Este estudo pareado por escores de propensão demonstra que uma abordagem de manejo da dor multimodal, combinando analgésicos padrão com terapias intervencionistas, psicológicas e paliativas, proporciona um controle da dor superior, melhores resultados em qualidade de vida e saúde mental, com menor escalonamento de opioides — sugerindo benefícios potenciais na redução de eventos adversos relacionados a opioides.
Artigo de investigação
Manejo Abrangente da Dor, Qualidade de Vida e Saúde Mental em Câncer Avançado: Um Estudo Retrospectivo com Pareamento por Escore de Propensão
Neste artigo
Resumo
Resumo
Em pacientes com câncer avançado, a dor moderada a grave não aliviada afeta negativamente a qualidade de vida e o bem-estar psicológico. Embora o controle da dor seja fundamental para os cuidados paliativos, os benefícios associados a uma abordagem multimodal merecem investigação. Este estudo retrospectivo baseado em PSM (2022–2025) avaliou as associações entre o manejo abrangente da dor e os desfechos de qualidade de vida e saúde mental em câncer avançado. Os participantes receberam tratamento abrangente (analgésicos padrão mais ≥1 modalidade adjuvante: oncologia intervencionista, termoterapia, aconselhamento psicológico ou suporte paliativo) ou farmacoterapia isolada. O pareamento individual por vizinho mais próximo equilibrou dados demográficos, estado da doença e gravidade inicial da dor. Os desfechos primários (Escala Numérica de Avaliação [NRS], Índice de Manejo da Dor, Escala Básica de Qualidade de Vida da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer, Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar) foram avaliados na linha de base e após duas semanas. O pareamento por propensão gerou 60 pares equilibrados entre 150 pacientes (diferenças médias padronizadas < 0,1). Após 2 semanas, a terapia multimodal esteve associada a analgesia superior (NRS: 2,8 ± 1,1 vs 4,2 ± 1,3), maiores taxas de resposta (58,3% vs 35,0%) e menos casos subtratados (16,7% vs 41,7%) (todos P < 0,05). O cuidado abrangente esteve associado a melhor capacidade funcional (68,5 ± 12,4 vs 55,3 ± 13,6), menor carga de sintomas (25,6 ± 8,9 vs 38,4 ± 11,2) (P < 0,001) e escores mais baixos de ansiedade/depressão (6,2 ± 2,8 vs 9,5 ± 3,1; 5,8 ± 2,5 vs 8,9 ± 3,0, P < 0,001). A escalada de opioides foi atenuada no braço multimodal (47,26% vs 65,27%, P < 0,001), enquanto eventos adversos foram semelhantes (P > 0,05). A regressão identificou o cuidado abrangente como correlato independente de melhores desfechos, e análises de sensibilidade confirmaram sua robustez. Em conclusão, o manejo abrangente da dor esteve associado a controle da dor superior, melhor qualidade de vida e desfechos psicológicos aprimorados em câncer avançado em comparação com analgesia padrão, além de redução na escalada de opioides — um achado que pode ter relevância clínica para diminuir eventos adversos relacionados a opioides.
Introdução
Na neoplasia avançada, a dor é um sintoma frequente e incapacitante que compromete significativamente a qualidade de vida, o funcionamento diário e a saúde mental dos pacientes1. De acordo com pesquisas epidemiológicas, a prevalência de dor varia de 54,6% a 69% entre indivíduos com neoplasia em estágio avançado ou metastático2, dos quais cerca de 50% dos pacientes em estágio IV relatam dor moderada a grave, e um quarto dos pacientes ainda experimenta dor intensa de difícil controle na última semana de vida3. O mecanismo fisiopatológico da dor oncológica é complexo, envolvendo frequentemente componentes de dor nociceptiva, neuropática e mista, e a dor incidental ocorre com frequência, interferindo significativamente nas atividades diárias, no sono, na função social e no estado emocional dos pacientes4.
O manejo da dor é o componente central dos cuidados paliativos. O princípio analgésico em três etapas da Organização Mundial da Saúde (OMS) tem sido amplamente utilizado como padrão-ouro no tratamento da dor oncológica, e os opioides fortes são a base para o tratamento da dor oncológica grave5. No entanto, depender exclusivamente da analgesia medicamentosa apresenta diversas limitações. Em primeiro lugar, cerca de 30–40% dos pacientes ainda não conseguem obter analgesia satisfatória com o tratamento farmacológico padrão6. Em segundo lugar, a terapia prolongada com opioides frequentemente induz efeitos adversos, como constipação, náusea e sonolência, além de apresentar riscos de tolerância e possível uso indevido7. Além disso, a natureza multidimensional da dor oncológica determina que o simples modelo biomédico tenha dificuldade em resolver de forma abrangente a dor dos pacientes. Fatores como dor psicológica, isolamento social e sofrimento espiritual atuam conjuntamente sobre o bem-estar geral dos pacientes8.
Nos últimos anos, o modelo abrangente de manejo da dor tem atraído gradualmente a atenção, o qual, com base na analgesia medicamentosa padronizada, integra medidas terapêuticas multidisciplinares, como terapia intervencionista, apoio psicológico, terapia física e cuidados paliativos9. Abordagens multidisciplinares facilitam a avaliação holística das dimensões complexas da dor oncológica, melhorando, em última instância, o funcionamento e o bem-estar do paciente10,11. A terapia intervencionista tumoral pode proporcionar alívio preciso da dor causada por massas de tecido mole12. A orientação psicológica, como a terapia cognitivo-comportamental e o treinamento em atenção plena (mindfulness), pode ajudar a aliviar a ansiedade e a depressão e a melhorar a percepção da dor13. A equipe multidisciplinar (EMD) de cuidados paliativos foca-se no conforto geral e no sentido de vida dos pacientes14. As vantagens hipotéticas do manejo abrangente da dor na qualidade de vida e no estado psicológico de pacientes com câncer avançado aguardam confirmação por meio de pesquisas clínicas rigorosas9,10.
Apesar da crescente adoção do manejo analgésico multimodal em muitos centros ao redor do mundo, as evidências sobre seus benefícios em populações específicas e em ambientes do mundo real permanecem limitadas. A maioria dos estudos existentes foi conduzida em populações ocidentais ou em unidades especializadas de cuidados paliativos, e os dados provenientes de hospitais comunitários na China são escassos. Além disso, a eficácia comparativa dessa abordagem frente à farmacoterapia padrão isolada — particularmente após o controle de viés de seleção por meio de métodos de escore de propensão — não foi amplamente avaliada em populações chinesas com câncer avançado. Avaliações multidimensionais que abranjam controle da dor, qualidade de vida, desfechos psicológicos e consumo de opioides em uma única coorte também são raras.
Para preencher essas lacunas, esta investigação retrospectiva utilizou coortes emparelhadas por escore de propensão (PSM) para avaliar as associações entre terapia analgésica multimodal versus manejo farmacológico convencional e desfechos clínicos — incluindo alívio da dor, qualidade de vida e bem-estar psicológico — em um hospital comunitário na China. As seguintes hipóteses foram propostas: (i) pacientes submetidos a um manejo abrangente da dor podem apresentar menor intensidade da dor e maior taxa de alívio da dor do que aqueles submetidos apenas à analgesia medicamentosa padronizada; (ii) o manejo abrangente da dor pode estar associado a uma melhor qualidade de vida e saúde mental, incluindo melhora do estado funcional, redução da carga de sintomas e melhorias em ansiedade e depressão; (iii) o grupo com analgesia multimodal apresentou atenuação no aumento da dose de opioides, enquanto as frequências de reações adversas permaneceram semelhantes entre as coortes. Ao avaliar as hipóteses mencionadas, nosso objetivo é gerar evidências preliminares para orientar abordagens analgésicas aprimoradas em casos de neoplasia avançada.
Protocolo
Desenho do estudo e seleção dos pacientes
Este estudo de coorte retrospectivo foi conduzido no Hospital Popular do Condado de Lezhi. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional (Número de Aprovação LRYLL202602) em 12 de março de 2026. A extração de dados foi iniciada somente após a obtenção da aprovação ética formal. Os dados clínicos foram obtidos retrospectivamente dos prontuários eletrônicos institucionais e de uma base de dados dedicada ao manejo da dor, referentes a pacientes tratados entre 1º de junho de 2022 e 30 de junho de 2025. O comitê de ética institucional isentou o requisito de consentimento informado porque este estudo retrospectivo analisou dados clínicos previamente coletados e anonimizados, apresentando risco mínimo aos participantes. A investigação foi conduzida de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque. Uma visão geral do desenho do estudo e da seleção dos pacientes é apresentada na Figura 1.
Os pacientes foram incluídos se tivessem idade ≥ 18 anos, apresentassem malignidade avançada confirmada por exame anatomopatológico ou citológico (estágio clínico III ou IV), sentissem dor relacionada ao câncer com escore na Escala Numérica de Avaliação (NRS) ≥ 4 (dor moderada a grave) no momento da inclusão, tivessem sobrevida esperada ≥ 3 meses e possuíssem prontuários clínicos completos contendo todos os indicadores de avaliação necessários15. Os critérios de exclusão incluíram comprometimento cognitivo grave ou doença psiquiátrica que impedisse a cooperação na avaliação da dor e da qualidade de vida, dor não oncológica grave (por exemplo, dor cirúrgica aguda ou traumática) que pudesse interferir na avaliação, internação de emergência ou internação hospitalar < 72 h que impedisse a conclusão do tratamento e a avaliação de eficácia, alergia a opioides ou histórico de uso abusivo de opioides, e ausência de dados essenciais na linha de base (por exemplo, escalas primárias de avaliação).
A modelagem de escores de propensão (PSM ) foi realizada para minimizar o viés de seleção. Os escores de propensão foram estimados por meio de regressão logística multivariável, com a atribuição do tratamento como variável dependente. As covariáveis foram selecionadas a priori e incluíram idade, sexo, tipo de tumor, estádio, metástase óssea, escore do Grupo Cooperativo de Oncologia Oriental (ECOG), NRS basal e tipo de dor. Foi aplicado pareamento um a um por vizinho mais próximo sem reposição, utilizando uma calibragem de 0,2 desvio padrão (DP) dos escores de propensão transformados pelo logito. O estimador-alvo foi o efeito médio do tratamento nos tratados (ATT). O suporte comum foi confirmado pela inspeção visual da sobreposição dos escores de propensão; nenhum paciente foi excluído por falta de sobreposição. Dos 150 pacientes inicialmente incluídos, 30 casos (18 do grupo de estudo, 12 do grupo controle) não atenderam ao critério de calibragem e foram excluídos. Os 60 pares restantes (120 pacientes) apresentaram diferenças médias padronizadas (SMDs) < 0,1 para todas as covariáveis, confirmando equilíbrio adequado.
Antes da PSM, 150 pacientes atenderam aos critérios de elegibilidade e foram incluídos, sendo 82 casos no grupo de estudo (gestão abrangente) e 68 no grupo controle. Dentre os 82 pacientes inicialmente alocados no grupo de estudo, 44 (53,7%) receberam ablação/TACE, 18 (22,0%) receberam hipertermia, 52 (63,4%) receberam aconselhamento psicológico e 34 (41,5%) receberam suporte de cuidados paliativos. A terapia combinada (≥2 modalidades adjuvantes) foi administrada a 43 pacientes (52,4%), sendo a combinação de tratamento intervencionista com aconselhamento psicológico a mais frequente (n = 22, 26,8%), seguida por tratamento intervencionista com suporte paliativo (n = 12, 14,6%) e aconselhamento psicológico com suporte paliativo (n = 9, 11,0%). Os 39 pacientes restantes (47,6%) receberam uma única modalidade adjuvante.
Cálculo do tamanho da amostra
O desfecho primário para a estimativa do tamanho da amostra foi definido como a diferença entre grupos na intensidade da dor pós-tratamento medida pela EAN. Com base em experimentos pilotos anteriores e pesquisas sobre analgesia multimodal16, considerou-se uma redução média de 3,5 pontos na EAN para o grupo de estudo e de 2,0 pontos para o grupo controle, com um desvio padrão combinado de 2,0. Foi adotado um nível de significância bilateral (α) de 0,05 e um poder estatístico de 80%. Utilizando um teste t para duas amostras, calculou-se que o tamanho mínimo necessário da amostra seria de pelo menos 52 casos por grupo. Considerando-se a perda esperada de dados durante o pareamento por escore de propensão (estimada em 20%) e as limitações inerentes aos estudos retrospectivos, selecionou-se 60 casos por grupo para análise, totalizando 120 pacientes pareados. Para garantir um número adequado de pares pareados, inicialmente foram incluídos 150 pacientes no banco de dados.
Grupos de tratamento
Na prática clínica habitual, a estratégia analgésica era determinada pelo oncologista assistente com base nas recomendações da equipe multidisciplinar (MDT). A decisão de adicionar uma modalidade coadjuvante específica era orientada pelo mecanismo predominante da dor e pela apresentação clínica. Especificamente, a oncologia intervencionista (ablação/TACE) era recomendada para dor originada por compressão de tecidos moles; a hipertermia profunda local era considerada para dor associada a derrames pleurais/peritoneais ou lesões metastáticas superficiais; aconselhamento psicológico era oferecido aos pacientes com sofrimento emocional significativo, enfrentamento desadaptativo ou sintomas de ansiedade/depressão; e apoio de cuidados paliativos era fornecido àqueles com preocupações existenciais complexas, conflitos familiares ou carga sintomática multifatorial que exigisse manejo abrangente baseado em equipe. Os pacientes que receberam apenas farmacoterapia padrão (grupo controle) não receberam nenhuma das modalidades coadjuvantes acima mencionadas, geralmente devido à preferência do paciente, boa resposta inicial aos opioides ou ausência de encaminhamento para a equipe multidisciplinar durante o período do estudo17.
Para os pacientes no grupo de estudo, cada modalidade adjuvante foi aplicada de acordo com protocolos institucionais padronizados. A ablação/TACE foi indicada para massas sintomáticas de tecido mole, dependendo do tamanho, localização da lesão e estado geral do paciente. A hipertermia foi indicada para dor refratária a opioides no contexto de lesões metastáticas superficiais ou relacionadas a derrame, aplicada localmente com um equipamento de hipertermia profunda a 40–43 °C por 30–60 min por sessão, duas a três vezes por semana, totalizando seis sessões ao longo de 2 semanas. A orientação psicológica, indicada para pacientes com escores elevados de ansiedade ou depressão (HADS-A ou HADS-D ≥ 8) ou com relato subjetivo de sofrimento emocional, consistiu em sessões individuais de 30 min uma vez por semana, incorporando técnicas cognitivo-comportamentais (reestruturação cognitiva, ativação comportamental), treinamento em relaxamento (relaxamento muscular progressivo, imagética guiada) e apoio psicológico, ministradas por um psicólogo clínico treinado ou psicoterapeuta licenciado, totalizando duas sessões durante o período de estudo de 2 semanas. O suporte de cuidados paliativos, indicado para pacientes com sintomas físicos complexos, sofrimento existencial ou necessidades de comunicação familiar, foi fornecido por uma equipe multidisciplinar (oncologista, enfermeiro de cuidados paliativos, assistente social e capelão, quando disponível), incluindo revisão abrangente dos sintomas, revisão da trajetória de vida, reuniões familiares e discussões sobre planejamento antecipado de cuidados, com reuniões da equipe realizadas semanalmente e intervenções individualizadas aplicadas conforme necessário ao longo do período de duas semanas. A adesão às intervenções programadas foi definida como a conclusão de pelo menos 80% das sessões planejadas. As taxas gerais de adesão foram de 92% para orientação psicológica, 88% para hipertermia e 95% para suporte de cuidados paliativos; a adesão ao tratamento intervencionista foi de 100%, pois foi realizado como procedimentos em regime de internação sob supervisão direta.
Medidas de desfecho
Todos os desfechos foram avaliados na admissão (linha de base) e duas semanas após o tratamento por membros treinados da equipe do estudo que não participaram da tomada de decisões clínicas. A intensidade da dor foi medida utilizando a EVA (0–10)18, sendo a resposta à dor definida como uma redução ≥50% em relação à linha de base. A qualidade do tratamento da dor foi avaliada utilizando o Índice de Tratamento da Dor (PMI)19, em que um valor negativo indicava analgesia inadequada. A versão chinesa do Questionário de Qualidade de Vida do Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC QLQ-C30) foi utilizada para avaliar a qualidade de vida20, com escores brutos para os domínios funcionais e de sintomas transformados linearmente para uma escala de 0–100 (escores mais altos indicavam melhor função ou piores sintomas, respectivamente). A Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS)21 foi aplicada para avaliar o bem-estar psicológico. Ela compreende subescalas separadas de ansiedade (HADS-A) e depressão (HADS-D), cada uma pontuada de 0 a 21, sendo que escores mais altos indicam sintomas mais graves. A dose diária equivalente de morfina (MEDD) foi calculada na linha de base e após o tratamento para avaliar as alterações na necessidade de opioides.
Os eventos adversos associados a cada modalidade de tratamento foram avaliados e classificados de acordo com a versão 5.0 do CTCAE. Reações cutâneas relacionadas à ablação de grau 1-2 (eritema, sensação de calor local ou queimaduras superficiais) ocorreram em 6 dos 44 pacientes (13,6%), sem eventos de grau ≥3. Sensação de calor local relacionada à hipertemia foi relatada por 12 dos 18 pacientes (66,7%), e queimaduras superficiais leves (grau 1) ocorreram em 2 pacientes (11,1%), ambos resolvidos com manejo conservador. Não houve eventos adversos graves (grau ≥ 3) atribuídos à hipertemia. Nenhum evento adverso específico foi atribuível ao aconselhamento psicológico ou ao suporte de cuidados paliativos além daqueles associados à farmacoterapia padrão. Importante destacar que as frequências gerais dos eventos adversos comuns relacionados aos opioides (constipação, náusea/vômito, sonolência, retenção urinária e depressão respiratória) foram comparadas entre os dois grupos como desfechos secundários.
Análise estatística
Os dados foram analisados utilizando software estatístico apropriado, sendo considerada estatisticamente significativa uma significância estatística com valor de P bicaudal inferior a 0,05. < 0,05. O desfecho primário foi definido como a diferença entre os grupos na intensidade da dor após o tratamento (EAN). Os desfechos secundários, analisados em ordem hierárquica, incluíram taxa de resposta à dor, adequação da analgesia (IPM), qualidade de vida (EORTC QLQ-C30), sofrimento psicológico (HADS) e alterações na necessidade de opioides. O cálculo do tamanho da amostra, detalhado na subseção anterior, resultou em 60 pares após considerar as perdas por pareamento. Para variáveis contínuas, as diferenças entre grupos foram avaliadas utilizando testes pareados t-testes para variáveis com distribuição normal (idade, NRS basal, hemoglobina e desfechos após o tratamento, incluindo NRS, domínios do EORTC QLQ-C30 e subescalas do HADS) ou testes de Wilcoxon de postos com sinal para variáveis com distribuição não normal (albumina, creatinina e percentual de aumento da MEDD). As suposições de distribuição foram avaliadas com o teste de Shapiro–Wilk. Variáveis categóricas binárias foram analisadas utilizando o teste de McNemar, enquanto variáveis com mais de duas categorias foram avaliadas com o teste de McNemar–Bowker. Análise de escores de mudança (Δ valores: pós-tratamento menos linha de base) serviram como a abordagem primária para os desfechos contínuos. Foram construídos modelos de regressão linear multivariável para identificar correlatos independentes das melhorias nos desfechos (Δdomínio funcional EORTC, ΔHADS-A e ΔHADS-D) utilizando toda a coorte emparelhada em dados no formato longo (n = 120). As covariáveis selecionadas a priori incluíram grupo de tratamento, idade, sexo, tipo de tumor, estágio do câncer, metástase óssea, estado funcional ECOG, NRS basal (para o modelo de qualidade de vida) e escores basais do HADS (para os modelos psicológicos). A multicolinearidade foi avaliada por meio dos fatores de inflação da variância (VIF) > 10 excluídos); as suposições do modelo foram verificadas por meio de gráficos de resíduos. Não foi aplicado ajuste para multiplicidade nos desfechos primário e secundário, dada a sua ordem hierárquica pré-especificada. Análises de subgrupos estratificadas por tipo de tumor e intensidade basal da dor foram realizadas nos pares emparelhados utilizando testes t pareados. Análises de sensibilidade — incluindo emparelhamento por kernel, ponderação pela probabilidade inversa de tratamento (IPTW) e análises de subgrupos — foram conduzidas para testar a robustez dos resultados.
Resultados
Inicialmente, foram incluídos 150 pacientes com câncer avançado que atendiam aos critérios de elegibilidade, sendo 82 no grupo de estudo e 68 no grupo controle. Após o emparelhamento por escore de propensão (PSM) na proporção de 1:1, foram gerados com sucesso 60 pares bem emparelhados, resultando em uma coorte analítica final de 120 pacientes. Após o emparelhamento, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos em todas as covariáveis avaliadas: características demográficas (idade, sexo, estado civil, escolaridade), fatores oncológicos (tipo/estágio do tumor, metástase óssea), estado funcional (ECOG), perfil da dor (NRS basal, tipo, duração) e valores laboratoriais (hemoglobina, albumina, creatinina). Todas as covariáveis alcançaram equilíbrio (P > 0,05, SMD < 0,1), confirmando excelente comparabilidade entre os grupos após o emparelhamento. Tabela 1 apresenta as características basais pós-emparelhamento da população em estudo.
Duas semanas após o tratamento, o grupo de estudo apresentou escores NRS significativamente menores (2,8 ± 1,1 vs 4,2 ± 1,3, P < 0,001) e uma taxa de resposta à dor maior (redução ≥50% no NRS: 58,3% vs 35,0%, P = 0,011) em comparação com os controles. A avaliação do IPM revelou um número significativamente menor de casos de analgesia inadequada no grupo de estudo do que nos controles (16,7% vs 41,7%, P = 0,006), conforme mostrado na Tabela 2.
Após 2 semanas, o grupo de estudo demonstrou uma qualidade de vida significativamente melhor, com escores mais altos nos domínios funcionais e escores mais baixos nos domínios de sintomas em comparação com os controles. O grupo de estudo apresentou uma qualidade de vida superior em comparação com os controles. Tabela 3 apresenta os escores de qualidade de vida antes e após o tratamento para ambos os grupos.
Após 2 semanas de intervenção, os pacientes que receberam manejo abrangente da dor alcançaram reduções significativamente maiores no sofrimento psicológico em comparação com os controles, evidenciado por escores mais baixos de ansiedade no HADS (6,2 ± 2,8 vs 9,5 ± 3,1) e depressão (5,8 ± 2,5 vs 8,9 ± 3,0) (ambos P < 0,001; Tabela 4).
Após duas semanas de intervenção, os pacientes que receberam o manejo abrangente da dor necessitaram de uma escalada substancialmente menor na dose de opioides (aumento de 47,26%) em comparação com aqueles submetidos à terapia padrão (aumento de 65,27%, P < 0,001), indicando eficácia analgésica favorável com menor carga de opioides (Table 5).
Nenhuma diferença significativa entre os grupos foi observada na incidência de reações adversas durante o período do estudo (P > 0,05). Os eventos mais comumente relatados foram constipação e náusea/vômito. Embora a incidência de constipação tenha sido marginalmente reduzida no grupo de manejo abrangente em comparação com os controles, a diferença entre os grupos não atingiu significância estatística (Tabela 6).
Os resultados da análise de regressão linear múltipla (Tabela 7) mostraram que, após ajuste para características demográficas e variáveis clínicas, o manejo abrangente da dor (grupo de estudo) esteve significativamente associado a melhorias na qualidade de vida (β = 14,042, IC 95%: 8,03 a 20,06, P < 0,001), na ansiedade (β = −3,295, IC 95%: −4,37 a −2,22, P < 0,001) e na depressão (β = −3,078, IC 95%: −4,08 a −2,08, P < 0,001). Um escore NRS basal mais alto esteve associado a maior melhora na qualidade de vida (β = 2,694, P = 0,037). Escores basais mais altos no HADS-A e no HADS-D estiveram significativamente associados a maiores melhorias na ansiedade (β = −0,993, P < 0,001) e na depressão (β = −0,904, P < 0,001), respectivamente, sugerindo que pacientes com pior estado psicológico basal podem obter maior benefício com o manejo abrangente. Idade e sexo não estiveram significativamente associados a nenhum dos três desfechos (todos P > 0,05).
Várias análises de sensibilidade produziram resultados consistentes com a análise primária, conforme apresentado na Tabela 8. As estimativas de efeito permaneceram estáveis ao se aplicarem algoritmos alternativos de pareamento — pareamento por kernel (diferença média NRS: −1,5, IC 95%: −1,9 a −1,1; domínio funcional EORTC: +13,1, IC 95%: 8,1 a 18,1) e ponderação pela probabilidade inversa de tratamento (IPTW: diferença média NRS: −1,5, IC 95%: −1,9 a −1,1; domínio funcional EORTC: +12,8, IC 95%: 7,9 a 17,7) — com todos os valores de P < 0,001, sugerindo que os resultados não foram sensíveis à escolha do método analítico. Análises por subgrupos estratificadas por tipo de tumor e intensidade basal da dor mostraram efeitos direcionais consistentes favoráveis ao grupo de manejo abrangente em todos os subgrupos. As diferenças mais acentuadas foram observadas em pacientes com dor moderada na linha de base (diferença média: −1,8, IC 95%: −2,5 a −1,0) e naqueles com câncer de pulmão (diferença média: −1,5, IC 95%: −2,0 a −1,0) ou câncer gastrointestinal (diferença média: −1,5, IC 95%: −2,3 a −0,6). Pacientes com outros tipos de tumor também apresentaram diferença significativa (diferença média: −0,7, IC 95%: −1,3 a −0,1, P = 0,027), sugerindo que as associações observadas se generalizam entre diversas populações com câncer. Em conjunto, essas análises de sensibilidade indicam que os achados associados ao manejo abrangente da dor foram razoavelmente robustos, e que os resultados da análise principal não foram substancialmente afetados pela escolha do método analítico ou pela heterogeneidade da população.
Disponibilidade de dados
Devido aos requisitos de confidencialidade do paciente e às restrições impostas pelo Comitê de Ética do Hospital Popular do Condado de Lezhi, os dados gerados e/ou analisados durante este estudo não podem ser depositados em um repositório de dados de acesso público. Dados anonimizados poderão ser disponibilizados a pesquisadores qualificados mediante solicitação razoável, sujeitos à análise e aprovação pelo Comitê de Ética e à conclusão do acordo de uso de dados exigido. As solicitações podem ser encaminhadas ao autor correspondente, que facilitará o processo de análise institucional.
Figura 1: Fluxograma do desenho do estudo. Esta figura ilustra o processo de seleção e agrupamento dos pacientes. Detalha os critérios de inclusão e exclusão, a inscrição inicial de 150 pacientes, a alocação no grupo de estudo (gestão abrangente da dor) e no grupo controle (farmacoterapia padrão), e a coorte final de 120 pacientes após correspondência 1:1 por escore de propensão. Abreviação: PSM = propensity score matching. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| Variável | Grupo de estudo (n=60) | Grupo controle (n=60) | Valor de p | DPM |
| Idade (anos, Média±DP) | 58,9±11,8 | 59,1±11,9 | 0,919 | 0,017 |
| Sexo [n(%)] | 1 | 0,022 | ||
| Masculino | 33 (55,0) | 34 (56,7) | ||
| Feminino | 27 (45,0) | 26 (43,3) | ||
| Estado civil [n(%)] | 0,845 | 0,048 | ||
| Casado | 42 (70,0) | 44 (73,3) | ||
| Outro (solteiro/divorciado/viúvo) | 18 (30,0) | 16 (26,7) | ||
| Nível educacional [n(%)] | 0,856 | 0,048 | ||
| Ensino médio ou superior | 28 (46,7) | 26 (43,3) | ||
| Ensino fundamental ou inferior | 32 (53,3) | 34 (56,7) | ||
| Tipo de tumor [n(%)] | 0,999 | 0,063 | ||
| Câncer de pulmão | 25 (41,7) | 26 (43,3) | ||
| Câncer gastrointestinal | 16 (26,7) | 15 (25,0) | ||
| Câncer de mama | 11 (18,3) | 12 (20,0) | ||
| Outro | 8 (13,3) | 7 (11,7) | ||
| Estágio do tumor [n(%)] | 1 | 0,026 | ||
| Estágio III | 23 (38,3) | 24 (40,0) | ||
| Estágio IV | 37 (61,7) | 36 (60,0) | ||
| Status de desempenho ECOG [n(%)] | 0,553 | 0,035 | ||
| 0-1 | 25 (41,7) | 26 (43,3) | ||
| 2 | 28 (46,7) | 27 (45,0) | ||
| 3-4 | 7 (11,7) | 7 (11,7) | ||
| Pontuação NRS basal (pontos, Média±DP) | 6,4±1,2 | 6,5±1,2 | 0,637 | 0,083 |
| Tipo de dor [n(%)] | 0,653 | 0,048 | ||
| Nociceptiva | 27 (45,0) | 26 (43,3) | ||
| Neuropática | 13 (21,7) | 12 (20,0) | ||
| Mista | 20 (33,3) | 22 (36,7) | ||
| Duração da dor [n(%)] | 0,839 | 0,048 | ||
| <3 meses | 22 (36,7) | 20 (33,3) | ||
| ≥3 meses | 38 (63,3) | 40 (66,7) | ||
| Metástase óssea [n(%)] | 35 (58,3) | 34 (56,7) | 1 | 0,033 |
| Parâmetros laboratoriais (Média±DP) | ||||
| Hemoglobina (g/L) | 112,5±18,3 | 114,2±17,6 | 0,596 | 0,095 |
| Albumina (g/L) | 36,20 [33,10, 38,85] | 35,95 [31,83, 39,45] | 0,768 | 0,099 |
| Creatinina (μmol/L) | 73,75 [61,70, 91,00] | 74,75 [60,25, 91,40] | 0,568 | 0,096 |
Tabela 1: Características basais dos dois grupos após o pareamento por escore de propensão. Variáveis contínuas: idade, NRS basal e hemoglobina apresentavam distribuição normal e são apresentadas como Média ± DP, comparadas utilizando testes t pareados; albumina e creatinina apresentavam distribuição não normal e são apresentadas como Mediana [Q1, Q3], comparadas utilizando testes de postos com sinal de Wilcoxon pareados. Variáveis categóricas: proporções pareadas foram comparadas utilizando o teste de McNemar (variáveis binárias) ou o teste de McNemar-Bowker (variáveis politômicas). Todos os DMPs foram <0,1, confirmando equilíbrio adequado de covariáveis entre os grupos. Abreviações: PSM = pareamento por escore de propensão; DMP = diferença média padronizada; ECOG = estado funcional do Grupo Cooperativo de Oncologia do Leste; NRS = Escala Numérica de Avaliação.
| Resultado | Grupo de estudo (n=60) | Grupo controle (n=60) | Valor estatístico | Valor de p |
| Pontuação NRS pós-tratamento (Média±DP) | 2,8±1,1 | 4,2±1,3 | t=-6,015 | <0,001 |
| Taxa de resposta à dor [n(%)] | 35 (58,3) | 21 (35,0) | χ²=6,43 | 0,011 |
| Analgesia inadequada [n(%)] | 10 (16,7) | 25 (41,7) | χ²=7,259 | 0,006 |
Tabela 2: Comparação dos resultados do controle da dor após o tratamento. Resposta à dor: redução ≥50% na escala numérica (NRS) em relação à linha de base. Analgesia inadequada: PMI negativo. Métodos estatísticos: teste t pareado para dados contínuos; teste de McNemar para dados categóricos. Abreviaturas: NRS = Escala Numérica de Avaliação; PMI = Índice de Gestão da Dor.
| Domínio | Grupo de Estudo (n=60) | Grupo Controle (n=60) | Diferença Entre Grupos (IC 95%) | Valor-p |
| Domínio Funcional | +13,2 (8,3; 18,1) | <0,001 | ||
| Pré-tratamento | 48,6±10,2 | 49,1±10,5 | ||
| Pós-tratamento | 68,5±12,4 | 55,3±13,6 | ||
| Domínio de Sintomas | -12,8 (-16,5; -9,1) | <0,001 | ||
| Pré-tratamento | 42,3±9,8 | 41,8±10,3 | ||
| Pós-tratamento | 25,6±8,9 | 38,4±11,2 |
Tabela 3: Pontuações do EORTC QLQ-C30 antes e após o tratamento: comparação entre grupos (x̄±s). A qualidade de vida foi medida utilizando a versão chinesa do EORTC QLQ-C30. As pontuações foram transformadas linearmente para uma escala de 0–100; pontuações mais altas indicam melhor função no Domínio Funcional e piores sintomas no Domínio de Sintomas. Todos os dados são apresentados como Média ± DP. A "Diferença Líquida Entre Grupos" representa a diferença entre o grupo de estudo e o grupo controle nas pontuações pós-tratamento (Estudo − Controle). As comparações entre grupos foram realizadas utilizando testes t pareados. Abreviação: EORTC QLQ-C30 = Escala Básica de Qualidade de Vida da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer.
| Sintoma | Grupo de estudo (n=60) | Grupo controle (n=60) | Diferença entre grupos (IC 95%) | Valor-p |
| Ansiedade (HADS-A) | -3.3 (-4.4, -2.2) | <0.001 | ||
| Pré-tratamento | 12,8±3,2 | 12,5±3,4 | ||
| Pós-tratamento | 6,2±2,8 | 9,5±3,1 | ||
| Depressão (HADS-D) | -3,1 (-4,1, -2,1) | <0.001 | ||
| Pré-tratamento | 11,6±3,0 | 11,9±3,3 | ||
| Pós-tratamento | 5,8±2,5 | 8,9±3,0 |
Tabela 4: Pontuações do HADS antes e após o tratamento: comparação entre grupos (x̄±s). HADS (subescalas: HADS-A ansiedade, HADS-D depressão; variação de 0 a 21 por subescala, pontuações mais altas indicam maior gravidade). A "Diferença Líquida Entre Grupos" representa a diferença entre o grupo de estudo e o grupo controle nas pontuações pós-tratamento (Estudo − Controle). Valores negativos indicam maior melhora no grupo de estudo. As comparações entre grupos foram realizadas utilizando testes t pareados, conforme o delineamento de pares correspondentes. Abreviação: HADS = Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão.
| Parâmetro | Grupo de estudo (n=60) | Grupo controle (n=60) | Valor estatístico | Valor P |
| MEDD basal (mg/24 h) | 48,5±15,6 | 46,8±16,2 | t=0,612 | 0,543 |
| MEDD pós-tratamento (mg/24 h) | 69,6±22,0 | 78,2±23,5 | t=-2,122 | 0,038 |
| Aumento de MEDD (%) | 47,26 [32,07, 57,67] | 65,27 [59,73, 83,77] | Z = −5,786 | <0,001 |
Tabela 5: Alterações na dose analgésica antes e após o tratamento: comparação entre grupos (x̄±s). MEDD (morfina oral em mg/24 h por meio de fatores de conversão). Fórmula para alteração do MEDD: [(Pós − Basal) / Basal] × 100%. O MEDD basal e pós-tratamento foi analisado utilizando testes t pareados. O aumento do MEDD apresentou distribuição não normal e foi comparado utilizando o teste de Wilcoxon para postos com sinais pareados, apresentado como mediana [primeiro quartil, terceiro quartil]. Abreviação: MEDD = dose diária equivalente à morfina.
| Evento adverso | Grupo de estudo (n=60) | Grupo controle (n=60) | Valor de p |
| Constipação | 32 (53,3) | 38 (63,3) | 0,146 |
| Náusea e vômito | 24 (40,0) | 28 (46,7) | 0,125 |
| Sonolência | 12 (20,0) | 15 (25,0) | 0,25 |
| Retenção urinária | 4 (6,7) | 6 (10,0) | 0,508 |
| Depressão respiratória | 1 (1,7) | 2 (3,3) | 0,56 |
Tabela 6: Taxas de eventos adversos: comparação entre grupos [n(%)]. Os dados são apresentados como n (%). As comparações foram realizadas utilizando o teste de McNemar para dados binários pareados. Para eventos raros (retenção urinária e depressão respiratória), os valores exatos de P foram obtidos a partir da distribuição binomial (bicaudal). Nenhuma estatística de teste é relatada, pois o teste de McNemar não fornece um valor de qui-quadrado em tabelas 2 × 2.
| Variável dependente | Variável independente | β | β padronizado | IC 95% | Valor-p |
| Melhora na qualidade de vida (Δ domínio funcional EORTC) | Grupo de estudo (vs. Grupo controle) | 14,042 | 0,387 | 8,03, 20,06 | <0,001 |
| Idade (por aumento de 10 anos) | 0,146 | 0,095 | -0,12, 0,41 | 0,277 | |
| Feminino (vs. Masculino) | -5,551 | -0,152 | -11,74, 0,64 | 0,078 | |
| Pontuação basal na escala NRS (por aumento de 1 ponto) | 2,694 | 0,178 | 0,17, 5,22 | 0,037 | |
| Metástase óssea (vs. Sem metástase óssea) | -0,126 | -0,003 | -6,55 6,30 | 0,969 | |
| Pontuação ECOG 2-4 (vs. 0-1) | 1,708 | 0,047 | -4,44, 7,86 | 0,583 | |
| Melhora na ansiedade (ΔHADS-A) | Grupo de estudo (vs. Grupo controle) | -3,295 | -0,348 | -4,37, -2,22 | <0,001 |
| Idade (por aumento de 10 anos) | 0,014 | 0,036 | -0,03, 0,06 | 0,535 | |
| Feminino (vs. Masculino) | -0,42 | -0,044 | -1,50, 0,66 | 0,445 | |
| Pontuação basal HADS-A (por aumento de 1 ponto) | -0,993 | -0,688 | -1,16, -0,83 | <0,001 | |
| Melhora na depressão (ΔHADS-D) | Grupo de estudo (vs. Grupo controle) | -3,078 | -0,37 | -4,08, -2,08 | <0,001 |
| Idade (por aumento de 10 anos) | -0,019 | -0,052 | -0,06, 0,02 | 0,391 | |
| Feminino (vs. Masculino) | 0,067 | 0,008 | -0,96, 1,09 | 0,897 | |
| Pontuação basal HADS-D (por aumento de 1 ponto) | -0,904 | -0,681 | -1,07, -0,74 | <0,001 |
Tabela 7: Regressão linear múltipla: preditores de melhora na qualidade de vida e saúde mental. Δdomínio funcional EORTC = pós-tratamento menos pré-tratamento; valores positivos indicam melhora na qualidade de vida. ΔHADS = pós-tratamento menos pré-tratamento; valores negativos indicam redução na ansiedade/depressão. Os modelos foram ajustados para todas as variáveis listadas. Modelo de QV: R2 = 0,212, R2 ajustado = 0,170, F = 5,070, P < 0,001. Modelo de ansiedade: R2 = 0,621, R2 ajustado = 0,607, F = 47,043, P < 0,001. Modelo de depressão: R2 = 0,575, R2 ajustado = 0,560, F = 38,940, P < 0,001. Abreviações: EORTC = Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer; HADS = Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão.
| Método Analítico | Resultado Primário | Diferença Média (IC 95%) | Valor-p |
| Análise primária | |||
| Correspondência por vizinho mais próximo PSM 1:1 | Pontuação NRS | −1,4 (−1,9 a −0,9) | <0,001 |
| Domínio funcional EORTC | +13,2 (8,3 a 18,1) | <0,001 | |
| HADS ansiedade | −3,3 (−4,4 a −2,2) | <0,001 | |
| Métodos alternativos de correspondência/pesagem | |||
| Correspondência por kernel | Pontuação NRS | −1,5 (−1,9 a −1,1) | <0,001 |
| Domínio funcional EORTC | +13,1 (8,1 a 18,1) | <0,001 | |
| Pesagem pela probabilidade inversa de tratamento (IPTW) | Pontuação NRS | −1,5 (−1,9 a −1,1) | <0,001 |
| Domínio funcional EORTC | +12,8 (7,9 a 17,7) | <0,001 | |
| Análises de subgrupo (pontuação NRS) | |||
| Estratificado por tipo de tumor | |||
| Câncer de pulmão | Pontuação NRS | −1,5 (−2,0 a −1,0) | <0,001 |
| Câncer gastrointestinal | Pontuação NRS | −1,5 (−2,3 a −0,6) | 0,001 |
| Câncer de mama | Pontuação NRS | −1,0 (−1,7 a −0,3) | 0,008 |
| Outros | Pontuação NRS | −0,7 (−1,3 a −0,1) | 0,027 |
| Estratificado por intensidade basal da dor | |||
| Dor moderada (NRS 4–6) | Pontuação NRS | −1,8 (−2,5 a −1,0) | <0,001 |
| Dor grave (NRS 7–10) | Pontuação NRS | −1,7 (−2,4 a −1,0) | <0,001 |
Tabela 8: Resultados da análise de sensibilidade. A diferença média representa a diferença entre o grupo de estudo e o grupo controle (Estudo − Controle). Valores negativos indicam maior melhora no grupo de estudo para desfechos de dor; valores positivos indicam maior melhora no grupo de estudo para qualidade de vida. As tendências dos domínios funcionais do EORTC e do HADS foram consistentes com as análises primárias (dados do HADS não mostrados nesta tabela por brevidade). Abreviaturas: PSM = pontuação de propensão pareada; IPTW = ponderação pela probabilidade inversa de tratamento; EORTC = Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer; HADS = Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar; NRS = Escala Numérica de Avaliação.
Discussão
Utilizando o PSM em uma coorte retrospectiva, examinamos as associações no controle da dor, qualidade de vida e bem-estar psicológico entre pacientes com câncer avançado tratados com terapia analgésica multimodal e aqueles submetidos apenas à analgesia farmacológica padrão. Após duas semanas de intervenção, a coorte de manejo abrangente da dor esteve associada a resultados mais favoráveis em comparação com os controles, incluindo redução da intensidade da dor, maiores taxas de alívio da dor, qualidade de vida superior, menor ansiedade e depressão, e progressão mais lenta da dose de opioides. As taxas de eventos adversos não diferiram significativamente entre os grupos. A análise de regressão múltipla sugeriu que receber um manejo abrangente da dor estava independentemente associado com melhores resultados para os pacientes após ajuste para os fatores de confusão mensurados, e a intensidade da associação variado entre diferentes modalidades de tratamento. Observou-se consistência entre os resultados das análises de sensibilidade múltiplas e a análise primária. Em conjunto, esses achados sugerem associações e não efeitos causais, uma limitação fundamental do delineamento observacional retrospectivo.
Pacientes submetidos a um manejo abrangente da dor alcançaram escores menores na EAN e taxas de resposta pós-tratamento mais altas, o que esteve associado a uma analgesia superior — um achado que está de acordo com pesquisas anteriores. Um estudo multicêntrico de Tagami et al.22 mostrou que o cuidado paliativo especializado baseado em desfechos relatados pelos pacientes permitiu que 87,9% dos pacientes atingissem a meta do manejo da dor, e o tempo mediano de remissão foi de apenas 3 dias, o que foi significativamente melhor do que o tratamento tradicional com medicamento único. No estudo da dor oncológica neuropática, Barbaro et al.23 também descobriram que a integração de medicamentos anticonvulsivantes e terapia intervencionista poderia reduzir ainda mais a intensidade da dor. O grupo submetido ao manejo abrangente apresentou menor frequência de dor subtratada em comparação com os controles, um achado que acompanha pesquisas anteriores e apoia o potencial das abordagens multimodais para minimizar a inadequação analgésica. Além disso, o aumento da dose de opioides em pacientes submetidos ao manejo abrangente (47,26%) foi menor do que no grupo controle (65,27%), sugerindo que o manejo abrangente pode estar associado a uma escalada mais lenta da dose de opioides, ao mesmo tempo em que proporciona eficácia analgésica superior. Explicações possíveis para essa associação incluem: a oncologia intervencionista atua diretamente na etiologia da dor, reduzindo os estímulos dolorosos na fonte e diminuindo a demanda por opioides24; o aconselhamento psicológico pode melhorar a percepção da dor e a capacidade de enfrentamento dos pacientes, aumentando a eficiência do uso de analgésicos25. O tratamento multimodal pode alcançar o "efeito poupador de opioides" por meio de ação sinérgica. Achados semelhantes surgiram de estudos sobre manejo multidisciplinar da dor. Ferron et al.26 relataram que programas abrangentes de manejo da dor estiveram associados à redução do uso de opioides em todos os pacientes, com dois terços interrompendo completamente os opioides. Kwon et al.27 também demonstraram que intervenções interdisciplinares estiveram associadas a uma redução significativa nas doses de opioides após 12 meses. Pacientes submetidos à terapia multimodal para dor apresentaram melhores resultados de qualidade de vida no EORTC QLQ-C30, com melhora do estado funcional e redução da gravidade dos sintomas em comparação com os controles. Pacientes com câncer avançado frequentemente enfrentam múltiplos desafios inter-relacionados , incluindo dor física, limitações funcionais e sofrimento psicológico. O manejo abrangente, por meio da colaboração multidisciplinar, pode estar associado a uma resposta mais abrangente às necessidades multidimensionais dos pacientes. Neste estudo, a correlação independente da terapia intervencionista tumoral, do aconselhamento psicológico e do suporte de cuidados paliativos com a melhora da qualidade de vida foi estatisticamente significativa, sugerindo que diferentes modalidades de tratamento podem contribuir para o conforto geral do paciente por meio de vias distintas. Esse achado é consistente com Temel et al.28, no qual abordagens multidisciplinares estiveram associadas a melhores desfechos de qualidade de vida entre pacientes com câncer de pulmão avançado. Achados paralelos surgiram de observações do mundo real, nas quais pacientes gerenciados com uma abordagem multidisciplinar experimentaram melhorias mais acentuadas na qualidade de vida. Diferentemente do estudo de Temel, entre as medidas terapêuticas analisadas na nossa coorte, a intervenção oncológica emergiu como o fator mais fortemente correlacionado com ganhos na função funcional, enquanto o aconselhamento psicológico esteve mais intimamente associado à melhora na dimensão emocional. Isso está de acordo com Li et al.14, que relataram que os cuidados paliativos multidisciplinares melhoram a qualidade de vida principalmente por meio do controle de sintomas e da adaptação psicológica. Pacientes que receberam manejo abrangente da dor apresentaram escores menores de ansiedade e depressão no HADS, sugerindo que o manejo abrangente da dor esteve associado a uma saúde mental melhor. A dor oncológica, a ansiedade e a depressão frequentemente interagem de forma bidirecional. O aconselhamento psicológico, como componente do manejo abrangente, mostrou forte correlação com a melhora da ansiedade e da depressão neste estudo, com um coeficiente de regressão padronizado maior do que o do grupo total do estudo, sugerindo que o aconselhamento psicológico pode ser a modalidade mais diretamente relacionada à melhora da saúde mental. Essa observação é consistente com as conclusões de metanálises anteriores. A revisão sistemática de Wang et al.29 mostrou que a terapia cognitivo-comportamental pode reduzir significativamente os escores de ansiedade (SMD = -0,61) e depressão (SMD = -0,83) em pacientes com câncer. O estudo randomizado controlado de Luo et al.30 em pacientes com câncer avançado também mostrou que 6 semanas de treinamento de redução de estresse baseado em mindfulness podem reduzir significativamente o escore no HADS, e o efeito de melhora persistiu por 3 meses após o tratamento. Neste estudo, o suporte de cuidados paliativos também esteve independentemente correlacionado com a melhora da ansiedade, sugerindo que a revisão da vida e reuniões familiares podem contribuir para o alívio da dor psicológica ao aumentar o conforto mental. Isso é consistente com Saracino et al.31, que descobriram que a terapia centrada no sentido aliviou efetivamente o sofrimento existencial e a ansiedade em pacientes com câncer avançado.
Reconhecemos que o grupo de estudo foi heterogêneo, abrangendo quatro modalidades adjuvantes distintas, e que os tamanhos amostrais para as modalidades individuais — particularmente a hipertermia (n = 18) — limitaram nossa capacidade de detectar efeitos independentes. Em vez de interpretar essas modalidades como variáveis isoladas, sugerimos que os benefícios do manejo abrangente da dor podem surgir de interações sinérgicas entre múltiplos componentes. A oncologia intervencionista atua diretamente na etiologia da dor, o aconselhamento psicológico aborda cognições desadaptativas e sofrimento emocional, e o cuidado paliativo oferece manejo abrangente dos sintomas e apoio psicossocial. Esses componentes podem produzir efeitos aditivos ou sinérgicos que, coletivamente, melhoram o controle da dor, o estado funcional e o bem-estar psicológico além do que qualquer modalidade isolada poderia alcançar. Essa perspectiva integradora está alinhada ao modelo biopsicossocial da dor, que enfatiza a interação entre fatores biológicos, psicológicos e sociais na formação da experiência da dor e da resposta ao tratamento. A análise de regressão multivariável utilizando toda a coorte pareada demonstrou que o manejo abrangente da dor (grupo de estudo) correlacionou-se independentemente com melhorias significativas na qualidade de vida, ansiedade e depressão, após ajuste para características demográficas e variáveis clínicas. Esses achados possuem plausibilidade clínica. A abordagem multimodal pode alcançar seus benefícios por meio de múltiplos mecanismos complementares. Primeiro, os componentes da oncologia intervencionista atuam diretamente na etiologia da dor, reduzindo a compressão tumoral e a erosão periosteal, potencialmente melhorando a dimensão funcional da qualidade de vida por meio da melhora da função física. Chen et al.32 relataram, por meio de análise logística multivariável, que os receptores de radioterapia alcançaram taxas significativamente maiores de alívio da dor do que os não receptores (100% vs 60,8%). A análise multivariável de Canon et al.33 também confirmou que a resposta à radioterapia foi um correlato independente de melhorias na função física, humor e prazer com a vida. De acordo com o quadro de classificação da dor da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), a dor nociceptiva geralmente responde melhor ao tratamento etiológico do que à supressão isolada dos sintomas. Segundo, o aconselhamento psicológico, um componente central do protocolo abrangente, atua diretamente nos mecanismos de regulação emocional e pode contribuir para a melhora da saúde mental ao modificar cognições catastrofistas e aumentar a autoeficácia. Rooney et al.34 demonstraram que crenças individuais sobre a dor e estratégias de enfrentamento modulam criticamente a experiência da dor. A forte correlação entre o manejo abrangente e a melhora no HADS no presente estudo apoia esse arcabouço teórico. Terceiro, a inclusão do suporte de cuidados paliativos proporciona manejo sintomático multidisciplinar e apoio psicossocial, abordando a natureza multidimensional da dor oncológica, que vai além da nocicepção para incluir dimensões psicológicas, sociais e existenciais35. A combinação sinérgica dessas modalidades pode explicar os resultados superiores observados no controle da dor, qualidade de vida e bem-estar psicológico entre pacientes submetidos ao manejo abrangente. Notavelmente, uma maior carga sintomática basal — incluindo maior intensidade da dor (NRS basal) e maior sofrimento psicológico (escores basais do HADS-A e HADS-D) — esteve associada a benefícios terapêuticos mais acentuados, sugerindo que pacientes com pior condição basal podem obter vantagem particular da abordagem multimodal.
Este estudo tem as seguintes implicações para a prática clínica. Primeiro, a integração de tratamento multidisciplinar juntamente com a analgesia farmacológica padrão foi associada a melhores desfechos para os pacientes, em consonância com as recomendações atuais de diretrizes para a "integração precoce de equipes multidisciplinares". Segundo, os padrões diferenciais de associação entre tratamentos específicos e desfechos sugerem que a tomada de decisão clínica poderia ser adaptada ao problema predominante do paciente. Terceiro, a menor escalada de dose de opioides e a eficácia analgésica superior observadas no grupo do estudo são compatíveis com a aplicação dos conceitos de "analgésia multimodal" no manejo da dor oncológica36,37.
Várias análises de sensibilidade produziram resultados consistentes com a análise primária. As diferenças médias permaneceram estáveis ao se aplicarem algoritmos de pareamento alternativos (pareamento por kernel e ponderação pela probabilidade inversa de tratamento), sugerindo que os resultados não foram sensíveis à escolha do método analítico. Análises estratificadas mostraram que pacientes com diferentes tipos de tumor e diferentes intensidades basais de dor que receberam manejo analgésico abrangente tiveram maior redução da dor do que aqueles no grupo controle, com efeitos direcionais consistentes em todos os subgrupos. Essas observações sugerem que as melhorias associadas ao manejo analgésico abrangente foram observadas em populações diversas de pacientes, reforçando a robustez dos achados do estudo. O valor-E para o desfecho primário (redução na EAN) foi de 2,56, indicando que um fator de confusão não medido precisaria ter uma razão de risco de 2,56 tanto com a atribuição do tratamento quanto com o desfecho—além das covariáveis medidas—para explicar completamente a associação observada. De acordo com a estrutura de interpretação de valores-E proposta por Sjolander et al.38, um valor-E >2,0 indica que seria necessário um confundimento não medido relativamente forte para invalidar o achado. Esse valor-E é considerado aceitável em estudos observacionais, sugerindo que o risco de confusão residual é gerenciável. Contudo, como em toda pesquisa observacional, a possibilidade de confusão residual por fatores não medidos—como status socioeconômico, apoio social ou estilos de enfrentamento da dor—não pode ser totalmente excluída. Em conjunto, os resultados deste estudo parecem razoavelmente robustos frente às escolhas analíticas realizadas, embora inferências causais devam ser feitas com cautela.
Várias limitações devem ser consideradas ao interpretar esses achados. Primeiro, como um estudo observacional retrospectivo, nossos achados descrevem associações em vez de efeitos causais. Embora a correspondência por escore de propensão (PSM) tenha sido utilizada para controlar fatores de confusão mensurados, a presença de fatores de confusão residuais provenientes de variáveis não mensuradas—como status socioeconômico, sistemas de apoio social e histórico psiquiátrico prévio—pode ter influenciado as associações observadas. Além disso, o viés de confusão por indicação é uma preocupação particular neste contexto: pacientes que receberam manejo abrangente podem ter diferido daqueles submetidos ao cuidado padrão de maneiras não totalmente capturadas por nossas covariáveis, potencialmente distorcendo as associações observadas entre tratamento e desfecho em qualquer direção. Segundo, o desenho monocêntrico e o tamanho amostral modesto limitam a generalização para outras populações e contextos, e também podem reduzir o poder estatístico para análises de subgrupos. Terceiro, houve variação individual na combinação e intensidade das modalidades de tratamento, e a relação dose-resposta entre as diferentes modalidades não foi explorada profundamente neste estudo. Quarto, o período de acompanhamento de duas semanas foi relativamente curto. Esse intervalo pode ter captado efeitos imediatos—incluindo respostas potencialmente semelhantes a um "efeito placebo" devido à maior atenção clínica e ao envolvimento multidisciplinar—em vez de ganhos funcionais e psicológicos sustentados a longo prazo. Um acompanhamento mais prolongado é necessário em estudos futuros para determinar se as melhorias observadas são duradouras ao longo do tempo. Quinto, as avaliações de qualidade de vida e saúde mental basearam-se em relatos autorreferidos dos pacientes; embora escalas padronizadas tenham sido utilizadas, podem estar presentes vieses de recordação e de relato. Sexto, este estudo não realizou análises estratificadas por mecanismo da dor (por exemplo, predominância nociceptiva versus predominância neuropática), e diferentes tipos de dor podem responder de maneira distinta a tratamentos específicos. É importante destacar que as análises de subgrupo apresentadas devem ser interpretadas como exploratórias e não confirmatórias, dada a amostra limitada em cada subgrupo e a ausência de hipóteses pré-especificadas. Por fim, a generalização de nossos achados para outros sistemas de saúde ou populações com características demográficas ou culturais diferentes ainda precisa ser estabelecida. Com base nesses achados e limitações, sugerimos as seguintes direções para pesquisas futuras: (i) desenhos de coortes prospectivos ou ensaios clínicos randomizados devem ser empregados para validar mais amplamente esses achados e coletar informações mais abrangentes sobre possíveis fatores de confusão; (ii) colaborações multicêntricas com amostras maiores aumentariam a generalização e permitiriam estimativas mais precisas do efeito de cada modalidade de tratamento; (iii) protocolos padronizados de tratamento e o registro de parâmetros-chave de implementação permitiriam explorar a "dose ideal" e estratégias de combinação para diferentes modalidades terapêuticas; (iv) é necessário um acompanhamento mais longo para avaliar a durabilidade dos efeitos do tratamento, juntamente com avaliações econômicas em saúde para determinar a relação custo-efetividade do manejo abrangente da dor; (v) a avaliação multidimensional dos desfechos dos pacientes deve incorporar indicadores objetivos (por exemplo, monitoramento de atividade, parâmetros fisiológicos) e relatos de cuidadores; (vi) devem ser considerados desenhos randomizados estratificados com base no mecanismo da dor para explorar estratégias de tratamento individualizadas.
Em conclusão, o manejo abrangente da dor esteve associado a um controle superior da dor, melhor qualidade de vida e resultados psicológicos aprimorados em pacientes com câncer avançado, em comparação com a analgesia padrão isolada. A abordagem multimodal também esteve associada à atenuação da escalada de opioides. Esses achados sugerem que o manejo abrangente da dor pode oferecer uma estratégia viável na prática clínica para o cuidado de pacientes com câncer avançado, com potencial para reduzir eventos adversos relacionados a opioides, mantendo uma analgesia eficaz. Estudos prospectivos com acompanhamento mais prolongado são necessários para avaliar ainda mais a durabilidade dessas associações.
Divulgações
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Medicamentos Analgésicos | |||
| Comprimidos de Liberação Sustentada de Acetaminofen (Paracetamol) | Sino-American Tianjin Smith Kline & French Laboratories Ltd. | Nº de Aprovação Nacional de Medicamento H12021118 | Analgesia não opioide para dor leve causada pelo câncer (Etapas 1 da escada da OMS) |
| Adesivo Transdérmico de Fentanila | Henan Lingrui Pharmaceutical Co., Ltd. | Nº de Aprovação Nacional de Medicamento H20123327 | Adesivo transdérmico de fentanila, um analgésico opioide forte para dor grave causada pelo câncer |
| Cápsulas de Liberação Sustentada de Ibuprofeno | Sino-American Tianjin Smith Kline & French Laboratories Ltd. | Nº de Aprovação Nacional de Medicamento H20123327 | Anti-inflamatório não esteroide, analgésico não opioide para dor leve causada pelo câncer (Etapas 1 da escada da OMS) |
| Morfina (liberação prolongada) | Mundipharma (China) Pharmaceutical Co., Ltd. | Nº de Aprovação Nacional de Medicamento HJ20130900–HJ20130904 | Sulfato de morfina de liberação prolongada, um analgésico opioide forte para dor grave causada pelo câncer |
| Oxicodona (OxyContin) | Mundipharma (China) Pharmaceutical Co., Ltd. | Nº de Aprovação Nacional de Medicamento HJ20140312–HJ20140325 | Cloridrato de oxicodona de liberação prolongada, um analgésico opioide forte para dor grave causada pelo câncer |
| Comprimidos de Cloridrato de Tramadol de Liberação Sustentada (nacional) | North China Pharmaceutical Co., Ltd. | Nº de Aprovação Nacional de Medicamento H20020248 | Cloridrato de tramadol, um analgésico opioide fraco para dor moderada causada pelo câncer |
| Ferramentas de Avaliação | |||
| EORTC QLQ-C30 (Versão Chinesa) | Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer | Não aplicável | Versão chinesa do questionário principal de qualidade de vida para pacientes com câncer, avaliando domínios funcionais e sintomáticos |
| Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) | GL Assessment / Mapi Research Trust | Não aplicável | Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão, avaliando o estado de ansiedade e depressão |
| Escala Numérica de Avaliação (NRS) | Não aplicável | Não aplicável | Escala Numérica (0-10), avaliando a intensidade da dor |
| Software Estatístico | |||
| Software para Cálculo do Tamanho da Amostra | G*Power | Versão 3.1.9.7 | Utilizado para análise de poder a priori. Software gratuito, disponível em https://www.psychologie.hhu.de/arbeitsgruppen/allgemeine-psychologie-und-arbeitspsychologie/gpower |
| Software para Análise Estatística | R Foundation for Statistical Computing | R (versão 4.3.1) | Utilizado para todas as análises de dados. Software de código aberto (licença GPL), disponível em https://www.r-project.org/ |
| Software para Análise Estatística | IBM SPSS Statistics | Versão 26.0 | Utilizado para todas as análises de dados. Requer licença comercial; disponível em https://www.ibm.com/products/spss-statistics |
| Equipamentos Intervencionais | |||
| Unidade de Hipertermia Profunda (de alta frequência) | Jilin Mida Medical Equipment Co., Ltd. | Nº de Registro Nacional de Dispositivo Médico 20163260187 (NRL-001) | Utilizada para hipertermia profunda local como auxílio na analgesia de pacientes com derrames pleurais/peritoneais ou lesões metastáticas superficiais |
| Acelerador Linear Médico (Vitalbeam) | Varian Medical Systems, Inc. | Nº de Registro Nacional de Dispositivo Médico 20163322474 | Utilizado para radioterapia paliativa de metástases ósseas e massas de tecidos moles |
Referências
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