Cirurgia Laparoscópica versus Laparotomômica para Endometriose: Fertilidade e Recorrência em uma Coorte Retrospectiva

Resumo

Este estudo retrospectivo de coorte avaliou os desfechos de fertilidade e recidiva após cirurgia laparoscópica e laparotomômica em 219 pacientes com endometriose. A laparoscopia esteve associada a uma recuperação perioperatória mais rápida e maiores taxas de gravidez espontânea precoce, embora análises ajustadas não tenham demonstrado superioridade cirúrgica.

Resumo

A endometriose está frequentemente associada à infertilidade e à recorrência pós-operatória, e cirurgias que poupam a fertilidade podem ser consideradas quando sintomas, endometriomas, aderências ou doença profunda não são adequadamente tratados apenas com terapia médica ou reprodução assistida. Como a escolha entre cirurgia laparoscópica (LS) ou cirurgia laparotomômica (LT) é fortemente influenciada pelo fenótipo da lesão e pela carga da doença, comparações cirúrgicas agrupadas são vulneráveis a confusão. Este estudo de coorte retrospectivo avaliou 219 pacientes tratados cirurgicamente com endometriose patologicamente confirmada que passaram por LS (n = 150) ou LT (n = 69) entre janeiro de 2020 e dezembro de 2024. Os desfechos foram avaliados dentro de uma janela pós-operatória de 12 meses. Como análises abrangentes específicas para o paciente e específicas por subtipo não foram realizadas, os achados devem ser interpretados com cautela entre fenótipos heterogêneos de endometriose, e quaisquer observações específicas do fenótipo são exploratórias. A LS esteve associada a uma recuperação perioperatória mais rápida e a uma taxa maior de gravidez clínica espontânea não ajustada (37,3% versus 23,2%; 42,4% versus 27,1% entre pacientes que tentaram conceber). No entanto, a razão de chances ajustada para qualquer gravidez clínica dentro de 12 meses não foi estatisticamente significativa (OR = 1,42, IC 95%, 0,80–2,53). A recorrência composta foi numericamente menor após o LS (18,0% contra 29,0%), mas a estimativa ajustada não atingiu significância estatística (HR = 0,63, IC 95%: 0,39–1,03; P = 0,061). Esses achados apoiam uma interpretação cautelosa e individualizada em pacientes selecionados cirurgicamente e não devem ser interpretados como evidência de que o LS é superior em todos os fenótipos de endometriose ou em todos os pacientes com infertilidade.

Introdução

A endometriose é um distúrbio inflamatório ginecológico crônico caracterizado pela presença de tecido semelhante ao endometrial fora da cavidade uterina. Está associada a dor pélvica, aderências, deterioração da qualidade de vida e infertilidade entre mulheres em idade^{reprodutiva 1,2,3}. Para pacientes que desejam preservação da fertilidade, a cirurgia pode ser usada para remover lesões endometrióticas, restaurar a anatomia pélvica e melhorar o acesso à concepção natural ou à tecnologia de reprodução assistida (TAR). No entanto, a recidiva continua comum após o tratamento conservador, e o manejo pós-operatório deve equilibrar o controle dos sintomas com os objetivos^{reprodutivos 4,5}.

Endometriose não é uma única entidade cirúrgica. Endometriomas ovarianos isolados, doenças associadas à adenomiose, lesões peritoneais superficiais e endometriose profunda infiltrante (DIE) diferem em fisiopatologia, estratégia cirúrgica, prioridades de preservação da fertilidade e risco de recidiva. Portanto, análises agregadas que agrupam esses fenótipos podem ser clinicamente enganosas se interpretadas como refletindo um efeito uniforme do tratamento. Uma interpretação consciente do fenótipo é essencial, especialmente porque pacientes com aderências severas, endometriomas grandes ou suspeita de envolvimento intestinal ou urinário têm maior probabilidade de serem selecionados para laparotomia.

A escolha entre cirurgia laparoscópica e laparotômica é clinicamente importante, mas metodologicamente difícil de estudar. A laparoscopia oferece visualização ampliada, incisões menores, redução do trauma perioperatório e recuperação mais rápida, enquanto a laparotomia ainda pode ser selecionada para doença extensa, aderências densas, suspeita de afetamento intestinal ou urinário, ou situações que exigem avaliação tátil e reconstrução ^{complexa 6,7,8}.

Estudos anteriores sugerem que o tratamento laparoscópico conservador pode melhorar a eficiência reprodutiva pós-operatória em pacientes selecionados, mas a associação independente entre via cirúrgica e fertilidade ou recidiva continua difícil de estimar, pois pacientes selecionados para laparotomia frequentemente apresentam doença mais grave no início^{do ano 9,10}. A cirurgia não é obrigatória para todo paciente infértil com endometriose; pacientes com lesões leves, reserva ovariana diminuída, idade reprodutiva avançada ou um cronograma de fertilidade urgente podem razoavelmente priorizar a TAR, alternativas menos invasivas selecionadas para o manejo do endometrioma ou o manejo individualizado não^{operatório 11}. Métodos de estouração de propensão e modelos multivariáveis podem melhorar o equilíbrio para covariadas medidas, mas não criam verdadeira randomização e não podem eliminar a confusão não medida do julgamento do cirurgião, preferência do paciente, complexidade anatômica sutil, completude da excisão ou adesão pós-operatória. Este estudo comparou os desfechos de fertilidade e recidiva de curto prazo após laparoscopia versus cirurgia laparotômica em pacientes com endometriose tratados cirurgicamente, limitando a interpretação a achados baseados em associação a 12 meses, conscientes do fenótipo, e alinhando a interpretação clínica com as orientações atuais sobre manejo individualizado da^{endometriose 11}.

Protocolo

O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Hospital Central de Obstetrícia e Ginecologia de Tianjin (Aprovação nº CDPK991890). A exigência de consentimento informado por escrito foi formalmente dispensada devido ao desenho observacional retroativo. Todos os dados clínicos recuperados foram estritamente anonimizados e desidentificados antes da análise para garantir a confidencialidade do paciente e a segurança dos dados. As ferramentas de pesquisa usadas no protocolo estão listadas na Tabela de Materiais.

1. Seleção de pacientes e definição de coorte

Prontuários eletrônicos foram revisados para identificar pacientes que passaram por tratamento cirúrgico que poupa a fertilidade para endometriose patologicamente confirmada no Hospital Central de Obstetrícia e Ginecologia de Tianjin entre janeiro de 2020 e dezembro de 2024, estabelecendo assim uma coorte retrospectiva de um único centro. As pacientes elegíveis eram mulheres em idade reprodutiva com confirmação intraoperatória e patológica de endometriose, que passaram por cirurgia de preservação da fertilidade com retenção do útero e pelo menos um ovário.

Os pacientes deveriam apresentar características clínicas basais completas, métricas de gravidade da doença incluindo estadiamento revisado pela American Society for Reproductive Medicine (rASRM), classificação do fenótipo da lesão, detalhes cirúrgicos e pelo menos 12 meses de acompanhamento pós-operatório contínuo. Os casos foram classificados de acordo com o fenótipo dominante da doença, incluindo endometrioma ovariano isolado, endometriose infiltrante profunda (DIE) com ou sem endometrioma, doença associada à adenomiose e doença superficial peritoneal ou dominante por aderência. Essas classificações foram usadas para apoiar a interpretação consciente do fenótipo das estimativas de desfechos agrupados.

Foram excluídos pacientes sem confirmação patológica definitiva de endometriose, aqueles com malignidades sistêmicas concomitantes, aqueles que passaram por histerectomia ou ooforectomia bilateral e aqueles que perderam o acompanhamento ou que não possuíam dados primários de desfecho de fertilidade. Todos os relatos foram realizados de acordo com as diretrizes STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology). O fluxo de trabalho de triagem dos pacientes e o processo final de montagem da coorte são mostrados na Figura 1.

Figura 1: Fluxograma de seleção de pacientes e desenho do estudo. Um total de 312 pacientes com suspeita de endometriose cirúrgica foram rastreados entre janeiro de 2020 e dezembro de 2024. Após a aplicação dos critérios de exclusão, 219 pacientes com endometriose patologicamente confirmada foram incluídos na análise final e classificados em coortes de cirurgia laparoscópica (LS; n = 150) e cirurgia laparotômica (LT; n = 69). A figura também resume a classificação do fenótipo, as variáveis clínicas coletadas, as variáveis do manejo pós-operatório e os desfechos de fertilidade e recidiva avaliados durante o acompanhamento. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

2. Intervenção cirúrgica

1. Abordagem laparoscópica
   Pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica receberam anestesia geral e foram posicionados na posição modificada da litotomia. O pneumoperitônio foi estabelecido usando agulha de Veress ou técnica aberta de Hasson no umbílico, com pressão intraabdominal mantida em 12–14 mmHg. Um trocar primário de 10 mm foi inserido para o laparoscópio, e três trocars acessórios de 5 mm foram colocados na parte inferior do abdômen sob visualização direta para facilitar o acesso pélvico e a triangulação operática.
   A cavidade pélvica foi inspecionada sistematicamente para determinar a extensão da doença endometriótica e para atribuir o estágio rASRM. A adesiólise foi realizada usando tesouras frias ou dispositivos de energia ultrassônica para mobilizar estruturas aderentes e restaurar a anatomia pélvica. A extensão da excisão da lesão foi determinada por avaliação intraoperatória dos planos tecidulares, com prioridade para a preservação de estruturas neurovasculares críticas em regiões anatomicamente distorcidas.
   Os endometriomas ovarianos foram tratados usando a técnica de destripamento de cistectomia. O plano de clivagem entre a cápsula cistosa e o córtex ovariano normal foi identificado sempre que possível, e a hemostásia foi alcançada com coagulação bipolar seletiva, minimizando a lesão térmica para preservar o tecido e a reserva ovariana.
   Lesões de endometriose infiltrante profunda (DIE) foram ressecadas de acordo com achados anatômicos intraoperatórias e viabilidade cirúrgica. Quando o envolvimento nodular profundo foi identificado, a ureterólise e a dissecação do espaço pararetal foram realizadas conforme apropriado. A colaboração cirúrgica multidisciplinar foi realizada quando foi necessária resseção intestinal ou urinária.
2. Abordagem laparotomômica
   Pacientes submetidos à cirurgia laparotômica receberam anestesia geral e passaram por uma incisão Pfannenstiel ou abdominal vertical na linha média para acessar a cavidade pélvica. Um retrator auto-retentível foi usado para otimizar a visualização das estruturas pélvicas.
   Aderências pélvicas complexas, especialmente em casos com obliteração completa do beco sem saída, foram identificadas e cuidadosamente dissecavas usando uma combinação de técnicas afiadas e contundentes para expor marcos neurovasculares e ureterais críticos. Lesões endometrióticas extensas e grandes cistos ovarianos foram ressecados usando instrumentação cirúrgica convencional. A hemostásia foi alcançada principalmente por meio de laqueadura meticulosa por sutura, com coagulação térmica mínima. Após a conclusão do procedimento, a cavidade pélvica foi irrigada com soro fisiológico estéril, a hemostasia foi confirmada e a parede abdominal foi fechada em camadas anatômicas.

3. Manejo pós-operatório e orientação sobre fertilidade

O cuidado pós-operatório foi individualizado de acordo com a recuperação clínica e as características da doença. A analgesia foi administrada conforme indicado, e parâmetros de recuperação, incluindo o tempo até o primeiro flato e a duração da internação, foram registrados ao longo do período pós-operatório.

A terapia de supressão hormonal pós-operatória foi iniciada dentro de quatro semanas após a cirurgia, de acordo com a gravidade da lesão, status residual da doença, objetivos reprodutivos e julgamento do clínico. Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina ou progestagênicos orais foram administrados por três a seis meses em pacientes selecionados com fenótipos avançados da doença para suprimir a atividade residual da doença e reduzir a carga inflamatória pós-operatória.

Foi oferecido aconselhamento abrangente de fertilidade com base na anatomia pélvica pós-operatória, reserva ovariana, idade do paciente, cronograma de fertilidade e preferências reprodutivas individuais. A concepção natural era incentivada quando clinicamente apropriada. Pacientes com reserva ovariana diminuída, idade reprodutiva avançada, doença grave ou infertilidade prolongada foram aconselhadas sobre o encaminhamento oportuno para tecnologia de reprodução assistida (TAR), em vez de assumir que a cirurgia sozinha representaria a estratégia de fertilidade preferida.

4. Avaliação de resultados e acompanhamento

Os pacientes passaram por avaliações estruturadas de acompanhamento pós-operatório aos 3, 6 e 12 meses após a cirurgia. Os desfechos reprodutivos foram documentados sistematicamente, incluindo gravidez clínica (PC) e tempo até a gravidez (TTP).

A gravidez clínica foi definida por visualização ultrassonográfica de um saco gestacional intrauterino. O tempo até a gravidez foi calculado desde o início das tentativas de concepção até a primeira gravidez clínica reconhecida.

A recorrência da doença foi monitorada por meio de avaliação estruturada dos sintomas e ultrassonografia pélvica. Os eventos suspeitos de recidiva foram revisados de forma independente por dois ginecologistas experientes. A recorrência por imagem foi definida como a detecção de lesões císticas recém-desenvolvidas que atendiam aos critérios morfológicos estabelecidos para endometrioma ovariano. Definições operacionais para desfechos de fertilidade e endpoints de recorrência são resumidas na Tabela 1.

Tabela 1: Definições de desfechos de fertilidade, pontos finais de recidiva e cronograma de acompanhamento. Definições clínicas, critérios diagnósticos, variáveis de tratamento e os períodos de acompanhamento agendados aplicados ao longo da análise são resumidos. Abreviações: ART = tecnologia de reprodução assistida; TTP = tempo até a gravidez; VAS = escala analógica visual; MRI = ressonância magnética; GnRH-a = agonista do hormônio liberador de gonadotrofinas; COC = contraceptivo oral combinado; RFS = sobrevivência sem recorrência; rASRM = Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva revisada. Por favor, clique aqui para baixar esta Tabela.

5. Extração de dados e análise estatística

Variáveis demográficas, cirúrgicas e terapêuticas foram extraídas do banco de dados institucional do hospital. As principais covariáveis analíticas incluíram idade, índice de massa corporal (IMC), duração da infertilidade e níveis pré-operatórios de antígeno do câncer 125 (CA125).

As variáveis contínuas foram resumidas como médias com desvios padrão (DSs) ou medianas com intervalos interquartis (IQRs), dependendo da distribuição dos dados. Variáveis categóricas foram reportadas como frequências e percentuais. Dados ausentes foram tratados usando imputação múltipla quando apropriado, e análises de sensibilidade foram realizadas para avaliar o impacto potencial de registros incompletos nos achados do estudo.

O desequilíbrio basal entre os grupos cirúrgicos foi quantificado usando diferenças médias padronizadas (DMS), com valores < 0,10 indicando equilíbrio aceitável. A regressão multivariável serviu como a principal abordagem analítica ajustada para a coorte agregada. A correspondência de escores de propensão ou ponderação inversa de probabilidade de tratamento (IPTW) foi especificada apenas como uma análise de sensibilidade e deveria ser relatada apenas se a sobreposição de covariáveis em nível de paciente fosse adequada, incluindo tamanho da amostra pareado ou ponderado e DME pós-ajuste. Como a presente submissão relata o modelo agregado multivariável em vez de uma coorte pareada ou ponderada, os achados baseados em propensão não devem ser interpretados a menos que esses diagnósticos sejam fornecidos.

Desfechos reprodutivos ajustados foram avaliados usando modelos de regressão logística multivariável. Os desfechos temporários até ao evento, incluindo a sobrevivência livre de recidiva (RFS), foram avaliados usando análise de sobrevivência de Kaplan–Meier e regressão de riscos proporcionais de Cox.

Todos os testes estatísticos foram bilaterais, e P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Análises de subgrupos foram interpretadas como exploratórias e geradoras de hipóteses devido ao tamanho limitado das amostras dos subgrupos e ao potencial para múltiplas comparações. A análise primária de sobrevivência sem recidiva foi restrita ao período pós-operatório pré-especificado de 12 meses. Qualquer análise que ultrapassasse 12 meses foi considerada exploratória.

Os modelos de regressão agregada relatados e as análises de sobrevivência foram realizados usando o software R (versão 4.3.0; R Foundation for Statistical Computing). Fluxos de trabalho analíticos foram verificados por meio da execução padronizada de código para suportar a reprodutibilidade metodológica.

Resultados

Um total de 219 pacientes tratados cirurgicamente foi incluído, compreendendo 150 pacientes do grupo de cirurgia laparoscópica (LS) e 69 pacientes do grupo de cirurgia laparotômica (LT). As características demográficas e da história reprodutiva eram amplamente semelhantes entre os grupos; no entanto, as coortes não estavam totalmente equilibradas. Diferenças de média padronizadas (SMDs) foram adicionadas à Tabela 2 para quantificar o desequilíbrio de linha de base de forma mais adequada ...

Discussão

Este estudo de coorte retrospectivo comparou os desfechos de fertilidade e recidiva após LS e LT entre pacientes tratados cirurgicamente com endometriose. O achado principal não foi a superioridade cirúrgica definitiva, mas uma confusão substancial por indicação. A LS esteve associada a uma recuperação perioperatória mais rápida, maior taxa de gravidez espontânea não ajustada e menor tempo para a gravidez. No entanto, a razão de chances ajustada para qualquer gestação clínica de 12 meses...

Materiais

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Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Dispositivo de energia bipolar avançado	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	Tesouras bipolares descartáveis KANGJI; listas de contratos de instrumentos cirúrgicos laparoscópicos de hospitais públicos, e exemplos de catálogo de produtos incluem 109Y.201/109Y.202, 5 mm x 330 mm; modelo de estudo exato não especificado	Hemostasia durante a cistectomia do endometrioma ovariano minimizando lesão térmica
Sistema de Registro Médico Eletrônico	Yihui Technology Co., Ltd.	Banco de dados hospitalar institucional; fornecedor de projeto de reconstrução/interconectividade de sistema de informação hospitalar identificado a partir de informações de licitação pública; módulo/versão exata do EMR não especificada	Identificação de pacientes elegíveis e extração de dados demográficos, cirúrgicos, terapêuticos e de acompanhamento
GraphPad Prism	GraphPad Software	Versão 9.0	Preparação e refinamento de gráficos resumidos para relatórios
Sistema de imagem laparoscópico	Olympus	Endoscópio/laparoscópio Olympus e cabos de trabalho identificados a partir de avisos de reparo de equipamentos de hospitais públicos; número exato do modelo/catálogo não especificado	Visualização pélvica, ampliação e triangulação operatória durante a cirurgia laparoscópica
Microsoft Excel	Microsoft	Microsoft 365	Curadoria de dados, verificação de dados e organização de tabelas
Sistema de Relatório de Patologia	Hospital Central de Obstetrícia e Ginecologia de Tianjin	Arquivo de patologia institucional	Confirmação do diagnóstico patológico de endometriose
Software R	R Foundation for Statistical Computing	Versão 4.3.0	Modelagem de regressão, análise de sobrevida, múltipla imputação, análise de sensibilidade e cálculo de diferença média padronizada
Retratador abdominal auto-retentor	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	Linha de produtos de retratadores/instrumentos cirúrgicos reutilizáveis KANGJI identificados a partir de páginas públicas do fabricante e documentos de registro; modelo exato do retratador abdominal auto-retentor não especificado	Otimização da visualização pélvica durante a cirurgia laparotômica
Materiais de sutura cirúrgica	Ethicon, LLC / Johnson & Johnson MedTech	Suturas cirúrgicas absorvíveis para ligadura e fechamento de camadas anatômicas; tipo exato de sutura, tamanho, tipo de agulha e número de catálogo não especificados no manuscrito	Hemostasia e fechamento da parede abdominal durante a cirurgia laparotômica
Trócares cirúrgicos	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	Trócar descartável KANGJI; listas de contratos de instrumentos cirúrgicos laparoscópicos de hospitais públicos listam a Kangji; o manuscrito especifica um trócar principal de 10 mm e três trócares acessórios de 5 mm, número exato do catálogo não especificado	Acesso abdominal laparoscópico e triangulação operatória
Plataforma de Ultrassom Transvaginal	GE HealthCare	Sistemas de ultrassom GE Voluson 730EXP, P8, E8, E10 e LOGIQ e identificados a partir de pesquisa de manutenção de equipamentos de hospitais públicos; unidade de acompanhamento exata não especificada	Monitoramento de suspeita de recorrência durante o acompanhamento pós-operatório estruturado
Bisturi ultrassônico	Ruishengda (Tianjin) Technology Co., Ltd.	Fonte de aquisição pública identifica este fornecedor para o projeto de cabo-maçaneta de bisturi ultrassônico do hospital; plataforma/ponta de energia ultrassônica exata utilizada no estudo não especificada	Mobilização de estruturas pélvicas aderidas e dissecação de tecido

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