Estruturas biliares pós-transplante comprometem a função e a sobrevida do enxerto. As estruturas anastomóticas e não anastomóticas diferem quanto ao momento de ocorrência, patogênese e prognóstico. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, com dilatação por balão e uso de stents plásticos ou metálicos totalmente revestidos, é o tratamento de primeira linha. Evidências atuais apoiam alta taxa de sucesso técnico, embora protocolos padronizados e ensaios randomizados de longo prazo ainda sejam limitados.
Artigo de revisão
Manejo Endoscópico de Estenoses Biliares Após Transplante de Fígado: Evidências Atuais e Abordagens Emergentes
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11 de setembro de 2026
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Resumo
Resumo
O transplante hepático é um tratamento definitivo para doenças hepáticas em estágio terminal e pode melhorar a qualidade de vida e o prognóstico a longo prazo. No entanto, as complicações biliares pós-operatórias continuam sendo uma limitação importante nos resultados do transplante, e a estenose biliar está entre as mais prevalentes. Os pacientes podem apresentar icterícia, dor abdominal, colangite recorrente e alterações na função hepática, enquanto o tratamento tardio pode evoluir para cirrose biliar ou falha do enxerto. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) tornou-se a abordagem terapêutica de primeira linha, pois é minimamente invasiva, repetível e limita os efeitos adversos sobre o enxerto. Esta revisão resume os mecanismos patogênicos, manifestações clínicas, métodos diagnósticos e estratégias de tratamento endoscópico para estenoses biliares após transplante hepático. Distingue estenoses anastomóticas de não anastomóticas e examina os papéis da colangiopancreatografia por ressonância magnética e da CPRE no diagnóstico e tratamento. A revisão também discute a dilatação com balão, o uso de múltiplos stents plásticos, stents metálicos autoexpansíveis totalmente revestidos e técnicas endoscópicas emergentes, com atenção à eficácia do tratamento, recorrência, complicações e carga do procedimento. As evidências atuais apoiam a eficácia do manejo endoscópico, mas permanecem limitadas por protocolos heterogêneos e pela ausência de ensaios controlados randomizados de longo prazo. Esta revisão tem como objetivo apoiar o manejo padronizado, melhorar a tomada de decisões clínicas e identificar prioridades para pesquisas futuras nessa população de pacientes transplantados complexa e clinicamente importante.
Introdução
A estenose biliar é uma complicação comum e grave após o transplante hepático e pode afetar negativamente a função do enxerto e a sobrevida do paciente. Sua incidência relatada é de aproximadamente 5%–15%, correspondendo a cerca de 50% das complicações pós-transplante1. As estenoses biliares são geralmente classificadas como anastomóticas ou não anastomóticas. As estenoses anastomóticas são mais frequentes, geralmente se desenvolvem no primeiro ano após o transplante e correspondem a aproximadamente 80% de todas as estenoses biliares2. As estenoses não anastomóticas ocorrem com menor frequência, mas são frequentemente mais complexas e estão associadas a um prognóstico mais desfavorável3. As estenoses biliares também podem ocorrer associadas a vazamento biliar, cálculos biliares e colangite, o que agrava ainda mais a evolução clínica1.
As opções tradicionais de tratamento incluem cirurgia e intervenção percutânea. Embora a cirurgia possa corrigir diretamente a estenose, é invasiva, apresenta riscos substanciais e pode exigir um período prolongado de recuperação pós-operatória. Alguns pacientes podem acabar necessitando de retomografia4. Abordagens percutâneas, incluindo drenagem e dilatação biliar guiadas por colangiografia trans-hepática percutânea, são comumente utilizadas para estenoses biliares refratárias, especialmente quando o tratamento endoscópico é bem-sucedido ou não pode ser realizado4. No entanto, essas abordagens também são invasivas e podem estar associadas a complicações que afetam negativamente a qualidade de vida5.
Os avanços nas técnicas endoscópicas estabeleceram a terapia endoscópica como a abordagem terapêutica principal para estreitamentos biliares após transplante hepático. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), juntamente com procedimentos como esfincterotomia, dilatação com balão e colocação de stent biliar, demonstrou altas taxas de sucesso e baixas taxas de complicações no manejo de estreitamentos anastomóticos e cálculos biliares6,7,8. Esta revisão resume a classificação, o diagnóstico e o manejo endoscópico de estreitamentos biliares pós-transplante e examina o papel das estratégias terapêuticas atuais na melhoria dos desfechos do enxerto e do paciente.
Revisão e perspetiva
1. Classificação etiológica e mecanismos de estenose biliar após transplante hepático
As causas comuns de estenose biliar incluem estenose anastomótica pós-operatória, como estenose de colédocojejunostomia após transplante de fígado; lesão iatrogênica do ducto biliar, como lesão acidental durante colecistectomia laparoscópica; distúrbios inflamatórios crônicos, incluindo colangite esclerosante primária (PSC) e colangite esclerosante relacionada à IgG4; colangite por radiação; estenoses secundárias a cálculos biliares; trauma; e anomalias congênitas.
A estenose anastomótica pós-operatória é particularmente comum em receptores de transplante hepático. Diferenças importantes entre estenoses anastomóticas (AS) e estenoses não anastomóticas (NAS) foram documentadas em termos de patogênese, momento de início, resposta ao tratamento endoscópico, recorrência, prognóstico de longo prazo e risco de retomplante. A AS origina-se de lesão focal perianastomótica. A AS precoce, definida como início em < 1 mês, é atribuída principalmente a fatores mecânicos cirúrgicos, como tensão anastomótica e incompatibilidade de tamanho entre ductos do doador e do receptor, enquanto a AS tardia, definida como início em > 1 mês, está amplamente associada à fibrose perianastomótica induzida por isquemia focal9.
Em contraste, a SAN está associada a um comprometimento difuso da microcirculação biliar. Fatores contribuintes incluem lesão de colangiócitos relacionada à isquemia fria, lesão por isquemia-reperfusão, transplante incompatível para o sistema ABO e lesão mediada por resposta imunológica, que podem conjuntamente produzir lesões fibroticas multifocais que se estendem para além do local da anastomose4,10,11,12. A maioria das AS se desenvolve no primeiro ano após o transplante hepático7. Por outro lado, a SAN pode ocorrer precocemente após uma lesão isquêmica grave ou pode se desenvolver anos após o transplante, em associação com lesão persistente mediada por resposta imunológica8.
A dilatação endoscópica com balão e o uso de stent estão associados a altas taxas de resolução de estenoses, aproximadamente 90%–97%, em pacientes selecionados com EA localizada13. Na EAN difusa, o tratamento endoscópico é frequentemente menos duradouro, com taxas relatadas de sucesso terapêutico em longo prazo de 25%–50%14. Após tratamento endoscópico bem-sucedido, a recorrência de EA foi relatada em aproximadamente 21%–33% dos casos13,15, enquanto a recorrência parece ser mais frequente na EAN, apesar de intervenções repetidas. A EA geralmente tem um curso clínico mais favorável quando tratada com sucesso. Em contraste, a EAN pode estar associada a colangite recorrente, lesão biliar progressiva, disfunção do enxerto e, em casos refratários, retransplante; algumas séries relataram retransplante em aproximadamente 30% dos pacientes afetados12.
2. Manifestações clínicas e diagnóstico de estenose biliar após transplante hepático
- Manifestações clínicas
Estrições biliares após transplante hepático podem apresentar sintomas diversos e frequentemente inespecíficos, incluindo principalmente colangite e sinais de obstrução biliar, como icterícia, febre e dor no quadrante superior direito. Em casos de obstrução biliar completa, os pacientes podem desenvolver piora da icterícia, prurido ou fezes acólicas. Alguns pacientes apresentam colangite recorrente, e casos graves podem evoluir para insuficiência hepática, comprometendo a função do enxerto e a sobrevida do paciente16.
Achados laboratoriais comuns incluem elevação das transaminases séricas, bilirrubina e ácidos biliares totais. Níveis de gama-glutamil transferase (GGT) e/ou fosfatase alcalina (ALP) superiores a duas vezes o limite superior do normal podem ter significado diagnóstico7. - Diagnóstico
A ultrassonografia é comumente utilizada na avaliação inicial da dilatação biliar e disfunção hepática devido à sua acessibilidade e custo-benefício. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP) é um método não invasivo importante para o diagnóstico de estrições biliares pós-transplante, com sensibilidade relatada de 93%–97% e especificidade de 92%–98%. A imagem biliar com gadoxetato pode aprimorar ainda mais o desempenho diagnóstico12,14,17.
A tomografia computadorizada (CT) e a ultrassonografia podem fornecer avaliação complementar das estruturas peribiliares e alterações associadas, incluindo cálculos nas vias biliares, alterações no parênquima hepático e estado vascular pós-operatório18. Técnicas de imagem tridimensional podem melhorar a visualização da anatomia ductal intra-hepática ao superar algumas limitações espaciais da tomografia computadorizada e da ressonância magnética convencionais, bidimensionais. As vantagens relatadas incluem visualização em múltiplos ângulos, planejamento cirúrgico mais preciso e colaboração interdisciplinar aprimorada.
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) permanece o padrão diagnóstico de referência para estrições biliares pós-transplante, pois permite avaliação direta da localização, extensão e gravidade da estrição, orientando a tomada de decisões terapêuticas5. A ultrassonografia endoscópica (EUS) pode fornecer informações adicionais quando os achados da CPRE forem inconclusivos, permitindo avaliação de alta resolução da parede do ducto biliar e dos linfonodos adjacentes. A colangioscopia digital proporciona visualização intraluminal direta e pode melhorar a avaliação de lesões epiteliais, cálculos biliares e complicações relacionadas a stents19.
3. Avanços nas técnicas de tratamento endoscópico
- Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
A CPRE é a pedra angular da terapia endoscópica para estreitamentos biliares após transplante hepático. O acesso endoscópico direto e a imagem com contraste permitem a avaliação do comprimento, localização e gravidade do estreitamento e orientam a intervenção subsequente. As opções terapêuticas incluem dilatação com balão para restaurar a patência biliar e a colocação de stents plásticos ou metálicos para manter a drenagem e reduzir a recorrência.
Recentes aperfeiçoamentos na CPRE incluem endoscópios de alta resolução e técnicas avançadas com fio-guia destinadas a melhorar a canulação do estreitamento e a segurança do procedimento. Modelos de silicone impressos em três dimensões também podem apoiar o treinamento do operador ao simular anatomias complexas e manobras procedimentais20. Técnicas como precorte e canulação biliar com duplo fio-guia ou assistida por ducto pancreático podem melhorar o acesso, embora sua complexidade técnica e curva de aprendizado possam limitar o uso generalizado21.
Além da CPRE guiada por fluoroscopia convencional, várias modalidades endoscópicas mais recentes expandiram as opções de tratamento para estreitamentos biliares pós-transplante complexos, particularmente em pacientes com canulação difícil ou anatomia gastrointestinal superior cirurgicamente alterada. A colangioscopia digital de único operador permite a visualização intraluminal direta da mucosa biliar e pode auxiliar na diferenciação da morfologia do estreitamento inflamatório, fibrotico ou isquêmico. Também pode identificar detritos associados, cálculos ou pontos soltos e facilitar a passagem guiada por imagem do fio-guia quando a canulação fluoroscópica for bem-sucedida22. No entanto, a colangioscopia é limitada por custos procedimentais mais altos, tempos de procedimento mais longos, risco de colangite relacionada ao procedimento e curvas de aprendizado dependentes do operador. Grande parte das evidências de suporte é derivada de pequenas séries de casos de centro único, em vez de grandes estudos comparativos.
Em pacientes com anatomia cirurgicamente alterada, a CPRE baseada em duodenoscópio convencional pode ser bem-sucedida. Na anatomia de bypass gástrico em Y de Roux, a CPRE transgástrica guiada por EUS (EDGE) cria uma fístula gastrogástrica temporária para permitir o acesso a intervenções baseadas em duodenoscópio padrão23. Em pacientes com hepaticojejunostomia ou outra anatomia biliar alterada, abordagens alternativas podem incluir enteroscopia assistida por dispositivo, drenagem biliar guiada por EUS ou intervenção percutânea. A drenagem biliar guiada por EUS (EUS-BD) estabelece uma fístula transluminal direta biliar-enteral para descompressão quando o acesso transpapilar não pode ser alcançado e pode servir como alternativa à drenagem biliar percutânea trans-hepática.
Embora essas abordagens possam evitar algumas morbidades associadas à intervenção percutânea, elas apresentam riscos específicos, incluindo migração de stent metálico de aposição luminal, vazamento associado à fístula, sangramento e infecção peritoneal. As evidências disponíveis são amplamente não específicas para transplante, e coortes prospectivas específicas para transplante permanecem limitadas. Protocolos padronizados para criação de fístula, duração da permanência do stent e fechamento da fístula após o tratamento ainda não foram estabelecidos. Assim, essas técnicas atualmente servem principalmente como abordagens de resgate, e não como substitutas da CPRE convencional de primeira linha23–25. - Stent biliar
A colocação de stent biliar é um componente fundamental do tratamento baseado em CPRE para estreitamentos biliares após transplante hepático. Os stents mantêm a patência biliar, facilitam a dilatação de segmentos estreitados e reduzem o risco de obstrução recorrente. Estratégias com múltiplos stents também são usadas para estreitamentos complexos ou multifocais, a fim de melhorar a drenagem biliar e reduzir a recorrência26.
O SMP é comumente usado para estreitamentos anastomóticos. Protocolos publicados geralmente envolvem a colocação de dois a três stents plásticos de 10 Fr, com trocas subsequentes em intervalos de aproximadamente três meses e aumentos progressivos no tamanho ou número de stents quando viável. O tratamento geralmente é mantido por cerca de 12 meses e pode ser prolongado em casos refratários. A remoção do stent é tipicamente considerada após melhora clínica, normalização ou melhora substancial da bioquímica hepática e evidência endoscópica de drenagem biliar adequada. A continuidade do acompanhamento após a remoção do stent é recomendável, pois a recorrência pode ocorrer27.
Estudos comparativos sugerem que o SMP e o FCSEMS alcançam taxas amplamente semelhantes de resolução de estreitamentos, aproximadamente 93%–97%, em estreitamentos biliares anastomóticos pós-transplante, embora os resultados variem entre estudos e protocolos de tratamento13. As taxas de recorrência relatadas após remoção completa do stent variam de 21%–33% para ambas as modalidades, embora estudos observacionais indiquem variações de acordo com a duração da permanência do stent e a gravidade do estreitamento13,15.
A migração do stent é uma limitação importante do FCSEMS. O FCSEMS convencional pode apresentar taxas de migração de até 9,8%, embora esse risco possa ser reduzido com fixação por clipes sobre o escopo ou FCSEMS com âncoras em forma de âncora28,29. Em contraste, o SMP está mais comumente associado à obstrução do stent causada por detritos biliares. Ambas as estratégias compartilham riscos relacionados ao procedimento, incluindo pancreatite pós-CPRE, infecção biliar e hemorragia. O FCSEMS pode estar adicionalmente associado à colecistite e hiperplasia intra-stent, enquanto as complicações relacionadas ao SMP incluem predominantemente obstrução induzida por detritos e colangite recorrente13,30,31.
O FCSEMS pode reduzir o número de procedimentos de CPRE necessários em comparação com o SMP; um estudo comparativo relatou uma mediana de dois procedimentos com FCSEMS versus quatro com SMP13. A duração do tratamento também difere entre as abordagens. Protocolos padrão de SMP geralmente exigem cerca de 12 meses de trocas em estágios com intervalos de três meses, enquanto o FCSEMS é tipicamente mantido no lugar por 6–12 meses como um curso contínuo de tratamento13,30.
O FCSEMS pode ser considerado em pacientes nos quais a redução do número de procedimentos endoscópicos repetidos é um objetivo terapêutico importante, desde que os riscos de migração e outros eventos adversos relacionados ao stent sejam levados em conta. O SMP permanece uma alternativa estabelecida, particularmente quando stents metálicos não são adequados ou quando o tratamento em estágios repetidos é preferido. Nenhuma das abordagens oferece resultados curativos satisfatórios para NAS difuso, no qual a intervenção endoscópica geralmente fornece descompressão biliar paliativa. Apesar do crescente acúmulo de evidências comparativas, nenhum consenso foi estabelecido sobre a seleção ideal do stent, e o tratamento deve ser individualizado com base na anatomia do estreitamento, comorbidades do paciente e expertise endoscópica local13. - Dilatação com balão
A dilatação com balão amplia mecanicamente os estreitamentos biliares para restaurar o fluxo biliar e reduzir a estase e infecção biliar. É importante o controle cuidadoso da pressão e duração da dilatação, pois uma dilatação excessiva pode resultar em perfuração ou formação de pseudoaneurisma24. Balões não complacentes são inflados gradualmente até o diâmetro pretendido, e a colocação de stent pode ser realizada posteriormente para manter a patência. A combinação de dilatação com balão e colocação de stent tem sido associada a maior eficácia e menor recorrência em comparação com a colocação de stent isolada.
4. Avaliação da terapia endoscópica e manejo de complicações
- Eficiência da terapia endoscópica
Um estudo retrospectivo relatou uma sobrevida global mediana mais longa entre pacientes submetidos a tratamento endoscópico programado em comparação com pacientes não tratados, 19,7 anos versus 7,7 anos15. Como esse achado é baseado em dados observacionais, a diferença deve ser interpretada no contexto de possíveis vieses de seleção e fatores de confusão relacionados ao tratamento. Em uma coorte de longo prazo de 165 pacientes tratados endoscopicamente por estenoses biliares após transplante hepático, a taxa inicial de sucesso técnico foi de 83,6%, a taxa de falha do tratamento foi de 24,2% e a taxa de recorrência foi de 21,2%. A sobrevida global mediana entre pacientes com estenoses anastomóticas foi de 17,6 anos. A mesma coorte relatou uma taxa de sobrevida do enxerto em 15 anos de 70,6%32. Esses achados sustentam a efetividade potencial de longo prazo do tratamento endoscópico, embora os resultados possam variar conforme o tipo de estenose, características do paciente, protocolo de tratamento e delineamento do estudo. - Manejo de complicações na terapia endoscópica
O tratamento endoscópico de estenoses biliares pós-transplante apresenta riscos reconhecidos, incluindo pancreatite, infecção biliar, hemorragia e perfuração. As taxas relatadas de pancreatite pós-CPRE variam de 3,47% a 14,7%, hemorragia de 0,004% a 0,07% e perfuração é relatada em aproximadamente 0,05% dos procedimentos8,33.
A administração profilática de anti-inflamatórios não esteroides e a colocação de stent pancreático podem reduzir o risco de pancreatite pós-CPRE. A infecção biliar está associada à contaminação durante o procedimento e à imunossupressão, exigindo atenção à técnica asséptica e ao uso apropriado de antibióticos. O manejo da perfuração biliar depende da gravidade. Perfurações menores podem ser tratadas de forma conservadora, enquanto perfurações maiores acompanhadas de peritonite ou instabilidade hemodinâmica podem exigir reparação cirúrgica de emergência34. Complicações raras, como embolia gasosa e lesão nervosa, reforçam ainda mais a importância de um monitoramento cuidadoso e de um manejo multidisciplinar35. Uma visão geral da classificação, diagnóstico e manejo endoscópico das estenoses biliares após transplante hepático é apresentada na Figura 1.
Figura 1: Visão geral da classificação, diagnóstico e manejo endoscópico de estreitamentos biliares após transplante hepático. A ilustração descreve o contexto e a importância clínica dos estreitamentos biliares após transplante hepático, distingue estreitamentos anastomóticos e não anastomóticos e destaca suas diferenças quanto ao momento de ocorrência, patogênese, resposta ao tratamento, recorrência e prognóstico. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Conclusões
Esta revisão resume a classificação etiológica, o diagnóstico por imagem e endoscópico de estreitamentos biliares após transplante hepático. Também analisa as principais intervenções endoscópicas centradas na CPRE, incluindo dilatação com balão, uso de múltiplos stents plásticos e stents metálicos autoexpansíveis totalmente revestidos, juntamente com as evidências disponíveis sobre resultados de longo prazo e prevenção de complicações.
As estenoses anastomóticas geralmente respondem bem ao tratamento endoscópico escalonado e estão associadas a taxas favoráveis de resolução da estenose em séries publicadas. Em contraste, as estenoses não anastomóticas mediadas por isquemia são frequentemente difusas, apresentam maior risco de recorrência a longo prazo e podem responder apenas temporariamente à descompressão endoscópica. Stents modificados, abordagens baseadas em EUS e visualização tridimensional podem oferecer opções diagnósticas ou terapêuticas adicionais em pacientes selecionados, embora as evidências de apoio ainda sejam limitadas. No entanto, padrões baseados em evidências ainda são inexistentes quanto à duração da permanência do stent, parâmetros de dilatação e manejo de pacientes com anatomia alterada. A maior parte das evidências disponíveis provém de estudos retrospectivos de centro único, enquanto ensaios clínicos randomizados de alta qualidade, com grupos de comparação estratificados e acompanhamento a longo prazo, permanecem limitados.
Pesquisas futuras devem focar no manejo estratificado de estenoses refratárias, na segurança de longo prazo de stents biodegradáveis e na prevenção individualizada de infecções peri-endoscópicas. Fluxos de trabalho padronizados de manejo endoscópico adaptados ao tipo de doador, classificação da estenose e doença hepática subjacente podem melhorar a consistência do atendimento e os desfechos de longo prazo em receptores de transplante hepático.
Divulgações
Os autores declaram não haver conflitos de interesse. Nenhuma entidade comercial, fabricante de stents ou empresa de dispositivos médicos forneceu apoio financeiro, honorários de consultoria ou outros benefícios relacionados à preparação ou publicação deste artigo. Os autores informam não possuir interesses proprietários ou financeiros em qualquer equipamento endoscópico ou produto de stent biliar discutido nesta revisão.
Agradecimentos
Este trabalho foi apoiado por fundos de pesquisa clínica do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Guangzhou. Os autores agradecem ao pessoal clínico do Departamento de Cirurgia Hepatobiliar e Centro de Transplante de Fígado pela assistência na coleta de dados clínicos e na compilação da literatura. Os autores também agradecem aos pacientes com estenoses biliares pós-transplante de fígado que foram incluídos nos estudos clínicos relevantes. Por fim, os autores agradecem aos editores e revisores anônimos pelos comentários e sugestões construtivos. O ChatGPT (OpenAI) foi utilizado para auxiliar na preparação da Figura 1. Os autores revisaram e aprovaram a figura final e são responsáveis por sua precisão e conteúdo.
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