. |
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