Desconstrução do Aglomeramento Segmento Anterior: Preditores Anatômicos Pré-Operatórios de Glaucoma Maligno Após Cirurgia Primária de Glaucoma de Ângulo

Resumo

A biomicroscopia pré-operatória por ultrassom revela que uma distância ciliolenticular simulada encurtada, aumento da abóbada do cristalino e estreitamento do ângulo do processo trabecular-ciliar são agrupamentos anatômicos exploratórios significativamente associados ao desenvolvimento de glaucoma maligno após cirurgia primária de glaucoma de ângulo fechado.

Resumo

Compreender o apinhamento do segmento anterior é essencial para identificar fatores de risco pré-operatórios para glaucoma maligno (MG) após facoemulsificação, implantação de lentes intraoculares e goniosinequiálise (PEI\GSL) no glaucoma primário de fechamento angular (PACG). Este estudo retrospectivo caso-controle comparou 24 pacientes com PACG que desenvolveram MG pós-operatório (grupo MG) com 24 controles selecionados aleatoriamente (grupo controle). As métricas pré-operatórias de biomicroscopia por ultrassom (UBM) incluíram profundidade da câmara anterior (ACD), abóbada do cristalino (LV), distância do processo ciliar (CCD), espessura do corpo ciliar, posicionamento anterior do corpo ciliar, ângulo do processo trabecular-ciliar (TCPA) e distância ciliolenticular simulada (sCLD). Para eliminar o viés do observador, todas as imagens brutas exportadas do UBM foram completamente anonimizadas, despojadas de todos os metadados identificáveis, randomizadas e atribuídas a hashes únicos gerados por computador antes de serem submetidos à avaliação simples e cega. O grupo MG apresentou SLD significativamente mais curta, maior LV, ACD mais superficial e TCPA mais estreita antes da operação, com diferenças médias padronizadas superiores a 0,8. Após a correção da taxa de Falsas Descobertas, essas diferenças permaneceram significativas ( ajustado P < 0,05). Crucialmente, a regressão logística multivariável ajustando pelo comprimento axial (AL) demonstrou que uma sCLD encurtada (P < 0,001), um aumento do VE (P < 0,001) e um TCPA estreitado ( ajustado P = 0,0099) mantiveram associações independentes altamente robustas com o desenvolvimento da MG. O grupo MG apresentou tendência de enfraquecimento da coordenação dos parâmetros, particularmente entre AL e ACD (r = 0,334 vs. 0,718). A análise exploratória de componentes principais identificou um eixo arquitetônico de "aglomeração de segmentos anteriores" (explicando 62,2% da variância), com o grupo MG agrupando negativamente. Uma pontuação exploratória e não ponderada de bloco ciliar composto mostrou um grande tamanho do efeito de separação (d de Cohen = 1,995, P < 0,001). Em conclusão, a depressão pré-operatória encurtada da SLC, o aumento do VE e o estreitamento da TCPA constituem um agrupamento de risco anatômico associado independentemente à MG pós-operatória. Embora o aglomeramento de segmentos anteriores caracterize essa coorte, esses modelos multivariados funcionam estritamente como construtos exploratórios e específicos de amostra e carecem explicitamente de validação clínica externa.

Introdução

O glaucoma de fechamento de ângulo primário (PACG) é uma das principais causas de cegueira irreversível. É particularmente comum em populações asiáticas, onde predisposições anatômicas para ângulos estreitos da câmara anterior são altamente^{prevalentes 1}. Esses pacientes frequentemente sofrem de pressão intraocular elevada. Frequentemente, eles exigem tratamento cirúrgico para reduzir essa pressão e prevenir danos permanentes ao nervo óptico. A facoemulsificação combinada com implantação intraocular de lentes e goniosinquiálise (PEI-GSL) é atualmente uma opção cirúrgica altamente eficaz. Este procedimento demonstrou eficácia clínica superior no aumento do ângulo da câmara anterior, redução da dependência de medicamentos tópicos para glaucoma e estabilização das flutuações de pressão intraocular de longo prazo em comparação com opções tradicionais alternativas, como iridotomia periférica a laser ou iridoplastia periférica^{a laser 2}. Esse procedimento remove o cristalino espessado e separa o ângulo da câmara anterior aderido. Ela efetivamente alivia o bloqueio pupilar e abre o ângulo fechado. No entanto, embora o PEI-GSL ofereça vantagens clínicas significativas em relação às abordagens tradicionais de filtragem (como a trabeculectomia) ao reduzir a incidência de hipotonia pós-operatória prolongada, infecções relacionadas à bleb e hifema pós-operatório precoce, às vezes pode levar a complicações pós-operatórias graves. O glaucoma maligno pós-operatório (MG) é uma das complicações mais desafiadoras. Embora rara, a MG é uma emergência que ameaça a visão. É difícil de tratar e frequentemente leva à falha do tratamento e a uma grave deficiência visual ^3,4. A identificação e prevenção precoces são, portanto, extremamente importantes para pacientes com PACG que estão passando por essa cirurgia.

O curso clínico da MG é complexo e notoriamente difícil de gerenciar. Seu processo fisiopatológico central envolve a reversão anormal do fluxo aquoso. Em um olho saudável, o humor aquoso drena anteriormente através da malha trabeculare. Na MG, o humor aquoso se engana e se acumula na cavidade vítrea posterior. Esse acúmulo contínuo de líquido causa um aumento rápido da pressão vítrea. A pressão elevada então empurra todo o diafragma da lente-íris para frente. Esse deslocamento físico resulta em um achatamento generalizado ou completo da câmara anterior, distinguindo-a das configurações típicas de bloqueio pupilar, onde uma iriotomia periférica permanece patente. Também causa um fechamento extenso do ângulo secundário e um aumento acentuado da pressão intraocular. Esses eventos formam um ciclo vicioso ^{autossustentável 4,5,6}. Tradicionalmente, a ocorrência de MG está intimamente ligada ao conceito de bloqueio ciliar. Esse mecanismo sugere que a relação anatômica normal entre o corpo ciliar, o cristalino e a face vítrea anterior está estruturalmente perturbada. No entanto, os fatores anatômicos exatos de risco para o bloqueio ciliar permanecem incertos. Também não temos indicadores preditivos pré-operatórios precisos. Essa falta de clareza cria desafios significativos para a identificação clínica precoce e o planejamento cirúrgico preventivo.

Tecnologias de imagem de alta resolução tornaram-se ferramentas essenciais para entender essas mudanças estruturais. Os avanços na biomicroscopia por ultrassom (UBM) agora permitem medições detalhadas do segmento anterior. A UBM consegue visualizar claramente estruturas escuras e ocultas, incluindo o corpo ciliar e a câmara posterior. Essa tecnologia oferece grande potencial para esclarecer a base anatômica da MG ^7,8. Estudos anteriores de MBU indicam que uma combinação de certas características anatômicas macroscópicas cria uma base de alto risco para o glaucoma maligno. Essas características normalmente incluem um comprimento axial curto e uma câmara anterior muito rasa. Uma lente posicionada anteriormente e uma rotação anterior anormal do corpo ciliar também contribuem para esse perfil^{de risco 9,10,11}. Recentemente, pesquisadores introduziram novos parâmetros de UBM para melhorar a avaliação de riscos. A distância cilio-lenticular simulada (sCLD) é um desses parâmetros importantes. Ele ganhou atenção significativa nos últimos anos. Pesquisadores acreditam que pode refletir de forma mais direta o risco localizado do bloqueio ciliar-lenticular (bloqueio ciliar) em comparação com as medições globais^{tradicionais 12}.

O papel mecanicista específico desses novos parâmetros na previsão da MG não foi investigado sistematicamente. Além disso, suas relações sinérgicas com outros parâmetros estruturais chave exigem uma exploração mais profunda. Avaliar parâmetros isolados pode não ser suficiente para prever com precisão os riscos cirúrgicos. Pode ser necessária uma avaliação abrangente do apinhamento dos segmentos anteriores. O aglomeramento de segmentos anteriores representa um fenótipo anatômico em nível macro, e provavelmente é impulsionado pelo mecanismo subjacente de bloqueio ciliar. Analisar a coordenação estrutural entre vários parâmetros oculares antes da cirurgia pode fornecer insights mais profundos sobre o processo da doença. Portanto, este estudo visa desconstruir sistematicamente a base anatômica do aglomeramento de segmentos anteriores. Comparamos retrospectivamente parâmetros oculares pré-operatórios detalhados entre pacientes com PACG que desenvolveram MG após PEI-GSL e um grupo controle que não desenvolveu^12,13. Por meio dessa comparação controlada, buscamos identificar possíveis características anatômicas de alto^{risco 12}.

Do ponto de vista prático da aplicabilidade, essa abordagem quantitativa de triagem UBM oferece aos clínicos um plano reprodutível para estratificar riscos cirúrgicos e implementar estratégias de manejo preventivo antes de passar pela descompressão ocular^{aguda 14}. No entanto, os leitores devem reconhecer as limitações clínicas inerentes a essa técnica: a UBM é altamente dependente do operador, exige imersão em concha de contato, o que pode ser tecnicamente desafiadora ou perigosa em câmaras anteriores excepcionalmente rasas, e restringe sua avaliação a estruturas anteriores estáticas, deixando de fora as potenciais influências hemodinâmicas ou hidrostáticas exercidas pelo estado dinâmico posterior vítreo e^{coroide 15, 16}. O objetivo final desta pesquisa é fornecer hipóteses baseadas em dados sobre os mecanismos patológicos da MG e estabelecer indicadores pré-operatórios confiáveis para pacientes de PACG^{de alto risco 1,12}.

Protocolo

A aprovação formal da instituição foi obtida do Comitê de Ética Médica institucional antes do início da revisão retrospectiva. A investigação foi conduzida em estrita conformidade com os princípios éticos da Declaração de Helsinque. Para o desenho retrospectivo do estudo utilizando dados históricos desidentificados, foi obtida uma renúncia ao consentimento informado do comitê de supervisão. Um amplo consenso geral para a utilização da pesquisa foi obtido dos pacientes no momento de sua internação cirúrgica inicial.

1. Seleção de pacientes e estratificação de coortes

Triagem de casos e atribuição em grupo
O banco de dados de prontuários eletrônicos da instituição foi analisado para identificar todos os pacientes diagnosticados com glaucoma primário de fechamento de ângulo (PACG) que haviam passado por facoemulsificação, implante de lente intraocular e gonossinequiálise (PEI-GSL) durante o período definido do estudo.

Estabelecimento do grupo do Glaucoma Maligno (MG)
Foram extraídos registros de pacientes que desenvolveram glaucoma maligno (MG) pós-operatório dentro de três meses após a cirurgia primária. Critérios diagnósticos rigorosos foram aplicados, incluindo achatamento persistente ou completo da câmara anterior central e periférica, acompanhado de pressão intraocular (PIO) normal ou elevada, na presença de uma iridotomia periférica patente. O diagnóstico foi confirmado de forma independente por dois especialistas seniores em glaucoma, que foram encaminhados para análises volumétricas subsequentes.

Estabelecimento do grupo de controle
Uma sequência de amostragem aleatória (por exemplo, gerada usando uma tabela de números aleatórios gerada por computador) foi implementada para selecionar participantes controle do grupo restante de pacientes que haviam passado por cirurgia idêntica PEI-GSL no mesmo período pelo mesmo cirurgião, mas não apresentavam sinais de desvio aquoso pós-operatório.

Triagem de elegibilidade e exclusão
Critérios rigorosos de exclusão foram aplicados a todos os registros candidatos para minimizar possíveis fatores de confusão. Os registros excluídos incluíam aqueles com: (1) conjuntos de dados demográficos, clínicos ou de imagem incompletos; (2) histórico de cirurgia intraocular ou intervenções a laser anteriores; (3) complicações intraoperatórias, incluindo hemorragia supracoroidal expulsiva, ruptura da cápsula posterior ou descolamento coroideo intraoperatório; (4) configurações secundárias de glaucoma, como glaucoma neovascular, traumático, uveítico ou esfoliativo, ou glaucoma primário de ângulo aberto; e (5) anomalias estruturais coexistentes, especificamente nanoftalmos (definido como um comprimento axial <20,0 mm) ou subluxação de lente.

2. Procedimentos clínicos de exame basal e pré-operatórios

Avaliação biométrica rotineira
Após a admissão, foram realizados exames oculares padronizados e abrangentes. A melhor acuidade visual corrigida (BCVA) foi documentada usando gráficos padrão, e a pressão intraocular (PIO) no início de partida foi medida por anometria de aplanação de Goldmann. Foi realizada uma biomicroscopia detalhada com lâmpada de fenda para verificar a profundidade da câmara anterior e a configuração da íris. A biometria óptica foi realizada usando um biômetro óptico automatizado para medir o comprimento axial (AL) pré-cirúrgico por meio de interferometria de coerência parcial.

Mapeamento pré-operatório de gonioscopia
Gonioscopia dinâmica e estática foram realizadas em uma sala escurecida usando um gonioprisma de quatro espelhos sob pressão corneiana mínima. A configuração estática de ângulo estreito foi documentada de acordo com a classificação de Scheie (Grades I–IV). Para quantificar as sinecias anteriores periféricas (PAS), foi aplicada pressão posterior suave (gonioscopia de compressão) para forçar a abertura do recesso, e foi registrada a extensão rigorosa da hora de relógio do fechamento irreversível do ângulo sinequial orgânico ao longo de 360°.

Triagem do segmento posterior
A tomografia de coerência óptica de domínio espectral (SD-OCT) da mácula e do disco óptico foi realizada como parte do protocolo clínico rotineiro para avaliar a integridade estrutural da camada de fibras nervosas retinianas e descartar patologias comórbidas vítreo-retinianas ou maculares. Variáveis derivadas de OCT foram excluídas dos modelos preditivos subsequentes de aglomeração de segmentos anteriores para manter o foco nos marcadores locais de risco estrutural. Medicamentos antimicrobianos tópicos pré-operatórios padrão e medicamentos de ação rápida para redução de pressão foram administrados conforme indicado clinicamente.

3. Orquestração cirúrgica padronizada (PEI-GSL)

Anestesia e arquitetura de incisão
A anestesia tópica foi administrada usando colírios oftálmicos tópicos (0,5% de proparacaína cloridrato) três vezes antes do procedimento. O campo cirúrgico foi esterilizado e coberto segundo protocolos oftalmológicos estéreis. Foi criada uma incisão principal de túnel corneano transparente de 2,2 mm no limbo temporal, e uma incisão lateral de 1,0 mm foi criada aproximadamente 90° de distância usando lâminas cirúrgicas oftálmicas calibradas.

Manipulação viscoelástica e goniossinequiálise
A câmara anterior foi preenchida com um agente viscoelástico oftálmico coeso para aprofundar o espaço e manter a estabilidade estrutural. Uma espátula de goniosinéquiálise foi inserida pela porta lateral sob visualização direta por meio de uma goniolente cirúrgica. O tecido periférico da íris foi suavemente deslocado para trás, afastando-se da malha trabecular. A dissecação mecânica foi realizada durante todas as horas de relógio, apresentando sinéquios anteriores periféricos até que o esporão escleral e a malha trabecular estivessem totalmente expostos.

Extração de catarata e implante de lente intraocular
Foi criada uma cápsulaorhexide curvilínea contínua com aproximadamente 5,0–5,5 mm de diâmetro. Quando a dilatação da pupila era insuficiente devido a siéquias crônicas, dispositivos temporários de expansão da pupila foram usados para melhorar a visualização. A facoemulsificação padrão do núcleo do cristalino foi realizada usando parâmetros de ultrassom de baixa energia, seguida por irrigação bimanual automatizada e aspiração de material cortical residual. Um agente viscoelástico oftálmico coeso foi injetado para expandir a bolsa capsular, e uma lente intraocular acrílica hidrofóbica dobrável foi implantada na bolsa capsular. O material viscoelástico residual era então completamente aspirado da câmara anterior e do espaço retro-lente.

Fechamento de feridas e manejo pós-operatório com medicação
As bordas estromais corneanas das incisões foram hidratadas com solução de irrigação oftálmica isotônica equilibrada para alcançar o fechamento auto-vedante da ferida. A integridade estrutural estanque foi verificada usando o teste de vazamento Seidel. Ao final da cirurgia, foi aplicado um unguento oftálmico combinado antibiótico-corticosteroide . Foi mantido um regime tópico pós-operatório padronizado de um mês, consistindo em gotas oftálmicas combinadas antibiótico-corticosteroide (quatro vezes ao dia, reduzidas semanalmente), gotas oftalmológicas anti-inflamatórias não esteroides (duas vezes ao dia) e gotas oftálmicas mióticas contendo 0,5% de pilocarpina (duas vezes ao dia) para estabilizar a configuração do diafragma íris-cristalino.

4. Configurações de aquisição de imagem por biomicroscopia por ultrassom

Calibração e configurações do instrumento
Imagens de biomicroscopia por ultrassom digital de alta frequência foram realizadas usando um transdutor de biomicroscopia de ultrassom de 50 MHz. O ganho eletrônico foi ajustado para 60–75 dB, com campo de visão de varredura de 14,0 mm × 10 mm e resolução de profundidade de varredura de ≤50 μm. Antes da imagem, a calibração do sistema era verificada usando o padrão eletrônico automatizado do fabricante.

Execução de varredura e checkpoints de controle de qualidade
Os pacientes foram posicionados confortavelmente em posição supina sob condições padronizadas de iluminação mesópica (<5 lux). Os pacientes foram instruídos a manter uma fixação constante em um alvo montado no teto. Uma concha ocular oftálmica estéril de imersão foi inserida no saco conjuntival e preenchida com soro fisiológico estéril ou metilcelulose a 1% como meio acústico de acoplamento. A sonda de ultrassom de alta frequência foi então suavemente imersa sem aplicar pressão mecânica na córnea.

Fluxo de trabalho de varredura panorâmica horizontal
A sonda foi alinhada horizontalmente ao longo do eixo visual vertical para obter uma imagem panorâmica em seção transversal passando pelo centro geométrico da pupila. A qualidade da imagem foi considerada aceitável apenas quando os esporões esclerais, o contorno da íris e a cápsula anterior do cristalino eram simultaneamente e simetricamente visíveis tanto no lado nasal quanto no temporal da imagem.

Fluxo de trabalho de varredura do quadrante radial
As varreduras da linha radial foram realizadas nas posições 12, 3, 6 e 9 horas do limbo corneano, correspondentes aos quadrantes superior, nasal, inferior e temporal. Em cada local, o ângulo da sonda foi ajustado até que o alinhamento acústico ideal fosse alcançado, como indicado por um esporão escleral hiper-reflexivo distinto e visualização clara dos ápices do processo ciliar. Imagens que não atendiam a esses critérios de qualidade eram descartadas e readquiridas.

5. Fluxo de trabalho específico de medição de imagens de software

Padronização de imagens e randomização cega
Imagens brutas e não comprimidas de biomicroscopia digital por ultrassom foram exportadas do sistema de imagem. Para minimizar o viés do avaliador, todos os arquivos exportados eram processados usando um script automatizado que removia identificadores de pacientes, randomizava a ordem de exibição da imagem e atribuía um hash criptográfico único gerado por computador a cada imagem. O conjunto de imagens randomizadas e cegas foi posteriormente fornecido a um único especialista experiente em glaucoma para análise quantitativa.

Calibração de balança e configuração do espaço de trabalho
As imagens foram abertas no ImageJ. A calibração espacial foi realizada usando a barra embutida da balança de calibração do fabricante. Uma linha correspondente ao comprimento conhecido da barra de escala foi definida, e a distância conhecida e a unidade de medida (mm) foram inseridas nas configurações de calibração. A calibração foi aplicada globalmente a todas as imagens. O contraste e o brilho da imagem foram padronizados usando configurações fixas de exibição para otimizar a visualização dos limites anatômicos.

Extração métrica estrutural e resolução de marcos
Medições manuais foram realizadas seguindo critérios anatômicos pré-definidos.

Profundidade da Câmara Anterior (ACD)
A profundidade da câmara anterior foi medida como a distância perpendicular entre o endotélio corneano central e a superfície do cristalino anterior.

Câmara de Lentes (LV)
Uma linha conectando os esporões nasal e temporal escleral foi estabelecida como referência de referência. A abóbada da lente foi medida como a distância perpendicular do polo anterior da lente cristalina até a linha de base de esporão a esporão.

Distância entre Processo Ciliar e Processo Ciliar (CCD)
Usando varreduras panorâmicas, foi medida a distância entre o ápice mais interno do processo ciliar de um lado e o vértice correspondente do lado oposto.

Arquitetura de fronteira da espessura do corpo ciliar
Exames do quadrante radial foram avaliados para identificar o esporão escleral e os limites do corpo ciliar. Em regiões afetadas pelo sombreamento acústico, as medições foram referenciadas à interface entre o tecido muscular ciliar hiporreflexivo e a parede escleral interna hiperrefletiva.

Parâmetros da espessura do corpo ciliar
CBT0 foi definida como a distância perpendicular do esporão escleral até a borda uveal interna. CBT1000 foi medida em um local 1000 μm posterior ao esporão escleral ao longo da parede interna escleral, com espessura determinada perpendicularmente à superfície escleral. A CBTmax foi definida como a espessura máxima do corpo ciliar adjacente ao ápice do processo ciliar, medida perpendicularmente à superfície escleral externa.

Colocação Anterior do Corpo Ciliar (APCB)
Uma linha de referência perpendicular à parede escleral interna foi estabelecida no esporão escleral. A APCB foi medida como a distância perpendicular do ápice do processo ciliar mais anterior até essa linha de referência.

Ângulo do Processo Trabecular–Ciliar (TCPA)
O esporão escleral servia como vértice do ângulo. Um braço se estendia ao longo da borda interna da malha trabecular, enquanto o segundo braço se estendia ao longo da face anterior do processo ciliar. O ângulo resultante foi registrado em graus.

Distância Cilio-Lenticular Simulada (sCLD)
Foi estabelecida uma linha tangente virtual passando pelo esporão escleral e orientada paralelamente à superfície escleral externa. A menor distância do ápice do processo ciliar até essa linha tangente e a menor distância da cápsula do cristalino anterior até a mesma linha tangente foram medidas. A diferença entre essas medições foi registrada, com valores negativos mantidos quando o processo ciliar se estendia anteriormente além do plano do cristalino.

Para parâmetros obtidos a partir de medições baseadas em quadrantes, os valores dos quadrantes superior, nasal, inferior e temporal foram mediados para gerar um único índice anatômico para cada olho.

6. Fluxo de trabalho de análise estatística reproduzível

Implantação de pacotes e inicialização do ambiente
Todas as análises computacionais e estatísticas foram realizadas no ambiente R (versão 4.5.1). O fluxo de trabalho analítico incorporou o conjunto tidyverse, incluindo o pacote ggplot2 para visualização de dados, o pacote de estatísticas para modelagem estatística e o pacote factoextra para visualização de análise de componentes principais. Um nível de significância de α = 0,05 foi adotado para todos os testes estatísticos.

Análise de ajuste univariado e covariado
A distribuição dos dados foi avaliada usando o teste de Shapiro–Wilk. Variáveis com distribuições normais foram comparadas usando testes t independentes de duas amostras assumindo variâncias iguais, enquanto variáveis não normalmente distribuídas foram analisadas usando o teste U de Mann–Whitney.

Correção de múltiplos testes
Para considerar múltiplas comparações simultâneas de parâmetros de biomicroscopia por ultrassom, os valores p foram ajustados usando o procedimento de taxa de falsa descoberta de Benjamini–Hochberg. Valores q ajustados < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Diferenças médias padronizadas
Diferenças médias padronizadas foram calculadas para avaliar o equilíbrio do grupo.

Regressão logística multivariável
Modelos de regressão logística multivariável foram construídos para identificar preditores independentes enquanto controlavam as possíveis variáveis de confusão. O comprimento axial foi incluído como covariável, e as estatísticas de Wald foram usadas para avaliar a significância do preditor.

Coordenação multivariada e agrupamento de padrões
Coeficientes de correlação de Pearson foram calculados para avaliar as relações entre os principais parâmetros biométricos. Os coeficientes de correlação foram posteriormente transformados usando a transformação z de Fisher para avaliar diferenças na coordenação entre parâmetros entre grupos de estudo.

Análise de componentes principais
As variáveis quantitativas foram padronizadas usando a transformação Z-score antes da análise. Foi realizada uma análise de componentes principais para caracterizar padrões estruturais multivariados e avaliar a separação de grupos. Cargas variáveis e projeções dos participantes foram extraídas e visualizadas usando ferramentas de visualização de análise de componentes principais.

Estrutura de pontuação composta
Uma pontuação composta não ponderada em bloco ciliar foi calculada usando valores padronizados de distância cilio-lenticular simulada, ângulo do processo trabecular-ciliar e abóbada da lente. A direcionalidade da distância cilio-lenticular simulada e do ângulo do processo trabecular-ciliar foi invertida, de modo que valores mais altos refletiram consistentemente um risco anatômico aumentado. A pontuação composta foi obtida somando as métricas padronizadas alinhadas para cada participante.

Resultados

Como mostrado na Tabela 1, não houve diferenças significativas nas características demográficas ou nos parâmetros biométricos entre os grupos MG e controle. Crucialmente, a Diferença Média Padronizada (DMS) para covariáveis básicas essenciais, como comprimento axial (AL) (DME = 0,232) e idade (DME = 0,298), estava bem abaixo do limite de 0,3, estabelecendo um equilíbrio robusto nessas variáveis de referência medidas entre as coortes. No entanto, diferenças anatômicas significativas foram observadas nos parâmetros do UBM (Figura 1). O grupo MG apresentou diminuição significativa do sCLD ( P não ajustado < 0,001, SMD = 2,364), aumento do VE ( P não ajustado < 0,001, SMD = 1,596), ACD mais superficial ( P não ajustado = 0,0007, SMD = 1,050) e TCPA menor ( P não ajustado = 0,0037, SMD = 0,882). Para comparações múltiplas dos parâmetros UBM, foi aplicada uma correção da Taxa de Falsa Descoberta (FDR), e a significância de sCLD, LV, ACD e TCPA permaneceu estável (todos ajustados P < 0,05). Os valores de DME para todos esses parâmetros excederam o limiar de 0,8, indicando grandes tamanhos de efeito e diferenças clinicamente significativas entre os grupos.

Para considerar rigorosamente a interdependência de parâmetros e isolar preditores anatômicos independentes, foi realizada modelagem de regressão logística multivariável ajustando para a AL inicial (Tabela 2). A significância estatística independente de um sCLD encurtado (P < 0,001), um aumento do VE (P < 0,001) e um TCPA estreitado ( ajustado P = 0,0099) permaneceu altamente robusta, demonstrando que essas configurações localizadas estão associadas ao desenvolvimento de MG independentemente após ajuste estatístico para o comprimento axial. Consequentemente, a AL foi incluída junto com sCLD, LV, ACD e TCPA em análises subsequentes para observar inter-relações.

Para avaliar diferenças entre grupos na coordenação dos parâmetros oculares, foram realizadas análises de correlação. Embora nenhuma dessas diferenças de correlação tenha alcançado significância estatística após a correção de FDR para comparações múltiplas (todas ajustadas P > 0,05), uma tendência consistente de enfraquecimento das correlações foi observada no grupo MG. Mudanças notáveis incluíram: AL-ACD (controle r = 0,718 vs. MG r = 0,334; r = -0,384); TCPA-LV (controle r = -0,609 vs. MG r = -0,245; r = +0,364); TCPA-AL (controle r = 0,531 vs. MG r = 0,289; r = -0,242); e sCLD-TCPA (controle r = 0,224 vs. MG r = 0,017; r = -0,207). Os diagramas de dispersão (Figura 2) confirmaram visualmente essa descoordenação estrutural, mostrando maior dispersão dos dados no grupo MG, indicando uma tendência de enfraquecimento pré-operatório do acoplamento fisiológico entre parâmetros oculares-chave nos olhos que posteriormente desenvolveram MG.

A PCA foi empregada como uma ferramenta exploratória para identificar padrões anatômicos multivariados. Os dois primeiros componentes principais (PCs) representaram 79,0% da variância total (PC1: 62,2%; PC2: 16,8%). O PC1, que representou a maior proporção de variância (62,2%), foi caracterizado por altas cargas negativas do VE e cargas positivas de ACD e sCLD, sugerindo um padrão interpretável como aglomeração do segmento anterior. PC2 foi definido principalmente por AL (carga = 0,741). O gráfico de pontuação (Figura 3A) demonstrou que o grupo MG se agrupou significativamente próximo ao extremo negativo do PC1 (t = 5,563, P < 0,001, d de Cohen = 1,606) e apresentou pontuações mais altas no PC2 (t = -2,706, P = 0,010, d de Cohen = 0,781) em comparação aos controles. O gráfico de carregamento (Figura 3B) ilustra visualmente as contribuições opostas de LV, ACD e sCLD para o PC1. No geral, a análise exploratória de componentes principais apoiou um padrão dominante de configuração de aglomeração de segmentos anteriores nessa coorte maligna de glaucoma, caracterizado por um padrão sinérgico de LV elevado com redução de DCA e SLC.

Com base no mecanismo hipotético do bloqueio ciliar e nos padrões anatômicos revelados pela PCA, foram construídos três escores de risco compósitos exploratórios. A pontuação do bloco ciliar integra os valores de risco de sCLD, TCPA e LV, refletindo a relação espacial entre o corpo ciliar e o cristalino, representando um substrato anatômico de risco hipotetizado em vez de um mecanismo causal comprovado. A pontuação de aglomeração do segmento anterior combina os valores de risco da SLD, LV e ACD, refletindo a característica de configuração da sobrelotação do espaço do segmento anterior. A pontuação de risco abrangente foi a soma dos valores de risco dos cinco parâmetros (sCLD, TCPA, LV, ACD e AL). Comparado com o escore de risco abrangente (d de Cohen = 1,525) e o escore de aglomeração do segmento anterior (d de Cohen = 1,856), o escore do bloco ciliar demonstrou o maior tamanho de efeito (d de Cohen = 1,995, P < 0,001) para a separação de grupos nessa coorte. Enfatiza-se que esses escores compostos são construtos exploratórios específicos da amostra, não ponderados, derivados dos escores z, e explicitamente carecem de validação clínica externa. Esses tamanhos diferenciais de efeito foram visualmente corroborados pelo gráfico de coordenadas paralelas (Figura 4), que visualizou os perfis multidimensionais de olhos individuais nos cinco parâmetros padronizados. As trajetórias do grupo MG (linhas laranja) apresentaram consistentemente um padrão de LV elevado combinado com redução da DCA, TCPA e sCLD, ilustrando graficamente os fortes efeitos capturados tanto pelo bloqueio ciliar quanto pelo apinhamento do segmento anterior. Em contraste, o poder discriminativo mais fraco da pontuação de risco abrangente está alinhado com a separação menos distinta no comprimento axial observada entre os grupos do gráfico.

Em uma análise altamente exploratória e pós-hoc, cinco casos de alto risco extremo com as maiores pontuações de bloco ciliar do grupo MG foram selecionados e comparados com cinco casos controle que apresentavam as menores pontuações. Como detalhado na Tabela 3, todos os casos de MG de alto risco apresentaram aglomeração característica de lente ciliar do corpo, apresentando SLD encurtada (-0,199 a -0,095 mm), TCPA estreitado (34,1–42,4°) e VE elevado (0,98–1,35 mm), contrastando fortemente com parâmetros normais em controles de baixo risco. A análise desses casos extremos revelou fenótipos anatômicos potenciais (Tabela 3), predominantemente categorizados como um padrão dominante de deslocamento anterior do cristalino (n = 4), caracterizado por um VE marcadamente elevado (1,33 mm ± 0,03 mm) atuando como principal fator de risco, junto com um único caso único (n = 1) que apresenta um padrão extremo de proximidade do corpo ciliar. Em todos os cinco casos de alto risco extremo, a pontuação composta geral revisada foi 4,20 ± 0,79. Como esse subgrupo é pequeno demais para sustentar alegações fenótipas mais amplas, quaisquer conclusões tiradas desse subconjunto extremo de 5 casos permanecem altamente provisórias e estritamente localizadas para esta amostra.

Utilizando um procedimento de randomização baseado em computador, imagens de UBM de 10 pacientes foram selecionadas aleatoriamente, sem substituição, da coorte total do estudo, por meio de amostragem aleatória simples. Para garantir a randomização dos quadrantes medidos, este estudo atribuiu independentemente um quadrante aleatório para CBT0, CBT1000, CBTmax, APCB, TCA e sCLD. Seguindo uma estrutura de duas estratificações, métricas oculares globais para comparações gerais entre grupos foram derivadas pela média das medições adquiridas em todos os quatro quadrantes anatômicos, enquanto para a análise de confiabilidade, um único quadrante foi alocado aleatoriamente. Um especialista experiente em glaucoma, cego aos resultados da atribuição em grupo dos pacientes e das medições iniciais, realizou medições repetidas nas imagens selecionadas. Como mostrado na Tabela 4, os parâmetros avaliados incluíram ACD, CCD, LV, CBT0 no quadrante nasal (CBT0N), CBT1000 no quadrante inferior (CBT1000I), CBTmax no quadrante inferior (CBTmaxI), APCB no quadrante inferior (APCBI), TCPA no quadrante temporal (TCPAT) e sCLD no quadrante temporal (sCLDT). Os valores ICC para todos os parâmetros estavam acima de 0,90, demonstrando excelente confiabilidade interobservador e reprodutibilidade do protocolo de medição.

Em resumo, métricas pré-operatórias indicam que os olhos que apresentam associação com glaucoma maligno pós-cirúrgico possuem perfis morfológicos distintos caracterizados por um agrupamento independente de espaço ciliar-lenticular estreito (sCLD), protrusão elevada do cristalino (LV) e complexo ciliar comprimido (TCPA), acompanhado por uma tendência exploratória de descoordenação estrutural entre variáveis biométricas.

DISPONIBILIDADE DE DADOS:
Os conjuntos de dados brutos totalmente desidentificados são fornecidos no Arquivo Suplementar 1.

Figura 1: Parâmetros de medição do UBM no segmento anterior. (A) ilustra as medições da profundidade da câmara anterior (ACD), abóbada da lente (LV) e distância processo ciliar-processo ciliar (CCD) em uma matriz representativa de varredura panorâmica horizontal. (B) quantifica vários parâmetros localizados do corpo ciliar, incluindo espessura do corpo ciliar no esporão escleral (CBT0), espessura máxima do corpo ciliar (CBTmax), espessura do corpo ciliar 1000 m após o esporão escleral (CBT1000), posicionamento anterior do corpo ciliar (APCB), ângulo do processo trabecular-ciliar (TCPA) e distância cilio-lenticular simulada (sCLD) em um recesso representativo do quadrante radial. Barra de escamas = 1 mm. ACD, profundidade da câmara anterior; LV, abóbada de lente; CCD, distância do processo ciliar-processo ciliar; CBT0, espessura do corpo ciliar no esporão escleral; CBTmax, espessura máxima do corpo ciliar; CBT1000, espessura do corpo ciliar 1000 m após o esporão escleral; APCB, colocação anterior do corpo ciliar; TCPA, ângulo do processo trabecular-ciliar; sCLD, distância ciliolenticular simulada; SS, esporão escleral. Barras em escala: 1 mm. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Comparação dos padrões de correlação entre os grupos MG e controle para pares de parâmetros oculares-chave. Os gráficos de dispersão ilustram as relações lineares entre parâmetros oculares selecionados com linhas de regressão ajustadas e intervalos de confiança de 95%: (A) AL vs. ACD, (B) TCPA vs. LV, (C) AL vs. TCPA, e (D) SLD vs. TCPA. Os dados do grupo controle (azuis) demonstraram coeficientes de correlação r = 0,718, –0,609, 0,531 e 0,224 para os painéis A–D, respectivamente, enquanto o grupo MG (vermelho) apresentou valores correspondentes de r de 0,334, –0,245, 0,289 e 0,017. As diferenças entre grupos nos coeficientes de correlação (Δr = –0,207 a –0,385) sugerem associações interparâmicas alteradas nos olhos MG. MG, glaucoma maligno; AL, comprimento axial; ACD, profundidade da câmara anterior; TCPA, ângulo do processo trabecular-ciliar; LV, abóbada de lente; sCLD, distância ciliolenticular simulada. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 3: Análise dos componentes principais dos parâmetros oculares em pacientes com PACG com glaucoma maligno pós-operatório. (A) Gráfico de pontuação PCA mostrando a distribuição dos grupos MG (roxo) e controle (azul) no espaço dos componentes principais. O grupo MG foi significativamente distribuído em direção à região negativa de PC1 (p < 0,001) e apresentou escores significativamente mais altos em PC2 (p = 0,010) em comparação com os controles. (B) Gráfico de carregamento PCA ilustrando as contribuições dos principais parâmetros oculares para os dois primeiros componentes principais. O tamanho dos pontos indica qualidade de representação (cos²), e cor indica nível de contribuição (cinza: <20%; laranja: 20-40%; laranja escuro: >40%). PC1 e PC2 explicam coletivamente 79,0% da variância total (PC1: 62,2%; PC2: 16,8%), com PC1 refletindo o aglomeramento do segmento anterior e PC2 principalmente associado à variação do comprimento axial. MG, glaucoma maligno; LV, abóbada de lente; ACD, profundidade da câmara anterior; sCLD, distância ciliolenticular simulada; TCPA, ângulo do processo trabecular-ciliar; AL, comprimento axial. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 4: Gráfico de coordenadas paralelas que apresenta perfis oculares multidimensionais. Este gráfico visualiza as trajetórias geométricas abrangentes de olhos individuais das coortes Controle (linhas azuis, n=24) e Glaucoma Maligno (MG, linhas laranja, n = 24) em cinco parâmetros biométricos (AL, ACD, LV, TCPA e SCLD). Crucialmente, o "Valor Padronizado" no eixo Y representa os valores min-max escalados específicos da amostra [0, 1] derivados diretamente das pontuações z padronizadas para eliminar a variância dependente da escala. As trajetórias demonstram graficamente que o substrato de risco pré-cirúrgico do grupo MG é fundamentalmente caracterizado por um agrupamento independente de VE elevado fortemente acoplado a espaços axiais, angulares e cilio-lenticulares comprimidos. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Característica	Controle (n=24)	Glaucoma maligno (n=24)	Valor p	SMD
Idade, anos (Mediana [IQR])	65.00 [60.00, 69.00]	61.00 [54.75, 66.00]	0.0984	0.298
Sexo, feminino, n (%)	19 (79.2%)	22 (91.7%)	0.4158	0.36
Olho, OD, n (%)	12 (50.0%)	15 (62.5%)	0.5612	0.254
PAS, <180°, n (%)	11 (45.8%)	9 (37.5%)	0.7702	0.17
IOP, mmHg (Média ± SD)	24.14 ± 4.90	24.46 ± 4.87	0.8189	0.066
AL, mm (Média ± SD)	21,67 ± 0,61	21,52 ± 0,69	0.4257	0.232
ACD, mm (Média ± SD)	2,03 ± 0,26	1,75 ± 0,28	<0,001	1.05

Tabela 1: Características de referência dos participantes do estudo. Os dados são apresentados como média ± desvio padrão, mediana (intervalo interquartil) ou número (porcentagem), conforme apropriado. Os valores p foram calculados usando o teste t de Student para variáveis contínuas normalmente distribuídas, o teste Mann-Whitney U para variáveis contínuas não distribuídas normalmente e o teste Qui-quadrado ou teste exato de Fisher para variáveis categóricas. Para considerar múltiplas comparações entre as 15 características de base, a correção da taxa de falsa descoberta (FDR) de Benjamini-Hochberg foi aplicada aos valores P brutos; Os valores de P ajustados são reportados na coluna "P. ajustar", com P < 0,05 considerado estatisticamente significativo. SMD, diferença média padronizada; OD, óculo direito (olho direito); PAS, siéquias anteriores periféricas; AL, comprimento axial; PIO, pressão intraocular; ACD, profundidade da câmara anterior; CBT0, espessura do corpo ciliar no esporão escleral; CBTmax, espessura máxima do corpo ciliar; CBT1000, espessura do corpo ciliar 1000 μm posterior ao esporão escleral; APCB, colocação anterior do corpo ciliar; TCPA, ângulo do processo trabecular-ciliar; sCLD, distância ciliolenticular simulada; LV, abóbada de lente; CCD, processo ciliar-distância do processo ciliar. Diferenças significativas (ajuste P. < 0,05, DME > 0,8) foram observadas em DCA, TCPA, SLD e LV entre os grupos.

Parâmetro	Controle (n=24)	Glaucoma maligno (n=24)	Valor P não ajustado	Valor P ajustado (vs AL)
LV, mm	0,834 ± 0,151	1.081 ± 0.158	<0,001	<0,001
CCD, mm	9,474 ± 0,316	9,612 ± 0,310	0.1344	0.0877
CBT0, mm	0,851 ± 0,078	0,854 ± 0,089	0.9002	0.7691
CBTmax, mm	0,938 ± 0,089	0,926 ± 0,089	0.6516	0.7637
CBT1000, mm	0,464 ± 0,082	0,471 ± 0,067	0.7494	0.5807
APCB, mm	0,629 ± 0,195	0,631 ± 0,133	0.9636	0.8426
TCPA, °	53.822 ± 9.442	45.824 ± 8.685	0.0037	0.0099
sCLD, mm	0,118 ± 0,063	-0,052 ± 0,080	<0,001	<0,001
LV/ACD	0,422 ± 0,120	0,645 ± 0,192	<0,001	<0,001
ACD/AL	0,094 ± 0,010	0,081 ± 0,012	<0,001	0.0039

Tabela 2: teste t com duas amostras e análise de regressão logística multivariável dos parâmetros pré-operatórios de biomicroscopia por ultrassom (UBM). Esta tabela apresenta as comparações de linha de base não ajustadas juntamente com os parâmetros estatísticos independentes derivados após o ajuste multivariável para o comprimento axial (AL). Os dados são apresentados como média ± desvio padrão. sCLD, distância ciliolenticular simulada; LV, abóbada de lente; ACD, profundidade da câmara anterior; TCPA, ângulo do processo trabecular-ciliar; CCD, distância do processo ciliar-processo ciliar; CBT0, espessura do corpo ciliar no esporão escleral; CBTmax, espessura máxima do corpo ciliar; CBT1000, espessura do corpo ciliar 1000 m após o esporão escleral; APCB, posição anterior do corpo ciliar.

ID do caso	Padrão de Risco	sCLD (mm) [Pontuação de Risco]	TCPA (°) [Pontuação de Risco]	LV (mm) [Pontuação de Risco]	Pontuação Composta Exploratória	Fatores de Risco Dominantes
MG_HighRisk_1	1	-0.109 [1.27]	34.1 [1.60]	1.35 [1.98]	4.85	Risco de LV (1,98) + risco de TCPA (1,60)
MG_HighRisk_2	1	-0.095 [1.15]	35.9 [1.41]	1.35 [1.98]	4.54	Risco de LV (1,98) + risco de TCPA (1,41)
MG_HighRisk_3	1	-0.132 [1.48]	36.7 [1.33]	1.29 [1.69]	4.51	Risco de LV (1,69) + risco de SLD (1,48)
MG_HighRisk_4	1	-0.126 [1.42]	39.6 [1.04]	1.32 [1.82]	4.27	Risco de LV (1,82) + risco de SLD (1,42)
MG_HighRisk_5	2	-0.142 [1.56]	42.4 [0.78]	0.98 [0.49]	2.83	Risco de sCLD (1,56) + risco TCPA (0,78)
Média ± SD	—	-0,121 ± 0,019	37,7 ± 3,4	1,26 ± 0,16	4,20 ± 0,79	(Perfil Geral)

Tabela 3: Análise comparativa de parâmetros anatômicos e escores padronizados de risco em casos de risco extremo alto e baixo. Esta tabela apresenta uma comparação abrangente dos parâmetros anatômicos e das pontuações padronizadas de risco para casos extremos dos grupos MG (alto risco) e controle (baixo risco). Os valores entre parênteses representam escores de risco padronizados, calculados por transformação Z-score com ajuste de direção para que valores positivos indiquem maior risco MG. A Pontuação de Bloco Ciliar é a soma das pontuações de risco sCLD, TCPA e LV. Note o padrão consistente: casos de alto risco apresentam escores de risco positivos e parâmetros anatômicos anormais (SLD negativo, TCPA estreito, LV elevado), enquanto controles de baixo risco apresentam escores de risco negativos e parâmetros anatômicos normais. MG, glaucoma maligno; sCLD, distância ciliolenticular simulada; TCPA, ângulo do processo trabecular-ciliar; LV, cofre de lentes.

Parâmetro	ICC	Média 1	Média 2	Diferença	IC de 95% de diferença
ACD	0.977	2.063	2.019	0.044	(0.013, 0.075)
CCD	0.908	9.845	9.763	0.082	(-0.010, 0.175)
LV	0.969	0.89	0.874	0.016	(-0.020, 0.052)
CBT0N	0.93	0.808	0.8	0.008	(-0.006, 0.022)
CBT1000I	0.96	0.515	0.523	-0.008	(-0.027, 0.011)
TCCmaxI	0.946	0.933	0.954	-0.021	(-0.052, 0.010)
APCBI	0.959	0.695	0.685	0.01	(-0.043, 0.062)
TCPAT	0.992	52.163	50.886	1.277	(0.512, 2.042)
sCLDT	0.974	0.098	0.094	0.004	(-0.013, 0.021)

Tabela 4: Confiabilidade interobservador dos parâmetros medidos pelo UBM. Valores ICC > 0,90 são considerados excelente confiabilidade. Média 1 e Média 2 representam, respectivamente, os valores médios dos primeiros e segundos observadores. A diferença representa a diferença média entre observadores (Média 1 – Média 2). ICC, coeficiente de correlação intraclasse; IC, intervalo de confiança; ACD, profundidade da câmara anterior; CCD, distância do processo ciliar-processo ciliar; LV, abóbada de lente; CBT0N, espessura ciliar do corpo no esporão escleral no quadrante nasal; CBT1000I, espessura do corpo ciliar a 1000 μm a partir do esporão escleral no quadrante inferior; CBTmaxI, espessura máxima do corpo ciliar no quadrante inferior; APCBI, posição anterior do corpo ciliar no quadrante inferior; TCPAT, ângulo do processo trabecular-ciliar no quadrante temporal; sCLDT, distância ciliolenticular simulada no quadrante temporal; UBM, biomicroscopia por ultrassom.

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Discussão

O glaucoma maligno (MG) continua sendo um problema clínico altamente desafiador no diagnóstico e tratamento, e melhorar sua identificação é crucial para preservar a função visual dos pacientes. Embora o bloqueio ciliar seja tradicionalmente considerado o principal mecanismo que leva à desviação aquosa, conforme documentado na literatura moderna 11,12,17, indicadores preditivos pré-operatórios confiáveis têm permanecido difíceis. Este estudo fornece insights clínicos para uma desconstrução mais clara dos mecanismos patológicos que impulsionam a MG. Crucialmente, a avaliação de confiabilidade entre observadores oferece validação robusta para a repetibilidade e estabilidade das métricas dos parâmetros da biomicroscopia por ultrassom (UBM), que são fortemente determinadas pela execução rigorosa do procedimento.

Este estudo revelou que a sCLD foi o único parâmetro com o maior tamanho de efeito que distinguia o grupo MG do grupo controle (DME = 2,364), e a média da DLC no grupo MG foi negativa. Essa constatação é consistente com o relatório de Liu et ^al.12. No entanto, a CCD, que representa o diâmetro original do anel ciliar, não foi significativamente diferente entre os dois grupos, sugerindo que a ocorrência de MG pode ser atribuída principalmente a fatores funcionais adquiridos, e não ao estreitamento congênito do anel ciliar. Uma sequência fisiopatológica plausível é que o aumento da pressão na cavidade vítrea promove o deslocamento do cristalino anterior (manifestado como aumento do VJE), levando ao estreitamento funcional do espaço do corpo ciliar (sCLD) e potencialmente causando rotação anterior do corpo ciliar comprimido (manifestado como diminuição do TCPA). Heindl et ^al.6 também observaram rotação anterior do corpo ciliar nos olhos MG via UBM. Este estudo reforça ainda essa visão por meio de análise multidimensional e identifica o sCLD, LV e TCPA como elementos anatômicos-chave associados ao bloqueio ciliar. Diferentemente do apinhamento congênito generalizado, incluindo a redução do CCD, encontrado em nanoftalmos por Guo et ^al.8, este estudo sugere que, na população geral de PACG, o risco de MG pós-operatório pode decorrer principalmente do bloqueio ciliar funcional e dinâmico (indicado pelo escore do bloqueio ciliar) e do aglomeramento do segmento anterior (apoiado por resultados exploratórios de análise de componentes principais), caracterizado por deslocamento do cristalino anterior e estreitamento do espaço corpo ciliar-lente em vez de Anomalias estruturais congênitas generalizadas. Para contextualizar esses achados dentro de dados clínicos do mundo real, esse mecanismo corresponde às características estruturais históricas observadas em pacientes chineses regionais apresentando síndrome de desvio^{aquoso 18}. Estudos de imagem em olhos de MG estabelecidos por Wang et ^al.10 também revelaram estreitamento extremo do TCPA, que pode ser visto como a manifestação final da MG. Esses achados reforçam coletivamente a importância do sCLD, LV e TCPA na base anatômica multidimensional da MG. Portanto, a avaliação pré-operatória deve ir além da observação apenas de parâmetros anatômicos estáticos e focar em indicadores como a SLD que refletem mais diretamente a relação espacial relativa entre o corpo ciliar e o cristalino, pois pode indicar de forma mais sensível a predisposição anatômica para o bloqueio ciliar^{pós-operatório 6,14}.

Com base nos achados acima, três pontuações de risco compósitas exploratórias foram construídas para avaliar a utilidade de integrar informações multiparâmetros. Os resultados mostraram que, embora a análise por componentes principais tenha identificado o "aglomeramento do segmento anterior" como o padrão macro-anatômico mais proeminente, a pontuação do bloco ciliar, construída com base em sua base mecanicista e integrando parâmetros de risco de sCLD, TCPA e LV, apresentou a maior capacidade discriminativa intergrupo (d de Cohen = 1,995) nessa coorte. Essa descoberta sugere que integrar esses parâmetros específicos pode ser uma abordagem promissora que merece investigação adicional. Essa descoberta revela uma construção multinível do risco anatômico no glaucoma maligno: enquanto o "aglomeramento de segmentos anteriores" representa o fenótipo final macro da doença, o "bloqueio ciliar" atua como um motor patológico central hipotetizado que impulsiona esse fenótipo e demonstra maior poder discriminativo estatisticamente nesta amostra. Isso indica que, em pacientes com PACG, focar na relação anatômica local na interface corpo ciliar–cristalino apresenta maior especificidade e relevância mecanicista para identificar olhos com alto risco de MG pós-operatório do que parâmetros que refletem a estrutura global do globo ocular. Essa conclusão está alinhada com a visão de Gong et ^al.19, que enfatizaram o valor central dos parâmetros da UBM na previsão dos resultados cirúrgicos, e estabelece ainda quantitativamente a prioridade dos parâmetros relacionados ao corpo ciliar na estratificação de risco nesta análise exploratória.

Com base nos cinco casos de risco extremamente alto, foi proposta uma classificação exploratória dos subtipos anatômicos potenciais de MG, sugerindo que mesmo entre pacientes definidos com MG, o mecanismo dominante de aglomeração de segmentos anteriores poderia diferir: a maioria dos casos (4/5) apresentou um padrão dominante de deslocamento anterior por lente (caracterizado por LVs significativamente elevados), enquanto um caso único apresentou um padrão extremo de proximidade do corpo ciliar (característica central com disfunção sCLD extremamente baixa e LV relativamente sem destaque). Essa classificação proposta é hipotética e derivada de um subconjunto muito pequeno, mas pode fornecer uma estrutura para estudos futuros que investiguem a heterogeneidade fisiopatológica em MG. Wang et ^al.10 demonstraram que os olhos MG geralmente possuem corpos ciliares mais finos e com rotação anterior, correlacionando-se com o LV, apoiando um mecanismo misto onde anormalidades do cristalino e do corpo ciliar coexistem, enquanto Qin et ^al.20 relataram que a redução da TCC-max é um fator de risco pré-existente independente, fornecendo uma base para a existência de um subtipo distinto dominado pela fraqueza do corpo ciliar. O caso único identificado neste estudo, com SLD extremamente baixa mas não alta LV, pode representar precisamente a manifestação espacial desse subtipo dominante de fraqueza ciliar. Além disso, clinicamente, alguns pacientes com MG respondem à iridotomia a laser, enquanto a maioria requer vitrectomia²¹, e até mesmo os dois olhos do mesmo paciente podem responder de forma diferente à medicação e à^{cirurgia 22}. Essa heterogeneidade na resposta ao tratamento também sugere indiretamente a possível existência de diferentes subtipos anatômicos subjacentes a ela. Os relatórios da literatura apoiam essa visão: aproximadamente 50% dos pacientes com MG podem ser curados apenas com^{medicação, 23}; para pacientes pseudofáquicos ou afáquicos, Nd: Capsulotomia a laser YAG e a perturbação facial hialoide anterior analisadas por meio de imagens clínicas precoces são frequentemente^{eficazes 24,25}; e para casos refratários, a vitrectomia, especialmente a remoção completa do vítreo anterior, pode levar à resolução em 83%-98% dos pacientes^{pseudofáquicos 26,27}. Esse espectro de respostas ao tratamento, desde medicação, laser até cirurgia, sugere fortemente que a MG existe em um espectro de doença com subtipos anatômicos que vão desde bloqueio ciliar funcional até aglomeração estrutural severa.

Este estudo, por meio da análise de diferenças de correlação, revelou diferenças importantes em níveis de tendência na coordenação dos parâmetros oculares entre os grupos MG e controle. Embora essas diferenças não tenham atingido significância estatística, potencialmente limitadas pelo tamanho da amostra, os padrões observados têm implicações clínicas significativas. A correlação normalmente forte entre AL e ACD foi marcadamente enfraquecida no grupo MG (r = 0,334 vs. 0,718), enquanto a correlação negativa entre TCPA e LV também foi significativamente reduzida. Essa perda de coordenação estrutural sugere que a configuração do segmento anterior nos olhos que desenvolveram MG pode se desviar dos padrões fisiológicos normais, onde o deslocamento anterior anormal localizado do complexo do corpo ciliar pode sobrepor-se à influência dominante do tamanho total do globo ocular na estrutura da câmara anterior. Este estudo confirmou uma correlação positiva entre TCPA e AL no grupo controle (r = 0,531), consistente com pesquisas anteriores⁹. Integrando índices vasculares coroides relatados e características biométricas em pacientes com^{MG 28}, levanta-se a hipótese de que anormalidades estruturais no segmento posterior podem perturbar o equilíbrio hidrodinâmico do segmento anterior ao alterar as relações pressão–volume, agravando assim a perda da coordenação interparâmetro. Essa descoberta oferece uma nova perspectiva para entender os fatores de risco anatômico pré-operatórios da MG.

Para conectar a metodologia experimental diretamente a esses achados fenotípicos, devem ser avaliados os passos procedurais específicos que mais influenciam a aquisição bem-sucedida de dados. A otimização metodológica e a solução de problemas dependem de dois parâmetros críticos: a preservação absoluta da fixação do paciente em deitado sob linhas de base mesópicas para eliminar flutuações acomodativas, e a evitação absoluta da indentação corneana durante a colocação da copa ocular por imersão, que introduz artificialmente uma abóbada de lente subcalculada ou falso chalowing. Comparado a abordagens alternativas sem contato, como a tomografia de coerência óptica do segmento anterior (AS-OCT), este protocolo UBM oferece a vantagem distinta de visualizar diretamente as arquiteturas retro-iridiais, incluindo os ápices do corpo ciliar e a câmara posterior, que são fundamentalmente ocluídos pelo epitélio pigmentário durante a captura infravermelha AS-OCT. Além disso, como demonstrado na literatura clínica comparativa controlada existente entre PEI-GSL e intervenções tradicionais de^{filtragem 2}, embora a remoção da estrutura mecânica cataracosa do cristalino mitigue problemas de filtragem em nível macro, como infecção tardia por blebs ou hipotonia, altera fundamentalmente a dinâmica do volume do segmento anterior, tornando necessário esse protocolo específico de avaliação de UBM direcionado.

Futuras aplicações dessa estrutura digital multiparâmetro incluem sua tradução em modelos automatizados de detecção anatômica de limites baseados em aprendizado profundo, para alcançar uma estratificação rápida e pronta para a clínica antes das manobras de descompressão. A usabilidade, considerações de implementação e confiabilidade excepcional da medição refletidas nos altos coeficientes de correlação intraclasse (ICCs > 0,90) estabelecem esse fluxo de trabalho como um modelo altamente estável e estruturalmente rigoroso para validações multicêntricas prospectivas.

Este estudo apresenta várias limitações importantes. Primeiro, o tamanho relativamente pequeno da amostra (n = 48) limita o poder estatístico, aumenta o risco de superajuste em análises multivariadas como PCA e construção de pontuação composta, e impede investigações significativas de subgrupos. Segundo, o desenho retrospectivo introduz a possibilidade de viés de seleção. Terceiro, embora as medições do UBM tenham demonstrado alta confiabilidade, elas continuam suscetíveis a erros sistemáticos^{inerentes 24} e variabilidade entre observadores. Por fim, a análise foi restrita aos parâmetros do segmento anterior. As possíveis contribuições das estruturas do segmento posterior, como status vítreo, espessura coroidal ou propriedades esclerais, ou fatores sistêmicos como hipertensão, que também podem influenciar o risco de MG, não foram avaliadas. Estudos futuros que incorporem uma gama mais ampla de variáveis anatômicas e clínicas são justificados.

Em conclusão, este estudo identificou que uma DCL encurtada, aumento do VE e TCPA estreitado constituem fatores-chave pré-operatórios associados à MG após a cirurgia de PACG, sugestivamente de bloqueio ciliar funcional. A PCA confirmou que o "aglomeramento de segmentos anteriores", definido pela variação de LV, ACD e sCLD, representa o padrão anatômico macroscópico que distingue pacientes com MG nesta coorte. Embora não estatisticamente significativo, uma tendência pré-operatória de "desorganização estrutural" foi observada nos olhos da MG, potencialmente oferecendo novos insights sobre a patogênese da doença. A validade e a generalização desses achados ainda precisam ser validadas em futuros estudos prospectivos de grande escala.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Automated Optical Biometer	Carl Zeiss Meditec AG	IOLMaster 500	Device de biometria ocular de comprimento axial por interferometria de coerência parcial
Bromfenac Sodium Drops	Bausch & Lomb Inc.	Prolensa 0.07%	Colírio oftálmico anti-inflamatório não esteroidal tópico
Disposable Immersion Eye Cup	Tianjin Suowei Electronic Technology Co., Ltd.	SEC-140	Mangueira de acoplamento de plástico estéril para varredura UBM de alta frequência por contato
effsize Package	CRAN Repository	Versão 0.8.1	Pacote R para cálculo de Diferenças Médias Padronizadas e d de Cohen’s
factoextra Package	CRAN Repository	Versão 1.0.7	Kit de ferramentas R especializado para visualização de matriz de componentes principais
ggplot2 Package	Posit, PBC (CRAN)	Versão 3.5.0	Pacote de dados R de alto desempenho para plotagem avançada de dispersão
Goniosynechialysis Spatula	Katena Products, Inc.	K3-2520	Espátula microcirúrgica especializada para dissecção mecânica da íris posterior
Hydrophobic Acrylic IOL	Alcon Laboratories, Inc.	AcrySof IQ SN60WF	Lente intraocular de acrílico hidrofóbico dobrável de peça única
ImageJ Software	National Institutes of Health	Versão 1.54h	Ferramenta de calibração multiparâmetro e processamento de imagem de código aberto baseada em Java
Methylcellulose Gel	Novartis AG	OcuCoat 2%	Gel viscoelástico transparente oftálmico de 1% que serve como meio de acoplagem acústica
Phacoemulsification Knife	BD Medical - Ophthalmic Systems	372222	Lâmina de incisão de túnel corneano transparente calibrada de 2,2 mm
Phacoemulsification System	Alcon Laboratories, Inc.	Centurion Vision System	Plataforma de extração microcirúrgica de catarata com parâmetros de ultrassom de baixa energia
Pilocarpine Hydrochloride Drops	Novartis AG	Isopto Carpine 0.5%	Estabilizador de diafragma da íris parasimpatomimético miótico tópico de 0,5%
Proparacaine Hydrochloride	Alcon Laboratories, Inc.	NDC 0065-0251-15	Gotas anestésicas oftálmicas tópicas de 0,5% para dessensibilização da superfície
psych Package	CRAN Repository	Versão 2.4.3	Conjunto R para execução de teste de correlação de transformação z de Fisher's
R Statistical Environment	R Foundation for Statistical Computing	Versão 4.5.1	Motor de linguagem computacional para modelagem multivariada e dimensionamento de dados
Side-Port Knife	BD Medical - Ophthalmic Systems	371015	Lâmina de incisão angular de paracentese de porta lateral de 1,0 mm
Sodium Hyaluronate	Bausch & Lomb Inc.	Amvisc Plus 1.6%	Agente viscoelástico coesivo para aprofundamento e estabilização da câmara anterior
Spectral-Domain OCT	Heidelberg Engineering GmbH	Spectralis HRA+OCT	Scanner de tomografia de coerência óptica para triagem da camada de fibras nervosas da retina
tidyverse Package Suite	Posit, PBC (CRAN)	Versão 2.0.0	Matriz de pacote R para manipulação de dados e encanamento funcional avançado
Tobramycin-Dexamethasone Drops	Alcon Laboratories, Inc.	TobraDex 5mL	Colírio anti-inflamatório tópico combinado para uso pós-cirúrgico
Tobramycin-Dexamethasone Ointment	Alcon Laboratories, Inc.	TobraDex Sterile	Pomada oftálmica pós-cirúrgica combinada de antibiótico-corticosteroid
Ultrasound Biomicroscopy System	Tianjin Suowei Electronic Technology Co., Ltd.	SW-3200L	Scanner de imagem acústica de segmento anterior digital de alta frequência de 50 MHz