Sinal Semelhante a Edema da Medula Óssea do Joelho Atraumático Precedendo uma Fratura do Platô Tibial Bicondilar de Baixa Energia em um Paciente com Doença de Crohn: Relato de Caso

Resumo

Um homem de 44 anos com doença de Crohn desenvolveu sinal de edema de medula atraumático no joelho e, oito semanas depois, uma fratura de baixa energia do platô tibial bicondilar. Após fixação e reabilitação, ele estava livre de dor, andava normalmente e apresentava movimento completo e indolor do joelho aos três meses.

Resumo

​O sinal semelhante a edema de medula óssea é um achado não específico na ressonância magnética, cuja significância clínica depende de sua causa, distribuição, anormalidades estruturais associadas, sintomas e fatores de risco esqueléticos. Um engenheiro de construção civil de 44 anos com doença de Crohn e exposição prévia a corticosteroides sistêmicos desenvolveu, ao longo de várias semanas, dor no joelho direito relacionada à carga, sem trauma. As radiografias pré-fratura disponíveis não mostraram fratura aguda visível. A ressonância magnética sem contraste realizada em 28 de julho de 2025 foi descrita como mostrando contusão de medula no côndilo femoral medial, sem linha de fratura ou colapso subcondral; no entanto, as imagens coronais limitadas disponíveis pareciam discordantes da localização relatada e eram insuficientes para estabelecer o epicentro ósseo preciso sem o estudo completo em formato DICOM. A tomografia computadorizada sem contraste realizada em 28 de agosto mostrou alinhamento preservado, sem fratura visível. Os sintomas pioraram posteriormente durante a carga. Em 22 de setembro, um pequeno movimento de torção ao caminhar foi seguido por dor intensa e incapacidade de suportar peso. A radiografia e a tomografia computadorizada demonstraram fratura cominutiva bicôndila do planalto tibial, que o relato original registrou como tratada com redução aberta e fixação interna. Aproximadamente três meses após a cirurgia, o paciente relatou ausência de dor no joelho e havia retomado a marcha normal e suas atividades habituais; a amplitude de movimento do joelho era completa e indolor. A absorciometria dual de raios X realizada em 5 de fevereiro de 2026 mostrou densidade mineral óssea abaixo do intervalo esperado para a idade, com escore Z mais baixo de −2,8 no quadril total direito. Os exames laboratoriais metabólicos estavam majoritariamente dentro dos intervalos de referência apresentados, exceto por vitamina B12 baixa. O caso estabelece uma sequência temporal, mas não pode demonstrar progressão anatômica direta ou causalidade. Sinal semelhante a edema de medula óssea sem trauma, acompanhado de piora da dor relacionada à carga em um paciente com fatores de risco esqueléticos sistêmicos, pode exigir reavaliação diagnóstica, reconsideração da carga e uma avaliação individualizada da saúde óssea.

Introdução

O sinal semelhante a edema de medula óssea é um descritor de imagem, e não um diagnóstico. No joelho, pode acompanhar trauma, estresse ou lesão por insuficiência, osteoartrite, doença inflamatória, síndrome transitória de edema de medula óssea, osteonecrose, infecção ou neoplasia. Assim, o mesmo padrão de sinal sensível a líquido pode exigir diferentes abordagens terapêuticas dependendo do contexto clínico¹. A fratura por insuficiência subcondral do joelho é diagnosticada pela integração da apresentação clínica com os achados de ressonância magnética, particularmente uma linha de fratura subcondral com baixo sinal, a distribuição do sinal semelhante a edema ao redor e a presença ou ausência de colapso osteocondral. O sinal semelhante a edema sem uma linha de fratura demonstrada é inespecífico e não deve ser reinterpretado retrospectivamente como fratura por insuficiência comprovada. Lesão da raiz posterior do menisco, extrusão meniscal, condrose, osteoartrite, osteonecrose e síndromes de edema transitório são diferenciais por imagem relevantes^2,3,4.

A doença inflamatória intestinal (DII), incluindo a doença de Crohn, está associada, em nível populacional, à baixa densidade mineral óssea e ao aumento do risco de fraturas. O risco individual é heterogêneo e pode refletir inflamação crônica, exposição a glicocorticoides, baixa massa corporal, desnutrição, má absorção, tabagismo, redução da atividade física e outros fatores específicos do paciente. As atuais diretrizes da Organização Europeia de Doença de Crohn e Colite recomendam a avaliação da saúde óssea baseada em risco e a absorciometria de raios X de dupla energia (DXA) em pacientes com fatores de risco relevantes, em vez de realizar DXA universalmente em todos os pacientes com DII^5,6,7.

Este caso aborda uma questão prática de diagnóstico e manejo: como deve ser abordada a dor persistente ou agravada no joelho relacionada à carga quando a ressonância magnética mostra um sinal semelhante a edema sem trauma, mas não é relatada fratura estrutural definitiva? Seu valor educacional reside no reconhecimento da incerteza diagnóstica e na necessidade de reavaliação, e não na afirmação de uma progressão anatômica direta entre a anormalidade inicial do sinal e a fratura posterior. O relato segue o framework CARE na medida permitida pelo registro retrospectivo da fonte^8,9.

Apresentação do caso

Um homem de 44 anos, que trabalhava como engenheiro de construção, desenvolveu, ao longo de várias semanas, dor progressivamente intensa no joelho direito, sem queda prévia, impacto direto, lesão por torção ou outro evento traumático identificável. A dor era provocada pelo apoio do peso corporal e pela subida de escadas, e era parcialmente aliviada pelo repouso. Sua ocupação envolvia subir escadas, trabalhar em plataformas elevadas e carregar equipamentos.

Seu histórico médico incluía doença de Crohn, diagnosticada 11 anos antes. O histórico disponível registrava tratamento com corticosteroides sistêmicos por vários meses no diagnóstico, seguido de azatioprina de manutenção. A doença foi descrita como clinicamente estável. Ele não relatou fratura prévia e não havia realizado avaliação de densidade óssea antes deste episódio. O registro retrospectivo não permitiu a verificação do fenótipo da doença de Crohn, cirurgia intestinal prévia, má absorção documentada, dose cumulativa de glicocorticoides, histórico de tabagismo, histórico familiar de fratura, alteração recente de peso ou ingestão habitual de cálcio e vitamina D; essas variáveis não foram inferidas.

O exame clínico não revelou deformidade, inchaço ou efusão apreciável. A flexão e extensão do joelho eram completas. Os testes dos ligamentos colaterais e cruzados foram estáveis, e o exame neurovascular distal foi normal. Havia sensibilidade à palpação na linha articular medial. Durante o período inicial de avaliação, o paciente recebeu um breve tratamento com um medicamento anti-inflamatório não esteroide e iniciou fisioterapia com ênfase no fortalecimento do quadríceps e no controle neuromuscular dos membros inferiores. A dor piorou com a carga contínua, apresentando cedimento intermitente e fraqueza subjetiva do quadríceps. O registro disponível não estabelece a data exata de início, a frequência ou a intensidade do suporte de peso no programa de reabilitação.

Linha do tempo clínica

Os registros datados estabelecem a sequência mostrada na Tabela 1. A fratura ocorreu aproximadamente oito semanas após a ressonância magnética externa e 25 dias após a tomografia computadorizada inicial. As datas exatas do início dos sintomas, das radiografias pré-fratura disponíveis, da operação e das radiografias pós-operatórias não puderam ser recuperadas. O resultado clínico aos três meses foi documentado pelo intervalo pós-operatório, e não por uma data calendária recuperável.

Data/intervalo do evento		Evento		Resultados/ações			Observação do relato
Várias semanas antes de 28 de julho de 2025		Início de dor no joelho direito sem trauma		Dor progressivamente pior, relacionada à carga; piora ao subir escadas e parcialmente aliviada pelo repouso.			A data exata do início dos sintomas não pôde ser recuperada a partir do registro retrospectivo.
Pré-fratura; data exata indisponível		Radiografias do joelho direito em posição ortostática		As incidências anteroposterior e lateral mostraram alinhamento preservado, sem fratura aguda visível, ruptura cortical ou depressão da superfície articular.			A data do exame não pôde ser recuperada; as imagens são descritas como radiografias pré-fratura e não são atribuídas a um encontro inicial específico.
28 de julho de 2025		Ressonância magnética externa sem contraste do joelho direito		O laudo arquivado descreveu contusão de medula no côndilo femoral medial; não foi descrita linha de fratura, defeito osteocondral ou colapso subcondral.			As imagens coronais limitadas mostram sinal focal semelhante a edema de medula, mas são discordantes com a localização relatada; o epicentro ósseo preciso não pode ser determinado sem o estudo completo em formato DICOM.
26 de agosto de 2025		Reinterpretação interna da ressonância magnética finalizada		A reinterpretação manteve a impressão de contusão de medula e observou pequena efusão e impactação da prega adiposa supra-patelar do quadríceps.			O status de subespecialidade musculoesquelética do radiologista responsável pela interpretação não pôde ser recuperado.
28 de agosto de 2025 (relatado em 29 de agosto de 2025)		Tomografia computadorizada inicial sem contraste do joelho direito		O alinhamento foi mantido; não foi relatada fratura visível, luxação, subluxação ou lesão óssea focal. A espessura de reconstrução exibida foi de 2,00 mm.			O fabricante e modelo do aparelho de tomografia não puderam ser recuperados. A TC não pode excluir lesão trabecular microscópica.
Fim de agosto a setembro de 2025		Continuação da carga e reabilitação		A dor piorou, com episódios intermitentes de cedimento articular e fraqueza subjetiva do quadríceps.			As datas exatas, frequência e intensidade da carga durante a reabilitação estavam indisponíveis.
22 de setembro de 2025		Evento de torção de baixa energia e radiografias da fratura		Um pequeno movimento de torção durante a caminhada foi seguido por dor intensa imediata e incapacidade de sustentar peso. As radiografias mostraram fratura cominutiva bicôndila do planalto tibial com envolvimento articular.			A fratura ocorreu aproximadamente 8 semanas após a ressonância magnética e 25 dias após a tomografia inicial.
Pouco tempo após 22 de setembro de 2025		Tomografia da fratura		A TC mostrou cominuição e componentes de fissão-depressão afetando ambos os planaltos tibiais; a morfologia era compatível com padrão Schatzker V.			Não havia laudo formal da TC da fratura disponível; a classificação é baseada na morfologia, e a data exata de aquisição não foi confirmada independentemente.
Após imagem da fratura; data exata indisponível		Redução aberta e fixação interna		O relato original registrou fixação cirúrgica da fratura bicôndila do planalto tibial.			A nota operatória, detalhes da redução, fabricante/sistema dos implantes e números de catálogo estavam indisponíveis.
Período pós-operatório; data exata da imagem indisponível		Radiografias pós-operatórias do joelho direito		As radiografias mostraram dois sistemas de placas, múltiplos parafusos subcondrais proximais em configuração de "rafting", redução mantida e alinhamento articular preservado.			A data das radiografias estava indisponível. Não se afirma a ocorrência de consolidação radiográfica.
Primeiras 6 semanas pós-operatórias; intervalo relatado		Reabilitação pós-operatória protegida		O relato original descreveu ausência de sustentação de peso nas primeiras 6 semanas pós-operatórias, seguida por reabilitação graduada e aumento progressivo da carga.			O protocolo detalhado de reabilitação, datas das consultas, progressão da carga e adesão não puderam ser verificados independentemente.
Após aproximadamente 3 meses da ORIF; data exata indisponível		Acompanhamento clínico		O paciente relatou ausência de dor no joelho e retomada da caminhada normal e das atividades habituais. A amplitude de movimento do joelho estava completa e indolor.			As medidas exatas por goniometria, escores validados de resultados relatados pelo paciente, status formal de retorno ao trabalho e acompanhamento de longo prazo estavam indisponíveis.
8 de janeiro de 2026		Avaliação laboratorial metabólica		Vitamina D, cálcio, fosfato, magnésio, albumina, fosfatase alcalina, creatinina, alanina aminotransferase, hemograma completo e hemoglobina glicada não foram sinalizados como anormais; a vitamina B12 estava baixa em 104 pmol/L.			Paratormônio, testosterona, exames tireoidianos, sorologia para doença celíaca, cálcio urinário e marcadores de remodelação óssea estavam indisponíveis.
5 de fevereiro de 2026		Absorciometria dual de raios X		A menor DMO e o menor escore Z foram no quadril total direito: 0,657 g/cm² e −2,8, respectivamente.			Na idade de 45,2 anos, os escores Z são preferidos. Os achados estavam abaixo do esperado para a idade e não foram interpretados como diagnóstico de osteoporose baseado apenas na DMO.

Tabela 1: Linha do tempo clínica. Eventos clínicos, de imagem, tratamentos, laboratoriais e de densitometria com datas são listados em ordem cronológica. Datas confirmadas são diferenciadas de intervalos ou eventos cujas datas exatas não puderam ser recuperadas do registro retrospectivo. Clique aqui para baixar esta tabela.

   

Diagnóstico, avaliação e plano

As radiografias do joelho direito em incidência anteroposterior (Figura 1A) e lateral (Figura 1B), fornecidas durante a revisão, mostraram alinhamento preservado, sem fratura aguda visível, ruptura cortical ou depressão da superfície articular. A data exata do exame não pôde ser determinada. Por isso, essas radiografias são descritas como pré-fratura e não são atribuídas a uma data específica de primeira consulta.

Figura 1: Radiografias pré-fratura do joelho direito. (A) A incidência ântero-posterior em posição ortostática mostra alinhamento preservado, sem fratura aguda visível, interrupção cortical ou depressão da superfície articular. (B) A incidência lateral também mostra alinhamento preservado, sem fratura aguda visível, interrupção cortical ou depressão da superfície articular. A data exata do exame não pôde ser recuperada; portanto, as imagens são descritas como radiografias pré-fratura, em vez de serem atribuídas a uma data específica de primeira consulta. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

A TC pré-fratura e a RM são apresentadas como Figuras 2 e 3, respectivamente, no conjunto de imagens confirmado pelos autores. Como a RM foi realizada clinicamente antes da TC, os dois exames são discutidos abaixo em ordem cronológica e são apresentados em conjunto após ambas as descrições. A RM externa foi realizada em 28 de julho de 2025. O laudo arquivado descreveu uma RM rotineira, sem contraste, multiplanar e multissequencial do joelho direito. Havia uma pequena efusão articular. O alinhamento patelofemoral e a cartilagem articular foram descritos como normais; os meniscos medial e lateral, os ligamentos cruzados e colaterais, o mecanismo extensor e a região poplítea foram descritos como inexpressivos. A impressão diagnóstica foi "contusão da medula óssea do côndilo femoral medial" e impingimento da bursa adiposa supra-patelar do quadríceps. Uma reinterpretação subsequente, finalizada em 26 de agosto de 2025, manteve essa impressão.

Para este relatório, o termo de imagem neutro utilizado é “anormalidade de sinal semelhante a edema de medula óssea”. Nenhuma linha de fratura subcondral, defeito osteocondral ou colapso foi descrita; consequentemente, o estudo não estabelece uma fratura de insuficiência subcondral^2,3. A única etiqueta recuperável da série PACS foi Tra_PD_SPIR (24 imagens). Essa etiqueta da série transversal não é atribuída às duas imagens selecionadas para publicação nas vistas coronais com supressão de gordura e sensibilidade ao fluido (Figura 3A e Figura 3B). O estudo DICOM completo e o conjunto completo de sequências não estavam disponíveis. O sinal evidente nas imagens parece discordante com a localização no côndilo femoral medial mencionada no relatório arquivado, mas as imagens isoladas são insuficientes para determinar com precisão o epicentro ósseo. O fabricante da ressonância magnética, modelo do scanner, intensidade do campo, bobina do joelho, sequência de pulso exata para os painéis publicados, lista completa de sequências e parâmetros de aquisição não puderam ser recuperados retrospectivamente e não são estimados.

Uma tomografia computadorizada do joelho direito sem contraste foi realizada em 28 de agosto de 2025 e relatada no dia seguinte. O alinhamento foi mantido nas imagens reformadas sagital (Figura 2A) e coronal (Figura 2B), sem fratura, luxação, subluxação ou lesão lítica ou esclerótica focal. A espessura de reconstrução visível foi de 2,00 mm. O fabricante e modelo do aparelho de tomografia não puderam ser recuperados. A tomografia excluiu fratura macroscopicamente visível naquele exame, mas não pôde descartar lesão trabecular microscópica. Nenhuma ressonância magnética repetida foi realizada para determinar se o sinal semelhante a edema persistiu ou evoluiu.

Figura 2: Tomografia computadorizada pré-fratura sem contraste do joelho direito. (A) Imagem reformadata em plano sagital de 28 de agosto de 2025 mostra alinhamento mantido, sem fratura visível, ruptura cortical ou depressão da superfície articular nas secções exibidas. (B) Imagem reformadata em plano coronal do mesmo exame também mostra alinhamento mantido, sem fratura visível, ruptura cortical ou depressão da superfície articular nas secções exibidas. A espessura de reconstrução foi de 2,00 mm; o fabricante e modelo do aparelho de tomografia não estavam disponíveis. A tomografia computadorizada não caracteriza sinal semelhante a edema medular e não pode excluir lesão trabecular microscópica. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 3: Ressonância magnética inicial do joelho direito. (A) A primeira imagem coronal disponível, sensível a fluido com supressão de gordura, obtida em 28 de julho de 2025, mostra um sinal focal semelhante a edema medular. (B) A segunda imagem coronal disponível, sensível a fluido com supressão de gordura, do mesmo exame também demonstra o sinal focal semelhante a edema medular. A aparência dessas imagens é discordante em relação à localização no côndilo femoral medial descrita no laudo arquivado, mas as imagens isoladas são insuficientes para determinar com precisão o epicentro ósseo. A discrepância não pode ser resolvida sem o estudo completo em formato DICOM. Nenhuma linha de fratura ou colapso subcondral foi descrita; os parâmetros exatos do scanner e da sequência para os painéis exibidos não puderam ser recuperados. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Imagem e tratamento da fratura

Em 22 de setembro de 2025, aproximadamente oito semanas após a ressonância magnética e 25 dias após a tomografia inicial, um pequeno movimento de torção durante a caminhada em superfície plana foi seguido por dor intensa imediata no joelho e incapacidade de suportar peso. Radiografias do joelho direito revelaram uma fratura cominutiva bicondilar da plataforma tibial com envolvimento articular. Essas radiografias do episódio da fratura são descritas no texto, mas não estão incluídas entre os cinco compostos de figuras revisados. A tomografia computadorizada obtida logo em seguida delineou componentes de fissão e afundamento afetando ambas as plataformas tibiais nas imagens tridimensionais renderizadas (Figura 4A) e reconstruídas em plano sagital (Figura 4B). A morfologia era compatível com o padrão de Schatzker V; como não havia um laudo formal da tomografia de fratura disponível, essa classificação é apresentada como uma interpretação baseada na morfologia, e não como um diagnóstico relatado. O filme fornecido identifica o tomógrafo de fratura listado na Tabela de Materiais; outros parâmetros de aquisição estavam ilegíveis.

Figura 4: Morfologia na tomografia computadorizada de fratura bicondilar da placa tibial. (A) A reconstrução tridimensional por volume demonstra componentes cominutivos e de afundamento com fratura em bico envolvendo ambas as placas tibiais. (B) A imagem de TC reformadata no plano sagital também demonstra componentes cominutivos e de afundamento com fratura em bico envolvendo ambas as placas tibiais. A morfologia geral é compatível com o padrão de Schatzker V. Não havia disponível um laudo formal de fratura na tomografia computadorizada; a classificação é baseada na morfologia. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

A narrativa original registrou redução aberta e fixação interna. Radiografias pós-operatórias anteroposteriores (Figura 5A) e laterais (Figura 5B) confirmaram a fixação com placa e parafusos, mostrando duas construções de placa com múltiplos parafusos subcondrais proximais em disposição de jangada e alinhamento articular mantido. A nota cirúrgica e os identificadores do implante não estavam disponíveis; nenhum fabricante ou posição precisa da placa pôde ser inferida a partir da aparência radiográfica.

Figura 5: Radiografias pós-operatórias do joelho direito. (A) A vista anteroposterior mostra dois conjuntos de placa com múltiplos parafusos subcondrais proximais em estrutura tipo jangada e alinhamento articular mantido. (B) A vista lateral também mostra dois conjuntos de placa com múltiplos parafusos subcondrais proximais em estrutura tipo jangada, mantendo o alinhamento articular. A data da imagem e o fabricante/sistema do implante não estavam disponíveis; não se afirma a consolidação radiográfica. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Avaliação da saúde óssea

Os exames laboratoriais metabólicos coletados em 8 de janeiro de 2026 mostraram 25-hidroxivitamina D 114,0 nmol/L, cálcio 2,30 mmol/L, fosfato 1,16 mmol/L, magnésio 0,73 mmol/L, albumina 44 g/L, fosfatase alcalina 52 U/L, creatinina 81 µmol/L e alanina aminotransferase 19 U/L, todos dentro dos intervalos de referência exibidos pelo laboratório que realizou a análise. A contagem completa de hemácias e a hemoglobina glicada não foram sinalizadas como anormais. A vitamina B12 estava baixa, com 104 pmol/L (intervalo de referência exibido: 145-637 pmol/L). Paratormônio, testosterona total ou livre, exames tireoidianos, sorologia para doença celíaca, cálcio urinário e marcadores de remodelação óssea não estavam disponíveis no registro fornecido. A dosagem de vitamina D foi realizada por imunoensaio com eletroquimioluminescência.

A DXA foi realizada em 5 de fevereiro de 2026, aos 45,2 anos, utilizando o sistema de densitometria listado na Tabela de Materiais. A altura era de 168,0 cm e o peso era de 67,1 kg. O aparelho relata que a região total do fêmur proximal é identificada como “fêmur total”; entretanto, o termo padrão de densitometria “quadril total” é utilizado aqui. A densidade mineral óssea aparente (DMO), escore T e escore Z, respectivamente, foram de 1,048 g/cm², −1,2 e −1,4 em L1–L4; 0,741 g/cm², −2,1 e −2,1 no colo femoral esquerdo; 0,685 g/cm², −2,6 e −2,6 no quadril total esquerdo; 0,684 g/cm², −2,5 e −2,5 no colo femoral direito; e 0,657 g/cm², −2,8 e −2,8 no quadril total direito. O menor escore Z foi, portanto, −2,8 no quadril total direito.

Para homens com menos de 50 anos, são preferíveis os escores Z. Um escore Z de −2,0 ou inferior é classificado como "abaixo do intervalo esperado para a idade", e a osteoporose não pode ser diagnosticada apenas pela DMO nesse grupo etário¹⁰. Os achados da DXA foram, portanto, interpretados como DMO abaixo do intervalo esperado para a idade do paciente, e não como um diagnóstico de osteoporose baseado apenas no escore T. Em conjunto com a fratura de baixa energia e o histórico clínico, os achados justificaram uma avaliação especializada para fragilidade esquelética secundária. O registro disponível não documentava um regime medicamentoso com ação comprovada sobre o osso.

Protocolo

O seguinte quadro destina-se à educação e reflexão clínica. Não se trata de um protocolo validado, e cada decisão deve ser individualizada com base nos sintomas, exames de imagem, comorbidades, risco de fratura e julgamento especializado. Este relato descreve o atendimento clínico rotineiro de um único paciente e não envolveu uma intervenção de pesquisa prospectiva nem um protocolo de pesquisa experimental com seres humanos. Assim, não foi necessária a aprovação formal por um comitê de ética para este relato de caso único. O consentimento informado por escrito foi obtido do paciente para a publicação deste caso e das imagens associadas, com identificação removida. Todos os materiais utilizados neste estudo estão listados na Tabela de Materiais.

1. Defina o contexto clínico e o risco

1. Os clínicos documentaram a cronologia e o mecanismo dos sintomas, localização e intensidade da dor, dor em repouso ou noturna, tolerância à carga com apoio no solo e carga ocupacional ou esportiva.
2. Os fatores de risco esqueléticos foram identificados, incluindo DII ou outra doença inflamatória, fratura prévia de baixa energia, exposição a glicocorticoides, baixa massa corporal, desnutrição ou má absorção, hipogonadismo, tabagismo, mobilidade reduzida e exposição a medicamentos ativos sobre o osso.
3. Os clínicos examinaram a presença de derrame articular, dor à palpação focal no osso ou na linha articular, movimento restrito, instabilidade, inibição do quadríceps e incapacidade de suportar peso. A função preservada não exclui força óssea comprometida.

2. Caracterização da achado de imagem

1. Os clínicos obtiveram radiografias padrão do joelho quando clinicamente indicado. Quando os sintomas eram graves, atráumáticos ou discordantes com as radiografias, os clínicos realizaram uma ressonância magnética com sequências ponderadas em T1 e sensíveis ao líquido, em múltiplos planos.
2. Os radiologistas relataram a localização e a extensão da lesão, bem como a presença ou ausência de linha subcondral de baixo sinal, colapso, defeito osteocondral, osteonecrose, condrose, osteoartrite, lesão da raiz posterior do menisco e extrusão meniscal.^2,3,4Os clínicos utilizaram terminologia descritiva quando o mecanismo era incerto.
3. Os clínicos utilizaram a tomografia computadorizada quando a caracterização cortical ou articular poderia alterar o manejo. Uma radiografia ou tomografia computadorizada normal não excluía, por si só, uma lesão trabecular precoce.
4. O laudo reservou a expressão “edema medular persistente” para uma anormalidade demonstrada em exames de imagem seriados. Na ausência de imagem repetida, o laudo descreveu edema persistente ou agravado sintomas em vez de um sinal persistente.

3. Modifique a carga e reavalie quando a preocupação persistir

1. O quadro proposto incluiu a consideração de modificação da atividade e apoio com carga protegida quando lesão subcondral oculta permanecia no diagnóstico diferencial.
2. Apoio com carga protegida refere-se a carga parcial ou de outra forma limitada, geralmente com um dispositivo auxiliar apropriado. O grau e a duração devem refletir a dor, a tolerância ao apoio com carga, exames de imagem e o risco geral^2,11.
3. Descarga completa refere-se à ausência temporária de carga e é mais restritiva do que o apoio com carga protegida.
4. O quadro proposto considerou a descarga completa quando a dor era intensa, o apoio com carga não era tolerado ou havia forte suspeita de lesão estrutural. Deixa a escolha e a duração ao critério clínico individualizado e não estabelece um limiar ou intervalo fixo.
5. O quadro proposto exigia reavaliação imediata caso a dor piorasse, a tolerância ao apoio com carga diminuísse, ocorresse cedimento articular ou houvesse alteração no exame. Dependendo dos achados, as opções incluíam avaliação por especialista, ressonância magnética repetida ou mudança na proteção à carga.

4. Individualizar a avaliação da saúde óssea

1. Na DII, os clínicos consideraram a DXA quando fatores de risco esquelético adicionais estavam presentes, conforme as atuais orientações baseadas em risco⁵.
2. Em homens com menos de 50 anos, os clínicos relataram escores Z e DMO areal e evitaram diagnosticar osteoporose apenas pela DMO¹⁰.
3. Os clínicos adaptaram a avaliação de causas secundárias ao contexto clínico. Os testes comuns incluíram contagem completa de hemácias, testes de função renal e hepática, cálcio e albumina, fosfato, fosfatase alcalina, 25-hidroxivitamina D, hormônio paratireoideano, testes de função tireoidiana e testosterona matinal^12,13.
4. Após uma fratura de baixa energia, a estrutura proposta exigia uma avaliação abrangente do risco de fratura e de causas secundárias. Especificava decisões individualizadas quanto ao manejo de cálcio e vitamina D e qualquer tratamento farmacológico de acordo com idade, características da fratura, achados laboratoriais, risco geral, contraindicações e orientações atuais^5,12,13.

Resultados

A narrativa original registrou redução aberta e fixação interna. As radiografias pós-operatórias disponíveis (Figura 5A e Figura 5B) confirmaram a fixação com placa e parafusos com redução mantida, mas seus metadados não estabeleceram uma data confiável de exame, e elas não foram utilizadas para afirmar consolidação radiográfica. A narrativa original descreveu seis semanas de não carga, seguidas por reabilitação progressiva; a documentação do protocolo subjacente estava indisponível para verificação. Aproximadamente três meses após a redução aberta e fixação interna, o paciente relatou ausência de dor no joelho e havia retomado a marcha normal e suas atividades habituais. A amplitude de movimento do joelho era completa e indolor. As medidas exatas com goniômetro e escores validados de resultados relatados pelo paciente não estavam disponíveis.

Avaliações laboratoriais subsequentes e por DEXA identificaram DMO abaixo do esperado para a idade e baixa concentração de vitamina B12. Esses achados justificaram avaliação especializada para fragilidade esquelética secundária; o registro disponível não incluía diagnóstico etiológico final nem regime medicamentoso verificável. O acompanhamento clínico limitou-se à avaliação em três meses. A data exata do acompanhamento, o status formal de retorno ao trabalho, a avaliação quantitativa da marcha, as medidas numéricas de amplitude de movimento, os escores de desfecho validados, complicações de longo prazo e a consolidação radiográfica não estavam disponíveis. O desfecho clínico favorável aos três meses é, portanto, relatado de forma independente dos radiografias pós-operatórias sem data e não é utilizado para afirmar a consolidação da fratura.

Discussão

Este caso ilustra por que um sinal semelhante a edema medular atráumático deve permanecer como uma constatação descritiva quando sua causa for incerta. Nenhum trauma precedeu o início dos sintomas, ainda assim o laudo de ressonância magnética utilizou o termo etiológico "contusão". Por outro lado, nenhuma linha de fratura subcondral nem colapso foi relatado, portanto o estudo não pode ser retrospectivamente reclassificado como uma fratura de insuficiência subcondral comprovada. Quando a dor piora durante a carga e existem fatores sistêmicos de risco esquelético, essa combinação pode justificar uma modificação proporcional da carga e uma reavaliação diagnóstica planejada^1,2,3.

A lesão posterior envolveu o platô tibial bicôndilo. O laudo de ressonância magnética arquivado localizou o sinal anterior no côndilo femoral medial, enquanto as imagens coronais limitadas parecem discordantes em relação a essa localização e não conseguem estabelecer o epicentro ósseo preciso. Nenhuma ressonância magnética seriada documentou persistência, resolução ou evolução. Como a discrepância não pode ser resolvida com base nas imagens e nenhuma ressonância magnética seriada foi obtida, não é possível determinar nem a identidade da lesão inicial em relação à fratura posterior, nem qualquer progressão anatômica ou biomecânica. Também não se pode excluir a possibilidade de microlesões tibiais ocultas no exame anterior. O leve movimento de torção pareceu desproporcional à gravidade da fratura, mas não estabelece uma via anatômica ou biomecânica específica. O caso, portanto, demonstra apenas uma associação temporal.

A doença de Crohn e a exposição prévia a glicocorticoides aumentaram a suspeita de saúde óssea comprometida, mas não podem ser consideradas a causa exclusiva da fratura. Populações com DII apresentam taxas mais elevadas de baixa DMO e fraturas, enquanto o risco individual varia conforme a atividade da doença, nutrição, má absorção, composição corporal, tabagismo, atividade física e exposição a tratamentos^5,6,7. A densitometria óssea subsequente forneceu evidência objetiva de DMO abaixo do intervalo esperado para a idade. Os níveis de vitamina D e dos minerais medidos estavam dentro dos intervalos de referência apresentados; a baixa vitamina B12 pode refletir o contexto nutricional, mas não explica isoladamente a fratura. A avaliação incompleta das causas secundárias limita a interpretação etiológica.

As implicações práticas são cautelosas. O sinal semelhante a edema medular não é por si só um diagnóstico; a preservação da capacidade de trabalho e uma tomografia computadorizada normal não comprovam força óssea normal; e o agravamento dos sintomas durante a reabilitação deve levar à reconsideração tanto do diagnóstico provisório quanto do plano de carga. Revisões sobre fratura de insuficiência subcondral apoiam a proteção contra carga em pacientes selecionados, mas seu grau e duração são individualizados^2,11. Da mesma forma, a DII apoia a avaliação de risco em vez de realização universal de DEXA ou tratamento⁵. A estrutura proposta é, portanto, um auxílio didático, não um caminho prescritivo.

Este relato retrospectivo de um único paciente não pode estabelecer incidência, predição ou causalidade. Limitações importantes incluem a indisponibilidade dos dados completos de MRI em formato DICOM e parâmetros de aquisição, localização não resolvida entre o laudo de MRI e as imagens, ausência de ressonâncias magnéticas seriadas, data irreparável para as radiografias fornecidas pré-fratura, ausência de laudo formal de tomografia computadorizada da fratura, registros incompletos de reabilitação e cirúrgicos, identificadores do implante indisponíveis e datas de radiografias pós-operatórias não informadas, avaliação laboratorial incompleta para fragilidade esquelética secundária e acompanhamento limitado a três meses, sem avaliação quantitativa da mobilidade, escores de desfecho validados, status formal de retorno ao trabalho, dados de complicações de longo prazo ou confirmação de consolidação radiográfica. Também não estava disponível uma perspectiva formal do paciente. Estudos prospectivos são necessários antes que caminhos padronizados de reavaliação ou carga possam ser recomendados.

Neste paciente com doença de Crohn e exposição prévia a glicocorticoides, uma alteração na ressonância magnética semelhante a edema de medula óssea no joelho, sem trauma, foi seguida cerca de oito semanas depois por uma fratura de baixa energia do platô tibial bicondilar. A densitometria óssea subsequente (DXA) documentou DMO abaixo do intervalo esperado para a idade, levantando suspeita de fragilidade esquelética subjacente. O caso não estabelece progressão anatômica direta nem causalidade. A piora da dor durante a carga pode exigir reavaliação do diagnóstico e do plano de reabilitação, modificação proporcional da carga e avaliação individualizada da saúde óssea.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Sistema de tomografia computadorizada Aquilion Start	Canon Medical Systems; o filme fornecido traz a marcação antiga da Toshiba Medical Systems	Número de catálogo específico do aparelho não disponível https://global.medical.canon/products/computed-tomography/aquilion-start/	Utilizado para a tomografia computadorizada após a fratura bicondilar do planalto tibial de baixa energia. O filme fornecido identifica um sistema Aquilion Start; outros parâmetros de aquisição não eram confiáveis ou legíveis.
Analisador de imunoensaio cobas e 801	Roche Diagnostics	08454345001 https://diagnostics.roche.com/global/en/products/instruments/cobas-e-801-ins-2202.html	Utilizado para o imunoensaio de eletroquimioluminescência de 25-hidroxivitamina D relatado em 8 de janeiro de 2026. O número de catálogo do reagente/kit específico do ensaio não estava disponível no registro fornecido.
Sistema de tomografia computadorizada (tomografia do joelho direito pré-fratura)	Não recuperável do registro fonte retrospectivo	Não recuperável	Tomografia computadorizada do joelho direito sem contraste realizada em 28 de agosto de 2025. A espessura de reconstrução exibida foi de 2,00 mm. Fabricante e modelo não puderam ser recuperados. O sistema Aquilion Start utilizado na tomografia da fratura não deve ser atribuído a este exame anterior.
Sistema DXA Lunar Prodigy Advance	GE Healthcare	Número de catálogo específico do aparelho não disponível https://www.gehealthcare.com/en-us/products/bone-and-metabolic-health/prodigy	DXA realizado em 5 de fevereiro de 2026. Utilizado para relatar a DMO areal, escores T e escores Z nas regiões L1-L4 e nos fêmures proximais bilaterais/regiões do quadril total. O registro fonte identificou o sistema Lunar Prodigy Advance; o número de catálogo específico do aparelho não estava disponível.
Sistema de ressonância magnética (ressonância do joelho direito pré-fratura)	Não recuperável do registro fonte retrospectivo	Não recuperável	Ressonância magnética multissérie e multiplanar do joelho direito sem contraste, realizada externamente em 28 de julho de 2025. O estudo DICOM completo não estava disponível. O único rótulo de série PACS recuperável foi Tra_PD_SPIR (24 imagens), mas não pôde ser associado aos painéis coronais publicados. Fabricante/modelo do scanner, intensidade do campo, bobina, sequência exata e parâmetros de aquisição não puderam ser recuperados.
Sistema de fixação ortopédica (osteossíntese do planalto tibial)	Não recuperável do registro fonte retrospectivo	Não recuperável	A narrativa fonte registrou redução aberta e fixação interna. As radiografias pós-operatórias mostram duas placas com múltiplos parafusos subcondrais proximais em configuração de flutuação. A nota operatória e os identificadores do implante não estavam disponíveis; o fabricante/sistema e a posição exata das placas não foram inferidos a partir da aparência radiográfica.