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Cirurgia Torácica Assistida por Robótica Combinada com Abordagem Transcervical para Tireoidectomia Substernal: Uma Técnica que Preserva a Esternotomia

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DOI:

10.3791/71635

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18 de setembro de 2026

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1Department of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, Cooper University Health Care, 2Department of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, 3Thyroid, Head and Neck Cancer Foundation (THANC), 4Department of Thoracic Surgery, Icahn School of Medicine at Mount Sinai

Neste artigo

Resumo

Este protocolo tem como objetivo demonstrar a viabilidade e a segurança de uma abordagem híbrida robótica assistida torácica e transcervical para ressecção de bócio tireoidiano substernal maciço, destacando seu potencial para evitar esternotomia, reduzir a morbidade cirúrgica e permitir a mobilização eficaz de doenças mediastinais, ao mesmo tempo que preserva estruturas críticas.

Resumo

A extensão significativa de massas tireoidianas para o mediastino historicamente exigiu incisões de esternotomia ou toracotomia com alta morbidade durante a tireoidectomia subesternal. Esta experiência inicial, proveniente de uma instituição acadêmica de cuidados terciários e centro único, ilustra uma abordagem combinada minimamente invasiva com cirurgia torácica robô-assistida (RATS) e via transcervical para tireoidectomia subesternal. Os pacientes são considerados para a abordagem minimamente invasiva quando há extensão substancial do bócio para o mediastino anterior e posterior, além de fatores de risco para complicações na cicatrização da ferida associados à esternotomia. Critérios de exclusão relativos incluem cirurgia torácica prévia ou invasão extratireoidiana radiológica para estruturas mediastinais. Utilizando a plataforma da Vinci Xi da Intuitive Surgical, a mobilização robô-assistida do componente mediastinal pelo lado direito é imediatamente seguida pela ressecção transcervical. A abordagem robótica permite a identificação precisa e a dissecação de estruturas neurovasculares e aerodigestivas críticas, facilitando assim a remoção segura via transcervical. Dois procedimentos utilizando esta abordagem foram realizados sem complicações. Ao evitar a esternotomia, ambos os pacientes receberam alta hospitalar após curta internação, de apenas 2 dias. A cirurgia torácica robô-assistida representa uma alternativa promissora às abordagens invasivas tradicionais para tireoidectomia subesternal, demonstrando inicialmente segurança e viabilidade, além do potencial de reduzir a morbidade e melhorar os tempos de recuperação.

Introdução

Embora a maioria das massas tireoidianas retroesternais que se estendem para o mediastino possa ser ressecada por meio de uma incisão transcervical, até 5% dos casos exigem uma abordagem torácica adicional1,2,3,4. Incisões tradicionais, como esternotomia ou toracotomia, comprometem o esqueleto torácico, levando a uma morbidade significativa, especialmente em pacientes obesos5. A esternotomia mediana está associada a dor pós-operatória e prolongação do tempo de internação hospitalar, com taxas estimadas de complicações de ferida variando entre 1%–8%6,7,8. Essas possíveis morbidades fornecem uma forte justificativa para o desenvolvimento de abordagens minimamente invasivas que permitam evitar com segurança a esternotomia em bóciogos retroesternais volumosos.

Para esse fim, foi relatada a cirurgia toracoscópica assistida por vídeo (VATS) combinada com uma abordagem transcervical8,9. No entanto, a extensão mediastinal posterior e os casos de revisão apresentam desafios distintos. A cirurgia torácica assistida por robô (RATS), uma evolução contemporânea da VATS, oferece melhor visualização tridimensional, precisão dos instrumentos e tempos de recuperação10,11,12,13,14,15,16. A abordagem híbrida descrita neste trabalho mostra potencial nessas situações desafiadoras. Até o momento, a literatura publicada sobre as abordagens toracoscópica e assistida por robô é escassa e consiste apenas em alguns poucos relatos de casos isolados13,14,15,16. Esses estudos demonstram a viabilidade técnica da assistência toracoscópica e robótica e sugerem vantagens potenciais em comparação com a esternotomia. No entanto, atualmente não existem séries prospectivas dedicadas, estudos comparativos ou revisões sistemáticas que analisem objetivamente essas abordagens alternativas em comparação com a esternotomia convencional. Além disso, a adoção generalizada ainda é limitada devido ao aumento dos custos dos procedimentos, tempos operatórios prolongados, necessidade de equipamentos e treinamento especializados, e critérios rigorosos de seleção de pacientes.

Aqui, descrevemos uma técnica combinada unilateral de RATS e transcervical para o tratamento de tireoidectomia substernal maciça, evitando uma esternotomia. O objetivo geral dessa abordagem é reduzir a morbidade associada à esternotomia em tireoidectomias substernais, particularmente em pacientes de risco, incluindo aqueles com obesidade, mamas grandes e diabetes. O estudo teve como objetivo avaliar a segurança, viabilidade, tempo de internação hospitalar e taxas de complicações nos casos em que essa abordagem foi empregada. Este relatório técnico busca ampliar as aplicações previamente descritas dessa técnica, demonstrando sua viabilidade tanto para extensão mediastinal posterior quanto para o cenário cirúrgico de revisão.

Protocolo

Este relatório segue as normas e diretrizes do comitê de ética em pesquisa com seres humanos da instituição e foi considerado isento pelo IRB do Mount Sinai Health System (número de isenção de protocolo não atribuído). O consentimento informado por escrito foi obtido para a publicação dos dados e imagens.

1. Avaliar a elegibilidade do paciente.

  1. Realize o trabalho diagnóstico de rotina, incluindo punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassonografia de nódulos tireoidianos (quando apropriado), testes de função tireoidiana e níveis séricos de cálcio.
  2. Obtenha imagens de tomografia computadorizada (TC) com contraste do pescoço e tórax (espessura de corte de 1,5 mm, protocolos padrão para o tempo de contraste).
  3. Avalie os critérios de inclusão.
    1. Identifique pacientes com bócio substernal maciço que se espera necessitarem esternotomia para remoção.
    2. Avalie o tamanho da massa tireoidiana e sua extensão craniocaudal. Identifique a extensão mediastinal em relação a marcos anatômicos importantes, incluindo o arco aórtico, a carina, a traqueia e o esôfago.
    3. Avalie a presença de extensão mediastinal posterior, extensão até o nível da carina ou extensão mediastinal anterior abaixo do arco aórtico.
    4. Avalie comorbidades que coloquem o paciente em maior risco de complicações da esternotomia, incluindo obesidade, mamas grandes, diabetes e condições que prejudiquem a cicatrização de feridas. Esses critérios de inclusão apoiam o uso da abordagem híbrida.
  4. Avalie os critérios de exclusão.
    1. Avalie a presença de cirurgia torácica prévia, pois cicatrizes na cavidade torácica ou no mediastino podem limitar a viabilidade de uma abordagem minimamente invasiva.
    2. Avalie condições inflamatórias, como doença de Graves ou de Hashimoto, frequentemente associadas à neovascularização, o que pode dificultar a visualização assistida por vídeo.
    3. Avalie a presença de extensão extratireoidiana de lesões malignas que possam exigir maior acesso para reduzir os riscos do procedimento.

2. Anestesia e manejo das vias aéreas

  1. Induza anestesia geral utilizando protocolos padrão. Evite o uso de paralisia muscular de longa duração. Tenha preparos padrão para uma via aérea difícil.
  2. Insira um tubo endotraqueal eletromiográfico para permitir o monitoramento do nervo laríngeo recorrente.
    1. Utilize laringoscopia com assistência de vídeo para garantir o posicionamento adequado do tubo de monitoramento do nervo.
  3. Estabeleça isolamento pulmonar.
    1. Realize broncoscopia para confirmar a anatomia da via aérea.
    2. Posicione um bloqueador brônquico para obter ventilação de um único pulmão no lado operatório. Normalmente, utilize um bloqueador brônquico de 7 Fr ou um de 9 Fr para adultos de grande porte.
    3. Adote protocolos de ventilação protetora pulmonar, como volumes correntes de 4–6 mL/kg do peso corporal previsto e uma pressão positiva ao final da expiração (PEEP) de 5 cm H₂O, e ajuste a frequência respiratória para manter a normocapnia.
    4. Titule a fração de oxigênio inspirado (FiO₂) para manter a saturação arterial de oxigênio >92%.

3. Posicionamento do paciente

  1. Posicionamento para a fase torácica.
    1. Coloque o paciente em posição decúbito lateral.
    2. Selecione a lateralidade com base no lado com maior extensão mediastinal.
    3. Posicione o braço dependente sobre um suporte acolchoado para braço com o ombro abduzido menos que 90° e apoie o braço não dependente em um suporte acolchoado para braço com leve flexão.
    4. Estabilize o paciente utilizando cintas bariátricas e fita adesiva sobre o tronco para prevenir movimentos durante o acoplamento robótico.
    5. Aplicar leve flexão da mesa para aumentar os espaços intercostais, com leve inclinação posterior e posição de Trendelenburg reversa conforme necessário para otimizar a exposição do mediastino superior.

4. Acesso torácico e configuração robótica

  1. Estabelecer acesso torácico.
    1. Preparar e cobrir de forma padrão.
    2. Inserir o trocarte óptico no 8º espaço intercostal na linha axilar média.
    3. Iniciar a insuflação de dióxido de carbono a 8–12 mmHg para facilitar o colapso pulmonar ipsilateral e melhorar a visualização do mediastino.
      1. A 12 mmHg, monitorar alterações na retorno venoso, redução do débito cardíaco, hipercapnia e aumento das pressões das vias aéreas.
    4. Colocar uma porta robótica de câmera de 8 mm nesse local.
    5. Sob visualização toracoscópica, colocar portas robóticas adicionais de trabalho de 8 mm no 6º espaço intercostal ao longo da linha axilar anterior e no 9º espaço intercostal logo posterior à linha axilar posterior.
    6. Colocar uma porta de assistente de 12 mm entre a porta da câmera e a porta anterior de trabalho, geralmente no 7º espaço intercostal, para facilitar a sucção, a retirada de espécimes e a introdução de clipes ou suturas.
  2. Configuração do sistema robótico
    1. Acoplar a plataforma cirúrgica robótica à partir da região posterior do paciente para otimizar o acesso ao mediastino superior.
    2. Posicionar um endoscópio robótico de 30° através da porta central da câmera, orientado superiormente em direção à entrada torácica.
    3. Equipar o braço robótico anterior com pinça bipolar Maryland. Equipar o braço robótico posterior com tesoura curva monopolar ou uma pinça fenestrada com ponta para cima, conforme preferência do cirurgião. Equipar o quarto braço com pinça de Cadiere (Figura 1).
    4. Utilizar configurações no console do cirurgião que incluam visualização tridimensional em alta definição com ampliação de 10× e filtragem de tremor ativada.

5. Dissecção e mobilização do mediastino

  1. Identifique a massa tireoideana.
    1. Identifique o componente mediastinal da glândula tireoide; procure aumento de volume na entrada torácica e na abertura mediastinal superior.
      ​NOTA: A cápsula pode parecer congestionada ou mais escura devido à estase venosa na entrada torácica.
    2. Identifique a extensão da tireoide posterior ao esterno e à clavícula.
  2. Localize estruturas anatômicas adjacentes, incluindo grandes vasos e estruturas das vias aéreas. Utilize imagens pré-operatórias para prever essas localizações.
  3. Realize a dissecação capsular verdadeira.
    1. Disseque ao longo do plano capsular imediatamente adjacente à cápsula, utilizando técnicas romba e afiada.
      ​NOTA: Esta não é uma dissecação extracapsular; trata-se de um plano avascular diretamente sobre a superfície da cápsula tireoideana.
      1. Utilize pinças bipolares tipo Maryland para fornecer tração e facilitar o manuseio preciso dos tecidos e a dissecação. Use tesouras curvas monopolar para dissecação afiada no plano capsular.
      2. Utilize pinças de Cadiere para promover retração dinâmica do pulmão ou do mediastino e manter a exposição durante toda a dissecação.
    2. Mobilize a massa a partir das estruturas vasculares adjacentes, incluindo a veia ázigo e os vasos inominados.
    3. Utilize energia bipolar e curativos hemostáticos de celulose oxidada para obter hemostasia conforme necessário.
  4. Proteja estruturas críticas.
    1. Identifique e preserve a traqueia e o esôfago.
    2. Identifique e mobilize estruturas neurais, incluindo o nervo vago e o nervo frênico.
    3. Identifique o nervo vago por meio de dissecação romba suave na região de confluência da veia jugular interna e subclávia (lado esquerdo) ou na interface da veia cava superior (lado direito).
    4. Proteja o nervo frênico durante a dissecação da gordura mediastinal na borda pericárdica lateral.
    5. Proteja o nervo laríngeo recorrente no espaço retrovascular, especialmente se a veia inominada estiver sobreposta à massa.
    6. Mantenha-se preparado para conversão em esternotomia aberta ou toracotomia para manejo de emergência.
      1. Reconheça prontamente complicações críticas de lesão vascular que exijam conversão para esternotomia aberta. Incluem sangramento grave que impeça a visualização direta da lesão vascular, lesão indireta com hemorragia que impeça visualização segura, impossibilidade de controle com instrumentação robótica ou instabilidade hemodinâmica.
      2. Mantenha comunicação com a anestesiologia e siga os métodos de ressuscitação de emergência. Identifique lesão pulmonar no pulmão ventilado.
      3. Pause após suspeita direta ou indireta de lesão nervosa (laríngeo recorrente, vago, frênico), conforme observado por alterações nos sinais de monitoramento nervoso. Se a lesão nervosa for confirmada, retome o procedimento apenas se os benefícios da ressecção superarem os riscos. Considere a conversão para esternotomia aberta para preservar a integridade do nervo contralateral.
  5. Conclua a mobilização mediastinal.
    1. Continue a dissecação até que a porção inferior da glândula esteja completamente mobilizada.
    2. Confirme que a massa está livre de aderências mediastinais. Coloque esponjas hemostáticas absorvíveis ao redor da massa para ajudar a confirmar mobilização adequada e auxiliar na identificação durante a fase cervical.
  6. Conclua a fase torácica.
    1. Remova os instrumentos robóticos e desacople o sistema.
    2. Insira um dreno torácico de 28 Fr na cavidade torácica, geralmente entre o sexto ou sétimo espaço intercostal na linha axilar média. Fixe-o com suturas de seda 2-0.
    3. Feche todos os orifícios dos portais.
      1. Coloque suturas absorvíveis em forma de oito, trançadas 2-0, através do músculo e da fáscia intercostais.
      2. Reaproxime a derme com suturas enterradas, interrompidas, monofilamento 3-0.
      3. Aplicar tiras adesivas de fechamento cutâneo ou cola dérmica.

6. Fase da tireoidectomia transcervical

  1. Reposicionar e preparar.
    1. Colocar o paciente em posição supina.
    2. Preparar e cobrir o pescoço de forma asséptica.
  2. Realizar exposição cervical.
    1. Realizar uma incisão horizontal ao longo de um sulco cutâneo natural. Selecionar o comprimento da incisão conforme preferência do cirurgião; normalmente, usar uma incisão não mais larga que as bordas mediais dos músculos esternocleidomastoides bilateralmente.
    2. Elevação dos retalhos subplatismais para expor a glândula tireoide.
    3. Colocar afastadores autoretentores nos retalhos subplatismais.
    4. Identificar a rafe mediana dos músculos tireoidianos e dividi-los longitudinalmente até identificar a cápsula tireoidiana.
    5. Realizar dissecação romba ao longo da cápsula tireoidiana, separando o músculo tireoideano subjacente. Colocar afastadores sob os músculos, afastando-os lateralmente da glândula.
      1. Antecipar maior dificuldade técnica em casos de revisão devido à fibrose e cicatrizes.
  3. Identificar estruturas críticas.
    1. Realizar dissecação romba lateral à glândula para identificar a bainha carotídea.
    2. Identificar e preservar o nervo laríngeo recorrente. Utilizar o método preferido pelo cirurgião para identificar o nervo inferiormente no sulco traqueoesofágico próximo ao ligamento tiro-tímico e dissecá-lo suavemente em direção superior, separando a glândula do nervo.
    3. Preservar as glândulas paratireoides e seu suprimento vascular mantendo o plano de dissecação capsular verdadeiro adequado.
  4. Concluir a ressecção tireoidiana.
    1. Mobilizar o polo superior da glândula tireoide. Ligadura dos vasos tireoidianos superiores.
    2. Continuar a dissecação romba em direção inferior até a entrada torácica. Garantir a proteção do nervo laríngeo recorrente.
    3. Extrair o componente mediastinal para o campo cervical. Utilizar um movimento de varredura com o dedo para soltar quaisquer aderências remanescentes, exercendo tração adequada sobre o espécime para sua retirada. Considerar o uso de instrumentos de Babcock para segurar a massa, se for necessária tração adicional.
    4. Remover a glândula tireoide en bloc.
  5. Finalizar o procedimento.
    1. Confirmar a integridade do nervo utilizando monitorização intraoperatória.
    2. Colocar um dreno cirúrgico no pescoço: exteriorizar um dreno plano de Jackson-Pratt (JP) de 10 mm por meio de uma incisão separada e fixá-lo com sutura de seda 3-0.
      NOTA: Cirurgiões utilizam drenos tanto no pescoço quanto no tórax para permitir monitorização independente.
    3. Fechar a incisão em camadas.
      1. Fechar a porção superior dos músculos tireoidianos, deixando espaço na região inferior.
      2. Fechar o platisma com sutura absorvível trançada 3-0 e a camada subcuticular com sutura absorvível monofilamento 4-0. Aplicar fitas adesivas de fechamento cutâneo ou cola dérmica.

7. Manejo pós-operatório

  1. Cuidados pós-operatórios imediatos
    1. Monitorar a permeabilidade das vias aéreas e a função das pregas vocais. Realizar laroscopia à beira do leito se houver sinais de rouquidão ou estridor.
    2. Avaliar frequentemente inchaço cervical, crepitação, edema ou comprometimento respiratório.
    3. A monitorização cardíaca pode ajudar a identificar sinais precoces de mediastinite (por exemplo, taquicardia).
    4. Monitorar os níveis séricos de cálcio a cada 8 h. Verificar os níveis de hormônio paratireoideano uma vez no pós-operatório, pelo menos 30 min após a cirurgia.
  2. Manejo de drenos
    1. Monitorar a saída pelos drenos torácicos e cervicais.
    2. Remover os drenos quando a saída for inferior a 30 mL em um período de 24 h.
  3. Recuperação e alta
    1. Avançar a dieta conforme tolerado. Permitir dieta normal imediatamente se não foi necessária dissecação esofágica.
    2. Administrar analgésicos conforme os protocolos institucionais. Usualmente, utilizar paracetamol como agente de primeira linha, com oxicodona ou morfina conforme necessário para dor refratária.
    3. Alta do paciente quando clinicamente estável.

8. Avaliação do resultado

  1. Defina critérios de sucesso do procedimento. Acompanhe as taxas de ressecção completa, lesão às estruturas neurovasculares críticas e evitação de esternotomia.

Resultados

Utilizando a abordagem híbrida torácica com assistência robótica e transcervical, dois pacientes com bócio subesternal maciço foram submetidos à ressecção en bloc bem-sucedida sem esternotomia ou conversão para toracotomia. Em ambos os casos, a mobilização mediastinal robótica proporcionou visualização circunferencial da tireoide subesternal e das estruturas neurovasculares adjacentes, facilitando a entrega subsequente pela via transcervical e evitando tração cervical excessiva. A perda sanguínea estimada foi limitada a 50 mL e 100 mL, com tempos operatórios de 210 min e 298 min, respectivamente. Não ocorreram complicações intraoperatórias ou pós-operatórias. Ambos os pacientes iniciaram dieta normal imediatamente após a cirurgia e não apresentaram alterações relatadas na voz basal ou dispneia aguda. Os níveis de PTH e de cálcio foram normais. O segundo paciente necessitou de oxigênio suplementar por meio de cânula nasal de 2 L nas primeiras 24 h pós-operatórias. Os escores exatos de dor e as necessidades de analgésicos não foram registrados. As drenagens torácicas foram removidas no primeiro dia pós-operatório, e as drenagens cervicais foram removidas no segundo dia pós-operatório. Ambos os pacientes foram liberados no segundo dia pós-operatório. Ambos permanecem assintomáticos e livres de doença aos 12 e 18 meses de acompanhamento, respectivamente.

O caso 1 demonstrou a utilidade desta técnica para um bócio mediatinal posterior extenso, que se prolonga até o nível da carina. A tomografia computadorizada pré-operatória na Figura 2 ilustra o grau de extensão mediatinal posterior, a compressão da traqueia e do esôfago, e a relação íntima com a veia ázigos, destacando por que uma abordagem transcervical convencional teria exigido uma dissecação inferior cega substancial ou a consideração de esternotomia.

Durante a parte robótica do procedimento, a componente mediastinal foi abordada primeiro. Figura 3 demonstra o plano correto de dissecação capsular verdadeira ao longo da cápsula tireoidiana, separando-a da veia ázigos. A manutenção desse plano avascular permitiu a mobilização progressiva e circunferencial da componente subesternal, minimizando ao máximo a manipulação dos vasos mediastinais adjacentes. A dissecação contínua expôs a traqueia, os vasos principais, o esôfago e o nervo vago direito. Figura 4 demonstra a preservação do nervo vago após a separação completa da cápsula tireoidiana, confirmando a visualização adequada das estruturas neurovasculares mediastinais críticas antes da retirada cervical. Após a conclusão da mobilização circunferencial, os demais pontos de fixação cervicais foram liberados por meio da incisão transcervical, permitindo a extração en bloc sem esternotomia. Figura 5 mostra o espécime íntegro, cuja análise anatomopatológica final revelou um bócio multinodular de 215 g.

O caso 2 ilustra a aplicação da técnica em uma cirurgia de revisão tecnicamente desafiadora, com cicatrização cervical densa e extensão subesternal abaixo do arco aórtico. Figura 6 mostra imagens de tomografia computadorizada pré-operatória demonstrando acentuada compressão da via aérea, extensão para o mediastino anterior e compressão da veia inominada. A dissecação robótica permitiu a visualização direta e preservação dos vasos inominados e do nervo frênico direito, bem como a liberação do componente mediastinal da parede torácica anterior e dos vasos mamários internos antes da dissecação cervical. Após a mobilização completa do mediastino, o tecido tireoidiano remanescente foi retirado com sucesso pela incisão cervical prévia, apesar da acentuada fibrose pré-traqueal. A análise anatomopatológica final revelou um bócio multinodular de 355 g, contendo um microcarcinoma papilífero da tireoide incidental de 0,6 cm, sem características patológicas desfavoráveis. A extensão cirúrgica ou a terapia adjuvante não foram alteradas.

Esses casos representativos demonstram diversas vantagens técnicas da abordagem híbrida. A dissecação torácica robótica proporcionou uma visualização aprimorada da anatomia mediastinal, permitindo a identificação segura e a preservação de estruturas vasculares maiores e nervos críticos, além de estabelecer um plano de dissecação capsular circunferencial antes da mobilização cervical. A liberação completa do mediastino reduziu a necessidade de tração cega através da entrada torácica e permitiu a extração transcervical en bloc sem esternotomia em ambos os pacientes. Embora bem-sucedida nesses casos complexos, a técnica ainda depende de uma seleção cuidadosa dos pacientes, coordenação multidisciplinar e experiência com cirurgia mediastinal robótica. Em pacientes com envolvimento vascular extenso, malignidade invasiva ou incapacidade de obter um plano seguro de dissecação capsular, a conversão para esternotomia deve permanecer como uma possibilidade.

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Figura 1: Posicionamento intraoperatório do port e acoplamento do robô Da Vinci Xi. (A) Paciente em posição decúbito lateral esquerdo, com a câmera no 8th posição do orifício intercostal e orifícios correspondentes posicionados adjacentemente. Observe que um orifício de trabalho está sendo utilizado no 7th posição intercostal, que normalmente é designada para o acesso do assistente. (B) Esquema da silhueta torácica lateral direita mostrando o posicionamento típico com marcos anatômicos, ângulo e espaçamento para evitar colisão com o braço robótico externo. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

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Figura 2: Imagem de tomografia computadorizada demonstrando extensão crânio-caudal. (A) Efeito de massa na estrutura laríngeo-traqueal. (B) Extensão posterior até a traqueia, adjacente ao esôfago (cabeça de seta). (C) Extensão inferior na carina, adjacente à veia ázigos (seta). Abreviação: CT = tomografia computadorizada. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

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Figura 3: Vista robótica da dissecação mediastinal. A imagem mostra a relação anatômica da massa (cabeça de seta) com a veia ázigos (seta), os vasos subclávios (colchete) e a traqueia ainda não dissecada anteriormente. O lobo superior direito do pulmão está levemente retratado (parte inferior direita). Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

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Figura 4: Preservação do nervo vago. Vista endoscópica robótica ampliada durante a dissecação posterolateral da massa, mobilizando a lesão (retraída pelo instrumento da mão direita) para longe do nervo vago (seta). Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

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Figura 5: Espécime ressecado de hemitireoidectomia. Lesão de hemitireoidectomia excisada en bloc, medindo aproximadamente 16 cm na dimensão craniocaudal e pesando 215 g. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

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Figura 6: Tomografia computadorizada com extensão no mediastino anterior. (A) A massa multilobulada estende-se superiormente para o retrofaringe e inferiormente para o mediastino anterior. (B) Vista sagital destacando a extensão inferior ao nível do arco aórtico, comprimindo a veia inominada (círculo tracejado). Abreviação: CT = tomografia computadorizada. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Discussão

A abordagem híbrida com assistência robótica toracoscópica e transcervical descrita aqui amplia a aplicação da cirurgia minimamente invasiva para pacientes selecionados com bóciros substernais maciços que, de outra forma, seriam considerados candidatos à esternotomia. O objetivo principal do componente torácico com robótica não é a ressecção tireoidiana em si, mas sim a mobilização circunferencial controlada da extensão tireoidiana mediastinal sob visualização direta, antes da retirada pela via transcervical. Essa estratégia permite identificar e preservar estruturas mediastinais críticas — incluindo os vasos inominados, veia ázigos, traqueia, esôfago, nervo vago, nervo frênico e nervo laríngeo recorrente — ao mesmo tempo que minimiza a tração cega através da entrada torácica. Embora a maioria dos bóciros substernais possa ser removida por meio de uma incisão transcervical, diversos fatores predizem a necessidade de uma abordagem transesternal ou transtorácica, incluindo extensão radiográfica abaixo do arco aórtico ou posterior à traqueia, cirurgia de revisão e anatomia cervical desfavorável, como pescoço curto, extensão limitada ou índice de massa corporal (IMC) elevado3,20,21. Este relato reforça a viabilidade dessa técnica com menor morbidade nesses casos e sua aplicação tanto nos compartimentos mediastinais anterior quanto posterior.

Vários princípios técnicos são fundamentais para a execução bem-sucedida deste método. A revisão cuidadosa da imagem seccional pré-operatória é essencial para o planejamento cirúrgico, incluindo a avaliação da relação entre a tireoide e os principais vasos mediastinais, via aérea e esôfago. Durante a dissecação robótica, a manutenção do plano avascular capsular verdadeiro facilita a mobilização circunferencial progressiva, minimizando sangramento e protegendo as estruturas neurovasculares adjacentes. A identificação precoce dos nervos vago e frênico, seguida da preservação meticulosa ao longo da dissecação, fornece orientação anatômica adicional e reduz o risco de lesão nervosa. Igualmente importante é evitar tração cervical excessiva antes da mobilização mediastinal completa, pois a tração inferior cega pode aumentar o risco de lesão vascular ou do nervo laríngeo recorrente. Se o plano capsular não puder ser desenvolvido com segurança, se a visualização se tornar inadequada ou houver suspeita de invasão vascular ou hemorragia incontrolada, deve-se realizar prontamente conversão para esternotomia ou toracotomia, em vez de persistir com dissecação minimamente invasiva.

A reprodutibilidade desta técnica depende da seleção adequada do paciente e da experiência multidisciplinar. Os candidatos devem realizar uma tomografia computadorizada com alto contraste e alta resolução para definir a extensão do envolvimento mediastinal e identificar características radiográficas sugestivas de doença invasiva. Cirurgias cervicais ou torácicas prévias, fibrose mediastinal densa, doença inflamatória da tireoide ou acometimento vascular extenso podem aumentar significativamente a dificuldade técnica e devem ser considerados contraindicações relativas. Da mesma forma, a implementação bem-sucedida exige colaboração coordenada entre cirurgiões familiarizados com a anatomia mediastinal robótica, ventilação em um único pulmão e manejo de complicações vasculares torácicas graves. Instituições sem experiência consolidada em cirurgia torácica robótica devem agir com cautela durante a adoção desta técnica.

O presente relato amplia a literatura limitada que descreve a cirurgia toracoscópica combinada com assistência por vídeo e por robô na tireoidectomia subesternal9,12,13,14,15,16,17,18,19. Este relato técnico demonstra a aplicação bem-sucedida tanto na extensão mediastinal posterior quanto na cirurgia de revisão da tireoide, dois cenários tradicionalmente associados a maior complexidade operatória. Diferentemente das abordagens híbridas com assistência por vídeo previamente descritas, a visualização tridimensional em alta definição e o controle mecânico superior por meio de punhos articulados dos instrumentos facilitam a dissecação precisa ao redor das estruturas neurovasculares mediastinais confinadas. No entanto, este estudo tem limitações devido ao pequeno número de pacientes e à ausência de resultados comparativos. Embora ambos os pacientes tenham evitado esternotomia e apresentado recuperações sem complicações, são necessários estudos prospectivos maiores para definir critérios de seleção de pacientes, desfechos perioperatórios, custo-efetividade, curvas de aprendizado e resultados funcionais a longo prazo em comparação com a cirurgia transcervical convencional e abordagens torácicas abertas.

Investigações futuras devem avaliar esta técnica híbrida em coortes maiores e multicêntricas, com relatos padronizados de tempo operatório, perda sanguínea, taxas de conversão, complicações, dor pós-operatória, tempo de internação e desfechos relatados pelos pacientes sobre qualidade de vida5,20,22. Estudos comparativos frente à esternotomia convencional e técnicas toracoscópicas assistidas por vídeo serão particularmente valiosos para determinar se esta técnica se traduz em benefícios clínicos mensuráveis. Existem várias outras limitações neste relato, notadamente o pequeno tamanho da amostra, a experiência em centro único e o delineamento retrospectivo. Embora a cirurgia robótica exija equipamentos especializados e treinamento, a experiência nesta tecnologia está se expandindo rapidamente nos Estados Unidos23. Além disso, as técnicas robóticas já possuem precedentes estabelecidos, embora controversos, na cirurgia de tireoide, incluindo abordagens transoral, transaxilar e retroauricular. Essa familiaridade já existente com plataformas robóticas deve facilitar a adoção desta aplicação expandida. À medida que a cirurgia torácica robótica continua a se expandir, esta abordagem híbrida pode oferecer uma alternativa minimamente invasiva e reprodutível para pacientes cuidadosamente selecionados com doenças tireoidianas complexas infraesternais, ao mesmo tempo que evita a morbidade associada à divisão esquelética torácica.

Divulgações

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Tubo torácico 28 FrTeleflex / Pleur-evacDSTC-28SCateter torácico macio reto 28-Fr
Teleflex / Pleur-evacDRAC-28SCateter torácico macio em ângulo reto 28-Fr
Teleflex / Pleur-evacDTRC-28SCateter torácico com trocar 28-Fr
Bloqueador brônquicoCook MedicalC-AEBS-9.0-65-SPH-ASBloqueador brônquico endobrônquico Arndt, 9,0 Fr, 65 cm, balão esférico
Pinça de CadiereIntuitive Surgical 471049Pinça EndoWrist Cadiere de 8 mm
Plataforma Da Vinci XiIntuitive Surgical Modelo IS4000Plataforma cirúrgica robótica multiporos; Xi
Dreno chato Jackson-PrattCardinal Health / Jackson-PrattSU130-1309Dreno de silicone chato 10 mm × 20 cm, ¾ perfurado, sem trocar
Pinça bipolar MarylandIntuitive Surgical 471172Pinça bipolar Maryland EndoWrist de 8 mm
Tesoura curva monopolar (Tesoura Quente)Intuitive Surgical 470179Tesoura curva monopolar EndoWrist de 8 mm
Plataforma de monitoramento NIM Medtronic XomedNIM4CM01Console NIM Vital 4.0
Tubo endotraqueal NIM EMGMedtronic Xomed8229706ETT reforçado NIM EMG, 6,0 mm de diâmetro interno
Obturador óptico/sem lâminaIntuitive Surgical 470359Obturador óptico sem lâmina de 8 mm
Câmera robóticaIntuitive Surgical 470057Endoscópio Plus de 8 mm, 30°
Porta/cânula robótica, 12 mmIntuitive Surgical 470375Cânula de 12 mm/clipsadora, 100 mm
Porta/cânula robótica, 8 mmIntuitive Surgical 470002Cânula padrão da Vinci Xi de 8 mm
Agente hemostático SURGICEL OriginalEthicon / Johnson & Johnson MedTech19532" × 3" em celulose regenerada oxidada
Pinça fenestrada Tip-Up Intuitive Surgical 470347Pinça fenestrada EndoWrist Tip-Up de 8 mm
8229707ETT reforçado NIM EMG, 7,0 mm de diâmetro interno
8229708ETT reforçado NIM EMG, 8,0 mm de diâmetro interno
NIM4CPB1Interface para paciente NIM Vital 4.0
C-AEBS-9.0-78-SPH-ASBloqueador brônquico endobrônquico Arndt, 9,0 Fr, 78 cm, balão esférico
470056Endoscópio Plus de 8 mm, 0°

Referências

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