Eficácia da Fistulização Biliar Trans-Epática Percutânea de Estágio Único para Estenose Biliar com Hepatolitiase após Transplante de Fígado

Resumo

Este estudo retrospectivo monocêntrico avaliou a fistulização biliar trans-hepática percutânea de estágio único (PTOBF) em 25 pacientes pós-transplante de fígado com estenose biliar e cálculos. Nessa pequena coorte, a PTOBF esteve associada a resolução favorável da estenose e taxas de eliminação de cálculos, sugerindo potencial clínico significativo. Estudos prospectivos são necessários para confirmar a eficácia e a segurança.

Resumo

Com o aumento da maturidade das técnicas de colangioscopia trans-hepática percutânea e drenagem biliar, a PTOBF tem surgido gradualmente como um novo tratamento minimamente invasivo para estenoses biliares e hepatoliíase. Este estudo retrospectivo de um único centro incluiu 25 pacientes pós-transplante de fígado diagnosticados com estenoses biliares e pedras entre janeiro de 2022 e dezembro de 2025, com o objetivo de avaliar melhor a eficácia clínica e a segurança do PTOBF. Foram analisados o grau de estenose, distribuição de pedras, bilirrubina total (TBIL), bilirrubina direta (DBIL), alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), fibrinogênio (FIB), γ-glutamil-transpeptidase (r-GGT), tempo de protrombina (PT), proteína C-reativa (CRP), taxa de complicações pós-operatórias, taxa de resolução da estenose e taxa de eliminação de pedras, entre outros. Um total de 73 procedimentos PTOBF foram realizados nos 25 pacientes para controlar estenoses. O diâmetro médio do ducto biliar após dilatação foi de 5,472 ± 0,667 mm. A taxa de resolução da estenose foi de 92,0% (23/25). Durante um período médio de acompanhamento de 19,1 ± 8,2 meses, a taxa final de eliminação de pedras foi de 88,0% (22/25). Comparados aos níveis pré-operatórios, os níveis pós-operatórios de DBIL, ALT, AT e FIB foram significativamente reduzidos. Nessa pequena coorte retrospectiva, a PTOBF esteve associada a resolução favorável da estenose e taxas de eliminação de cálculos, sugerindo potencial clínico significativo. Estudos prospectivos são necessários para confirmar a eficácia e a segurança.

Introdução

Em 1963, o primeiro transplante de fígado do mundo foi realizado pelo Professor Starzl, conhecido como o "Pai do Transplante de Fígado^". Com os rápidos avanços tecnológicos, o transplante de fígado tornou-se uma modalidade comum de tratamento para várias doenças hepáticas em estágio^{terminal 2,3}. No entanto, uma complicação frequente após o transplante hepático é a estenose biliar, com uma incidência de aproximadamente 15–30%⁴, das quais mais de 80% ocorrem em locais anatômicos como a anastomose^{biliar 5}. Estenoses biliares podem, em segundo lugar, levar a uma série de sintomas adversos, incluindo colangite, hepatolitiase e diminuição da função hepática, podendo até causar consequências graves, como rejeição e falência do^{enxerto 6}. Clinicamente, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) tem sido aplicada preliminarmente no tratamento intervencionista de estenoses biliares pós-transplante. No entanto, as técnicas de CPRE frequentemente exigem a incisão do esfíncter papilar duodenal, uma desvantagem que gerou considerável^{debate 7}.

Atualmente, o tratamento das estenoses biliares após transplante de fígado continua sendo um desafio médico, frequentemente exigindo múltiplos cursos de intervenções cirúrgicas sequenciais, incluindo dilatação do ducto biliar estenoso, colocação de stent e eliminação de^{cálculos 8,9}. A fistulização biliar trans-hepática percutânea de um estágio (PTOBF) envolve punção percutânea trans-hepática bem-sucedida do ducto biliar sob orientação por ultrassom, seguida de dilatação direta do trato até 16F, inserção de uma bainha protetora e uso subsequente de um coledoscópio rígido para remoção de cálculos e manejo de estenoses biliares. Esse procedimento foi aplicado preliminarmente na intervenção clínica da doença do trato^biliar 10,11,12. No entanto, a aplicação do PTOBF especificamente para estenoses biliares pós-transplante de fígado com cálculos não foi avaliada sistematicamente. Portanto, este estudo retrospectivo tem como objetivo avaliar com precisão os desfechos clínicos da PTOBF em pacientes pós-transplante de fígado com estenoses biliares e hepatolitiase concomitante. Os desfechos pré-definidos incluem taxa de resolução de estenose, taxa de eliminação de cálculos, complicações relacionadas a procedimentos e alterações nos biomarcadores de função hepática (DBIL, ALT, AST, FIB, TBIL, γ-GGT, PT) e marcadores inflamatórios (PCR).

Este estudo fornece evidências clínicas inovadoras sobre a eficácia e segurança do PTOBF em estenoses biliares pós-transplante de fígado com hepatoliíase concomitante. Os achados podem apoiar a aplicação clínica mais ampla do PTOBF como uma estratégia de intervenção minimamente invasiva e de uma etapa.

Protocolo

Este estudo foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Guangzhou (nº YKLS201709). O comitê de ética aprovou uma renúncia ao consentimento informado para essa análise retrospectiva dos prontuários médicos. Foi obtido consentimento informado por escrito de todos os pacientes para o procedimento PTOBF. As imagens apresentadas no artigo foram obtidas com o consentimento total e informado dos pacientes.

Foi realizada uma análise retrospectiva dos dados clínicos de 25 pacientes com estenoses biliares que passaram por transplante hepático e foram tratados com PTOBF no Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Guangzhou de janeiro de 2022 a dezembro de 2025. Todos os pacientes consecutivos que atenderam aos critérios de inclusão foram incluídos. Se um paciente passou por múltiplos procedimentos PTOBF e teve vários resultados pós-operatórios, os resultados de todas as análises foram coletados. A coorte incluiu 24 pacientes do sexo masculino e 1 paciente do sexo feminino. Critérios de inclusão: diagnosticado como status pós-transplante de fígado por imagem pré-operatória ou consulta de histórico médico, simultaneamente complicado com estenose biliar; submetidos à cirurgia de coledocoscopia de fistulização biliar trans-hepática percutânea em estágio único; função hepática pré-operatória: Child-Pugh grau A ou B; passaram por tomografia computadorizada (TC) com contraste pré-operatório e exames de ressonância magnética (MRI). Critérios de exclusão: câncer de fígado concomitante ou colangiocarcinoma; distúrbios graves de coagulação; Alergia ao agente de contraste iopromida.

Procedimento PTOBF
Os principais processos do PTOBF são mostrados na Figura 1. Os materiais envolvidos nesse processo podem ser encontrados no arquivo "Tabela de Materiais". Com base em colangiopancreatografia por ressonância magnética pré-operatória (CPRM), ultrassom e outros exames de imagem, foram avaliados a localização da hepatolitiase e o grau de estenose biliar (Figura 1A). A escolha da abordagem por punção foi determinada pelo ducto biliar alvo: para ductos biliares intrahepáticos esquerdos, foi usada uma abordagem anterolateral para perfurar o segmento 2 ou 3; para ductos biliares intra-hepáticos direitos, foi usada uma abordagem intercostal para perfurar o segmento 5 ou 8 (Figura 1B–C). Após a penetração da agulha penetrar com precisão no ducto biliar alvo e observar um drenagem suave da biliar, um fio-guia foi imediatamente inserido. Usando um método de uma etapa, um dilatador 8F foi introduzido percutaneamente ao longo do fio-guia até o fígado, e dilatadores sucessivamente maiores foram trocados para dilatar gradualmente o trato até 16F. Subsequentemente, uma bainha protetora 16F foi avançada junto com o dilatador para o ducto biliar; o dilatador foi retirado, deixando a extremidade distal da bainha dentro do ducto hepatobiliar, estabelecendo assim uma passagem artificial conectando o ducto hepatobiliar ao ambiente externo (Figura 1D). Após a conclusão da colecohostomia, um coledofoscópio foi inserido e avançado ao longo da árvore biliar para selecionar o ducto biliar-alvo para extração posterior de cálculos e dilatação da estenose. Todo esforço foi feito para alcançar uma limpeza total das pedras e corrigir a rigidez. As estenoses membranosas eram dilatadas diretamente usando um coledofoscópio rígido e uma bainha: com base no grau de estreitamento luminal, o diâmetro da ponta rígida do coledoscópio era usado como referência, e a dilatação romba era realizada colocando um fio-guia e um tubo de drenagem. Para estenoses tubulares, incisões eletrocauterizadas foram feitas nas posições 3, 6, 9 e 12 horas (com a colocação rotineira de uma placa dispersiva de eletrodo; potência de corte ajustada a 15 W e potência de coagulação a 20 W), ou combinadas com dilatação por balão (tamanho do balão selecionado de acordo com o diâmetro anastomótico, tipicamente 6–8 mm; após passar pela estenose, meio de contraste foi injetado para inflar o balão sob pressão, atingindo gradualmente 1,01 × 10⁶ Pa e mantido por 3–5 minutos) (Figura 1E). Sob orientação de raio-X do braço C, um tubo de drenagem de suporte 18F foi colocado além da extremidade distal da estenose. Um tubo de drenagem foi deixado no trato pós-operatório, foi realizada uma colangiografia para avaliar a permeabilidade biliar e a colangiografia por tomografia computadorizada pós-operatória foi repetida para avaliar o desfecho do procedimento PTOBF.

Acompanhamento
Todos os 25 pacientes foram acompanhados com sucesso por telefone e consultas ambulatoriais, com um período médio de acompanhamento de (19,1 ± 8,2) meses. O prazo de acompanhamento foi 31 de dezembro de 2025.

Medidas de resultado
Os principais parâmetros sanguíneos observados foram bilirrubina total (TBIL), bilirrubina direta (DBIL), alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), fibrinogênio (FIB), gama-glutamiltransferase (γ-GGT), tempo de protrombina (PT) e proteína C-reativa (CRP) antes e depois do procedimento. Além disso, foram analisados o tempo da cirurgia, número de procedimentos, taxa de complicações pós-operatórias, taxa de resolução da estenose e taxa de eliminação de cálculos. As estenoses biliares foram classificadas como graves ou leves a moderadas: a estenose severa foi definida como uma razão de diâmetro do ducto biliar proximal na estenose para o ducto biliar distal dilatado < 1/2 na imagem de imagem, ou a presença de uma estenose tubular ou "em forma de folga de porta" na coledocoscopia. A estenose leve a moderada foi definida como uma razão diâmica ≥ 1/2 na imagem, ou uma estenose membranosa na coledoscopia. A resolução da estenose do ducto hepático e da eliminação das pedras foram determinadas por conangioscopia intraoperatória e pós-operatória e análises de imagem. A taxa de eliminação de cálculos foi definida como a proporção de pacientes sem pedras residuais após o procedimento final e sem detecção de hepatolitiase durante o acompanhamento. A taxa de resolução da estenose foi definida como a proporção de pacientes sem evidência de estenose biliar durante o acompanhamento após o procedimento final. A recorrência de cálculos foi definida como a proporção de pacientes em quem pedras intrahepáticas nos ductos biliares foram diagnosticadas por imagem mais de seis meses após o tratamento final durante o período de acompanhamento.

Avaliação de segurança
Entre os 25 pacientes, um apresentou sangramento intraoperatório. Na coledocoscopia, a mucosa do ducto biliar hemorragio foi localmente irrigada com soro fisiológico normal contendo noradrenalina, o que induziu vasoespasmo local e redução do sangramento. Dentro de 24 horas após o procedimento, o fluido de drenagem do tubo biliar estava amarelo claro, sem líquido sanguinolento observado. Dentro de um mês pós-operatório, ocorreram um total de três complicações entre os 25 pacientes, incluindo dois casos de choque séptico e um caso de insuficiência hepática crônica. Após o tratamento, incluindo terapia anti-infecção, ressuscitação de fluidos, inibição enzimática, supressão de ácido e jejum, todos os pacientes apresentaram melhora dos sintomas. Durante o período de acompanhamento, apenas um dos 25 pacientes desenvolveu insuficiência hepática três meses após o procedimento. Todos os pacientes que apresentaram complicações relacionadas à PTOBF neste estudo estavam em terapia imunossupressora diária. A ocorrência de complicações pode estar associada ao próprio status imunossupressor ou ser resultado de uma combinação do procedimento PTOBF e da condição subjacente dos pacientes. Foram administrados tratamentos clínicos, sintomáticos e de suporte. Este estudo coletou retrospectivamente dados dos pacientes.

Análise estatística
A análise estatística foi realizada usando o software SPSS 25.0 e SPSSAU. Dados contínuos normalmente distribuídos foram reportados como média ± desvio padrão (x̄ ± s), e comparações entre grupos foram realizadas usando o teste t pareado ou independente. Os dados categóricos foram descritos como frequências e percentagens, e comparações entre grupos foram realizadas usando o teste χ² . Um valor-p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Características básicas dos pacientes
Um total de 25 pacientes com estenoses biliares após transplante hepático foram incluídos neste estudo. A idade média era de (51.760 ± 15.954) anos. Entre eles, 22 pacientes apresentaram estenoses anastomóticas do ducto biliar após transplante de fígado. Estenoses biliares ocorreram mais de 10 anos após o transplante de fígado em 9 pacientes e dentro de 5 anos após o transplante em 11 pacientes. Houve 18 pacientes com estenoses graves e 7 com estenoses moderadas. ...

Discussão

Pacientes com estenoses biliares e cálculos concomitantes após transplante de fígado frequentemente apresentam condições físicas precárias e anatomia biliar complexa, normalmente exigindo múltiplos procedimentos cirúrgicos e resultando em altas taxas de pedras residuais. Consequentemente, abordagens minimamente invasivas para alívio de estenoses biliares e eliminação de cálculos surgiram como uma nova geração de modalidades de^{tratamento 13}. Com os avanços tecnológ...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Abdominal probe	Hitachi Aloka	5–1 MHz C25P	Usado na análise
Cateter de dilatação de balão biliar	Changmei Medical Equipment Co., Ltd.	6 mm × 6 cm	Usado no procedimento cirúrgico
Guia de punção central ranhurado / Guia de agulha central ranhurado	Hitachi Aloka	0°-15°-30°	Usado na análise
Sistema de diagnóstico de ultrassom Doppler colorido	Hitachi Aloka	S-70	Usado na análise
Sistema eletrocirúrgico	HuTong	GD350-B	Usado no procedimento cirúrgico
Dilatador fascial	HuaMei	8 ~ 16 F	Usado no procedimento cirúrgico
Fio-guia hidrofílico	COOK	0,035 polegadas × 150 cm	Usado no procedimento cirúrgico
Bomba de irrigação intracavitária	Jielun	NA	Usado no procedimento cirúrgico
Soro fisiológico	Sihao Pharmaceutical Co., Ltd.	100 mL	Usado no procedimento cirúrgico
Litótritor intracorpóreo pneumático	APL	APL-2	Usado no procedimento cirúrgico
Agulha PTC (agulha de Colangiopancreatografia Transhepática Percutânea)	COOK	18 G	Usado no procedimento cirúrgico
Coledocoscópio rígido	Richard Wolf GmbH	12 F × 33 cm	Usado no procedimento cirúrgico
Pinça de agarramento de pedra	KangJi	5 F	Usado no procedimento cirúrgico
Cesta de recuperação de pedra	PuRuiXiSi	2,2Fr	Usado no procedimento cirúrgico