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Artigo de investigação
Esta revisão sistemática e meta-análise avaliam o uso da ressonância magnética em lesão aguda da medula espinhal. A ressonância magnética frequentemente detecta achados clinicamente relevantes, influencia a tomada de decisões cirúrgicas e pode melhorar os resultados neurológicos. No entanto, a severa heterogeneidade e a dependência de estudos observacionais limitam a força das conclusões que apoiam o uso rotineiro de ressonância magnética.
As indicações clínicas e o valor agregado da ressonância magnética (RM) na fase aguda da lesão medular (LME) ainda estão sob investigação. Novas evidências substanciais surgiram sobre a utilidade da ressonância magnética no manejo das LME agudas. Portanto, o objetivo desta revisão sistemática foi avaliar o papel da ressonância magnética na tomada de decisões clínicas em LME aguda. Uma revisão sistemática e uma meta-análise foram conduzidas de acordo com as diretrizes do PRISMA. Buscas em bancos de dados (Medline, Embase, CENTRAL) foram realizadas desde o início até março de 2026 para identificar estudos que abordam seis questões-chave: precisão diagnóstica, frequência de achados anormais, frequência de decisões alteradas, momento ideal, segurança e resultados relacionados à obtenção de ressonância magnética em LME aguda. Um total de 79 estudos foram identificados. Os principais achados incluem: (1) confirmação da segurança por ressonância magnética em 412 pacientes (0% de eventos adversos); (2) métricas de precisão diagnóstica refinadas com sequências avançadas mostrando sensibilidade de 92% para lesão ligamentar e 96% para hérnia de disco; (3) frequências agregadas atualizadas: compressão medular 72% (IC 95%, 68–76%), hérnia de disco 46% (IC 95%, 41–51%), lesão ligamentosa 41% (IC 95%, 36–46%), hematoma epidural 12% (IC 95%, 8–16%); (4) Os achados da ressonância magnética alteram o manejo em 41% dos pacientes em relação à abordagem cirúrgica e 35% na decisão de operar; (5) melhora dos desfechos neurológicos (razão de chances [OR] 1,78, IC 95%, 1,32–2,41) com manejo informado por ressonância magnética; (6) ressonância magnética ultraprecoce (<12 h) está associada a melhores desfechos do que a ressonância magnética atrasada (OR 1,54, IC 95%, 1,18–2,01). Evidências de alta qualidade agora apoiam o uso rotineiro da ressonância magnética em LMs agudas para informar a tomada de decisões clínicas. A ressonância magnética é segura, identifica achados acionáveis na maioria dos pacientes, influencia diretamente as decisões de manejo e está associada a melhorias nos resultados neurológicos quando incorporada às vias clínicas.
A lesão traumática da medula espinhal (LME) continua sendo uma condição devastadora, com incidência anual estimada em 750–950 casos por milhão globalmente, afetando predominantemente jovens adultos e causando uma incapacidade significativa ao longo davida 1,2. O manejo baseado em evidências evoluiu consideravelmente na última década, com ênfase no reconhecimento precoce, otimização hemodinâmica e descompressão cirúrgicaoportuna 3,4,5.
A imagem desempenha um papel fundamental na avaliação inicial, com tomografia computadorizada (TC) permanecendo o padrão para detectar lesões ósseas devido à sua rapidez edisponibilidade. No entanto, a TC oferece visualização limitada dos tecidos moles, incluindo a medula espinhal, discos intervertebrais e estruturas ligamentos. A ressonância magnética (RM) oferece uma avaliação detalhada desses tecidos e pode detectar compressão contínua do cordão, hérnia de disco, lesão ligamentar, hematoma epidural e patologia intramedulare.
Apesar dessas vantagens teóricas, o uso rotineiro da ressonância magnética em LMs agudos tem sido debatido por décadas devido a preocupações sobre segurança, disponibilidade, atraso temporal, custo e dúvidas sobre se os achados da ressonância magnética alteram substancialmente o manejoclínico 7. As diretrizes AANS/CNS de 2013 ofereceram recomendações limitadas sobre ressonância magnética em LME aguda, abordando principalmente a depuração do colar cervical em vez de decisões diretas demanejo 6. Uma diretriz de prática clínica de 2017 da AOSpine, AANS/CNS e da Ontario Neurotrauma Foundation forneceu uma recomendação fraca de que a ressonância magnética deve ser usada quando possível, baseada predominantemente na opinião de especialistas devido à evidêncialimitada 8. A revisão sistemática de 2021 de Ghaffari-Rafi et al. sintetizou evidências de 32 estudos e constatou que a ressonância magnética era segura, identificava frequentemente achados clinicamente relevantes e frequentemente alterava decisões de manejo9. No entanto, faltavam evidências diretas ligando a ressonância magnética a melhorias nos desfechos, com apenas um estudo de alto risco de viés abordando essa questão.
Desde 2021, diversos estudos de alta qualidade foram publicados que abordam diretamente essas lacunas de evidências anteriores. No entanto, nenhuma revisão sistemática atualizada ainda sintetizou esse novo corpo de evidências para fornecer estimativas quantitativas definitivas do impacto da RM na tomada de decisão clínica e nos desfechos dos pacientes em LME aguda. Especificamente, permanecem as seguintes lacunas críticas: (1) a ausência de análises agrupadas que relacionem a aquisição da RM à recuperação neurológica, (2) janelas de tempo ótimos pouco claras para o desempenho da RM, e (3) falta de dados quantitativos sobre como a ressonância magnética altera a tomada de decisão cirúrgica (por exemplo, abordagem, tempo, níveis de instrumentação). A novidade da presente revisão está na inclusão de 47 novos estudos publicados desde 2021, na oferta das primeiras estimativas agrupadas de melhorias associadas a ressonância magnética em resultados neurológicos e funcionais, e na definição de recomendações de tempo baseadas em evidências para ressonância magnética em LME aguda.
A hipótese central desta revisão sistemática e meta-análise é que realizar uma ressonância magnética na fase aguda (dentro de 7 dias após a lesão) da LME é seguro, frequentemente identifica achados patológicos acionáveis, altera diretamente a tomada de decisão clínica (incluindo a decisão de operar, abordagem cirúrgica, momento da cirurgia e necessidade de instrumentação) e está associada a resultados neurológicos e funcionais superiores em comparação ao manejo sem ressonância magnética. Uma hipótese secundária é que uma ressonância magnética ultra-precoce (dentro de 12 horas após a lesão) está associada a melhores resultados do que a ressonância magnética atrasada.
O objetivo principal desta revisão sistemática é determinar se a ressonância magnética em LME aguda informa a tomada de decisão clínica e melhora os resultados dos pacientes. Seis perguntas-chave foram formuladas para abordar a precisão diagnóstica, frequência dos achados, influência na tomada de decisão, momento ideal, segurança e resultados.
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Desenho do estudo e registro
Esta revisão sistemática foi conduzida de acordo com a declaração Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) de 2020 e com o Manual Cochrane para Revisões Sistemáticas de Intervenções. A lista completa do PRISMA 2020 está disponível no Arquivo Suplementar 1. O protocolo de revisão não foi registradoprospectivamente 10,11.
Estratégia de busca e período de tempo
Foi realizada uma busca abrangente na literatura nos seguintes bancos de dados eletrônicos: Medline (via PubMed), Embase (via Elsevier) e o Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). O período de busca se estendeu desde o início do banco de dados (1º de janeiro de 1946, para o Medline; 1º de janeiro de 1947, para Embase; e 1º de janeiro de 1995, para a CENTRAL) até 31 de março de 2026. As estratégias de busca combinaram vocabulário controlado (termos MeSH para Medline e CENTRAL; Termos Emtree para Embase) e palavras-chave em texto livre relacionadas a dois conceitos centrais: (1) lesão da medula espinhal (incluindo "lesão medular", "LME", "trauma na coluna", "fratura da coluna", "fratura cervical" e "trauma cervical") e (2) imagem por ressonância magnética (incluindo "ressonância magnética", "imagem por ressonância magnética", "imagem por tensor de difusão", "DTI", "imagem ponderada por suscetibilidade" e "SWI"). Inicialmente, nenhuma restrição linguística foi aplicada, mas a inclusão final foi limitada aos artigos12 em inglês.
Critérios de elegibilidade
Os estudos foram incluídos se atendessem aos seguintes critérios: (1) indivíduos humanos; (2) adultos com 16 anos ou mais com lesão aguda da medula espinhal (dentro de 7 dias após a lesão); (3) ressonância magnética realizada dentro de 7 dias após a lesão; (4) o estudo abordou uma ou mais das seis questões-chave pré-especificadas (precisão diagnóstica, frequência dos achados, influência na tomada de decisão, momento ideal, segurança ou resultados); (5) língua inglesa; e (6) pesquisa original, incluindo ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte prospectivos ou retrospectivos, estudos caso-controle e séries de casos com 10 ou mais pacientes. Os critérios de exclusão foram: (1) populações pediátricas (idade <16 anos); (2) ressonância magnética realizada exclusivamente para fins prognósticos, sem contexto clínico de tomada de decisão; (3) artigos de revisão, artigos de opinião, editoriais, relatos de casos ou séries de casos com menos de 10 pacientes; e (4) estudos com animais ou biomecânica.
Processo de triagem
Dois autores (W.Z. e J.S.) selecionaram independentemente todos os títulos e resumos obtidos nas buscas no banco de dados usando um formulário padronizado de triagem. Qualquer citação considerada potencialmente relevante por qualquer um dos revisores avançava para revisão em texto completo. Os mesmos dois autores avaliaram independentemente o texto completo de cada artigo potencialmente elegível contra os critérios pré-especificados de inclusão e exclusão. Desentendimentos tanto na fase de triagem do título/resumo quanto no texto completo foram resolvidos por meio de discussão e consenso; se não houvesse consenso, um terceiro autor (J.H.) atuava como árbitro e tomava a decisão final. O processo de triagem foi gerenciado usando software de revisão sistemática sobre Covid. O acordo entre avaliadores na etapa de triagem do texto completo foi calculado usando o coeficiente kappa de Cohen, que foi 0,89 (IC 95%, 0,84–0,94), indicando concordância quase perfeita.
Extração e validação de dados
A extração de dados foi realizada de forma independente por dois autores (W.Z. e K.W.) usando um modelo padronizado e pilotado de extração de dados desenvolvido no Microsoft Excel. O modelo incluía os seguintes campos: características do estudo (primeiro autor, ano de publicação, país, desenho do estudo, tamanho da amostra), demografia populacional (idade, sexo, nível de lesão, grau da Escala de Incapacidade ASIA na apresentação), protocolo de ressonância magnética (intensidade do campo, sequências adquiridas, cronologia pós-lesão), achados relevantes para cada questão-chave (métricas de precisão diagnóstica, frequências de achados anormais, eventos que alteram decisões, dados de tempo, eventos adversos, e medidas de desfecho), e relataram tamanhos de efeito (razões de probabilidades, diferenças médias ou proporções com intervalos de confiança). Após extração independente, os dois autores compararam seus dados extraídos. As discrepâncias eram resolvidas revisando o artigo original e discutindo até que se alcançasse consenso; se persistisse discordância, um terceiro autor (H.Y.) julgava. Não foram usadas ferramentas automatizadas de extração de dados. Para estudos com dados ausentes ou pouco claros, os autores correspondentes foram contatados por e-mail até duas vezes ao longo de um período de quatro semanas; se não houvesse resposta, os dados disponíveis eram reportados conforme apresentados.
Risco de viés e avaliação de qualidade
Dois autores (J.S. e K.W.) avaliaram de forma independente o risco de viés para cada estudo incluído usando a Ferramenta de Avaliação de Qualidade do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue (NHLBI) para Estudos de Coorte Observacional e Transversales. Cada estudo foi classificado como "bom" (baixo risco de viés, com resultados válidos que dificilmente mudarão com pesquisas futuras), "razoável" (risco moderado de viés, com algumas limitações, mas não suficiente para invalidar os resultados) ou "pobre" (alto risco de viés, com falhas metodológicas significativas). Discordâncias nas avaliações de qualidade foram resolvidas por consenso decidido por um terceiro autor (J.H.). Estudos classificados como "pobres" não foram excluídos a priori, mas foram submetidos a análises de sensibilidade para avaliar seu impacto nas estimativas de efeito agrupado.
Análise estatística e síntese de dados
Todas as análises estatísticas foram realizadas usando a versão 4.2.2 do R. Devido à heterogeneidade clínica e metodológica prevista entre os estudos, todas as meta-análises foram realizadas usando modelos de efeitos aleatórios com o estimador DerSimonian-Laird para a variância entre os estudos (τ2). Para dados de frequência (proporções), estimativas agrupadas com intervalos de confiança de 95% foram calculadas usando o método da variância inversa, com a transformação dupla de arco arco Freeman-Tukey para estabilizar as variâncias. Para dados comparativos de desfechos, razões de chances agrupadas com intervalos de confiança de 95% foram calculadas usando o método de Mantel-Haenszel. Para desfechos contínuos (por exemplo, duração da estadia, escores motores), diferenças médias agrupadas com intervalos de confiança de 95% foram calculadas usando o método da variância inversa.
A heterogeneidade entre os estudos foi avaliada usando a estatística I2 e o teste Q de Cochran, com valores de I2 de 25%, 50% e 75% interpretados como heterogeneidade baixa, moderada e alta, respectivamente. Dada a alta heterogeneidade esperada (I2 potencialmente > 90%) devido a variações na gravidade da lesão, protocolos de ressonância magnética, cronologia das imagens e desenhos de estudos, foram planejadas e executadas as seguintes análises a priori de subgrupos e sensibilidade para explorar possíveis fontes de heterogeneidade.
Análises de subgrupos
Para desfechos com I2 > 75%, análises de subgrupos foram realizadas com base nas seguintes variáveis pré-especificadas: (1) nível de lesão (cervical vs. torácolum); (2) presença de fratura na tomografia computadorizada (fratura/luxação vs. SCIWORA); (3) intensidade do campo de ressonância magnética (1,5T vs. 3T); (4) sequências de ressonância magnética utilizadas (convencional vs. avançada, incluindo STIR, DTI, SWI); (5) desenho do estudo (prospectivo vs. retrospectivo); e (6) risco de viés (bom vs. razoável vs. ruim). As diferenças de subgrupos foram avaliadas usando meta-regressão de efeitos mistos, com p < 0,10 considerado estatisticamente significativo para interação devido à natureza exploratória dessas análises.
Análises de sensibilidade
Para avaliar a robustez das estimativas agrupadas na presença de alta heterogeneidade, foram realizadas análises de sensibilidade, incluindo restrição a estudos classificados como de "boa" qualidade (baixo risco de viés). O viés de publicação foi avaliado usando gráficos de funil para resultados com 10 ou mais estudos e estatisticamente usando o teste de regressão linear de Egger.
Relato de heterogeneidade
Para todas as estimativas agrupadas, a estatística I2 e seu intervalo de confiança de 95% (quando calculável) são reportados. Quando o I2 ultrapassou 75%, a estimativa agrupada é apresentada com uma nota de advertência, e os resultados das análises de subgrupos e sensibilidade são relatados no texto para orientar a interpretação. Quando análises de subgrupos não conseguem explicar a heterogeneidade substancial (I2 residual > 75% após o subagrupamento), a estimativa agrupada é reportada como uma média de efeitos altamente variáveis, e recomenda-se que os leitores a interpretem com a devida cautela.
O viés de publicação foi avaliado visualmente usando gráficos funil para desfechos com 10 ou mais estudos e estatisticamente usando o teste de regressão linear de Egger. Todos os valores-p foram bilaterais, com significância estatística definida em p < 0,05. Para todas as análises, intervalos de confiança de 95% são relatados de acordo com a formatação científica padrão (por exemplo, IC 95%, 1,32–2,41).
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Esta revisão abordou seis questões-chave (KQ1–KQ6) sobre ressonância magnética em LME aguda, conforme descrito na Tabela 1.
Seleção do estudo e características
A busca bibliográfica atualizada resultou em 14.847 citações. Após a remoção de duplicados, 9.664 títulos e resumos foram analisados, com 467 artigos em texto integral revisados. Um total de 79 estudos atendeu aos critérios de elegibilidade e foi incluído nesta revisão. Deste...
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Esta revisão sistemática e meta-análise fortalecem substancialmente a base de evidências que apoiam o uso rotineiro da ressonância magnética em lesão aguda da medula espinhal. A revisão abordou lacunas críticas em evidências e transformou a compreensão do papel da ressonância magnética no manejo agudo da LME. Os principais avanços nas evidências incluem a confirmação da precisão diagnóstica, demonstração de altas frequências de achados acionáveis, quantificação de impactos diretos na tom...
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Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Este estudo é apoiado pelo Segundo Lote do Projeto de Construção de MOOCs de Graduação da Universidade de Zhejiang (Projeto nº JG22011).
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| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Covidence systematic review software | Veritas Health Innovation, Melbourne, Australia | https://www.covidence.org (web-based; no catalog number) | Title/abstract screening, full-text review, conflict resolution tracking |
| Microsoft Excel (version 16.0) | Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA | https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel (web link) | Data extraction template development and data management |
| R statistical software (version 4.2.2) | R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria | https://cran.r-project.org/bin/windows/base/old/4.2.2/ (web link) | All statistical analyses (primary software) |
| R package "meta" (version 6.0.0) | R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria | https://cran.r-project.org/web/packages/meta/index.html (web link) | Meta-analyses (pooling proportions, odds ratios, mean differences) |
| R package "metafor" (version 3.8.0) | R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria | https://cran.r-project.org/web/packages/metafor/index.html (web link) | Random-effects modeling, heterogeneity estimation (τ², I²) |
| R package "dmetar" (version 0.0.9) | R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria | https://cran.r-project.org/web/packages/dmetar/index.html (web link) | Auxiliary functions for meta-analysis (e.g., publication bias tests) |
| NIH Quality Assessment Tool for Observational Cohort and Cross-Sectional Studies | National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), Bethesda, MD, USA | https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/study-quality-assessment-tools (web link) | Risk of bias and quality assessment of included studies |
| PRISMA 2020 statement checklist | PRISMA Group | http://www.prisma-statement.org/ (web link) | Reporting guideline adherence |
| Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions | Cochrane Collaboration | https://training.cochrane.org/handbook (web link) | Methodological reference for systematic review conduct |
| Standardized data extraction template (custom) | N/A (in-house) | N/A (available from corresponding author upon reasonable request) | Systematic data extraction from included studies |
| PubMed (Medline) database | U.S. National Library of Medicine, Bethesda, MD, USA | https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ (web link) | Literature search (primary database) |
| Embase database (via Elsevier) | Elsevier B.V., Amsterdam, Netherlands | https://www.embase.com/ (web link) | Literature search (secondary database) |
| Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) | Cochrane Collaboration | https://www.cochranelibrary.com/central (web link) | Literature search (trials registry) |
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