Este caso demonstra a avaliação diagnóstica e o manejo multidisciplinar do sarcoma pleomórfico primário adrenal de alto grau indiferenciado apresentando-se inicialmente com metástase cerebral, destacando desafios diagnósticos, caracterização patológica, tomada de decisões de tratamento e progressão da doença.
É necessária uma assinatura do JoVE para visualizar este conteúdo. Faça login ou inicie seu teste gratuito.
Relato de caso
Avaliação diagnóstica de sarcoma pleomórfico primário adrenal de alto grau indiferenciado inicialmente apresentado como metástase cerebral
Neste artigo
Resumo
Resumo
O sarcoma pleomórfico indiferenciado de alto grau adrenal primário (UPS) é uma neoplasia maligna mesenquimatosa excepcionalmente rara, e a apresentação com metástase cerebral como manifestação inicial é ainda mais rara. Este relatório destaca a avaliação diagnóstica e o manejo multidisciplinar de um paciente apresentando metástase cerebral indiferenciada acompanhada de uma massa adrenal. Uma mulher de 75 anos apresentou-se com distúrbios da fala, desaceleração cognitiva, perda de memória, instabilidade na marcha e fraqueza do lado direito. Tomografia computadorizada cerebral e ressonância magnética com contraste revelaram uma lesão frontal esquerda com múltiplos nódulos intracerebrais. Tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada demonstrou ainda uma lesão na adrenal esquerda e focos metastáticos adicionais. Devido ao efeito de massa sintomático, a lesão cerebral foi ressecada cirurgicamente. A patologia inicial sugeriu um tumor maligno pouco diferenciado, e a origem do tumor permaneceu incerta após a primeira avaliação imunohistoquímica. Revisão multidisciplinar subsequente, exame serial de imagens adrenais, biópsia por agulha do núcleo adrenal e avaliação patológica comparativa redirecionaram progressivamente o diagnóstico para um sarcoma indiferenciado de alto grau, morfologicamente compatível com UPS. Posteriormente, o paciente recebeu radioterapia cerebral pós-operatória, quimioterapia baseada em antracciclina, terapia sistêmica adicional e tratamento local para doença metastática progressiva. Apesar do manejo multimodal, o tumor progrediu rapidamente com metástase na coxa, envolvimento adrenal bilateral, disseminação esquelética e fraturas patológicas bilaterais do fémur. O paciente acabou morrendo de hemorragia intracerebral. Este caso amplia o espectro clínico da UPS adrenal primária e ressalta a importância da reavaliação diagnóstica dinâmica, amostragem de tecidos multisite, avaliação imunohistoquímica estendida e colaboração multidisciplinar ao avaliar metástases cerebrais indiferenciadas associadas a uma massa adrenal.
Introdução
O sarcoma pleomórfico indiferenciado (UPS) é uma neoplasia mesenquimatosa maligna de altograu 1,2. Em sua classificação de 2013, a Organização Mundial da Saúde (OMS) padronizou a terminologia da entidade anterior histiocitoma fibroso maligno e definiu UPS como um grupo de tumores de tecidos moles indiferenciados ou desdiferenciados sem uma linha clara dediferenciação 3,4. UPS surge mais comumente nos tecidos moles profundos das extremidades, tronco e retroperitônio e é caracterizada por agressividade marcada, com risco substancial de recidiva local e metástase distante apesar do tratamentoativo 5. Um estudo de longo prazo realizado em um grande centro de cuidados terciários mostrou que os pulmões e os linfonodos estão entre os locais metastáticos mais comuns doUPS 6. Em contraste, a UPS adrenal é extremamente rara, e as evidências atualmente disponíveis para a UPS adrenal primária se limitam a relatos de casos isolados e um pequeno número de revisõesbibliográficas 7,8,9,10.
Devido à sua apresentação clínica inespecífica e à ausência de características de imagem distintivas, a UPS adrenal primária pode ser facilmente diagnosticada erroneamente pré-operatório como feocromocitoma, carcinoma adrenocortical (ACC), doença metastática ou outros sarcomas adrenaisprimários 11, e tumores adrenais malignos frequentemente apresentam desafiosdiagnósticos 12. A classificação precisa geralmente requer integração dos achados de imagem, avaliação endócrina, histomorfologia e resultados imunohistoquímicos e, quando necessário, consulta de especialistas ou amostragem repetida de tecido para esclarecer a origem dotumor 13,14. UPS representa aproximadamente 10%–20% de todos os casos de sarcoma de tecidos moles (STS), enquanto a metástase cerebral é um evento incomum naSTS 15. Estudos anteriores relataram uma incidência de apenas ~0,6% para metástase cerebral na STS16, ressaltando ainda mais a raridade excepcional da UPS adrenal primária apresentar inicialmente metástase cerebral. Notavelmente, entre os relatos atualmente disponíveis de UPS adrenal primária, apenas duas publicações descreveram a mesma mulher de 44 anos com lesão primária originada da glândula suprarrenal esquerda, e nenhuma doença metastática foi observada durante 6 meses de acompanhamento apóso tratamento 9,10.
Até onde sabemos, nenhum outro caso de UPS adrenal primária apresentando-se inicialmente com metástase cerebral foi relatado. Este relatório descreve o processo de tomada de decisão diagnóstica e clínica de um paciente com UPS adrenal primária cuja primeira manifestação foi metástase cerebral e discute o caso no contexto da literatura existente. Além de adicionar evidências clínicas para essa entidade excepcionalmente rara, este caso ilustra uma via diagnóstica por etapas para pacientes que apresentam metástase cerebral indiferenciada acompanhada de uma massa adrenal.
Apresentação do Caso:
Uma mulher de 75 anos inicialmente apresentou distúrbios da fala e fraqueza nas extremidades direitas. Nenhum tumor maligno prévio, doença adrenal ou síndrome tumoral hereditária foi documentado nos prontuários médicos disponíveis. O paciente não apresentou sintomas registrados que sugerissem excesso de hormônio adrenal, e os resultados disponíveis de exames laboratoriais relacionados a endócrinos e rotineiros, incluindo níveis de eletrólitos, testes de função tireoide, medições de enzimas miocárdicas, níveis de hormônios adrenocorticotrópicos e níveis de cortisol, não mostraram anomalias evidentes. Histórico familiar e tabagismo não foram documentados. Tomografia computorizada (TC) e ressonância magnética cerebral (RM) com contraste mostraram massa do lobo frontal esquerdo com múltiplos nódulos intracerebrais, sugerindo doença maligna. A tomografia por emissão de pósitrons/TC (PET/CT) identificou ainda uma lesão adrenal esquerda, múltiplas massas intracerebrais e lesões metabólicas ósseas anormais. Com base em patologia, imuno-histoquímica e consultas repetidas com especialistas, o diagnóstico final foi UPS primário adrenal de alto grau com metástases cerebrais e ósseas. Apesar do tratamento multimodal, incluindo cirurgia, quimioterapia, radioterapia e terapia direcionada, o paciente acabou morrendo de hemorragia intracerebral.
Diagnóstico, Avaliação e Plano:
O paciente inicialmente apresentou distúrbios da fala, declínio da memória, desaceleração cognitiva, fraqueza do lado direito e instabilidade da marcha, sugerindo uma lesão intracerebral que ocupa o espaço. Foi realizada ressonância magnética cerebral com contraste para caracterizar a lesão intracerebral (Figura 1A). As imagens revelaram uma massa do lobo frontal esquerdo com múltiplos nódulos intracerebrais, apoiando o diagnóstico de doença neoplásica maligna. Posteriormente, foi realizada uma PET/TC para identificar a lesão primária e avaliar a disseminação sistêmica metastática (Figura 1B–1E). A PET/TC demonstrou uma lesão hipermetabólica nas adrenais esquerdas, múltiplas massas intracerebrais e focos metabólicos anormais nas vértebras T12 e L4. Esses achados favoreceram malignidade sistêmica com metástase cerebral em vez de uma neoplasia primária do sistema nervoso central.
Figura 1. Achados iniciais de imagem demonstrando a lesão intracerebral, lesão adrenal e doença metastática na apresentação (27 de novembro de 2024). (A) Ressonância magnética cerebral (RM) com contraste e mostrou uma lesão de aumento de anel no lobo frontal esquerdo (seta), associada a edema ao redor e efeito de massa. (B) Tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET/CT) imagem de fusão mostrando uma lesão hipermetabólica na região adrenal esquerda (seta). (C) Imagem de fusão PET/TC mostrando uma lesão metabólica hipermetabólica envolvendo o corpo vertebral T12 (seta). (D) Imagem de fusão PET/CT mostrando uma lesão metabólica hipermetabólica envolvendo o corpo vertebral L4 (seta). (E) Imagem de fusão PET/TC do cérebro demonstrando aumento da atividade metabólica na lesão do lobo frontal esquerdo (flecha). Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Como a paciente apresentava sintomas neurológicos progressivos e a lesão intracerebral exercia efeito de massa enquanto representava o local mais acessível para obtenção de tecido diagnóstico, ela passou por craniotomia supratentorial microscópica com resseção do tumor intracerebral. A patologia pós-operatória mostrou um tumor maligno pouco diferenciado com necrose extensa, inicialmente favorecendo a ACC metastática. A imunohistoquímica demonstrou índice de marcação de Ki-67 de aproximadamente 50%, positividade parcial de citoqueratina (CK), positividade focal de MelanA e positividade de α-inibina, enquanto o fator esteroidogênico 1 (SF-1) foi negativo. Marcadores gliais, melanocíticos e a maioria dos neuroendócrinos foram negativos. Estudos imunohistoquímicos adicionais mostraram positividade de vimentina e positividade dispersa de S-100, enquanto sinaptofisina (Syn), α-inibina, calretinina e cromogranina A (CgA) foram negativas. No geral, o tumor carecia de diferenciação estável adrenocortical ou neuroendócrina.
Durante o acompanhamento, foi identificado um nódulo adrenal esquerdo e foi realizada uma ressonância magnética adrenal com contraste para avaliar a progressão da lesão. Em 9 de janeiro de 2025, a ressonância magnética abdominal com contraste mostrou um nódulo adrenal esquerdo medindo aproximadamente 12,03 mm em sua maior dimensão (Figura 2A). A ressonância magnética repetida em 28 de fevereiro de 2025 demonstrou aumento da lesão para aproximadamente 26,14 mm (Figura 2B), indicando a progressão da doença. Os resultados disponíveis de exames laboratoriais relacionados ao endócrino, incluindo níveis de eletrólitos, níveis de hormônios adrenocorticotrópicos e níveis de cortisol, não mostraram anormalidades evidentes. Testes específicos de metanefrina/catecolamina em plasma ou urinária para feocromocitoma não foram documentados nos prontuários médicos disponíveis.
Figura 2. Imagem por ressonância magnética serial demonstrando a progressão da lesão adrenal esquerda. (A) Imagem axial por ressonância magnética abdominal com contraste obtida em 9 de janeiro de 2025, mostrando uma lesão adrenal esquerda medindo aproximadamente 12,03 mm de diâmetro máximo. (B) Exame de ressonância magnética abdominal axial com contraste de acompanhamento obtido em 28 de fevereiro de 2025, mostrando aumento da lesão adrenal esquerda para aproximadamente 26,14 mm, indicando progressão da doença. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
A imunohistoquímica da amostra da biópsia adrenal mostrou que as células tumorais foram negativas para CK, antígeno da membrana epitelial (EMA), antígeno carcinoembrionário (CEA) e CK5/6, não fornecendo evidências de diferenciação epitelial definitiva. Fator esteroidogênico 1 (SF-1), MelanA, α-inibina e calretinina foram negativos, argumentando contra a estabilidade da diferenciação adrenocortical. Sinaptofisina (Syn) e cromogranina A (CgA) também foram negativas, tornando a diferenciação neuroendócrina improvável. O gene caixa pareado 8 (PAX8), S100, desmina e linfoma quinase anaplásica (ALK) foram negativos, enquanto o double minute 2 murino (MDM2) foi negativo e a quinase dependente de ciclina 4 (CDK4) apresentou apenas positividade fraca, sem apoiar uma linha específica de diferenciação. A coloração com reticulina mostrou destruição parcial da estrutura da reticulina. Juntamente com características morfológicas e consulta externa de especialistas, esses achados favoreceram um sarcoma indiferenciado de alto grau. Os achados imunohistoquímicos comparativos da lesão cerebral, lesão adrenal e lesão da coxa direita estão resumidos na Tabela 1.
| Espécime | Marcadores positivos | Marcadores positivos focal/parcial/espalhados | Marcadores negativos | Interpretação |
| Lesão cerebral | Ki-67 aproximadamente 50%; Vimentina positiva em estudos adicionais | CK positividade parcial; melania focal Uma positividade na avaliação inicial; positividade dispersa do S-100; positividade sinética focal na avaliação inicial; Positividade α-inibina na avaliação inicial, mas não reproduzida em estudos adicionais | GFAP, Olig-2, SOX10, HMB45, BRAF, TTF-1, CgA, SF-1, calretinina/CR, CD34, ERG, CD21, CD35 | Tumor maligno pouco diferenciado, sem evidência estável de diferenciação glial, melanocítica, adrenocortical ou neuroendócrina |
| Lesão adrenal | Nenhuma suportando uma linha específica de diferenciação | CDK4 fraca positividade; CD31 limitado à coloração vascular; Positividade de fundo CD68 e CD163 | CK, EMA, CEA, CK5/6, MelanA, SF-1, α-inibina, calretinina/CR, Syn, CgA, PAX8, S100, MDM2, desmin, ALK, CD30 | Sarcoma indiferenciado de alto grau é favorecido; Nenhuma diferenciação definida epitelial, adrenocortical, neuroendócrina, melanocítica ou muscular |
| Lesão na coxa direita | Vimentina positiva | Positividade focal CK | MelanA, SF-1, α-inibinte, Sin, CgA, SMA, desmina, MyoD1, CD34, S100, MDM2, CDK4, CD163 | Tumor maligno metastático pouco diferenciado, compatível com metástase do sarcoma adrenal |
Tabela 1: Perfis imuno-histoquímicos comparativos das lesões cerebrais, adrenal e da coxa direita. Os achados imuno-histoquímicos da lesão cerebral, lesão adrenal e lesão da coxa direita são resumidos de acordo com os relatórios de patologia disponíveis e os resultados das consultas externas de patologia. Padrões de coloração focal, parcial, fraca ou dispersa são apresentados separadamente da positividade difusa porque esses achados não forneceram evidências reprodutíveis de uma linha específica de diferenciação. A coloração do CD31 limitada a estruturas vasculares e a coloração de fundo para CD68 e CD163 não foram interpretadas como evidência de diferenciação de linhagem tumor-célula. Ki-67 é relatado como o índice proliferativo. Coletivamente, os achados imunohistoquímicos não apoiaram diferenciação definitiva glial, epitelial, adrenocortical, neuroendócrina, melanocítica ou miogênica e, quando interpretados junto com os achados morfológicos e o curso clínico, favoreceram o diagnóstico de sarcoma pleomórfico indiferenciado de alto grau. Por favor, clique aqui para baixar esta Tabela.
O sequenciamento de próxima geração (NGS) direcionado do tecido tumoral foi realizado usando um painel que cobre 1.066 genes relacionados ao tumor. O ensaio avaliou variantes de nucleotídeo único, inserções/deleções curtas, variações no número de cópias e genes de fusão conhecidos. O tumor era estável em microssatélites (MSS) e apresentava baixa carga mutacional tumoral (TMB-L). Duas mutações foram identificadas: TP53 com frequência alelar variante de 20,5% e receptor alfa do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGFRA) com frequência alelada variante de 3,5%. Esses achados forneceram informações adicionais sobre a biologia tumoral. A alteração do TP53 foi consistente com instabilidade genômica comumente observada em sarcomas de alto grau, mas não foi específica para UPS ou origem adrenal. Embora a alteração do PDGFRA sugirisse possível envolvimento da sinalização da tirosina quinase receptora, sua baixa frequência alelada variante e a ausência de uma mutação documentada em hotspot acionável limitaram sua importância clínica. Portanto, os achados da NGS foram considerados informações suplementares, e não evidências conclusivas de diagnóstico ou direcionamento do tratamento.
Após um ciclo de quimioterapia, o paciente desenvolveu uma massa dolorosa progressivamente aumentada na coxa direita. A ressonância magnética abdominal mostrou aumento adicional da lesão adrenal esquerda, com diâmetro máximo de aproximadamente 45,01 mm (Figura 3A). Uma imagem axial concorrente demonstrou envolvimento adrenal bilateral, mais pronunciado no lado esquerdo (Figura 3B). A ressonância magnética da coxa direita revelou uma grande massa de tecido mole na região femoral direita. No contexto do curso clínico e dos achados da patologia, essa lesão foi considerada metastática (Figura 3C). A biópsia com agulha central da nova lesão da coxa direita revelou um tumor maligno pouco diferenciado com necrose extensa. A imunohistoquímica demonstrou positividade de vimentina e positiva focal de CK, enquanto marcadores adrenocortical, neuroendócrino, miogênico e outros específicos de linhagem foram negativos. Nenhuma linha definida de diferenciação pôde ser estabelecida.
Figura 3. Ressonância magnética de acompanhamento demonstrando progressão da doença adrenal e desenvolvimento de lesão metastática na coxa direita (27 de abril de 2025). (A) Ressonância magnética axial abdominal mostrando acentuado aumento da lesão adrenal esquerda, medindo aproximadamente 45,01 mm de diâmetro máximo. (B) Ressonância magnética axial abdominal demonstrando envolvimento bilateral adrenal (flechas), com doença mais extensa no lado esquerdo. (C) Imagem por ressonância magnética axial de ambas as coxas mostrando uma grande lesão metastática de tecido mole na coxa direita/região femoral direita (seta). Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Estudos de imagem realizados em 9 de agosto de 2025 indicaram uma progressão adicional da doença. A tomografia computorizada da cabeça sem contraste mostrou que a lesão de baixa densidade observada anteriormente no lobo frontal esquerdo havia diminuído em extensão, mas uma nova lesão de baixa densidade com edema ao redor foi identificada no lobo frontal direito (Figura 4A). No contexto do histórico do paciente, essa constatação sugeriu uma nova lesão metastática intracerebral. A tomografia computorizada abdominopélvica sem contraste mostrou fraturas patológicas bilaterais do fémur, indicando destruição óssea relacionada ao tumor (Figura 4C). Além disso, as lesões adrenais bilaterais persistiram, com o lado esquerdo mais gravemente envolvido, e uma grande lesão tumoral foi identificada na região do psoas esquerdo. Essa lesão apresentava bordas indistintas com estruturas adjacentes, sugerindo invasão local ou metástase de tecidos moles (Figura 4B).
Figura 4. Imagens demonstrando progressão avançada da doença e complicações relacionadas ao esqueleto (9 de agosto de 2025). (A) Tomografia computorizada da cabeça sem contraste mostrando uma nova lesão de baixa densidade com edema ao redor no lobo frontal direito, compatível com uma nova lesão intracerebral metastática. (B) Tomografia axial abdominopélvica mostrando uma grande lesão na região do psoas esquerdo medindo aproximadamente 61,06 × 88,38 mm, com bordas indistintas em relação às estruturas adjacentes, sugerindo invasão local ou envolvimento metastático de tecidos moles. (C) Reconstrução por tomografia computadorizada tridimensional da pelve e dos fêmures bilaterais demonstrando fraturas patológicas bilaterais do fémur secundárias à doença metastática. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Com base na apresentação neurológica inicial, evidências de imagem de massa adrenal com doença metastática multissídio, achados patológicos convergentes do cérebro e das lesões adrenais, e repetidas consultas com especialistas que apoiam uma malignidade mesenquimata de alto grau, o diagnóstico final foi UPS adrenal primária de alto grau apresentando inicialmente metástase cerebral. Os principais diagnósticos diferenciais incluíram carcinoma sarcomatoide adrenocortical, metástase cerebral por ACC, outros sarcomas metastáticos, outras malignidades adrenais primárias de alto grau e tumores malignos metastáticos indiferenciados de origem desconhecida envolvendo o sistema nervoso central (Tabela 2).
| Diagnóstico diferencial | Conclusões que apoiam a consideração | Achados que argumentam contra esse diagnóstico / interpretação final |
| Carcinoma sarcomatoide adrenocortical, carcinoma sarcomatoide | massa na região adrenal com doença metastática generalizada; a patologia cerebral inicial favorecia o carcinoma adrenocortical metastático (ACC). | Biópsia adrenal não mostrou diferenciação estável do adrenocortical ou epitelial. SF-1, MelanA, α-inibina, calretinina/CR, CK, EMA, CEA e CK5/6 foram negativos. Repetidas avaliações de especialistas em patologia favoreceram sarcoma/UPS de alto grau. |
| Metástase cerebral causada por carcinoma adrenocortical | A lesão cerebral ocorreu em associação com uma massa adrenal esquerda, tornando a ACC com metástase cerebral uma consideração inicial importante. | O SF-1 deu negativo. A expressão de MelanA, α-inibina e calretinina/CR foram inconsistentes ou ausentes nos testes subsequentes. Os achados laboratoriais relacionados ao endócrino foram pouco notáveis, e a patologia integrada favoreceu sarcoma de alto grau. |
| Outros sarcomas metastáticos envolvendo a glândula adrenal | Morfologia mesenquimata de alto grau e doença multisídio envolvendo o cérebro, região adrenal, osso e coxa direita. | A lesão adrenal foi identificada no início do curso da doença e demonstrou aumento progressivo. Nenhum local alternativo de sarcoma primário foi confirmado. A revisão multidisciplinar favoreceu UPS primário adrenal de alto grau com disseminação metastática. |
| Outras malignidades adrenais primárias de alto grau | Tumor agressivo na região adrenal com rápida progressão sistêmica. | Nenhuma linhagem alternativa específica foi identificada. Sin, CgA, PAX8, S100, desmina, ALK, MDM2 e outros marcadores associados à linhagem foram negativos ou não diagnósticos. O diagnóstico final permaneceu sarcoma indiferenciado de alto grau por exclusão. |
| Tumor maligno metastático indiferenciado de origem desconhecida | A lesão cerebral inicial estava pouco diferenciada e o local primário era incerto. | Imagens adrenais seriadas, biópsia adrenal, patologia comparativa, biópsia da coxa direita, exames moleculares e revisão repetida de especialistas confirmaram UPS primária de alto grau adrenal apresentando inicialmente metástase cerebral. |
Tabela 2: Considerações diagnósticas diferenciais em sarcoma pleomórfico primário adrenal de alto grau indiferenciado apresentando-se inicialmente como metástase cerebral. Os principais diagnósticos diferenciais considerados durante a avaliação diagnóstica são resumidos juntamente com os principais achados que apoiam e opõem cada diagnóstico. As distinções diagnósticas foram baseadas em apresentação clínica, achados de imagem seriada, histopatologia, imuno-histoquímica, testes moleculares e consultas repetidas de especialistas patológicos. No geral, a ausência de diferenciação estável de diferenciação adrenocortical, epitelial, neuroendócrina, melanocítica, glal ou miogênica, juntamente com os achados morfológicos e o curso clínico, apoiou o diagnóstico final de sarcoma pleomórfico adrenal de alto grau indiferenciado primário com doença metastática. UPS, sarcoma pleomórfico indiferenciado; ACC, carcinoma adrenocortical; CK, citoqueratina; SF-1, fator esteroidogênico 1; IHC, imunohistoquímica. Por favor, clique aqui para baixar esta Tabela.
Um resumo cronológico das principais avaliações diagnósticas, revisões de patologia, testes moleculares, tratamentos, progressão da doença, complicações esqueléticas e desfecho final é fornecido na Tabela 3.
| Data | Evento | Principal constatação / decisão |
| 1º de outubro de 2024 | Apresentação inicial | Sintomas neurológicos se desenvolveram, incluindo distúrbios da fala, desaceleração cognitiva, instabilidade da marcha e fraqueza do lado direito. |
| 25–27 de novembro de 2024 | Imagem inicial | A tomografia cerebral e a ressonância magnética demonstraram uma lesão frontal esquerda com múltiplos nódulos intracerebrais. A PET/TC demonstrou lesões envolvendo a região adrenal esquerda, cérebro, vértebra T12 e vértebra L4. |
| 29 de novembro de 2024 | Resseção de tumor cerebral | Foi realizada resseção cirúrgica da lesão intracerebral. A patologia inicial favorecia o carcinoma adrenocortical metastático. |
| Dezembro de 2024–janeiro de 2025 | Revisão de patologia | Consultas externas de patologia mudaram progressivamente a impressão diagnóstica para um sarcoma de alto grau. |
| 3 de janeiro de 2025 | Radioterapia cerebral | Foi iniciada radioterapia cerebral pós-operatória. |
| 9 de janeiro a 28 de fevereiro de 2025 | Ressonância magnética adrenal serial | A lesão adrenal esquerda aumentou de aproximadamente 12 mm para 26 mm, indicando progressão da doença. |
| 3 a 24 de março de 2025 | Biópsia adrenal e revisão multidisciplinar | Achados da biópsia adrenal e a revisão multidisciplinar favoreceram um sarcoma de alto grau morfologicamente compatível com UPS. |
| 24 de março de 2025 | Testes moleculares | A NGS demonstrou status de microssatélite estável (MSS), baixa carga mutacional tumoral (TMB-L), mutação em TP53 e mutação em PDGFRA. |
| 2 de abril de 2025 | Quimioterapia de primeira linha | Doxorrubicina Lipossomal mais ifosfamida foi administrada como terapia sistêmica de primeira linha. |
| Abril–Maio de 2025 | Progressão da doença | Doença adrenal progressiva e metástases na coxa direita/femur foram identificadas. Biópsia da coxa direita apoiou sarcoma adrenal metastático. |
| 21 de maio de 2025 | Terapia de segunda linha | Gemcitabina junto com nab-paclitaxel e tomoterapia local foram iniciados. |
| Final de maio de 2025 | Interrupção do tratamento | O tratamento foi interrompido devido à fadiga, diarreia, baixa ingestão oral e mielossupressão grau III. |
| Início de junho de 2025 | Terapia direcionada | O anlotinibe oral foi iniciado após a recuperação hematológica. Foi documentada melhora na dor na coxa direita. |
| Ago-25 | Complicações esqueléticas | Fraturas patológicas bilaterais do fémur foram tratadas com embolização da artéria femoral, fixação interna, curetagem, obturação de cimento ósseo e ablação por radiofrequência. |
| 5 de setembro de 2025 | Desfecho final | O paciente morreu de hemorragia intracerebral em um hospital local. |
Tabela 3: Resumo cronológico das avaliações diagnósticas, tratamentos, progressão da doença, complicações esqueléticas e desfecho final. Esta tabela resume os principais eventos clínicos desde a apresentação neurológica inicial do paciente até o resultado final. Eventos principais incluem diagnóstico de imagem, resseção neurocirúrgica, revisão de patologia, biópsia adrenal, testes moleculares, terapia sistêmica, radioterapia, desenvolvimento de doença metastática, complicações esqueléticas, intervenções ortopédicas e morte por hemorragia intracerebral. A linha do tempo ilustra a reavaliação diagnóstica sequencial e o processo de tomada de decisão sobre o tratamento que, em última instância, levou ao diagnóstico de sarcoma pleomórfico primário adrenal de alto grau indiferenciado que apresentou inicialmente com metástase cerebral. As datas são reportadas de acordo com os registros médicos retrospectivos disponíveis; Alguns detalhes processuais e pontos exatos de tempo de avaliação não foram totalmente recuperáveis. PET/CT, tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada; ressonância magnética, ressonância magnética; tomografia computadorizada; NGS, sequenciamento de próxima geração; MSS, estável por microssatélites; TMB-L, baixa carga mutacional tumoral; UPS, sarcoma pleomórfico indiferenciado. Por favor, clique aqui para baixar esta Tabela.
Após a direção diagnóstica se tornar mais clara, o manejo foi inicialmente direcionado para a metástase cerebral sintomática para aliviar os sintomas neurológicos, reduzir o efeito de massa e obter tecido adequado para avaliação patológica. O tratamento cerebral pós-operatório local foi então aplicado para aprimorar o controle intracerebral. À medida que o diagnóstico evoluiu progressivamente para um sarcoma de alto grau, o tratamento foi reorientado para uma abordagem sistêmica baseada em sarcoma de tecidos moles, incluindo intervenção local para lesões progressivas. Devido à agressividade do tumor, rápida progressão e disseminação precoce de múltiplos órgãos, o tratamento era paliativo, focando em atrasar a progressão, controlar os sintomas e preservar a qualidade de vida. A presença de metástases cerebrais e ósseas na estadiação inicial indicou desde o início uma intenção de tratamento não curativa. O manejo tornou-se predominantemente paliativo após rápida progressão sistêmica em maio de 2025, quando o paciente desenvolveu dor na coxa direita e no femoral, lesões adrenais progressivas, declínio do desempenho, diarreia, ingestão oral inadequada e mielosupressão grau III durante quimiorradioterapia de segunda linha. Nenhuma consulta formal de cuidados paliativos foi documentada nos prontuários médicos disponíveis.
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Protocolo
Este relatório retrospectivo de caso único foi revisado e aprovado pelo Comitê de Revisão de Ética do Hospital Central de Qingdao, Universidade de Ciências da Saúde e Reabilitação (aprovação/parecer ético nº [Y]KY202603601; aceitação Nº KY202603601). O comitê confirmou que o relatório estava em conformidade com os requisitos éticos institucionais e aprovou sua publicação. O consentimento informado por escrito para a publicação das informações clínicas e das imagens acompanhantes foi obtido do representante legal do paciente. Nenhuma informação pessoal identificável foi divulgada neste relatório.
1. Manejo cirúrgico da metástase cerebral sintomática
- Avaliação clínica inicial
- O paciente apresentou distúrbios da fala, desaceleração cognitiva, declínio da memória e fraqueza das extremidades direitas.
- A tomografia computorizada da cabeça e a ressonância magnética cerebral com contraste demonstraram uma massa do lobo frontal esquerdo com múltiplos nódulos intracerebrais, sugerindo doença maligna.
- A candidatura cirúrgica foi determinada com base em sintomas neurológicos progressivos, evidências radiológicas de uma lesão frontal dominante dominante cirurgicamente acessível com efeito de massa intracerebral, necessidade de diagnóstico de tecidos e ausência de contraindicações óbvias para a cirurgia.
- O manejo clínico inicialmente focou na metástase cerebral sintomática devido à presença de sintomas neurológicos e efeito de massa intracerebral.
- Resseção cirúrgica da lesão intracerebral
- A elegibilidade cirúrgica foi avaliada com base no estado neurológico do paciente, na presença de sintomas progressivos e efeito de massa intracerebral, na acessibilidade da lesão frontal esquerda dominante, na necessidade de obter tecido adequado para diagnóstico patológico, tolerância à anestesia geral e avaliações pré-operatórias rotineiras, incluindo hemograma completo, função coagulante, função hepática e renal, e eletrólitos.
- Nenhuma contraindicação absoluta para a cirurgia foi identificada antes do procedimento.
- Sob anestesia geral, foi realizada uma craniotomia coronal supratentorial microscópica para resseção do tumor intracerebral.
- O objetivo cirúrgico foi a resseção máxima e segura da lesão sintomática dominante para reduzir o efeito de massa, aliviar os sintomas neurológicos e obter tecido suficiente para diagnóstico patológico.
- O tecido tumoral ressecado foi submetido para exame histopatológico de rotina e análise imunohistoquímica.
- Após a indução da anestesia geral, o paciente era colocado em posição supina com a cabeça levemente elevada em aproximadamente 10°.
- Com base em imagens pré-operatórias, foram realizadas uma incisão coronal no couro cabeludo e uma craniotomia frontal esquerda, e um retalho ósseo frontal esquerdo de aproximadamente 7 cm × 10 cm foi removido.
- A resseção tumoral foi realizada sob um microscópio cirúrgico ZEISS K900. Um tumor macio, marrom-escuro, moderadamente vascular, foi identificado sob o córtex frontal esquerdo e dissecado ao longo de sua margem sob visualização microscópica, preservando o tecido cortical adjacente e drenando as veias sempre que possível.
- A extensão da resseção foi avaliada por inspeção microscópica intraoperatória e tomografia craniana pós-operatória.
- O tecido ressecado foi submetido para avaliação patológica rotineira, incluindo fixação de formalina, embedding com parafina, coloração de hematoxilina e eosina, e análise imuno-histoquímica.
- O prontuário cirúrgico disponível não documentava o uso de um sistema de neuronavegação.
- Os achados patológicos do tecido ressecado foram usados para orientar o diagnóstico sistêmico subsequente e o planejamento do tratamento.
- Avaliação pós-operatória
- O estado neurológico foi avaliado durante o monitoramento pós-operatório rotineiro de internação por meio de exame clínico à beira do leito, incluindo nível de consciência, função da linguagem, resposta cognitiva e função motora das extremidades.
- Os registros disponíveis documentaram melhora pós-operatória na consciência, função da linguagem e atividade motora do lado direito.
- Os pontos exatos de tempo da avaliação pós-operatória e as pontuações padronizadas da escala neurológica não foram totalmente recuperáveis a partir dos prontuários médicos retrospectivos.
- Melhora na consciência, função da linguagem e atividade motora do lado direito foi observada em comparação com a linha basal, indicando benefício sintomático de curto prazo após a resseção da lesão intracerebral.
2. Tratamento local pós-operatório da metástase cerebral
- Planejamento pós-operatório de radioterapia
- A radioterapia cerebral pós-operatória foi iniciada em 3 de janeiro de 2025, após resseção cirúrgica da lesão intracerebral para melhorar o controle local e reduzir o risco de progressão intracerebral.
- A radioterapia foi administrada usando uma plataforma de tomoterapia.
- O planejamento do tratamento foi baseado em dados de imagem cerebral pós-operatória e simulação de radioterapia.
- O planejamento da radioterapia foi realizado usando o Sistema de Planejamento de Tratamento de Precisão Accurate, versão 2.0.1.1.
- A radioterapia foi administrada usando um Sistema de Administração de Tratamento Radixact X5, uma plataforma de tomoterapia helicoidal.
- Informações detalhadas sobre o método de imobilização e o protocolo de orientação por imagem não foram totalmente recuperáveis dos prontuários médicos retrospectivos disponíveis.
- A dose prescrita foi de 52,5 Gy em 15 frações de 3,5 Gy cada, entregues a 95% do volume bruto de tumores planejados (PGTV).
- A delimitação do volume-alvo baseou-se em imagens cerebrais pós-operatórias, achados de ressonância magnética com contraste pré-operatório, cavidade de resseção e doença visível intracerebral metastática.
- O PGTV foi gerado de acordo com a prática institucional de radioterapia para levar em conta a incerteza da configuração.
- A seleção da dose baseou-se no contexto da metástase cerebral pós-operatória, na necessidade de controle intracerebral local, localização da lesão, tolerância esperada ao tecido cerebral normal adjacente e no estado geral da doença metastática do paciente.
- Parâmetros detalhados de dose-restrição, definições de margem-alvo e fluxo de trabalho de delimitação de alvo não foram totalmente recuperáveis a partir dos registros médicos retrospectivos disponíveis.
- Monitoramento do tratamento
- O paciente foi monitorado durante toda a radioterapia quanto à tolerância ao tratamento e às complicações neurológicas.
- O monitoramento incluiu avaliação neurológica de base antes da radioterapia e avaliação clínica rotineira durante o tratamento durante o tratamento de radioterapia.
- A reavaliação desencadeada pelos sintomas foi realizada quando novos sintomas neurológicos ou pioraram os sintomas.
- A avaliação focou no nível de consciência, função da linguagem, função motora das extremidades, dor de cabeça, vômito, convulsões e outros sinais de edema intracerebral ou deterioração neurológica aguda.
- Escalas detalhadas e padronizadas de avaliação e datas exatas de avaliação não foram totalmente recuperáveis a partir dos prontuários médicos retrospectivos disponíveis.
- Não foram documentadas complicações neurológicas agudas graves que exigissem interrupção imediata da radioterapia durante o tratamento.
3. Terapia sistêmica de primeira linha
- Seleção de tratamento
- A revisão de patologia e a avaliação multidisciplinar deslocaram progressivamente a impressão diagnóstica de um tumor maligno de possível origem adrenocortical, para um sarcoma de alto grau morfologicamente compatível com UPS.
- A seleção do tratamento foi discutida por meio de consulta multidisciplinar após a integração da patologia da lesão cerebral, progressão da lesão adrenal, achados da biópsia adrenal e revisão externa da patologia.
- Como o tumor foi considerado um sarcoma de tecidos moles de alto grau com comportamento metastático agressivo, um regime sistêmico baseado em sarcoma, contendo antraciclina e ifosfamida, foi selecionado como terapia sistêmica de primeira linha.
- O objetivo do tratamento era o controle da doença e a paliação dos sintomas, em vez da cura.
- Foi realizada biópsia percutânea guiada por CT com agulha central da lesão adrenal para obter tecido tumoral para análises histopatologicas, imuno-histoquímicas e moleculares.
- Imagens pré-procedurais de tomografia computadorizada foram revisadas para selecionar uma rota segura de perfuração e evitar vasos e órgãos principais adjacentes.
- Sob orientação de tomografia, duas amostras de tecido do núcleo foram obtidas da lesão adrenal usando uma pistola de biópsia calibre 18.
- O tecido adrenal obtido foi submetido para fixação de formalina, embedding com parafina, coloração de hematoxilina e eosina, e análise imunohistoquímica.
- Tecido adicional era usado para sequenciamento de próxima geração quando material suficiente estava disponível.
- O monitoramento pós-biópsia foi realizado conforme a prática institucional, incluindo observação de sangramento no local da punção, dor abdominal ou no flanco e outras complicações relacionadas ao procedimento.
- O tecido tumoral passou por sequenciamento direcionado de próxima geração usando um painel tumoral com 1.066 genes da Nanjing Geneseeq Technology Inc., China.
- Informações detalhadas sobre extração de DNA, modelo de instrumento de sequenciamento, pipeline de bioinformática, critérios de chamada de variantes e limiares de relato não estavam totalmente disponíveis nos registros clínicos retrospectivos.
- Avaliações histopatológicas e imuno-histoquímicas foram realizadas em amostras tumorais obtidas da lesão intracerebral, lesão adrenal e sítios metastáticos.
- O processamento de tecidos foi realizado usando um processador automatizado de tecidos fechado, Histo-Tek VP1, seguido por embedding com parafina, seccionamento e coloração por hematoxilina e eosina.
- A coloração imunohistoquímica foi realizada usando um sistema automatizado de coloração imunohistoquímica BenchMark ULTRA.
- Os marcadores imuno-histoquímicos usados para comparação diagnóstica estão resumidos na Tabela 1, e os resultados foram interpretados por patologistas em correlação com histomorfologia e imagem clínica.
- Administração de quimioterapia
- A quimioterapia de primeira linha consistiu em doxorrubicina lipossômica administrada a 30 mg no primeiro dia e ifosfamida administrada a 1 g nos dias 2 a 5 em um ciclo de tratamento.
- O regime foi selecionado como tratamento sistêmico baseado em sarcoma de tecidos moles após revisão multidisciplinar e patológica que confirmou o diagnóstico de sarcoma de alto grau.
- A tolerância ao tratamento foi avaliada utilizando sintomas clínicos, estado de desempenho, hemograma completo, função hepática e renal, e monitoramento de eletrólitos.
- O cuidado de suporte, incluindo tratamento antiemético, hidratação e monitoramento laboratorial, foi fornecido conforme a prática institucional.
- Os nomes exatos dos medicamentos de suporte, o intervalo de ciclo planejado e os critérios formais de ajuste de dose não foram totalmente recuperáveis a partir dos prontuários médicos retrospectivos disponíveis.
- O paciente foi monitorado quanto à resposta ao tratamento e efeitos adversos durante a quimioterapia.
- A avaliação de resposta foi baseada em sintomas clínicos, exame físico e imagens de acompanhamento quando se suspeitava de progressão da doença ou novos sintomas se desenvolviam.
- O monitoramento de segurança incluiu avaliação de sintomas gastrointestinais, ingestão oral, estado de desempenho, hemograma completo, função hepática e renal, e eletrólitos.
- Um cronograma fixo de imagem e critérios padronizados de avaliação de resposta, como medições baseadas no RECIST, não foram totalmente documentados nos prontuários médicos retrospectivos disponíveis.
4. Terapia sistêmica de segunda linha e terapia direcionada
- Avaliação da progressão da doença
- O paciente desenvolveu uma massa dolorosa progressivamente aumentada na coxa direita após a conclusão da quimioterapia de primeira linha.
- A progressão da doença foi avaliada por meio de avaliação de sintomas, exame físico e imagens de acompanhamento.
- Em 27 de abril de 2025, a ressonância magnética da coxa direita demonstrou uma massa na região femoral direita compatível com doença metastática no contexto clínico.
- Envolvimento metastático adicional foi identificado na cavidade medular do femur direito, no côndilo do femoral medial direito e em múltiplas lesões na cavidade medular femoral esquerda.
- A ressonância magnética adrenal repetida realizada na mesma data mostrou progressão adicional dos tumores adrenais bilaterais, predominantemente no lado esquerdo, com a maior lesão medindo aproximadamente 45 mm.
- Esses achados, juntamente com a nova massa dolorosa de tecidos moles e o envolvimento ósseo multifocal, foram interpretados como progressão sistêmica da doença e falha no tratamento após quimioterapia de primeira linha.
- Medições formais baseadas no RECIST e um cronograma pré-especificado de imagem-resposta não foram totalmente documentados nos prontuários médicos retrospectivos disponíveis.
- Administração de quimioterapia de segunda linha
- A quimioterapia de segunda linha foi iniciada usando gemcitabina administrada a 1,4 g nos dias 1 e 8 e paclitaxel ligado à albumina de nanopartículas (nab-paclitaxel) administrado em 200 mg nos dias 2 e 9.
- Esse regime foi selecionado após a progressão após a quimioterapia de primeira linha contendo antracciclina e ifosfamida.
- O objetivo do tratamento era controlar o sarcoma metastático de alto grau rapidamente progressivo e aliviar os sintomas relacionados ao tumor.
- O tratamento foi selecionado de acordo com a prática oncológica institucional no contexto da doença metastática progressiva.
- O cuidado de suporte incluía monitoramento clínico, monitoramento laboratorial, tratamento antiemético, suporte nutricional quando necessário e suporte hematológico quando ocorria citopenia.
- A duração planejada do ciclo, os nomes detalhados dos medicamentos de suporte e os critérios formais de modificação de dose não foram totalmente recuperáveis a partir dos prontuários médicos retrospectivos disponíveis.
- A resposta ao tratamento e os efeitos adversos foram monitorados por meio de avaliação clínica de sintomas, exame físico, avaliação do estado de desempenho, exames laboratoriais e imagens de acompanhamento clinicamente indicadas.
- O monitoramento de segurança incluiu avaliação de fadiga, sintomas gastrointestinais, ingestão oral, hemograma completo, função hepática e renal, e eletrólitos.
- Como o paciente apresentou rápida deterioração clínica durante a quimiorradioterapia de segunda linha, a avaliação de resposta foi realizada de acordo com o curso clínico e a imagem desencadeada pelos sintomas, em vez de um esquema fixo baseado em RECIST.
- Um intervalo de imagem pré-especificado e um cronograma padronizado de avaliação de resposta não foram totalmente documentados nos prontuários médicos retrospectivos disponíveis.
- Radioterapia local para lesões metastáticas progressivas
- Tomoterapia local (TOMO) foi aplicada à lesão adrenal e à lesão metastática da coxa direita.
- O planejamento do tratamento baseou-se em dados de simulação de radioterapia, juntamente com imagens diagnósticas das lesões adrenal e da coxa direita.
- Os alvos tumorais grossos foram delineados de acordo com a doença visível na prática de imagem e radioterapia institucional.
- Informações detalhadas sobre o modelo da plataforma de tomoterapia, versão do sistema de planejamento de tratamento, método de imobilização, fluxo de trabalho de delimitação de alvos, restrições de órgãos em risco e procedimentos de orientação por imagem não foram totalmente recuperáveis a partir dos prontuários médicos retrospectivos disponíveis.
- As doses prescritas foram 95% PGTV 1 (PGTV1) 55 Gy em 25 frações de 2,2 Gy e 95% PGTV 2 (PGTV2) 50 Gy em 25 frações de 2,0 Gy.
- A delimitação do volume alvo foi baseada na doença metastática grossa identificada em imagens de imagem diagnóstica e simulação de radioterapia.
- Os PGTVs foram gerados de acordo com a prática institucional para levar em conta a incerteza do sistema e a extensão local da doença.
- A seleção da dose baseou-se na intenção paliativa do tratamento, na necessidade de controle local das lesões adrenais progressivas e da coxa direita, na tolerância esperado ao tecido normal e no estado geral da doença metastática do paciente.
- Definições detalhadas de margem e parâmetros de dose-restrição não foram totalmente recuperáveis a partir dos prontuários médicos retrospectivos disponíveis.
- Administração de terapia direcionada
- O tratamento foi posteriormente ajustado para incluir anlotinibe oral administrado a 10 mg nos dias 1 a 14 de um ciclo de tratamento de 3 semanas.
- Anlotinibe foi selecionado após rápida progressão sistêmica, intolerância à quimiorradioterapia combinada contínua, deterioração da condição física e necessidade de uma opção de tratamento sistêmico oral com potencial atividade em sarcoma avançado de tecidos moles.
- A seleção do tratamento foi orientada principalmente pela progressão da doença, condição clínica e julgamento terapêutico multidisciplinar, em vez de uma alteração molecular definitiva e acionável.
- Os achados moleculares disponíveis, incluindo alterações com TP53 e PDGFRA, foram considerados informações suplementares sobre a biologia tumoral e não foram interpretados como biomarcadores conclusivos que direcionassem a terapia com anlotinibe.
- Foi observada melhora nos sintomas de dor após o ajuste do tratamento.
- A melhora nos sintomas de dor foi avaliada clinicamente com base na dor na coxa direita relatada pelo paciente e na avaliação rotineira dos sintomas durante o acompanhamento.
- Os registros disponíveis documentaram redução da dor na coxa direita após o início do anlotinibe.
- Um escore padronizado de dor, registro de consumo de analgésicos ou escala de qualidade de vida não foi totalmente documentado nos prontuários médicos retrospectivos disponíveis.
5. Efeitos adversos relacionados ao tratamento e cuidados de suporte
- Avaliação dos efeitos colaterais relacionados ao tratamento
- Durante a radioterapia e quimioterapia, o paciente desenvolveu fadiga marcada, diarreia, ingestão oral baixa e mielosupressão grau III manifestada pela redução na contagem de glóbulos brancos, neutrófilos e plaquetas.
- Eventos adversos e mielosupressão foram classificados de acordo com a prática institucional de classificação clínica de toxicidade, utilizando terminologia baseada nos Critérios Comuns de Terminologia para Eventos Adversos (CTCAE).
- A classificação grau III baseou-se na gravidade documentada de anormalidades hematológicas, incluindo leucopenia, neutropenia e trombocitopenia.
- Parâmetros hematológicos e clínicos foram monitorados durante o tratamento, utilizando hemograma completo, avaliação clínica de sintomas, avaliação da ingestão oral e observação do estado de desempenho.
- A toxicidade relacionada ao tratamento foi identificada com base em sintomas clínicos novos ou em piora, incluindo fadiga, diarreia, baixa ingestão oral e achados laboratoriais anormais, especialmente diminuições nas contagens de glóbulos brancos, neutrófilos e plaquetas.
- Os registros disponíveis documentaram contagem de glóbulos brancos de 1,48 × 109/L, contagem de neutrófilos de 1,00 × 109/L e contagem de plaquetas de 39 × 109/L durante o tratamento.
- O cronograma exato de monitoramento laboratorial e todas as datas de avaliação não foram totalmente recuperáveis a partir dos prontuários médicos retrospectivos disponíveis.
- Cuidados de suporte
- O manejo de suporte incluiu terapia estimulante de leucócitos, tratamento de suporte a plaquetas, suporte nutricional e tratamento sintomático.
- Essas intervenções foram aplicadas após o desenvolvimento de fadiga clinicamente significativa, diarreia, ingestão oral baixa e mielossupressão grau III durante quimioterapia combinada de segunda linha e radioterapia local.
- A radioterapia local foi suspensa devido ao declínio da condição física e toxicidade hematológica.
- Nomes específicos dos medicamentos de cuidados de suporte, dosagens, duração da administração, detalhes da transfusão e limiares formais de tratamento não foram totalmente documentados nos prontuários médicos retrospectivos disponíveis.
- O status clínico foi reavaliado após tratamento de suporte, por meio de avaliação de sintomas, avaliação da condição física, monitoramento da ingestão oral e testes hematológicos repetidos.
- A mielosupressão grau III foi considerada mais provavelmente relacionada ao tratamento porque ocorreu durante a quimioterapia e radioterapia combinadas e melhorou após o cuidado hematológico de suporte e a interrupção do tratamento.
- No entanto, uma contribuição multifatorial não pôde ser excluída porque o paciente apresentava doença disseminada agressiva, envolvimento metastático ósseo, deterioração do estado nutricional e condição geral precária.
- Portanto, a mielosupressão foi interpretada como predominantemente relacionada ao tratamento, com possíveis fatores contribuintes relacionados à doença e condição.
6. Manejo de complicações relacionadas a metástases ósseas
- Avaliação de complicações esqueléticas
- Fraturas patológicas bilaterais do fémur foram identificadas durante a progressão da doença, indicando agravamento da carga metastática esquelética e complicações ósseas graves.
- A progressão da doença esquelética foi avaliada por meio de avaliação de sintomas, exame físico e exame de imagem.
- O paciente apresentou-se após uma queda em casa com dor bilateral intensa nas coxas e mobilidade limitada.
- A tomografia computorizada de emergência abdominal e pélvica demonstrou fraturas patológicas bilaterais do fémur.
- Ressonâncias magnéticas anteriores da coxa direita mostraram uma massa metastática na região femoral direita, envolvimento metastático da cavidade medular femoral direita e do côndilo femoral medial, além de múltiplas lesões metastáticas na cavidade medular femoral esquerda.
- O diagnóstico de fratura patológica baseou-se na ocorrência de fraturas em ossos com envolvimento metastático conhecido, dor intensa, limitação de atividade e evidências de imagem de doença óssea metastática.
- A extensão do envolvimento ósseo e das complicações relacionadas à fratura foi avaliada antes da intervenção, utilizando sintomas clínicos, status de mobilidade e achados de imagem.
- O manejo cirúrgico foi considerado necessário porque o paciente apresentava fraturas patológicas bilaterais do fémur, dor intensa, limitação significativa de movimento e destruição metastática envolvendo ossos que suportavam peso.
- Os objetivos do tratamento eram estabilizar as fraturas, reduzir a dor, preservar ou restaurar a função dos membros e prevenir complicações esqueléticas adicionais.
- Os sistemas formais de pontuação ortopédica para risco de fratura patológica iminente ou concluída não estavam totalmente documentados nos prontuários médicos retrospectivos disponíveis.
- Manejo de fraturas femuris patológicas
- A embolização da artéria femoral do membro inferior esquerdo foi realizada sob anestesia local em 12 de agosto de 2025, antes da cirurgia do femur esquerdo.
- A embolização da artéria femoral do membro inferior direito foi realizada em 19 de agosto de 2025, antes da cirurgia do femur direito.
- O objetivo do procedimento foi reduzir a vascularização tumoral e minimizar o sangramento intraoperatório antes da estabilização ortopédica e da redução do volume tumoral.
- Informações detalhadas sobre os vasos-alvo seletivos, técnica de embolização, desfechos angiográficos e materiais embolicos não foram totalmente recuperáveis dos prontuários médicos retrospectivos disponíveis.
- Em 12 de agosto de 2025, o paciente passou por redução aberta e fixação interna da placa da fratura patológica do femur esquerdo, curetagem da lesão metastática, obturação de cimento ósseo e ablação por radiofrequência.
- Em 20 de agosto de 2025, o paciente passou por redução aberta e fixação interna da placa da fratura patológica do femur direito, curetagem da lesão metastática, resseção tumoral de tecidos moles, obturação com cimento ósseo e ablação por radiofrequência.
- As lesões foram selecionadas para intervenção com base na fratura patológica completa, dor intensa, mobilidade comprometida, instabilidade estrutural do fêmur e necessidade de controle local do tumor.
- Informações detalhadas sobre o modelo específico de hardware de fixação, tipo de cimento ósseo, parâmetros de ablação por radiofrequência e avaliação intraoperatória da margem não foram totalmente documentadas nos prontuários médicos retrospectivos disponíveis.
- Avaliação pós-operatória
- O status clínico pós-operatório e a mobilidade foram avaliados durante o monitoramento hospitalar e antes da alta.
- A avaliação incluiu avaliação da dor, função dos membros, recuperação da ferida, complicações pós-operatórias e tolerância ao movimento após a fixação.
- A reabilitação e a mobilização foram oferecidas de acordo com a prática ortopédica pós-operatória e a condição geral do paciente.
- Protocolos detalhados de reabilitação, instruções para apoiar peso, escores padronizados de mobilidade e pontos exatos de avaliação pós-operatória não foram totalmente recuperáveis a partir dos prontuários médicos retrospectivos disponíveis.
- Melhora na mobilidade e no estado pós-operatório geral foi observada após o tratamento.
- Os registros disponíveis documentaram que ambos os procedimentos foram concluídos com sucesso e que o paciente recebeu alta em condição melhorada em 3 de setembro de 2025.
- Uma escala de desfecho funcional padronizada não foi documentada nos prontuários médicos retrospectivos disponíveis.
7. Desfecho de acompanhamento
- Avaliação de acompanhamento
- O paciente passou por resseção cirúrgica da lesão intracerebral, radioterapia pós-operatória, terapia sistêmica de primeira linha e subsequente, radioterapia local e manejo cirúrgico de complicações relacionadas a metástases ósseas.
- O estado clínico, a progressão da doença, a resposta ao tratamento e as complicações relacionadas ao tratamento foram monitorados durante todo o acompanhamento por meio de avaliação de sintomas, exame físico, exames laboratoriais e repetição de exames de imagem quando clinicamente indicado.
- A vigilância por imagem incluiu tomografia computadorizada cerebral ou ressonância magnética para doenças intracerebrais.
- A vigilância por imagem também incluiu ressonância magnética adrenal ou tomografia computorizada para lesões adrenais, ressonância magnética na coxa para envolvimento de tecidos moles e femur, e tomografia computadorizada para complicações sistêmicas ou esqueléticas.
- A progressão da doença foi avaliada com base no aparecimento de novas lesões, aumento das lesões conhecidas, agravamento da carga metastática, novos eventos relacionados ao esqueleto, declínio no desempenho e surgimento de sintomas tumorais, como dor ou mobilidade reduzida.
- Um cronograma fixo de acompanhamento, intervalo de imagem pré-especificado e avaliação formal de resposta baseada no RECIST não foram totalmente documentados nos prontuários médicos retrospectivos disponíveis.
- Desfecho final
- Apesar do tratamento multimodal, o paciente acabou morrendo de hemorragia intracerebral.
- Os registros disponíveis não continham informações suficientes para determinar uma única causa definitiva da hemorragia intracerebral.
- A hemorragia foi considerada provavelmente multifatorial no contexto de doença metastática intracerebral, resseção neurocirúrgica prévia, radioterapia cerebral pós-operatória, progressão sistêmica agressiva, idade avançada, mielossupressão grau III anterior durante tratamento combinado e exposição prévia à terapia antiangiogênica direcionada.
- Imagens terminais detalhadas, achados laboratoriais, contagem de plaquetas, parâmetros de coagulação e resultados de autópsia não estavam disponíveis porque o paciente faleceu em um hospital local.
- Consequentemente, as contribuições relativas do sangramento relacionado ao tumor, efeitos relacionados ao tratamento, fragilidade vascular relacionada à idade, trombocitopenia ou outros fatores não puderam ser definitivamente estabelecidas.
- O resultado clínico final foi documentado após a progressão da doença e o fracasso do tratamento.
- O paciente desenvolveu sintomas neurológicos pela primeira vez em outubro de 2024.
- A resseção diagnóstica do tumor intracerebral foi realizada em 29 de novembro de 2024.
- O diagnóstico convergiu progressivamente para o sarcoma pleomórfico primário adrenal de alto grau indiferenciado após biópsia adrenal e revisão multidisciplinar da patologia em março de 2025.
- O paciente faleceu em 5 de setembro de 2025, aproximadamente 9 meses após a resseção neurocirúrgica diagnóstica e aproximadamente 5,5 meses após o diagnóstico patológico final orientado para sarcoma.
- A intenção geral do tratamento foi não curativa devido à doença metastática cerebral, óssea e adrenal.
- Nenhum plano formal de cuidados no fim da vida ou consulta de cuidados paliativos foi documentado nos prontuários médicos retrospectivos disponíveis.
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Resultados
As imagens iniciais demonstraram uma lesão no lobo frontal esquerdo com múltiplos nódulos intracerebrais na ressonância magnética cerebral (Figura 1A). A PET/CT identificou uma lesão hipermetabólica na região adrenal esquerda (Figura 1B), juntamente com focos metabólicos anormais envolvendo o corpo vertebral T12 (Figura 1C) e o corpo vertebral L4 (Figura 1D). Aumento da...
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Discussão
Um aspecto crítico desse caso foi o fluxo de trabalho diagnóstico passo a passo usado para distinguir a UPS adrenal primária de outras malignidades adrenais de alto grau. Relatórios anteriores enfatizaram que a UPS adrenal primária é fundamentalmente um diagnóstico de exclusão e requer integração dos achados de imagem, histomorfologia e imunohistoquímica 9,17. No presente caso, a interpretação patológica inicial da lesão intracer...
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Divulgações
Os autores declaram não haver interesses concorrentes.
Agradecimentos
Hui Sun contribuiu para coleta de dados, revisão bibliográfica, preparação de figuras e redação de manuscritos. Chao Xin auxiliou na coleta de dados e revisão de manuscritos. Ruichen Zhang participou da interpretação de dados e revisão de manuscritos. Zongzhan Wang concebeu e supervisionou o estudo, revisou criticamente o manuscrito e atuou como autor correspondente. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final. Os autores agradecem sinceramente aos clínicos, radiologistas, patologistas e equipe de enfermagem envolvidos no diagnóstico, avaliação multidisciplinar e tratamento desse paciente. As contribuições deles foram essenciais para o manejo clínico deste caso.
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Anlotinib hydrochloride capsules | Chia Tai Tianqing Pharmaceutical Group Co., Ltd., China | N/A | Terapia direcionada |
| Automated immunohistochemistry staining system | Roche Diagnostics / Ventana Medical Systems, Inc., United States | BenchMark ULTRA PLUS | Usado para análise imunohistoquímica |
| Brain magnetic resonance imaging system | GE Healthcare, United States | Discovery MR750 3.0T | Usado para diagnóstico e acompanhamento de imagens |
| Complete blood count analyzer | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., China | CAL 7000 Automated Hematology Analyzer | Usado para monitoramento hematológico durante quimioterapia, radioterapia e cuidados de suporte |
| Computed tomography system | Philips Healthcare, Netherlands | Brilliance iCT | Usado para diagnóstico por imagem, planejamento de biópsia guiada por TC e avaliação de acompanhamento |
| Core needle biopsy gun | Nanjing Canyon Medical Technology Co., Ltd., China | BN-2/181600-1 (18-gauge, 160 mm) | Usado para biópsia adrenal percutânea guiada por TC |
| Formalin fixative | Nanchang Yulu Laboratory Equipment Co., Ltd., China | Formalina neutra tamponada 10% (número de catálogo não documentado) | Usado para fixação de tecidos antes da avaliação histopatológica |
| Gemcitabina | Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., China | N/A | Quimioterapia de segunda linha |
| Hematoxylin and eosin staining reagents | Roche Diagnostics / Ventana Medical Systems, Inc., United States | Reagentes VENTANA HE 600; Hematoxilina: Roche #07024282001; Eosina: número de catálogo não documentado | Usado para coloração histopatológica de rotina de seções de tecido |
| Histopathology processing platform | Sakura Finetek, Japan | Histero-Tek VP1 automated enclosed tissue processor | Usado para processamento e desidratação de rotina de tecidos antes da incorporação em parafina |
| Ifosfamida | Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., China | N/A | Quimioterapia de primeira linha |
| Liposomal doxorubicin | Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., China | N/A | Quimioterapia de primeira linha |
| Nanoparticle albumin-bound paclitaxel | Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., China | N/A | Quimioterapia de segunda linha |
| Next-generation sequencing platform | Nanjing Geneseeq Technology Inc., China | Painel personalizado de 1.066 genes relacionados a tumores (número de catálogo/RRID não aplicável) | Usado para perfil molecular com um painel de 1.066 genes relacionados a tumores |
| Paraffin embedding system/materials | Paishijie Medical, China; Jiangsu Shitai Laboratory Equipment Co., Ltd., China | Sistema de incorporação em parafina BM450B; cera de parafina específica para tecido (número de catálogo não documentado) | Usado para preparação de blocos de tecido fixado em formalina e incorporado em parafina |
| Positron emission tomography/computed tomography system | Siemens Healthineers, Germany | Biograph Vision PET/CT | Usado para estadiamento sistêmico |
| Radiotherapy treatment-planning system | Accuray Incorporated, United States | Precision Treatment Planning System v2.0.1.1 | Usado para planejamento de tratamento por tomoterapia, cálculo de dose e revisão de plano |
| Surgical microscope | Carl Zeiss Meditec, Germany | Microscópio cirúrgico ZEISS K900 | Usado para ressecção microscópica da lesão metastática cerebral |
| Tomotherapy platform | Accuray Incorporated, United States | Radixact X5 Treatment Delivery System | Usado para entrega de tratamento por tomoterapia helicoidal |
Referências
- Board PDQ Pediatric Treatment Editorial. PDQ cancer information summaries. National Cancer Institute; Bethesda, MD; 2002.
- Okuda M, Kobayashi S, Gabata T, Yamamoto N, Nojima T. Undifferentiated pleomorphic sarcoma arising in a fibrous dysplasia confirmed by GNAS mutation analysis: A case report. JBJS Case Connect. 2020;10:e20.00157.
- Orenstein JM. The so-called malignant fibrous histiocytoma is actually an unusual fibrosarcoma. Ultrastruct Pathol. 2014;38:52-54.
- Jo VY, Doyle LA. Refinements in sarcoma classification in the current 2013 World Health Organization classification of tumours of soft tissue and bone. Surg Oncol Clin N Am. 2016;25:621-643.
- Bandiera G, et al. Long-term follow-up after surgical management of laryngeal malignant pleomorphic sarcoma: A case report. Braz J Otorhinolaryngol. 2023;89:101276.
- Gonzalez MR, et al. Prognostic and predictive factors in undifferentiated pleomorphic sarcoma: A long-term study from a large tertiary care urban center. J Surg Oncol. 2023;128:322-331.
- Yamagishi T, et al. Malignant fibrous histiocytoma of the mediastinum associated with bilateral adrenal gland metastases: A case report. Nihon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1992;40:1897-1901.
- Kobayashi E, et al. Bilateral adrenal gland metastasis from malignant fibrous histiocytoma: Value of F-18 FDG PET/CT for diagnosis of occult metastases. Ann Nucl Med. 2006;20:695-698.
- Xiaochuan G, et al. Undifferentiated pleomorphic sarcoma of the adrenal gland: A case report and literature review. Front Oncol. 2024;14:1439357.
- Kawasaki T, et al. Commentary: Undifferentiated pleomorphic sarcoma of the adrenal gland: A case report and literature review. Front Oncol. 2026;16:1685761.
- Dobrindt EM, et al. The challenge of differentiating sarcoma from adrenal carcinoma: An observational study. Rare Tumors. 2021;13:20363613211057746.
- Duregon E, et al. Pitfalls in the diagnosis of adrenocortical tumors: A lesson from 300 consultation cases. Hum Pathol. 2015;46:1799-1807.
- Mete O, et al. Overview of the 2022 World Health Organization classification of adrenal cortical tumors. Endocr Pathol. 2022;33:155-196.
- Sangoi AR, et al. Immunohistochemical distinction of primary adrenal cortical lesions from metastatic clear cell renal cell carcinoma: A study of 248 cases. Am J Surg Pathol. 2011;35:678-686.
- Graves L, Jeck WR, Grilley-Olson JE. A league of its own? Established and emerging therapies in undifferentiated pleomorphic sarcoma. Curr Treat Options Oncol. 2023;24:212-228.
- Itoga R, et al. Brain metastasis in soft tissue sarcoma at initial presentation. Anticancer Res. 2021;41:5611-5616.
- Ozaal AMO, Rajendra S. Pleomorphic spindle cell sarcoma of the adrenal gland: An extremely rare cause of a large abdominal mass and a challenging diagnosis. J Surg Case Rep. 2022;2022:rjac049.
- Sabrine D, Zakia B, Kaoutar Z. Adrenocortical sarcomatoid carcinoma: A case report and review of the literature. J Surg Case Rep. 2020;2020:rjaa211.
- Bentaleb S, Bourkadi G, Aynaou H, Salhi H. Adrenocortical sarcomatoid carcinoma revealed by an adrenal incidentaloma: A case report. Cureus. 2024;16:e53720.
- Turla A, et al. Outcome of brain metastases from adrenocortical carcinoma: A pooled analysis. J Endocrinol Invest. 2024;47:223-234.
- Burotto M, et al. Brain metastasis in patients with adrenocortical carcinoma: A clinical series. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:331-336.
- Waack A, Jaggernauth S, Vattipally V. Primary adrenal leiomyosarcoma. Radiol Case Rep. 2023;18:741-744.
- Sakellariou M, et al. Primary adrenal leiomyosarcoma: A case report. Mol Clin Oncol. 2020;12:317-320.
- Naeem Z, et al. Primary adrenal angiosarcoma: A case report and review of the literature. Urol Case Rep. 2023;50:102513.
- Marritt KL, Baniak N, Graham P. Primary adrenal angiosarcoma: A rare case presentation. J Surg Case Rep. 2025;2025:rjaf1015.
- Chen J, et al. Differential diagnosis of rare adrenal cellular schwannomas: A case report. Medicine (Baltimore). 2024;103:e37452.
- Kang W, et al. A case of retroperitoneal liposarcoma mimicking an adrenocortical carcinoma. J ASEAN Fed Endocr Soc. 2019;34:95-98.
- Park C, et al. Case series of soft tissue sarcoma patients with brain metastasis with implications from genomic and transcriptomic analysis. Cancer Res Treat. 2024;56:665-674.
- Zhang E, et al. Brain metastases in sarcomas: A multicenter retrospective cohort study. Cancers (Basel). 2024;16(22):3760.
- Gronchi A, et al. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021;32:1348-1365.
- Van der Graaf WT, et al. Pazopanib for metastatic soft-tissue sarcoma (PALETTE): A randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2012;379:1879-1886.
- Dickson MA, et al. Phase II trial of gemcitabine and docetaxel with bevacizumab in soft tissue sarcoma. Sarcoma. 2015;2015:532478.
- De Sanctis R, et al. Efficacy of trabectedin in advanced soft tissue sarcoma: Beyond lipo- and leiomyosarcoma. Drug Des Devel Ther. 2015;9:5785-5791.
- Penel N, et al. Exceptional long-lasting clinical benefit of trabectedin in a patient with metastatic undifferentiated pleomorphic sarcoma: Postscriptum from the T-DIS trial. Am J Clin Oncol. 2019;42:737.
- Tawbi HA, et al. Pembrolizumab in advanced soft-tissue sarcoma and bone sarcoma (SARC028): A multicentre, two-cohort, single-arm, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2017;18:1493-1501.
- D'Angelo SP, et al. Nivolumab with or without ipilimumab treatment for metastatic sarcoma (Alliance A091401): Two open-label, non-comparative, randomised, phase 2 trials. Lancet Oncol. 2018;19:416-426.
- Seligson ND, et al. A multicenter, randomized, non-comparative, phase II study of nivolumab ± ipilimumab for patients with metastatic sarcoma (Alliance A091401): Expansion cohorts and correlative analyses. J Immunother Cancer. 2024;12(9):e009472.
- Nasr LF, et al. High-grade pleomorphic sarcomas treated with immune checkpoint blockade: The MD Anderson Cancer Center experience. Cancers (Basel). 2024;16(9):1763.
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.