Prostatectomia radical assistida por robô em paciente com transplante cardíaco

Resumo

A prostatectomia radical assistida por robô em um receptor de transplante cardíaco com tacrolimus foi complicada por um vazamento ureteral esquerdo associado ao tacrolimus e insuficiência anastomótica secundária, sendo tratada com sucesso com desvio urinário em etapas e cuidados multidisciplinares.

Resumo

A literatura sobre cirurgias urológicas maiores em receptores de transplante cardíaco permanece limitada porque esses pacientes historicamente tiveram expectativa de vida mais curta, limitando o acompanhamento cirúrgico a longo prazo. No entanto, avanços no cuidado médico, na terapia imunossupressora e no manejo do paciente prolongaram a sobrevivência, aumentando a incidência de doenças relacionadas à idade, incluindo câncer de próstata. Essa interseção entre transplante cardíaco e doenças urológicas apresenta desafios clínicos únicos que exigem estudos adicionais do manejo cirúrgico e pós-operatório ideal. Pacientes com transplante cardíaco que recebem imunossupressão vitalícia baseada em tacrolimus são particularmente propensos a cicatrização comprometida da ferida e complicações pós-operatórias. Os autores relatam um homem de 71 anos que passou por transplante cardíaco em novembro de 2015 devido a cardiomiopatia isquêmica. Seu regime imunossupressor incluiu tacrolimus (alvo de 5–7 μg/L), micofenolato mofetil e corticosteroides em baixa dose. A paciente passou por prostatectomia radical assistida por robô (RARP) com linfadenectomia pélvica bilateral para adenocarcinoma de próstata (iPSA 9,3 ng/mL). A histopatologia revelou doença pT3b pN1 (30/5) Gleason 7b (4 + 3, 80% + 20%) com margens negativas. A recuperação foi inicialmente tranquila, e ele recebeu alta no quinto dia pós-operatório, sem cateter após uma erupção espontânea. Quinze dias após a operação, o paciente foi readmitido com dor aguda no flanco. A imagem demonstrou extravasamento ureteral esquerdo. A revisão do registro cirúrgico excluiu lesão térmica durante a linfadenectomia, sugerindo cicatrização comprometida associada ao tacrolimus como possível causa. O manejo incluiu a colocação de um duplo stent-J, antibióticos e monitoramento cardíaco. Como a drenagem urinária permaneceu insuficiente, foi realizada uma desvio urinário com stent Mono-J e nefrostomia percutânea (PCN), considerando o perfil de risco carvológico do paciente. Um cistograma demonstrou insuficiência anastomótica uretrovesical secundária mínima, possivelmente relacionada à manipulação endourológica, embora a deterioração da cicatrização associada ao tacrolimus não pudesse ser excluída. O stent Mono-J e o cateter de nefrostomia foram removidos após 2 e 3 meses, respectivamente, após cicatrização total do ureter. A radioterapia percutânea secundária com privação de andrógenos foi recomendada. Este caso demonstra a viabilidade da RARP em receptores de transplante cardíaco, ao mesmo tempo em que destaca o potencial impacto da terapia imunossupressora na cicatrização pós-operatória.

Introdução

A literatura existente sobre grandes cirurgias urológicas realizadas em pacientes de transplante cardíaco é bastante limitada. Essa escassez de informações se deve em grande parte ao fato de que, no passado, esses pacientes tendiam a ter uma expectativa de vida geral mais curta, o que limitava as oportunidades de documentar e estudar tais^{cirurgias 1}. No entanto, avanços no atendimento médico, terapias imunossupressoras e no manejo geral do paciente prolongaram significativamente a vida dos receptores de transplante^{cardíaco 1}. Como resultado, muitos desses pacientes agora vivem mais tempo e têm maior probabilidade de enfrentar novos desafios de saúde, incluindo várias formas de câncer. Um exemplo é o câncer de próstata, que se tornou um diagnóstico cada vez mais comum entre essa população^{de pacientes 2,3}.

A imunossupressão crônica com tacrolimus (frequentemente combinada com micofenolato mofetil e esteroides) previne efetivamente a rejeição, mas está associada a cicatrização de tecidos e feridas, possivelmente por meio da redução da síntese de óxido nítrico e efeitos na função dos fibroblastos e^{angiogênese 4,5}. Na era da tomografia computadorizada por tomografia computadorizada por antígeno de antígeno de pósitrons específica para próstata, uma abordagem inovadora para o manejo do câncer de próstata está surgindo. Pacientes que historicamente receberam dissecção dos linfonodos (LAD) com base em avaliações de nanogramas, mesmo que não tenham necessitado do procedimento, podem ser poupados dessa intervenção^{adicional 6}. Por outro lado, em doenças avançadas, PSMA-PET-CT revelou metástases linfânicas que métodos convencionais de estadiamento, como tomografias computadorizadas e cintilografia esquelética, deixaram de^{detectar 7}. Algumas dessas metástases estão localizadas em regiões normalmente não direcionadas durante procedimentos padrão de LAD para câncer de próstata. A remoção desses linfonodos exige uma linfadenectomia prolongada ou superestendida, que traz riscos e morbidade maiores⁸.

Este caso destaca o manejo bem-sucedido de um paciente de 71 anos com transplante cardíaco com câncer localmente avançado, além de metastase suspeita de linfonodos PSMA-PET-CT, incluindo linfonodos comuns pré-sacrais e bilaterais. O paciente, mantido em terapia contínua com tacrolimus, permanece em excelente saúde geral, sem problemas médicos significativos, sintomas obstrutivos urinários ou disfunção erétil. Após discussão detalhada no conselho multidisciplinar de tumores e considerando as preferências do paciente, foi tomada a decisão de prosseguir com prostatectomia radical assistida por robô (RARP) combinada com linfadenectomia superestendida com intenção curativa. Embora a RARP proporcione redução da perda de sangue e recuperação mais rápida em comparação com a cirurgia^{aberta 9}, uma linfadenectomia pélvica estendida traz riscos de lesão ureteral que podem ser agravados por déficits de cicatrização relacionados à imunossupressão^. Tacrolimus demonstrou prejudicar a cicatrização de feridas em modelos^{experimentais 11}. Embora a prostatectomia radical seja viável em receptores selecionados de^{transplante 12}. Relatos detalhados de RARP em pacientes com transplante cardíaco com complicações associadas ao tacrolimus continuam sendo^{escassos 13}. Este caso é relevante porque ilustra a necessidade de cuidados intraoperatórios meticulosos e monitoramento próximo nessa população de alto risco.

Apresentação do Caso:

O paciente é um homem de 71 anos que recebeu transplante de coração em novembro de 2015 devido a cardiomiopatia isquêmica e explantação do sistema desfibrilador. A imunossupressão ao longo da vida consistia em tacrolimus (alvo de 5–7 μg/L), micofenolato mofetil e corticosteroides de baixa dose. As comorbidades incluíram hipertensão arterial, doença renal crônica estágio G3a, resseção do linfonodo da parede torácica esquerda (2017), resseção de M. Bowen nas costas (2021) e endoprótese total do joelho esquerdo (2021). Ele apresentou RARP após confirmação histológica do adenocarcinoma de próstata (iPSA 9,3 ng/mL). O exame físico mostrou um achado digital retal suspeito; O paciente estava em bom estado geral. A paciente não apresentou sintomas relevantes do trato urinário inferior (LUTS), com escore internacional de sintomas prostáticos de 3/35 e urina residual pós-micção de 50 mL.

Diagnóstico, Avaliação e Plano:

O diagnóstico foi confirmado histologicamente. ¹⁸A PET/TC do F-PSMA-1007 mostrou captação na próstata direita e suspeita de linfonodos pré-sacros/ilíacos esquerdos (Figura 1). O volume da próstata foi de 36 mL no ultrassom. A prostatectomia radical assistida por robô com linfadenectomia pélvica bilateral foi planejada.

Protocolo

O paciente forneceu consentimento informado por escrito para todos os aspectos do plano de tratamento, incluindo cada intervenção cirúrgica, e consentiu com a publicação anônima de seu caso. Este estudo está em conformidade com os padrões éticos estabelecidos na Declaração de Helsinque e é aprovado pelos comitês de ética da Associação Médica Westfalen-Lippe e da Universidade de Muenster (2023–500-f-S) para a gestão retrospectiva dos dados de pacientes processados dentro do departamento. Todos os materiais utilizados no estudo estão listados na Tabela de Materiais.

1. Preparação pré-operatória

1. O paciente passou por avaliação pré-operatória padrão. A avaliação cardiológica incluiu eletrocardiografia (ECG) para avaliar o ritmo cardíaco e detectar anomalias isquêmicas ou de condução, e ecocardiografia transtorácica para avaliar a função ventricular e o status valvular. Em consulta com a equipe cardíaca tratante, a terapia com tacrolimus foi ajustada e a dose foi posteriormente reduzida.
2. A terapia antibiótica profilática intravenosa com ampicilina/sulbactam foi administrada 30 minutos antes da incisão cutânea, de acordo com as diretrizes institucionais de prevenção de infecções perioperatórias.
3. A tromboprofilaxia perioperatória foi iniciada de acordo com protocolo institucional para reduzir o risco de tromboembolia venosa, levando em conta o perfil cirúrgico de risco do paciente.

2. Anestesia e posicionamento do paciente

1. A anestesia geral foi induzida sob monitoramento hemodinâmico invasivo e abrangente. Eletrocardiografia contínua (ECG), oximetria de pulso e capnografia foram aplicadas para monitorar o ritmo cardíaco, oxigenação e status ventilatório durante todo o procedimento.
2. O monitoramento invasivo da pressão arterial arterial via cateter arterial radial foi estabelecido antes da indução para permitir uma avaliação da pressão arterial em tempo real, de ritmo a batente.
3. O acesso venoso central foi inserido para administração de fluidos e agentes vasoativos e para monitoramento da pressão venosa central. A indução anestésica foi realizada usando agentes intravenosos cuidadosamente ajustados para evitar hipotensão.
4. A manutenção da anestesia focou na estabilidade hemodinâmica rigorosa, prevenção de sobrecarga de líquidos e preservação da função do aloenxerto cardíaco por meio de administração equilibrada de fluidos e suporte vasopressor conforme necessário.
5. O paciente foi colocado em posição de Trendelenburg, com as pernas em estribos, para otimizar a exposição pélvica.
6. Todos os pontos de pressão foram cuidadosamente acolchoados para evitar qualquer lesão neurovascular. O pneumoperitônio foi estabelecido por insuflação de dióxido de carbono, gradualmente aumentada até uma pressão intra-abdominal de 8 mm Hg.
7. A resposta hemodinâmica à insuflação foi monitorada de perto, e ajustes foram feitos conforme necessário para manter parâmetros cardiovasculares estáveis.

3. Posicionamento das portas e configuração robótica

1. Foi utilizada uma configuração transperitoneal padrão de quatro portas para prostatectomia radical assistida por robô (RARP).
2. A inserção do trocar foi realizada sob visão direta. Os braços robóticos foram então posicionados, garantindo espaçamento adequado para evitar colisões externas durante a manipulação do instrumento.
3. O sistema robótico foi acoplado em uma posição intermediária, alinhada com a pelve do paciente para facilitar o acesso ideal aos instrumentos.

4. Prostatectomia radical e linfadenectomia

1. A dissecção do pescoço da bexiga foi realizada com identificação cuidadosa e preservação de marcos anatômicos. Os feixes neurovasculares foram preservados bilateralmente, quando oncologicamente viável, utilizando técnicas meticulosas de preservação nervosa.
2. A dissecação apical foi realizada com atenção à preservação do comprimento uretral, para facilitar uma anastomose sem tensão. A hemostásia foi mantida durante todo o processo usando cauterização bipolar e clipes Hem-o-loc.
3. Foi realizada a dissecção bilateral estendida dos linfonodos pélvicos, incluindo as regiões ilíaca externa, ilíaca interna e linfonodo obturador.
4. Devido à suspeita de metástase de linfonodos no PSMA-PET-CT, os linfonodos ao redor dos vasos ilíacos comuns e da área pré-sacra também foram dissecados (Figura 1).

Figura 1: Suspeita de linfonodos conforme observado no PSMA-PET-CT. No lado esquerdo (sagital), mostrando um linfonodo pré-sacro, no direito (axial), mostrando 2 linfonodos comuns da artéria ilíaca esquerda. Abreviações; PSMA-PET-CT = antígeno específico de membrana prostática - tomografia por emissão de pósitrons - tomografia computadorizada; LN = linfonodo. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

5. As amostras de próstata e linfonodos foram retiradas por meio da incisão supraumbilical.
6. Uma anastomose uretróvesical estanque foi realizada usando suturas reabsorvíveis contínuas. A desvio urinário foi realizada por meio de um cateter transuretral. Além disso, um cateter suprapúbico foi colocado de acordo com os padrões institucionais.
7. Hemostasia e fechamento da ferida: A inspeção final do campo operatório foi realizada sob pneumoperitônio reduzido para identificar e controlar quaisquer pontos residuais de sangramento.
8. Todos os sítios do trocar foram removidos sob visão direta, e o fechamento fascial foi realizado no local da mini-laparotomia e no local do trocar assistente (12 mm). As incisões na pele estavam fechadas.
9. O paciente foi extubado e transferido para uma unidade monitorada, com continuação da imunossupressão basal e monitoramento próximo do nível de tacrolimus.

Resultados

Histopatologia confirmou pT3b pN1 (30/5) Gleason 7b (4 + 3, 80% + 20%) com margens negativas. A recuperação inicial foi tranquila, e o paciente recebeu alta no quinto dia pós-operatório. O paciente foi readmitido 10 dias após a alta inicial (15 dias pós-operatório) devido a dor aguda na parte inferior do abdômen. A tomografia revelou extravasamento ureteral esquerdo com urinoma e hidronefrose. Uma pieloterografia retrógrada confirmou o diagnóstico (Figura 2).

Figura 2: Lesão uretal. Foi encontrado vazamento de meios de contraste no terço médio do ureter esquerdo. O L mostra lesão no ureter esquerdo. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Devido à drenagem urinária insuficiente com o cateter ureteral DJ, foi selecionada uma desviação urinária com stent Mono-J e nefrostomia percutânea (PCN), considerando o perfil de risco cardiológico. A cistomografia indicou insuficiência secundária mínima na anastomose uretrovesical. Um cateter transuretral foi inserido e permaneceu no local por duas semanas. O cateter foi posteriormente removido após uma cistografia que não mostrou anormalidades, junto com o cateter Mono-J. O cateter de nefrostomia foi removido três meses após a prostatectomia radical, momento em que a cicatrização completa da lesão ureteral já havia ocorrido (Figura 3).

Figura 3: Linha do tempo. Linha do tempo que mostra os primeiros 90 dias após a cirurgia. Abreviações; PSMA-PET-CT = antígeno específico de membrana prostática - tomografia por emissão de pósitrons - tomografia computadorizada; MJ = mono J; DJ = duplo J; LAD = dissecção linfonodal; ASS = ácido acetil salicílico; PSA = antígeno prostático específico; RARP = prostatectomia radical assistida por robô. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Esse caso foi analisado no conselho interdisciplinar pós-terapêutico de tumores. A radioterapia percutânea adjuvante combinada com terapia de privação de androgênios foi recomendada com cautela. A terapia imunossupressora foi continuada conforme recomendado pela equipe cardiológica. Os exames caritológicos repetidos mostraram achados normais.

Discussão

Este caso demonstra a viabilidade técnica da prostatectomia radical assistida por robô em um receptor de transplante cardíaco em tacrolimus, mas também esclarece o possível envolvimento da terapia imunossupressora no curso pós-operatório. Principalmente, a prostatectomia radical assistida por robô em pacientes com transplante de coração parece segura e viável. O paciente não teve complicações graves ou eventos cardiovasculares. O vazamento inicial do ureter esquerdo é uma complicação muito rara em mãos experientes. Em uma série de mais de 1500 prostatectomias radicais realizadas pelo cirurgião principal (MF), não houve nenhuma lesão desse tipo nos ureteres. Devido à linfadenectomia estendida, os padrões institucionais exigem a identificação e localização dos ureteres antes da remoção dos linfonodos. Após uma análise cuidadosa do vídeo cirúrgico, nenhuma lesão ureteral, térmica ou de frio, foi detectada. Uma microlesão ou diminuição do fluxo sanguíneo para o ureter devido ao LAD estendido pode passar despercebida e permanecer subclínica em outros pacientes. No entanto, em pacientes em terapia imunossupressora, como tacrolimus, com reparação tecidular comprometida, um vazamento pode se tornar clinicamente evidente duas semanas após a cirurgia^{inicial 5}.

Regimes imunossupressores contendo tacrolimus evitam efetivamente a rejeição após o transplante cardíaco, mas podem complicar procedimentos urológicos ao prejudicar a reparação^{tecidular 4}. Nesse paciente, a combinação de trauma cirúrgico da linfadenectomia pélvica e exposição crônica a tacrolimus provavelmente contribuiu para a necessidade prolongada de desvio urinário até a resolução final. O monitoramento carológico rigoroso garantiu a função estável do aloenxerto sem rejeição. A literatura relata complicações variáveis na cicatrização de feridas em receptores de transplante com inibidores de calcineurina, com alguns estudos não mostrando efeito precoce, enquanto outros demonstram comprometimento^{claro 14}. O conselho interdisciplinar de tumores discutiu e emitiu uma recomendação muito cautelosa sobre radioterapia adjuvante combinada com privação de andrógenos baseada em antagonistas de GnRH.

Este relatório enfatiza a importância da proteção ureteral meticulosa, redução do uso de energia próximo a estruturas críticas e monitoramento pós-operatório vigilante em pacientes com transplante cardíaco tratados com tacrolimus que passam por RARP. Desfechos oncológicos e funcionais a longo prazo nessa população requerem investigação adicional. A literatura sobre grandes cirurgias urológicas em pacientes de transplante cardíaco é limitada. Isso se deve em parte ao fato de que esses pacientes historicamente tinham uma expectativa de vida menor. No entanto, com a melhoria no cuidado médico, muitos agora recebem novos diagnósticos de câncer, como câncer de próstata. Este relatório de caso tem como objetivo aprimorar a compreensão desse tema. Também aborda o manejo de complicações inesperadas e seu tratamento.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Double-J stent	Boston Scientific	https://www.bostonscientific.com/en-US/products/stents--ureteral.html	6 Fr 28 cm
Guidewire	Terumo	https://www.terumois.com/products/product-type/guidewires.html	Hidrofílico
Monopolar shears	Intuitive Surgical	https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci	Padrão
Robotic system	Intuitive Surgical	https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci	da Vinci X
Vicryl sutures (4-0)	Ethicon	J494G	Absorvível