Pieloplastia laparoscópica via abordagem transmesentérica para obstrução pediátrica da junção ureteropelvica

Resumo

A pieloplastia laparoscópica transmesentérica para UPJO do lado esquerdo em crianças acessa a pelve dilatada por uma janela mesentérica, evitando a mobilização do cólon. A técnica reduz o tempo operatório, minimiza a perda de sangue e acelera a recuperação da função intestinal pós-operatória, ao mesmo tempo em que proporciona um campo cirúrgico focado.

Resumo

Com os avanços contínuos nas técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, a pieloplastia laparoscópica (PL) tornou-se o padrão de cuidado para o tratamento da obstrução da junção ureteropelvica pediátrica (UPJO). Numerosos estudos demonstraram que, em comparação com a cirurgia aberta tradicional, a cirurgia laparoscópica oferece vantagens significativas, incluindo redução da dor pós-operatória, diminuição do trauma cirúrgico, recuperação acelerada e resultados estéticos superiores, além de alcançar taxas de sucesso comparáveis às da cirurgia aberta. Entre as várias abordagens cirúrgicas, a abordagem transmesentérica representa uma rota inovadora que acessa diretamente a pelve renal através da janela mesentérica, contornando efetivamente a etapa complexa da mobilização cônica extensa exigida na pieloplastia laparoscópica transperitoneal convencional. Essa abordagem é particularmente vantajosa para o tratamento da UPJO do lado esquerdo em crianças, permitindo a localização rápida e precisa da pelve renal hidronefrótica enquanto evita mobilização excessiva do cólon, reduzindo assim o tempo operatório e reduzindo a perda de sangue intraoperatória. No entanto, técnicas de sutura laparoscópica e amarração de nós continuam sendo tecnicamente exigentes e desafiadoras, com uma curva de aprendizado prolongada, especialmente em pacientes pediátricos com espaço de trabalho intraabdominal limitado, o que impõe exigências rigorosas para a proficiência laparoscópica do cirurgião. Com a padronização progressiva das técnicas cirúrgicas e a adoção generalizada de sistemas cirúrgicos assistidos por robô, a cirurgia laparoscópica assistida por robô — aproveitando visualização tridimensional e articulação dos braços robóticos com até sete graus de liberdade — reduziu substancialmente a dificuldade de manobras finas como dissecação intracorpórea e sutura. Combinar essa abordagem com tecnologia laparoscópica avançada pode melhorar ainda mais os resultados cirúrgicos para o UPJO pediátrico e impulsionar o campo para maior precisão e invasividade mínima.

Introdução

A hidronefrose está entre as anomalias congênitas mais prevalentes na urologia pediátrica, com a UPJO constituindo sua etiologia^{principal 1,2,3}. A doença progressiva pode precipitar infecções urinárias, dor no flanco e, em casos graves, insuficiência renal irreversível ou doença renal terminal^, exigindo intervenção cirúrgica em tempo hábil. Historicamente, a pieloplastia aberta serviu como padrão ouro para a gestão do^{UPJO 5}. No entanto, as incisões substanciais e o trauma tecidal associados à cirurgia aberta levaram à busca por alternativas minimamente invasivas. Desde o relatório inaugural de Schuessler sobre punção lombar em 1993, essa técnica amadureceu consideravelmente, oferecendo eficácia comparável à cirurgia aberta, minimizando o trauma cirúrgico e acelerando a recuperação^{pós-operatória.} A punção lombar transperitoneal convencional para UPJO do lado esquerdo requer mobilização do cólon descendente para expor a junção ureteropelvica, prolongando assim o tempo operatório e aumentando o risco de complicações. A abordagem transmesentérica, que atravessa planos mesentéricos avasculares, permite acesso direto à pelve renal, reduzindo a dissecção de tecidos e a manipulação^{de órgãos 7,8}. Aqui, delineamos as nuances procedimentais e a utilidade clínica da punção lombar transmesentérica, ilustradas por um caso representativo pediátrico de UPJO do lado esquerdo.

Apresentação do Caso:
Um menino de 8 anos apresentou histórico de hidronefrose esquerda de 8 anos, inicialmente detectada às 24 semanas de gestação por ultrassonografia pré-natal e posteriormente monitorada no pós-parto. O início recente de dores abdominais e infecções urinárias recorrentes motivou uma avaliação adicional. A ultrassonografia revelou hidronefrose esquerda severa com diâmetro pélvico anteroposterior de 6,0 cm, dilatação cálícica e estreitamento da junção (Figura 1A–C). Tomografia computadorizada confirmou distensão pélvica marcada com pressão intrapélvica elevada (Figura 2A–C). A preparação pré-operatória incluiu o seguinte: administração de um enema de glicerina na noite anterior e na manhã da cirurgia para evacuação intestinal; status nil per os (NPO) por 8 horas antes da operação; administração profilática de antibióticos; e a inserção de uma sonda nasogástrica e cateter urinário.

Diagnóstico, Avaliação e Plano:
Diagnóstico pré-operatório: UPJO esquerda. As imagens demonstraram dilatação pélvica severa deslocando o cólon esquerdo lateralmente, tornando o acesso transcolônico tradicional perigoso devido à reflexão do cólon e mobilização peritoneal necessárias, com risco concorrente de lesão do cólon. Assim, a punção lombar transmesentérica foi selecionada como abordagem cirúrgica.

Protocolo

Esse protocolo seguia os padrões éticos dos Comitês de Ética Médica do Primeiro Hospital da Universidade de Pequim e do Hospital Feminino e Infantil de Ningxia, e o consentimento informado era obtido dos responsáveis do paciente.

1. Etapas pré-cirúrgicas

1. Após a intubação endotraqueal sob anestesia geral, o paciente foi posicionado na posição lateral direita do decúbito (lado saudável para baixo).
2. A região lombar foi elevada usando uma almofada, e o lado afetado (esquerdo) foi elevado para aproximadamente 45° para otimizar a exposição do hilo renal.
3. Uma configuração padrão de três portas foi empregada. Um trocar de 5 mm foi inserido no umbilico para servir como porta da câmera.
4. Um trocar de 3 mm foi colocado 2 cm abaixo da margem costal esquerda ao longo da linha da clavícula média, funcionando como a principal porta de operação. Um trocar adicional de 3 mm foi inserido 3 cm acima da crista ilíaca esquerda ao longo da linha mesoclavicular, servindo como porta auxiliar de operação.
5. O pneumoperitônio foi estabelecido e mantido a uma pressão constante de 8 mmHg durante todo o procedimento.

2. Etapas cirúrgicas

1. Exposição do segmento estenótico
   1. Um trocar de 5 mm foi inserido no umbilico sob visão direta após uma pequena incisão na pele. Sob orientação laparoscópica, dois trocars adicionais de 3 mm foram instalados.
   2. Após a laparoscopia exploratória, o cólon foi suavemente retraído medialmente usando pinças de agarrão atraumática para expor o mesentério do cólon.
   3. Uma massa saliente, indicativa da pelve hidronefrótica do rim esquerdo, foi visualizada através do mesenterio.
   4. Foi criada uma janela avascular de 2 cm no mesenterio, com identificação cuidadosa e preservação dos vasos mesentéricos subjacentes (Figura 3A,B).
   5. Por essa janela mesentérica, o espaço retroperitoneal era acessado.
   6. Foi feita uma incisão de 2 cm na fáscia perirrenal (fáscia de Gerota) para identificar a pelve renal e o ureter proximal. A pelve renal dilatada e o ureter proximal foram posteriormente mobilizados e totalmente expostos (Figura 3C).
2. Resseção e anastomose
   1. Um ponto absorvível 3-0 foi colocado na projeção da superfície corporal da pelve renal esquerda, e o polo superior da pelve renal foi suspenso a uma altura adequada por tração (Figura 3D).
   2. O ureter foi inciso transversalmente imediatamente distal ao segmento estenótico, e a pelve renal redundante foi aparada, mantendo uma conexão parcial para preservar a orientação espacial.
   3. Foi realizada uma ureterotomia longitudinal de aproximadamente 1,5 cm ao longo da face dorsal do ureter. Empregando uma técnica anastomótica sem clampagem, os pontos de eversão foram colocados com suturas absorvíveis 5-0.
   4. A sutura anastomótica inicial foi colocada no ponto mais dependente da pelve renal ao longo do eixo renal, alinhada precisamente com a extensão inferior da ureterotomia longitudinal.
   5. Após a colocação do ponto inicial, a tensão anastomótica foi avaliada e confirmada como satisfatória.
   6. A parede posterior do ureter e da pelve renal foi então anastomizada usando uma técnica de sutura contínua.
   7. Subsequentemente, a porção restante da pelve renal foi completamente dividida, e a parede anterior foi anastomosa de forma contínua semelhante (Figura 3E,F).
3. Inserção do stent ureteral Double-J (D-J)
   1. Uma agulha de pneumoperitônio 6-Fr foi inserida percutaneamente na projeção da superfície corporal da pelve renal esquerda, localizada abaixo da margem costal esquerda.
   2. Um fio-guia super liso e um stent (D-J) foram introduzidos pelo local da perfuração. Sob visualização laparoscópica direta, o stent D-J foi colocado em forma antegrada: a extremidade distal foi avançada para dentro da bexiga, enquanto a extremidade proximal foi posicionada dentro da pelve renal.
   3. A colocação bem-sucedida foi confirmada pela visualização da bobina distal do stent D-J entrando na bexiga ao longo do curso ureteral (Figuras 3G,H). A pelve renal foi então irrigada, e uma inspeção meticulosa foi realizada para confirmar a ausência de sangramento ativo.
   4. O segmento estenótico previamente preservado da junção ureteropelvica foi removido. A parede anterior do ureter e da pelve renal foi então anastomosada, completando a reconstrução ureteropelvica.
4. Fechamento e drenagem
   1. A pressão do pneumoperitônio foi reduzida para confirmar a integridade anastomótica.
   2. O campo operatório foi irrigado e a incisão mesentérica foi fechada com uma sutura absorvível 4-0. Um dreno de silicone de 18 Fr foi instalado pelo local auxiliar do porto. As incisões foram fechadas em camadas.

3. Manejo pós-operatório

1. O tecido estenótico excisado foi submetido para exame histopatológico com coloração por hematoxilina-eosina.
2. Foi administrada profilaxia pós-operatória de infecção, e o paciente foi incentivado a aumentar a ingestão de líquido oral para reduzir o risco de obstrução relacionada ao^{stent 9}.
3. No dia pós-operatório (POD) 1, após a passagem de flatus, a sonda nasogástrica foi removida. O paciente foi incentivado a caminhar cedo e retomar gradualmente a ingestão oral.
4. No POD 3, foram realizadas investigações laboratoriais rotineiras, incluindo hemograma completo, bioquímica sérica, análise de urina e ultrassonografia urinária.
5. O tubo de drenagem abdominal foi removido quando o volume diário de drenagem era inferior a 10 mL por três dias consecutivos. O cateter urinário foi removido no POD 7, e o paciente recebeu alta no POD 10. O stent D-J foi removido com 6 semanas^{pós-operatórias 10}.
6. A ultrassonografia urinária de acompanhamento foi agendada para 3, 6 e 9 meses após a remoção do stent D-J para monitorar alterações no diâmetro anteroposterior (DAP) da pelve renal e na espessura do parênquim renal.

Resultados

O tempo operatório foi de 120 minutos, com uma perda de sangue intraoperatório estimada de aproximadamente 10 mL. Não foi necessária transfusão de sangue. A paciente teve uma recuperação pós-operatória sem incidentes, sem complicações, incluindo vazamento urinário, obstrução intestinal, infecção da ferida ou febre. A ultrassonografia pós-operatória foi realizada em 1, 5 e 9 meses para avaliar os resultados cirúrgicos (Figuras 4A–D)

Discussão

A UPJO constitui a principal causa de hidronefrose pediátrica, com incidência de aproximadamente 1/2000 a 1/1000¹². As indicações cirúrgicas incluem separação pélvica ≥3 cm, ou ≥2 cm com dilatação calícia acompanhada de sintomas ou infecções^recorrentes. A pieloplastia desmembrada apresenta taxas de eficácia superiores a 95%, ^{14, 15, 16}. A punção lo...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Gancho de eletrocoagulação	Karl Storz	26050D	Usado para disseção e separação
Laparoscópio--laparoscópio 4K3D	Karl Storz	L-EX2721	O campo cirúrgico mostra
Agulha inflável	Karl Storz	26120J	Usada como um canal para inserção percutânea de stent ureteral
Dispositivo de punção laparoscópico de uso único	Shide (Xiamen) Medical Equipment Co., Ltd.	IIA-3F-35X100	O dispositivo de punção abdominal descartável é usado para criar um orifício de operação abdominal.
Sutura	Johnson medical	Sutura Absorvível 5-0	Anastomose do cálice renal e ureter
Stent ureteral	BARD	4.7F	Usado para apoiar o local de anastomose
Sistema cirúrgico Da-Vinci	Da-Vinci		sistemas cirúrgicos assistidos por robô