Artigo de revisão

Métodos Atuais, Controle de Qualidade e Perspectivas Translacionais para o Monitoramento da Microcirculação Sublingual à Beira do Leito em Doenças Críticas

DOI:

10.3791/71498

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21 de agosto de 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Critical Care Medicine, The Fourth Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2International Institutes of Medicine, Zhejiang University, 3College of Biomedical Engineering and Instrument Science, Zhejiang University

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

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Esta revisão examina os métodos atuais para monitoramento da microcirculação sublingual à beira do leito, enfatizando a qualidade da aquisição, a divulgação padronizada, a validação e a transposição clínica. Distingue evidências estabelecidas de conceitos propostos pelos autores e delinea prioridades práticas para reprodutibilidade, segurança e avaliação clínica futura.

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Anormalidades da microcirculação podem persistir mesmo após a pressão arterial, o débito cardíaco e outros parâmetros hemodinâmicos sistêmicos terem sido restaurados em pacientes gravemente doentes. A mucosa sublingual oferece um local acessível para avaliação repetida à beira do leito da microcirculação, mas a implementação clínica rotineira ainda é limitada por artefatos de aquisição, dependência do operador, carga de análise de imagens, qualidade variável das medições e relações incertas com a tomada de decisões terapêuticas. Esta revisão narrativa tem como objetivo examinar os métodos atuais para monitorização da microcirculação sublingual à beira do leito, avaliar seus pontos fortes e limitações e identificar prioridades práticas para a sua tradução para a prática clínica rotineira. A revisão resume abordagens estabelecidas e emergentes de medição para avaliar a morfologia vascular, densidade de vasos, padrões de fluxo de células sanguíneas, sinais regionais relacionados à velocidade, oxigenação tecidual e qualidade dos dados, enfatizando que essas medições complementares não são intercambiáveis e exigem controle rigoroso de qualidade. Além disso, são descritos critérios padronizados de aquisição e relato, métricas de desempenho, testes de reprodutibilidade, validação analítica e comparações de referência apropriadas para diferentes domínios de medição. Por fim, é apresentado um fluxo de trabalho modular proposto pelos autores para ilustrar uma estrutura organizada para detecção, controle de qualidade, processamento de dados e relato à beira do leito. Esta estrutura conceitual destina-se a orientar o desenvolvimento técnico futuro e a validação clínica, e não representa um dispositivo validado clinicamente, sistema diagnóstico ou algoritmo terapêutico.

Introdução

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A ressuscitação do choque é comumente orientada pela pressão arterial, débito cardíaco, lactato e outras variáveis sistêmicas. Embora essas medidas sejam indispensáveis, elas nem sempre indicam se o sangue está alcançando efetivamente leitos capilares individuais. Na sepse, lesão endotelial, disruptura do glicocálix, alterações nas interações entre células sanguíneas e controle vascular disregulado podem reduzir a densidade capilar perfundida e provocar fluxo sanguíneo heterogêneo1,2. Quando a hemodinâmica sistêmica melhora sem uma recuperação correspondente na perfusão tecidual, essa dissociação é denominada incoerência hemodinâmica3,4.

A mucosa sublingual fornece um local prático e facilmente acessível para avaliação repetida à beira do leito da microcirculação. A microscopia vital manual (HVM) gerou a maior base de evidências à beira do leito em pacientes críticos5,6. No entanto, a implementação clínica rotineira ainda é desafiadora. Declarações de consenso e revisões metodológicas identificaram saliva, pressão da sonda, bolhas, movimento e iluminação instável como causas comuns de má aquisição de imagens7. Além disso, a análise de imagens é tecnicamente exigente e muitas vezes demorada8. Sistemas formais de pontuação de qualidade de imagem e estudos de validação demonstraram ainda que vídeos de baixa qualidade podem influenciar significativamente as variáveis microcirculatórias relatadas9,10.

Esta revisão examina as capacidades e limitações dos métodos estabelecidos e emergentes para monitoramento da microcirculação sublingual à beira do leito, identifica onde as evidências de apoio são mais fortes e discute os requisitos práticos para uma tradução clínica bem-sucedida. Em vez de fornecer uma visão geral ampla da fisiopatologia microcirculatória ou das tecnologias de monitoramento, a revisão concentra-se em medições padronizadas derivadas de HVM, qualidade da aquisição, reconhecimento de modos de falha, requisitos mínimos de relato, verificação em nível de módulo, validação analítica específica do domínio e um caminho em etapas rumo à avaliação clínica. Ao longo da revisão, as evidências estabelecidas são claramente diferenciadas dos conceitos de design e prioridades de validação propostos pelos autores, a fim de evitar a sugestão de que a estrutura proposta represente um sistema de monitoramento clinicamente validado.

Revisão e perspetiva

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Busca na literatura e escopo
A busca inicial direcionada abrangeu o PubMed/MEDLINE, o Embase e a Coleção Principal do Web of Science desde a criação das bases de dados até 1º de janeiro de 2026. Uma busca atualizada e focada foi realizada em 22 de junho de 2026 para identificar estudos recém-publicados diretamente relacionados ao monitoramento da microcirculação sublingual, métricas padronizadas de microscopia vital de mão, qualidade de aquisição, abordagens sensoriais candidatas, análise automatizada, validação em nível de módulo e tradução clínica. Os termos de busca combinaram microcirculação sublingual com imagens por espectroscopia de polarização ortogonal (OPS), imagens por campo escuro lateral (SDF), imagens por campo escuro incidente (IDF), espectroscopia no infravermelho próximo (NIRS), métodos baseados em laser e Doppler, monitoramento transcutâneo de dióxido de carbono, análise automatizada de imagens, inteligência artificial, sepse, choque e doenças críticas. As listas de referências de revisões relevantes, declarações de consenso e artigos metodológicos também foram examinadas.

A busca foi planejada para apoiar uma síntese narrativa e translacional, e não para fornecer uma estimativa exaustiva do efeito do tratamento ou da precisão diagnóstica. As fontes elegíveis incluíram declarações de consenso, estudos metodológicos e de validação, estudos clínicos observacionais e intervencionais, e orientações de relato relevantes para sistemas de monitoramento em estágios iniciais. Estudos com animais e estudos não sublinguais foram incluídos apenas quando esclareciam a plausibilidade fisiológica, limitações técnicas ou parâmetros comparáveis no domínio. A revisão foi limitada a publicações em língua inglesa. Exceto pela patente divulgada, utilizada como exemplo ilustrativo de design, fontes não revisadas por pares não foram utilizadas como evidência de desempenho da medição ou eficácia clínica. Nenhuma busca sistemática da paisagem de patentes foi realizada. A avaliação formal de risco de viés e a síntese quantitativa não foram realizadas. A patente divulgada pelo autor, discutida abaixo, não foi considerada evidência de validade analítica, segurança, viabilidade, prontidão regulatória ou eficácia clínica.

Evidência clínica e limites da hemodinâmica sistêmica
A maioria das evidências clínicas diz respeito a associações, e não a orientações terapêuticas. No choque séptico, medidas combinadas da perfusão periférica e sublingual têm sido estudadas para avaliação prognóstica11. Uma menor densidade de vasos perfundidos tem sido associada à disfunção orgânica e à mortalidade12, e a perfusão sublingual anormal na admissão à unidade de terapia intensiva (UTI) foi associada independentemente à mortalidade em 30 dias em pacientes com 80 anos ou mais com choque13. Esses estudos reforçam a relevância clínica da avaliação da microcirculação sublingual, mas não demonstram que agir com base em uma medida microcirculatória melhore os desfechos dos pacientes.

As principais evidências randomizadas permanecem cautelosas. Em um ensaio multicêntrico, a incorporação de variáveis microcirculatórias sublinguais ao plano terapêutico resultou em mais alterações na terapia de fluidos e vasoativa, mas não reduziu a mortalidade em 30 dias14. Revisões sobre a administração de fluidos igualmente relatam respostas variáveis: a melhora é mais provável quando o débito cardíaco aumenta e a perfusão tecidual está comprometida, mas o benefício não pode ser presumido para todos os pacientes ou para todas as estratégias de fluidoterapia15,16. Uma revisão mais ampla sobre a reanimação guiada pela microcirculação chegou a uma conclusão semelhante, ou seja, que a utilidade clínica dessa abordagem ainda não está comprovada17.

Plausibilidade fisiológica, associação prognóstica, validade da medição, viabilidade à beira do leito e utilidade clínica representam, portanto, questões distintas. Um sistema de monitorização clinicamente útil deve fazer mais do que detectar um sinal anormal; deve produzir medições reprodutíveis, indicar quando os dados são pouco confiáveis e integrar-se a um processo predefinido de reavaliação sem provocar intervenções inadequadas.

Valor clínico e limitações do sítio sublingual
A mucosa sublingual contém uma rede vascular superficial densa que pode ser avaliada repetidamente à beira do leito. Sua morfologia vascular foi mapeada em voluntários saudáveis18, e a seleção de sítios orientada por anatomia pode melhorar a consistência entre as aquisições19. A rarefação capilar sublingual também foi descrita na insuficiência cardíaca crônica20. Em conjunto, esses achados sustentam a viabilidade da mucosa sublingual como local de observação, embora não estabeleçam faixas de referência universais para diferentes doenças ou dispositivos.

As medições sublinguais permanecem regionais, e não sistêmicas. Um estudo porcino sobre choque hemorrágico demonstrou que um sinal tonométrico sublingual acompanhou alterações locais na microcirculação21, e um estudo ovino identificou mudanças paralelas na microcirculação conjuntival e sublingual sob condições sépticas e hemorrágicas selecionadas22. Os dados humanos são menos consistentes: a microcirculação intestinal e sublingual responderam de forma diferente ao desafio com fluidos após cirurgia por sepse abdominal23. Portanto, a monitorização sublingual deve ser interpretada como uma fonte de informações provenientes de um leito tecidual acessível, e não como um substituto universal para todos os órgãos.

Domínios de medição estabelecidos e candidatos
Os métodos considerados nesta revisão podem ser agrupados em quatro categorias principais de medição: morfologia e densidade vascular, fluxo de células sanguíneas ou velocidade regional, oxigenação tecidual e qualidade dos dados. O grau de maturidade das evidências disponíveis difere substancialmente. A microscopia de contraste de fase com iluminação verde (HVM) possui padrões dedicados para aquisição e análise de imagens sublinguais5,6, enquanto diversas outras modalidades são incluídas como abordagens complementares, indiretas, emergentes ou candidatas. As medições de gases teciduais devem ser consideradas separadamente como informações contextuais opcionais, pois não visualizam diretamente os vasos sublinguais ou o fluxo capilar. Nenhum método único aborda todos os domínios de medição, e os resultados derivados de diferentes princípios físicos não devem ser considerados intercambiáveis.

A HVM fornece a visualização mais direta das hemácias em movimento através dos vasos sublinguais superficiais. A imagem por OPS permitiu pela primeira vez a visualização com luz polarizada da microcirculação à beira do leito24. A imagem por SDF posteriormente melhorou o contraste da imagem por meio do uso de um anel de diodos emissores de luz pulsados25, e a imagem por IDF foi posteriormente introduzida como uma técnica portátil para estudos pós-operatórios e em cuidados intensivos26. Esses métodos caracterizam principalmente a morfologia vascular, a densidade dos vasos e os padrões de fluxo, e não o fluxo sanguíneo volumétrico absoluto.

A HVM é particularmente sensível à qualidade da aquisição. A saliva, bolhas, compressão tecidual, movimento, foco inadequado e iluminação instável podem obscurecer os vasos ou alterar o padrão aparente de fluxo9,10. Consequentemente, a avaliação da qualidade é um componente integrante da própria medição. Um relatório clinicamente interpretável deve indicar a proporção de dados aceitos para análise, os motivos para rejeição de segmentos de imagem, se foram detectados artefatos de compressão ou movimento e se foi obtida uma aquisição aceitável.

A imagem de reflectância no infravermelho próximo e a NIRS representam abordagens distintas. Nesta revisão, a imagem de reflectância no infravermelho próximo refere-se a uma técnica baseada em câmera destinada a realçar o contraste dos vasos superficiais. Em contraste, a NIRS obtém um sinal de oxigenação tecidual médio volumétrico a partir da absorção e dispersão da luz e não consegue distinguir capilares individuais27. As medições por NIRS dependem da geometria da amostragem, da composição tecidual, do contato do sensor e dos algoritmos específicos do dispositivo; portanto, as medições obtidas com diferentes sistemas nem sempre são intercambiáveis28. Como grande parte das evidências disponíveis não é específica ao contexto da UTI sublingual, a NIRS é considerada uma modalidade complementar de oxigenação, e não um substituto estabelecido à MVI.

A fluxometria a laser Doppler fornece um sinal relacionado à perfusão local29, enquanto a imagem de contraste de speckle a laser gera mapas espaciais de perfusão30. Embora essas técnicas tenham aplicações mais amplas na avaliação da perfusão, elas não são substitutas estabelecidas da microscopia sublingual de campo escuro (HVM) na prática de terapia intensiva. A fotopletismografia baseada em câmera da superfície ventral da língua é uma abordagem promissora, mas ainda experimental, que exige maior padronização de suas características derivadas31. Da mesma forma, o monitoramento transcutâneo de dióxido de carbono pode fornecer informações adicionais sobre a troca gasosa ou a perfusão periférica em determinadas situações na UTI, mas não é nem uma técnica de imagem sublingual nem uma medida direta da morfologia microvascular ou do fluxo capilar32.

A implicação prática é que uma medida de densidade, uma estimativa de velocidade derivada do efeito Doppler, uma medida de oxigenação e um sinal de gás transcutâneo respondem a questões fisiológicas diferentes. Embora a combinação dessas medidas possa ser vantajosa, cada sinal deve manter suas próprias unidades, limitações, indicadores de qualidade e método de referência apropriado. As categorias de medição e as técnicas representativas são resumidas na Table 1.

Categoria de mediçãoMétodos representativos e abordagens candidatasResultados principaisPrincipais vantagensLimitações e artefatos principaisMadureza da evidência e papel translacionalReferências representativas
Morfologia e densidadeMicroscopia vital manual (HVM; espectroscopia de polarização ortogonal [OPS], campo escuro lateral [SDF] e imagem de campo escuro incidente [IDF]; abordagem estabelecida para pesquisa sublingual); imagem de reflexão no infravermelho próximo baseada em câmera (abordagem candidata para vasos superficiais)HVM: densidade total de vasos (TVD), densidade de vasos perfundidos (PVD), densidade estratificada por tamanho de vaso, distribuição de largura dos vasos, continuidade dos segmentos e heterogeneidade espacial. Imagem de reflexão candidata: contraste dos vasos superficiais, continuidade dos segmentos e densidade de vasos visíveis.A HVM visualiza diretamente microvasos preenchidos com hemácias e possui os padrões mais desenvolvidos para aquisição e análise de imagens sublinguais. A imagem de reflexão baseada em câmera pode auxiliar no mapeamento de vasos superficiais e na análise de imagem integrada.A HVM é sensível à pressão do sensor, movimento, saliva, bolhas, foco e iluminação. As definições e valores medidos dependem dos limites de tamanho dos vasos, seleção de clipes, software e regras de análise. A imagem de reflexão no infravermelho próximo não é equivalente à HVM e pode não resolver o fluxo de hemácias nos capilares.Estabelecido: avaliação de morfologia e densidade pela HVM no local sublingual em UTI. Candidato: imagem de reflexão como entrada para vasos superficiais, exigindo validação independente de constructo e critério.5, 6, 8–10, 24–26
Fluxo e velocidadePontuação de perfusão e fluxo pela HVM (PPV, MFI e índice de heterogeneidade de fluxo), velocidade de hemácias derivada de imagem, fluxometria a laser Doppler, imagem de contraste de speckle a laser, fotopletismografia baseada em câmera (emergente) e sensoriamento Doppler regional (entrada candidata)Proporção de vasos perfundidos (PPV), índice microvascular de fluxo semiquantitativo (MFI), índice de heterogeneidade de fluxo, velocidade de hemácias derivada de imagem, fluxo ou mapas relacionados à perfusão, características relacionadas à pulsatilidade e sinais regionais candidatos relacionados à velocidade.Fornece informações complementares sobre perfusão, heterogeneidade espacial do fluxo, velocidade e alterações pulsáteis. A HVM oferece avaliação padronizada semiquantitativa do fluxo.O MFI é uma pontuação semiquantitativa de fluxo, e não uma medida absoluta da velocidade das hemácias. Dependendo da modalidade, as saídas podem ser relativas, regionais ou dependentes da profundidade. Características do dispositivo, algoritmos analíticos, limites de tamanho de vaso, movimento, calibração, profundidade de amostragem, acoplamento acústico e ângulo de insonação afetam a comparabilidade.Estabelecido (limitado à HVM): pontuação de perfusão e fluxo sublingual. Limitado/indireto: métodos de perfusão baseados em laser. Emergente: fotopletismografia na face ventral da língua. Candidato: sensoriamento Doppler regional exigindo validação compatível com o domínio.5, 6, 8, 29–31, 33, 40
OxigenaçãoEspectroscopia no infravermelho próximo (NIRS); abordagens multiespectrais ou espectroscópicas calibradas (opcional)Estimativas relacionadas à oxigenação tecidual e respostas dinâmicas durante perturbações fisiológicas controladas.Fornece tendências não invasivas e informações complementares sobre a oxigenação tecidual.Os sinais são médias volumétricas e influenciados pela profundidade de amostragem, propriedades ópticas do tecido, pressão do sensor, luz ambiente e calibração específica do dispositivo. Vasos microscópicos individuais não são resolvidos.Limitado/indireto no local sublingual em UTI. Apropriado como módulo complementar opcional de oxigenação após calibração e validação fisiológica; não substitui a avaliação de morfologia ou fluxo dos vasos.27, 28
Qualidade dos dadosPadrões consensuais de aquisição, sistemas de pontuação de qualidade de imagem e revisão manual ou especializada da qualidadeProporção de dados aceitos, razões de rejeição, indicadores de qualidade relacionados a foco, movimento, pressão, iluminação ou secreções, taxa de falha na aquisição e indicadores de reprodutibilidade.Torna explícitas a confiabilidade, incerteza e razões para exclusão dos dados.Os limites de qualidade são específicos da modalidade. Qualquer sistema automatizado de controle de qualidade exige validação independente contra um padrão de referência pré-especificado.Estabelecido: padrões transversais de aquisição e análise pela HVM. Aplicação futura: controle automatizado de qualidade exigindo validação independente.5–10
Medições opcionais contextuais de gases teciduaisMonitoramento transcutâneo da pressão de dióxido de carbono (contextual; não é um método de imagem sublingual)Pressão transcutânea de dióxido de carbono, diferença entre pressão transcutânea e arterial de dióxido de carbono e tendências temporais.Fornece informações contextuais contínuas e não invasivas sobre ventilação e pode refletir comprometimento hemodinâmico quando interpretado junto com medições arteriais.Não visualiza a morfologia microvascular sublingual nem o fluxo de células sanguíneas. A precisão depende da temperatura do sensor, equilibração, calibração, perfusão cutânea e condições locais do tecido.Adjuvante contextual indireto: não é um método de monitoramento sublingual nem um módulo central da plataforma.32

Tabela 1: Categorias estabelecidas e candidatas de medição para avaliação da microcirculação sublingual à beira do leito. A tabela resume técnicas de medição representativas, principais resultados, principais vantagens, limitações e artefatos, maturidade das evidências, papéis translacionais e referências representativas. As categorias de medição fisiológica (morfologia e densidade, fluxo e velocidade, e oxigenação) são apresentadas separadamente da qualidade dos dados, que é um requisito transversal, e das medições opcionais de gases teciduais. Nota. Morfologia e densidade, fluxo e velocidade, e oxigenação representam categorias fisiológicas de medição. A qualidade dos dados é um requisito transversal aplicável a todos os domínios de medição. O monitoramento opcional de gases teciduais é apresentado separadamente como informação contextual, e não como uma categoria central de medição sublingual. Uma única técnica pode contribuir para mais de uma categoria; portanto, essas categorias não são mutuamente exclusivas. Atualmente, a HVM possui os padrões mais desenvolvidos para aquisição e análise de imagens sublinguais na UTI. A espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS), métodos baseados em laser, imagens de reflexão baseadas em câmera, fotopletismografia, sensores Doppler regionais e o monitoramento de gases teciduais são incluídos como abordagens limitadas, indiretas, emergentes, candidatas ou contextuais, e não devem ser interpretados como substitutos estabelecidos da HVM sublingual. Resultados obtidos com uma modalidade de medição não devem ser extrapolados diretamente para outra sem validação apropriada no mesmo domínio. Abreviaturas: HVM, microscopia vital manual; UTI, unidade de terapia intensiva; IDF, campo escuro incidente; MFI, índice de fluxo microvascular; NIRS, espectroscopia no infravermelho próximo; OPS, espectroscopia de polarização ortogonal; PPV, proporção de vasos perfundidos; PVD, densidade de vasos perfundidos; SDF, campo escuro lateral; TVD, densidade total de vasos.

Da visualização à análise com controle de qualidade
Recomendações de consenso padronizaram a seleção de sítios, a aquisição de imagens e o relato de variáveis de HVM relacionadas à densidade e ao fluxo5,6. Orientações metodológicas subsequentes esclareceram ainda mais como a seleção de vídeos e a qualidade da imagem influenciam a análise quantitativa8,9. Ferramentas automatizadas, como o MicroTools, podem quantificar a densidade capilar e a velocidade das hemácias, reduzindo ao mesmo tempo a carga de trabalho manual33. Embora a automação melhore a eficiência analítica, ela não elimina a necessidade de controle de qualidade, testes de concordância frente à análise por especialistas e avaliação em condições reais ao leito do paciente.

Dentro da microscopia vascular sublingual (HVM), as variáveis comumente relatadas incluem a densidade total de vasos (TVD), a densidade de vasos perfundidos (PVD), a proporção de vasos perfundidos (PPV), o índice de fluxo microvascular semiquantitativo (MFI) e os índices de heterogeneidade espacial do fluxo5,6. A TVD e a PVD quantificam, respectivamente, o comprimento dos vasos visíveis e dos vasos perfundidos por unidade de área da imagem. A PPV representa a proporção de vasos visíveis classificados como perfundidos, enquanto o MFI classifica o fluxo predominante dentro de regiões pré-definidas da imagem e não deve ser interpretado como uma medida absoluta da velocidade das hemácias. Os índices de heterogeneidade resumem a má distribuição espacial do fluxo ao longo dos campos da imagem. Os relatórios devem especificar previamente o sítio anatômico, os estratos de tamanho dos vasos e os limites de diâmetro, o número e a duração dos clipes de vídeo, os critérios de seleção e de qualidade dos clipes, a versão do software e se a análise da imagem foi realizada manualmente, semiautomática ou automaticamente5,6,8,9. Os valores gerados utilizando diferentes dispositivos, algoritmos analíticos, limiares de tamanho dos vasos ou critérios de qualidade não devem ser considerados intercambiáveis.

Estrutura modular proposta pelo autor
A estrutura descrita abaixo foi proposta pelo autor e baseia-se em parte em uma patente divulgada pelo autor. Tem o objetivo de organizar perguntas sobre desenvolvimento e validação, sem implicar superioridade, completude ou prontidão clínica. Um sistema prático de monitoramento não precisa começar como um único dispositivo integrado. Em vez disso, suas funções principais podem ser desenvolvidas como módulos separados, incluindo aquisição de sinal, estabilização da interface mucosa, avaliação da qualidade do sinal, processamento de dados e geração de relatórios à beira do leito. Essa abordagem modular permite que cada função seja avaliada independentemente antes que a integração do sistema introduza fontes adicionais de erro. A arquitetura proposta pelo autor é resumida na Figura 1.

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Figura 1. Arquitetura modular de sensoriamento proposta pelo autor para monitoramento da microcirculação sublingual à beira do leito. Arquitetura modular conceitual mostrando sensoriamento óptico, sensoriamento baseado em Doppler regional, controle de secreção e posicionamento da sonda, processamento embutido e filtragem por qualidade, transferência sem fio de dados e saídas à beira do leito. As setas indicam ligações funcionais e não implicam uma via de sinalização serial validada. O esquema não está desenhado em escala e não representa um dispositivo clínico validado e integrado. A estrutura é parcialmente baseada na patente divulgada, citada unicamente como exemplo ilustrativo de design e não como evidência de desempenho ou validade clínica34. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Uma patente divulgada publicamente descreve iluminação no infravermelho próximo, imagem baseada em câmera, uma sonda de ultrassom, remoção de saliva, processamento embutido, transmissão sem fio e exibição em terminal34. A patente é citada apenas como um exemplo ilustrativo de design e não é apresentada como evidência de validade analítica, segurança, viabilidade, prontidão regulatória, benefício terapêutico ou eficácia clínica.

Dentro desse arcabouço conceitual, a imagem obtida por câmera no infravermelho próximo seria avaliada como uma entrada de vaso superficial, e não como substituta da microscopia vascular intravital ou como medida de oxigenação tecidual. De forma semelhante, um componente de ultrassom provavelmente forneceria um sinal vascular regional, em vez de uma medida direta da velocidade dos eritrócitos capilares. A interpretação desses sinais dependeria da profundidade de amostragem, acoplamento acústico, movimento tecidual, ângulo de insonação, definição da saída e registro espacial com o campo óptico.

O teste deve começar no nível do módulo individual. A avaliação óptica exigiria pontos finais que abordassem o contraste dos vasos, a estabilidade da iluminação, a repetibilidade do campo de visão e a resistência a artefatos relacionados à saliva e à pressão. A avaliação dos componentes relacionados à velocidade exigiria um volume de amostragem pré-definido, unidades de medição estáveis, avaliação da sensibilidade ao ângulo e da relação sinal-ruído, além de comparação com uma referência de fluxo calibrada apropriada. Os módulos de interface e relatórios exigiriam avaliação separada do controle de secreção, pressão de contato, conforto do usuário, risco de contaminação, atraso no processamento, sincronização, perda de dados e apresentação das informações de qualidade.

Fluxo de trabalho à beira do leito e relatório mínimo
O fluxo de trabalho proposto mostrado na Figura 2 compreende quatro estágios. A aquisição obteria o sinal óptico desejado e, quando disponível, entradas regionais derivadas de Doppler ou de oxigenação calibrada. A estabilização e o controle de qualidade identificariam saliva, desfoque, compressão tecidual, bolhas, movimento e iluminação inadequada. Apenas sinais que atendam a critérios de qualidade pré-especificados prosseguiriam para análise. O relatório, então, apresentaria a medição, sua tendência temporal e uma declaração explícita de incerteza ou falha na aquisição.

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Figura 2. Fluxograma proposto pelo autor para monitoramento da microcirculação sublingual à beira do leito. Fluxograma proposto em quatro estágios que conecta aquisição, estabilização e controle de qualidade, análise quantitativa e relato e integração. A entrada opcional de oxigenação calibrada é mostrada como uma entrada complementar e não é considerada um componente obrigatório da arquitetura básica de detecção. As saídas exibidas representam categorias candidatas de medição, e não índices diagnósticos validados. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

O relato inicial à beira do leito deve ser deliberadamente conciso. Um conjunto inicial razoável inclui uma medida relacionada à densidade, uma medida relacionada à perfusão ou ao padrão de fluxo quando o fluxo for discernível, uma estimativa relacionada à velocidade regional somente quando sua interpretação tiver sido validada, a proporção de dados aceitos, o motivo de qualquer falha na aquisição e uma tendência temporal registrada por carimbo de data/hora dentro do mesmo paciente. Os estudos iniciais devem enfatizar as alterações no mesmo paciente, em vez de aplicar limiares universais entre dispositivos ou populações de pacientes.

As saídas de medição devem permanecer distintas das recomendações de tratamento. Uma medição anormal deve inicialmente levar à confirmação da qualidade do sinal e à aquisição repetida, quando viável. Se a anormalidade persistir, pode ser necessário reavaliar a hemodinâmica sistêmica, a dose atual de fármacos vasoativos, a concentração de hemoglobina, a oxigenação, a temperatura, a ventilação e possíveis artefatos locais. Isso não deve acionar automaticamente a administração de fluidos ou alterações na terapia vasoativa.

Métricas de desempenho e considerações estatísticas
Os desfechos descritos abaixo são propostos para avaliação futura e não devem ser interpretados como limiares de aceitação validados. Estudos morfológicos podem avaliar a densidade de vasos visíveis ou perfundidos, distribuição de largura dos vasos, continuidade dos segmentos e heterogeneidade espacial. Estudos de fluxo podem avaliar categorias pré-especificadas de fluxo, velocidade baseada em imagens calibradas ou parâmetros substitutos derivados de Doppler claramente definidos. Desfechos relacionados à oxigenação são apropriados apenas quando um componente multiespectral calibrado ou NIRS é incorporado. Em todos os domínios de medição, o relato de qualidade deve incluir a proporção de dados utilizáveis, razões para rejeição dos dados, tempo de aquisição, indicações de artefatos e segmentos ausentes ou segmentos que não podem ser co-registrados espacialmente.

A análise de confiabilidade exige uma unidade de análise previamente especificada. Os quadros e segmentos de vaso estão aninhados dentro das aquisições, e as aquisições repetidas estão aninhadas dentro dos participantes; portanto, tratar todas as observações como independentes produziria estimativas artificialmente estreitas da incerteza. O modelo do coeficiente de correlação intraclasse, a definição de concordância e a estrutura dos avaliadores devem ser especificados previamente. Os coeficientes de variação intra-indivíduo, o viés de teste–reteste e os limites de concordância de Bland–Altman devem ser estimados utilizando métodos que levem em conta as observações repetidas dentro de cada participante. A menor mudança detectável quantifica o erro de medição e não deve ser interpretada como uma mudança clinicamente importante, a menos que o limiar clínico correspondente tenha sido estabelecido independentemente.

As comparações de referência devem ser adequadas ao sinal específico em avaliação. As saídas relacionadas à morfologia e ao padrão de fluxo podem ser comparadas com análises de HVM revisadas por especialistas ou anotações de consenso. As estimativas de velocidade exigem fântomas de fluxo, métodos de referência Doppler controlados ou rastreamento baseado em imagens calibrado. As medições de oxigenação requerem um protocolo apropriado de oxigenação tecidual com perturbação fisiológica controlada. Medições opcionais de gases teciduais exigem uma referência adequada de tensão de gases. Os módulos de transferência e relatório de dados devem ser ainda avaliados quanto à integridade dos carimbos de tempo, controle de acesso, perda de dados, rastreabilidade e interoperabilidade. Essas comparações de referência propostas e considerações interpretativas são resumidas na Table 2.

Módulo proposto pelo autor e função principalPrincípio ou limitação atuaisConsideração de projetoSaídas relatáveis candidatasVerificações de qualidade e segurançaExtremidades de validação e repetibilidadeReferência comparativa compatível com o domínio e precauções de interpretação
Imagem de vaso superficial (morfologia e densidade)A microscopia vital manual (HVM) visualiza diretamente microvasos preenchidos com hemácias, mas é sensível à pressão do sensor, movimento, saliva, bolhas, foco e iluminação. A imagem baseada em câmera com reflectância no infravermelho próximo permanece como uma abordagem candidata para vasos superficiais.Iluminação controlada, campo de visão reprodutível, suporte de posicionamento, porta de qualidade explícita e registro espacial somente quando a fusão multimodal for pretendida.Densidade de vasos visíveis; densidade de vasos perfundidos somente quando o fluxo for diretamente resolvido; distribuição de largura dos vasos; continuidade dos segmentos; heterogeneidade espacial.Foco, iluminação, movimento, compressão, carga de secreção, proporção de dados aceitos e segmentos ausentes ou que não podem ser co-registrados espacialmente.Resolução óptica; estabilidade da iluminação; reprodutibilidade do campo de visão; erro de registro quando a fusão multimodal for pretendida; concordância com HVM revisada por especialista; robustez frente a artefatos; e taxa de falha na aquisição.HVM revisada por especialista ou anotação por consenso. Associações estabelecidas usando HVM não devem ser extrapoladas para a imagem de reflectância no infravermelho próximo sem validação independente de constructo e critério.
Sensoriamento regional derivado de Doppler (fluxo e velocidade)O sensoriamento regional com Doppler é uma entrada candidata relacionada à velocidade, e não uma medida estabelecida da microcirculação sublingual, sendo influenciado pelo ângulo de insonação, profundidade de amostragem, acoplamento acústico e movimento.Geometria padronizada do sensor, metadados de ângulo e profundidade, aquisição sincronizada e feedback visível de qualidade do sinal.Substituto regional relacionado à velocidade; variáveis relacionadas à pulsatilidade; variabilidade temporal.Validade do ângulo e profundidade, relação sinal-ruído, qualidade do acoplamento, sinalização de movimento, completude espectral e erro de sincronização.Linearidade com fantoma de fluxo; sensibilidade ao ângulo; estabilidade da profundidade de amostragem; concordância com Doppler controlado ou referência de velocidade baseada em imagem calibrada; desempenho de sincronização; e taxa de falha na aquisição.Fantoma de fluxo calibrado, método Doppler de referência ou método de velocidade baseado em imagem calibrada. Os sinais de Doppler regional devem ser interpretados como dependentes da região e profundidade, e não como medidas diretas da velocidade das hemácias nos capilares.
Módulo opcional calibrado de oxigenação (oxigenação)A espectroscopia no infravermelho próximo (NIRS) fornece sinais relacionados à oxigenação média em volume, mas é influenciada pela profundidade de amostragem, propriedades ópticas do tecido, pressão do sensor, luz ambiente e calibração do dispositivo. Vasos microscópicos individuais não são resolvidos.Módulo opcional calibrado de espectroscopia multiespectral ou NIRS mantido analiticamente separado da imagem de reflectância baseada em câmera.Valor relacionado à oxigenação tecidual; inclinação de recuperação ou área de recuperação durante uma perturbação fisiológica controlada; tendência intra-paciente.Acoplamento óptico, controle de luz ambiente, sinalização de pressão, status de calibração, deriva do sinal e plausibilidade fisiológica.Calibração com fantoma óptico; perturbação fisiológica controlada; concordância com um método de referência apropriado de oxigenação tecidual; tempo de resposta; deriva do sinal; e estabilidade da calibração.Protocolo de referência de oxigenação tecidual ou perturbação fisiológica aceita. As medidas de oxigenação são complementares e não devem ser interpretadas como medidas diretas da morfologia capilar ou do fluxo de células sanguíneas.
Estabilização e aquisição na interface mucosa (qualidade e segurança dos dados)O contato manual com o sensor, seleção variável de sítios, secreções orais e pressão não controlada podem causar compressão tecidual, movimento, contaminação e artefatos de repetibilidade.Controle de secreções, interface de contato não traumática, suporte de posicionamento e pressão, seleção de sítio guiada por anatomia, solicitações de reaquisição e barreiras descartáveis validadas ou procedimentos validados de limpeza e desinfecção.Proporção de dados aceitos; duração da aquisição; motivo da falha na aquisição; indicador de pressão de contato; carga de secreção; identificador do sítio.Confirmação de pressão e sítio, avaliação de lesão da mucosa, status de acesso oral, integridade da barreira e status de controle de contaminação.Rendimento de dados utilizáveis; tempo até aquisição aceitável; conforto do usuário; eventos adversos na mucosa; validação de limpeza ou desinfecção; testes de contaminação cruzada; reprodutibilidade de reaquisição no mesmo sítio; e avaliação da curva de aprendizado.Protocolo padronizado de aquisição HVM ou outro padrão de aquisição previamente especificado. Melhorias na qualidade e segurança da aquisição devem ser demonstradas, não presumidas.
Análises embutidas e portas de qualidade (processamento e incerteza)Análises offline ou semiautomatizadas podem ser demoradas e influenciadas pela seleção subjetiva de clipes, escolha de algoritmos e exclusão de dados não transparente.Processamento no dispositivo ou em borda com portas de qualidade explícitas, razões visíveis de rejeição, algoritmos modulares, exibição de incerteza, controle de versão e registro auditável.Medições fisiológicas aprovadas pela qualidade; frações de dados aceitos e rejeitados; indicador de incerteza; motivo da rejeição; versão do algoritmo.Limites de qualidade previamente especificados, sinalização de falha, tratamento de dados ausentes, registro de sobrescrita, rastreamento de versão e sinalização de dados fora da distribuição quando inteligência artificial for utilizada.Concordância com especialista ou referência específica do domínio; sensibilidade e especificidade para dados inaceitáveis em limites previamente especificados; latência de processamento; robustez frente a artefatos; análise de modos de falha; consistência de reanálise; estabilidade de calibração; e comparabilidade entre versões de software.HVM revisada por especialista, conjuntos de dados anotados ou outros padrões de referência específicos do domínio. Apenas um cálculo mais rápido não estabelece validade analítica ou prontidão clínica.
Relatório, interoperabilidade e cibersegurança (integração no fluxo de trabalho)A exportação manual de dados e documentação tardia podem resultar em valores isolados, metadados incompletos, unidades inconsistentes e rastreabilidade limitada.Relatório estruturado à beira do leito com tendências cronometradas, indicadores de qualidade e incerteza acompanhando cada valor, exportação padronizada de dados, acesso controlado, criptografia e trilha de auditoria.Valor atual; medida de referência ou basal previamente especificada; mudança absoluta e relativa intra-paciente; tempo desde a medição anterior; sinalização de qualidade; indicador de incerteza; motivo da falha na aquisição; exportação estruturada de dados.Integridade do carimbo de tempo, completude de unidades e metadados, testes de perda de dados, criptografia, controle de acesso, auditabilidade e validação da exportação.Latência de ponta a ponta; precisão da exportação; integridade dos dados; interoperabilidade; testes de fatores humanos; consistência da exibição entre dispositivos ou sítios; e testes de compreensão do usuário.Requisitos de sistemas de informação clínica e fatores humanos. O relatório deve apoiar a reavaliação e documentação estruturadas, e não recomendações autônomas de tratamento.
Fluxo de trabalho integrado à beira do leito (utilidade clínica e segurança)A relevância fisiológica e associação prognóstica não estabelecem benefício terapêutico, e as respostas a intervenções com fluidos ou agentes vasoativos permanecem heterogêneas.Caminho confirmar-repetir-reavaliar supervisionado por clínico, com gatilhos previamente especificados para medição repetida ou reavaliação, regras de escalonamento e interrupção, e documentação de sobrescritas clínicas.Fase inicial: conclusão de medição repetida ou reavaliação, mudanças no manejo, intervenções potencialmente inadequadas previamente especificadas, desvios do protocolo e eventos adversos relacionados ao dispositivo. Fase posterior: desfechos centrados no paciente.Adesão ao protocolo, conclusão de medições repetidas, motivos de sobrescrita clínica, desvios do protocolo, vigilância de eventos adversos e completude dos dados.Estudos prospectivos de viabilidade e fatores humanos, seguidos, quando justificado, por avaliação comparativa acionada por decisão; fidelidade do fluxo de trabalho; efeitos de treinamento; reprodutibilidade entre grupos de pacientes e cenários de falha; e critérios de progressão previamente especificados.Tratamento habitual ou avaliação hemodinâmica padrão. Nenhuma alegação de limiar terapêutico ou desfecho é justificada até que a utilidade clínica e segurança prospectivas tenham sido demonstradas.

Tabela 2: Estrutura modular proposta pelos autores para o desenvolvimento e validação do monitoramento da microcirculação sublingual à beira do leito. A tabela resume os módulos de monitoramento propostos pelos autores, os princípios atuais de medição ou limitações, considerações de design, saídas relatáveis candidatas, verificações de qualidade e segurança, pontos finais de validação e repetibilidade, e métodos de referência compatíveis com o domínio, juntamente com precauções interpretativas. A estrutura distingue os princípios estabelecidos de medição dos componentes propostos pelos autores e separa os resultados iniciais técnicos, de processo e de segurança da avaliação subsequente da utilidade clínica. Esta estrutura é conceitual e ainda não foi validada clinicamente. Nota. Esta estrutura proposta pelos autores ainda não foi validada clinicamente. A patente divulgada é citada apenas como exemplo ilustrativo de design e não constitui evidência de validade analítica, segurança, viabilidade, prontidão regulatória ou eficácia clínica. Todas as saídas candidatas, avaliações de qualidade e segurança, pontos finais de validação, metas de repetibilidade e critérios de progressão exigem avaliação empírica. As análises de confiabilidade devem especificar previamente a unidade de análise e levar em conta observações aninhadas e repetidas. Abreviaturas: HVM, microscopia vital portátil; ICC, coeficiente de correlação intraclasse; NIRS, espectroscopia no infravermelho próximo.

Validação e reprodutibilidade
O caminho proposto adapta princípios estabelecidos de verificação, validação analítica e validação clínica35. O primeiro estágio verificaria a resolução óptica, estabilidade da iluminação, desempenho da relação sinal-ruído, sensibilidade ao ângulo Doppler, erro de registro, atraso no processamento, desempenho da bateria, integridade dos dados e assegurança elétrica e acústica relevantes. O segundo estágio avaliaria o tempo de aquisição, conforto do usuário, controle de secreções, razões para falha na aquisição e a reprodutibilidade intraoperador e interoperador em estudos de simulação ou investigações controladas com voluntários. O caminho de validação em etapas é resumido na Figura 3.

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Figura 3. Caminho proposto pelos autores para validação em etapas do monitoramento da microcirculação sublingual à beira do leito. Caminho conceitual de validação que avança desde testes laboratoriais e com fântomas e testes controlados de reprodutibilidade até validação analítica com domínio correspondente, viabilidade e usabilidade na unidade de terapia intensiva e avaliação prospectiva da utilidade clínica e segurança. As extremidades selecionadas são fornecidas como exemplos ilustrativos e não constituem uma lista exaustiva de verificação de validação. Abreviação: ICU, unidade de terapia intensiva. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

A terceira etapa determinaria se cada resultado de medição concorda com um método de referência apropriado e responde conforme esperado durante alterações fisiológicas controladas. Nesse contexto, o viés, os limites de concordância, a heterocedasticidade, a repetibilidade e as taxas de falha são mais informativos do que a correlação isolada. As evidências obtidas utilizando HVM não devem ser transferidas automaticamente para imagens com câmera de infravermelho próximo, NIRS ou sinais derivados de Doppler.

A quarta fase avaliaria a viabilidade na UTI, incluindo o desempenho durante ventilação mecânica, edema, choque, acesso oral limitado, secreções excessivas e movimentação do paciente. Aquisições fracassadas e eventos adversos na mucosa devem ser relatados, em vez de excluídos das análises de desempenho. A quinta fase avaliaria a utilidade clínica e a segurança. As investigações iniciais podem focar em desfechos de processo, intervenções inadequadas e eventos relacionados ao dispositivo antes que ensaios maiores avaliem desfechos centrados no paciente. Os critérios de progressão devem ser especificados antes da análise dos dados.

Quando a inteligência artificial (AI) é usada para aceitar ou rejeitar aquisições, extrair variáveis ou gerar saídas voltadas ao clínico, estudos iniciais devem descrever claramente o papel pretendido do sistema de IA, suas entradas e saídas, o ambiente clínico pretendido, o grau de interação humana e os modos de falha conhecidos36. Da mesma forma, ensaios que avaliam intervenções acionadas por IA ou por dispositivos devem descrever os mecanismos de supervisão humana e explicar como as saídas do sistema foram traduzidas em ações clínicas37.

Aplicações clínicas potenciais
A aplicação mais plausível a curto prazo é a reavaliação direcionada quando as variáveis hemodinâmicas sistêmicas e a perfusão tecidual parecem discordantes. No choque séptico, medições sublinguais repetidas podem ajudar a caracterizar anormalidades persistentes de perfusão após a restauração da pressão arterial. A resposta à fluidoterapia permanece heterogênea, no entanto, e uma resposta média favorável não deve ser presumida para pacientes individuais15,16. Assim, revisões sobre a reanimação guiada pela microcirculação consideram o monitoramento à beira do leito promissor, mas ainda não adequado para orientar decisões terapêuticas de rotina17.

Em trauma ou choque hemorrágico, a avaliação direta da microcirculação tem sido investigada como um complemento aos pontos finais convencionais de reanimação sistêmica21,38. Esses estudos não estabelecem limiares terapêuticos validados. De forma semelhante, na assistência perioperatória e nas unidades de terapia intensiva cardiológicas, medições repetidas de IDF têm sido utilizadas para caracterizar alterações microcirculatórias sublinguais durante a recuperação pós-operatória após cirurgia cardíaca26. Atualmente, essa aplicação deve ser considerada exploratória, e não uma base estabelecida para a tomada de decisões clínicas.

Em todos os contextos clínicos, uma anormalidade persistente deve ser interpretada como um estímulo para reavaliar tanto o paciente quanto a medição, e não como uma indicação isolada para intervenção. Essa abordagem preserva o julgamento clínico e reduz o risco de superestimar um sinal tecnicamente plausível antes que seu erro de medição e sua significância clínica sejam plenamente compreendidos.

Desafios e direções futuras
As condições encontradas na UTI são substancialmente menos controladas do que aquelas em experimentos laboratoriais ou estudos com voluntários. Secreções, acesso oral restrito, edema, movimentação do paciente e pressão de contato variável podem comprometer a qualidade do sinal. A integração de imagem óptica, acoplamento de ultrassom, limpeza da mucosa e posicionamento estável em uma sonda oral compacta é particularmente desafiadora, pois esses componentes possuem requisitos físicos diferentes e podem interferir uns nos outros. Consequentemente, as taxas de falha e os motivos para aquisições malsucedidas são tão importantes quanto o desempenho médio entre as medições bem-sucedidas.

A prontidão do dispositivo também abrange segurança e governança da informação. Estudos de viabilidade devem avaliar a biocompatibilidade mucosa, lesão por pressão, barreiras de limpeza ou de uso único, contaminação cruzada, exposição elétrica e acústica, e compatibilidade com as práticas de controle de infecção na UTI. Funções de comunicação e relatório sem fio exigem ainda avaliação da criptografia, controle de acesso, integridade do carimbo de tempo, rastreabilidade, resistência à perda de dados e integração segura com os sistemas de informação clínica.

O desenvolvimento futuro pode prosseguir de acordo com três prioridades práticas. Primeiro, manter apenas as saídas com significado fisiológico claro e repetibilidade aceitável. Segundo, exibir os motivos de rejeição e a incerteza da medição ao lado de cada resultado relatado. Terceiro, integrar módulos individuais somente após cada um demonstrar viabilidade independente. As estimativas fotopletismográficas baseadas em câmera dependem das condições de iluminação e extração do sinal31,39, enquanto as estimativas de velocidade derivadas do Doppler dependem fortemente da geometria de amostragem e do ângulo de insonação29,40. Essas limitações devem permanecer explícitas após a integração do sistema.

O mero aperfeiçoamento técnico não garante utilidade clínica. Um sistema de monitorização pode ainda assim falhar se for desconfortável, lento, difícil de posicionar ou complicado de interpretar. Por outro lado, um conjunto limitado de medições cuidadosamente validadas pode proporcionar valor clínico significativo quando a aquisição é rápida, as falhas são claramente identificadas, a reprodutibilidade é bem caracterizada e os resultados são integrados num processo estruturado de reavaliação.

Limitações desta revisão
Esta revisão utilizou buscas direcionadas na literatura, incluindo uma atualização focada antes da submissão final do manuscrito, em vez de um protocolo de revisão sistemática, e, portanto, pode não ter identificado todos os estudos relevantes. Como não foram realizadas avaliação formal do risco de viés e síntese quantitativa, a revisão não pode comparar modalidades de medição com base na precisão diagnóstica agrupada ou no efeito de tratamento. O fluxo de trabalho conceitual incorpora uma patente de domínio público como exemplo ilustrativo de integração de sistema; no entanto, nenhuma evidência original de desempenho, usabilidade, segurança, prontidão regulatória ou benefício clínico é apresentada para essa arquitetura. Vários pontos finais e critérios de progressão propostos representam recomendações elaboradas pelos autores que exigem validação empírica. Assim sendo, esta revisão deve ser interpretada como uma síntese estruturada das abordagens atuais de medição e das prioridades de validação, e não como evidência de que um sistema integrado de monitoramento seja clinicamente eficaz.

Conclusões

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O monitoramento da microcirculação sublingual aborda uma limitação importante da avaliação hemodinâmica convencional: a restauração de variáveis sistêmicas não indica necessariamente a recuperação da perfusão em nível tecidual. Abordagens atuais e emergentes de monitoramento fornecem informações complementares, mas incompletas, sobre a morfologia vascular, densidade de vasos, fluxo de células sanguíneas, velocidade regional e oxigenação tecidual, e a interpretação dessas medidas depende fundamentalmente da qualidade da aquisição e do controle de qualidade apropriado.

Um sistema de monitorização clinicamente credível exigirá mais do que a integração de múltiplas tecnologias de detecção. Cada módulo de medição deverá passar por verificação independente, testes de reprodutibilidade e validação analítica frente a um padrão de referência apropriado para o seu sinal físico subjacente antes da integração no sistema. A integração deverá prosseguir apenas após as possíveis falhas, considerações de segurança, incerteza das medições e viabilidade do fluxo de trabalho terem sido devidamente caracterizadas.

Estudos prospectivos futuros devem determinar se a reavaliação orientada por medições melhora a tomada de decisões clínicas sem aumentar a administração desnecessária de fluidos ou o tratamento vasoativo. Essas investigações também devem avaliar a segurança relacionada ao dispositivo, a viabilidade na prática habitual de cuidados intensivos e os desfechos centrados no paciente. Até que essas evidências estejam disponíveis, a estrutura proposta deve ser considerada como um roteiro estruturado para desenvolvimento e validação futuros, e não como um sistema de monitorização ou algoritmo terapêutico clinicamente validado.

Divulgações

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A Universidade de Zhejiang detém a propriedade intelectual relacionada à arquitetura de monitoramento da microcirculação sublingual discutida neste manuscrito, incluindo a Patente dos Estados Unidos nº US 11,877,886 B2, intitulada Dispositivo de Detecção de Microcirculação Sublingual, Sistema de Detecção de Microcirculação Sublingual e Método de Processamento do Mesmo. Siyi Jiang é inventor citado nesta patente34. A patente é citada exclusivamente como exemplo ilustrativo de design e não é apresentada como evidência de validade analítica, segurança, viabilidade, prontidão regulatória, desempenho clínico ou eficácia clínica. Os autores declaram não ter outros relacionamentos financeiros ou pessoais que possam ser interpretados como possíveis conflitos de interesse.

Divulgação sobre inteligência artificial: O ChatGPT (OpenAI) foi utilizado durante a revisão do manuscrito para auxiliar na edição linguística, reestruturação do texto preparado pelos autores e verificação de formatação. Ele não foi usado como fonte de evidência científica ou conteúdo científico. Os autores avaliaram independentemente a literatura, verificaram o conteúdo científico, as referências e as informações de patentes, revisaram e aprovaram o manuscrito final, e assumem total responsabilidade por seu conteúdo.

Agradecimentos

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Este trabalho foi apoiado pelo Projeto Básico de Pesquisa de Benefício Público da Província de Zhejiang (Projeto nº LGF22H150003). Os autores agradecem aos seus colegas clínicos e engenheiros por fornecerem feedback sobre os requisitos de fluxo de trabalho à beira do leito para monitoramento da microcirculação sublingual.

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