Avaliação de um Protocolo Integrado de Nutrição, Volume e Enfermagem Eletrolítica em Nefropatia Diabética em Idosos: Um Estudo de Coorte Retrospectivo

Resumo

Este estudo histórico-controle retrospectivo avaliou um protocolo integrado de nutrição, volume e enfermagem eletrolítica em 66 pacientes idosos com nefropatia diabética. Comparado à enfermagem de rotina, o protocolo esteve associado a indicadores nutricionais, de volume, eletrolitos, função renal, eventos adversos, qualidade de vida e econômicos mais favoráveis durante hospitalização e acompanhamento de três meses.

Resumo

Desenvolver um protocolo de enfermagem "nutrição-volume-eletrólito" Trinity para pacientes idosos com nefropatia diabética (DN), centrado na regulação precisa das proteínas nutricionais, e avaliar seu valor clínico e econômico. Este estudo retrospectivo de coorte de um único centro incluiu 66 pacientes idosos com DN admitidos entre janeiro de 2022 e novembro de 2025. Com base na implementação do protocolo de enfermagem atualizado em janeiro de 2024, 31 pacientes que receberam cuidados de rotina foram designados para o grupo controle histórico, e 35 pacientes que receberam enfermagem integrada Trinity baseada no manejo estratificado de proteínas nutricionais combinado com volume e regulação eletrolítica foram designados para o grupo de observação. As intervenções foram realizadas durante a hospitalização e continuaram por três meses após a alta. Os desfechos incluíram indicadores nutricionais, carga volumétrica, alcance dos alvos eletrolíticos, função renal, eventos adversos, qualidade de vida e medidas econômicas para a saúde. Após três meses, albumina, pré-albumina, hemoglobina e transferrina estavam significativamente mais altas no grupo de observação do que no grupo controle (todas P < 0,01). Em todos os pontos de tempo avaliados, a diferença de ingestão e saída em 24 horas, o nível do peptídeo natriurético do tipo B (BNP) e a pontuação de gravidade do edema foram menores no grupo de observação (todos os P < 0,001). As taxas de alvo para potássio, sódio, cálcio e fósforo no soro foram maiores (todas as P < 0,05), e as alterações na eTFR, creatinina sérica e proteína urinária total a 24 horas foram mais favoráveis (todas as P < 0,05). Os eventos adversos foram menos frequentes no grupo de observação do que no grupo controle (25,71% vs. 51,61%, P = 0,030). As pontuações da Pesquisa de Saúde de Formulário Curto de 36 Itens (SF-36) foram mais altas, enquanto a internação hospitalar, o custo médico total per capita e o efeito custo por unidade foram menores (todos os P. < 0,001). Em conclusão, o protocolo integrado de enfermagem Trinity melhorou o estado nutricional, volume e equilíbrio eletrolítico, resultados renais, qualidade de vida e desempenho econômico em pacientes idosos com DN, apoiando seu valor na gestão clínica de enfermagem.

Introdução

Com o envelhecimento contínuo da população global, a nefropatia diabética (DN) em idosos tornou-se uma questão cada vez mais importante na prevenção e manejo de doenças crônicas em^idosos. Estudos epidemiológicos indicam que diabetes tipo 2 e doença renal crônica frequentemente coexistem em adultos idosos, e o diabetes continua sendo um dos principais fatores que causam insuficiência renal que exige diálise ou^{transplante 2}. Em pacientes idosos, danos à barreira de filtração glomerular e a proteinúria persistente levam à perda contínua de proteínas nutricionais essenciais, como a albumina. Ao mesmo tempo, o declínio relacionado à idade na função dos órgãos, múltiplas comorbidades e a polifarmácia enfraquecem ainda mais a capacidade de manter a síntese^{proteica 3}. Quando os níveis de proteína nutricional se tornam anormais, as consequências não se limitam apenas à desnutrição. A deficiência de proteína não só reflete um estado nutricional ruim, mas também promove edema hipoproteinêmico e retenção de^{líquidos 4}. Também pode prejudicar o transporte de íons tubulares renais e agravar distúrbios no metabolismo do potássio, cálcio-fósforo e outros^{eletrólitos 5}. Essas anomalias frequentemente interagem entre si e podem acelerar a deterioração renal, ao mesmo tempo em que aumentam o risco de eventos graves, como insuficiência cardíaca aguda e arritmia^{maligna 6}.

Atualmente, o cuidado de enfermagem para pacientes idosos com DN ainda foca principalmente no controle glicêmico e no monitoramento da função^{renal 7,8}. Abordagens alternativas de enfermagem, incluindo cuidados focados em nutrição, enfermagem de reabilitação, enfermagem domiciliar e acompanhamento estruturado, foram relatadas em pacientes com DN, mas essas estratégias geralmente enfatizam um domínio dominante^{de cuidado 9}. Para pacientes idosos sem DN com deterioração nutricional concomitante, edema, balanço flutuante de fluidos ou anormalidades eletrolíticas, uma via integrada pode ser mais prática, pois orientações alimentares, monitoramento de volume, revisão eletrolítica e ajuste de acompanhamento podem ser realizados dentro do mesmo fluxo de trabalho^{de enfermagem 10}. Em contraste, o manejo nutricional, o controle de volume e a regulação eletrolítica são frequentemente tratados separadamente, e o manejo nutricional de proteínas, em particular, é frequentemente^inadequado. Em alguns pacientes, a ingestão de proteína é restringida de forma excessivamente agressiva na tentativa de atrasar a progressão renal. Em outros, a regulação das proteínas carece totalmente de individualização. Nessas circunstâncias, o desequilíbrio antigo entre perda de proteína e suplementação proteica é difícil de corrigir. Estudos anteriores sugeriram que risco nutricional, complicações relacionadas a líquidos e distúrbios eletrolíticos são preocupações clinicamente relevantes no manejo em pacientes com DN e doença renal crônica (DRC); No entanto, as evidências sobre caminhos de enfermagem coordenados que abordam esses problemas juntos permanecem^{limitadas 12}. No entanto, estratégias coordenadas de enfermagem que abordam nutrição, volume e equilíbrio eletrolítico como metas inter-relacionadas de manejo ainda não foram suficientemente avaliadas. Relatórios existentes têm focado principalmente em intervenções de enfermagem de domínio único, e as associações clínicas e econômicas de curto prazo de um caminho integrado de enfermagem-manejo em pacientes idosos com nefropatia diabética permanecem incertas. Relatórios sobre protocolos integrados de enfermagem centrados no manejo preciso das proteínas permanecem limitados, e seu valor econômico raramente foi examinado, o que dificulta fornecer suporte sólido para a alocação de recursos de enfermagem na prática clínica.

Portanto, o presente estudo avaliou se um protocolo integrado padronizado de nutrição, volume e enfermagem eletrolítica estava associado a indicadores clínicos e econômicos de curto prazo mais favoráveis do que o cuidado de enfermagem rotineiro em pacientes idosos com nefropatia diabética. O estudo não teve como objetivo provar uma via mecanicista em que a regulação proteica impulsione diretamente a melhoria do volume ou dos eletrólitos. Em vez disso, avaliou se uma estratégia coordenada de manejo de enfermagem estava associada a indicadores clínicos e econômicos de curto prazo mais favoráveis do que o cuidado de enfermagem de rotina. A hipótese do estudo foi que, em comparação com o cuidado de enfermagem de rotina histórico, o protocolo integrado estaria associado a melhor estado nutricional, indicadores de volume e eletrólitos mais estáveis, mudanças mais favoráveis na função renal, menos eventos adversos, melhor qualidade de vida e menores custos médicos durante o acompanhamento de três meses.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de Zhejiang. Como o estudo envolveu apenas dados retrospectivos anonimizados e nenhum contato direto com o paciente, o consentimento informado foi dispensado. Os reagentes e os equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

Desenho do estudo e triagem do paciente
Este estudo utilizou um desenho de coorte retrospectiva de centro único; pacientes idosos com DN que foram tratados na Faculdade de Medicina da Universidade de Zhejiang entre janeiro de 2022 e novembro de 2025 foram incluídos. Os registros dos candidatos foram inicialmente identificados pelo sistema de informações hospitalares de acordo com idade, data de internação e diagnóstico de alta. A elegibilidade foi então verificada em relação aos critérios pré-definidos de inclusão e exclusão por dois pesquisadores, e registros com informações incompletas de hospitalização, indicadores laboratoriais essenciais ausentes ou dados de acompanhamento de três meses indisponíveis.

Critérios de inclusão e exclusão
Critérios de inclusão: idade ≥60 anos; de qualquer sexo; diagnóstico de diabetes tipo 2 e nefropatia diabética com base nos critérios padrão clínicos, laboratoriais e de manejo de doenças^{renais 13}; completar registros de hospitalização, tratamento e enfermagem; dados completos de acompanhamento três meses após a alta; e resultados laboratoriais de núcleo rastreáveis.

Critérios de exclusão: doença renal terminal, definida como doença renal crônica (DRC) estágio 5; hemodiálise regular ou diálise peritoneal; transplante renal anterior; insuficiência hepática grave (grau B de Child-Pugh ou superior); tumor maligno; doença autoimune ativa; doença hematológica grave; eventos cardiovasculares maiores dentro de três meses antes da inscrição, incluindo infarto agudo do miocárdio, infarto cerebral e hemorragia cerebral; infecção sistêmica grave, choque séptico, trauma grave ou estresse significativo relacionado à cirurgia na admissão; comprometimento cognitivo grave ou doença psiquiátrica que afeta a enfermagem padronizada e o acompanhamento; ou uma taxa de ausência de dados clínicos centrais superior a 10%.

Alocação de grupos
Um total de 66 pacientes elegíveis foi incluído. Devido ao desenho retrospectivo da coorte, nenhum cálculo a priori do tamanho da amostra foi realizado. O tamanho final da amostra representou todos os pacientes elegíveis consecutivos tratados durante o período pré-definido do estudo, após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão e a confirmação dos registros completos de hospitalização e dos dados de acompanhamento de três meses. Nosso hospital implementou formalmente o protocolo integrado de enfermagem investigado neste estudo em janeiro de 2024, e esse período foi usado para agrupamento. Os 31 pacientes internados de janeiro de 2022 a dezembro de 2023 receberam enfermagem de rotina durante a hospitalização e foram designados para o grupo controle. Os 35 pacientes admitidos de janeiro de 2024 a novembro de 2025 receberam a intervenção integrada de enfermagem e foram designados para o grupo de observação. Como os dois grupos foram admitidos em períodos diferentes, a interseção de intervenções de enfermagem era improvável. No entanto, essa estratégia de agrupamento antes e depois introduziu um possível viés temporal, já que mudanças na prática hospitalar, disponibilidade de medicamentos, manejo do diabetes, planejamento de alta, recrutamento, procedimentos de acompanhamento e estruturas de custos entre 2022 e 2025 podem ter influenciado os resultados observados.

Protocolo convencional de enfermagem
A enfermagem de rotina baseava-se principalmente no manejo padrão da doença. Incluía monitoramento diário da glicose no sangue em jejum e do pós-prandial de 2 horas, pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de oxigênio e outros sinais vitais; enfermagem relacionada a medicamentos segundo ordens médicas para medicamentos hipoglicêmicos, inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), agentes redutores de lipídios e tratamento renoprotetor, juntamente com monitoramento de reações adversas a medicamentos; Educação Alimentar Unificada sobre uma dieta baixa em proteínas, com ingestão de proteína fixada em 0,8 g/kg de peso corporal ideal por dia e proteína animal de alta qualidade representando pelo menos 50%, além de restrição de sal e líquidos; registro diário da entrada e saída 24 horas; avaliação semanal da função renal e dos eletrólitos séricos; observação de edema e produção de urina; e relatar anormalidades em tempo hábil. Após a alta, os pacientes receberam educação verbal sobre saúde e um acompanhamento telefônico por mês para avaliar o uso domiciliar de medicação, controle alimentar e conformidade com o acompanhamento agendado. Cada acompanhamento telefônico foi registrado no registro de acompanhamento de enfermagem e incluiu adesão à medicação, implementação da dieta, sintomas de edema, alterações na saída urinal, sintomas hipoglicêmicos e status de avaliação ambulatorial.

Protocolo integrado de enfermagem Trinity
O protocolo integrado de enfermagem usado no grupo de observação foi projetado para substituir a abordagem fragmentada do cuidado rotineiro. O fluxo de trabalho incluiu cinco etapas sequenciais: avaliação inicial dentro de 24 horas após a admissão, planejamento individualizado de nutrição, volume e eletrólitos, monitoramento e ajuste diário de internação, educação na alta e acompanhamento após a alta em três meses. No início do tratamento, os enfermeiros registraram índice de massa corporal, estágio da DRC, apetite, ingestão alimentar, grau de edema, balanço de ingestão e saída em 24 horas, produção de urina, uso de medicamentos e indicadores laboratoriais essenciais. Durante a hospitalização, os registros alimentares, ingestão de líquidos, liberação, edema, pressão arterial, urina e resultados eletrolíticos foram revisados de acordo com a lista de verificação de enfermagem. Achados anormais, incluindo balanço positivo persistente de líquidos, edema agravado, redução da produção urinal, ingestão alimentar inadequada, hipoalbuminemia ou anormalidade eletrolítica, foram relatados ao médico responsável ou ao serviço clínico de nutrição para ajuste. Antes da alta, pacientes e cuidadores receberam instruções escritas sobre ingestão de proteínas, escolhas alimentares com baixo teor de fósforo, restrição de sal e líquidos, monitoramento do peso corporal, sintomas de alerta, adesão à medicação e consultas de acompanhamento, e registros de acompanhamento foram mantidos por três meses após a alta. Era um pacote de enfermagem multicomponente que combinava orientação nutricional individualizada, controle de volume, monitoramento de eletrólitos, educação de acompanhamento e suporte ao cuidado domiciliar. O componente nutricional foi realizado por enfermeiros de enfermaria sob prescrições alimentares aprovadas pelo nefrologista, com consulta ao serviço clínico de nutrição quando os pacientes apresentavam baixa ingestão, risco evidente de desnutrição, hipoalbuminemia marcada, edema descontrolado ou distúrbio eletrólitico recorrente. Na admissão, os enfermeiros avaliaram índice de massa corporal, estágio da doença renal crônica, apetite, dieta habitual, albumina sérica, pré-albumina, hemoglobina, transferrina, proteína urinária, grau de edema, equilíbrio de ingestão e saída em 24 horas e níveis séricos de eletrólitos. As tarefas diárias de enfermagem incluíam revisão do registro alimentar, reforço de alvos proteína-energéticos, educação sobre escolhas de proteínas de alta qualidade com baixo teor de fósforo, orientação de líquidos e sódio, monitoramento de edema e produção urina, e relato oportuno de resultados nutricionais ou eletrolíticos anormais para ajuste médico ou nutricional. Uma visão geral esquemática do protocolo é mostrada na Figura 1. A intervenção foi iniciada dentro de 24 horas após a internação, continuou durante toda a hospitalização e foi mantida por três meses após a alta. A adesão ao protocolo foi verificada usando formulários de avaliação de admissão, listas diárias de verificação de enfermagem, formulários de educação para alta e registros de acompanhamento. O desfecho de três meses foi selecionado porque correção nutricional, estabilização de volume, ajuste eletrolítico, monitoramento da função renal, eventos adversos, qualidade de vida e custos médicos exigem avaliação repetida após alta. Esse período também é consistente com a literatura recente sobre manejo de doenças nutricionais e crônicas renais, na qual aproximadamente doze semanas ou três meses são comumente usados para avaliar respostas clínicas e nutricionais de curto prazo.

Avaliação de resultados
As avaliações foram realizadas antes da intervenção (na admissão) e novamente três meses após a intervenção. Os principais desfechos foram indicadores relacionados à proteína nutricional aos três meses, incluindo albumina sérica, pré-albumina, hemoglobina e transferrina. Os desfechos secundários incluíram indicadores relacionados à carga volumétrica, alcance de alvos eletrolíticos, indicadores relacionados à função renal, eventos adversos, readmissão por todas as causas, escores de qualidade de vida e indicadores econômicos de saúde. Três mililitros de sangue venoso em jejum foram coletados da veia cubital pela manhã, e o soro foi separado por centrifugação a 1505 × g . por 10 minutos em temperatura ambiente antes da análise. Os indicadores medidos incluíram albumina sérica (ALB), pré-albumina (PA), hemoglobina (HGB) e transferrina (TRF). Os indicadores relacionados à carga volumétrica incluíram diferença de ingestão e saída de fluido em 24 horas, nível de BNP e escore de gravidade do edema. A diferença de 24 horas entre admissão e saída foi calculada como o total de absorção de fluido registrado menos a produção total registrada dentro do mesmo período de 24 horas. A gravidade do edema foi pontuada como 0 para ausência de edema, 1 para edema leve no tornozelo ou no pedo, 2 para edema que se estende até a parte inferior da perna e 3 para edema generalizado ou edema sacral óbvio. Indicadores relacionados a eletrólitos foram definidos como as taxas de alcance dos valores-alvo de potássio, sódio, cálcio, fósforo e bicarbonato séricos durante o período de intervenção de três meses, de acordo com as faixas de referência usadas pelo laboratório hospitalar. Indicadores relacionados à função renal, taxa de filtração glomerular estimada (eGFR), creatinina sérica (Scr) e proteína urinária total a 24 horas (UTP) foram medidos antes da intervenção e no desfecho do acompanhamento.

Avaliação de segurança
Eventos adversos clínicos ocorrendo dentro de três meses após a intervenção foram registrados quando documentados no prontuário médico pelo médico tratante, incluindo insuficiência cardíaca aguda esquerda, hipercalemia, lesão renal aguda, infecção pulmonar e hipoglicemia grave. A taxa de readmissão por todas as causas também foi^{documentada em 14}.

Avaliação da qualidade de vida
A qualidade de vida foi avaliada antes da intervenção e novamente no desfecho de acompanhamento utilizando a Pesquisa de Saúde em Formato Curto de 36 Itens (SF-36)¹⁵. A escala inclui oito dimensões: funcionamento físico, função física do papel, dor corporal, saúde geral, vitalidade, funcionamento social, função emocional e saúde mental. Cada dimensão é pontuada em uma escala de 0 a 100, com pontuações mais altas indicando melhor qualidade de vida.

Avaliação econômica da saúde
Os dados relevantes foram obtidos do sistema de informações hospitalares (HIS) e dos registros de acompanhamento, incluindo internação hospitalar durante a admissão índice, custo total de hospitalização e custo ambulatorial durante o período de acompanhamento de três meses. Com base nesses dados, o custo médico total per capita foi calculado para cada grupo (o custo médico total per capita foi calculado como a soma do custo da hospitalização e do custo ambulatorial durante o período de acompanhamento de três meses para cada paciente). A razão custo-efetividade (CER) foi então calculada usando a variação da ALB antes e depois da intervenção como indicador de efeito.

Análise estatística
Todos os dados foram analisados usando o SPSS 26.0. Dados quantitativos com distribuição normal são expressos como média ± desvio padrão (χ ± s); Comparações entre grupos foram realizadas usando o teste t de amostras independentes, e comparações dentro do grupo antes e após a intervenção foram realizadas usando o teste t pareado. Dados quantitativos sem distribuição normal são expressos como mediana (intervalo interquartil) [M (P25, P75)] e foram comparados usando o teste U de Mann-Whitney. Os dados categóricos são expressos como o número de casos (porcentagem) [n (%)] e foram comparados usando o teste χ² ou o teste exato de Fisher, quando apropriado. Todos os testes foram bilaterais, com α = 0,05 considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Comparação das características de base
Características demográficas de base, estado da doença, complicações e indicadores laboratoriais na admissão foram comparados entre os dois grupos. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas nas variáveis de base (P. > 0,05, Tabela 1).

Mudanças nos indicadores nutricionais relacionados à proteína antes e após a intervenção
Após três meses, ALB, PA, HGB e TRF estavam todos mais altos no grupo de observação do que no grupo controle (P < 0,01). A análise dentro do grupo mostrou aumentos significativos em todos os quatro indicadores no grupo de observação após intervenção (P < 0,01). No grupo controle, PA e TRF aumentaram ligeiramente em comparação com a linha inicial (P < 0,01), enquanto ALB e HGB não apresentaram mudança significativa (P. > 0,01, Figura 2).

Mudanças nos indicadores relacionados à carga volumétrica
Na admissão, não houve diferenças significativas entre os dois grupos na diferença de ingestão e saída em 24 horas, nível de BNP ou pontuação de gravidade do edema (P > 0,05). Durante o acompanhamento, os três indicadores diminuíram em ambos os grupos, e os valores em cada ponto de avaliação foram menores no grupo observado do que no grupo controle (P. < 0,01, Figura 3).

Alcance do alvo eletrolítico
Durante o período de intervenção de três meses, a chegada do alvo de bicarbonato não diferiu significativamente entre os dois grupos (P = 0,053). No entanto, o grupo de observação apresentou taxas de obtenção de potássio, sódio, cálcio e fósforo séricos do que o grupo controle (P. < 0,05). No grupo de observação, a taxa de desempenho para cada um desses indicadores ultrapassou 80%, enquanto a maior taxa no grupo controle foi 74,19% (Tabela 2).

Alterações nos indicadores relacionados à função renal
Na admissão, eGFR, SCR e UTP de 24 horas foram comparáveis entre os dois grupos (P > 0,05). Após três meses, todos os três indicadores relacionados à função renal mostraram mudanças mais favoráveis no grupo de observação (P < 0,01). No grupo controle, a RCP e a UTP a 24 horas diminuíram em comparação com a linha inicial (P < 0,01), mas a eGFR não mudou significativamente (P > 0,05). Após a intervenção, a eGFR foi maior, e a RCP e a UTP de 24 horas foram menores no grupo de observação do que no grupo controle (P. < 0,01, Figura 4).

Eventos adversos clínicos e readmissão
Durante o período de acompanhamento de três meses, a incidência total de eventos adversos clínicos foi de 25,71% no grupo de observação e 51,61% no grupo controle (P. = 0,030). A taxa de readmissão por todas as causas foi de 8,57% no grupo de observação e 16,13% no grupo controle (Tabela 3).

Mudanças nas pontuações de qualidade de vida
Após três meses de intervenção, os escores em todas as oito dimensões do SF-36 foram maiores no grupo de observação do que no grupo controle (P < 0,01). Comparações dentro do grupo mostraram melhora significativa em todas as oito dimensões em ambos os grupos após a intervenção (P. < 0,01, Figura 5).

Análise dos benefícios econômicos para a saúde
A permanência média no grupo de observação foi (10,37 ± 3,10) dia, menor que (14,06 ± 2,86) dia no grupo controle (P < 0,01). O custo total de hospitalização, o custo ambulatorial durante o acompanhamento de três meses e o custo médico total per capita foram todos menores no grupo de observação (P < 0,01). Usando o aumento do ALB em três meses como indicador de efeito, a CER foi calculada como 5839,09 RMB por 1 g/L de aumento no ALB no grupo de observação, comparado a 7088,29 RMB no grupo controle (P. < 0,01), sugerindo indicadores econômicos de curto prazo mais favoráveis no grupo de observação (Tabela 4).

DISPONIBILIDADE DE DADOS:
Os dados que apoiam as conclusões deste estudo são fornecidos no Arquivo Suplementar 1.

Figura 1: Protocolo integrado de enfermagem Trinity para pacientes idosos com DN. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 2: Alterações nos indicadores nutricionais relacionados a proteínas antes e após o acompanhamento. (A) Albumina sérica (ALB). (B) Pré-albúmina (PA). (C) Hemoglobina (HGB). (D) Transferrina (TRF). Comparado com isso na admissão, ^**P < 0,01, e comparado com o grupo ^{de observação ##}P. < 0,01. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 3: Mudanças nos indicadores relacionados à carga de volume durante o acompanhamento. (A) Diferença de admissão e saída de 24 horas. (B) Peptídeo natriurético do tipo B (BNP). (C) Pontuação de gravidade do edema. Comparado com isso na internação, ^**P < 0,01, e comparado com o grupo ^{de observação ##}P. < 0,01. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 4: Alterações nos indicadores relacionados à função renal antes e depois do acompanhamento. (A) Taxa de filtração glomerular estimada (eGFR). (B) Creatinina sérica (Scr). (C) Proteína urinária total de 24 horas (24 horas de UTP). Comparado com isso na internação, ^**P < 0,01, e comparado com o grupo ^{de observação ##}P. < 0,01. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 5: Mudanças nos escores de qualidade de vida do SF-36 após o acompanhamento. (A) Funcionamento físico. (B) Papel físico. (C) Dor corporal. (D) Saúde geral. (E) Vitalidade. (F) Funcionamento social. (G) Papel emocional. (H) Saúde mental. Comparado com isso na admissão, ^**P < 0,01, e comparado com o grupo ^{de observação ##}P. < 0,01. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Indicador	Grupo de observação (n=35)	Grupo de controle (n=31)	T ou C2	P
Idade (anos)	73,71±6,18	72,45±7,19	0.767	0.446
Sexo (masculino/feminino)	19/16	16/15	0.047	0.828
Índice de massa corporal (kg/m²)	23.04±3.53	22,27±2,67	0.98	0.331
Duração do diabetes tipo 2 (anos)	10,74±4,43	11.16±4.15	0.394	0.695
Duração do DN (anos)	4,54±1,67	4.06±1.61	1.181	0.242
Estágio de Mogensen (III/IV)	20/15	#######	0.374	0.541
Estágio de DRC (3/2/4)	9/18/8	7/15/9	0.34	0.844
Complicações
Hipertensão	27 (77.14)	22 (70.97)	0.328	0.567
Doença coronária	10 (28.57)	13 (41.97)	1.293	0.256
Hiperlipidemia	20 (57.14)	20 (64.52)	0.374	0.541

Tabela 1: Características demográficas e clínicas de base dos dois grupos.

Indicador	Grupo de observação (n=35)	Grupo de controle (n=31)	c2	P
Potássio sérico	30 (85.71)	20 (64.52)	4.022	0.045
Sódio sérico	33 (94.29)	23 (74.19)	Fisher é exato	0.037
Cálcio sérico	31 (88.57)	20 (64.52)	Fisher é exato	0.037
Fósforo sérico	28 (80.00)	17 (54.84)	4.797	0.029
Bicarbonato	32 (91.43)	22 (70.97)	Fisher é exato	0.053

Tabela 2: Comparação das taxas de alcance do alvo eletrólito entre os dois grupos durante o período de intervenção de três meses.

Tipo de evento adverso	Grupo de observação (n=35)	Grupo de controle (n=31)	c2	P
Insuficiência cardíaca aguda esquerda	1 (2.86)	2 (6.45)
Hipercalemia	2 (5.71)	3 (9.68)
Lesão renal aguda	1 (2.86)	2 (6.45)
Infecção pulmonar	2 (5.71)	3 (9.68)
Hipoglicemia grave	0 (0.0)	1 (3.23)
Reinternação por qualquer causa	3 (8.57)	5 (16.13)
Total	9 (25.71)	16 (51.61)	4.686	0.03

Tabela 3: Comparação de eventos adversos clínicos e reinternação por todas as causas entre os dois grupos.

Indicador	Grupo de observação (n=35)	Grupo de controle (n=31)	t	IC 95%	P
Duração da internação hospitalar (dias)	10.37±3.10	14.06±2.86	5.009	2.220 a 5.166	<0,001
Custo total por hospitalização (RMB)	16054.54±2467.01	22523,71±3763,58	8.348	4921 a 8017	<0,001
Custo total ambulatorial durante três meses de acompanhamento (RMB)	2229.03±527.33	3408.16±813.17	7.067	845,8 a 1512	<0,001
Custo médico total per capita (RMB)	18283,57±2557,41	25931,87±3841,05	9.62	6060 a 9237	<0,001
CER (RMB / por 1 g/L de aumento no ALB)	5839.09±235.22	7088.29±278.90	19.742	1123 a 1376	<0,001

Tabela 4: Comparação dos indicadores econômicos de saúde entre os dois grupos.

Arquivo Suplementar 1: Dados que apoiam as conclusões deste estudo. Por favor, clique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

Na prática de enfermagem rotineira, nutrição, status de volume e balanço eletrolítico em pacientes idosos com DN são frequentemente tratados como questões separadas, e não como componentes intimamente relacionados ao mesmo problema clínico. No presente estudo, o protocolo de enfermagem Trinity esteve associado a resultados mais favoráveis do que o cuidado rotineiro em várias dimensões. Os pacientes do grupo de observação apresentaram melhores índices nutricionais, volume e estado eletrólitico mais estáveis, deterioração mais lenta da função renal, menos eventos adversos e melhores escores de qualidade de vida. Indicadores econômicos também favoreceram o protocolo integrado, com internações hospitalares mais curtas e menores gastos médicos totais. Esses achados sugerem que uma abordagem coordenada de enfermagem pode ser mais adequada para pacientes idosos com DN do que o manejo fragmentado convencional¹⁶. Como a intervenção foi realizada como um pacote de enfermagem multicomponente, esses achados devem ser interpretados como associações com o caminho integrado como um todo, e não como efeitos causais de qualquer componente individual.

Uma característica importante do presente protocolo foi o uso de um plano estratificado de ingestão proteica baseado no estágio da função renal e na gravidade da perda urinária de proteínas. Isso pode explicar parcialmente, juntamente com o acompanhamento estruturado e o manejo coordenado de volume e eletrólitos, os marcadores nutricionais mais favoráveis observados no grupo observado. Na enfermagem de rotina, um único padrão proteico é frequentemente aplicado à maioria dos pacientes, independentemente das diferenças no estágio da DRC ou na carga de perda de proteínas. Na prática, isso pode resultar tanto em restrição excessiva quanto em agravamento da desnutrição, ou em suplementação de proteínas que não corresponde à condição renal do^{paciente 9,17}. Em contraste, o protocolo atual ajustou a ingestão total de proteína com mais cuidado, manteve uma proporção adequada de proteína de alta qualidade com baixo fósforo e enfatizou a ingestão adequada de energia para reduzir a probabilidade de degradação endógena da proteína devido a calorias insuficientes. Em outras palavras, a intervenção não focou apenas em quanto proteína os pacientes comem, mas também em saber se a ingestão correspondia à perda de proteína e à demanda metabólica. Observações semelhantes foram relatadas em estudos anteriores de enfermagem nutricional em pacientes idosos com DN^12,18, que também mostraram que a intervenção nutricional individualizada foi mais eficaz do que o aconselhamento alimentar uniforme para melhorar o estado nutricional e reduzir o risco de desnutrição.

Uma vantagem semelhante foi observada no gerenciamento do status de volume e do balanço eletrólito. Isso pode estar relacionado ao fato de que o protocolo atual não tratou esses domínios de forma independente. Em pacientes idosos com DN, a sobrecarga volumétrica geralmente coexiste com hipoproteinemia. Sob cuidados de rotina, o edema é frequentemente tratado principalmente com^{diuréticos 19}. Embora essa abordagem possa aliviar os sintomas por um tempo, também pode agravar a perda de proteínas urinárias, reduzir ainda mais a pressão osmótica coloide plasmática e aumentar a probabilidade de retenção de líquidos recorrentes. Ao mesmo tempo, distúrbios do potássio, sódio e outros distúrbios eletrolíticos podem se tornar mais difíceis de controlar²⁰. No grupo de observação, a correção nutricional foi colocada antes de uma regulação de volume mais detalhada. A melhoria do ALB pode ter suportado a pressão osmótica coloide plasmática e contribuído para um controle de volume mais estável, mas isso permanece uma interpretação porque a pressão osmótica coloide não foi medida diretamente. Os indicadores mais favoráveis relacionados ao volume podem refletir os efeitos combinados da orientação alimentar, educação sobre líquidos e sódio, monitoramento de ingestão e saída, avaliação de edema, enfermagem relacionada a medicamentos e ajuste de acompanhamento, em vez da correção nutricional sozinha. O monitoramento eletrolítico também foi associado a mudanças contínuas na dieta e na medicação, e o cronograma de testes foi ajustado conforme a ingestão e o tratamento reais. Esse manejo foi mais antecipatório do que reativo, o que pode explicar em parte as maiores taxas de alcance do alvo eletrolítico observadas no grupo de observação. Essa constatação é geralmente consistente com relatos anteriores que sugerem que o gerenciamento integrado de volume é mais eficaz na manutenção da homeostase em pacientes com DN²¹.

O grupo de observação também apresentou melhor função renal pós-intervenção, menos eventos adversos clínicos e maiores escores de qualidade de vida. Essas melhorias provavelmente não se deveram a uma única medida, mas ao efeito combinado da intervenção coordenada. Em pacientes idosos com DN, hiperglicemia e hipertensão continuam sendo fatores de risco importantes, mas desnutrição, sobrecarga volumétrica recorrente e distúrbios eletrolíticos também desempenham um papel importante na rápida deterioração renal e na exacerbação clínica^{aguda 22}. A enfermagem de rotina frequentemente dá maior ênfase ao controle da glicose no sangue e da pressão arterial, enquanto esses fatores adicionais podem não ser gerenciados de forma sistemática o suficiente. Ao abordar nutrição, status de volume e equilíbrio eletrolítico juntos, o protocolo atual pode ter reduzido vários fatores modificáveis para a deterioração aguda, além de ajudar a desacelerar o declínio renal contínuo. Esse padrão se refletiu não apenas nos achados laboratoriais, mas também na menor incidência de eventos adversos e no perfil de qualidade de vida mais favorável após a intervenção. Além disso, a menor estadia hospitalar e a menor readmissão no grupo de observação reduziram o gasto médico total. A análise de custo-efetividade levou à mesma conclusão geral, ou seja, que o protocolo integrado de enfermagem melhorou os resultados enquanto reduziu a carga médica sobre os pacientes, o que é consistente com estudos econômicos domésticos de saúde da enfermagem^{integrada de doenças crônicas 23}.

Esses achados têm implicações práticas para a prestação de cuidados de saúde em pacientes idosos com nefropatia diabética. Uma via estruturada de nutrição-volume-eletrólitos pode ajudar a reduzir instruções fragmentadas, melhorar a continuidade da hospitalização ao cuidado domiciliar e permitir que os enfermeiros identifiquem declínio nutricional, sobrecarga de líquidos e distúrbios eletrolíticos mais cedo. Como o protocolo depende principalmente de exames laboratoriais rotineiros, registros de entrada e saída, revisão alimentar, educação estruturada e acompanhamento agendado, ele pode ser incorporado aos fluxos de trabalho existentes de enfermagem de doenças crônicas sem equipamentos adicionais importantes. As reduções observadas na internação hospitalar, eventos adversos, readmissão e custos médicos per capita também sugerem potencial valor para a alocação de recursos no cuidado renal geriátrico, embora isso deva ser confirmado em estudos multicêntricos prospectivos. No entanto, várias limitações devem ser observadas. Primeiro, este foi um estudo de coorte retrospectivo de um único centro com uma amostra relativamente pequena de 66 casos, e o uso de um desenho controle histórico significa que o viés de seleção e o viés temporal não podem ser totalmente descartados. Como os grupos controle e observação históricos foram tratados em diferentes períodos do calendário, mudanças na prática hospitalar, disponibilidade de medicação, manejo do diabetes, planejamento de alta, designação de pessoal, procedimentos de acompanhamento e estruturas de custos entre 2022 e 2025 podem ter contribuído para as diferenças entre os grupos. Segundo, como o estudo foi retrospectivo, a completude dos registros de enfermagem e a consistência dos dados de acompanhamento podem não ter sido totalmente uniformes, e ainda é possível confundir residuais. Terceiro, o período de intervenção e acompanhamento durou apenas três meses, então os resultados atuais refletem principalmente efeitos de curto prazo. Se esse protocolo pode influenciar a progressão renal a longo prazo e a sobrevivência ainda não está claro. Além disso, análises de subgrupos baseadas no estágio da DRC ou no estado nutricional basal não foram realizadas, portanto a aplicabilidade do protocolo em subconjuntos específicos de pacientes ainda precisa ser esclarecida. Embora listas de verificação de enfermagem e registros de acompanhamento tenham sido usados durante a implementação, indicadores detalhados do processo, como taxa de conclusão de checklist, completude do registro alimentar e conclusão de contatos de acompanhamento não foram analisados como resultados independentes. Além disso, a intervenção foi entregue como um pacote multicomponente, e a contribuição independente de cada componente não pôde ser isolada. Portanto, as associações observadas não devem ser atribuídas apenas à regulação nutricional da proteína. Serão necessários mais estudos prospectivos multicêntricos e randomizados, com amostras maiores e acompanhamento mais longo.

Conclusão
O protocolo integrado de enfermagem "nutrição-volume-eletrólito" da Trinity esteve associado a indicadores de estado nutricional, volume e eletrólitos mais favoráveis, alterações na função renal, perfil de eventos adversos, qualidade de vida e indicadores econômicos de curto prazo em pacientes idosos com DN. Esses achados sugerem que o protocolo pode ter valor prático como um caminho estruturado de enfermagem-manejo para pacientes idosos clinicamente estáveis com DN não diálise.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Centrifuga	Hunan Xiangyi Laboratory Instrument Development Co., Ltd.	TGL-16G	Centrífuga de alta velocidade de rotina para uso laboratorial, usada para centrifugação de sangue venoso coletado a 3000 r/min por 10 minutos para separar o soro dos componentes sanguíneos, fornecendo amostras de soro para testes subsequentes de índice sanguíneo.
Reagente de Detecção de Proteína Total Urinária de 24 Horas (24-h UTP)	Shanghai Kehua Bio-Engineering Co., Ltd.	Reagente Bioquímico Correspondente da Série KHB	Usado para detectar o conteúdo total de proteína na urina de 24 horas, refletindo diretamente o grau de proteinúria em pacientes, e servindo como um importante indicador para avaliar lesão renal e alterações da função renal em pacientes com nefropatia diabética.
Reagente de Detecção de Bicarbonato	Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	Reagente Bioquímico Correspondente da Série BS-800	Usado para detectar o conteúdo de bicarbonato no soro, servindo como um indicador auxiliar para o equilíbrio ácido-base e eletrólitos, e participando na avaliação do equilíbrio eletrolítico e do ambiente interno dos pacientes.
Reagente de Detecção de Peptídeo Natriurético Tipo B (BNP)	Abbott Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Reagente de Quimiluminescência Correspondente da Série i2000	Usado para detectar a concentração de BNP no soro, servindo como um indicador-chave para avaliar o volume de carga de sujeitos de pesquisa e auxiliando na avaliação de anormalidades de volume relacionadas a edema e função cardíaca.
Agulha de Coleta de Sangue Descartável	Becton, Dickinson and Company (BD) Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd.	21G	Usada em conjunto com tubos de coleta de sangue a vácuo para venopunção da veia cubital para coleta de sangue venoso. O tamanho da agulha é adequado para operações de coleta de sangue venoso, e o uso único garante esterilidade.
Reagente de Detecção de Hemoglobina (HGB)	Sysmex Medical Electronics (Shanghai) Co., Ltd.	Reagente de Hematologia Correspondente da Série XN	Usado para detectar o conteúdo de hemoglobina no sangue, avaliando de forma abrangente o estado nutricional dos sujeitos de pesquisa em combinação com indicadores como albumina e pré-albumina, e servindo como um reagente importante para avaliação de anemia e nutricional.
Reagente de Detecção de Pré-albumina (PA)	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Reagente Bioquímico Correspondente da Série cobas c	Usado em conjunto com reagentes de detecção de albumina para detectar níveis de pré-albumina no soro, auxiliando na avaliação do estado nutricional de curto prazo dos pacientes e fornecendo indicadores de monitoramento para a eficácia das intervenções nutricionais.
Reagente de Detecção de Albumina Sérica (ALB)	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Reagente Bioquímico Correspondente da Série cobas c	Usado para detectar o conteúdo de albumina no soro, servindo como um reagente central para avaliar o estado proteico nutricional dos sujeitos de pesquisa. Adequado para analisadores bioquímicos totalmente automáticos, os resultados do teste fornecem dados para avaliar o estado nutricional de pacientes idosos com nefropatia diabética.
Reagente de Detecção de Creatinina Sérica (Scr)	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Reagente Bioquímico Correspondente da Série cobas c	Detecta a concentração de creatinina no soro, servindo como um dos indicadores centrais para avaliar a função renal. Combinado com eGFR e proteína total urinária de 24h, julga o grau de lesão renal e o efeito de intervenção em pacientes.
Reagente de Detecção de Eletrólitos Séricos (Potássio, Sódio, Cálcio, Fósforo)	Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	Reagente Bioquímico Correspondente da Série BS-800	Contém reagentes dedicados para detectar íons de potássio, sódio, cálcio e fósforo, usados para detectar a concentração de eletrólitos correspondentes no soro, calcular a taxa de conformidade alvo de eletrólitos e avaliar o estado de equilíbrio de eletrólitos.
Software Estatístico SPSS	IBM Corporation	SPSS 26.0	Usado para análise estatística de todos os dados clínicos e experimentais neste estudo, capaz de completar vários métodos estatísticos, como teste t de amostras independentes, teste t pareado, teste qui-quadrado e teste U de Mann-Whitney, com α=0,05 definido como o critério de significância estatística.
Reagente de Detecção de Transferrina (TRF)	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Reagente Bioquímico Correspondente da Série cobas c	Detecta os níveis de transferrina no soro, servindo como um dos indicadores relacionados a proteínas nutricionais para participar na avaliação abrangente do estado nutricional dos pacientes, refletindo o metabolismo do ferro e as reservas nutricionais do corpo.
Tubo de Coleta de Sangue com Promoção de Coagulação a Vácuo	Becton, Dickinson and Company (BD) Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd.	Tipo de Promoção de Coagulação Rotineira de 3ml	Usado para coletar sangue venoso em jejum da veia cubital dos sujeitos de pesquisa, com um volume de coleta de sangue por tubo único de 3ml. Coagulantes aceleram a coagulação sanguínea para facilitar a separação subsequente do soro, servindo como um dispositivo dedicado para coleta de amostras de sangue.